holter & - trung tÂm tim mẠch - bỆnh viỆn …»· lệ tử vong do tim mạch thường...
TRANSCRIPT
HOLTER & GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM
Ts. Nguyễn Tá Đông
Khoa Nội Tim mạch
Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế
ĐẶT VẤN ĐỀ
@ Việc đánh giá
+ giá trị chuẩn xác của một phương tiện chẩn đoán,
+ sự hiệu quả của một liệu pháp trong điều trị
+ tiên lượng được diễn tiến và tình trạng nặng của bệnh có vai
trò hết sức quan trọng.
@ Phân tích thành thạo và chính xác các số liệu:
Giúp cải thiện được bối cảnh lâm sàng,
bệnh nhân xuất viện sớm,
ảnh hưởng đến chi phí chung cho mỗi trường hợp điều trị.
@ Do đó, một phương tiện...
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
* ĐTĐ trong nước và thế giới
* Biến chứng tim mạch/ ĐTĐ:
Đứng hàng đầu trong các biến chứng
*Bệnh cơ tim ÐTÐ
*Rối loạn nhịp tim (RLNT)
*Thiếu máu cơ tim ( TMCT) & TMCT im lặng
*Bệnh thần kinh tự động tim ( TKTĐT)...
Tỷ lệ tử vong do tim mạch thường gặp ở bn ĐTĐ và cao
hơn bệnh nhân không ĐTĐ
ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
* Phát hiện sớm biến chứng TM là một điều cần thiết đối
với bệnh nhân ĐTĐ.
* Vì thế việc chọn lựa một phương pháp thăm dò không
xâm nhập, an toàn và hiện đại với tỷ lệ phát hiện bệnh
cao là quan trọng.
* Holter điện tim hiện là một trong những phương tiện
thăm dò tim ưu việt đối với bệnh nhân ĐTĐ .
LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER
Nhg năm 30, Norman J Holter - TSKH / ĐH California và
sống ở Helena ( Montana - Mỹ) : cách truyền điện cơ ếch
bằng sóng âm thanh
Vài năm sau, Holter ghi điện não / sóng điện từ.
1947, máy điện não điện từ ở người
Trên kết quả đó, ông ta đã nghiên cứu hoạt động điện tim ở
người. Vấp phải 2 vấn đề lớn:
Trở kháng hiệu số điện thế mạnh hơn 10 lần
Vấn đề kinh tế và mối quan tâm của xã hội.
Lúc đó Holter và cs dùng thiết bị lớn, cồng kềnh, các tín hiệu
truyền bằng tần số âm thanh.
LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER
Lần đầu , máy có thể mang đi 100m, nặng 45 kg. Kỷ thuật
được cải tiến: Rút ngắn khoảng cách hai điện cực
Giảm được trọng lượng của máy cho đến...
Nh năm 50, máy truyền tín hiệu mới bằng sóng điện từ thay
thế máy truyền sóng âm thanh.
1961, Holter đã công bố / hội thảo quốc tế về điện tử lần IV
ở New York " Khả năng thực tế ghi điện tâm đồ liên tục
thời gian dài trên người ” / máy mang đi được & ghi bằng
sóng điện từ
1965, hệ thống AVSEP ( Audio visual superimposed ECG
presentation) đọc lại các tín hiệu ghi với tốc độ tăng dần
Thập niên 90, máy nhỏ, ghi 2- 3 chuyển đạo, đồng hồ điện tử
phân rãnh theo thời gian. Lúc đó định dạng quy ước băng
chạy 1 mm /giây.
Bây giờ, kỷ thuật số nén nên tín hiệu ECG được ghi 1000 mẫu
/ s và tái hiện chính xác điện tim, kể cả trung bình các tín
hiệu và phân tích điện tim một cách tinh vi.
LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER
HAI CÁCH GHI HOLTER
* Holter điện tim ghi liên tục: 24 giờ hay 48 giờ. Đây là kiểu
thông thường hay được sử dụng.
* Holter điện tim ghi cách quãng: trong nhiều tuần hay nhiều
tháng, ghi cách quãng và thời gian ngắn khi nào có biến cố
tim xãy ra.
Có hai loại máy ghi cách quãng :
Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau sự cố (
loại mới có thể cấy vào cơ thể)
Ghi chủ động: chỉ ghi điện tim khi nào bệnh nhân tự khởi
động máy.
NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG
Nguồn gốc điện học của RLNT:
@ - Cơ chất: Cấu trúc cơ tim ( bệnh cơ tim ĐTĐ ).
+ Giảm tính linh động về chuyển hóa,
+ Tạo ra các stress oxy hóa
@ - Khởi kích điện học:
NTT thất, hoặc thay đổi nhịp tái cực, khoảng QT hoặc sóng T.
@ - Yếu tố sinh lý và bệnh lý:Thay đổi
tính ổn định cơ chất hoặc
tần số khởi kích ( thiếu máu cå tim, mất cân bằng điện giải, thay đổi pH, thay đổi trương lực thần kinh giao cảm hoặc phó giao cảm, yếu tố thể dịch, nồng độ thuốc / máu ...).
HẠN CHẾ CỦA KỶ THUẬT
Sự không liên tục bộ phận của máy: điện cực, dây dẫn,
pin...và các điều kiện sử dụng chúng,
Các nhiễu nhận được thường có nguồn gốc từ lỗi phân
tích chuyền tín hiệu tự động: một nhát nhảy nhanh giống
như QRS ngoại tâm thu
Sự ghi đồng thời các tín hiệu khác như : sóng do co cơ,
máy radio - cassete phát, các bệnh lý khác khi phân tích
ST
Cần chuẩn bị bệnh nhân, máy tốt, một bộ phận đọc tự
động và người đọc hết sức thận trọng.
KỶ THUẬT GHI
@ Holter hiệu MT -200 của hãng Schiller với phần mềm
MSC - 8800 Holter / Software version 5.02 .
@ Chuẩn bị bệnh nhân:
@ Chuẩn bị đầu ghi của máy Holter.
@ Chuẩn bị kỹ vùng da gắng điện cực:
Mắc các chuyển đạo theo 2 kênh:
*Kênh 1: CM 5 (cực dương ở vị trí V5, cực âm ở trên
xương ức khoảng gian sườn 1- 2bên phải )
*Kênh 2 : CM 3 (cực dương ở vị trí V3, cực âm ở trên
xương ức khoảng gian sườn 1-2 bên trái)
*Một điện cực gian sườn 7 - 8 / đường nách trước (P)
Vị trí điện cực và hình dạng các sóng
Vị trí các
điện cực
Hình dạng
Sóng trên
chuyển đạo
CM3 CM1 CM5
CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ @ Tần số tim : Bao gồm :
1. Tổng số các nhát bóp trong 24 giờ.
2. T/ số tim tối thiểu : Tần số tim /p chậm nhất
3. T/ số tim trung bình: Tổng số nhát trong 24 giờ chia 1440
phút.
4. T/ số tim tối đa: Tần số tim / p nhanh nhất
5. Cơn nhịp chậm và thời gian kéo dài: Có hơn 3 nhát tim có
tần số < 40 lần / phút đi liền nhau.
6. Cơn nhịp nhanh và thời gian kéo dài: Có hơn 3 nhát tim
có tần số > 100 lần / phút đi liền nhau.
CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
@ Rối loạn nhịp tim:
1. Ngoại tâm thu nhĩ:
Giới hạn của bình thường là :
<10 ngoại tâm thu nhĩ /24h đối với người 20 - 40 t
<100 NTT nhĩ /24 giờ đối với người 40 - 60 t
<1000 NTTnhĩ /24 giờ đối với người > 60 t
2. Ngoại tâm thu thất :
Giới hạn của bình thường là :
<100 NTTT/24 giờ, < 2 ổ NTT, 0 NTT couplet : <50 t
< 200 NTTT/ 24g , có < 2 NTT couplet và < 5 NTTT/g: > 50 t.
CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
– Nhịp nhanh trên thất : Có >3 NTT tr thất liền
– Nhịp nhanh thất : Có > 3 NTT thất đi liền
– Rối loạn nhịp hoàn toàn ( rung nhĩ ), rung thất
– Các bloc: xoang - nhĩ, nội nhĩ, nhĩ - thất I, II, III... @
@ Thiếu máu cơ tim:
Đoạn ST chênh lên 2mm hoặc chênh xuống > 1mm
rộng > 0,08 giây sau điểm J và kéo dài > 1 phút trong
24 giờ.
@ Biến thiên nhịp tim:
.Mean NN: (Thời khoảng trung bình giữa các NN bình
thường-TBNN).
CAÏCH ÂAÏNH GIAÏ KÃÚT QUAÍ
. SDNN : (ĐLC của tất cả các thời khoảng NN bình thường trong 24 giờ - ĐLCNN).
. SDANN : (ĐLC của tr/b các thời khoảng NN bình thường mỗi 5 phút trong cả 24 giờ - ĐLCTBNN).
. SDNNidx : (Tr/ b ĐLC các khoảng NN bình thường mỗi 5 phút / cả 24 giờ - TBĐLCNN).
. rMSSD : ( căn bật hai tr/b b/phương các khác biệt giữa các khoảng của NN kế cận nhau - CTBBPNN).
. NN50 : ( Tất cả các thời khoảng NN kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 mili giây - NN50).
. pNN50 : (Tỷ lệ % của NN kế nhau có chênh lệch > 50 ms với các khoảng NN b/ thường - TLNN50).
CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Rối loạn nhịp tim / ĐTĐ týp 2
Gắng sức
Phân giải và
oxy hóa glucose
Tổn thương
màng tế bào
Rối loạnh nhịp
Bệnh
mạch vành
Acid béo tự do
(quá tải)
GÍA TRỊ CHẨN ĐOÁN RLNT/ ĐTĐ týp 2
• Holter được dùng:
• xác định các RLNT & được mở rộng chỉ định
• đánh giá và tìm hiệu quả của một can thiệp điều trị
• Là một phương tiện tiêu chuẩn vàng trong phát hiện, đánh
giá, phân loại các rối loạn nhịp tim cũng như các rối loạn về
dẫn truyền thần kinh tim.
• Những RLNT tiềm ẩn mà được biết có thể đột tử
• Tỷ lệ và độ trầm trọng của RLNT tiềm ẩn này
• Tỷ lệ RLNT và tử vong do tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao
hơn không ĐTĐ.
Tỷ lệ RLNT/ ĐTĐ týp 2
* Barthelemy .B : Bất thường tim / 40 bn ĐTĐ týp 2 qua
Holter : NTT thất 25.6 %, NTT trên thất & loạn nhịp xoang
52.2 %.
* Rodriguez .Moran : 199 bn ĐTĐ : RLNT 29.1%, bloc AV,
bloc nhánh ( P) 45.9%.
THA Kết quả í
RLN/trT RLN/Tháút
Ng T Đông & Cs 54.88 % 30.48 % 16.09 %
Barthelemy 75 % 52.20 % 25.60 %
Rodriguez 65.5 % 29.10 %
CHẨN ĐOÁN BỆNH TKTĐT / ĐTĐ týp 2
• BTNT là sự thay đổi thời khoảng RR này so với một thời
khoảng RR tiếp theo trên điện tim
• BTNT có nguồn gốc là do thay đổi trương lực hệ thần kinh
tự động tim, trương lực phế vị có vai trò làm gia tăng sự dao
động của nhịp tim)
• Giảm BTNT của các nhịp cơ sở
• là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng
• là yếu tố nguy cơ tim mạch / ĐTĐ týp 2
• Nghiên cứu BTNT là đánh giá sự hoạt động của các hệ thần
kinh giao cảm và phó giao cảm của TKTĐT
Mức độ bất thường BTNT / ĐTĐ týp 2
> 1 chỉ số bất
thường
> 2 chỉ số bất
thường
> 3 chỉ số bất
thường
Số % Số % Số %
Nhóm bệnh
nhân ĐTĐ
N=87
35
40.23
22
25.29
12
13.80
Nhóm không
ĐTĐ
N=42
7
16.67
4
9.52
1
2.38
P <0.001 <0.001 <0.001
Ng T Đông, Ng H Thủy và H V Minh: Hội thảo quốc tế Viêt Pháp 12 / 2005
CHẨN ĐOÁN TMCTIL / HOLTER
• Tiêu chuẩn chẩn đoán :
Khi đoạn ST chênh lên 2mm hoặc chênh xuống >
1mm rộng > 0,08 giây sau điểm J và kéo dài > 1 phút
trong 24 giờ.
• Các dấu hiệu không điển hình cần loại trừ :
Dày thất trái trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, Bloc
nhánh trái hay bloc nhánh phải (Chậm dẫn truyền
trong thất > 0.12 giây)
HOLTER ĐIỆN TIM /
chẩn đoán TMCT và TMCTIL
Phương tiện thăm dò không xâm nhập, an toàn, khả
năng phát hiện bệnh cao.
+ Độ nhạy 40 - 80 % và độ đặc hiệu > 80 %
[P.Henry], 47 % và 88% [Phillip Passa]
+ Độ nhạy 77.78 % và độ đặc hiệu 93.31 % [Ng
lân Hiếu] / so với ECG gắng sức.
Xác định được khoảng thời gian và tình trạng bất
ngờ của giai đoạn thiếu máu cơ tim
Thời gian xuất hiện giai đoạn TMCTIL
GIO
22.020.0
18.016.0
14.012.0
10.08.0
6.04.0
2.00.0
14
12
10
8
6
4
2
0
Std. Dev = 5.97
Mean = 9.2
N = 104.00