Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối ƯuBệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019

Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) Update 2019

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC

Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa

Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu ASCVD

Lipid

modification

BP

lowering

Glucose

lowering

Optimal

CV riskreduction

LIFESTYLE INTERVENTION

Antiplatelet

Dinh Dưỡng và Tiết Thực

Recommendations for Nutrition and Diet

COR LOE Recommendations

I B-R

1. A diet emphasizing intake of vegetables, fruits, legumes,

nuts, whole grains, and fish is recommended to decrease

ASCVD risk factors.

IIa B-NR

2. Replacement of saturated fat with dietary

monounsaturated and polyunsaturated fats can be

beneficial to reduce ASCVD risk.

IIa B-NR3. A diet containing reduced amounts of cholesterol and

sodium can be beneficial to decrease ASCVD risk.

IIa B-NR

4. As a part of a healthy diet, it is reasonable to minimize the

intake of processed meats, refined carbohydrates, and

sweetened beverages to reduce ASCVD risk.

III-

HarmB-NR

5. As a part of a healthy diet, the intake of trans fats should

be avoided to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019

Adverse Effects of Physical Inactivity

Age

Diabetes Mellitus

Obesity

Genetics Atherosclerosis

Hypercoagulability

Smoking

Hypertension

Novel Risk Factors

Inflammation Dyslipidemia

Physical Inactivity

Exercise and Physical Activity

Recommendations for Exercise and Physical Activity

COR LOE Recommendations

I B-R1. Adults should be routinely counseled in healthcare visits

to optimize a physically active lifestyle.

I B-NR

2. Adults should engage in at least 150 minutes per week

of accumulated moderate-intensity or 75 minutes per

week of vigorous-intensity aerobic physical activity (or

an equivalent combination of moderate and vigorous

activity) to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019

Treatment of Tobacco Use

Recommendations for Treatment of Tobacco Use

COR LOE Recommendations

I A

1. All adults should be assessed at every healthcare visit fortobacco use and their tobacco use status recorded as avital sign to facilitate tobacco cessation.

I A2. To achieve tobacco abstinence, all adults who use

tobacco should be firmly advised to quit.

I A3. In adults who use tobacco, a combination of behavioral

interventions plus pharmacotherapy is recommended tomaximize quit rates.

I B-NR4. In adults who use tobacco, tobacco abstinence is

recommended to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019

KIỂM SOÁT THA

Một sự bùng nổ về các quan điểm mới từ Hoa Kỳ Canada và Châu Âu

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi(BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA > 130/85 mmHg )

Thay đổi lối sống

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS khôngkiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.

* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rungnhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

• Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide

• HA bình thường cao có bệnh tim mạch ,đặc biệt bệnh mạch vành cónguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay. s

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Điều Trị Thuốc Theo Cá Nhân Hóa

THA độ I + Nguy cơ Thấp* Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, RấtCao Hoặc THA độ II,III**

Tăng HA có chỉ địnhđiều trị bắt buộc

▪ Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/ CTTA, CKCa▪ Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng

aldosterone, LT quai khi ứ dịch▪ Đột quị: ƯCMC+ lợi tiểu▪ Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA+LT/CKCa ▪ ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB*

Phối hợp 2 thuốc **ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Phối hợp 3 thuốc **ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

THA Kháng Trị: Thêm kháng aldosterone hay lợitiều khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Tham khảo chuyên gia về THA

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương –ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống

Khuyến Cáo Điều Trị THA VNHA/VSH 2018

Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA

Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Theo Dõi Điều Trị THAĐo HA Phòng Khám Chính Xác

Phát hiện THA áo choàng trăng hoặc THA ản giấu bằng HALT/HATN

Đánh giá THA thứ phát

Xác định tổn thương cơ quan đích

Giới thiệu can thiệp thay đổi lối sống

Xác định và trao đổi các mục tiêu điều trị

Ước tính Nguy Cơ Tim Mạch theo bảng Phân Tầng Nguy Cơ hoặc theo các Thang Điểm Nguy Cơ,

TTCQ, Bệnh Đồng Mắc để xác định ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc

Sắp xép các phương thức điều trị cùng các bệnh đồng mắc

Xem xét tuổi, giới, chủng tộc, bệnh cảnh đặc biệt để dùng thuốc thích hợp

Liệu pháp dùng thuốc ban đầu

Bảo đảm theo dõi thích đáng

Chế độ chăm sóc theo dõi với đội chuyên trách điều trị THA

Liên lạc bệnh nhân và nhà lâm sàng qua dịch vụ y tế điện tử (điện thoại, mạng viễn thông)

Phát hiện và chuyển đổi chế độ điều trị khi không tuân thủ

Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát

Sử dụng công nghệ thông tin y tế để theo dõi từ xa và tự theo dõi HA

Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị ThuốcĐối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng

Tình Huống Lâm SàngNgưỡng HA,

mmHg

Đích HATT,

mm Hg

Đích HATTr

mmHg

Chung

Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch đặc

biệt bệnh mạch vành với nhóm nguy cơ rất cao

≥130/85 120-<130 80-70

THA nguy cơ trung bình, cao và rất cao, tổn

thương nhiều cơ quan đích, hoặc có BTMDXV

≥140/90 120-<130 80-70

THA nguy cơ thấp, không có BTMDXV ≥140/90 120-<140 80-70

THA người cao tuổi (≥65-79 và ≥80 tuổi) còn

khỏe, dung nạp thuốc , có người theo dõi

≥140/90, nếu

≥80t ≥160/90

130-<140 80-70

Tình huống lâm sàng đặc biệt

Đái Tháo Đường ≥140/90 120-<130 80-70

Bệnh Thận mạn* ≥140/90 <140-130 80-70

Suy Tim* ≥140/90 <130 80-70

Bệnh Mạch Vành** ≥140/90 120-<130 80-70

Dự phòng đột quỵ tái phát ≥140/90 120-<130 80-70

Bệnh Động Mạch Ngoại Vi ≥140/90 120-<130 80-70

BTMDXV: bệnh tim mạch do xơ vữa * ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa; **điều trị ở ngay mức HABT cao nguy

cơ rất cao

KIỂM SOÁT LIPID MÁU

Fig. 3.

J Am Coll Cardiol. Nov 2018

J Am Coll Cardiol. Nov 2018

Very high-risk includes a history of multiple

major ASCVD events or 1 major ASCVD event

and multiple high-risk conditions

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

Bùng nổ các thử nghiệm LS trên TM ở BN ĐTĐ

Cardiovascular Outcomes Trials (CVOTs) for

Diabetes Therapies

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.

1):S90-S102

20

21

• If A1C is above target despite recommended first-line treatment and the patient has ASCVD or CKD:

• ASCVD Predominates:• Add GLP-1 RA with proven

CVD benefit, OR• Add SGLT-2 inhibitor with

proven CVD benefit (if eGFR adequate)

• If HF or CKD Predominates:• Add SGLT-2 inhibitor with

evidence of benefit• If can’t take an SGLT-2

inhibitor, use a GLP-1 RA with proven CVD benefit

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.

1):S90-S102

22

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl.

1):S90-S102

Aspirin Trong Dự Phòng Tiên Phát

Recommendations for Aspirin Use

COR LOE Recommendations

IIb A

1. Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) might beconsidered for the primary prevention of ASCVDamong select adults 40 to 70 years of age who are athigher ASCVD risk but not at increased bleeding risk.

III:

HarmB-R

2. Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) should notbe administered on a routine basis for the primaryprevention of ASCVD among adults >70 years of age.

III:

HarmC-LD

3. Low-dose aspirin (75-100 mg orally daily) should notbe administered for the primary prevention of ASCVDamong adults of any age who are at increased risk ofbleeding.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JACC 3/2019

• Dự phòng thứ phát

Chống

ngưng tập

tiểu cầu

Kiểm sóat

HA: Hạ lipid máu,

Kiểm sóat đường

máu.

Thay đổi Lối sống

Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ?

Tuân Thủ Của Bệnh Nhân

Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị

và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp

thỏa đáng

Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp

nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo.

Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản

hồi. Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ

Kết Luận• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn

diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa

• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trìnhchuổi bệnh lý tim mạch và thận cùng lúc tích cực THAY ĐỔI LỐI SỐNG , KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID MÁU, ĐƯỜNG MÁU và xemxét CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi có nguy cơ ASCVD đến khi đã xảy ra các biến cố LS dựa trên các chứng cứ cập nhậtmới.

• Cần xem xét chọn lựa phương thức điều trị phối hợp để có sựtuân thủ cao nhằm dự phòng hiệu qủa.

• Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước