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En el año 2011 se publicó la actualización de la Guía de Hi-pertensión Arterial (HTA) del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)1. En dicha actualización los expertos consideran que si las cifras de presión arterial en la clínica (PAC) están elevadas ( 140/90 mmHg), para confirmar el diagnóstico de HTA se debería ofrecer la mo-nitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), al menos en período diurno (de las 8 a las 22 horas). Consi-deran que sería la estrategia más coste-efectiva porque toman como referencia el estudio de Lovibond et al.2, en el que se realiza un análisis de coste-efectividad de las tres estrategias utilizadas para el diagnóstico de HTA: la PAC (mediciones mensuales a lo largo de 3 meses), la au- tomedida domiciliaria (AMPA) (mediciones durante una semana) y la MAPA. Los niveles para considerar HTA son los habituales: PA 140/90 mmHg para la PAC, y PA 135/85 mmHg para la AMPA y la MAPA. Expresan los resultados en términos de costes, años de vida ajustados por calidad (QALY) y costes incrementales por QALY ga-nado. La MAPA aparece como la estrategia más coste-efectiva para hombres y mujeres de todas las edades, y se obtendrían mejores resultados en salud, para hombres y mujeres, a partir de los 50 años. El estudio tiene sus limi-taciones, entre las cuales está el asumir que la MAPA es el gold standard para el diagnóstico de HTA, con un 100% de sensibilidad y especificidad. Por otra parte, existen dudas acerca de la aplicabilidad de esta medida en la prác-tica habitual.

Por ello, esta decisión del NICE ha sido muy criticada. Entre otros, Zanchetti y Mancia3 cuestionan esta deci-sión, al no estar avalada por la evidencia. Por otra parte, según esta estrategia diagnóstica, la hipertensión clínica aislada sería equiparable, en cuanto al riesgo cardiovas-cular, a la normotensión (en la Guía aconsejan reevaluar al paciente al cabo de 5 años), lo cual es erróneo, a la luz de las evidencias actuales.

Recientemente se han publicado los resultados de una revisión Cochrane4 sobre el tratamiento farmacológico de la HTA ligera. El tratamiento durante 4-5 años con fár-macos antihipertensivos (frente a placebo) no redujo la mortalidad total (RR [riesgo relativo] 0,85; IC [intervalo de confianza] 95% 0,63-1,15), la enfermedad coronaria (RR 1,12; IC 95% 0,80-1,57), el ictus (RR 0,51; IC 95% 0,24-1,08), ni los episodios cardiovasculares (ECV) to-tales (RR 0,97; IC 95% 0,72-1,32), mientras que las reti-radas por efectos adversos aumentaron con los trata-mientos activos (RR 4,80; IC 95% 4,14-5,57). Estos resultados concuerdan con lo que señalan las principales guías de práctica clínica.

Otra cuestión que ha reaparecido últimamente es la de si son equiparables la hidroclorotiazida (HCTZ) y la clortali-dona (CTD). Si bien no existen ensayos comparativos directos entre ambos, recientemente se han publicado varias revisiones de los resultados del Multiple Risk Fac-tor Intervention Trial (MRFIT). En este ensayo las clínicas participantes se distribuyeron aleatoriamente en un gru-po de intervención especial y otro de control habitual. Las clínicas del primer grupo podían utilizar uno u otro diuré-tico (de manera no aleatorizada). Al cabo de 4 años se recomendó que los tratamientos con HCTZ fueran susti-tuidos por CTD, a causa de una tendencia a una mayor mortalidad con el primero5.

Ernst et al.6 analizaron los efectos de ambos fármacos en lo que respecta a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, medida por electrocardiografía, en el MRFIT. El índice de Sokolow-Lyon y la masa ventricular izquierda fueron significativamente más bajos en el grupo CTD que en el grupo HCTZ, tanto a los 48 meses como a lo largo de los 7 años de seguimiento del ensayo. Es posible que estas diferencias puedan haber ocurrido como conse-cuencia del mejor control de la PA en el grupo CTD.

Hipertensión arterialJoséRamónAguirrezabalaJacaEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria.EAP de Rekalde.

JuliánBajoGarcíaEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria.EAP de Kueto. Sestao.

JoséAntonioQuindimilVázquezEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria.EAP de Kueto. Sestao.

Actualizacióndelosprincipalesproblemasdesalud

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José R. Aguirrezabala Jaca Hipertensión arterial Julián Bajo García José A. Quindimil Vázquez

Más recientemente, Roush et al.7 han analizado si existen diferencias entre ambos fármacos en la prevención de un ECV. Para ello, llevaron a cabo una revisión sistemática de ensayos aleatorizados (9 ensayos, más de 78.000 pa-cientes; aproximadamente la mitad, mujeres) en los cua-les uno de los brazos estuviera basado en uno de estos dos diuréticos. Realizaron un doble análisis, ajustado al fármaco y ajustado a la presión arterial sistólica (PAS). En el primero, el porcentaje de reducción de ECV con CTD, comparada con HCTZ, fue de un 21% (IC 95%, 12-28; p < 0,0001). En el análisis ajustado por la PAS, el porcen-taje de reducción de ECV para CTD, comparada con HCTZ, fue de un 18% (IC 95%, 3-30; p = 0,024). Comparado con la HCTZ, el número de pacientes a tratar con CTD para evitar un ECV, a lo largo de 5 años, fue de 27.

El problema, en la práctica, es que las asociaciones de fármacos (útiles para mejorar la adherencia) que incluyen un diurético habitualmente contienen HCTZ.

Bibliografía

1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hy-pertension. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. 2011. Disponible en: www.nice.org.uk/CG127.

2. Lovibond K, Jowett S, Barton P, Caulfield M, Heneghan C, Hobbs R, et al. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet. 2011;378:1219-30.

3. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension manage-ment – is nice always good? J Hypertens. 2012;30:660-8.

4. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacothera-py for mild hypertension. Cochrane Database of Systematic Re-views 2012, Issue 8. Art. Nº: CD006742. DOI: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.

5. Kaplan NM. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare. Hypertension. 2011;58:994-5.

6. Ernst ME, Neaton JD, Grimm RH, Collins G, Thomas W, Soli-man EZ, et al. Long-term effects of chlorthalidone versus hy-drochlorothiazide on electrocardiografic left ventricular hypertro-phy in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Hypertension. 2011;58:1001-7.

7. Roush GC, Holford TR, Guddati AK. Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events. Systematic review and network meta-analyses. Hypertension. 2012;59:1110-7.