hipertension arterial

En la Prevención, Diagnóstico, Evaluación

y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Dr. ROMEL ARANGURI VERA

Hipertensión - Diagnóstico

Medida de la Presión Arterial

• Adultos (hasta los 80 años): toma de PA al menos

una vez cada 5 años

• Toma de PA al menos una vez al año si:

– PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)

– Ocasionalmente cifras elevadas de PA

Recomendaciones para la Medida de la PA

• Aparatos precisos, válidos y calibrados

• Mantenimiento adecuado• Calibraciones periódicas• Sedestación• Brazo a la altura del corazón• Tamaño del manguito• Colocación adecuada• Ritmo de vaciado: 2 mmHg/sg

ó latido• Medida exacta (2 mmHg)• PAD: desaparición del sonido

cardiaco

• 2 tomas en cada visita separadas por al menos 2 minutos

• 4 visitas para hacer el diagnóstico

• Diabéticos y ancianos: sedestación y bipedestación

• Ambos brazos. Brazo dominante

• Brazo libre y apoyado• Paciente relajado• Ambiente tranquilo

Medida de la Presión Arterial

• Diagnóstico: valores medios de las tomas de PA en consulta

• “Patrón Oro”: manómetro de mercurio

• MAPA y AMPA– Variabilidad

importante de la PAc

– HTA resistente

– Síntomas hipotensivos

– Efecto de bata blanca• HBB

• FBB

SilencioSilencio

Fase 1Fase 1

Fase 2Fase 2

Fase 3Fase 3

Fase 4Fase 4

Fase 5Fase 5

Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA

PRESION PRESION SISTOLICASISTOLICA

PRESION PRESION DIASTOLICADIASTOLICA

Tendencias en el conocimiento, tratamiento y

control de la HTA en adultos de 18-74 años *

Nacional Health and Nutrition Examination Survey, Percent

II

(1976 – 80)III - Fase 1 (1988 – 91)

III - Fase 2 (1991-94)

1999-2000

Conocimiento 51 73 68 70

Tratamiento 31 55 54 59

Controlados * * 10 29 27 34

JNC 7 Factores de Riesgo Cardiovascular

Factores de Riesgo Mayores- Hipertensión- Fumador de Cigarrillos- Obesidad (IMC> 30 Kg/m2)- Inactividad física- Dislipemia *

- Diabetes Mellitus *- Microalbuminuria o TFG>60mL / min.- Edad (>55 en hombres y 65 en mujeres)- Historia familiar de enfermed cardiovascular

prematura (Hombres menores de 55 o mujeres menores de 65)

Daño en órgano Diana

Corazón Hipertrofia ventricular izquierdaAngina o infarto de miocardio primarioRevascularización coronaria primariaInsuficiencia cardíaca.

Cerebro Ictus o accidente isquémico transitorioEnfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial PeriféricaRetinopatía

JNC 7 Tipos de Hipertensión

1. Hipertensión Primaria

En la práctica clínica típica, el 95 por ciento de

los adultos hipertensos e 18 a 65 años de edad no

tendrán una causa identificable, por tanto su

hipertensión debe definirse como primaria o

esencial o idiopática.


2. Hipertensión Secundaria

La frecuencia de las formas secundarias probablemente se aproximarán a estas cifras: Enfermedad parenquimatosa renal: 3 a 4 % Hipertensión vascular renal: 0.5 a 1 %

Feocromocitoma Síndrome de Cushing Aldosteronismo primario

Causas varias: 0.1 a 0.3 %

ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Secundaria a enfermedades (no genética)

No relacionable con enfermedad alguna

(poligénica y ambiental)

Hereditaria conpatrón mendeliano

(monogénica)

93 %

6 %1%


3. Poblaciones Especiales

Adultos con Hipertensión Severa Refractaria

Mujeres que Reciben Anticonceptivos Orales

Niños

Ancianos

JNC 7 Hipertensión como consecuencia del Gasto

Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica

La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de La resistencia periférica, que a su vez se ven afectadas por múltiples factores.

Autorregulación

PRESIÓN SANGUINEAHipertensión

= GASTO CARDIACO= CO incrementado

X RESISTENCIAS PERIFÉRICASy/o PR incrementado

Factoresderivados

del endotelioObesidadAlteración

genéticaEstrés

Ingestade sodioexcesiva

Alteracióngenética

Hiper-Insulinemia

Alteración de la

membrana celular

HipertrofiaEstructural

Constricción Funcional

Excesode renina

angiotensina

SobreactividadNerviosasimpática

SuperficieDe filtracióndisminuída

RetenciónRenal

De Sodio

ContractilidadPrecarga

Constricciónvenosa Volumen

de fluído

JNC 7Historia Natural de la Hipertensión

Primaria no Tratada

Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada

HERENCIA - AMBIENTE

PRE - HIPERTENSIÓN

HIPERTENSIÓN TEMPRANA

HIPERTENSIÓN ESTABLECIDA

Curso Acelerado

Maligno

CARDIACAHipertrofia

Insufic. CardiacaInfarto

VASOS GRANDESAneurismaDisección

CEREBRALESIsquemia

TrombosisHemorragia

RENALESNefroesclerosis

Insuficiencia Renal

CON COMPLICACIONESSIN COMPLICACIONES

0 - 30

20 - 40

30 - 50

EDAD

JNC 7 HTA - Causas

Causas identificables de HTA

- Apnea del sueño- Causas inducidas o relacionadas con fármacos - Enfermedad renal crónica- Aldosteronismo primario- Enfermedad renovascular- Corticoterapia crónica y síndrome de Cushing- Feocromocitoma- Coartación de aorta- Enfermedad Tiroidea o Paratiroidea

Hipertensión secundaria

Aortograma normal


Ateroesclerosis de la arteria renal

Displasia fibromuscular


Fibrodisplasia

de la

arteria renal


Fibrodisplasia renal Angioplastía


Ateromatosis de arterias renales


Angioplastía con catéter balón By-pass aorto-renal con vena safena

Papiloedema y exudado

Hipertensión – Complicaciones en Retina

Hemorragias y papiloedema

Exudado en macula

Hipertensión – Complicaciones Cardiacas

Ecocardiograma hipertrofia ventricular izquierda

Hipertensión – Complicaciones en Corazón

Hipertrofia ventricular izquierda

Hipertensión – Complicaciones en Riñón

Riñón e hipertensión

Hipertensión Arterial – Complicaciones

Trombo encoronaria

derecha

Ateromatosis coronaria

Hipertensión – Complicaciones Vasculares

Aneurisma de aorta abdominal

Hipertensión – Complicaciones Cerebrales

Hemorragia cerebral

JNC 7 HTA – Evaluación del Paciente

Evaluación del paciente

La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene 3 objetivos:

1. Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes

concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del

tratamiento

2. Para revelar causas identificables de elevación de la PA

3. Aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV.

JNC 7 Guías Generales para la Evaluación

Diagnóstico Inicial Adicional

Enfermedad renal crónica

Urinalisis, BUN o creatinina, sonografía

Determinación de renina plasmática (PARA) biopsia renal, IVP

Enfermedad renovascular

Soplo, PARA y renografía antes y una hora después de 50 mg. de captopril

Arteriograma, reninas de las venas renales

Coartación Presión sanguínea en piernas AortogramaAldosteronismo primario

Potasio en plasma; relación de aldosterona: renina en plasma

Potasio urinario, aldosterona en plasma después de infusión salina

Síndrome de Cushing

Cortisol en plasma A.M. Después de 1 mg. De dexametasona al acostarse

Cortisol urinario después de dosis variables de dexametasona

Feocromocitoma Verificar orina para detectar metanefrina

Catecolaminas y metanefrina urinaria; catecolaminas en plasma, basal y después de 0.3 mg. de clonidina.

JNC 7Nuevas GUIAS. En la Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Como indicador de riesgo cardiovascular, en pacientes mayores

de 50 años, debe prestarse especial atención a la presión

sistólica.

El riesgo cardíaco se duplica con cada 20 mmHg de incremento

de la presión sistólica por encima de lo normal, o con cada 10

mmHg de incremento de la presión diastólica.

Los pacientes con presión sistólica de 120 a 139 mmHg, o

diastólica de 80 a 89 mmHg no son “normales”: Son

prehipertensos, y como tales requieren modificaciones del estilo

de vida.


En pacientes hipertensos sin complicaciones, pueden utilizarse

diuréticos tiazídicos solos o asociados con un fármaco de otras

categorías. Se incluye la categoría Bloqueadores del Receptor de

Angiotensina II (tal como telmisartán). Existen además,

situaciones de alto riesgo para el paciente en las que el uso de

ciertas clases de fármacos es obligatorio.

Si existen 20mmHg de de la presión arterial sistólica, ó 10mmHg

de la diastólica por encima del objetivo terapéutico, debe

considerarse la terapia con 2 fármacos antihipertensivos, uno de

los cuales debería ser un diurético tiazídico.


La mayoría de los pacientes hipertensos requerirán 2 ó más

fármacos anti-hipertensivos asociados o en combinación fija

para llevar su presión arterial a valores seguros.

La asociación de un bloqueador del receptor de Angiotensina II

(por ejemplo Telmisartán) + Hidroclorotiazida – constituye una

recomendación. Los valores seguros son más bajos en pacientes

diabéticos o con enfermedad renal crónica.

JNC 7Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIALCAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDASISTÓLICA *

mmHgDIASTÓLICA *

mmHg

Normal < 120 y < 80 Promover

Pre-Hipertensión 120-139 ó 80 – 89 Sí

Hipertensión estadio 1 140-159 ó 90 - 99 Sí

Hipertensión estadio 2 > 160 ó > 100 Sí

JNC 7Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN

ARTERIAL

TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL

SIN INDICACIÓN OBLIGATORIACON INDICACIÓN

OBLIGATORIA

Pre-Hipertensión

No está indicado ningún fármaco antihipertensivo

Fármacos para indicaciones obligatorias ++ .

Hipertensión estadio 1

Diurético del tipo tiazidas, para la mayoría. También puede considerarse BRA, IECA, BB, BCC o combinaciones.

Fármaco/s para indicaciones obligatorias++. Otras drogas antihipertensivas (BRA, diuréticos, IECA, BB, BCC) de acuerdo a la necesidad.

Hipertensión estadio 2

Combinaciones de 2 drogas para la mayoría (usualmente diuréticos tiazídicos asociados con BRA o IECA o BB o BCC)+

JNC 7Modificaciones en estilo de vida

en el manejo del hipertenso * +

Modificación Recomendación Reducción Aproximada PAS

Reducción de peso

Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18.5-24.9 Kg/m2)

5-20 mmHg/10 Kg de reducción de peso23.24

Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales.Y pocas grasas diarias saturadas y totales

8-14 mmHg25-27

Reducción de Sodio en la Dieta

Reducir consumo de sodio, no más de 100 mmol día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro sódico)

2-8 mmHg25-27

Actividad Física Hacer ejercicio físico aerobio regular como caminar rápido (al menos 30´ al día casi todos los días de la semana)

4-9 mmHg28-29

Moderación en consumo de alcohol

Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de etanol) al día en varones y no mas de 1 en mujeres.

2-4 mmHg30

DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensión* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.

JNC 7Indicaciones obligatorias para

clases específicas de fármacos

Modificaciones del estilo de vida para el manejo de Hipertensión (*)

Modificación Recomendación Rango Aprox. De Reducción de la PAS

Reducción del peso

Mantener un pero sorporal normal, (índice de masa corporal IMC: 18,5-24,9 Kg/m2)

5 – 20 mmHg / 10 Kg de pérdida de peso

Adoptar un plan de Comidas

DASH

Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos descremados con un contenido

reducido en grasa saturada y total.8 – 14 mmHg

Reducción de sodio en la dieta.

Reducir la ingesta de sodio a no más de 100 mEq/L (2,4g de sodio ó 6g de Cloruro de sodio)

2 – 8 mmHg

Ejercicios Físicos.

Emprenda prácticas aeróbicas diariamente de por lo menos 30 minutos por día.

4 – 9 mmHg

Moderación del consumo de

alcohol.

Limitar el consumo de alcohol a no más de 2 copas por día en los hombres, y no más de 1 copa por día

para las mujeres u hombres de bajo peso.2 – 4 mmHg

Hipertensión, estadio 1

PA sistólica 140-159 mmHg ó

Diastólica 90 – 99 mmHg

Diurético del tipo tiazidas, para la mayoría. También pueden considerarse BRA, IECA, BB,

BCC o combinación.

Hipertensión, estadio 1

PA sistólica > 160 mmHg ó PA Diastólica > 100 mmHg

Combinaciones de 2 drogas para la mayoría (usualmente

diuréticos tiazídicos asociados con BRA o IECA o BB o BCC)

Fármaco/s para indicaciones Obligatorias

Otras drogas antihipertensivas (BRA, diuréticos, IECA, BB, BCC)

de acuerdo a la necesidad

JNC 7Algoritmo para el tratamiento de

la hipertensión arterial.

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDAMODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PANO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA

Optimice las dosis o agregue fármacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA.Considere la consulta con un especialista en Hipertensión

Hipertensión sin indicaciones obligatorias Hipertensión con indicaciones obligatorias

No se alcanzan los objetivos de PA(< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica)

ELECCIÓN INICIAL DE FÁRMACOSELECCIÓN INICIAL DE FÁRMACOS

• La Atención Primaria es el lugar idóneo para realizar la detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de los FRCV en general y de la HTA en particular:– Accesibilidad (puerta de entrada al SSP)

– Longitudinalidad asistencial

• El Médico de Familia es el profesional idóneo para llevar a cabo estas funciones.

Consideraciones Previas


La mayor parte de los hipertensos se manejan (y

deben manejarse) en Atención Primaria por el

Médico de Familia


• MANEJO DE LA HTA REQUIERE– Identificar a los hipertensos con alto riesgo

vascular– Intervención multifactorial

• No sólo reducir los niveles de PA

• Reducir el RV del hipertenso

EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .II.

ESTUDIAR LA REPERCUSION VISCERAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Deterioro Cognitivo

Enfermedad cerebral hipertensiva

Insuficiencia Cardiopatía cardíaca hipertensiva

Nefroangioesclerosis Insuficiencia renal crónica

EnfermedadCerebrovascular

CardiopatíaIsquémica

NefropatíaIsquémica

ArteriopatíaPeriférica

EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .III.

ESTUDIAR LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLEROTICA

JNC 7Indicaciones obligatorias para

clases específicas de fármacos

Indicación Obligatoria

Medicamentos Recomendados

BRA Diurético BB IECA BCCAnt

Aldo*

Insuficiencia Cardíaca Post Infarto de Miocardio Alto Riesgo de Enfermedad Coronaria Diabetes Enfermedad Renal Crónica Prevención de ACV Recurrentes

HR Black, 2003.HR Black, 2003.

Estudios Clínicos en HipertensiónEstudios Clínicos en Hipertensión

¿Se debería ¿Se debería tratar la HTAtratar la HTA??

¿Cuál es la ¿Cuál es la meta del meta del

tratamientotratamiento??

¿Se debería ¿Se debería tratar la PAD tratar la PAD en adultos en adultos mayoresmayores??

¿Cuál es el ¿Cuál es el mejor modo mejor modo de tratar la de tratar la

HTAHTA??

¿Se debería ¿Se debería tratar la HSA tratar la HSA en adultos en adultos mayoresmayores??

¿Cómo puedo ¿Cómo puedo prevenir la prevenir la

hipertensiónhipertensión??

VAVAEstudios Estudios

CooperativosCooperativos

HDFPHDFP

EWPHEEWPHEMRC-1MRC-1

ANHBP-1ANHBP-1

HAPPHYHAPPHYMAPHYMAPHY

SHEPSHEP

MRC-2MRC-2

STOP-1STOP-1

TOMHSTOMHSVA MONORxVA MONORx

HOTHOTUKPDSUKPDS

Syst-EurSyst-EurSyst-ChinaSyst-China

CAPPPCAPPPSTOP-2STOP-2

INSIGHTINSIGHTNORDILNORDIL

SCOPESCOPECONVINCECONVINCE

ALLHATALLHATANBP2ANBP2

LIFELIFE

VALUEVALUEASCOTASCOT

ACCOMPLISHACCOMPLISHTROPHYTROPHY

1960s1960s 1970s1970s 1980s1980s 1990-19951990-1995 1996-19991996-1999 20002000 2001-20032001-2003 2004-20082004-2008

CARDIOGOLFCARDIOGOLF

HR Black, 2003.HR Black, 2003.

Estudios Clínicos en Pacientes con desórdenes Estudios Clínicos en Pacientes con desórdenes relacionados a Hipertensiónrelacionados a Hipertensión

DiabetesDiabetes AteroesclerosisAteroesclerosis DislipidemiaDislipidemia

Post-IMPost-IMInsuficiencia Insuficiencia

RenalRenalACV /ACV /

DemenciaDemencia

SOLVDSOLVDSAVESAVE

CAPTOPRILCAPTOPRILUKPDSUKPDSRALESRALES

ELITEELITEHOPEHOPE

AASKAASKIDIDNTNT

RENRENAALAALIRMIRMA-2A-2

PROGRESSPROGRESS

ALLHATALLHATLIFELIFE

MARMARVALVALSCOPESCOPE

CHARMCHARMEPHEEPHESUSSUSVALVALIANTIANTINVESTINVEST

EUROPAEUROPA

PRESERVEPRESERVEASCOTASCOT

ACCORDACCORDDREAMDREAM

NAVIGNAVIGATORATORON-TARGETON-TARGET

1990-19951990-1995 1996-19991996-1999 20002000 20012001 20022002 20032003 2004-20082004-2008

HVIHVIInsuficiencia Insuficiencia

CardiacaCardiaca


Evolución en el Manejo de la HTAEvolución en el Manejo de la HTA

Altas dosis

Diuréticos

Altas dosis

Diuréticos

Bajas dosis

Diuréticos o

-Bloq.

Diuréticos o

-Bloq.o

IECA o

BCC

Diuréticos o

-Bloq.o

IECA o

BCCo

-Bloq.o

(/ -Bloq.)Sólo un agente

titulaciónpreferida

•Terapia individualizada

• Sólo un agente, titulación preferida

• Bajas dosis de terapia combo como opción secundaria

• Enfoque sobre control de HTA sistólica

• Enfasis en terapia combinada

JNC I

1977

JNC II

1980

JNC III

1984

JNC IV

1988

JNC V

1993

JNC VI

1997

JNC VII

Altas dosisMonoterapia

Bajas dosisTx Combinada

Desarrollo de terapias antihipertensivasDesarrollo de terapias antihipertensivas

Vasodilatadores directos

-bloqueadores

Simpatolíticosperiféricos

Bloqueadores del

ganglio

Alcaloidesveratrum

Agonistacentral 2

Calcioantagonistas

no DHP

-bloqueadores

Diuréticostiazídicos

Calcioantagonistas

DHP

BRAT1

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000

Inhibidores de la ECA

Efectividad y tolerabilidad general


CRISIS CRISIS HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

SS

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Crisis HipertensivaCrisis Hipertensiva::

Elevación brusca y aguda de la Elevación brusca y aguda de la presión arterial (PA)presión arterial (PA)

Presión Arterial Presión Arterial Sistólica Sistólica mayor de mayor de 220 220 mmHg. mmHg.

Presión Arterial Presión Arterial DiastólicaDiastólica mayor de mayor de 120 120 mmHg. mmHg.

CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA

EMERGENCIAEMERGENCIA

HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA

PA C/afección aguda o PA C/afección aguda o grave de órgano dianagrave de órgano diana

(160/100 mmHg)(160/100 mmHg)

Tto de hipotensión Tto de hipotensión eficaz rápido (minutos) eficaz rápido (minutos) por vía parenteralpor vía parenteral

Claudicación del órgano Claudicación del órgano dianadiana

URGENCIAURGENCIA

HIPERTENSIVHIPERTENSIVAA

PA asintomática c/daño leve PA asintomática c/daño leve o moderado de órganos o moderado de órganos diana(200/130 mmHg)diana(200/130 mmHg)

PA puede ser reducida en PA puede ser reducida en horas por vía oral.horas por vía oral.

Deterioro progresivo del Deterioro progresivo del órgano dianaórgano diana

CARACTERIS-CARACTERIS-TICASTICAS

EMERGENCIAEMERGENCIA

HIPERTENSIVHIPERTENSIVAA

URGENCIA URGENCIA HIPERTENSIVHIPERTENSIVAA

SíNTOMASSíNTOMAS SiSi MínimosMínimos

AUMENTO AGUDO AUMENTO AGUDO DE PADE PA

SiSi SiSi

DAÑO A ORGANO DAÑO A ORGANO BLANCOBLANCO

SiSi NoNo

HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓN Terapia intensivaTerapia intensiva Cuarto de Cuarto de urgenciasurgencias

VÍA DE VÍA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IntravenosaIntravenosa OralOral

LÍNEA ARTERIALLÍNEA ARTERIAL SiSi NoNo

TIEMPO PARA TIEMPO PARA REDUCIR PAREDUCIR PA

Minutos a horasMinutos a horas Días a semanasDías a semanas

INVESTIGAR HA INVESTIGAR HA SECUNDARIASECUNDARIA

SiSi SiSi

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CAUSAS DE LAS CRISIS CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS

En la infanciaEn la infancia::

Generalmente secundarias a patología renal, Generalmente secundarias a patología renal, de origen de origen -farmacológico (uso de corticosteroides) -farmacológico (uso de corticosteroides)

-o metabólico (hipercalcemia e hiponatremia)-o metabólico (hipercalcemia e hiponatremia)

También recordar que, en el También recordar que, en el recién nacidorecién nacido, la causa, la causafundamental de crisis hipertensiva es la fundamental de crisis hipertensiva es la coartación aórtica.coartación aórtica.

En el adultoEn el adulto::

Las causas de las crisis son muy variadas.Las causas de las crisis son muy variadas.

A- Crisis hipertensivas idiopáticas

B- Crisis hipertensivas por patología renal o vasculorrenal

C- Crisis hipertensivas provocadas por patología endocrina

D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos

E- Crisis hipertensivas durante el embarazo

F- Crisis hipertensivas en situaciones especiales

G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA acelerada-maligna

H- Síndromes hiperadrenérgicos

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

De la RVP

Severa TA

Disfunción Endotelial

Inicial TA

Sust.proinflamatorias:Citoquinas,Prot. Quimiotáctica de monocitos, aumento de concentración en el citosol de cells endoteliales, endotelina 1, selectinas

De la permeabilidad endotelialRVP

Endotelio libera vasodilatador OXIDO NÍTRICO

Compensar cambios en RVP

Necrosis fibrinoide arteriolar

Inhibición de la activ. fibrinolítica local

Activación de la cascada de coagulación

Agregación plaquetaria

Desgranulación sobre endotelio

Inflamación, trombosis,vasoconstricción

Inflamación local

Fondo de ojoFondo de ojo

•Presencia de hemorragias.

•Exudados.

•Papiledema

Emergencias Hipertensivas.

CardiovasculCardiovascular:ar:

•Injurgitación Yugular.

•Estertores.

•3er y 4to Ruido.

•Pulsos.

•Soplos.

•Arritmias, etc

Exudado en macula

Electrocardiograma:Electrocardiograma:

• Isquemia Coronaria.

• Hipertrofia ventricular

izquierda.

TAC:TAC:

•Hemorragias

•Hematomas

•Infartos

*NOTA: no debe esperar a tener todos los exámenes NOTA: no debe esperar a tener todos los exámenes para iniciar el tratamiento.para iniciar el tratamiento.

EncefalopatíaEncefalopatíass

HTA Flujo cerebral

Dilatación permeabilidad vasos

Ruptura de barrera hematoencefálica.

Hipertensión Hipertensión intracranealintracraneal

•Cefalea

•Estupor o somnolencia

•Convulsiones.

•Focalidad neurológica.

Fondo de ojo:Fondo de ojo:

•Exudados algodonosos.

•Hemorragias en llamas.

Hemorragias y papiloedemaHe

Disección de AortaDisección de Aorta

HTADesgarro de la intima

Dolor Torácico

Dx diferencial mediante TAC, RNM, Ecocardiograma.

IMAIMA

TTO. TTO. ContraindicadoContraindicado

..

Edema Agudo de Pulmón:Edema Agudo de Pulmón:

HTAHTARVP Presión V.Izq. Presión

A. Izq.Venas Pulmonares.

Edema PulmonarEdema Pulmonar.

•Disnea.

•Mov. Respiratorios rápidos.

•Tos y expectoración rosácea.

•Crepitantes.

•Injurgitación yugular.

•3er,4to tono.

ECG:ECG: -Hipertrofia ventricular.

-Sobre carga sistólica.

Rx Tórax:Rx Tórax: Cardiomegalia, edema intersticial.

ALGORITMO DE ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE UNA CHACTUACIÓN ANTE UNA CH

Recomendaciones:Recomendaciones:

Descontrol hipertensivo:Descontrol hipertensivo:

a) Colocar al paciente en reposo, en un área a) Colocar al paciente en reposo, en un área oscura y tranquila, durante 15 a 30 minutos oscura y tranquila, durante 15 a 30 minutos y registrar nuevamente la presión arterial.y registrar nuevamente la presión arterial.

b) Iniciar o ajustar el tratamiento por vía oral, b) Iniciar o ajustar el tratamiento por vía oral, que deberá ser individualizado y combinado, que deberá ser individualizado y combinado, con medicamentos de acción relativamente con medicamentos de acción relativamente rápida.rápida.

c) El paciente debe mantenerse en c) El paciente debe mantenerse en observación hasta obtener control de la observación hasta obtener control de la presión arterial.presión arterial.

Emergencia hipertensiva:Emergencia hipertensiva:

a)a) Tratamiento por vía endovenosa.Tratamiento por vía endovenosa.

b) Tratamiento específico de acuerdo a las b) Tratamiento específico de acuerdo a las condicionescondiciones

de cada paciente.de cada paciente.

c) La presión arterial deberá reducirse en un c) La presión arterial deberá reducirse en un periodoperiodo

menor a una hora.menor a una hora.

d) El paciente debe ser hospitalizado en una d) El paciente debe ser hospitalizado en una unidadunidad

de cuidados intensivos.de cuidados intensivos.

Medidas no farmacológicas:Medidas no farmacológicas:

1)1) Reposo absoluto en fowler/semifowler.Reposo absoluto en fowler/semifowler.

2) Vena permeable2) Vena permeable

a. Línea periféricaa. Línea periféricab. Catéter centralb. Catéter central

3) Manejo de la vía aérea3) Manejo de la vía aérea

a. Sin insuficiencia respiratoria: catéter nasal con oxígeno a. Sin insuficiencia respiratoria: catéter nasal con oxígeno 3 L por min.3 L por min.

b. Aumento leve a moderado del trabajo respiratorio: b. Aumento leve a moderado del trabajo respiratorio: catéter retrofaríngeo, presión positiva intermitente catéter retrofaríngeo, presión positiva intermitente (PRI) o presión positiva al final de la inspiración (CPAP), (PRI) o presión positiva al final de la inspiración (CPAP), con mascarilla.con mascarilla.

c. Inconsciente con aumento grave del trabajo c. Inconsciente con aumento grave del trabajo respiratorio: intubación traqueal temprana y ventilación respiratorio: intubación traqueal temprana y ventilación mecánica asistida.mecánica asistida.

4) Monitoreo electrocardiográfico.4) Monitoreo electrocardiográfico.

5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.

6) Radiografía de tórax.6) Radiografía de tórax.

7) Ecocardiograma Doppler color.7) Ecocardiograma Doppler color.

8) Monitoreo de la presión arterial individualizado, se sugiere: 8) Monitoreo de la presión arterial individualizado, se sugiere:

a. Basal después a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. a. Basal después a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. Si el paciente es egresado, debe realizarse determinación de la Si el paciente es egresado, debe realizarse determinación de la presión arterial en posición ortostática.presión arterial en posición ortostática.

b. Línea arterial en casos de hipertensión de difícil control con b. Línea arterial en casos de hipertensión de difícil control con hipotensión secundaria a tratamiento inicial.hipotensión secundaria a tratamiento inicial.

c. Catéter de flotación en casos de edema agudo pulmonar con mínima c. Catéter de flotación en casos de edema agudo pulmonar con mínima respuesta al tratamiento médico.respuesta al tratamiento médico.

9) Fondo de ojo, tratar de identificar cambios agudos.9) Fondo de ojo, tratar de identificar cambios agudos.

10)Sonda vesical que asegure drenaje urinario adecuado en pacientes 10)Sonda vesical que asegure drenaje urinario adecuado en pacientes inconscientes, con edema agudo pulmonar o insuficiencia renal inconscientes, con edema agudo pulmonar o insuficiencia renal aguda.aguda.

11)En todos los casos: laboratorio que incluya química sanguínea 11)En todos los casos: laboratorio que incluya química sanguínea (glucosa, urea, creatinina), electrólitos séricos y examen general de (glucosa, urea, creatinina), electrólitos séricos y examen general de orina. Otros estudiosorina. Otros estudiosde acuerdo a cada caso en particular.de acuerdo a cada caso en particular.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS

DROGADROGA DosiDosis, s, mg2 mg2

Frecuencia Frecuencia Efectos Adversos Efectos Adversos

Captopril Captopril 25 25 Repetir cada 30 min Repetir cada 30 min según se requiera según se requiera

Edema angioneurótico, Edema angioneurótico, rash, insuficiencia renal rash, insuficiencia renal aguda en pacientes con aguda en pacientes con estenosis bilateral de estenosis bilateral de arteria renal arteria renal

Clonidina Clonidina 0.1-0.1-0.2 0.2

Cada hora según se Cada hora según se requiera requiera

Somnolencia, sedación, Somnolencia, sedación, boca seca. boca seca.

NifedipinNifedipina a

1010 Repetir despúes de 30 Repetir despúes de 30 minutos minutos

Taquicardia, Taquicardia, hipotensión, cefalea, hipotensión, cefalea, bochornos bochornos

NimodipiNimodipina na

6060 Cada 4 horas por 21 Cada 4 horas por 21 días días

Hipotensión, edema, Hipotensión, edema, cefalea cefalea

Prazosin Prazosin 1 - 21 - 2 Repetir después de 1h Repetir después de 1h si es necesario si es necesario

Síncope por primera Síncope por primera dosis, hipotensión dosis, hipotensión ortostática, ortostática, palpitaciones, palpitaciones, taquicardia, cefalea. taquicardia, cefalea.

DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVASEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

VASODILATADOVASODILATADOR HIPOTENSOR R HIPOTENSOR

DOSIS DOSIS INICIO INICIO ACCIÓN ACCIÓN

REACCIONES REACCIONES ADVERSAS ADVERSAS

INDICACIONES INDICACIONES ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS

Nitroprusiato Nitroprusiato de sodio de sodio

0.3-10 0.3-10 ug/kg/min ug/kg/min E.V. Dosis E.V. Dosis Mx por no Mx por no más de 10 más de 10 min min

instántaneinstántaneo o

Náuseas, vómito, Náuseas, vómito, contracción muscular contracción muscular metahemoglobina, metahemoglobina, hipotensión edema hipotensión edema cerebral intoxic por cerebral intoxic por tiocsianato y por cianuro tiocsianato y por cianuro

Todas las Todas las emergencias emergencias excepto en excepto en gestantes insuf, gestantes insuf, hepática e IRC hepática e IRC

Nitroglicerina Nitroglicerina 5-100 5-100 ug/min EV ug/min EV

2-5 min 2-5 min Cefalea Taquicardia, Cefalea Taquicardia, vómito. Meta Hb vómito. Meta Hb

Insuf. Ventricular Insuf. Ventricular Izquierda Izquierda Insuficiencia Insuficiencia Coronaria AgudaCoronaria AgudaPostoperatorio Postoperatorio (especialmente en (especialmente en Bypass cor) Bypass cor)

Dinitrato de Dinitrato de Isosorbide Isosorbide

2-15 2-15 mg/hora mg/hora EV. EV.

2-5 min 2-5 min Igual que nitrogl. Igual que nitrogl. Igual que Igual que nitroglicerinanitroglicerina

HidralacinaHidralacina

Clorihidrato Clorihidrato

10-20 mg 10-20 mg EVEV

10-50 mh 10-50 mh MI MI

10 min10 min

20-30 min 20-30 min

Taquicardia cefaleaTaquicardia cefalea

Vómitos empeora Vómitos empeora anginas. Edema. anginas. Edema.

Eclampsia Eclampsia quemaduras quemaduras externasexternas

HTA malignaHTA malignaHTA post HTA post operatoria operatoria

VASODILATADOVASODILATADOR HIPOTENSOR R HIPOTENSOR

DOSIS DOSIS INICIO INICIO ACCIÓN ACCIÓN

REACCIONES REACCIONES ADVERSAS ADVERSAS

INDICACIONES INDICACIONES ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS

Clonidina Clonidina Iniciar 0.6 Iniciar 0.6 ugr. EV y ugr. EV y titular titular progresivaprogresivamente. mente. Max: 8.6 a Max: 8.6 a 1.2 mg/día 1.2 mg/día ó 150 mg ó 150 mg bol/5min. bol/5min.

2 a 5 min 2 a 5 min Igual que hidralacina.Igual que hidralacina.Además boca seca Además boca seca sueño HTA rebote sueño HTA rebote

Igual que Igual que hidralacina hidralacina

Atenolol Atenolol 2.5 mg. 2.5 mg. EV: Bolo EV: Bolo

5 a 10 5 a 10 min min

Bronco espalmo/ Bronco espalmo/ bloqueo cardiaco bloqueo cardiaco insuficiencia del VI insuficiencia del VI hipotensión, hipotensión, bradicardia bradicardia

Insuficiencia Insuficiencia coronaria, coronaria, quemadura quemadura extensa, HTA extensa, HTA maligna, HTA maligna, HTA post operatorio post operatorio en encefalopatía. en encefalopatía.

Nimodipino Nimodipino 1mg/1mg/hora=15uhora=15ug/kg hora g/kg hora la 1ª hora.la 1ª hora.A partir A partir de 2ª horade 2ª hora2ª hora 2ª hora 2mg/h=30 2mg/h=30 ug/K/h si ug/K/h si pesa pesa menor a menor a 60 kgs 60 kgs iniciar con iniciar con 0.5 0.5 mg/hora mg/hora

15-30 15-30 min Ef min Ef máx: a máx: a las horas las horas

Cefalea Hipotensión Cefalea Hipotensión incremento de presión incremento de presión intracraneal intracraneal

Hemorragia Hemorragia subaracnoidea. subaracnoidea. Equivoco en Equivoco en isquemia isquemia cerebral aguda cerebral aguda

EncefalopaEncefalopatíastíasLa droga de elección es el Nitroprusiato de

Sodio.

La presión arterial debe reducirse gradualmente en un periodo de 2 a 3 horas a niveles de 140 a 160 sistólica y 90 a 110 diastólica, pero no mayor de un 25% de reducción de la PAM.

Si la reducción de la PA no se acompaña de una mejoría clínica, se debe reconsiderar el diagnóstico y buscar otro proceso neurológico.

Disección de Disección de AortaAorta

Las drogas antihipertensivas que tienen efecto inotrópico negativo y que disminuyen la velocidad de contracción miocárdica (dp/dt) son los agentes de elección (ruserpina, trimetafán y betabloqueadores).

En vista de la falta de estas drogas por vía parenteral, el Nitroprusiato de sodio, a pesar de no tener efecto inotrópico negativo ni alterar el dp/dt, se ha convertido en la droga de elección para el manejo de esta crisis.

La recomendación es que debe usarse previamente betabloqueadores, reserpina, metildopa, para contrarrestar el reflejo adrenérgico inicial que desencadena el Nitroprusiato.

La PA debe reducirse en forma rápida y significativa (en 15 a 30 minutos) a niveles de 100 a 120 la sistólica y una PAM no mayor de 80 mmHg.

Tipo 1 y 2 (que involucran el arco aórtico), la intervención quirúrgica de emergencia está indicada. Tipo 3 (distal a la arteria subcalvia izquierda) el tratamiento farmacológico es el de elección.

Tratamiento Farmacológico en Hipertensión ArterialGuías Mayores Disponibles

Rashidi A et al. Curr Opin Nephrol Hypert 2006 (Mayo); 15: 303-308

Guía Droga inicial de elección: HTA No Complicada

Droga inicial de elección: Diabetes

Combinación como

inicio

Australia Todos los grupos, basados en el perfil de riesgo cardiovascular

IECAs y BRATs

Sí

Canadá Diuréticos, BB y IECA, BRATs y CAAs

IECAs y BRATs o Tiazidas

Sí

Europa (ESC-EHS)

Todas las clases: Diuréticos, B-Bloqueadores, CAAs,

IECAs, BRATs

BRATs Sí

Inglaterra (BHS)

< 55 a y no negros: IECA / BRATs o BBs

> 55 a o negros: Diuréticos o CAAs

IECAs y BRATs

Sí

JNC VII Diuréticos Combinación; basados en

IECAs o BRATs

Sí

OMS / ISH Diuréticos IECAs y BRATs

Sí

BB betabloqueadores CAA calcioantagonistasBRAT bloqueadores del receptor AngII

Beneficios Diferenciados !!!

Terapia Antihipertensiva: Indicaciones Especiales

Terapia Antihipertensiva: Indicaciones Especiales

Alto riesgo

Insuficiencia cardiaca

Post-infarto miocárdico

Alto riesgo enf. coronaria

Diabetes

Nefropatía crónica

Prevención Stroke recurrente

Alto riesgo

Insuficiencia cardiaca

Post-infarto miocárdico

Alto riesgo enf. coronaria

Diabetes

Nefropatía crónica

Prevención Stroke recurrente

Diurético

Diurético

-Bloq.

-Bloq.

IECA

IECA

ARAII

ARAII

CAA

CAA

Antag. Aldost.

Antag. Aldost.

... al 2007

Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfunción Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfunción

EndotelialEndotelial

Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64

Dislipidemia Diabetes Hipertensión Tabaco

Vasoconstricción Adhesión celulary/o infiltración

Proliferación Acúmulo de lípidosy depuración

DISFUNCION

Endotelio

Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo CardiovascularCardiovascular

Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo CardiovascularCardiovascular

Disfunción Vascular

Enfermedad Vascular

Injuria Tisular(IM, Stroke)

Disfunción Organo Diana (ICC, Renal)

Insuficiencia Terminalde los Organos

Muerte

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

Stress Oxidativo /Disfunción Endotelial

RemodelaciónPatológica

Daño en Organo Diana

Factores de RiesgoDiabetes

Hipertensión, etc

ANGIOTENSINA II

Tono vascularProliferación vascular Retención de Na+ Secreción de aldosteronaProliferación del cardiomiocito Tono simpático aumentado

STRESS OXIDATIVOINFLAMACIÓN

Tono vascular (Vasodilatación)Proliferación vascular Retención de Na+ Secreción de aldosteronaProliferación del cardiomiocito Tono simpáticoSTRESS OXIDATIVOINFLAMACIÓN

AT1 AT2

ANGIOTENSINA II

Sistema Renina Angiotensina AldosteronaSistema Renina Angiotensina AldosteronaSistema Renina Angiotensina AldosteronaSistema Renina Angiotensina Aldosterona

BK2

Ruiz-Ortega M et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:159-166

Angiotensina II participa en la Respuesta InflamatoriaAngiotensina II participa en la Respuesta Inflamatoria

MCP-1, proteina-1 quimioatrayente del monocito; RANTES, célula T normal expresada o secretada regulada sobre activación; OPN, osteopontina; IP-10, proteína-10 inducible por interferón; MCP-1, proteina-1 quimioatrayente del monocito; RANTES, célula T normal expresada o secretada regulada sobre activación; OPN, osteopontina; IP-10, proteína-10 inducible por interferón; MIP, proteína inflamatoria del macrófago; PTPrP, proteína relacionada a la hormona paratiroidea; HIF, factor inducible por hipoxia; STAT, transducción de señal y activador de la transcripciónMIP, proteína inflamatoria del macrófago; PTPrP, proteína relacionada a la hormona paratiroidea; HIF, factor inducible por hipoxia; STAT, transducción de señal y activador de la transcripción

Células Endoteliales

Células Endoteliales

Células residentes: CMLV y células renalesCélulas residentes: CMLV y células renales

Células infiltrantes Células infiltrantes inflamatoriasinflamatoriasProliferaciónProliferaciónMigraciónMigraciónDiferenciaciónDiferenciaciónFagocitosisFagocitosisActivación SRAActivación SRA

Producción de mediadores proinflamatorios:Producción de mediadores proinflamatorios:Moléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM-1, Selectina, IntegrinasMoléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM-1, Selectina, Integrinas

Quimiokinas: MCP-1, IL-8, RANTES, OPN, IP-10, MIPQuimiokinas: MCP-1, IL-8, RANTES, OPN, IP-10, MIP

Citokinas: IL-6, TNFCitokinas: IL-6, TNF, IL-1, IL-1

Factores de crecimiento: TGFFactores de crecimiento: TGF, CTGF, PDGF, VEGF, CTGF, PDGF, VEGF

Otros; ET-1, PTHrP, lípidosOtros; ET-1, PTHrP, lípidos

Activación de los sistemas de señalamiento:Activación de los sistemas de señalamiento:Proteínas G pequeñas, Rho, RacProteínas G pequeñas, Rho, Rac

Factores de transcripción (NF-Factores de transcripción (NF-B, AP-1, NF-AT, HIF, STAT)B, AP-1, NF-AT, HIF, STAT)

Mecanismos redoxMecanismos redox

Respuesta Inflamatoria

Células circulantesQuimiotaxisProliferaciónAdhesión a células endotelialesDiferenciaciónFagocitosisProducción de Ang II

Células inmunesCélulas inmunes““activas”activas”

Células inmunesCélulas inmunes

Moléculas Moléculas de adhesiónde adhesión

Ang II

Ang II

IntimaIntimaarterialarterial

LumenLumenarterialarterial

Macrófago muriendo

Cuerpos apoptóticos

Célula espumosa / macrófago

Gotas de grasa

Monocito adherido al epitelio

Molécula de adhesión VCAM

Monocito sanguíneo

Monocito migrando a la intima

MCP-1

CCR2

Receptor scavenger

Monocito transformándose en macrófago en la intima

Partícula lipoproteica modificada

M-CSF

Factor tisular

ROS

Citokinas

MMPs

Reclutamiento de FagocitosReclutamiento de Fagocitos

Libby. Nature 2002; 420: 868-74

IL-6IL-6

VCAM-1VCAM-1adhesión monocíticaadhesión monocítica

NFkBactivación

Angiotensina II un Mediador Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,Proinflamatorio,

PPAR-PPAR-γγ un Inhibidor del NFkB un Inhibidor del NFkB

Angiotensina II un Mediador Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,Proinflamatorio,

PPAR-PPAR-γγ un Inhibidor del NFkB un Inhibidor del NFkB Célula endotelial

Célula muscular lisa

AIIAII

PCRLibby et al. Libby et al. CirculationCirculation 2001;104: 365-372 2001;104: 365-372

TNF-TNF-ααINOS miocárdicoINOS miocárdicoestrés oxidativoestrés oxidativoCel.miocárdica

MCP-1MCP-1reclutamiento monocíticoreclutamiento monocíticoRegulación de genes

inflamatorios

PPARγ

+

IL-6IL-6

VCAM-1VCAM-1adhesión monocíticaadhesión monocítica

NFkBactivación

Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,PPAR-PPAR-γγ un Inhibidor del NFkB un Inhibidor del NFkB

Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,PPAR-PPAR-γγ un Inhibidor del NFkB un Inhibidor del NFkB

Célula endotelial

Célula muscular lisa

AIIAII

PCRLibby P et al. Libby P et al.

CirculationCirculation 2001;104: 365-372 2001;104: 365-372

TNF-TNF-ααINOS miocárdicoINOS miocárdicoestrés oxidativoestrés oxidativoCel.miocárdica

MCP-1MCP-1reclutamiento monocíticoreclutamiento monocíticoRegulación de genes

inflamatorios

PPARγ

+

Fisiopatología de la Inflamación Cardiovascular

Célula Endotelial

ActivaciónNF-kB

Célula Muscular LisaCélula Muscular Lisa

ICAM-1 VCAM-1

MCP-1 Reclutamiento de

Monocitos

Modificado de Libby P. Circulation 2001, 104(3): 365-72

hs-CRPhs-CRPIL-6IL-6

ROSROS

Ang II

ET 1

La Aterosclerosis es una Enfermedad Inflamatoria La Aterosclerosis es una Enfermedad Inflamatoria Crónica con LDL-colesterol en el NúcleoCrónica con LDL-colesterol en el Núcleo

Libby P.

J Intern Med. 2000;247:349-358.

FASE I FASE I : Inicio : Inicio FASE II FASE II : Progresión : Progresión FASE III FASE III : Complicación: Complicación

¡ Sindrome Metabólico !

Sindrome Metabòlico : ADIPOCITO VISCERAL

CITOKINAS TNF alfa IL-6

Proteìna C Reactiva

Insulina resistenciaMetabòlicamente activas

Inflamaciòn

Hipertensiòn ArterialDsilipidemiaProtrombosis

““GraciGracias”as”

hipertension arterial

Health & Medicine