YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR

Prof.Dr.Hakan Tezcan

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR

YAKLAŞIM VE TEDAVİ

Hipertansif kriz

• Hypertensive emergency (acil)

KB ciddi yükselme ve akut hedef organ hasarı

mevcut

• Hypertensive urgency

KB ciddi yükselme var , akut hedef organ hasarı

yok

• Malign hipertansiyon; ciddi KB yüksekliği ve

papil ödemi (grade 4 retinopati), ensefalopati, akut

nefropati

Hedef organ hasarı

• Hipertansif sol ventrikül yetmezliği

• Hipertansiyon ve akut koroner sendrom

• Hipertansiyon ve aort diseksiyonu

• Hipertansiyon ve subaraknoid kanama,iskemik stroke, hemorajik stroke

• Hipertansif ensefalopati

• Hipertansif retinopati ve papilla ödemi

• Hipertansif nefropati

Hipertansif acil durum

• KB>180/120 mmHg

• Kan basıncındaki ani yükselmeye akut hedef

organ hasarı eşlik eder

• Kan basıncının dakikalar içinde parenteral ilaçlar

kullanılarak düşürülmesi ve hastanın yoğun bakım

şartlarında takibi gereklidir

Hypertensive urgency

• Ciddi kan basıncı yüksekliği( >180/120 mmHg)

• Akut hedef organ hasarı yok

• Oral ajanlarla KB düşürülebilir, kontrollü olarak düşürülür

• Yatış gerekmez acil serviste halledilebilir, ayaktan takip edilir

Hipertansif acil durumlar

• Hipertansif ensefalopati

• Akut koroner sendrom

• Pulmoner ödem

• Aort diseksiyonu

• İntraserebral/subaraknoid kanama

• Akut beyin infarktı

• Akut kafa travması

• Akut böbrek yetmezliği

• Feokromasitoma krizi

• Akut spinal kord hasarı

• Eklempsi

• Postop hipertansiyon

• Ciddi epistaksis

Hipertansif kriz nedenleri

• Esansiyel hipertansiyon

• Böbrek hastalıkları( renovasküler ve parenkimal hastalıklar:kronik pyelonefrit,glomerulonefrit, tubulointertisyal nefrit)

• Metildopa’nın ani kesilmesi, kokain, amfetamin ve diğer sempatomimetik ajanlar, MOI ile TCA kullanımı, siklosporin

• Eklempsi ve preeklempsi

• Endokrin hastalıklar(feokromositoma,primer aldosteronism, glukokortikoid fazlalığı,renin salgılayan tümörler)

• MSS hastalıkları( kanama , kafa travması)

• Postoperatif hipertansiyon

• Ciddi yanıklar

• İlaçlar (sempatomimetikler, amfetamin, kokain,siklosporin)

Yoğun bakımda yüksek kan basıncı

• Ağrı

• Anestezinin kesilmesi-recovery dönemi

• Antihipertansif ilaçların kesilmiş olması

• Mesane distansiyonu

• Hiperkapni

• Asidoz

• Hipoglisemi

• Girişimler(kateterler, damara girme, trakeal tüp

mobilizasyonu, hasta mobilizasyonu)

• Ses ve gürültüye bağlı stress

• Anksiyete

• Diğer ilaçlar (steroid,NSAID,beslenme sıvıları)

Patofizyoloji/malign hipertansiyon

• Damar duvarındaki artmış mekanik stres endotel hasarına neden

olur , vazokonstriktör ajanlar salınır (AII, endotelin)

• Endotel disfonksiyonu nedeniyle kompensatuar mekanizmalar

devreye giremez (NO)

• Endotel hasarıyla endotel permeabilitesi artar, lokal fibrinolitik

aktivite inhibe olur, lokal pıhtılaşma faktörleri aktive olur ve

arteriolar mikrotrombozlar oluşur

• Basınç yüksekliğine bağlı gelişen tuz ve su kaybı, böbreklerden

renin salınımını tetikler

Artmış KB ve

Mekanik stres

Endotel hasarı

Platelet ve fibrin

depolanması

Fibrinoid nekroz

İntimal proliferas-

yon

Spontan

natriürez

Sıvı kaybı

NO ve PGI

azalır

Renin

Anjiotensin

Katekolaminler

artar

Ciddi kan basıncı

yükselmesi

Hedef organ hasarı

Retinopati

• Hafif; arterlerde vazospazma bağlı daralma, kalınlaşma, A-V crossing

• Orta; nokta yada alev şeklinde retina kanamaları,iskemiye bağlı atılmış pamuk görünümünde eksudalar, genişlemiş retinal venler

• Ağır; papilla ödemi

Grade IV hypertensive retinopathy

Papilledema due to malignant hypertension.There is blurring of the

margins of the optic disc, distension of the retinal veins,two cotton wool

spots inferior to the disc, and a flame-shaped hemorrhage at a venous

bifurcation (arrow).

Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E,

Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1518.

Grade IV hypertensive retinopathy

Grade IV hypertensive retinopathy in a patient with malignant

hypertension.The optic disc is swollen with indistinct borders. There is

venous tortuosity with multiple cotton wool spots and numerous flame-

shaped (large arrows) and punctate hemorrhages (small arrow).

Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E,

Nephrol Dial Trans 1997; 12:1518.

Nefropati

• Hafif hipertansiyon: Afferent arteriollerde skleroz ve kalınlaşma, hipertansif nefroskleroz

Asemptomatik veya noktüri, Mikroalbüminüri ,proteinüri Kreatinin yüksekliği

• Akut veya ciddi HT: Afferent arteriollerde fibrinoid nekroz Akut böbrek yetmezliği

Malignant nephrosclerosis

Mucoid intimal thickening and luminal narrowing

in a small muscular renal artery (arrow) in the early

stages of healing in malignant nephrosclerosis.

Light micrograph reveals fibrinoid necrosis in

the preglomerular afferent arteriole. The normal

muscle layer of the media has been replaced by

the fibrinoid material

Değerlendirme

• Anamnez (HT öyküsü)

• Fizik muayene:

-Uygun teknikle KB ölçümü

-KVS

-Nörolojik muayene;göz dibi,mental durum,motor

defisit,serebellar disfonksiyon

• Lab: İdrar,BUN,kreatinin,elektrolitler,hemogram

PRA,Aldosteron,Katekolaminler

• EKG,AC grafisi

• Gerekirse

EKO,BT(kranial,torako-abdominal),US

Hipertansif kriz

Klinik özellikler

• Nörolojik bulgular:baş ağrısı,konfüzyon,

konvülsiyonlar, koma, fokal defisitler

• Kardiyovasküler bulgular:KKY, akut MI, aort

diseksiyonu

• Gastrointestinal bulgular:bulantı, kusma, akut

abdomen (mesenter iskemisi), akut pankreatit

• Renal bulgular:oligüri, azotemi

Hipertansif ensefalopati

• Kan basıncındaki ani yükselmeye bağlı gelişen beyin

ödemi

• Klinik: Baş ağrısı (sürekli,lokalize olmayan, ağrı kesicilere cevap vermeyen),kusma,görme bozukluğu (görme kaybı ve görsel hallüsinasyonlar), huzursuzluk,konfüzyon, nöbet, koma

• Retinopati veya proteinüri eşlik etmeyebilir

• FM: Papil ödemi (normal fundoskopi ekarte ettirmez)

• BT:Kanamayı ekarte eder

• EEG:Elektrik aktivitede generalize yavaşlama, predominant posterior alfa ritm kaybı, posterior epileptik deşarj

• MRI: Posterior,parieto-oksipital bölgede beyaz cevherde ödem (posterior lökoensefalopati sendromu) Pontin ödem(hipertansif beyin sapı ensafalopatisi)

Hipertansif ensefalopati

• Serebral hiperperfüzyona bağlı olarak gelişir

• Serebral otoregülasyon işlemez

• Normal şartlarda MAP 70-150 mmHg arasında otoregulasyon nedeniyle serebral kan akımı sabittir

• Hipertansiflerde otoregülasyon için eşik değerler daha yüksek (MAP 120-180 mmHg)

• Endotel disfonksiyonu,artmış mikrovasküler permeabilite ve serebral ödem söz konusu

• Otopsilerde serebral ödem,arteriollerde fibrinoid nekroz, fibrin tıkaçları ve mikroinfarktüsler saptanır

• KB kontrol altına alınırsa bulgular reversible, aksi takdirde koma ve ölüme yol açabilir

Normal autoregulation of cerebral blood flow

Autoregulation of cerebral blood flow

in normotensive and hypertensive subjects.

Kaplan, NM, Lancet 1994; 344:1335.

Cerebral autoregulation in hypertension

MRI

A-B shows hyperintensity regions, suggestive of facilitated

water diffusion and vasogenic edema. Follow-up images C- D.

Courtesy of Eric D Schwartz, MD.

Tedavi-Hipertansif kriz

• Hasta hospitalize edilip,KB sürekli monitorize

edilmeli

• Kan basıncı hemen ancak yavaş olarak, parenteral

ilaçlar ile düşürülmeli

• İlk hedef KB da parsiyel düşüş sağlamak,

normalizasyon değil

• Tedavi KB düzeyinden çok, hedef organ hasarına

göre düzenlenmelidir

Tedavi-Hipertansif kriz

• KB ilk birkaç saatte %20-25 oranında düşürülmeli

Agresif düşürmek MI,stroke ve renal yetmezliğe yol

açabilir

• Akut sol kalp yetmezliği ve aort diseksiyonunda kontrollü

hipotansiyon önerilir (SKB<100-110 mmHg)

• SVO’da daha kontrollü ve yavaş düşürülmeli

• Hipertansif ensefalopatide de ortalama KB %20 oranında

düşürülmelidir, DKB 100-110 mmHg olacak şekilde

• Hipovolemi eşlik ediyorsa volume replasmanı yapılmalı,

özellikle venodilatörler kullanılırken dikkat

(ventriküler dolum azalır)

Akut stroke

• Akut stroklu hastalarda antihipertansif tedavi rutin olarak

önerilmez

• İskemik alanda kan akımı otoregülasyonu bozuk,KB

düşüklüğü perfüzyonu daha da düşürüp infarkt alanını

genişletebilir

• Serebral iskemi sonrası hipertansiyon koruyucu ve

geçicidir

• İskemik stroke durumunda KB>180-220/120-130 mmHg

ise (OKB>140 mmHg )

Hemorajik stroke ta 180/105 mmHg nın üzerindeyse

tedavi önerilir, ilk başta 10-15% düşür

• Trombolitik alanlarda 185/110 mmHg altında tut

Akut postop hipertansiyon

• Cerrahi girişimlerden sonra %5-35 hastada, ilk 2-6 saatte

• Özellikle kardiyotorasik, vasküler,

baş-boyun, nöroşirürjik operasyonlar sonrası

• Adrenerjik stimulasyon söz konusu

• Genelde preop değerlerin %20 si kadarında tutmak

uygundur

• Kardiyotorasik op sonrası ise 140/90 mmHg altında

tutulmalı

• Beta blokerler,nitroprusside,nitrogliserin, fenoldopam

kullanılabilir

Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek

ilaçlar

• Hipertansif atak (hedef organ hasarı-tehdidi yok)

Kaptopril oral

• Hipertansif ensefalopati

Sodyum nitroprusside, fenoldopam,labetolol,nicardipin

• Böbrek yetmezliği

Fenoldopam,nicardipin, sodyum nitroprusside, labetalol,

gerekirse diyaliz

• SVO

Labetolol, nicardipine , fenoldopam

• Akut koroner sendrom

Nitrogliserin,esmolol,metoprolol,labetolol

Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek

ilaçlar • Akut sol ventrikül yetmezliği

Nitrogliserin, sodyum nitroprusside, furosemid

• Aort diseksiyonu

Nitroprusside,esmolol,labetalol

• Eklempsi

MgSO4,verapamil,nicardipin,labetolol,diazepam

• Cocain,amfetamin toksisitesi

Labetalol,nitratlar

• Postop hipertansiyon

Esmolol,nicardipin (periop)

• Feokromasitoma

IV alfa bloker (fentolamin) sonra beta bloker,labetalol

Oral kullanılan ilaçlar

• Kaptopril

Doz; 12.5-25 mg oral

Etki 15-60 dk max,yarı ömrü 1.9 saat

• Furosemid,Labetalol,Amlodipin,Prazosin

Sodium nitroprusside

• Arteriyel ve venöz dilatasyon yapar

• Pulmoner ödem, LV yetmezliği, aort diseksiyonu

• Işıktan korunmalıdır

• Intraarteriyel KB monitorizasyonu gereklidir

• Arter ve venlerde vazodilatasyon yapar

• Aort diseksiyonu için kullanıldığında ,beraberinde beta

bloker kullanılmalı

• İntrakraniyal basıncı artırabilir,serebral akım hızını

azaltabilir,koroner perfüzyonu bozabilir (coronary steal)

Sodium nitroprusside

• Doz:0.25-10 micg/kg/dk infüzyon, etki hemen başlar

• Etki süresi 1-2 dak, yarılanma ömrü 3-4 dk

• Yan etki:Hipotansiyon,kusma,siyanid toksisitesi

• Siyanid karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılır

Siyanid toksisitesi:(kalp durması,koma ensefalopati)

tedavide thiosülfat ve hidroksikobalamin infüzyonu

önerilir

Nitrogliserin

Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu

• IV nitrogliserin 10 g/dk başlanıp titre edilir

• İlk 24-48 saatte

-geniş anterior MI

- refrakter veya rekürran angina

- hipertansiyon

- konjestif kalp yetmezlikli hastalar

• Kan basıncı<90 mmHg

Sildenafil almış olanlar

RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz

Nitrogliserin

• Potent venodilatör, yüksek dozlarda arterlerde de

dilatasyon yapar

• Sıvı kaybı olan hastalarda ciddi hipotansiyon ve taşikardi

yapabilir

• Kalbin ön yükünü ve kalp debisini azaltır, kalp debisinin

azalması serebral ve renal perfüzyon bozukluğu olanlarda

istenmeyen bir durumdur

• Pulmoner ödem ve akut koroner sendromda,

antihipertansif tedaviye ek olarak düşük dozda

kullanılabilir

• Yan etki; Başağrısı,çarpıntı,kusma,flushing

• Uzun süre kullanıldığında tolerans gelişebilir

Esmolol

• Kısa etkili bir beta bloker,kardiyoselektif

• 1 dk da etkisini gösterir, etki süresi 10-20 dk.

• Özellikle postop HT da etkilidir

• Doz: 0.5-1 mg/kg yükleme dozu

25-300 micgr/kg/dk infüzyon

• Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarından etkilenmez

• AV blok,KKY,astım olanlarda dikkat

Labetalol

• Alfa ve beta bloker

• Etkisi 5-10 dk da başlar, 2-6 saat sürer

• Kalp debisini,serebral,renal ve koroner kan

akımını düşürmez

• Plasentadan geçmediği için eklempsi seyrinde de

kullanılabilir

• 10-80 mg yükleme dozunu takiben1-2 mg/dk

infüzyon

• Yan etki: Bulantı,kusma,bronkospazm,AV blok

Metoprolol IV

• 5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir

• MI hastalarında kullanılabilir

• Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır

• AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY

ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz

Fenoldopam

• Dopamin (D1) agonisti

• Renal ve sistemik vazodilatasyon yapar

• Renal kan akımını ve Na atılımını arttırır

• Dopamine göre 10 kat daha güçlü bir renal

vazodilatördür

• Hemen her tür hipertansif acilde kullanılabilir,

özellikle renal yetmezlikte

• Doz: 0.1-0.6 micgr/kg/dk infüzyon

• Etkisi 5-10 dk da başlar, 15 dk sürer

• Karaciğerde metabolize olur

• Yan etki:Başağrısı,hipotansiyon

Nicardipine

• Dihidropiridin türevi Ca kanal blokeridir

• Serebral ve koroner kan akımını arttırır, iskemiyi

düzeltir

• Etkisi 5-10 dk da başlar 2-4 saat sürer

• Başlangıç inf dozu 2-10 mg/saat, max doz

30mg/saat

• Yan etki: Refleks taşikardi,flushing

Diüretikler

• Furosemide; 40-60 mg,5 dk etki başlar, 2 saat etki

sürer

• Pulmoner ödem ve sıvı yüklenmesinde

kullanılabilir

• Hipertansif krizde sıvı kaybı olduğundan, diğer

antihipertansiflerle birlikte kullanımı

hipotansiyona neden olabilir