toraks 2010 yenidoğanın kronik akciğer hastalıkları ve...

Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları

ve

Bronkopulmoner Displazi

hyukselefe@hotmail.comwww.cocukalerjiklinigi.comwww.cocukgogusklinigi.com

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

Prof. Dr. Hasan YÜKSEL 13. Türk Toraks Derneği Kongresi

Ç�� ş�� ğ�� ı��ı

Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları ve BPD

• Kr. solunum yolu hastalığı

• Kronik hipoksi

• Genel sağlıksızlık sendr.

• Gelişim geriliği

• Ağır sosyoekonomik kayıp

• Yaşam kalitesi kötü

• …………………………….

• …………………………...

Fetal Natal Postnatal Çocukluk Erişkin

İlk BPD Tanım:

RDS nedeni ile ventilatör desteği almış 32 prematüre bebekte

İzlem ve Prognoz: Klinik (YD-..), radyolojik ve patolojik bulgular

Northway et al. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276:357–68.

YD yoğun bakım ilerleme

Mortalitede azalma

BPD:

Preterm doğumun morbidite, mortalite, en sık ve en önemli uzun dönem sekeli

Bronkopulmoner displazi: Risk altındaki gruplar, histolojik gelişim

Bronkopulmoner displazi: Risk altındaki gruplar, histolojik gelişim

En yüksek risk <26 hafta gestasyonel yaşta doğum ama prematürite +

embriyonik

Psödoglandüler

Kanaliküler

Sakküler

Alveoler

doğum

Embriyonik Fetal

hafta

Anatomi bronş bronşiol Terminal bronşiol

Respiratuar bronşiol

Alveoler duktuslar

Alvsak

Kanaliküler ve sakküler evrelerin kesişiminde immatür doğum

Ehrenkranz RA et al. Validation

of the National Institutes of Health

Consensus Definition of

bronchopulmonary Dysplasia.

Pediatrics 2005.

Bronkopulmoner displazi: Sıklık

Kullanılan tanımlara göre ????

Çok düşük doğum ağırlıklı ve preterm bebeklerin yaşam beklentisinde artış

Ventile edilen yenidoğanlarda sıklık ≈ % 20.

Fanaroff AA, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007.Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006.

Doğum ağırlığı azaldıkça

BPD

sıklığı artar.

Klasik BPD: Surfaktan öncesi

İnterstisyel fibrozis

Alveoler distansiyon ve alelektazi alanları

Skuamöz metaplazi

Hava yolu anormallikleri

Yeni BPD: Surfaktan sonrası

Gelişimsel duraklama

Bozulmuş alveoler gelişim

Azalmış alveol sayısı

Normalden daha büyük alveoller

Bronkopulmoner displazi: Tanımlar

Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.Semin Fetal Neonatal Med. 2009

Bronkopulmoner displazi: Klinik ve Fizyolojik tanımlar

BPD Klinik Tanımı:

Postmenstruel 36. hf oksijen destek tedavisi gereksiniminin varlığı

Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001

Hafif BPD: 28 günlük iken O2 destek gereksimi (+)

Ancak 36 haftada yok

Orta BPD: 28 günlük oksijen destek gereksimi (+)

36 haftada FiO2 < 0.30 destek

Ağır BPD: 28 günlük oksijen destek gereksimi (+)

36 haftada FiO2 > 0.30 ya da mekanik ventilatör +

Bronkopulmoner displazi: NIH konsensusu

Gestasyonel yaş <32 hafta >32 hafta

Değerlendirme

zamanı

36 hf postmenstruel

yaş/eve taburculuk

>28 gün ama <56 gün

postnatal yaş/eve

taburculukEn az 28 gün >%21 oksijen ile tedavi +

Hafif BPD 36 hf postmenstruel

yaş/taburculukta oda

havası soluma

Postnatal yaş 56.

gün/taburculukta oda

havası soluma

Orta BPD 36 hf postmenstruel

yaş/taburculukta ≥%30

oksijen ve/veya PPV

gereksinimi

Postnatal yaş 56.

gün/taburculukta ≥%30

oksijen ve/veya PPV

gereksinimi

Ehrenkranz RA et al. Validation of the National Institutes of Health Consensus Definition of bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics 2005.

Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri

Demografik özellikler

1. Gestasyonel pre/immatürite

2. Düşük doğum ağırlığı

3. Erkek cinsiyet

4. Gestasyonel yaşa göre küçüklük


BPD gelişimi büyük oranda genetik yatkınlıkla ilişkilidir


Perinatal ve erken neonatal risk faktörleri

1. Anneye antenatal steroid uygulanmaması

2. Koriyoamniyonit

3. Apgar skorlarının düşüklüğü

4. Perinatal asfiksi

5. Patent duktus arteriozus

6. Yüksek sıvı tedavisi

7. Mekanik ventilatör tedavisi

a. Yüksek oksijen basıncıb. Yüksek PİPc. Düşük PEEPd. Hızlı ventilasyon


Postnatal ilk iki hafta solunum problemleri BPD gelişimini etkiler


Düşük FiO2 ihtiyacı olanlar:

FiO2<0.23 (3-7. gün)

FiO2 ≤ 0.25 (14. gün)

Pulmoner Kötüleşme:

FiO2≥0.23 (3-7. günlerin bazıları)

FiO2 > 0.25 (14. gün)

Erken/persistan pulmoner disfonksiyon

FiO2≥0.23 (3-7. günlerin tümü)

FiO2 > 0.25 (14. gün)

Laughon M, et al. Patterns of respiratory disease during the first 2 postnatal weeks in extremely premature infants. Pediatrics. 2009.

Bronkopulmoner displazi: Multifaktöriyel etiyoloji

BPD

Oksijen toksisitesi

Volüm travması

Sıvı yüklenmesi

Koriyoamniyonit

Surfaktan proteinleri

Persistan inflamatuar yanıt

Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006; 367: 1421-31.

İntrauterin inflamasyon

Akc immatüritesi

Bronkopulmoner displazi: Persistan inflamatuar yanıt

IL-1β: İnflamatuar hücre aktivasyonu ve medyatör salınımı

Endotel adhezyon moleküllerinde artış

GM-CSF: İnflamatuar hücre interaksiyonu

IL-8: Nötrofil kemotaksisi

Elastazlar, endotel hasarı

Sürfaktan metabolizmasında bozulma

IL-6 ve TNF-α: Fibroblast ve kollajen artışı

Lt.ler: Nötrofil kemotaksisi, Bronkokonstirksiyon, vazokonstriksiyon

Baytur YB, Yuksel H, et al. Antenatal administration of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor increases fetal lung maturation and endothelial nitric oxide synthase expression in the fetal rat lung. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008

Akc Gelişimi

∫

Yangı

∫

Remodelling

Bose CL et al. Bronchopulmonary dysplasia and inflammatory biomarkers in the premature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

Bronkopulmoner displazi: İnflamatuar yanıt

Kemokinler ve adhezyon moleküller

Epitel hasarıEnfeksiyon

Hava boşluğu

Damar

Pro / Anti inflamatuar sitokinlerProteazlar, oksidatif hasar Büyüme faktörleri

Ağır BPDPeribronşiolerfibrozisSeptal fibrozisVasküler müsküler kalınlaşma

BPD’ de Histolojik değişikliklerHafif BPDAzalmış septasyonEpitel matürasyonunda azalma

tip 2 tip1 Kapiller sayısında azalmaMezenkimde kalınlaşma

BPD Gelişimi:

Kritik nokta,

Akciğer hasarı,

İnflamasyon

Remodelling

ilişkili medyatörler∫

Akc gelişimi

Bronkopulmoner displazi: Ventilatör ilişkili akciğer hasarı

İmmatür Akciğerin Mekanik Gerilimi (Barotravma)

Hücre ve ECM distorsiyonu

Büyüme faktörleri ve inflamatuar medyatörlerde değişiklikler

Hava yolu ve gelişen alveollerde inflamasyon

Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006.

Alveoler oluşumda duraklamadan çok diferansiasyonda gerileme

“De-differentiation”

Bronkopulmoner displazi: Vaskülogenezde bozulma

Yuksel H, et al Prenatal administration of GM-CSF increases mesenchymal vascular endothelial growth factor expression and maturation in fetal rat lung.Exp Lung Res. 2008

Merritt TA et al. The 'new' bronchopulmonary dysplasia: challenges and commentary. Semin Fetal Neonatal Med. 2009.

Anjiogenez Büyük pulmoner damarlar

Vaskülogenez Pulmoner kapiller yatak

VEGF/VEGF reseptörler

Ekstrauterin yüksek O2 konsantrasyon

Vaskülogenezde bozulma

Bronkopulmoner displazi: Respiratuar Fonksiyon

Distal akciğere nonhomojen hasar V/Q dengesizliği

Quine D et al. Non-invasive measurement of reduced ventilation:perfusion ratio and shunt in infants with bronchopulmonary dysplasia: a physiological definition of the disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006.

Küçük hava yollarında daralma

İnterstisyel fibrozis

Ödem

Atelektaziler

Kompliyans

Bronkopulmoner displazi: Pulmoner Dolaşım

Akut akciğer hasarı Pulmoner vasküler gelişme, yapı, fonksiyonu

Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006.

Endotelde oksidan hasar

Küçük pulmoner arterlerin mediasında düz kas hipertrofisi

Pulmoner vasküler çapda daralma

Pulmoner vasküler kompliyansında azalma

Pulmoner vasküler rezistans artışı

Pulmoner Hipertansiyon

+

Bronkopulmoner displazi: Radyoloji

Akc grafisi: İlk tanımlanan değişiklikler

Klinik ağırlık ile korele değil

Skorlamada kullanım sınırlı

Akc BT: İnhomojen dağılım,

Hiperaerasyon ve vasküler dansitede

azalma bölgeleri ile normal bölgeler

yanyana.

Akc MR: İnhomojen atelektazi, ödem

alanları ve solid görünümler.

Bronkopulmoner displazi: Klinik

• Kronik solunum yolu hastalığı

• Kronik parankimal hastalık durumu

• Kronoik/yineleyen solunum sıkıntısı

• Kronik hipoksi

• Kronik hipoksi ilişkili komplikasyonlar (BGG, MMR…..)

• Pulmoner hipertansiyon

• …………………………………………………….

Bronkopulmoner displazi: Tedavi

Oksijen Tedavisi:

İntermitan ya da uzamış hipoksemi

engellenmeli

Hedef SatO2: %92-%96

Hipoksemi

Pulmoner HT

Büyüme geriliği

Akciğer büyümesinde bozulma

Bronkokonstriksiyon

Apne sıklığında artış

McGregor ML et al. Retinopathy of prematurity outcome in infants with prethreshold retinopathy of prematurity and oxygen saturation >94% in room air: the high oxygen percentage in retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2002.


Allen J et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med. 2003.

Diüretik tedavisi

Akciğer kompliyans ve gaz değişimini bozan pulmoner ödemi azaltır

Akut dönem tedavisinde yeri var

Yan etkilerin izlenmesi önemli

Bronkodilatörler: Beta2 agonistler, antikolinerjikleri, teofilin

Bronkokonstriksiyon bulguları varlığında kullanılabilir

Kronik tedavide yeri sınırlı

Laringomalazi varlığında akciğer fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir


Allen J et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med. 2003.

Kortikosteroidler

İnflamatuar hücreler ve medyatörlerini azaltır.

Erken dönem: Akciğer mekanikleri ve gaz değişimini olumlu etkiler

Geç dönem: Akciğer yapısında bozulma ve nörolojik gelişime olumsuz etkiler ???

Tedavide kullanımı ???

Kısa süre (5-7 gün) ve düşük doz kullanımını rasyonel olabilir.

Bronkopulmoner displazi: Önleme

Chawla S et al. Outcomes of extremely low birth weight infants with varying doses and intervals of antenatal steroid exposure. J Perinat Med. 2010.Hung YL et al. Antenatal steroid treatment reduces childhood asthma risk in very low birth weight infants without bronchopulmonary dysplasia. J Perinat Med. 2010.

BPD nin önlenmesi multidisipliner yaklaşım gerektirir

• Prematürite ÖNLENMELİ !!!!!!

• Prematür doğum riski olan annelere antenatal steroid uygulanması;

1. Mortalite

2. BPD gelişimi

3. Intraventriküler hemoraji riskini

4. BPD olmayanlarda astım gelişimini azaltır

Antenatal steroidlerin doğumdan önce iki doz uygulanması durumunda bu etkiler doğumdan >1 hafta önce

uygulanmış olsa bile sürer.


Geary C et al. Decreased incidence of bronchopulmonary dysplasia after early management changes, including surfactant and nasal continuous positive airway pressure treatment at delivery, lowered oxygen saturation goals, and early amino acid administration: a historical cohort study. Pediatrics. 2008.

Erken dönemde nazal / maske ile CPAP uygulaması;

1- Mekanik ventilatör gereksinimini azaltır

2- Mekanik ventilatörden ayrılmayı kolaylaştırır

3- BPD gelişimini azaltır

Hafif BPDBPD yok Orta BPD Ağır BPD

Erken CPAP uygulaması, düşük SpO2

hedefleri ve erken amino asit solüsyonu

başlanması ile BPD de belirgin azalma

görülmüştür


Madan JC et al. Patent ductus arteriosus therapy: impact on neonatal and 18-month outcome. Pediatrics. 2009.

PDA varlığında sıvı kısıtlaması, diüretikler, indometazin ya da cerrahi ile kapatılması.

PDA’ ya erken medikal tedavi önerilir.

Ancak cerrahi tedavi sonucunda BPD riski artar.

İndometazin

İndo +Cerrahi

Destek

Primer cerrahi

Nörogelişimsel bozuklukÖlüm

BPD NEK

%


Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs. Neonatology. 2008.

Mekanik ventilatör tedavisi planlarken;

1- Tidal volüm ve FiO2 düşük tutulması

2- Erken dönemde senkronize mekanik ventilasyon kullanımı

3- Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon kullanımı ??


Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct.

Diğer tedaviler:

1- İdeal beslenmenin düzenlenmesi.

2- A vitamini desteği

3- Erken dönemde düşük doz hidrokortizon

4- Antioksidan desteği

Intramuskuler

A vitamini

desteği BPD

gelişimini

azaltır


Chock VY et al.Inhaled nitric oxide for preterm premature rupture of membranes, oligohydramnios, and pulmonary hypoplasia.Am J Perinatol. 2009.

İnhale nitrik oksit tedavisi

BPD sıklığını azalttığını gösteren veriler var

Az sayıda hasta sonucu mevcut

Kesin etkilerinin belirlenmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalar gerekli

İnhale nitrik Oksit (n=6)

PlaseboN=6

p

Ölüm/BPD

Ölüm

BPD

İVH / PVL

Sonuçn(%)

Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem

BPD olan prematürelerde;

1. Solunum sistemi sorunlarına yatkınlık.

2. İlk bir yaş içinde solunum sıkıntısı nedeni ile hastaneye yatış sıklığı ↑.

İkinci ve üçüncü yaşlarda azalır.

3. Yineleyen wheezing ↑

Uzun dönemde;

Klinik durumda iyileşme

Okula başladıktan sonra solunum sorunları nadir.

İleri yaşlarda bile FEV1 sağlıklı term bebeklerinkine göre daha düşük kalır.

Greenough et al. Health care utilisation of chronic lung disease infants related to hospitalisation for respiratory syncytial virus infection. Arch Dis Child 2001.


Fawke Jet al. Lung Function and Respiratory Symptoms at 11 Years in Extremely Preterm Children: The EPICure Study. Am J Respir Crit Care Med. 2010

EPICure çalışması

n= 219 prematüre kohort

Amaç: 11 yaşında SFT + Klinik

Yaşıtlarına göre;

Toraks deformiteleri daha sık

Solunum yakınmaları daha sık

Astım tanısı 2 kat fazla

BPD olanlarda FEV1 düşük

Reversibilite daha belirgin


Narang I et al. Gas transfer and pulmonary blood flow at rest and during exercise in adults 21 years after preterm birth. Am J Respir Crit Care Med. 2009.

Dinlenme Egzersiz Egzersiz sonrası Dinlenme Egzersiz Egzersiz sonrası

DL C

O m

mol

/dk/

kPA

/m2

Qpe

ff L/

dk/m

2

DLCO dinlenme ve egzersiz sonrası

dönemlerde düşük.

Etkin pulmoner kan akımı egzersiz

dışında düşük

Prematüre doğmuş olan erişkinlerde gaz değişimi bozulur ancak egzersiz

intoleransı yoktur

toraks 2010 yenidoğanın kronik akciğer hastalıkları ve...

Documents