Toplumda gelişen pnömonide ampirik antibiyotik kullanımı

Dr. Ayşın Şakar Coşkun

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD, Manisa aysins@hotmail.com

Sunum planı

Neden ampirik tedavi??

Hasta nerede tedavi edilmeli?

Etken hangisi olabilir?

En akılcı antibiyotik tedavi?

Antibiyotik seçiminde bazı püf noktaları

Özet

Kültür ve etken tanıma çalışmaları GEÇ sonuçlanır

Etyolojik ajan saptama oranı %30

Tedavideki gecikme mortalite ve morbiditeyi artırır

SONUÇ: Ampirik tedavi

File TM. J Manag Care Pharm 2009; 15: S5-S11

Erken ve uygun tedavi

Etken

Hastalık şiddeti

Antibiyotik (etkinlik, uygunluk, uyum)

Eşlik eden hastalıklar

Maliyet

Yanagihara YK. Inter Med 2009; 49: 527-535 Garcia-Vidal C. Eur Respir J 2008; 32: 733–739

Rehberler

Tedavi başarısı

Hastanede yatış süresi

Tedavi maliyeti

Mortalite

TTD Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu

Frei CR. Am J Med 2006; 119: 865-71 Frei CR. Clin Ther 2010; 32: 293-99

Tedaviyi nerede yapmalıyım?

EVDE ? HASTANEDE ?

PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) Severity İndex (PSI)

CURB-65

CRB-65

Mortalite tahmin indeksleri

Hospitalizasyon?

CURB-65 skorlaması

Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa>

20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90

mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak

hesaplanır

CURB 65<2 Grup I, EVDE

CURB 65≥2 Grup II, HASTANEDE

GRUP I GRUP II GRUP III

Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65<2

Hastaneye yatış ölçütleri var CURB-65≥2

Yoğun bakıma yatış ölçütleri var

IA. Değiştirici faktör yok IB. Değiştirici faktör var

IIIA. Pseudomonas riski yok IIIB. Pseudomonas riski var

Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler

65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık

(KOAH, Bronşektazi, Kistik fibroz, Diyabet, Böbrek hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği, Karaciğer hastalığı, Malignite, Nörolojik hastalık)

Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

GRUP I GRUP II GRUP III

Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65<2

Hastaneye yatış ölçütleri var CURB-65≥2

Yoğun bakıma yatış ölçütleri var

IA. Değiştirici faktör yok IB. Değiştirici faktör var

IIIA. Pseudomonas riski yok IIIB. Pseudomonas riski var

Yoğun bakıma yatırma ölçütleri (1 major/3 minör)

Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Grup 1

Hastaneye yatış ölçütleri yok

CURB-65 <2

(PSI I-III)

IA Değiştirici faktör yok

IB Değiştirici faktör var

Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri

Grup IB S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Diğerleri

Grup IA

Sendromik yaklaşım

Tipik pnömoni: 3 gr/g amoksisilin

Atipik pnömoni: Makrolid (Eritromisin, klaritromisin, azitromisin, diritromisin, roksitromisin, telitromisin)

Penisilin allerjisi: Makrolid

Sendromik yaklaşım yapılamıyor, amoksisiline yanıt yok: Makrolid

Grup IA

Pnömokoklarda penisilin direnci

Pnömokoklarda makrolid direnci

Linkomisin, trimetoprim-sülfametaksazol, kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ve aminoglikozidler kullanılmamalı!

Grup IB

2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor)

3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin

beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/klavunat)

Oral tedavi sorunu: günde tek doz seftriakson

Atipik etken düşünülüyorsa + makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin, diritromisin) veya doksisiklin

Grup IB

Beta-laktam + makrolid verilecek, gastrointestinal intolerans veya ilaç alerjisi var: yeni florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin)

Gram negatif enterik çomak pnömonisi riski: 2. kuşak sefalosporinlere yüksek oranda direnç

Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı

Grup 2

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok

CURB-65 ≥ 2

(PSI IV-V)

Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus

Grup II

parenteral anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)

veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler

(ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat) + Makrolid (İV, oral) Yeni kinolonlar (IV moksifloksasin veya

levofloksasin veya gemifloksasin)

Monoterapi: Tekrar başvuru yüksek

Pnömokok için monoterapi/ kombinasyon: mortalite aynı, kombinasyonda hastanede kalış uzun

Penisilin rezistansı: kombinasyon etkin

Kombinasyon=Kinolon

Reyes Calzada S. Respir Med 2007; 101: 1909-15. Chokski R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 447-51 Mufson MA. Am J Med Sci 2007; 333: 161-7 An MM. International Journal of Antimicrobial Agents 2010 Lin TY. Chang Gung Med J 2007; 30: 321-32

Grup II

Gram negatif enterik basiller: 3. Kuşak sefalosporinler

Anaerobikler: Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler

Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu İV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri

Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı

Grup II

Pseudomonas için risk faktörü: Antipsödomonal antibiyotik

Ağır pnömoni, bilinç kapalılığı, yutma güçlüğü ve GİS’ten emilimi bozan durumlar söz konusu değilse oral tedavi

Grup 3

Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var

a) Pseudomonas riski yok

b) Pseudomonas riski var

Yapısal akciğer hastalığı (bronşiektazi, ağır KOAH, kistik fibrozis) KS tedavi (>10mg/g prednisolon) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son 1 ayda, 7 günden uzun) Malnutrisyon

Grup IIIA

S.pneumoniae

Legionella spp.

H.influenzae

Enterik Gram-negatifler

S.aureus

M.pneumoniae

Viruslar

Diğerleri

Grup IIIB

P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Grup IIIA

Anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)

veya

beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)

+

makrolid veya yeni florokinolon Martin-Loeches I. Intensive Care Med 2010; 36: 612-620

Mortensen EM. Crit Care 2006; 10: R8

Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3977-3982

Grup IIIA

Kanıtlanmış Legionella infeksiyonu + rifampisin

Klinik ve radyolojik olarak stafilokok infeksiyonu kuşkusu: sefalosporinler yerine beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)

Grup IIIB

Anti-Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotik (seftazidim, sefepim, imipenem/silastatin, meropenem, piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

+ aminoglikozidler veya kinolonlar

(siprofloksasin 1500 mg/gün) Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye

makrolid eklenmeli

Makrolid

Atipik etkenleri kapsama

İmmunmodulatuar etki

Antitoksin etki (antipnömolisin)

Waterer GW. Intensive Care Med 2010; 36: 562-564

Antibiyotik Günlük maliyet (TL)

Amoksisilin 1.5

Azitromisin 4

Klaritromisin 1

Diritromisin 5

Roksitromisin 2.5

Telitromisin 10

Sefuroksim 6

Sefprozil 8

Sefaklor 4

Sefditoren 12

Sefiksim 4

Amoksisilin-Klavunat 2.5

Levofloksazin 7

Moksifloksazin 5

Gemifloksazin 10

Mesajlar

Toplumda gelişen pnömonide ampirik tedavi şart

CURB 65 skorlama

Betalaktam+Makrolid/Solunumsal florokinolon

Etken saptanırsa ampirik tedavi değiştirilebilir