GEBELi iN HiPERTANSiF ĞHASTALiKLARi

Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Dr. Sümeyra Okur

KAYNAKLAR

•www.uptodate.com

•2013 Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists - Task Force on Hypertension in Pregnancy

•Danforth’s Obstetrics and Gynecology

• Gebeliğin hipertansif hastalıkları tüm gebeliklerin %5-10 unu etkiler ve gebeliğin en sık görülen tıbbi komplikasyonudur.

• Bu komplikasyon gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin %16 sından sorumludur.

GEBELi iN HiPERTANSiF ĞHASTALiKLARiNiN SiNiFLAMASi

• Kronik Hipertansiyon

Gebeli e özgüğGebeli e özgüğ

• Gestasyonel hipertansiyon

• Preeklampsi

Gebelikte hipertansif hastalıkların;

%30 u KH, %70 i GH dan gelişir.

PREEKLAMPSi

• Preeklampsi, önceden normotansif olan kadında, 20. gebelik haftası sonrası yeni başlayan hipertansiyona eşlik eden proteinüri veya end organ disfonksiyonu olmasıdır.

Fetal orjinli invavif sitotrofoblastlar maternal spiral arterlere invaze olurlar ve bu arterleri küçük çaplı, resistan arterlerden yüksek kalibreli damarlar haline çevirirler.

Bu vasküler invazyon işlemi sırasında kendileri de epitelyal fenotipten endotelyal fenotipe dönüşürler ki buna da pseudovaskülogenez denir.

Preeklampside ise sitotrofoblastlar bu dönüşüme uğramakta problem yaşadıkları için spiral arterlere yeterince invaze olamazlar ve spiral arterler sığ ve küçük çapta ve yüksek resistansta olarak kalır.

• Etkilenen gebeliklerin çoğunda iyi maternal ve fetal sonuçlarla term veya terme yakın doğum gerçekleşiyor olsa da, bu gebelikler artmış maternal fetal mortalite ve ciddi morbidite riski altındadır.

ACOG tarafından raporlanan, 2013 Obstetri ve Jinekoloji dergisi 122:1122 de yayımlanmıştır.

TABLO 1 PREEKLAMPSi TANi KRiTERLERi

Önceden normotansif olan hastada 20. gebelik haftası sonrası en az 4 saat ara ile 2 kez sistolik kan Önceden normotansif olan hastada 20. gebelik haftası sonrası en az 4 saat ara ile 2 kez sistolik kan basıncının ≥140 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥90 mmHg olmasıbasıncının ≥140 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥90 mmHg olması

Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg ve ya diastolik kan basıncı ≥110 mmHg, birkaç dakika ile konfirme Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg ve ya diastolik kan basıncı ≥110 mmHg, birkaç dakika ile konfirme etmek yeterlidiretmek yeterlidir

VE;VE;

24 saatlik idrarda ≥ 0.3 g proteinüri 24 saatlik idrarda ≥ 0.3 g proteinüri

Kantitatif ölçüm mümkün değilse dipstick ile 1+ proteinüriKantitatif ölçüm mümkün değilse dipstick ile 1+ proteinüri

Adapted from: Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Adapted from: Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.Gynecol 2013; 122:1122.

Aşağıdakilerden Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında proteinüri olmadan herhangi birinin varlığında proteinüri olmadan yeni başlayan hipertansiyon hastası yeni başlayan hipertansiyon hastası preeklampsi tanısını alır :preeklampsi tanısını alır :

Platelet sayısı < 100.000/mikrolitrePlatelet sayısı < 100.000/mikrolitre

Serum kreatinin>1.1 mg/dl veya başka renal hastalık olmadan serum kreatininin iki katına çıkmasıSerum kreatinin>1.1 mg/dl veya başka renal hastalık olmadan serum kreatininin iki katına çıkması

Karaciğer transaminazlarının normal konsantrasyonlarının en az 2 katına çıkmasıKaraciğer transaminazlarının normal konsantrasyonlarının en az 2 katına çıkması

Pulmoner ödemPulmoner ödem

Serebral vizüel semptomlarSerebral vizüel semptomlar

Adapted from: Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Adapted from: Hypertension in pregnancy: Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.Gynecol 2013; 122:1122.

• Şiddetli hipertansiyon ve end organ hasarı belirti bulguları hastalığın şiddetli spekturumu olarak belirtilir.

Şiddetli preeklampside;

Santral sinir sistemi disfonksiyonu semptomları:Yeni başlayan serebral veya vizüel rahatsızlıklar:

fotopsi,

skotomata,

kortikal körlük,

retinal vazospazm ,

şiddetli başağrısı (şimdiye kadar yaşadığım en kötü başağrısı!) veya analjezik tedaviye rağmen devam eden ve ya artan başağrısı bozulmuş mental durum

Önceki kriterlerin aksine, 2013 kriterleri >5 gr /24 saat proteinüri ve fetal büyüme k s tl l n ı ı ı ığı ıÖnceki kriterlerin aksine, 2013 kriterleri >5 gr /24 saat proteinüri ve fetal büyüme k s tl l n ı ı ı ığı ıiddetli hastal n özelliklerine dahil etmemektedir.ş ığıiddetli hastal n özelliklerine dahil etmemektedir.ş ığı

Hepatik anormallik:

Farklı bir tanı ile açıklanamayan ve medikal tedaviye yanıt vermeyen şiddetli persistan sağ üst kadran ağrısı veya epigastrik ağrı veya

Serum transaminazlarının normalin 2 katına çıkması veya her ikisi

Şiddetli tansiyon yüksekliği:

Hasta yatak istirahatindeyken en az 4 saat arayla 2 kez sistolik kan basıncının ≥ 160 mmHg veya diastolik kan basıncının ≥110 mmHg olması (antihipertansif tedavi altında değilse)

Trombositopeni

<100.000 platelet/mikroL

Renal bozukluk

Progresif renal yetmezlik (Serum kreatinin>1.1 mg/dl ve ya başka renal hastalık olmadan serum kreatininin iki katına çıkması)

Pulmoner ödem

• ACOG, preeklampsi tanısında esas kriter olan proteinüriyi çıkarmıştır.

• Aynı zamanda masif proteinüri ve fetal büyüme kısıtlılığı da şiddetli preeklampsinin olası özellikleri olmaktan çıkarılmıştır

• Çünkü masif proteinüri sonuçla zayıf ilişkilidir ve fetal büyüme kısıtlılığı preeklampsi teşhis edildiğinde benzer şekilde yönetilir.

• Oligüri de şiddetli hastalığın özelliği olmaktan çıkarılmıştır.

• Eklampsi;

Preeklampsili kadınlarda, nöbete neden olabilecek farklı nörolojik hastalıkların yokluğunda grand mal nöbetlerinin gelişmesidir.

• HELLP sendromu;

(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) Preeklampsinin olası bir formu olarak ortaya çıkar ancak bu ilişki çelişkilidir; HELLP bağımsız bir hastalık olabilir.

Etkilenen hastalarının yüzde 15 ila 20 sinde eşlik eden hipertansiyon veya proteinüri yoktur, bu da bazı uzmanların HELLP sendromunun preeklampsinin dışında ayrı bir bozukluk olduğunu savunmasının sebebidir.

• Kronik persistan hipertansiyon,

Gebelikten önce var olan veya gebeliğin 20. haftasından önceki dönemde en az iki kez sistolik KB ≥140 mmHg ve veya diastolik KB ≥90 mmHg olması, veya postpartum 12 haftadan uzun süre persiste olması şeklinde tanımlanır.

• Kronik hipertansiyon üzerine süperimpoze preeklampsi,

Kronik hipertansiyonlu bir gebede 20. haftadan sonra yeni başlayan proteinüri veya end organ hasarı olarak tanımlanır.

Mevcut proteinüri zaten varsa, kötüleşmesi ya da hastalığın şiddetli spektrumuna ait bulguların görülmesi de süperimpoze preeklampsidir.

• Gestasyonel hipertansiyon,

20. haftadan sonra proteinüri olmadan veya preeklampsi belirti ve bulguları görülmeden hipertansiyon izlenmesidir.

Postpartum 12. hafta ile gerilemelidir. Gerilemiyorsa tanı gözden geçirilir, erken gebelikte görülen fizyolojik kan basınıcının azalmasıyla maskelenmiş kronik hipertansiyon düşünülür.

PREVALANS

• Dünya genelinde, preeklampsi; gebeliklerin %7.5 ‘i kadarında görülür.

• Prevalanstaki varyasyonlar, maternal yaş dağılımı ve primipar kadın oranındaki farklılıkları yansıtır.

HASTALI IN A IRLI IĞ Ğ Ğ

• Preeklampsili kadınlar, plasental abruption, akut böbrek yetmezliği, serebral kanama, karaciğer yetmezliği veya rüptürü, pulmoner ödem, dissemine intravasküler koagulopati ve eklampsiye progresyon gibi hayatı tehdit edici olaylar açısından risk altındadır.

• Dünya genelinde direk anne ölümlerinin %10-15’i preeklampsi/eklampsi ile ilişkilidir.

• ABD’de preeklampsi/eklampsi; maternal ölüm sebepleri arasında ilk dörttedir.

(Kanama, Kardivasküler hast., Tromboembolizm)

• Yaklaşık 100.000 canlı doğumda bir preeklampsi-eklampsiye bağlı maternal ölüm görülür,

• Vaka fatalite oranı: 100.000 vakada 6.4 ölüm

• Etkilenmiş gebeliklerde gelişme geriliği ve preterm doğum riskinden ötürü fetus için de morbidite ve mortalite artmıştır.

NullipariteNulliparite

Önceki gebelikte preeklampsi öyküsüÖnceki gebelikte preeklampsi öyküsü

>40 yaş ve ya <18 yaş>40 yaş ve ya <18 yaş

Preeklampsi aile öyküsüPreeklampsi aile öyküsü

Kronik hipertansiyonKronik hipertansiyon

Kronik böbrek hastalığıKronik böbrek hastalığı

Antifosfolipid antikor sendromu ve ya kalıtsal trombofiliAntifosfolipid antikor sendromu ve ya kalıtsal trombofili

Vasküler ve ya bağ doku hastalığıVasküler ve ya bağ doku hastalığı

Diabetes Mellitus (pregestasyonel ve gestasyonel)Diabetes Mellitus (pregestasyonel ve gestasyonel)

Multifetal gebelikMultifetal gebelik

RISK FAKTÖRLERI

Yüksek body mass indexYüksek body mass index

siyah ırksiyah ırk

Annesi ve ya önceki partneri preeklampsi geçirmiş erkek partnerAnnesi ve ya önceki partneri preeklampsi geçirmiş erkek partner

Hidrops fetalisHidrops fetalis

Açıklanamayan fetal büyüme geriliği Açıklanamayan fetal büyüme geriliği

Kadının kendisinin SGA olarak doğmuş olmasıKadının kendisinin SGA olarak doğmuş olması

Önceki gebeliğinde fetal büyüme kısıtlılığı, abruptio plasenta, mort fetüs öyküsüÖnceki gebeliğinde fetal büyüme kısıtlılığı, abruptio plasenta, mort fetüs öyküsü

gebelikler arası uzamış intervalgebelikler arası uzamış interval

partner ile ilgili faktörler partner ile ilgili faktörler

hidatiform gebelikhidatiform gebelik

Şüpheli genlerŞüpheli genler

RISK FAKTÖRLERI

• Geçmişte preeklampsi öyküsü,

Sonraki gebelikte öyküsü olmayan kadınlara kıyasla preeklampsi gelişme riski 7 kat artmıştır. Preeklampsi şiddeti riski oldukça arttırır. 2.trimestrda şiddetli preeklampsi özelliklerini taşıyan

kadınlarda, sonraki gebelikte preeklampsi gelişme riski yüksektir.İlk gebeliğinde şiddetli preeklampsi bulgusu yoksa

sonraki gebelikte %5-7, normotansifse <%1 preeklampsi gelişir.

• İlk gebelik (nulliparite)

Primigravid olmanın neden anlamlı predispozan faktör olduğu belirsizdir. Bir teoriye göre bu kadınların hastalığın patogenezinde rol oynayabileceği düşünülen paternal antijenlere maruziyetinin sınırlı olmasından kaynaklanabilir.

• Preeklampsi aile öyküsü

Birinci derece yakınında öykü mevcut olması, bazı vakalarda kalıtsal geçiş mekanizmasını düşündürebilir. Bebeğin babası, fetal genlere paternal katkı, defektif plasentasyon ve dolayısıyla preeklampsiye sebep olabildiğinden riski artırabilir.

• Mevcut medikal koşullar:Mevcut medikal koşullar:- Pregestasyonel diabet

Muhtemelen altta yatan renal veya vasküler hastalık, yüksek plazma insülin düzeyleri/insülin direnci ve anormal lipid metabolizması gibi faktörlerin çeşitliliğine bağlı bir etkidir. ("Pregnancy risks in women with type 1 and type 2 diabetes mellitus" and "Prepregnancy evaluation and management of women with type 1 or type 2 diabetes mellitus")

- Kan basıncının ≥ 130/80 mmHg.

Süperimpoze preeklampsi riski diastolik kan basıncı ≥110 mmHg ve 20. haftadan önce ≥100 mmHg olan kadınlarda en yüksektir.

-Antifosfolipid antikorlar

-BMI≥26.1

-Kronik böbrek hastalığı. İleri kronik böbrek hastalığı olan kadınlarda %40 ila 60 ı preeklampsi tanısı alır.

• İkiz gebelikler.

Çoğul gebeliklerde fetus sayısı arttıkça risk artar. Üçüz gebeliklerde ikizlere kıyasla risk 3 katına çıkar.

• İleri anne yaşı.

Yaşı ileri olan kadınlarda diabet ve kronik hipertansiyon gibi ek risk faktörleri olma olasılığı daha fazladır.

Adolesanlarda preeklampsi riskinin yüksek olup olmadığı daha tartışmalıdır; sistematik bir derleme herhangi bir ilişki bulmamıştır. ("Effect of advanced age on fertility and pregnancy in women".)

‘’Sigara içen kadınların içmeyenlere oranla preeklampsi riski daha azdır.’’

KLINIK BULGULAR

• Klinik prezantasyon: 20. gebelik haftası sonrası yeni gelişen hipertansiyon ve proteinüri veya end organ disfonksiyonu genellikle preeklampsiden kaynaklanır.(özellikle nulliparlarda)

• Çoğu kadında bu bulgular genellikle 34. gebelik haftasından sonra belirginleşir.Kadınların yaklaşık yüzde 10 unda preeklampsi 34. haftadan önce gelişir ve yaklaşık yüzde 5i ilk kez postpartum dönemde özellikle doğum sonrası ilk 48 saatte farkedilir.

• Maternal hipertansiyon ve proteinüri derecesi, ve diğer klinik bulguların varlığı veya yokluğu oldukça değişkendir.

• Çoğu hastanın tansiyonu 140/90 ile 160/110 mmHg arasındadır ve proteinüriye genellikle periferal ödem eşlik eder.

• Yaklaşık %25 inde şiddetli hastalığa ait bazı nonspesifik bulgular ortaya çıkar, ki bunlar acil doğumu düşünmeyi gerektirir:

Belirti ve bulgularBelirti ve bulgular

Şiddetli hipertansiyon (en az 4 saat arayla SKB≥160 veya DKB≥110Şiddetli hipertansiyon (en az 4 saat arayla SKB≥160 veya DKB≥110

Persistan ve veya şiddetli başağrısıPersistan ve veya şiddetli başağrısı

Vizüel anormallikler (skotamata, fotofobi, bulanış görüş, ve ya geçici körlük)Vizüel anormallikler (skotamata, fotofobi, bulanış görüş, ve ya geçici körlük)

Üst abdominal ve ya epigastrik ağrıÜst abdominal ve ya epigastrik ağrı

Bulantı kusmaBulantı kusma

Dispne, retrosternal göğüs ağrısıDispne, retrosternal göğüs ağrısı

Bozulmuş mental durumBozulmuş mental durum

Laboratuar BozukluklarıLaboratuar Bozuklukları

Mikroanjiopatik hemolitik anemi (anormal periferik yayma, artmış bilirubin, ve ya düşük Mikroanjiopatik hemolitik anemi (anormal periferik yayma, artmış bilirubin, ve ya düşük serum haptoglobulin seviyeleri)serum haptoglobulin seviyeleri)

Trombositopeni (<100.000 / mikroL)Trombositopeni (<100.000 / mikroL)

Artmış serum kreatinin konsantrasyonu (>1.1 mg/dL)Artmış serum kreatinin konsantrasyonu (>1.1 mg/dL)

Artmış karaciğer enzimleri (normalin üst limitinin 2 katı)Artmış karaciğer enzimleri (normalin üst limitinin 2 katı)

ATIPIK PREZANTASYON

• Gebeliğin 20. haftasından önce başlayan belirti ve bulgular genelde komplet ve ya parsiyel mol ilişkilidir

• Hipertansiyon veya proteinüri (ikisi bir arada değil ) - şiddetli preeklampsinin bulgularıyla birlikte veya değil

Gecikmiş postpartum başlangıç veya hastalığın şiddetlenmesi Doğum sonrası 48. saatten sonra 6. haftadan önce görülen, hastalığın belirti ve bulgularının yeniden ortaya çıkmasıdır.

Retrospektif kohort bir çalışmada gecikmiş postpartum preeklampsili 152 hastanın;

%63.2 sinde gebeliğinde önceden tanı almış hipertansif hastalık yok iken

%18.4 preeklampsili,

%9.2 kronik hipertansif,

%4.6 sı kronik hipertansiyona süperimpoze preeklampsiydi.

Bu hastaların %14.5 i postpartum eklampsi geçirmiştir.

• Preeklampsi progresif bir hastalıktır. Kadınların çoğunda gebeliğin geç evresinde oluşan, doğuma kadar kademeli olarak kötüleşen bulgular olsa da kadınların %25 inde, özellikle de erken başlangıçlı preeklampsi olanlarda hipertansiyon şiddetlenir ve end organ hasarına ait belirti ve bulgular günler ila haftalar gibi peryodlarda belirgin hale gelir. Bu kadınların %2 si eklampsi geçirir.

• Preeklampsi ciddi maternal ve fetal sekellerle ilişkili olabilir. (dekolman, karaciğer hematomu ve ya rüptürü, DIC, stroke, mekanik ventilasyon ihtiyacı, invaziv hemodinamik takip, transfüzyon, dializ)

• Sekellerin, hipertansiyon yokluğunda, belirgin end organ disfonksiyonu klinik bulgusu olan kadınlarda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Göğüs ağrısı, dispne, ve düşük platelet sayısı özellikle kötü sonuçlar için prediktif olabilir

• Plasentanın doğması, her zaman hastalığın belirti ve bulgularının tamamen yok olmasıyla sonuçlanır. (Bazı semptomların kaybolması saatler başağrısı, bazıları aylar proteinüri sürebilir).

• Hipertansiyon, postpartum ilk hafta nadiren de ikinci hafta, kötüleşebilir ancak çoğu kadında postpartum dördüncü hafta ile normale döner.

• Nadiren hipertansiyon 3 ayın ötesinde persiste eder. Proteinüri genellikle ilk bir kaç günde iyileşmeye başlar, ancak şiddetli protein ekskresyonu olan kadınlarda tam gerileme haftalar ila ayları alabilir.

TANI

• Önceden normotansif olan hastada 20. gebelik haftası sonrası en az 4 saat ara ile 2 kez sistolik kan basıncının ≥140 mmHg or diastolik kan basıncı ≥90 mmHg olması

ve

24-saatlik idrarda 300mg veya daha fazla proteinüri veya protein/kreatinin oranının ≥0,3 mg/dL ya da 30 mg/mmol (Kalitatif tespitlerdeki (dipstick test) değişkenlik nedeniyle, diğer

yaklaşımlara kolay ulaşılamadığı durumlar hariç bu yöntemin tanısal kullanımından vazgeçilmiştir. Bu yaklaşım kullanılmak zorunda ise 1+ saptanması proteinüri tanısı için limit olarak düşünülmüştür.)

veya

end organ disfonksiyonu bulguları (platelet sayısı <100.000, serum kreatinin >1.1 mg /dL ve ya serum kreatinin 2 katına çıkması, serum transaminazlarının normalin

2 katına çıkması).

• Kronik hipertansif, gebelikten önce veya erken gebelikte proteinürisi olan kadınlarda süperimpoze preeklampsi kesin olarak teşhis etmek zordur, ancak gebeliğin son yarısında hipertansiyonda belirgin kötüleşme (özellikle akut) veya şiddetli hastalığa ait belirti ve bulguların geişmesiyle şüphelenilmedir.

PREEKLAMPSININ ÖNGÖRÜLMESI

• Preeklampsinin öngörülmesinde iyi bir tarama testi yoktur. Birçok yöntem önerilmiştir fakat hiçbirisi maliyet etkin bulunmamıştır.

PREEKLAMPSININ ÖNLENMESI

• Preeklampsiyi ve preeklampsinin kötü sonuçlarını önlemede antioksidan olan C ve E vitaminleri etkili müdahaleler değildir.

• Düşük kalsiyum alımı olan toplumlarda preeklampsinin şiddetini azaltmak için kalsiyum yararlı olabilir, fakat ABD gibi kalsiyum alımı yeterli olan toplumlarda, anlamlı değildir.

• Preeklampsiyi önlemede düşük doz aspirin uygulaması (60-80mg), 30.000’den fazla kadın içeren metaanalizlerinde incelenmiştir ve preeklampsi ve kötü perinatal sonuçları azaltmada hafif bir etkisinin olduğu görülür.

• Bu bulgular düşük riskli kadınlara klinik olarak anlamlı değildir ama çok yüksek riskli toplumlarda uygun olabilir.

• Yatak istirahati veya tuz kısıtlamasının preeklampsi riskini azalttığına dair hiç kanıt yoktur.

HASTALI IN IDDETINE GÖRE Ğ ŞYAKLA IMŞ

• Şiddetli hastalık bulguları olan preeklampsi-Fetal viabilite öncesi-≥34. gebelik haftası sonrası-Gestasyonel yaşa bakılmaksızın maternal veya fetal durum anstabilse genellikle doğum endikedir.

• Doğum ciddi maternal ve fetal komplikasyon gelişme riskini minimize eder.

• Fetal viabilite sonrası ve 34 . gebelik haftası öncesi anne ve fetus stabilse, 3. basamak bir merkezde preterm fetusa bağlı morbiditeyi azaltmak için gebeliğin devamı sağlanabilir.

• Gözlemsel veriler, şiddetli preeklampsi nedeniyle doğum kararında acil sezaryen şart koşmamaktadır. Serviks uygun değilse olgunlaştırıcı ajanlar indüksiyon öncesi kullanılabilir. Ancak yine de 30 haftanın altında ve bishop skoru düşük olan şiddetli preeklampsili kadınlarda sezaryen ile doğum mantıklı gözükmektedir (güven vermeyen ÇKS traseleri ve dilate olmayan serviks). Preterm indüksiyonların 1/3 ünden azında vajinal doğum gerçekleşir.

• Şiddetli hastalık bulguları olmayan preeklampsi≥37 hafta doğum önerilir.Serviks uygun değilse olgunlaştırıcı ajanlar kullanılmalıdır.34+0 ile 36+0 arasında optimum yönetim halen belirsizdir. 34 haftadan önce guidelinelar ekspektan yönetimi önermektedir.

IDDETLI OLMAYAN PREEKLAMPSIDE ŞEKSPEKTAN ANTEPARTUM YÖNETIM

• <37 hafta preeklampsili kadınlar yakın maternal ve fetal takip ile, antihipertansif tedavi almadan ekspektan olarak takip edilir.

• Hastalığın şiddetine ve progresyon hızına göre yakın maternal takip yapılır. Hospitalizasyon bu değerlendirmeleri yapmak için gereklidir ve hızlı progresyon durumunda hızlı müdaheleyi sağlar.

• Hasta stabil ve şiddetli olmayan preeklampsi ise ayaktan takibi yapılabilir.

• 3 günde bir maternal ve fetal değerlendirme amaçlı başvurmalı, medikal bakıma hızlı erişebilmelidir. İstirahatte tansiyon düştüğünden aktivite kısıtlanabilir, ancak hastalığın progresyonunu engellediğine dair kanıt yoktur.

• Hasta belirti ve bulguları bilmeli, bebek hareket takibi yapmalı

HIPERTANSIYON TEDAVISI

• En az haftada 2 kez kan basıncı ölçülmeli.

• SKB 160, DKB 110 un altında antihipertansif verilmesi, hastalığın gidişini değiştirmez, perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltmaz.

• Sodyum kısıtlaması ve diüretiklerin rutin tedavide yeri yoktur.

FETAL IYILIK HALININ DE ERLENDIRILMESIĞ

• Günlük bebek hareket takibi

• Haftada 2 kez NST ve amnion sıvı volümü değerlendirmesi veya haftada 2 kez biyofizik profil bakılması

• Umblikal arter doppler indeksleri

(16 randomize çalışmanın metaanalizinde umblikal arter doppler velosimetri sonuçlarının bilinmesi, perinatal ölümlerde %29 azalma ile ilişkili bulunmuş.)

INTRAPARTUM YÖNETIM

• Intrapartum takip; kontinü maternal-fetal monitorizasyon

• Sıvılar: Pulmoner ödem, 3. boşluğa kaçış risklerinden ötürü dengeli sıvı uygulaması. Volüm kaybı yoksa saatte 80 mL uygun. diüretikler pulmoner ödem tedavisinde

• Hipertansiyon tedavisi; şiddetli HT intravenöz labetolol ve ya hidralazin ve ya oral nifedipin ile tedavi edilmelidir.

• Anestezi; nöraksiyal teknikler genellikle güvenli ve efektiftir. 2 majör endişe : tansiyonda hızlı düşüş, peridural hematom.

• Nöbet profilaksisi: 2013 ACOG a göre SKB< 160 DKB<110 ve maternal semptom yoksa magnezyum sülfat eklampsiyi önlemede uygulanmamalıdır.

• Magnezyum rejimi ve takip: optimal magnezyum rejimi üzerine fikirbirliği yoktur.

• Dozaj: en sık kullanılan; yükleme 4 ila 6 gram iv, idame 1 ila 3 gram/saat

• Terapötik aralık 4.8-8.4 mg/dL (2-3.5 mmol/dL)

• İdame dozu, patellar refleksler mevcut, solunum sayısı 12 nin üzerinde, saatlik idrar çıkışı 100mL nin üzerindeyse verilir.

• Magnezyum toksisitesi açısından takip edilir.

• Postpartum 24 saat devam edilir.

EKLAMPS İ

Hava yolunu sağla, hastayı sol yanına çevir, oksijen desteği sağla, hastayı hipoksi ve travmadan koru

Gestasyonel haftasından bağımsız olarak eklampsinin kesin tedavisi doğumdur,

TEKRARLAYAN EKLAMPTIK NÖbETLERI ENGELLEMEK IçIN

«The Eclampsia Trial Collaborative Group»

Magnezyum ve diazepam’ı karşılaştıran ve Magnezyum ve fenitoini karşılaştıran iki randomize prospektif çalışma raporlamışlardır.

Her ikisinde de Magnezyum sülfat, hem diazepam dan hem fenitoinden tekrarlayan nöbetleri engellemede daha etkii bulunmuştur.

Diğer maternal- perinatal mortalite ve morbiditeler açısından bakıldığında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.

POSTPARTUM YÖNETIM

• Kötü kontrollü hipertansiyon, oligüri, renal yetmezlik veya trombositopeni olan kadınlarda NSAİ dan kaçınılmalıdır.

• Ayaktan hasta olarak sıkı takip edilmelidir. ACOG doğum sonrası 72 saat hastanede yada evde ve yine postpartum 7 ila 10 güne kadar tansiyon takibi önermektedir.

KAYNAKLAR:

• www.uptodate.com

• 2013 Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists - Task Force on Hypertension in Pregnancy

• Danforth’s Obstetrics and Gynecology

Te ekkürler..şTe ekkürler..ş