hİpertansİyon -...

HİPERTANSİYON Asist.Dr.Sülbiye AYDOĞAN GÜVEN

DANIŞMAN: Yrd.Doç.Dr.A.Selda TEKİNER

HİPERTANSİYON

Küresel sağlık sorunu

Küresel ekonomik yük

Erken mortalite

Erken morbidite

Önlenebilir

Tedavi edilebilir

HİPERTANSİYON

Dünyada her yıl 7.6 milyon kişinin ölümüne, 90 milyon kişinin maluliyet haline yol açmaktadır.

Hipertansiyonun getirdiği yükün %80’i az gelişmiş ya da

gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır. (Lanset 2008)

Ülkemizde her 4 ölümden birinin sebebidir.(TC.Sağlık

Bakanlığı,Türkiye’nin hastalık yükü çalışması,2004)

NİCE-2011

BİREYSEL ODAKLI YAKLAŞIM

Tedavi ve bakım belirlenirken bireysel bakım ve ihtiyaçlar dikkate alınmalıdır.

Hastalar bakım ve tedavileri hakkında bilgilendirilmeli ve kararlara ortak edilmelidir.

Bireylerin bakım ve tedavileri kültürleriyle uyumlu olmalıdır.

Hastalar aileleri ve varsa bakıcıları tedavi kararlarına

katkı sağlayabilir.

HİPERTANSİYON TANISI

Kan basıncını ≥140/90 mmHg ölçerseniz

İkinci bir ölçüm daha yapın

İkinci ölçüm birinciden çok farklı ise üçüncü bir ölçüm daha yapın

Tanı koymak için son 2 düşük değeri kullanın

NİCE Draft,february 2011


Her iki ölçümde ≥140/90 mmHg hipertansiyon tanısını kesinleştirmek için 24 saatlik ambulatuar ölçüm önerin.

Eğer hasta 24 saatlik AKB ölçümünü tolere edemiyorsa ev ölçümü teklif edin.

NİCE Draft, February 2011


Hastanın şiddetli hipertansiyonu varsa

( sistolik ≥180 mmHg, diyastolik ≥110 mmHg)

24 saatlik AKB ölçümünü beklemeden

antihipertansif ilaç tedavisi başla

NİCE Draft, February 2011

ESC-2013 HT SINIFLANDIRMASI

ESC-2013 KV RİSK TABLOSU

KV RİSK TABLOSU

Risk faktörü hedef organ hasarı kategori sayısı

3’ten 4’e çıkarıldı.

Hedef organ hasarı olmayıp 3 veya daha fazla

risk faktörü varlığı ayrı bir kategori olarak

tanımlandı.

Kan basıncı kategorilerinden normal kan

basıncı kategorisi için risk vermekten

vazgeçildi.

ESC-2013

TOPLAM KV RİSK

Hipertansif hastalarda dismetabolik risk

faktörlerine sık rastlanır.

Tüm hastalar

HT derecesiyle

Farklı risk faktörleri

Organ hasarı ve hastalığın birlikte

bulunmasından kaynaklanan toplam KV risk yönünden sınıflandırılmalıdır.

TOPLAM KV RİSK

Tedavi stratejilerine ilişkin kararlar

İlaç tedavisine başlanması

KB eşiği ve tedavi hedefi

Kombinasyon tedavisinin kullanılması

Statin ve diğer antihipertansif olmayan ilaçların

gereksinimi

başlangıçtaki risk düzeyine bağlıdır.

PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1

RİSK FAKTÖRLERİ

SKB ve DKB düzeyleri

NB düzeyleri

Yaş E>55 yaş ; K>65 yaş

Sigara

Dislipidemi

TC> 190 mg/dl veya

LDL-C> 115 mg/dl veya

HDL-C E< 40 mg/dl, K< 46 mg/dl

TG> 150 mg/dl

AKŞ 102-125 mg/dl

Anormal OGTT

Abdominal obesite bel çevresi E >102 cm, K> 88 CM

Ailede erken yaşta KV hastalık öyküsü


DİABETES MELLİTUS

AKŞ ≥ 126 mg/dl ( tekrarlanan ölçümlerde )

OGTT glukoz> 198 mg/dl


1. Metabolik sendrom yüksek KB la ilişkili

2. Hedef organ hasarı

3. Organ hasarına ait böbrek göstergelerinin listesi (KK, MDRD

formülü yardımıyla GFR tahmini

4. Mikroalbüminürinin belirlenmesi kolay ve ucuz, temel bileşen

5. Konsantrik LVH


6. Çoklu organ hasarı

kötü prognoz

7. Nabız dalga hızında artış

büyük arterlerdeki sertliğin erken göstergesi, pratikte kısıtlı

8. Çoklu risk faktörleri, DM veya organ hasarı HT’u

yüksek risk kategorisine sokmaktadır

METABOLİK SENDROM

1. Abdominal obesite

2. AKŞ de değişme

3. KB> 130/ 85 mmhg

4. Düşük HDL-Kolesterol

5. Yüksek TG

Beş risk faktöründen üçünün bulunması metabolik

sendroma eşlik eder.

TANIYA YÖNELİK DEĞERLENDİRME

Tekrarlanan KB ölçümleri

Tıbbi öykü

Fizik muayene

Laboratuvar incelemeleri

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Sessiz bir odada birkaç dakika dinlenme

1-2 dak arayla en az 2 ölçüm yapılmalı

Standart bir manşon kullanılmalı

Pozisyon ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalı

İlk muayenede KB her iki koldan ölçülmeli

Kalp hızı (en az 30 sn), oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra

ölçülmeli

POSTURAL HİPOTANSİYON

AKB ÖLÇÜMÜNÜ DEĞERLENDİRİKEN

Gündüz ölçümlerini tanı için kullanın

En az 14 gündüz ölçümünün ortalamasını alın

NİCE- 2011

EV ÖLÇÜMLERİNİ DEĞERLENDİRİRKEN

Her ölçümde 1 dak ara ile iki ölçüm önerin

Günde 2 kez ölçüm önerin (ideal olarak

sabah ve akşam)

En az 4 gün, idealde 7 gün ölçüm önerin

NİCE-2011

AKB ÖLÇÜMLERİ

Referans olarak muayenehanedeki KB kullanılması gerekmektedir.

AKB, KV riskin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir.

Muayenehane ve AKB için normal değerler farklıdır.

ESC-2013

AKB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM?

Aynı / farklı muayenehane ziyaretlerindeki ölçümlerde önemli

değişiklik saptanması

Toplam KV riskin düşük olduğu hastalarda , muayenehanede

ölçülen KB’nın yüksek olması

Muayenehane ve evde ölçülen KB değerleri arasında uyumsuzluk

bulunmasI

İlaç tedavisine dirençten kuşkulanılması

Hipotansif epizotlardan kuşkulanılması

Gebelerde muayenehanedeki KB’da yükselme ve preeklampsi

kuşkusu

EVDE KB ÖLÇÜMLERİ

Klinik değeri vardır.

Prognostik anlamı artık gösterilmiştir.

EVDE KB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM?

Hastanın tedavi rejimlerine uyumu artırmak

AKB verilerinin teknik güvenilirlilik/çevresel durumlarına

dair kuşku olduğunda

ESC-2013

EVDE KB ÖLÇÜMLERİNDEN NE ZAMAN VAZGEÇELİM?

Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa

Hastanın tedavi rejiminde kendi kendine değişiklik

yapmasına neden oluyorsa

ESC-2013

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

Ambulatuar ortalama ve gündüz KB değerleri normal

Muayenehanede ölçülen KB en az 3 ölçümde ≥140/90mmHg

Birkaç ev ölçümünün ortalaması <135/85 mmHg

Muayenehane değerleri ≥140/90 mmHg

ESC-2013

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

Toplum genelinin %15’inde ve HT tanısı konulan

bireylerde bulunabileceğine ilişkin kanıtlar

mevcuttur.

BÖH belirlendikten sonra, metabolik risk

faktörleri ve organ hasarı araştırılmalıdır.

Organ hasarı/KV risk profili saptandığında ilaç

tedavisine başlanmalı, bütün hastalara yaşam

tarzı değişiklikleri ve yakından izlem

önerilmelidir.

MASKELİ HİPERTANSİYON

Beyaz önlük HT’ nun tersi bir fenomendir.

Muayenehanedeki KB normal (<140/90 mmHg)

AKB ve evde ölçülen KB değerleri yüksek

Toplumdaki prevalansı, yaklaşık olarak BÖH kadardır.

AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 1

Yüksek KB’nin süresi ve önceki düzeyi

Sekonder HT’a ilişkin işaretler

Ailede böbrek hastalığı (polikistik böbrek)

Böbrek hastalığı, İYE, hematüri, analjezik kullanımı (parankimal böbrek hastalığı)

İlaç madde alımı: OKS, meyan kökü, karbenoksolon, burun damlaları, kokain, amfetaminler, steroidler, NSAİİ

Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizodları (feokromasitoma)

Kas zayıflığı ve tetani epizodları (aldesteronizm)


RİSK FAKTÖRLERİ

Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü

Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü

Ailede veya hastada DM öyküsü

Sigara alışkanlığı

Diyet alışkanlıkları

Obezite

Horlama ve uyku apnesi

Kişilik


Organ hasarı semptomları

Beyin ve gözler: baş ağrısı, vertigo, görme bozukluğu, GİA, duyusal

veya motor kusur

Kalp: çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme

Böbrek: susama, poliüri, noktüri, hematüri

Periferik arterler: ekstremitelerde soğukluk, intermittan kladikasyo

Daha önceki antihipertansif tedavi

Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve istenmeyen etkiler

Bireysel, ailesel ve çevresel faktörler

FİZİK MUAYENE-1

SEKONDER HT VE ORGAN HASARINI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR

Cushing sendromu özellikleri

Deride nörofibramatöz bulgusu (feokromasitoma)

Palpasyonda büyümüş böbrekler (polikistik böbrek)

Oskültasyonda abdominal üfürümler (renovasküler HT)

Oskültasyonda prekordiyal yada göğüs üfürümleri (aort koarktasyonu yada AS)

Femoral nabızların azalması yada gecikmesi ve femoral KB’nin azalması (aort

koarktasyonu yada AS)

FİZİK MUAYENE-2

ORGAN HASARI BULGULARI

Beyin: boyun arterlerinde üfürümler, motor yada duyusal kusur

Retina: Fundoskopik anormallikler

Kalp: apikal impulsun yerleşimi, ve özellikleri,anormal kalp ritmleri,

pulmoner raller,periferik ödem

Periferik arterler: nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi,

ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları

Karotis arterler: sistolik üfürümler

FİZİK MUAYENE-3

VİSSERAL OBEZİTE BULGULARI

Vücut ağırlığı

Bel çevresinde artış E>102 cm; K>88 cm

VKİ artış

Fazla kilo ≥25kg/m2

Obezite ≥30 kg/m2

LABORATUVAR İNCELEMELERİ-1

RUTİN TESTLER

AKŞ

Total kolesterol

LDL-K

HDL-K

Açlık TG

Serum K

Serum ürik asit

Serum kreatinin

Tahmini kreatinin klerensi (MDRD formülü ile GFR)

Hb ve Hct

İdrar incelemesi (mikroalbüminüri)

EKG

LABORATUVAR İNCELEMELERİ-2

ÖNERİLEN TESTLER

EKO

Karotis USG

Kantitatif proteinüri

Fundoskopi

OGTT ( AKŞ>100 mg/dl)

Evde ve 24 saatlik AKB izlemesi

Nabız dalga hızı ölçümü

İLAÇ TEDAVİ ÖNERİLERİ

En önemli değişiklik ilaç tedavi önerilerinde yapıldı.

KV risk tanımında yapılan değişikliğe paralel olarak olarak

ilaç tedavileride değişikliğe uğradı.

Normal KB önerileri kaldırıldı.

130-139/85-89 arası kategorisinde diyabet, KVH ve böbrek

hastalığı ilaç önerisi ortadan kaldırıldı.

ESC-2013

TEDAVİ YAKLAŞIMI ESC-2013

ESC-2013

ANTİHİPERTANSİF İLAÇLARIN ENDİKASYONLARI

ANTİHİPERTANSİFLERİN KONTRENDİKASYONLARI

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ

Sigarayı bırakmak

Kilo vermek (ve kiloyu korumak)

Aşırı alkol tüketimini azaltmak

Fiziksel egzersiz

Tuz alımını azaltmak (5-6 gr/gün)

Meyve ve sebze tüketimini artırmak ve doymuş ve total yağ

tüketimini azaltmak

ESC-2013

TEDAVİ HEDEFLERİ

Birincil hedefi uzun dönemdeki toplam riskte en yüksek

düzeyde azalma sağlanmasıdır.

DM

İnme

MI

Böbrek işlev bozukluğu

Proteinüri

Hedef KB <140/85 mmHg

ESC-2013

Aşikar proteinüri Hedef SKB<130 mmHg

ESC-2013

İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

İlaç tedavisine

KKB

ARB

ACE inhibitörleri ile başlanabilir.

Başlangıç dozları ve sonraki dozları istenmeyen etkileri

nedeniyle basamaklı olmalıdır.

Postural hipotansiyon riski artmış olduğundan, KB her zaman

dik dururken de ölçülmelidir.

ESC-2013

İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

Yaşlılarda HT tedavi başlama sınırı ≥160 mmHg

80 yaş üzeri yaşlılarda hedef KB değeri 140-150mmHg

80 yaş altı fit yaşlılarda 140 mmHg altı hedeflenebilir.

80 yaş altı yaşlılarda SKB 140-150 mmHg arasında iken ilaç

başlanabilir.

ESC-2013

DİYABET HASTALARINDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

Kilo verme ve tuz alımını azaltmaya önem verilerek ilaç dışı

önlemler teşvik edilmelidir.

Hedef KB <140/85 mmHg olarak değiştirildi. (ESC-2013)

KB’nın düşürülmesi böbrek hasarının ortaya çıkması ve ilerlemesi

üzerinde koruyucu etki göstermektedir. (ACE inh yada ARB)

Tedavi stratejilerinde, tüm KV risk faktörlerine karşı, statini de

içeren bir girişimde düşünülmelidir.

Postural hipotansiyon olasılığı daha yüksek olduğundan KB ayrıca

dik durumdayken de ölçülmelidir.

BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

Böbrek işlev bozukluğu ve yetersizliği, KV olaylara ilişkin riskin

çok yüksek olduğunu gösterir.

Hedef KB <140/85 mmHg olarak değiştirldi. (ESC-2013)

KB hedefine ulaşmak için birkaç ilaç kombinasyonu

Proteinüriyi azaltmak için bir ARB, bir ACE inh veya ikisinin bir

kombinasyonuna ihtiyaç vardır.

Böbrek hasarı olan hastalarda bütünleştirilmiş bir tedavi girişimi

(antihipertansif, statin ve antitrombositer tedavi) düşünülmelidir.

KKH VE KY OLAN HASTALARDA

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

MI sonrası sağ kalanlarda ACE inhibitörü veya ARB MI ve ölüm

insidansını azaltır.

Bu hastalarda

Tiyazid ve kıvrım diüretikleri

ACE inhibitörleri

ARB

Antialdosteron ilaçlar kullanılabilir.

Diyastolik kalp yetersizliği HT öyküsü olan hastalarda sıktır ve

prognozu olumsuzdur.

KADINLARDA HİPERTANSİYON

KADINLARDA HT TEDAVİSİ

Antihipertansif ilaçlara yanıt ve KB’nı düşürmenin yararlı

etkileri kadınlarda ve erkeklerde benzerdir.

ACE inhibitörleri ve ARB, gebelerde ve gebe kalmayı

düşünen kadınlarda teratojenik etki nedeniyle

kontrendikedir.

ORAL KONTRASEPTİFLER

Hipertansiyon

İnme

Miyokard infarktüsü

Risklerinde artış

Yüksek KB’lı kadınlar Progestojen içeren haplar

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ

Kemik kırığı

Kolon kanseri Riskinde azalma

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ

Koroner olay

İnme

Tromboembolizm

Meme kanseri

Safra kesesi hastalıkları

Demans

Riskinde artma

GEBELİKTE HİPERTANSİYON

Gebelerde hipertansif bozukluklar ve preeklampsi

neonatal ve maternal sonlanımları olumsuz

etkileyebilir.

İlaç tedavisi

>160/110 mmHg

≥150/95 mmHg için düşünülebilir

ESC-2013

GEBELERDE HİPERTANSİYON (ESC-2013)

Gestasyonel hipertansiyon

Subklinik organ hasarı

Semptomatik hipertansiyon

sınır değer tdv için

düşünülebilir

≥140/90 mmHg

DİRENÇLİ HT NEDENLERİ

Tedavi planına yetersiz uyum

Yaşam tarzını değiştirmede başarısızlık

Vücut ağırlığında artış

Aşırı alkol alımı

KB’ını yükselten ilaçlar( meyan kökü, kokain, GK,

NSAİİ vs)

Obstrüktif uyku apnesi

DİRENÇLİ HT NEDENLERİ DEVAMI

Kuşkulanılmayan sekonder neden

Geridönüşsüz veya çok az geri dönüşlü organ hasarı

Hacim yüklenmesi

Uygun olmayan diüretik tedavi

İlerleyici böbrek yetersizliği

Yüksek sodyum alımı

Hiperaldesteronizm

TAKLİT EDEN DİRENÇLİ HT NEDENLERİ

Beyaz önlük hipertansiyonu

Kalın kolda geniş manşon kullanmamak

Psödohipertansiyon

HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR

Hipertansif ensefalopati

Hipertansif sol ventrikül yetersizliği

MI ‘le birlikte HT

Unstabil anginayla birlikte HT

SAK veya SVO’la ilişkili şiddetli HT

Feokromasitomayla ilişkili krizler

Amfetaminler, kokain veya ekstazi gibi zevk verici

maddelerin kullanımı

Perioperatif HT

Şiddetli preeklempsi veya eklampsi

MALİGN HİPERTANSİYON

Retinal kanamalar, eksüdalar ve/veya papil

ödemi olarak gözlemlenen vasküler hasar

Arteriyel KB’nda şiddetli yükselme

DKB >140 mmHg

MALİGN HİPERTANSİYON

En tehlikeli durum hipertansif ensefalopatidir

Hipertansif ensefalopati

Nörolojik işlevde geridönüşlü değişiklik

Baş ağrısı

Mental durumda bozulma

Görme bozukluğu

Böbrek yetmezliği

Hipertansif acil olarak kabul edilmelidir. (DKB’ını 24 saat

içinde 100-110 mmHg’ya düşürmek amacıyla oral ilaç)

İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-1

LİPİD DÜŞÜRÜCÜ İLAÇLAR

KV hastalığı / tip 2 DM olan tüm hipertansif hastalarda statin

tedavisi düşünülmelidir.

Hedeflenen

serum total kolesterol 175 mg/dl

Serum LDL kolesterol 100 mg/dl den daha düşük

olmalıdır.

Belirgin KVH bulunmayan ama KV riski yüsek olan

hipertansif hastalarda, total ve LDL kolesterol düzeyleri

normal olsa bile statin tedavisi düşünülmelidir.


ANTİTROMBOSİTER TEDAVİ

Daha önce KV olay gelişen hipertansif hastalarda aşırı kanama

riski yoksa

KVH öyküsü bulunmayan hipertansif hastalar

Hasta 50 yaşın üzerindeyse

Serum kreatininde orta derecede artış varsa

KV risk yüksekse

DÜŞÜK DOZ ASPİRİN BAŞLA


GLİSEMİK KONTROL

HT+DM olan hastalarda etkili glisemik kontrol büyük

önem taşır.

Diyet+ilaç tedavisinde AKŞ≤108 mg/dl ve HbA1c<6,5’e

düşürmek hedeflenmelidir.

HASTALARIN İZLENMESİ

KB kontrolü için sık ziyaret

Hedef KB’ye erişildiğinde ziyaret sayısı azaltılabilir, uzun aralar

tavsiye edilmez.

Düşük riskli ve 1. derece HT olan hastalar 6 ayda bir görülebilir.

İzleme ziyaretleri geridönüşlü tüm risk faktörlerinin kontrolünün

sürdürülmesini ve organ hasarı durumunun kontrol edilmesini

hedeflemelidir.

Tanı konulmuş hastalarda HT tedavisi yaşam boyu devam

etmelidir.

TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR?

Hastaya HT’un riski ve etkili tedavinin yararı hakkında bilgi verin.

Tedavi hakkında yazılı ve sözlü açık talimatlar verin.

Tedavi rejimini, hastanın yaşam tarzına ve gereksinimlerine uygun

şekilde belirleyin.

Mümkünse günlük alınacak ilaç sayısını azaltarak tedaviyi

basitleştirin.

Hastalığa ilişkin bilgiyi ve tedavi planını hastanın eşi veya ailesiyle

paylaşın.

TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR?

Evde kendi kendine KB ölçümü ve hatırlatma sistemleri gibi davranışsal

stratejilerden yararlanın.

Yan etkilere büyük önem verin ve gerekli durumlarda ilaç dozlarını veya

tipini değiştirmeye hazırlıklı olun.

Hastaya tedaviye bağlı kalma konusunda diyalog içinde olun ve sorunları

hakkında bilgi edinin.

Güvenilir destek sistemi ve hastanın ödeyebileceği fiyatlar sunun.

TEŞEKKÜRLER…

hİpertansİyon -...

Documents