hip prosthesis removal: clinical cases comparison ... · de conclusão do curso de enfermagem. ......
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48 SANTOS, Vanessa Soares dos Hip prosthesis removal: clinical cases comparison. LIPH Science
Journal, v.4, n.1, p. 48-67, Jan./Apr., 2017. www.liphscience.com
SANTOS, Vanessa dos. Remoção da prótese de quadril: comparação de casos clínicos. 2016. 18 p. Trabalho
de Conclusão do Curso de Enfermagem. Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba- MG, Brasil. Orientadora: Nazaré Pellizzetti Szymaniak. Banca Examinadora: Adriana Gonçalves de Oliveira
Hip prosthesis removal: clinical cases comparison
Remoção da prótese de quadril: comparação de casos clínicos
Vanessa Soares dos Santos
Abstract: The objective of this study is to compare the evolution of clinical cases of hip
prosthesis removal by surgical site infection in a university hospital. A sample is composed
of two patients submitted to hip arthroplasty. The data collection was done from the medical
records and the Notification Form of the Hospital Infection Control Commission. For the
analysis of the results, descriptive statistics were used. The results show that some possible
influences on the infection are as follows: clinical profile, elderly men, smokers, submitted to
left hip arthroplasty, having as complication infection and removal of the prosthesis. In that
two patients, surgical cement without antibiotic was used for the prostheses. The microbiota
detected in the surgical site infection shows Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Klebsiella oxytoca and Escherichia coli. Prophylactic antibiotic therapy was
applied according to the institutional protocol. Both patients had local pain, edema and
exudate in the wound. In conclusion, the surgical site infection in the postoperative period of
hip arthroplasty was evident within one month in these clinical cases. Reoperations of hip
arthroplasty practically tripled the initial surgical time to which these patients underwent and
both had removal of the hip prosthesis within two months.
Keywords: Hip prothesis. Infection. Postoperative.
Resumo: O objetivo deste estudo é comparar a evolução dos casos clínicos de remoção de prótese de quadril por infecção do sítio cirúrgico em um hospital universitário. A amostra é composta por dois pacientes submetidos à artroplastia de quadril. A coleta de dados foi realizada a partir dos prontuários e da Ficha de Notificação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Para a análise dos resultados utilizou-se a estatística descritiva. Os resultados mostram como possíveis influências sobre a infecção o perfil clínico, homens idosos, fumantes, submetidos à artroplastia do quadril esquerdo, tendo como complicação infecção e remoção da prótese. Nos dois pacientes utilizou-se cimento cirúrgico sem antibiótico nas próteses. A microbiota detectada na infecção do sítio cirúrgico mostra Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella oxytoca e Escherichia coli. A antibioticoterapia profilática foi aplicada conforme o protocolo institucional. Ambos os pacientes apresentaram dor local, edema e exsudado na ferida. Em conclusão, a infecção do sítio cirúrgico no pós-operatório de artroplastia de quadril ocorreu dentro de um mês nesses casos clínicos. As reoperações de artroplastia de quadril praticamente triplicaram o tempo cirúrgico inicial a que esses pacientes foram submetidos, e ambos tiveram a remoção da prótese de quadril dentro de dois meses. Palavras-Chave: Prótese de quadril. Infecção. Pós-operatório.
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Introdução
A Artroplastia de Quadril é indicada para tratamento de dor crônica refratária na
articulação de fratura proximal do fêmur, artrite reumatoide e necrose avascular.¹ Os
implantes ou tecidos desvitalizados predispõem o desenvolvimento da infecção
ortopédica, por serem revestidos de proteínas, propiciando a fixação bacteriana.²
Na Inglaterra e no País de Gales foram registrados 88 mil artroplastias total do quadril
e 9500 reoperações, no ano de 2015⁴ sendo que o número de artroplastia do quadril
aumentou aproximadamente 26% entre 2010 e 2015³‾⁴ incluindo reoperações em
torno de 11%.
Considera-se infecção do Sítio Cirúrgico (ISC), terminologia adotada desde 1922,5
aquela que ocorre dentro de 30 dias após a cirurgia ou até um ano no caso de
implante. De acordo com a ANVISA (2013) a ISC incisional superficial, envolve
apenas pele e/ou tecido subcutâneo e alguma das características como drenagem
purulenta, agente isolado em cultura de secreção e sinal flogístico. Por sua vez, a ISC
incisional profunda envolve tecidos próximos à incisão, assim como a fáscia muscular
e/ou músculos, agregado a outros fatores, que incluem drenagem purulenta na
incisão, deiscência, reabordagem cirúrgica, cultura de secreção positiva, febre, dor,
tumefação local, abscesso ou outra evidência de infecção.⁷
A ISC em artroplastia de quadril foi 5% em um hospital universitário e o National
Healthcare Safety Network (NHSN) registrou em torno de 0,6 a 2,4% ISC em implante
de prótese de quadril.⁶ Entre as infecções relacionadas à assistência de saúde (IRAS)
a ISC ocorre em torno de 15% dos casos de pacientes hospitalizados.⁷
A vigilância da ISC abrange o seguimento dos pacientes tanto durante a internação,
quanto após a alta hospitalar, na readmissão ou no retorno ambulatorial, incluindo
cultura da secreção da ferida operatória, a revisão de antimicrobianos e exames
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microbiológicos no prontuário,² além da notificação pela Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH).
Este estudo foi motivado pela necessidade de seguimento dos pacientes submetidos
à artroplastia de quadril que apresentaram ISC pós-operatória, tendo como
complicação a remoção de prótese. A ISC gera novos custos hospitalares,
reoperação, afastamento das atividades diárias, mudança dos hábitos diários,
estresse do paciente e dos familiares, sinais e sintomas decorrentes do processo
infeccioso, influenciando os resultados assistenciais. O objetivo deste estudo é
comparar casos clínicos de remoção de prótese de quadril por infecção do sítio
cirúrgico em um hospital universitário.
Método
Trata-se de estudo de caso comparativo e retrospectivo, realizada no Hospital das
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro gerenciado pela Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares (HC-UFTM-EBERSH), no município de Uberaba,
Minas Gerais, Brasil.
A amostra foi composta por dois casos clínicos de complicação infecciosa no pós-
operatório, entre 40 artroplastias de quadril e joelho realizadas anualmente, a partir
de estudo desenvolvido por Silveira et al. (2015). Nos achados de Silveira et al.
(2015)8 foram identificados dois casos de ISC no pós-operatório de artroplastia de
quadril, notificados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) na
Instituição de estudo.
Realizou-se a coleta de dados dos prontuários desses dois pacientes submetidos à
remoção de prótese de quadril utilizando-se um instrumento próprio (Anexo A) e a
Ficha de Notificação da CCIH-HC-UFTM-EBSERH (Anexo B), após aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFTM, sob o Protocolo 2602097. Para a
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análise utilizou-se a estatística descritiva do conjunto de dados e algumas medidas
de tendência central (média e desvio padrão), além de números absolutos e
percentuais.
Resultados
Apresenta-se a comparação dos casos clínicos por meio da investigação dos
possíveis fatores de influência na remoção da prótese de quadril relacionados ao perfil
clínico dos pacientes, às especificações técnicas da artroplastia, ao agente microbiano
e tratamento antimicrobiano, além do tempo cirúrgico e de internação.
O perfil clínico dos casos clínicos A e B segundo o sexo, idade, diagnóstico médico
pré-operatório, cirurgia proposta e realizada, reoperações, história da moléstia atual,
ocorrência de fratura exposta, risco anestésico, comorbidades, hábitos, cirurgias
anteriores, hemotransfusão e potencial de contaminação da ferida operatória estão
demonstrados no Quadro 1.
Ambos os pacientes que desenvolveram ICS eram idosos, do sexo masculino,
tabagistas e submetidos à hemotransfusão, tendo evoluído para a remoção da prótese
de quadril no 36º e 51º, em média aos 43,5 ± 10,6 dias do pós-operatório,
respectivamente nos casos clínicos A e B. A idade dos pacientes em média foi 71,5
± 4,9 anos.
Esses pacientes não apresentavam antecedentes cirúrgicos, nem alguma outra
sequela. O potencial de contaminação da ferida operatória da cirurgia proposta foi
potencialmente contaminado devido ao implante da prótese. Quanto ao risco
anestésico de cada um deles teve diferente classificação e os diagnósticos pré-
operatórios, assim como a história da moléstia e comorbidades, também foram
distintos. Nenhum deles apresentou fratura exposta. Em média, os pacientes foram
submetidos em média a 4 ± 1,4 cirurgias, eletivas ou de urgência.
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Os possíveis fatores de influência quanto às especificações técnicas na artroplastia
de quadril foram relacionados ao preparo do paciente no pré-operatório imediato
(tricotomia, banho, antissepsia no sítio cirúrgico), caracterização do procedimento
anestésico-cirúrgico (tipo de anestesia, enxerto ósseo, potencial de contaminação da
ferida operatória), materiais anestésicos-cirúrgicos (especificações técnicas do
implante, origem da prótese de quadril, cimento para fixação da prótese, método de
esterilização dos instrumentais cirúrgicos e da prótese de quadril), aspectos
ergonômicos relacionados ao risco de infecção no perioperatório (número de pessoas
na sala de operações e o tamanho da sala de operação), conforme o Quadro 2.
Cada paciente ocupou a mesma sala cirúrgica, reservada para procedimentos
anestésico-cirúrgico em ortopedia. O número de profissionais na sala cirúrgica para
ambos pacientes esteve entre de 5 e 6 integrantes da equipe interdisciplinar.
Ambas equipes médicas procederam à antissepsia do sítio cirúrgico com clorexidina
degermante e também alcoólica. Porém, não houve registro quanto ao banho pré-
operatório, nem a tricotomia. Ambos os pacientes foram submetidos ao mesmo
tratamento anestésico. Os materiais utilizados na artroplastia, como instrumentais e
campos cirúrgicos foram esterilizados pela instituição em autoclave a vapor sem o
registro de falha técnica.
Os materiais ortopédicos usados incluíram prótese de origem e modelos distintos,
nacional e importada, respectivamente nos casos clínicos A e B, ambas esterilizadas
por raios gama. Do mesmo modo houve aplicação de cimento ortopédico de origem
nacional e secagem lenta, sem antibiótico.
Quanto aos aspectos microbiológicos apresenta-se a seguir, dados relativos ao
exsudato do sítio cirúrgico e do teste laboratorial microbiológico (Quadro 3).
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Quadro 1 – Perfil clínico dos pacientes submetidos à remoção da prótese de quadril nos casos clínicos A e B.
A B
Sexo Masculino Masculino
Idade 68 75
Diagnóstico pré-operatório Fratura de fêmur antiga;
queda da própria altura;
dor no quadril esquerdo;
Pseudoartrose
Osteonecrose da cabeça femoral
por osteartrose de coluna lombar
avançada;
Claudicação
Cirurgia proposta Artroplastia parcial de quadril à
esquerda
Artroplastia total quadril à
esquerda
Cirurgia realizada Artroplastia parcial de quadril à
esquerda
Artroplastia total quadril à
esquerda
1ª Reoperação Reabordagem da artroplastia de
quadril à esquerda com dreno
Redução de luxação de prótese
de quadril
2ª Reoperação Revisão de artroplastia de quadril
à esquerda; Retirada de prótese
parcial de quadril (36ºPO*)
Incremento de luxação de prótese
de quadril esquerdo
3ª Reoperação - Retirada da prótese total de
quadril (51ºPO*)
4ª Reoperação - Desbridamento da cicatriz
operatória no quadril esquerdo
História da moléstia atual Acidente automobilístico antigo e
posterior queda da própria altura
Dor em região lombar irradiando
para o pé esquerdo.
Fratura exposta Ausente Ausente
Risco anestésico ASA* II ASA* III
Comorbidades ou hábitos Pseudoartrose, Doença pulmonar
obstrutiva crônica,
arritmia cardíaca, hipertensão
arterial sistêmica não tratada,
tabagismo.
Osteonecrose,
Doença de Chagas,
etilismo,
tabagismo
Hemotransfusão Sim Sim
Cirurgias anteriores Cirurgia de esôfago Cirurgia inguinal
Potencial contaminação da
ferida operatória
Potencialmente contaminada Potencialmente contaminada
Fonte: O Autor, 2016. Legenda: ASA, American Society of Anestesiology; PO, pós-operatório.
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Quadro 2 - Especificações técnicas do preparo pré-operatório e cuidados intraoperatórios da artroplastia de quadril nos casos clínicos A e B.
A B
Tricotomia Não registrado Não registrado
Banho pré-operatório Não registrado Não registrado
Antissepsia no sítio cirúrgico Clorexidina* Clorexidina*
Tipo de anestesia Raquianestesia Raquianestesia
Modelo do implante 40mm e 28mm 44mm
Origem da prótese de quadril Nacional Importada
Cimento para fixação da prótese Sem antibiótico Sem antibiótico
Enxerto ósseo posterior Não Não
Esterilização de instrumentais Autoclave a Vapor Autoclave a Vapor
Esterilização da prótese Raios Gama Raios Gama
Número de pessoas na Sala de Operações 6 5
Sala de Operações nº 2 nº 2
Fonte: O Autor, 2016.
Quadro 3 – Seguimento do aspecto do exsudato do sítio cirúrgico e do resultado do teste laboratorial microbiológico nos casos clínicos A e B.
A B
Artroplastia de quadril
- -
1ª Reoperação Purulento, esverdeado, fétido;
Pseudomonas Aeruginosa
(6º PO*);
Acinetobacter baumannii
(17º PO*).
Amarelado.
Não realizada a cultura do exsudato.
2ª Reoperação
Seroso
-
3ª Reoperação - Serosanguinolento;
Klebsiella oxytoca (23º PO*).
4ª Reoperação
- Serosanguinolento;
Escherichia coli (2º PO*).
Fonte: O Autor, 2016. Legenda: PO, pós-operatório.
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Quadro 4 – Seguimento da antibioticoterapia dos casos clínicos A e B.
A B
Artroplastia Antibioticoterapia profilática e
cefazolina sódica
Antibioticoterapia profilática e
cefazolina sódica
Repique Não Não
1ª Reoperação Ceftriaxona e
Fosfato de clindamicina (1 dia)
-
2ª Reoperação Ceftazidima e ciprofloxacino (6 dias)
Imipenem (12 dias)
-
3ª Reoperação - Ciprofloxacino (6 dias)
4ª Reoperação - Ceftriaxona e
Fosfato de clindamicina (12 dias)
Fonte: O Autor, 2016.
Cada paciente foi operado por equipes médicas diferentes, tratados com
antibioticoterapia profilática na primeira cirurgia e submetidos à remoção da prótese
posteriormente por causa infecciosa (Quadro 4).
O paciente A foi classificado com risco anestésico ASA III e submetido à artroplastia
parcial de quadril com reabordagem. Após seis dias apresentou Pseudomonas
aeruginosa e no 17º pós-operatório Acinetobacter baumannii. Desse modo, a conduta
foi remoção de prótese de quadril cuja antibioticoterapia incluiu ceftazidima, imipenem
e ciprofloxacino.
Por sua vez, o paciente B foi classificado com risco anestésico II e submetido à
artroplastia total de quadril tendo apresentado cultura positiva para Klebisiella oxytoca
no 23º dia de pós-operatório da 3ª reoperação, e Escherichia coli após a 4ª
reoperação. A antibioticoterapia incluiu ceftriaxona, fosfato de clindamicina e
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ciprofloxacino. A ISC foi confirmada até o 30º dia de pós-operatório, sendo no 6º e
17º dia após a cirurgia, respectivamente no paciente A e B.
Outra possível influência na remoção da prótese de quadril foram os fatores
relacionados à duração do procedimento anestésico-cirúrgico e da internação
hospitalar. A artroplastia de quadril de ambos pacientes teve duração acima de 120
minutos, classificado como cirurgia de grande porte. Entretanto, as reoperações quase
triplicaram o tempo cirúrgico a que esses pacientes foram submetidos, devido à
complicação infecciosa (Quadros 6 e 7).
Quadro 6 – Seguimento do tempo cirúrgico dos casos clínicos A e B (horas:minutos).
A B
Artroplastia de Quadril 2:55 3:10
1ª Reoperação 2:00 1:20
2ª Reoperação 3:00 0:30
3ª Reoperação - 1:30
5ª Reoperação - 1:51
Total 7:55 8:41
Fonte: O Autor, 2016.
O tempo cirúrgico total dos pacientes A e B foi respectivamente, 475 minutos
(7hs55min) e 505 minutos (8hs41min). O tempo cirúrgico total a que esses pacientes
foram submetidos, desde a artroplastia de quadril incluindo as reoperações até a
remoção da prótese foi em média 490 ± 10,6 minutos, equivalente a 8 horas e 17
minutos de procedimento anestésico-cirúrgico para cada paciente.
Quadro 7 – Seguimento do tempo de internação dos casos clínicos A e B (dias).
A B
1ª Internação 26 2
2ª Internação 18 5
3ª Internação - 16
Total 44 23
Fonte: O Autor, 2016.
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Desde a primeira internação até a alta hospitalar mais recente, o intervalo de tempo
foi de 36 e 80 dias, respectivamente para os pacientes A e B. Desse modo, o tempo
médio do tratamento cirúrgico entre a primeira cirurgia e a remoção da prótese de
quadril transcorreu em média 58 ± 31,1 dias.
O tempo de internação hospitalar, propriamente dito, correspondeu a 44 e 23 dias,
incluindo 2 ou 3 internações hospitalares, respectivamente para ambos os pacientes.
Sendo assim, o tempo médio de internação hospitalar desde a cirurgia inicial incluindo
as reoperações foi de 33,5 ± 14,8 dias (Figura 1).
Figura 1 - Tempo de internação hospitalar dos Casos Clínicos A e B (dias).
Fonte: O Autor, 2016.
Em média a remoção da prótese ocorreu no 43,5 ± 10,6 dias de pós-operatório da
cirurgia eletiva. O tempo cirúrgico total a que esses pacientes foram submetidos,
desde a artroplastia de quadril incluindo as reoperações até a remoção da prótese foi
em média 490 minutos ± 10,6 equivalente a 8 horas e 17minutos. Desse modo, o
26 dias
2 dias
18 dias
5 dias
16 dias
0
5
10
15
20
25
30
Paciente A Paciente B
1ª Internação Hospitalar 2ª Internação Hospitalar 3ª Internação Hospitalar
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tratamento cirúrgico entre a primeira cirurgia e a remoção da prótese de quadril
transcorreu durante 58 ± 31,1 dias.
Discussão
Segundo Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aproximadamente
um milhão de artroplastias de quadril e joelho com substituições das articulações
foram realizadas nos EUA em 2008. O números de cirurgias ostopédicas é crescente
no país, relacionado também à obesidade e envelhecimento da população.¹⁰
A Instituição de estudo realizou 1431 cirurgias ortopédicas, incluindo 45 artroplastias
de quadril, no ano de 2015.⁹ No atual estudo os pacientes submetidos à artroplastia
eram idosos e do sexo masculino. Estudos similares também mostram que a maioria
desses pacientes são idosos (85%) e do sexo feminino (59%).2-8
Pacientes submetidos à remoção de artroplastia de joelho têm risco de infecção 10
vezes maior comparados às revisões primárias.¹¹ No presente estudo, os pacientes
foram submetidos até quatro revisões cirúrgicas, tendo desenvolvido ISC com
remoção da prótese por causa infecciosa.
Estudos alertam para a prescrição e tratamento preventivo por ocasião da alta
ortopédica.¹² Considera-se maior o risco ISC acima de 75 anos.¹³‾¹⁵ No Reino Unido
o serviço de ortopedia geriátrica trouxe diretrizes como reabilitação e intervenção
precoce, somado à atenção interdisciplinar, entre outros. ¹⁵ O atual estudo inclui idoso
acima de 75 anos de idade.
A ISC provoca deiscência cirúrgica, abscesso, retardamento no processo de
cicatrização, prejuízo na movimentação corporal, podendo evoluir para o óbito por
choque séptico ou pneumonia, elevando o custo financeiro para instituição.¹⁶‾¹⁷ Nos
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Casos Clínicos do atual estudo foi demonstrado como complicação pós-operatória a
ISC, evoluindo para a remoção da prótese.
Cirurgias do trato digestório, cardiotorácicas e ortopédicas estão entre aquelas de
maior ocorrência da ISC. Por sua vez, a infecção de prótese de quadril em artroplastia
primária (1%), triplica na reoperação. No presente estudo constatou-se que a
reoperação ocorreu até 4 vezes devido à complicações decorrentes da ISC,
acarretando internação prolongada e quase triplicando o tempo cirúrgico total.
As bactérias Gram-negativas foram os microrganismos mais citados na causa da
ICS.¹⁷‾¹⁸ O presente estudo constatou também crescimento de bactérias Gram-
negativas no pós-operatório de artroplastia de quadril. Em ambos casos clínicos
ocorreu ISC por agentes microbiológicos distintos, incluindo Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella oxytoca e Escherichia coli.
Estudo de revisão mostrou entre os patógenos que mais causaram infecções
Staphylococcus aureus (39,28%), Escherichia coli (30,35%), Pseudomonas
aeruginosa (19,64%), Staphylococcus epidermidis (17,85%), Klebsiella spp (12,50%),
Enterobacter spp (10,71%), Morganela morganii (8,92%) e Bacteroides spp (7,14%),
que são bactérias gram-negativas comumente multirresistentes.¹⁸ Neste estudo foram
identificados Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella oxytoca
e Escherichia coli, que são bacilos gram-negativos.
A colonização bacteriana em pacientes que desenvolveram infecção hospitalar mostra
multirresistência, especialmente em relação ao Acinetobacter bauamannii (36,3%),
Pseudomonas aeruginosa (21,9%), Escherichia coli (7,8%), entre outros (25,7%). ¹⁹
A Klebsiella oxytoca foi citada em torno de 1,78% a 2,5% dos casos de infecção.⁸‾¹⁰
As enterobactérias produtoras de blaKpc conferem resistência aos antibióticos
betalactâmicos. Outro estudo mostrou que a bactéria isolada em caso de infecção de
prótese de quadril não teve relato de sintomatologia clínica apesar de possuir grande
capacidade de disseminação e colonização pela morbimortalidade associada. A
identificação precoce de suspeita de infecção facilita que medidas sejam tomadas,
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assim como a precaução de contato e a antibioticoterapia.¹⁶‾¹⁷‾²⁰ A antibioticoprofilaxia
varia em torno de 60 minutos antes da incisão cirúrgica reduzindo o risco da ISC (59%)
em pacientes com fratura exposta.²¹‾²²‾²³
Em relação ao repique do antibiótico no intraoperatório ou no pós-operatório, não foi
realizado nos procedimentos anestésicos-cirúrgicos dos pacientes A e B, sendo que
o protocolo institucional estabelece seja aplicado em cirurgias com duração
prolongada ou sangramento excessivo. O repique é a cada 2 horas para Cefalotina e
Cefoxitina, sendo a cada 4 horas para Cefazolina e Cefuroxima. A dose profilática em
cirurgias ortopédicas são 2 gramas para Cefazolina e 3 gramas em pacientes acima
de 120 kg. ²¹
O protocolo institucional determina que em cirurgias ortopédicas seja administrado
Cefazolina 1 grama 8/8 horas, aproximadamente 60 minutos antes da cirurgia com
repique do antibiótico em cirurgias acima de 3 horas, na presença de sangramento
intenso e em caso de reposição volêmica maior do que 1 litro.²⁴
A adição de antibióticos ao cimento de polimetilmetacrilato reduz a incidência de
infecção articular periprostética e na frequência das falhas das próteses após
artroplastia eletiva.²⁴‾²⁵ A adição de antibiótico em pó diretamente no cimento
diminui a incidência de soltura tardia por infecção, principalmente na revisão da
artroplastia.²⁵‾²⁶
Esses pacientes receberam antibioticoterapia profilática, porém sem o registro do
horário exato da administração durante o intraoperatório, antes da indução anestésica
e não foi utilizado cimento com antibiótico. A dose profilática de Cefazolina foi prescrita
na ausência do tratamento com outro antibiótico, contrariamente ao protocolo da
instituição.²⁷
Recomenda-se dose superior a 1 grama de Cefazolina aos pacientes sem
antibioticoterapia profilática. ²¹ Constatou-se que os pacientes A e B não receberam
antibioticoterapia profilática nas reoperações, quando estavam sob tratamento com
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de Conclusão do Curso de Enfermagem. Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba- MG, Brasil. Orientadora: Nazaré Pellizzetti Szymaniak. Banca Examinadora: Adriana Gonçalves de Oliveira
Cefazolina 1 grama. Verificou-se também que nem sempre houve coleta de material
para cultura na presença de sinais flogísticos.
Pessoas são fonte de contaminação na sala de operações provocando turbulência no
ar ambiente, assim como pelo transporte de bactérias e unidades formadoras de
colônias no local propício à infecção. A contagem de bactérias no ar da sala de
operações aumenta em torno de 34 vezes na presença de 5 pessoas quando
comparado à sala vazia.²⁸‾²⁹ Nos hospitais universitários o número de pessoas no
intraoperatório aumenta devido à presença de acadêmicos. No atual estudo o número
de pessoas na Sala de Operações esteve dentro das recomendações técnicas.
O Consenso Internacional de infecções articulares periprotéticas recomenda uso de 3
pares de luvas, pela taxa relativamente alta de contaminação da luva interna.³⁰‾³¹
De acordo com Sebold et al., o uso de luva de tecido interposta entre o látex reduz a
perfuração da luva interna para zero, sem comprometimento da técnica cirúrgica. A
troca das luvas a cada 20 minutos e antes da cimentação do implante mostrou redução
de perfurações e contaminação.³³ Kaya et al. relataram perfuração de luvas após 90
minutos do tempo cirúrgico.³⁴
Beldame et al. identificaram maior taxa de contaminação das luvas antes da
implantação da prótese.³⁴ A troca das luvas externas contaminadas, permitiu que
permanecesse em boas condições em 80% dos casos. Carter et al. demonstraram
que a perfuração da luva externa do cirurgião ocorreu entre 3,7 a 8,3% em revisão de
artroplastia.³⁶
Estudo de metanálise preconiza que o banho único não se mostra eficaz para
descolonização da microbiota da pele. ³⁷ O banho operatório reduz a colonização
removendo resíduos da pele do paciente. No atual estudo não foram verificados
registros quanto ao banho pré-operatório dos pacientes. Porém, o protocolo
institucional preconiza que para cirurgias com implante haja três banhos pré-
operatórios com Clorexidina 2%.
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Conclusão
A comparação dos dois casos clínicos permitiu concluir que ambos os pacientes eram
idosos (71,5 ± 4,9 anos de idade), do sexo masculino, tabagistas e submetidos à
artroplastia do quadril à esquerda, receberam antibioticoterapia profilática na primeira
cirurgia, conforme o protocolo institucional, porém com utilização de cimento para
fixação da prótese sem antibiótico. Os sinais e sintomas de ISC foram dor local, edema
e exsudato no sítio cirúrgico.
Distintamente foi detectado no exsudato do sítio cirúrgico o crescimento microbiano
de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella oxytoca e
Escherichia coli. As reoperações quase triplicaram o tempo cirúrgico a que esses
pacientes foram submetidos, tendo sido em média 490 ± 10,6 minutos, equivalente a
8 horas e 17 minutos desde a artroplastia eletiva, incluindo as reoperações até a
remoção da prótese de quadril.
O tempo de internação hospitalar dos pacientes submetidos à remoção da prótese de
quadril foi em média 33,5 ± 14,8 dias. Por sua vez, o tempo de tratamento desde a
artroplastia eletiva, incluindo as reoperações até a remoção da prótese de quadril
transcorreu em média 58 ± 31,1 dias. Os pacientes foram submetidos em média a 4
± 1,4 cirurgias, entre os procedimentos eletivos e de urgência. A remoção da prótese
de quadril ocorreu em média no 43,5 ± 10,6 dias de pós-operatório mediato, em menos
de 2 meses após o implante.
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8. Anexo
8.1 Anexo A - Instrumento de coleta de dados A B
Sexo
Idade
Diagnóstico pré-operatório
Cirurgia proposta
Cirurgia realizada
Reoperação
História da moléstia atual
Fratura exposta
Risco anestésico
Comorbidades ou hábitos
Glicemia de risco
Cirurgias anteriores
Hemotransfusão
Tricotomia
Banho pré-operatório
Antissepsia no sítio cirúrgico
Tipo de anestesia
Especificações do implante
Origem da prótese de quadril
Cimento para fixação da prótese
Enxerto ósseo posterior
Esterilização de instrumentais
Esterilização da prótese de quadril
Aspecto do exsudato pós-
operatório
Microbiologia
Tempo cirúrgico
Tempo de internação
*Fonte: Adaptado de FRANCO, 2013.
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8.2 Anexo B - Conteúdo da Ficha de Notificação de Infecção Clínica Leito
Paciente Registro
Data da Internação Idade Sexo Data da Alta Data do óbito
Ocorrência de Infecção ( ) Presente na Admissão ( ) Adquirida no Hospital ( ) Não houve
Cirurgia durante a
Internação
( ) Sim ( ) Não
( ) Limpa ( ) Potencialmente Contaminada ( ) Contaminada ( ) Infectada
( ) Pequeno Porte ( ) Médio Porte (3) Grande Porte
Uso de antimicrobiano durante a internação: ( )Sim ( )Não Fármaco:
Indicação do antimicrobiano: ( )Terapêutico ( ) Profilático
Procedimentos ou situações de risco:
( ) Cateter intravenoso ( ) Intubação Traqueal ( ) Alimentação parental
( ) Sonda vesical ( ) Nebulização ( ) Medidas terapêuticas invasivas ( ) Traqueostomia ( )
Respiradores ( ) Outros
Localização topográfica da infecção hospitalar:
( ) Inserção cirúrgica ( ) Cutânea ( ) Intra-abdominal
( ) Bronco pulmonar ( ) Sepse ( ) Ósseo-articular ( ) Urinário ( ) Gastrointestinal
( ) Ocular ( ) Genital ( ) Sistema Nervoso Central ( ) Outros:
Cultura: ( ) Sim ( ) Não Material cultivado: Resultado:
Microrganismo isolado relacionado à causa da infecção hospitalar: ( ) Sim ( ) Não
Evolução da infecção hospitalar: ( ) Cura ( ) Melhora ( ) Alta a pedido
( ) Óbito devido à infecção hospitalar ( ) Óbito devido à outra causa ( ) Outros:
Data: Médico:
Fonte: Adaptado da Ficha de Notificação da Vigilância Sanitária.