hemorragia postparto precoz y alumbramiento dirigido...4.- si no se ha conseguido el alumbramiento...

Hemorragia Postparto Precozy

Alumbramiento dirigido

Jessica Nogueira García

R1 Ginecología y Obstetricia

Antonio Amezcua RecoverFEA Ginecología y Obstetricia

1.Concepto y clasificación

�La H.P. se clasifica:

-Hemorragia Postparto Precoz : En la primera 24 h después del parto.

-Hemorragia Postparto Tardía: Después de las 24h y hasta finalizar el puerperio( 6-12 sem)

� H.P se define como la pérdida hemática de > de 500cc en parto vaginal y >1000cc en cesárea

Objetivamente:↓Hematocrito 10%

Transfusión

2.Epidemiología�La OMS estima que aprox. existen 150.000 muertes maternas anuales en el tercer mundo.

� 50% debidas a HPP → genera complicaciones 2ª en más de 20 millones de mujeres al año.

�España: incidencia moderada → Mortalidad de 7,15 ♀ por 100.000 n.v.) siendo HPP responsable 23,07% de la misma.

Riesgo muerte HPP

Países en desarrollo

1:1.000

Países desarrollados

1:100.000

�Hemorragia postparto : CAUSA MÁS IMPORTANTE DE MORTALIDAD MATERNA (HPP complica el 5 al 15% de todos los

partos)

CAUSAS MORTALIDAD MATERNA

24%

15%

12%8%

13%

8%

20% Hemorragia grave

Infecciones

Eclampsia

Parto obstruido

Abortos peligrosos

Otras causas

Causas indirectas

3. Factores de Riesgo.

•Fiebre / Leucocitosis•Muerte fetal•Hemorragia anteparto

•Previas: Hemofilia A, Enf.vonWillebrand•Adquiridas: Preeclampsia, CID,etc.

Trombina(Alteración de la coagulación)

•Parto instrumental•Malposición/gran encajamiento•Cirugía uterina previa

•Desgarros canal blando•Desgarro en cesárea•Rotura uterina•Inversión uterina

Trauma(Lesión canal genital)

•Expulsión incompleta de placenta/membranas•Útero atónico

•Placentario•Coágulos

Tejido(Retención de Productos)

•Polihidramnios•Gestación múltiple•Macrosomía•Alta paridad, parto ráp. o prolongado•Fiebre, RPM•Miomas, placenta previa, anomaliasuterinas, etc.

•Útero sobredistendido•Cansancio músculo uterino•Infección intramniótica•Alteración anatómica útero

Tono(Atonía Uterina)

Factores de riesgoEtiología

80%

4. Diagnóstico y Manejo HPP•Diagnóstico: Clínico y subjetivo. (Cuantificar pérdida hemáticay estabilidad hemodinámica)

Colapso DisneaAnuria

InquietudPalidezoliguria

Debilidad sudortaquicardia

Palpitación Mareotaquicardia

Síntoma/Signos

Profunda50-70 mmHg

Marcada70-80 mmHg

Ligera80-100 mmHg

NingunaCaída TA sistólica

2.000-3.000ml(35-45%)

1.500-2.500 ml(25-35%)

1.000-1.500ml (15-25%)

500-1.000ml(10-15%)

Pérdida Hemática

GraveModeradaLeveSin repercusión

DiagnósticoActuación:

1. Rápida, lógica

2. Secuencial y reglada

1.SOPORTE VITAL

2. COHIBIR LA HEMORRAGIA

ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE LA HPP

Medidas Básicas:Solicitar ayuda, valorar el sangrado, medir TA, pulso, SaO2, oxigenoterapia, sondar, hemograma, coagulación, grupo, pruebas cruzadas, reponer fluidos, sangre, ec.

Buscar etiología:1- Extracción placenta ( si procede)

2- Reposición uterina (si procede)

3- Masaje uterino

4- Revisión sistemática de cavidad y canal blando

PASO 3

Manejo inicial

Tratamiento etiológico

Trombina�Tratamiento específico

Trauma�Corregir inversión�Reparar desgarro y /o rotura

Tejido•Retirada manual•Legrado

Tono•Masaje•Compresión•Fármacos

PASO 4Tratamiento de la HPP Refractaria

�Taponamiento uterino, Embolización arterial selectiva

�Ligaduras vasculares (arterias uterinas, arterias hipogástricas)

�Histerectomía hemostática

�Taponamiento pélvico

PASO 1

PASO 2

Prevención: ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

5.Prevención.(Sistemática en todos los partos, grado de recomendación A)

1º Prevención de Factores de Riesgo (4T’s) (Hasta 2/3 no poseen FR)

2º Manejo activo del Tercer Estadío del Parto :ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

A. Administración de fármacos oxitócicos.

B. Tracción controlada del cordón(nivel evidencia Ia)

*Pinzamiento y corte temprano del cordón.

Uso rutinario de oxitocina tras salida hombro anterior, ↓ riesgo

HPP>40%.Efecto 2-3 minutos después de la

inyección, tiene muy pocos efectos secundarios y puede

administrarse a todas las mujeres.

Según el Ministerio de Sanidad :

A partir de los 10 minutos de duración de la tercera etapa de partos con manejo activo, el riesgo de hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración de la misma

La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo.

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento

D

A

PROTOCOLO ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO EN CHUA

(desde Diciembre 2009)

1.- Tras la expulsión fetal se administrarán a la paciente 5 UI de oxitocinavía intravenosa (IV).*

2.- Pinzar el cordón umbilical una vez se haya colocado al neonato sobre el abdomen materno.

3.- Se realizará una tracción controlada del cordón umbilical una vez comprobemos que el útero está bien contraído.

4.- Si no se ha conseguido el alumbramiento tras 10 minutos desde la administración de la oxitocina y la mujer no sangra: vaciar vejiga, promover lactancia o estimulación de pezones y seguir usando la tracción controlada del cordón.

5.- Avisar a ginecólogo de guardia si la mujer sangra y han pasado 30 minutos o el punto 4 ha fracasado.

*El Ministerio recomienda la administración de 10 UI IV lenta para la profilaxis de la hemorragia posparto.

Revisión Bibliográfica

� Ensayo clínico: Bristol 1988

Comparó la administración de fármacos uterotónicos a la salida del hombro anterior y tracción controlada del cordón, frente al manejo expectante

Incidencia significativa de menor HPP en el alumbramiento dirigido

� Revisión de la Cochrane 2008

Comparó el manejo activo frente al expectante, revisando 5 ensayos clínicos ( 6400♀)

-Bristol 1988

-Dublin 1990

-Brighton 1993

-Abu Dhabi 1997

-Hinchingbrooke 1998

Con manejo activo:

1- Tercera etapa del parto más corta

2- ↓riesgo de HPP

3- Menor riesgo de anemia

4- ↓ necesidad de transfusiones sanguíneas

HPP 2008

0

2

4

6

8

10

12

p.eutócico p.insrumental Cesárea

HP

P

HPP 2009

0

2

4

6

8

10

P.Eutócico P.Instrumental Cesárea

HP

P

HPP 2010

0

2

4

6

8

10

12

P.Eutócico P.Instrumental Cesárea

HPP

Tip

o de

par

to20 casos

0.4% 2.

8%

1.5%

0. 3

%

1.3%

0.7%

21casos25casos

6.Resultados.

Frecuencia de Hemorragia Postparto Precoz

Año 2008

Año 2009

Año 2010

TOTAL

Partos vaginales : 11 /2674 aprox. 1/260 partos

Partos vaginales: 16 /1964 aprox. 1/98 partos

Partos vaginales: 14/1803 aprox. 1/90 partos

Partos vaginales: 41 /6441 aprox. 1/160 partos

Cesáreas : 10 /741 aprox. 1/74 partos

Cesáreas : 9 /604 aprox. 1/60 partos

Cesáreas :6 /403 aprox. 1/67 partos

Cesáreas :25/ 1748 aprox. 1/70 partos

Alumbramiento DirigidoVs Espontáneo

0

1

2

3

4

5

6

7

A.espontáneo A.dirigido

Nº

caso

s H

PP

P.eutócico

P.instrumental

14 casos

PARTO EUTÓCICO PARTO INSTRUMENTAL

40%

60%

A.dirigido

A.espontáneo

A.dirigido

A.espontáneo

50%50%

TRANSFUSIONES

0

2

4

6

8

10

12

año 2008 año 2009 año 2010

Año

nº

tran

sfus

ione

s

En total(Teniendo en cuenta las cesáreas)

TRANSFUSIONES

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

año 2008 año 2009 año 2010

Año

nº tr

ansf

usio

nes

Sin tener en cuenta las cesáreas

Media de transfusión de 2 CH

Alta con Anemia Moderada

XXX3 3

X4 1

XX5 2

XX1 2

XX2 2

XX6 2

XX7 2

X8 1

CoagRotura uterina

Cx.antDesgar. canal

AtoniaPersistencia de restos

MiomasMacrosRPMGemelarParidad

Factores de Riesgo en 2008

X11 1

X10 1

X9 1

CoagRotura uterina

Cx.antDesgar. canal



Partos eutócicos (8 casos)

Partos instrumentales (3 casos)

FR

FR

XX21 2

XXX20 3

XX19 2

XX18 2

XX17 2

XXX16 3

XX15 2

X14 1

X13 1

XX12 2

CoagRotura uterina

Cx.antDesgar. canal



Cesáreas (10 casos)F

R

FACTORES DE RIESGO 2008

0

2

4

6

8

10

12

1FR 2FR 3FR

02

468

10

1214

Parida

dGem

elos

RPMM

acro

sM

iomas

Pers.r

esto

sAto

niaDes

g.ca

nal

Cx ant

Rotura

uter

inaAlt.c

oag

Factor más frecuente ATONIA

UTERINA

Más frecuente la asociación 2 FR

Factores de Riesgo en 2009

X7 1

X6 1

5 0

X4 1

3 0

XX2 2

X1 1

Cx.AntDesg.canalAtoniaPersistencia de restos

MiomasMacrosomíaRPMGemelarParidad

FR




XXXX16 4

X15 1

14 0

13 0

XX12 2

11 0

XXX10 3

9 0

XX8 2

FR


X23 1

X22 1

XX21 2

XXX24 3

X25 1

XX20 2

X19 1

X18 1

X17 1



Cesáreas (9casos)

FR

0123456789

Parida

dGem

elos

RPMM

acro

sM

iomas

Pers.r

esto

sAto

niaDesg

.can

alCx

ant

0

2

4

6

8

10

12

0 FR 1FR 2FR 3FR 4FR


Factor más frecuente ATONIA UTERINA

Más frecuente la asociación a un sólo FR

Factores de Riesgo en 2010 (Hasta septiembre)

X10 1

X9 1

X8 1

XX7 2

X6 1

X5 1

Extracc Manual4 1

XX3 2

Extracc Manual2 1

X1 1

Cx.AntDesg.CanalAtoniaExpuls.incomp.Plac/Mbranas

MiomaMacrosRPMParidad

Espontáneo

Espontáneo

Espontáneo

Dirigido

Espontáneo

Espontáneo

Dirigido

Dirigido

Dirigido

Espontáneo

Alumbramiento

FR


XXX20 3

XX19 2

XXX18 3

XX17 2

XX16 2

X15 1

X14 1

X13 1

X12 1

X11 1

Espontáneo

Espontáneo

Dirigido

Dirigido

Cx.AntDesg.CanalAtoniaExpuls.incomp. plac/Mbranas


Cx.AntDesg.CanalAtoniaExpuls.incomp.Plac/Mbranas


FR

FR

Alumbramiento


Cesáreas (6casos)

0

2

4

6

8

10

12

14

1FR 2FR 3FR


Más frecuente la asociación a un sólo FR

0

2

4

6

8

10

12

Parida

d

RPMM

acro

sM

iomas

Pers.r

esto

s

Atonia

Desg.c

anal

Cx an

t

Factor más frecuente ATONIA UTERINA

7.Conclusiones.

� La HPP es la CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD MATERNA

( complica el 5 al 15% de todos los partos)

� El factor de riesgo más frecuente es la ATONÍA UTERINA (80%)

� Ante la HPP: Actuación rápida, secuencial y reglada

� Manejo activo del Tercer Estadío del Parto :ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO,

↓ riesgo HPP>40%.

hemorragia postparto precoz y alumbramiento dirigido...4.- si no se ha conseguido el alumbramiento...

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