học phần 2 bài 14 tác dụng phụ lâu dài của arv · • bệnh lý thần kinh ngoại...
TRANSCRIPT
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 305
Học phần 2 Bài 14 Tác dụng phụ lâu dài của ARV
Tổng thời gian bài học: 90 phút
Mục đích: Mục tiêu của bài này là để học viên có được hiểu biết rộng về tác dụng phụ lâu dài của ARV.
Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: • Mô tả được các triệu chứng và giải thích cách chẩn đoán và xử trí các tác dụng
phụ sau: • Hội chứng loạn dưỡng mỡ • Bệnh lý thần kinh ngoại biên • Tiểu đường • Rối loạn mỡ máu • Nữ hóa tuyến vú ở nam • Các rối loạn về xương
Tổng quan bài học
Bước Thời gian
Hoạt động/ Phương pháp
Nội dung Nguồn lực Cần thiết
1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay
2 25 phút Trình bày, Thảo luận
Loạn dưỡng mỡ, kháng Insuline và Đái tháo đường (Slide 3-15)
Máy chiếu và máy tính xách tay
3 15 phút Trình bày Loạn dưỡng mỡ (Slide 16-24) Máy chiếu và máy tính xách tay
4 10 phút Trình bày, Thảo luận
Nguy cơ tim mạch (Slide 25-28) Máy chiếu và máy tính xách tay
5 15 phút Trình bày, Thảo luận
Bệnh lí thần kinh ngoại biên và tăng axit lactic (Slide 29 - 37)
Máy chiếu và máy tính xách tay
6 15 phút Trình bày, Thảo luận
Rối loạn về xương và nữ hóa tuyến vú (Slide 38-46)
Máy chiếu và máy tính xách tay
7 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 47-48) Máy chiếu và máy tính xách tay
Nguồn lực cần thiết
• Bảng lật, giấy, bút đánh dấu, và tấm che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các Slide
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 306
Mở bài
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 1 (5 phút)
Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
1 M2-14-Tác dụng phụ lâu dài của ARV-VIE
HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012
Sli
de
2
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 307
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 2 (25 phút)
Trình bày Slide 3-15 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.
Sli
de
3 HỎI một học viên đã gặp một bệnh nhân có triệu
chứng loạn dưỡng mỡ để trả lời các câu sau:
• Mô tả các triệu chứng
• Chỉ ra tên loại thuốc mà học viên cho rằng gây ra
loạn dưỡng mỡ
• Bao lâu sau khi bệnh nhân dùng thuốc đó thì
triệu chứng xuất hiện
• Học viên xử trí bệnh nhân đó như thế nào
DÀNH thời gian để học viên chia sẻ kinh nghiệm
với các bác sĩ khác và chuyển tới slide tiếp theo
để biết thêm thông tin.
Sli
de
4 GIẢI THÍCH rằng:
• Tích tụ mỡ trung tâm được nói đến như tăng tích
tụ mỡ
• Mất mỡ ngoại vi được nói đến như teo mỡ
Sli
de
5 ĐỊNH NGHĨA 2 biểu hiện của loạn dưỡng mỡ:
teo mỡ và tăng tích tụ mỡ
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 308
Sli
de
6 GIẢI THÍCH rằng loạn dưỡng mỡ liên quan đến
thời gian điều trị bằng ARV: tỉ lệ mắc tăng lên
sau 1 năm điều trị.
Nguồn: Martinez, Lancet, 2001
Sli
de
7 GIẢI THÍCH rằng số liệu trong quần thể người
châu Á cũng cho thấy tỉ lệ loạn dưỡng mỡ cao
sau thời gian dài điều trị ARV
HỎI học viên “Một vài yếu tố nguy cơ của teo
mỡ? tích tụ mỡ là gì?”
DÀNH thời gian cho học viên trả lời, và nhấp
chuột sang 2 slides tiếp theo để đưa ra câu trả lời.
Sli
de
8 GIẢI THÍCH rằng phơi nhiễm với một số NRTI
là nguyên nhân chính dẫn đến teo mỡ, có thể do
NRTI gây độc ti lạp thể
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 309
Sli
de
9 S
lid
e 10 MÔ TẢ triệu chứng teo mỡ bằng cách sử dụng
những hình ảnh này
Sli
de
11
MÔ TẢ triệu chứng tích tụ mỡ bằng cách sử
dụng những hình ảnh này
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 310
Sli
de
12
GIẢI THÍCH rằng loạn dưỡng mỡ thường
không hồi phục hoặc chỉ hồi phục chậm nên cách
điều trị tốt nhất là nhận biết sớm và đổi thuốc
ARV thủ phạm nếu có thể
Sli
de
13 GIỚI THIỆU rằng Rối loạn chuyển hóa là độc
tính lâu dài thường gặp của ARV, xuất hiện ở
nhiều dạng:
• Kháng Insulin và tiểu đường
• Rối loạn mỡ máu
• Nhiễm toan Lactic/tăng acid lactic trong máu
• Nguy cơ tim mạch
Chúng ta sẽ nghiên cứu thêm từng loại độc tính
lâu dài ở các slide tiếp theo
Sli
de
14
NHẤN MẠNH rằng chẩn đoán tiểu đường giống
như với bệnh nhân không nhiễm HIV: • Đường huyết lúc đói >128 mg/dL vào 2 ngày
riêng biệt khẳng định chẩn đoán
• Đường huyết 2 giờ sau ăn> 200mg/dl
(11.1mmol/l)
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 311
Sli
de
15 NHẤN MẠNH rằng điều trị tiểu đường giống
với bệnh nhân không nhiễm HIV : • Cân bằng chế độ ăn, ít đường đơn, carbohydrates
• Tập thể dục đều đặn
• Thuốc tiểu đường (metformin, glitazones,
sulfonylurea, insulin)
GIẢI THÍCH thêm ý thứ 2 dưới mục điều trị: • Một số thuốc PI như atazanavir (ATV) ít tác
động trên chuyển hóa insulin và đường
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 312
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 3 (15 phút)
Trình bày Slide 16-24 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
16
Sli
de
17
GIẢI THÍCH rằng tăng mỡ máu được định
nghĩa là Cholesterol toàn phần > 240.
Sli
de
18
GIẢI THÍCH biểu đồ này cho học viên:
• Nó thể hiện tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có bất
thường lipid do loại phác đồ ARV
• Tỉ lệ phần trăm lớn nhất của các bệnh nhân có
cholesterol toàn phần bất thường, HDL, LDL, và
TGs là những bệnh nhân điều trị phác đồ có PI.
NHẤN MẠNH rằng các bất thường lipid liên
quan rất lớn tới việc sử dụng PI.
Nguồn: Fontas E. et al., Journal of Infectious
Diseases, 2004
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 313
Sli
de
19 NHẤN MẠNH rằng PI có ảnh hưởng lớn nhất
tới mức lipid. D4T có ảnh hưởng lớn nhất trong
nhóm NRTI. NNRTI có ít ảnh hưởng hơn.
Sli
de
20 GIẢI THÍCH rằng tất cả PI đều làm tăng mức
lipid, trừ ATV (Atazanavir) và một PI mới hơn
gọi là DRV (Darunavir)
Nguồn: DFC 2001; Cahn P. et al., IAS, 2001;
Moyle, Baldwin 1999; Danner et al., 1995;
Rockstroh et al., 2000; MicroMedEx-DrugDex
Sli
de
21
NHẤN MẠNH rằng hướng dẫn của Bộ Y Tế
Việt nam khuyến cáo việc sàng lọc mức lipid
hàng năm cho bệnh nhân điều trị phác đồ bậc 2
có PI
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 314
Sli
de
22 ĐƯA RA các ví dụ về các yếu tố nguy cơ khác
đối với bệnh tim mạch: • Tiền sử gia đình
• huyết áp cao
• tiểu đường
• hút thuốc lá
• nam giới
CHO các ví dụ về thay đổi hành vi tích cực: chế
độ ăn ít mỡ, tập thể dục đều đặn và ngừng hút
thuốc lá
Sli
de
23 GIẢI THÍCH rằng Statins rất hiệu quả để làm
giảm LDL và cholestrol toàn phần (TC)
• Mức Lovastatin và Simvastatin tăng gấp nhiều lần
khi dùng với PI, tăng nguy cơ tác dụng phụ của
thuốc Statin, do đó chống chỉ định dùng chung
với PI
• Atorvastatin và Pravastatin an toàn khi dùng với
PI.
Sli
de
24
GIẢI THÍCH thêm về Fibrates
• Fibrates không chuyển hóa bởi men Cytochrome
P450 và do đó không tương tác đáng kể nào với
các ARV.
• Fibrates tốt hơn trong việc làm giảm TGs so với
TC và LDL.
• Liều Fenofibrate là 50– 200 mg một ngày.
• Tên giao dịch phổ biến của Fenofibrate là
LIPANTHYL
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 315
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 4 (10 phút)
Trình bày Slide 25-28 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.
Sli
de
25
Sli
de
26
CHÚ Ý là slide này đã được làm động. Không
nhấp chuột tới câu trả lời trên slide cho đến khi
đã cho học viên cơ hội trả lời câu hỏi trên tiêu
đề.
DÀNH thời gian cho học viên trả lời, sau đó RÀ
SOÁT các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh
nhân
LIỆT KÊ các yếu tố có thể thay đổi hoặc điều
trị, gồm:
• Hút thuốc
• Cao huyết áp (kiểm soát huyết áp)
• Tiểu đường (kiểm soát đường huyết)
• Tăng lipid máu (lượng lipid máu thấp hơn).
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 316
Sli
de
27 ĐƯA ví dụ về các biến cố tim mạch: cơn đau tim,
đột quỵ
NHẤN MẠNH rằng ARV là một yếu tố nguy cơ
bệnh tim mạch. Nhiễm HIV cũng làm tăng rủi ro
bệnh tim mạch, thậm chí không dùng ARV
Sli
de
28 NHẮC học viên rằng xử lý các yếu tố tim mạch
ở bệnh nhân HIV cũng giống như đối với bệnh
nhân không nhiễm HIV.
GIẢI THÍCH rằng nếu có thể, PI sẽ được đổi
sang NNRTI hoặc ATV, mà không gây ra tăng mỡ
máu. D4T cũng có thể được đổi sang NRTI khác.
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 317
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 5 (15 phút)
Trình bày Slide 29-37 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.
Sli
de
29
HỎI học viên đã từng gặp một bệnh nhân có
triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên để trả
lời các câu hỏi sau:
• Mô tả biểu hiện và triệu chứng của bệnh
nhân
• Nêu tên loại thuốc mà học viên đó nghi ngờ
là gây ra trạng thái này
• Bao lâu sau khi dùng thuốc đó thì có triệu
chứng
• Điều trị cho bệnh nhân như thế nào
DÀNH thời gian cho học viên này chia sẻ kinh
nghiệm với các bác sĩ khác và chuyển đến slide
tiếp theo để thêm thông tin
Sli
de
30
NHẮC học viên rằng D4T có nguy cơ bệnh lý
thần kinh ngoại vi cao hơn các thuốc NRTI khác
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 318
Sli
de
31
GIẢI THÍCH rằng yếu tố nguy cơ khác góp
phần vào nguy cơ bệnh lý TK ngoại biên ở BN
HIV.
Sli
de
32
MÔ TẢ triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần
kinh ngoại biên:
• Triệu chứng thường bắt đầu ở những dây
thần kinh xa nhất (các ngón chân và tay) và
tiến triển chậm dần vào đầu gần
• Các triệu chứng có đặc trưng là hằng định và
sẽ nặng thêm theo thời gian nếu không được
điều trị.
Sli
de
33
ĐƯA ví dụ của các thuốc độc thần kinh khác:
Isoniazid, Dapsone, Ethambutol, Metronidazole
GIẢI THÍCH rằng chuyển từ D4T sang AZT,
ABC, hoặc TDF có thể ngăn ngừa tiến triển và
xuất hiện các triệu chứng không hồi phục. Triệu
chứng có thể cải thiện chậm theo thời gian
(nhiều tháng sau khi ngừng D4T)
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 319
Sli
de
34
S
lid
e 35
NHẮC NHỞ học viên ngắn gọn về cơ chế
nhiễm toan Lactic:
• NRTI ức chế DNA polymerase gamma của
ty lạp thể
• Giảm khả năng sử dụng oxy để sinh năng
lượng từ đường và acid béo
• Sự chuyển hóa yếm khí dẫn đến tích lũy acid
lactic trong máu
CHỈ RA rằng nhiễm toan Lactic phổ biến nhất
khi dùng với D4T
MÔ TẢ rằng các triệu chứng thường xuất hiện
chậm và không đặc hiệu. Hầu hết là đau bụng,
buồn nôn và ăn không ngon miệng
Sli
de
36
GIẢI THÍCH rằng nồng độ acid lactic
>10mmol/L có thể gây tử vong và chỉ định nhập
viện.
GIẢI THÍCH rằng ở Việt nam xét nghiệm acid
lactic không sẵn có. Trong trường hợp đó, chẩn
đoán có thể được hỗ trợ trên biểu hiện lâm sàng
và các bất thường trong xét nghiệm khác như
khoảng trống anion tăng.
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 320
Sli
de
37
NHẤN MẠNH rằng điều trị phụ thuộc vào nồng
độ acid lactic và triệu chứng của người bệnh.
GIẢI THÍCH thêm rằng chăm sóc hỗ trợ bao
gồm:
• Bù nước, bicarbonate TM
• Riboflavin TM (50 mg/ngày) hoặc Vitamin
C TM có thể có lợi
• Xem xét lọc máu đối với các triệu chứng
nặng
Nguồn: John Barlett. Medical treatment of HIV
infection. 2004
Sli
de
29
HỎI học viên đã từng gặp một bệnh nhân có
triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên để trả
lời các câu hỏi sau:
•Mô tả biểu hiện và triệu chứng của bệnh nhân
•Nêu tên loại thuốc mà học viên đó nghi ngờ là
gây ra trạng thái này
•Bao lâu sau khi dùng thuốc đó thì có triệu
chứng
•Điều trị cho bệnh nhân như thế nào
DÀNH thời gian cho học viên này chia sẻ kinh
nghiệm với các bác sĩ khác và chuyển đến slide
tiếp theo để thêm thông tin
Sli
de
30
NHẮC học viên rằng D4T có nguy cơ bệnh lý
thần kinh ngoại vi cao hơn các thuốc NRTI khác
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 321
Sli
de
31
GIẢI THÍCH rằng yếu tố nguy cơ khác góp
phần váo nguy cơ bệnh lý TK ngọai biên ở BN
HIV.
Sli
de
32
MÔ TẢ triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần
kinh ngoại biên:
• Triệu chứng thường bắt đầu ở những dây
thần kinh xa nhất (các ngón chân và tay) và
tiến triển chậm dần vào đầu gần
• Các triệu chứng có đặc trưng là hằng định và
sẽ nặng thêm theo thời gian nếu không được
điều trị.
Sli
de
33 ĐƯA ví dụ của các thuốc độc thần kinh khác:
Isoniazid, Dapsone, Ethambutol, Metronidazole
GIẢI THÍCH rằng chuyển từ D4T sang AZT,
ABC, hoặc TDF có thể ngăn ngừa tiến triển và
xuất hiện các triệu chứng không hồi phục. Triệu
chứng có thể cải thiện chậm theo thời gian
(nhiều tháng sau khi ngừng D4T)
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 322
Sli
de
34
Sli
de
35
NHẮC NHỞ học viên ngắn gọn về cơ chế
nhiễm toan Lactic:
•NRTI ức chế DNA polymerase gamma của ty
lạp thể
•Giảm khả năng sử dụng oxy để sinh năng lượng
từ đường và acid béo
•Sự chuyển hóa yếm khí dẫn đến tích lũy acid
lactic trong máu
CHỈ RA rằng nhiễm toan Lactic phổ biến nhất
khi dùng với D4T
MÔ TẢ rằng các triệu chứng thường xuất hiện
chậm và không đặc hiệu. Hầu hết là đau bụng,
buồn nôn và ăn không ngon miệng
Sli
de
36
GIẢI THÍCH rằng nồng độ acid lactic
>10mmol/L có thể gây tử vong và chỉ định nhập
viện.
GIẢI THÍCH rằng ở Việt Nam xét nghiệm acid
lactic không sẵn có. Trong trường hợp đó, chẩn
đoán có thể được hỗ trợ trên biểu hiện lâm sàng
và các bất thường trong xét nghiệm khác như
khoảng trống anion tăng.
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 323
Sli
de
37
NHẤN MẠNH rằng điều trị phụ thuộc vào nồng
độ acid lactic và triệu chứng của người bệnh.
GIẢI THÍCH thêm rằng chăm sóc hỗ trợ bao
gồm:
•Bù nước, bicarbonate TM
•Riboflavin TM (50 mg/ngày) hoặc Vitamin C
TM có thể có lợi
•Xem xét lọc máu đối với các triệu chứng nặng
Nguồn: John Barlett. Medical treatment of HIV
infection. 2004
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 324
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 6 (15 phút)
Trình bày Slide 38-46 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.
Sli
de
38
Sli
de
39
GIẢI THÍCH rằng hoại tử xương có thể gọi là
Hoại tử Vô mạch.
• Cơ chế xuất hiện rối loạn này chưa được hiểu rõ.
Thiếu máu cục bộ làm chết tế bào xương được
xem là cơ chế phổ biến nhất.
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 325
Sli
de
40 GIẢI THÍCH thêm về hình ảnh X quang điển
hình của hoại tử vô mạch: • Phim X quang thường có thể bình thường trong
nhiều tháng sau khi xuất hiện triệu chứng hoại tử
xương.
• Hình ảnh chỏm xương đùi có thể bao gồm các
vùng sáng kết hợp các bờ bị xơ.
Sli
de
41 GIẢI THÍCH rằng việc dùng ARV góp phần làm
kháng insuline, tiểu đường, tăng lipid máu, tất cả
những yếu tố này làm gia tăng nguy cơ hoại tử
xương
Sli
de
42
NHẤN MẠNH rằng điều trị hoại tử xương chủ
yếu là giảm đau
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 326
Sli
de
43 HỎI một học viên xem ai đã gặp bệnh nhân bị nữ
hóa tuyến vú để trả lời các câu hỏi sau: • Mô tả triệu chứng của bệnh nhân
• Nêu tên loại thuốc mà học viên đó nghi ngờ là
gây ra trạng thái này
• Bao lâu sau khi dùng thuốc đó thì có triệu chứng
• Điều trị cho bệnh nhân như thế nào
DÀNH thời gian để học viên chia sẻ kinh nghiệm
với các bác sĩ khác và chuyển tới slide tiếp theo
để biết thêm thông tin
Sli
de
44 GIẢI THÍCH về vú to lên:
• Nữ hóa tuyến vú thật là hiện tượng tăng mô vú.
• Giả nữ hóa tuyến vú là hiện tượng tăng mô mỡ,
khiến cho ngực có vẻ lớn hơn.
GIẢI THÍCH rằng hiện tượng vú to ở đàn ông
nhiễm HIV điều trị ARV: • có thể do mô mỡ (giả nữ hóa tuyến vú) như một
phần của triệu chứng loạn dưỡng mỡ, hoặc
• có thể là nữ hóa tuyến vú thật liên quan tới tác
dụng giống estrogen của vài loại thuốc, đặc biệt là
EFV
CHỈ RA 2 bức ảnh về nữ hóa tuyến vú do EFV
gây ra ở bệnh nhân nam
Sli
de
45
HỎI học viên xem làm thế nào để xử trí bệnh
nhân bị nữ hóa tuyến vú TRƯỚC khi chuyển
sang slide tiếp theo.
CHO họ thời gian trả lời
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 327
Sli
de
46 GIẢI THÍCH rằng nữ hóa tuyến vú chủ yếu là
vấn đề thẩm mỹ và không nguy hiểm cho BN. Có
thể tiếp tục EFV một cách an toàn. Chuyển sang
NVP hoặc một thuốc PI có thể hiệu quả trong
việc thoái triển nữ hóa tuyến vú.
HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 14: Tác dụng phụ lâu dài của thuốc ARV 328
Chỉ dẫn giảng viên: Bước 7 (5 phút)
Trình bày Slide 47-48 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
47
Sli
de
48