hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım
DESCRIPTION
Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım. Yoğun Bakım Ünitesi. Proflaksi uygulanmamış hastalarda 1. hafta içinde DVT gelişimi > % 30 Mortalite ………. VTE gelişmeyenlere göre % 42 daha yüksek Hemodinamik instabilite … % 4.5 - 22. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım
Yoğun Bakım Ünitesi
Proflaksi uygulanmamış hastalarda 1. hafta içinde DVT gelişimi > % 30
Mortalite ………. VTE gelişmeyenlere göre % 42 daha yüksek
Hemodinamik instabilite … % 4.5 - 22
Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Circulation. 2010;121:e260]. Circulation. 2010;121:e46–e215.
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonaryembolism. Circulation. 2006;113:577–582.
Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386 –1389.
Masif pulmoner embolizm
• Ani başlayan ciddi dispne ve senkop
• Taşikardi , takipne, hipotansiyon…… Ciddi hipoksemi….siyanoz
• Sistolik TA: < 90mmHg veya > 15 dakika 40mmHg ‘lik düşme
- Hipovolemi, sepsis, yeni bir aritmi olmadan !
Submasif PE !
Mortalite
Mortalite %
Nonmasif PE 0.4- 0.9
Submasif PE 5 – 12.6
Masif PE 15 - 25JAMA 1970; 214:2163-72
JAMA 1976; 236:1477-80
Lancet 1999; 353:1386-1389
J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71
Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1041–1046.• Ölümlerin % 43-80’ ilk 2 saat,
%85 ‘ i ilk 6 saat içinde….Heit JA. J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9
Wood. KE. Chest 2002; 121: 877-905.
Submasif PE
PE olgularının yaklaşık % 30-40’ında
• % 10’ unda şok gelişmekte• % 4.6 sı hastenedeyken ölmekte
Grifoni S, et al.Circulation 2000;101:2817
Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J. Managementstrategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165–1171.
• Derin ven trombozlarının >%90 ’ı baldır venlerinden başlar
• Tedavisiz baldır ven DVT lerinin ¼ ü proksimal venlere yayılır.
• Bu yayılım / ilerleme olguların büyük kısmında ilk hafta içinde .
Negatif USG: 1 hafta sonra tekrarlanmalı !
Cogo A, Lensing AWA,Koopman MMW, et al. Br Med J 1998;316:17-20Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Lancet 1999;353:190-5.Henry JW, Relyea B, Stein PD . Chest 1995;107:1375-8.
Alt ekstremite Doppler USG
YBÜ: Duyarlılık( %88-100) özgüllük (%92-100)
SPİRAL BT anjiyografi
Masif - Submasif PE / transtorasik ekokardiyografi
RV disfonksiyonu / RV yüklenmesi
Transözofageal Ekokardiyografi
* Aorta diseksiyonu,* Perikard tamponadı* Kardiyojenik şok* Akut kapak disfonksiyonu
İntrakardiyak(~%10), ana pulmoner arterler ve sağ lober pulmoner arterlerde trombüsün görülebilmesi
Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R,et al. Chest 1997;112:722 – 728.
Ayırıcı tanı :
Hipotansiyon + Şok Masif PTE kuşkusu
Klinik kuşku yüksek
UFH başla
EKOKARDİYOGRAFİ Sağ ventrikül disfonksiyonu
Pozitif Negatif
Doppler USG Masif PTE dışlanır
NEGATİF POZİTİF Diğer nedenler araştırılır
Trombolitik tedavi Spiral BT
(--) (+)
Masif PTE dışlanır TTD VTE tanı ve tedavi Uzlaşı Raporu 2009
Kötü klinik seyrin öngörülmesi
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Hipoksemi
• Toraks BT’de pıhtının proksimal yaygınlığı ve RV/ LV oranı ile lineer bir ilişki AJR Am J Roentgenol.2001;176:1415–1420.
• 1 ve 3 aylık mortalite için bağımsız bir negatif belirleyici
Crit Care Med. 2006;34(11):2773-2780.
J Thromb Hemost. 2009 Mar 19.
D-dimer
• Pıhtının yaygınlığı ve PE şiddeti ile lineer ilişki var• RV disfonksiyonu tanısını ya da dışlanmasını sağlamaz
J Intern Med. 2007;262:588–589.Thromb Res. 2007;120:281–288.Thromb Haemost. 2006;96:478–482.
• D-dimer < 1500µg/L……..3 aylık mortalite için düşük risk
Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognosticvalue of D-Dimer in patients with pulmonary embolism. ThrombHaemost. 2006;96:478–482.
• 292 stabil PE olgusunda yüksek D-dimer düzeyleri ( > 500µg/L) PE mortalitesini predikte etmemiş !
Stein PD et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2011 Feb 1
PE……Hipotansiyon / Mortalite
3 aylık mortalite %
TA < 90 mmHg 58.3
Normal TA 15.6
Goldhaber S, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative PulmonaryEmbolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389.
Şok indeksi
• 30 günlük hastane mortalitesi için bağımsız bir belirleyici
• Yüksek riskli hastalarda tek başına veya TTE ile birlikte kötü klinik seyri predikte ediyor ( Trombolitik tedavi ! )
Nabız dakika sayısı / Sistolik kan basıncı ( mmHg) > 1
Prognostic value oft he shock index along with thransthoracic echocardiography in risk stratification of patients with pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008;101:700–705.
RIETE Registry: systolicblood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007;30:1111–1116.
Yaş > 80 YılErkek sex +10Kanser öyküsü +30KKY +10KOAH +10NDS > 110/Dakika +20TA < 100 mmHg +30SDS >30 /dakika +20Vücut ısısı < 36C +20Deliryum +60SaO2 < % 90 +20
Mortalite %< 65 sınıf I 0.766-85 sınıf II 1.2
Düşük risk Yüksek risk Mortalite %86-105 sınıf III 4.8106-125 sınıf IV 13.6> 125 sınıf V 25
J Intern Med. 2007;261:597–604.
PESI : PE şiddet indeksi
c. Kr. Kardiyopulmoner hastalık
Şok indeksi ve Basitleştirilmiş PESI…… Mortalite
1206 Akut PE30 günlük mortalite…..119/1206 (% 9.9)
Düşük PESI skoru…….Mortalite : % 1.6Şok indeksi < 1………..Mortalite :% 8.3
Eur Respir J 2011; 37: 762–766
S1Q3T3 , düşük voltaj, p - pulmonale, prekordiyal T negatiflikleri, Sağ yüklenme, komplet / inkomplet sağ dal bloku
EKG :
• RV disfonksiyonunun erken uyarıcısı !
• Herhangibirinin varlığı :
Atrial aritmi, komplet sağ dal bloku, düşük voltaj, DIII ve aVF de Q dalgası, Prekordiyal ST değişiklikleri
Hastane mortalitesi ile korele
MAPPET-1. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–1171.
Sağ ventrikül disfonksiyonu……ECHO , BT
Mortalite %
SVD pozitif 21.4
SVD negatif 7.1
Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H,Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism:right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J. 1997;134(3):479-487.
TA: normal
RV / LV > 0.9Bilateral yaygın, büyük trombüsler +( Pulm. arter obstrüksiyon indeksi yüksek ! )
30 günlük mortalite : % 10.1 – 15.6
Normotansif PE…..Spiral BT : RV/ LV
Schoepf UJ, et al Circulation 2004;110:3276-80Van der Meer RW, et al. Radiology 2005;235: 798-803.
Komplikasyonsuz seyir için……. NPD % 97-100 ( Düşük risk belirlemede) Pieralli F, et al. Am J Cardiol 2006; 97: 1386–90. Wolde M, et al. Circulation 2003;107:2082-4.
BNP, NT-proBNP
• Prognostik değeri troponinlerden daha yüksek !
Maziere F, Birolleau S, Medimagh S, et al. Comparison of troponin I andN-terminal-pro B-type natriuretic peptide for risk stratification in patientswith pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2007;14:207–211.
• BT anjiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ile en iyi korelasyon gösteren belirteç !
H- FABP
Puls M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 224-29.Dellas C,et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2150-57.
Mortalite %
H-FABP> 6 ng/mL 34.5
H-FABP< 6 ng/mL 1,3
• Troponinlerden çok daha erken salınır ( 90 dakikada …6 saatte pik yapar )
• Mortaliteyi troponin, BNP ve TTE’den daha iyi belirler !
• Normal H-FABP : EKO ne olursa olsun…..iyi prognoz• Yüksek H-FABP: EKO normal bile olsa …kötü klinik seyir
Eur Heart J. 2007;28(2):224-229.
Eur Heart J 2007; 28: 224–229.
( Heart-type fatty acid-binding protein )
Sağ ventrikül disfonksiyonu + biyobelirteç yüksekliği
Komplike seyir/mortalite
Troponin T yüksekliği 3.7 kat
Troponin T yüksekliği + RVD 10 kat
NT-proBNP >1000 pg/mL + RVD 12 kat
Binder L, et al. Circulation 2005;112:1573–9.
BNP + troponin : Negatif prediktif değerleri > % 96
Klok FA,et al. Am Respir J Crit Care Med 2008; 178:425-30.Jimenez D, et al. Chest 2009;136:974-82.
Masif PE…….Heparin tedavisi
• Masif PE kuşkusunda yüksek doz UFH başlanmalı !
Standart doz UFH yeterli olmaz !
Minimum 10.000 Ü İ.V. Bolus….en az 1250 Ü/saat infüzyon
• aPTT en az 80 s olmalı
Hangi durumda UFH öncelikle tercih edilmeli?
• Trombolitik verilmesi planlanan akut masif PE
• Ağır böbrek yetersizliği (kreatin klirensi < 30 ml/dk).
• Kanama riski yüksek olgular !!
- Kısa yarılanma süresi - aPTT ile takip olanağı - Protamin sülfat ile tam nötralizasyon
• O2 destek tedavisine rağmen progresif solunum yetmezliği …..Mekanik ventilasyon
• Entübasyon : Kardiyovasküler kollapsı hızlandırabilir !
- Sedatif hipnotik….endojen katekolamin salınımı - Göğüs içi basıncı artışı venöz dönüşü azaltabilir - Mekanik ventilasyon…PVR artışı…RV disfonksiyonunu
PEEP en düşük, Düşük TV ( ~ 6ml / kg )….Plato basıncı < 30 cmH2O)
Masif PE….Solunum desteği
• Kısıtlı veri……Spesifik bir rehber yok !
Chest. 2002;121(3):877-905.
ESC Guidelines. Eur HeartJ.2008;29(18):22762315.
• Dikkatli olmalı ! ( RVD )
- RV end diyastolik volümünün aşırı artışı………. RV iskemisi ve interventriküler şift
- Başlangıçta 250 - 500 ml sıvı….. Hemodinamik değerlendirme, TTE ile devam.
( Santral venöz basınç < 12-15 mmHg olacak düzeyde ! )
Carlbom D, Davidson B. Pulmonary embolism in the criticallyill. Chest. 2007;132(1):313-324.
İ.V. Sıvı verilmesi
Piazza G, Goldhaber SZ. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest 2005; 128: 1836–1852.
Stabil olmayan hastada vazopressör / inotrop tedavi
• Norepinefrin , dopamin: - RV fonksiyonunu iyileştirir - P.artere kan akımını arttırır - Sistemik vask. rezistansı arttırır - RV iskemiyi azaltır• Fenilefrin: - Kardiyak Output ve RV koroner perfüzyonu daha az arttırır. - Mevcut taşikardiyi arttırmaz ! - Diğerlerine eklendiğinde sistemik TA ‘i arttırır • Dobutamin: - Kardiyak output ve doku oksijenasyonunun arttırır
- Vazodilatör…….sistemik hipotansiyon riski !
1. Layish D, Tapson V. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest. 1997;111(1):218-224.2. Hirsch L, Rooney M, Wat S, Kleinmann B, Mathru M. Norepinephrineand phenylephrine effects on right ventricular function in experimental canine pulmonary embolism. Chest. 1991;100(3):796-801.
Stabil olmayan hastada vazopressör / inotrop tedavi
• TA’ i yükseltmek için ………Vazopressör ajan ile başla
• Şok bulguları veya düşük kardiyak output devam ediyor ise……………………………. İnotrop ajan ekle !
Piazza G, Goldhaber S. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest. 2005;128(3):1836-1852.
Pulmoner arter vazodilatörleri
• İnhale nitrik oksit - PAB - Kardiyak indeks
• Sildenafil infüzyonu• İnhale prostasiklin
Trombolitik tedavi / embolektomide gecikmeye bağlı gelişenvazopressörlere refrakter şok durumunda yararlı olabilirler !
1. Tanus-Santos J, Theodorakis M. Is there a place for inhalednitric oxide in the therapy of acute pulmonary embolism? AmJ Respir Med. 2002;1(3):167-176.
2. Dias-Junior C, Montenegro M, Florencio B, Tanus-Santos J.Sildenafil improves the beneficial haemodynamic effects ofintravenous nitrite infusion during acute pulmonary embolism.Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;103(4):374-379.
Trombolitik tedavi başarısı
• İlk 36 saatte başlananlarda yanıt oranı % 92 MeneveauN,et al. Chest 2006;129:1043
• 7 Günden sonra yanıt / etkinlik azalıyor ( Heparininkine yaklaşıyor ! )
• 14 güne kadar kullanılabileceği öneriliyor
Daniels LB, et al. Am J Cardiol 1997;80:184
Submasif PE’ de trombolitik kullanımı
Evet Hayır
• Kardiyovasküler kollapsa neden - Rutin kullanımı destekleyen olabilecek RV yetersizliği düzeltir yeterli klinik çalışma yok
• Ek tedaviye gereksinimi azaltır: - Mortaliteyi azalttığı gösterilememiş ! - Katekolamin infüzyonu - Mekanik ventilasyon - Major kanama riskini - Kardiyopulmoner resüsitasyon arttırır (intrakraniyal dahil ) - Acil cerrahi embolektomi
• Kr. tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişme sıklığını azaltır
Piazza G, Goldhaber SZ. Vascular Medicine 2010;15(5):419-428
Trombolitik tedavini kontrendikasyonları
• İntrakraniyal malignite veya kitle• İntrakraniyal hemoraji hikayesi• 2 Ay içinde serebrovasküler olay veya nöroşirurjikal işlem• Cerrahi, invazif işlem veya internal biyopsi• Yakında major travma• Aktif veya yakında solunum, GİS veya genitoüriner kanama
• Ciddi kontrolsuz hipertansiyon• Yakında uzamış kardiyopulmoner resusitasyon• Trombositopeni ( < 50.000 / mm3)• Akut perikardit veya perikardiyal efüzyon• Aortik diseksiyon kuşkusu
rT-PA 100 mg 2 saat
Streptokinaz 250.000 U 30 dakika 100.000 U/kg/saat 12 - 24 saat
Trombolitik tedavi
Major kanama : % 13 - 21.7İntrakraniyal : % 1.8 - 3
(ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389.(ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-2315.
Hangi trombolitik ajan ?
2 saatlik 100 mg rT-PA infüzyonu
( PA basıncı % 30 , kardiyak indeks % 15 )
Randomize çalışmalar ( rt-PA, streptokinaz, ürokinaz ) : • rt-PA ile daha hızlı anjiyografik ve hemodinamik düzelme
• 24 saat sonra fark yok !
• > 2 saat perfüzyon…………………Kanama daha fazla !
Meyer G.The european cooperative study group,J Am Coll Cardiol 1992;19:239.Goldhaber SZ. Lancet 1988;2:293.
• Streptokinaz ……2 saatte 1.5 milyon Ü
• rT-PA ………….. 15 dakikada 0.6mg /kg (max. 50 mg)
Pulmoner kateter ile:
• rT-PA …………… 2 saatte 50 mg
- Sonuçlar periferik venöz kullanım ile aynı !
Trombolitik rejimleri
İntraembolik infüzyon !
• Standard heparin tercih edilmeli !• Trombolitik tedavi başlanırken heparin kesilmeli
• Önceden UFH başlanmışsa
- 4 saatte bir aPTT …..Normalin üst limitinin 2 katının altında ise ( < 80 s ):
UFH infüzyonu başlanır (18 UI/kg/saat)
• Bolus heparin yapılmaz !
Trombolitikden antikoagülana geçiş
Piazza G, Circulation 2006;114:e42
Başlangıçtaki trombolitik tedaviye yeterli yanıt yok !
Tekrarlanan trombolitik ile :
- Mortalite % 38
- Ciddi kanama % 15
Meneveau N, Se´ronde M, Blonde M, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006;129(4):1043-1050.
Cerrahi embolektomi
• Trombolitik tedavi kontrindike ( veya uygulamaya vakit yok ! )
( Masif PE olgularının yaklaşık % 30’u ) J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–1171.
• Trombolitik tedaviye rağmen persistan hipotansiyon
• TTE ile büyük intrakardiyak trombüs !
Kateter teknikleri
• Görüntüleme + Aspirasyon, fragmantasyon, rheolitik trombektomi + kateterle trombolitik uygulanması ( rt PA 10 mg bolus, 20mg/h…2 saat )
Klinik başarı % 67 - 100 Skaf E,et al. Am J Cardiol 2007;99:415-20 Kucher N, et al. Chest 2007;132:657
İşlem, hemodinamik düzelme sağlanınca derhal sonlandırılır !
Ultrasound - hızlandırılmış trombolitik tedavi
EkoSonik endovasküler sistem(EKOS)
• Akustik enerji fibrine yayılarak distal embolizasyona neden olmadan fibrin porositesini arttırmakta
• Trombolitik ajan daha etkili olmakta !Lin PH, Annambhotla S, Bechara CF, et al. Comparisonof percutaneous ultrasound-accelerated thrombolysis versuscatheter-directed thrombolysis in patients with acutemassive pulmonary embolism. Vascular. 2009;17(suppl 3):
Filtre endikasyonları
• Antikoagülan / trombolitik tedaviye kontrindikasyon veya kanama gelişimi
• Yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan tromboembolizm.
• Embolektomi, endarterektomi sonrası
İlginize teşekkürler