Hadi Sarosa

Bagian Ilmu Faal Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Sistem konduksi

•Nodus SA(Sinoaurikularis)

•Nodus AV (Atrioventrikularis)

•Bundle of His

•Serabut Purkinye

Electrical conduction system of the heart

Sinoatrialnode

atrioventricularnode

cartilage

Atrialmuscle

BundleOf his

Left bundle branch

Right bundle branch

Ventricularmuscle

Gelombang P

Kompleks QRS

Gelombang T

DefleksiArah defleksi ditentukan oleh

Arah penyebaran impuls

Letak elektrode perekaman

Fase depolarisasi atau repolarisasi

Arah DefleksiFase depolarisasi :

Hukum dasar EKG dari Goldberger

Arah impuls menuju elektroda : defleksi positif

Arah impuls menjauhi elektroda : defleksi negatif

Arah impuls menuju kemudian menjauhi elektroda : bifasik

Arah DefleksiFase RepolarisasiGambaran elektrogram pada fase repolarisasi ada 2 kemungkinanA. Jika arah repolarisasi sama dengan arah depolarisasi, maka

arah defleksi dari fase repolarisasi akan perlawanan denganarah fase depolarisasi (kompleks QRS).

Arah Defleksi

B. Jika arah depolarisasiberlawanan arahepolarisasi, maka arahdefleksi dari faserepolarisasi akan samadengan arah defleksifase depolarisasi.

Sadapan EKG

• Sandapan ekstremitas bipolar (bipolar limb lead)

• Sandapan ekstremitas unipolar (unipolar limb lead)

• Sandapan prekordial (precordial lead)

Sandapan Ekstremitas Bipolar

• Einthoven (1903)• Vektor : arus listrik depolarisasi polarisasi

• Segitiga sama sisi : tiga ekstremitas membentuk puncak-puncak segitiga, jantungsebagai sumber bioelektik terletak di tengah-tengah

• Semua cairan tubuh dapat menyalur potensial elektrik sama baiknya

Sandapan Ekstremitas Bipolar

•Standart Limb Lead• Sandapan I = LA (left arm = positif)

– RA (right arm = negatif)• Sandapan II = LL (left leg = +) – RA

(-)• Sandapan III = LL (+) – LA (-)• Persamaan

II = I + III

Sandapan Ekstremitas Bipolar

Sandapan Unipolar (Unipolar Limb Lead)

• Frank Wilson (1932)• 3 elektroda positif di 3 elektroda sandapan ekstremitas bipolar

• Elektroda negatif : terminal sentral (central terminal) terletak di pusat triaksial Einthoven

Unipolar Limb Lead

•Sandapan VL• Mengukur voltase arus depolarisasi dari sentral ke lengan

kiri• Sumbu : - 300

•Sandapan VR• Sentral ke lengan kanan• Sumbu : - 1500

•Sandapan VF• Sentral ke tungkai• Sumbu : + 900

Unipolar Limb Lead

•Goldberger (1942)• aVL : augmented Voltase

Left• aVR : augmented Voltase

Right• aVF : augmented Voltase

Foot

Hubungan Bipolar dan Unipolar : SistemHeksadensial

Sistem Heksadensial

Sandapan Plane frontal

•Sistem Hesadensial (hexaxialreference system) : enamsadapan ekstemitas• Sandapan II, III dan aVF : jantung bagian

bawah

• Sandapan I dan aVL : jantung bagian lateral kiri

Sandapan Prekordial (Precordial Lead)

•V1 : sela iga 4 sisi kanan sternum

•V2 : sela iga 4 sisi kiri sternum

•V3 : antara V2 dan V4

•V4 : sela iga 5 garis mid klavikula kiri

•V5 : setinggi V4 pada garis aksila antor kiri

•V6 : setinggi V4 pada garis midaksilaris kiri

Precordial Lead

• V1 & V2 : • ventrikel kanan, septum interventrikulare

• V3 & V4 : • dinding anterior jantung (sandapan antor)

• V5 & V6 : • dinding lateral (sandapan Latal)

KERTAS EKG

• Garis Horizontal

• Garis Vertikal

• Perhatikan• Kecepatan perekaman

• 25 mm/det

• 50 mm/det

• Amplitudo• 0,5

• 1

• 2

12 sandapan dan Kertas EKG

Pembacaan Irama Frequensi (laju QRS) Morfologi gelombang P (cari tanda kelainan atrium kiri atau kana) Interval PR Kompleks QRS

Axis jantung Amplitudo (cari tanda hipertrofi) Durasi Morfologi (ada/tidak gelombang Q patologis atau gelombang R tinggi

di V1)

Segmen ST (apakah ada tanda iskemia, injuri atau infark miokard) Gelombang T Interval QT

Cara Baca EKG 12 Lead• Irama dan frekuensi?

• Sinus

• Atrial

• Junctional

• Ventrikular

• Regularitas• Regular

• Irregular

• Rate• Atrial Rate?

• Ventrikular Rate?

• P wave?• N

• Pulmonal

• Mitral

• PR interval?• AV blok?

• Pre-exitasi

• QRS Wave?• interval

• Axis

• Zona Transisi

• Q patologis/QS

• RBBB/LBBB

• LAFB/LPFB

• RVH

• LVH

• ST Segmen?• ST Depresi

• ST Elevasi

• T Wave?• Tall T

• T inversi

• LV strain

Irama

• Pace maker Normal Nodus SA• 70-80 x/mnt

• Atria• 75 x/mnt

• Nodus AV• 60 x/mnt

• Berkas His• 50 x/mnt

• Serabut Purkinje & Ototjantung• 30-40 x/mnt

Irama

Untuk menilai perhatikan• irama teratur atau tidak : lihat jarak antar QRS sama atau tidak.

• gelombang P normal atau tidak, apakah setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS

• interval PR normal atau tidak

• gelombang QRS normal atau tidak

Irama

• Irama normal : irama sinus, irama yang berasal darisinus• Irama : teratur.• Frekwensi jantung : 60 – 100 x/ menit• Gelombang P : normal, setiap gelombang P selalu diikuti

gelombang QRS dan T

• Interval PR : normal ( 0,12 – 0,20 detik )• Gelombang QRS : normal ( 0,06 – 0,12 det )

Penyimpangan : disritmia

Frekuensi : atrial, ventrikular

•Kecepatan 25 mm/det atau 50 mm/det• Interval R-R atau interval P-P

• Tentukan puncak R atau P yang berhimpitan dengan garis vertikalkotak sedang

• Cari puncak gel P/R ke dua• Hitung jarak dalam kotak sedang• Frekuensi = 300/kotak sedang atau 1500/kotak kecil

•Atau dengan menghitung EKG strip sepanjang 6 detikhitung jumlah gel. QRS kemudian kalikan 10, atau EKG selama 12 detik : jumlah QRS X 5

•Puncak P-P

What is Arrhythmia

•Heart normally beat at 60 to 100 tpm

•Started with depolarization of SA node

normal sinus rhythm

•Disturbance of rate, regularity, site of origin, conduction of electrical impuls Arrhythmia (Dysrhythmia)

The Four basic types of arrhythmia

1. Aritmia yang berasal dari Sinus. Jadi aktivitas listriksesuai dengan jalur biasa (SA node). Contoh : too slow, too fast or irreguler

2. Ectopic Rhythm, aktivitas listrik berasal dari selainSA node

3. Blok Konduksi, Aktivitas berasal dari SA node, tetapi perjalanannya terhambat

4. Sindrom Pre-eksitasi, aktivitas listrik melaluialternative pathway bypass dan menyebabkanelectrical shortcut/ electrical short circuit

ARITMIA YANG BERASAL DARI SINUS (SA NODE)

Sinus Takikardia

Sinus Bradikardia

HR > 100 x/mnt

HR < 60 x/mnt

Normal

Patologis

Ecercise, resting, atlet

CHF, ARDS, Basedow, AMI, Refleks vagus

Sinus Aritmia

Irama sinus tak teratus terutama pada inspirasi dan ekspirasi

Sinus Arrest

SA node berhenti beraktivitas. Bila aktivitas berhenti dalam waktu cukup lama : Asystole

Normal Sinus Rhythm

Sinus Tachycardia

Sinus Bradicardia

Sinus Arrest / Blok

Catatan : Semua sel miokardium dapat menjadipace maker, dan bila terjadi sinus arrest makapace maker yang lain akan melakukan back up ESCAPE BEAT

Sinus Rhythm Escape beat

Pace Maker Yang lain

Atrial Pace Maker, berdetak 60-75 x/mnt

Junctional Pace Maker, berdetak 40-60 x/mnt

Ventricular Pace Maker, berdetak 30-45 x/mnt

Escape beat bila terjadi sinus arrest

yang paling sering berasal dari

junctional pace maker, dengan

ciri :

• ‘No’ P wave

• P Wave kecil terbalik

Gelombang P

Ciri gelombang P Normal

selalu positif di II dan selalunegatif di aVR

tinggi : < 0,11 mV (2,5 mm)

lebar : < 3 mm ( 0,11 det)

Kepentingan

menandakan aktivitas atria

menunjukan arah aktivitasatria

menunjukan tanda-tandahipertrofi atria

P – R Interval

• Depolarisasi atrium – depolarisasi Ventrikel

• Lamanya : 0,12 - 0,20 det

• Lamanya > 0,20 det : gangguan konduksi, pada umumnya di Nodus AV ( AV Block)

Ada beberapa tipe

1. SA Block, berbentuk mirip sinus arrest, SA node depolarisasinormal tetapi kemudian segera di hambat

2. AV block, Blok antara SA node dan serabut purkinje (A-V node dan Berkas HIS)

3. Bundle branch block, termasuk juga blok fasikuler.

SA blok

AV Blok derajat I

•PR interval lebih dari 0,20 detik

•Semua beat akan diteruskan keventrikel

AV Blok derajat II

Tipe Mobitz I

(Wenckebach)

• Pemanjangan PR interval progresif

• Diikuti dengan “QRS Dropped”

Tipe Mobitz II

• Tidak ada pemanjangan PR interval

• QRS dropped tanpa PR intermalmemanjang dahulu

AV Blok derajat IItipe Mobitz I

AV Blok derajat IItipe Mobitz II

AV Blok derajat III

•Tidak ada beat yang diteruskan ke ventrikel

•Complete heart block dengan AV dissociation

•Atrium dan ventrikelterpacu oleh pace maker tersendiri

Kompleks QRS

1. Interval QRS

• Interval ini mengambarkan lamanya aktivitas depolarisasi ventrikel.

• Merupakan jarak antara permukaan gelombang Q sampai akhir gelombang S

• Nilai Normal : < 0,12 detik (0,06-0.12)

• Interval memanjang oleh karena gangguan konduksi di ventrikel

• BBB (bundle branch block)

• Ectopic ventricle

Kompleks QRS

2. Gelombang Q :

defleksi kebawah pertama dari kompleks QRS. Menggambarkan awal dari fase depolarisasi ventrikel

Nilai normal :

• Lebar 0,04 detik

• Dalam < 1/3 tinggi R

Gelombang Q Pathologis ( abnormal ) :

• Lebar ≥ 0,04 detik

• Dalam > 25 % amplitudo gelombang R

• Kepentingan : adanya nekrosis miokard ( infark miokard )

Kompleks QRS

3. Gelombang R

defleksi Positif pertama kompleks QRS disertai atau tidakdisertai gelombang Q

• Menggambarkan fase depolarisasi ventrikel

• Positip di I, II, V5 dan V6

• aVR, V1, V2 biasanya kecil/ tidak ada sama sekali.

Kepentingan :

• Menggambarkan adanya hipertrofi ventrikel

• Adanya tanda-tanda BBB (Bundle Branch Block)

Kompleks QRS

4. Gelombang S

Defleksi negatip setelah gelombang R

- Menggambarkan fase depolarisasi ventrikel

- aVR, V1 dan V2 terlihat lebih dalam

- V4, V5 dan V6 makin berkurang dalamnya.

• Kepentingan : hampir sama dengan gelombang R.

Sumbu : Gelombang QRS

Sistem Heksadential

• > 40 tahun• -30 º s/d + 90 º

• < 40 tahun : • 0 º s/d +105 º

Sumbu

Sumbu

Sumbu : Precordial Lead

• Transitional zone : V2-V4

•Delayed transitional : sebelah kanan V5 (clockwise rotation)

• Early transition : sebelah kiri V2 (counter clockwise rotation)

Hipertrofi

• Ventrikel kiri• Sadapan prekordial

• Tinggi R di V5 atau V6 > 27 mm. Dalamnya S di V1+tinggi R di V5 atau V 6 > 35 mm

• Depresi ST segmen dan inversi gel T asimetris di V5 dan V6 (ventricular strain)

• Sadapan ekstremitas• Jantung horisontal : tinggi R di aVL >/= : 11 mm

• Jantung vertikal : tinggi R di aVF > 20 mm

Hipertrofi Ventrikel kiri

• Kriteria minimal• R di aVL ≥ 11 mm. R di V5/V6 : > 27 mm

• Dalamnya S di V1 + R di V5 atau V6 : > 35 mm

• Kriteria ekuivokal : terdapat tanda ventricular strain

Hipertrofi

•Ventrikel kanan• Deviasi aksis ke kanan (tanda awal)

• Gelombang S menetap di V5 dan V6

• R yang tinggi disertai depresi segmen ST dan T terbalik di sadapan II,III,aVF. aVR sering menunjukan R tinggi : qR, QR atau hanya kompleks R

• R tinggi di V 1. ratio R/S > 1 atau durasi R . 0,03. durasi QRS melebar > 0,03 det menyerupai pola blok berkas

Segmen ST

Garis horizontal (isoelektrik)

Titik J : akhir gelombang S, terletak pada garis isoelektrik atau sedikitpositif atau negatif (tidak lebih dari 1 mm)

High take-off ST segment

Low take-off ST segment

Elevasi ST-segmen

Depresi ST-segmen

Memberikan gambaran iskemia ventrikel

AMI

Myocardial Infarction

GELOMBANG T

Fase repolarisasi ventrikel

• Selalu positip, kecuali di aVR

•Amplitudo normal :1. < 10 mm di sadapan prekordial2. < 5 mm di sadapan ekstremitas3. Minimum 1 mm•Kepentingan : •Menggambarkan adanya iskemia/ infark•Adanya kelainan elektrolit, dll

T Wave

AMI & Hiperkalemia

MORPHOLOGI & NOMENKLATUR

Sandapan tambahan

1. Sandapan dada Unipolar

2. Sandapan dada bipolar

3. Orthogonal lead (Lewis lead)

4. Oesofagus lead

Resume