Hacia un modelo integrador de ETS desde la EFECTIVIDAD

(…), la ETS es un proceso más amplio que añade a la recuperación de la información disponibleen la literatura científica, el análisis de otros elementos del contexto donde la evaluación serealiza, tales como datos epidemiológicos, demográficos, económicos o de utilización deservicios y tecnologías de salud. Todo ello con el fin de proporcionar respuesta a preguntas quese plantean los diferentes actores que operan en el escenario sanitario a nivel macro, meso ymicro. Sirve, por tanto, no sólo a los clínicos sino también a los poderes públicos, aseguradores yadministradores (públicos y privados) y ciudadanos.

Hacia un modelo integrador de ETS desde la EFECTIVIDAD

nuestratecnologíaeselmedicamento

EFECTIVIDADMedida o evaluación del nivel de logro alcanzado enrelación con el objetivo pretendido en condicioneshabituales de uso de la tecnología en cuestión.

EFICACIAMedida o evaluación del nivel de logro alcanzado respectodel objetivo pretendido, en condiciones ideales o delaboratorio.

ENSAYOSCLÍNICOSALEATORIZADOS• Grupodepacienteshomogéneo;selección• Asignaciónaltratamientocontroloun

comparador(placebooactivo)• Bajocondicionescontroladas• Seminimizanlosproblemasconsesgosde

confusión,informaciónyselección• Validezinterna• Goldstandardparamedirelefectodeunfármaco

POST-AUTORIZACIÓN• Grupodepacientesheterogéneo• Prácticaclínicaasistencial• Característicasbiológicasintrínsecasdelpaciente

(genéticas,fisiológicas,comorbilidades…)• Factoresextrínsecosdelentorno(dieta,sistema

desalud,determinantessociales,…)• Factoresrelacionadosconelcomportamiento

(juicioclínico,adherencia,etc)

• Validezexternadelensayoclínico(efficacy-effectiveness gap)

• Accesoversus evidencia

• Expectativaspaciente/sociedad

• Incrementodelainversión

• Sostenibilidaddelsistemasanitario

• Controldecalidad

• Variabilidadprácticaclínica

¿POR QUÉ QUEREMOS MEDIR LA EFECTIVIDAD?

Características (observacionales vs RCT)• Edad: 3 años mayores• Duración enfermedad: 3,1 años más• Tratamiento previo: 1,6 veces más FAME• Menor actividad de la enfermedad basal

(menor DAS-28)

Among 68 cancer drug indications approved bythe EMA in the period 2009-13, and with amedian of 5.4 years’ follow-up, only 35 (51%)were associated with significant improvementin survival (26/35) or quality of life (9/35) overalternative treatment options, placebo, or asadd on treatment. For 33 (49%), uncertaintyremains over whether the drugs extend survivalor improve quality of life.

Of the 23 drugs with a survival benefit thatcould be scored with the validated ESMO-MCBStool, only 11 (48%) were judged to offer aclinically meaningful benefit.

We identified 54 approvals made during our search period, with 36drugs (67%) approved on the basis of a surrogate endpoint.

With several years of follow-up, 31(86%) of these approvals (57% of the54 drugs approved) have unknown effects on overall survival or fail toshow gains in survival. Our results show that most cancer drugapprovals have not been shown to, or do not, improve clinically relevantendpoints.

Given the uncertainty that the surrogate end point used to support AA ispredictive of meaningful clinical benefit, drugs approved through thisprogram must be further studied in postapproval trials to verify thedrug’s clinical benefit. These postmarketing trials should be conductedwith due diligence, or the drug may be removed from the market.

93newindications

(AA)

• 26RCT(13RR,7PFS,4DFS,others)

• 67single-arm trials(all RR)

• 51(55%)verified clinical benefit (PFSor TPS-20,OS-15,RR-13,DFS-3)andfulfilled postmarketing requirement

• 37(40%)have not yet completed confirmatory trials or verfied benefit• 5(5%)withdrawn from the market• Efficacy:medianpopulation 143patients• Safety:medianpopulation 418patients

Accelerated approval(surrogate end points)

Rapidwithdrawal(if drugs donot work)

¿QUIÉNNOSPUEDEAYUDARCONLAEFECTIVIDAD?RCT: limitaciones para predecir la efectividad relativa de un fármaco; costoso, lentos.

REAL WORLD DATA

• Potencial generador de evidencia. Podría ser utilizado para informar de la efectividad y coste-efectividadestimados de los fármacos en práctica clínica. Enriquecer y suplementar la evidencia del RCT.

• Usos potenciales:

▶ Estudiar la historia natural de las enfermedades

▶ Farmacovigilancia post-autorización digital

▶ Generación de hipótesis para el diseño de ensayos clínicos prospectivos

▶ Estudios observacionales (bien diseñados), especialmente en pacientes excluidos de RCTconvencionales por pobre PS, metastásis cerebrales, etc

▶ Ensayos clínicos prospectivos pragmáticos en el punto de provisión de cuidados que nos permitanaplicar aleatorización y otros principios de diseños experimentales propios de los RCT

▶ Paliar la baja participación en RCT por su concentración en centros especializados

REAL WORLD DATA y EFECTIVIDAD

• Limitaciones/RETOS:

ð Asignación no aleatorizada de los pacientes; heterogeneidadð Seguimientos más prolongados de los pacientesð Elevada probabilidad de sesgosð La mayoría de los registros electrónicos en salud fueron creados con

fines distintos a la investigación clínicað Pérdida de datosð Diversidad fuentes de datosð Falta de interoperabilidad entre las fuentes de datosð Calidad de los datosð Mejor en análisis retrospectivos que prospectivosð Disponibilidad limitada de datos clínicos relevantes ESTRUCTURADOSð La extracción de datos de un contexto no estructurado (evolutivos,

informes alta) consume mucho recursosð Cultura de registro/entrenamiento

INICIATIVAS PARA EXPLORAR LAS POSIBILIDADES DERWD EN LA TOMA DE DECISIONES

• International Society for Pharmacoeconomic and Outcomes Research (ISPOR)

• Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI)

• Innovative Medicines Initiative - GetReal Consortium (IMI-GetReal)

• GetReal aims to show how robust new methods of RWE collection andsynthesis could be developed and considered for adoption earlier inpharmaceutical R&D and the healthcare decision making process

• The RWE Navigator: guiding users to specific types of analyses or studydesigns using RWE to support the development of medicines.

• The PragMagic tool: gives insight into the possible consequences of morepragmatic trial design choices

• IMI-ADAPT SMART Project: Accelerated Development of Appropriate PatientTherapies a Sustainable, Multi-stakeholder Approach from Research toTreatment-outcomes (EMA)

• ParafacilitarelusodelRWDenlaETSen Europaparecenecesariounmayoralineamientoentrelasdistintasagenciasevaluadorasyentrelostrescontextosanalizados

• La faltadearmonizaciónenlasnormassobrelaincorporacióndeRWDpuededarlugaramultituddedudasalahoraderecogeryutilizarRWDconpropósitosdeevaluacióndetecnologías

• LasagenciasdeETSdebencolaborarenarmonizarsuspolíticassobreRWDydisponerdeunaguíaconaspectosprácticosparalarecogidayanálisisdeRWD

ð Initial reimbursement discussionsð Pharmacoeconomic Analysesð Conditional reimbursement schemes

NICE, IQWiG,HAS,AIFA,ZIN,TLV

ü Revisióndelas guíasynormasdelasagenciasü RevisióndelaspublicacionesacadémicasdelosmiembrosdelasmismassobreelusodelRWDenlaevaluacióndelaefectividadrelativadelosmedicamentos

ü Entrevistas semiestructuradasconsusrepresentantes

• Análisisretrospectivoycomparativodelosinformes(52)de5agenciasdeETSsobre7nuevosfármacosindicadosenmelanoma (NICE,Scottish,HAS,IQWiG,ZIN)

• DiferenciasnotablesentrelainclusióndeRWDentreREAs (54%)yCEAs (88%)• Utilidadprincipal:prevalencia/incidenciaenREAs ycostesyefectividadalargoplazoenCEAs• SiseincluíanRWDenlosinformes,lamayoríadelas vecesnoseidentificabaunadeclaraciónsobresuanálisiscrítico.Sise

identificaba,mayormentedichoanálisiseranegativoodesconocido.

ü Análisisnegativos:bajafiabilidaddelosdatos(sesgosdeestudiosobservacionales);incertidumbressobrelaefectividadalargoplazo

ü Dudassobrelosmétodosestadísticosaplicadosparalaextrapolacióndeefectosalargoplazo.

RWD

• El RCT es la metodología con la mejor validez interna• Para aumentar el conocimiento del balance riesgo-beneficio: intentemos abarcar el mayor espectro de

evidencia (RCT, estudios observacionales, pragmáticos, etc)• RWD complementa, no sustituye a los RCT. Hay que buscar el estudio adecuado para cada pregunta• La generación de la evidencia en relación a un fármaco es un continuo, no hay que diferenciar entre pre y

post-comercialización• Limitaciones del RWD. Se necesitan guías prácticas sobre qué y cómo extraer y analizar el RWD• Planear la fase post-autorización y la recogida de RWD es tan importante como la fase pre-autorización (RCT)

RCT mayorEVIDENCIA

+ =

DATOS INFORMACIÓNSIAC-FH

• Validación• NORMALIZAR maestros• NORMALIZAR configuración aplicativos• Implicar a todos los actores

18

ü Ingresadosü Externosü Hospitaldedíaü Receta

HEXIN

FARMACIAANATOMÍA

PATOLÓGICAHISTORICA

CLÍNICA

19

Diagnóstico Intervención(medicamentos) Resultados

LaboratorioIngresosCirugía

MedicinanuclearRadioterapiaMicrobiología

296; 18%

210; 13%

1142; 69%

3; 0%

PULMÓN2017nºpacientes

IO+/- otrosttos.

Targetth+/- otrosttos.

Quimio

IO+TARGET

45%

28%

26%

1% PULMÓN2017inversión

IO+/- otrosttos.

Targetth+/- otrosttos.

Quimio

IO+TARGET

n=1648

Desgloseporsubtipo,biomarcadores,estadio,indicación,….

Enpróximoscapítulos…

¡Muchas gracias!

martina.lema.oreiro@sergas.es