1Apuntes de CienciaBoletn cientfico del HGUCR

Gua de prctica clnica sobre diagnstico y tratamientode la faringoamigdalitis aguda en pediatra

Martnez Jimnez MD, Garca Cabezas MA, Garrote de Marcos JM, Raya Prez I, Lpez-Menchero OlivaC, Hernndez Martn D.

Servicio de Pediatria. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:

Mara Dolores Martnez Jimnez

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Avda. Rafael Torrijo S/N. Ciudad Real.

Tlfno: 926278000- ext. 77113

Palabras clave: faringoamigdalitis, estreptococo pigenes, diagnstico, tratamiento, tonsilectoma,infantil

Resumen

Objetivo: Revisin del documento de consenso del diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitisaguda de la Asociacin Espaola de Pediatra, publicado en 2011 y de la gua de prctica clnica sobre eldiagnstico y manejo de la faringitis aguda por el estreptococo grupo A de la Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas de 2012. La importancia de esta gua radica en que es una patologa muyfrecuente y se pretende facilitar herramientas diagnsticas adecuadas evitando el sobrediagnstico ytratamiento antibitico innecesario, y en caso contrario, difundir la eleccin adecuada del mismo.

Estrategia de Bsqueda. Seleccin de estudios y datos: ambos documentos estn realizados por equipos

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2multidisciplinares de pediatras dedicados a las reas de infectologa, urgencias y atencin primaria. Hansido elaboradas a partir de revisiones sistemticas y otros estudios de inters publicados en las tresltimas dcadas. Finalmente, fueron revisados y avalados por las Sociedades Cientficas pertinentes.

Sntesis de los resultados. Conclusiones: La faringoamigdalitis aguda est causada fundamentalmente porvirus, siendo la bacteria ms frecuente el estreptococo grupo A. Al no tener una presentacin clnicaexclusiva y diferencial, el score clnico permitir seleccionar pacientes subsidiarios de confirmacinmicrobiolgica con test rpidos, reservando el cultivo a casos negativos con alta sospecha clnica. Eltratamiento de eleccin es la penicilina V (alrgicos cefadroxilo o azitromicina) o amoxicilina durante 10das.

OBJETIVO

Esta gua de faringoamigdalitis aguda (FAA) en la infancia surge de la preocupacin mdica de que a pesarde que las causadas por estreptococo pyogenes o grupo A (SGA) representan alrededor de un tercio deltotal, el manejo clnico frecuentemente es errneo, generando sobrediagnsticos y tratamientosantibiticos innecesarios, en muchos casos de amplio espectro, favoreciendo las resistencias antibiticas.

La presente gua, basada en las evidencias cientficas actuales, pretende facilitar al clnico una revisin deherramientas diagnsticas, su interpretacin y actitud segn el resultado obtenido as como de la difusindel tratamiento antibitico de eleccin, en casos seleccionados. Finalmente se valoran las pautas deactuacin en caso de fracaso clnico y/o bacteriano, incluyendo los criterios para la amigdalectoma,establecidos de forma arbitraria.

Estrategia de Bsqueda. Seleccin de estudios y datos

Los artculos que constituyen la base de esta gua clnica son:

-Documento de consenso del diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda, AsociacinEspaola de Pediatra, 2011.

-Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y manejo de la faringitis aguda por el estreptococo grupo A,Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, 2012.

Ambos han sido elaborados por equipos multidisciplinares de pediatras dedicados a la infectologa,urgencias y atencin primaria. Incluyen revisiones sistemticas de la bibliografa actual, estableciendoniveles de evidencia para las recomendaciones propuestas en sus conclusiones finales.

Sntesis de los resultados

Los principales resultados obtenidos en cuanto al manejo de la FAA los dividiremos en tres apartados:diagnstico, tratamiento y casos especiales de portadores crnicos.

1) Sobre el diagnstico de FAA: El principal agente infeccioso son los virus, siendo la bacteria causal msfrecuente el SGA (responsable del 30-40% FAA en nios de 3-14 aos, 5-10% en los de 2-3 aos, siendo

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3slo del 3-7% en los menores de 2 aos). El contagio es respiratorio no as a travs de fmites nimascotas.

Suele presentarse con fiebre, odinofagia de comienzo brusco, malestar general y cefalea, pudiendo asociardolor abdominal, nuseas y vmitos (especialmente en nios ms pequeos). En menores de 3 aos, laFAA por SGA recibe el nombre de estreptococosis, fiebre estreptoccica o nasofaringitis estreptoccica ysuele tener inicio ms insidioso con fiebre no elevada, inflamacin faringoamigdalar, congestin ysecrecin nasal mucopurulenta persistente y adenopatas laterocervicales.

Debido a la inespecificidad de presentacin, el diagnstico clnico es errneo en el 25-50% de los casos.Por ello, se han propuesto diversas escalas de puntuacin segn la clnica y datos epidemiolgicos. La msempleada es la de McIsaac que selecciona pacientes subsidiarios de confirmacin microbiolgica con eltest rpido de SGA (TR), reservando el cultivo a casos negativos con alta sospecha clnica o si no estdisponible el TR, instaurando tratamiento antibitico hasta la obtencin del resultado (figura 1). Cuando nose cumple ningn criterio del score de McIsaac existe una probabilidad menor del 3% de un resultadopositivo en las pruebas de diagnstico microbiolgico, y de un 38-63% cuando cumplen ms de 4 puntos.

Disponemos principalmente de dos tipos de pruebas complementarias para la deteccin del SGA, el TR ycultivo de muestra faringoamigdalar.

El TR realizado por tcnicas de enzimoinmunoensayo mediante la extraccin cida o enzimtica delantgeno carbohidratado especfico de la pared celular del SGA y la posterior deteccin mediante elanticuerpo especfico. Posee una especificidad (E) y sensibilidad (S) terica del 95 y 70-90%,respectivamente, que depender de una toma correcta de la muestra (cara anterior y fosa amigdalar yfaringe posterior) teniendo en cuenta la escasa colaboracin habitual de los nios, en pacientes que nohayan tomado recientemente antibiticos. La deteccin es cualitativa siendo un problema la diferenciacinentre enfermos y portadores crnicos.

La prueba de referencia para el diagnstico definitivo es el cultivo farngeo en agar sangre a 35-37Cdurante 18-24 horas. En condiciones ideales, la S es de 90-95% y E hasta del 99%. Su mayorinconveniente es que los resultados no se obtienen hasta 24-48 horas tras la toma de la muestra.

Las indicaciones para solicitar pruebas microbiolgicas en la FAA se revisan en la figura 1.

SGA: Estreptococo grupo A o pyogenes.Figura 1. Esquema diagnstico-teraputicode la Faringoamigdalitis aguda en lainfancia.

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Los pacientes con clnica sugestiva y resultados negativos del TR y factores de riesgo asociados tendrnque ser confirmados con cultivo farngeo. Estos factores incluyen:

Antecedentes o contacto con fiebre reumtica aguda (FRA) o glomerulonefritis postestreptoccical(GNPE),Alta incidencia comunitaria de infeccin invasiva o contacto confirmado con la misma,lAlta sospecha de etiologa bacteriana y baja sensibilidad del TR demostrada en nuestro medio.l

Salvo circunstancias especiales de alto riesgo de FRA o clnica compatible de repeticin, no se precisaseguimiento con TR y/o cultivo farngeo. Hasta el 40% de los escolares quedarn como portadorescrnicos. Los contactos ntimos asintomticos no requieren diagnstico ni tratamiento emprico porque nose reduce la FAA por SGA y no est exento de efectos secundarios la administracin de antibiticos,creando resistencias.

La titulacin de anticuerpos (Antiestreptolisina O (ASLO) y anti-DNasa B) no se realiza habitualmente yaque alcanzan los niveles mximos 3-8 semanas tras FAA por SGA permaneciendo elevados durante mesesno indicando infeccin activa. Slo son tiles en las complicaciones no supurativas.

2) En cuanto al tratamiento: Pretende evitar las complicaciones tanto supurativas (absceso periamigdalino,mastoiditis, linfadenitis cervical, enfermedad invasiva pulmonar, cerebral) como no supurativas (FRA,causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los pases en vas de desarrollo; no demostrada laprevencin respecto a la GNPE), disminuyendo la infectividad, contagiosidad as como la rpidarestauracin de la vida cotidiana.

Los criterios establecidos para iniciar tratamiento antibitico seran (nivel de evidencia IIIC):

Casos de alta sospecha de origen bacteriano (Score McIsaac 4-5)lCasos confirmados mediante TR o cultivo.lFAA en el contexto familiar confirmada, con independencia de los resultados de las pruebaslmicrobiolgicas.Antecedentes de FRA en el nio o en algn familiar.l

De eleccin es la penicilina V, por tener un estrecho espectro de actividad, no existir resistenciasdocumentadas, raramente producen efectos adversos y ser barata, consiguiendo la erradicacin del SGAtras 10 das de tratamiento. La amoxicilina ha demostrado altas tasas de curacin, en relacin a unaadecuada absorcin intestinal y mejor tolerancia de la suspensin.

Los alrgicos (10%), si no han presentado anafilaxia, podran recibir cefalosporinas de 1 generacin(cefadroxilo). En caso contrario, clindamicina o claritromicina durante 10 das o azitromicina 3 das seranalternativas teraputicas con resistencias del 1 y 5-8% en caso de los macrlidos (tabla 1).

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5Primera eleccin: va oral, 10 das Penicilina V (fenoximetilpenicilina potsica o benzatina):27K: 500 mg/12 horas Amoxicilina: 40-50 mg/k/da (cada12-24 horas; mx. 1g/da) Si intolerancia oral o mal cumplidor: Penicilina G benzatina, dosis nica, intramuscular27K:1.200.000 UI

Alergia a penicilina (retardada): Cefadroxilo: 30mg/k/da, 10 das (cada 12horas; mx.1g/da)Alergia a penicilina (inmediata o acelerada): Azitromicina: 20 mg/K/da, 3 das (mx. 500 mg/da) (12mg/k/da, 5 das segnrecomendaciones americanas)Si resistencia a macrlidos: Clindamicina: 20-30 mg/kg/da, 10das (cada 8-12 horas, mx. 900 mg/da) Josamicina: 30-50 mg/kg/da, 10 das (cada 12 horas, mx. 1 g/da) Diacetato de midecamicina: 40 mg/kg/da,10 das (cada 12 horas, mx.1,5 g/da)

Tabla 1. Tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococo grupo A.

Como tratamiento coadyuvante sintomtico puede usarse acetaminofen y antiinflamatorios no esteroideos(ibuprofeno mejor que acetaminofen). La aspirina no debe usarse por el riesgo de sndrome de Reye ni loscorticoides por los efectos secundarios sistmicos.

La respuesta clnica se obtiene en 24-48 horas, dejando de ser contagioso. En caso contrario, habr quevalorar: cumplimiento teraputico, complicaciones supurativas, portador crnico con reinfeccin vrica oresistencia a macrlidos, si ste fue el antibitico prescrito.

Se recomendar el mismo antibitico si no fue administrado adecuadamente o dosis nica de penicilina Gbenzatina intramuscular para asegurarse el tratamiento o asociacin de amoxicilina-clavulnico por si laaccin de la penicilina est dificultada por la presencia concomitante en orofaringe de grmenesproductores de betalactamasa.

La tonsilectoma estar indicada cuando no se consigan disminuir los episodios de repeticin tras cumplirla pauta antibitica adecuada y cuando no se encuentre una explicacin alternativa evidente para la FAApor SGA (tabla 2).

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Ms de 7 episodios bien documentados y tratadoslMs de 5 episodios bien documentados y tratados en cada uno de los 2 ltimos aosl

Ms de 3 episodios bien documentados y tratados en cada uno de los 3 ltimos aos.l

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Tabla 2. Criterios de tonsilectoma en faringoamigdalitis por estreptococoApuntes de Ciencia - 5 / 7 - 17.05.2014

6grupo A.

3) Casos especiales de portadores crnicos de SGA (ms de 6 meses): 10-40% de los nios lo son, duranteinvierno-primavera, siendo necesario realizar TR y/o cultivo en los periodos intercrisis para sudiferenciacin. No habr que esforzarse en detectarlos porque generalmente no requieren tratamientoantibitico, es improbable que transmitan graves FAA a los contactos y tienen un bajo riesgo decomplicaciones. En ellos es ms difcil la erradicacin del germen, empleando penicilina, amoxicilina-clavulnico, clindamicina o eritromicina (tabla 3), y slo en situaciones especiales:

- Episodio comunitario de FRA, GNPE o enfermedad invasiva.

- Antecedente personal o familiar de FRA.

- Episodios de FAA en comunidad cerrada o en contacto con enfermos crnicos. Se recogern muestras atodos a la vez, tratando a los positivos.

- Ansiedad familiar por FAA por SGA.

- Previo paso a la ciruga slo por FAA por SGA.

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Clindamicina: igual que tabla 1lAzitromicina: igual que tabla 1lAmoxicilina-clavulnico: 40 mg/kg/da, 10 das (cada 8 horas, mx. 1 g/da)lPenicilina G benzatina (igual que tabla 1) ms rifampicina 20 mg/kg/da, (cada 12 horas,lmx. 600 mg/da, los ltimos 4 dasPenicilina V: igual que tabla 1 ms rifampicina (los 4 ltimos das): 20 mg/kg/da (cada 12lhoras, mx. 600 mg/da)Cefadroxilo: igual que tabla 1 ms rifampicina (los 4 ltimos das): 20 mg/kg/da (cada 12lhoras, mx. 600 mg/da)

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Tabla 3. Tratamiento antibitico ante el fracaso teraputico bacteriolgico ydel estado de portador de SGA

CONCLUSIONES

La faringoamigdalitis aguda causada por estreptococo grupo A es una enfermedad muy comn en lainfancia. No tiene una presentacin clnica nica por lo que en base al score clnico de McIsaac seseleccionarn pacientes de alto riesgo de padecer faringoamigdalitis por estreptococo pyogenes y portanto subsidiarios de confirmacin microbiolgica con test rpidos, reservando el cultivo a casos negativoscon alta sospecha clnica. El tratamiento precoz y adecuado disminuir la contagiosidad y aparicin decomplicaciones, siendo de eleccin es la penicilina V (alrgicos cefadroxilo o azitromicina) o amoxicilina

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7durante 10 das.

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