guÍa de intervenciÓn clÍnica infantil

GUÍADEINTERVENCIÓNCLÍNICA

INFANTIL

GUÍADESARROLLADAPOREL

CentrodePsicologíaAplicada(CPA)

UniversidadAutónomadeMadrid(UAM)

Autores:CarlaMoralesPillado,ManuelGarcíaTabuyo,CarolinaÁlvarezOrtiz,MartaGervásSanz,RebecaPardoCebrián,ÓscarPérezCabrero,MartadelaTorre

MartíyMartaSantacreuIvars

Asesores:AnaCaleroElvirayJoséSantacreuMas

Fechaderealización:2015

GuíadeIntervenciónClínicaInfantil

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

Pág.3

2. LAINTERVENCIÓNPSICOLÓGICAINFANTILDESDE

LAPERSPECTIVACOGNITIVO-CONDUCTUAL

Pág.4

3. ESTRUCTURAGENERALDELAEVALUACIÓNDELCASO

3.1. Protocolodeentrevistaclínicainfantil.

3.2. Registrosconductuales,testsycuestionarios.

Pág.17

Pág.20

4. EVALUACIÓNYTRATAMIENTODEPROBLEMASCLÍNICOS

4.1. Ansiedad,miedosyfobias.

4.2. Maníasyobsesiones.

4.3. Bajoestadodeánimo.

4.4. Conductaagresiva/disruptiva.

4.5. Problemasdeatenciónehiperactividad.

4.6. Enuresisyencopresis.

4.7. Habilidadessociales.

4.8. Problemasdealimentación.

4.9. Problemasdesueño.

4.10. Hábitosdeestudioyrendimientoescolar.

4.11. Ticsyhábitosnerviosos.

Pág.23

Pág.30

Pág.36

Pág.44

Pág.53

Pág.62

Pág.81

Pág.91

Pág.96

Pág.102

Pág.107

REFERENCIAS

ANEXOS


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INTRODUCCIÓN

La presente guía presenta, de manera clara y concisa, una serie deconsideraciones y esquemas básicos dirigidos a la evaluación e intervenciónpsicológica en población infantil desde una perspectiva cognitivo-conductual, demanera que facilite la actuación terapéutica en casos clínicos de estascaracterísticas.

Cuando el equipo clínico del CPA empezó a trabajar en esta guía deintervención, se debatió sobre la pertinencia de utilizar criterios diagnósticos.Cada vez es más imperante la postura de que no tienen utilidad práctica en eltratamiento de los problemas psicológicos. Cuando se trata de intervenir, es elanálisis funcional y no la etiqueta diagnóstica lo que guía dicha intervención; y,puesto que el presente documento es una guía de intervención psicológica, seconsideródejaralmargenloscriteriosdiagnósticos.

Noobstante,enlaguíaseutilizanetiquetascomoformadeagrupardiversasproblemáticas con aspectos comunes con el objetivo de facilitar al lector labúsquedade información.De estamanera, alguien interesado enproblemasqueidentifica como obsesivos encontrará fácilmente el apartado dedicado aobsesiones,peronoseráestaetiquetalaqueplanifiqueyvertebreeltratamiento,sinoelanálisisfuncionaldelproblema.Porestarazón,ellectornoencontraráaquíreferencias alDSMoCIE, sinoun catálogodeproblemaspsicológicos agrupadosbajoepígrafesparafacilitarelusodelaguía.

Enningúncasopretendeserunaguíaexhaustivadonderecoger todos losmatices y concreciones de la intervención clínica en población infantil. Existenactualmentemanuales de tratamiento especializados que, en caso de interés, sepuedenrevisarenlabibliografíarecomendada.Delamismamanera,noserecogencuestionesdeldesarrolloinfantildeformapormenorizada,conloquesiellectorlodeseara,tendríaqueutilizarmaterialespecíficodedichatemática.

Laguíaseestructuradelasiguientemanera.Enprimerlugar,seestablecenuna serie de consideraciones previas al trabajo que lleva a cabo el psicólogocuando se enfrenta a un caso de clínica infantil. En segundo lugar, se plantea laestructura general de evaluación de cualquier problemática infantil, para, en elsiguiente apartado, detallar aspectos específicos con respecto a la evaluación eintervenciónenunaseriedeproblemáticashabitualesenlaintervenciónconestapoblación.


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LAINTERVENCIÓNPSICOLÓGICAINFANTILDESDELAPERSPECTIVA

COGNITIVO-CONDUCTUAL

1. PECULIARIDADESDELATERAPIAINFANTIL

La terapiapsicológica infantil, por laspropias característicasde losniños,poseeunaseriedeparticularidadesque,además,conllevanuntipodehabilidadesespecíficasporpartedelterapeuta.

a. Característicasdelterapeutainfanto-juvenil(RosayOlivares,2010)

− Conocimiento extenso y preciso de su disciplina, así como del cursoevolutivohumanoy,concretamente,deldesarrollodelniño.Hadeprestaratención a las normas culturales, ya que pueden ayudar a discriminar lagravedaddelosproblemas.

− Habilidadparadesempeñarsutrabajonosóloconniños,sinotambiénconadultos,puestoqueamenudoformanparteintegraldelaintervención.Además,conocerelestadopsicológicodelosadultosconlosqueconviveelniño ofrece mucha información sobre el origen y mantenimiento delproblema.

− Capacidad para implicar al niño en la terapia mediante las estrategiasadecuadas (juegos apropiados según la edad, contratos, ambienteagradable…).

− Habilidades de comunicación adecuadas y adaptadas al nivel decomprensión del niño, alternando la comunicación verbal y no verbal,utilizandoapoyovisual(dibujos,tareasdelápizypapel,imágenes…).

b. Faltadeautonomíadelosniños:elpapeldelosadultos

Los niños no suelen ser los demandantes de la terapia, puestoque amenudo no son conscientes del problema, de su dimensión o, enmuchos casos,para ellos no hay ningún problema. Demanera general, son los adultos quienesconsideranlanecesidaddequesushijos,alumnos,pacientes…acudanalpsicólogo,ya sea porque son comportamientosmolestos para ellosmismos o para la vidafamiliar,porqueaprecianquealgocausasufrimientoenelniñooporquecreanquepuedasuponerunproblemaenelfuturo.


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Por esta razón, un primer paso será discernir si esa demanda quepresentan los adultos es adecuada y beneficiosa para el niño, dado que podríaocurrirquesebaseeneldesconocimientoacercadealgúnaspectodeldesarrollonormalinfantil.

El proceso terapéutico se llevará a cabo con padres/tutores y niños porvariasrazones:

− Comopsicólogos,cuandolaterapiasellevaacaboconunmenordeedad,elCódigo Deontológico que rige nuestra profesión nos obliga a obtener elconsentimientoinformadoporpartedelosresponsablesdelniño,asícomoainformarlesdelprocesoterapéutico.

− Los padres/tutores tienen un papel fundamental como agentes delcambio. Muy probablemente hayan contribuido al inicio y/omantenimiento del problema y además puede que el problema estémuyrelacionado con situaciones específicas de su interacción. Implicar a losadultos responsables será fundamental para garantizar el éxito de laterapia,bienseacambiandoaspectosfundamentalesdesucomportamientoocomocoterapeutasdeloscambiosquesepromuevenenterapia.

c. Característicasdelaintervenciónconlospadresotutores

Por todo lo expuesto en el apartado anterior, en el proceso terapéuticoexisteunobjetivotransversalalosobjetivosconcretosdelcaso:quelosadultosposean el conocimiento suficiente sobre el funcionamiento del comportamientoinfantilparaquepuedansercadavezmásautónomosen lamodificacióndelcomportamiento de los niños. Así, actividades como la explicacióndel análisisfuncionaldelproblemaolaexplicacióndelosprincipalesprocesosdeaprendizajeserán elementos fundamentales en la intervención psicológica si queremosgarantizar no sólo el éxito de la terapia sino elmantenimiento de los cambios alargoplazo.

Puestoqueestádemostradoquelaactuacióninmediatasobreelproblemaresulta más eficaz, estar presente en el contexto donde aparece resulta deespecial relevancia.Esporelloquese tienemuyencuenta lapresenciadeotrosprofesionales(profesores,educadores…)alahoradeelaborarlaintervención.

Encualquiercaso,aunqueelpapeldelospadressueleserprimordialenelprocesoterapéutico,ladecisiónsobresi intervenirsóloconelniño,sóloconlosadultosoconambosvaadependerdevariablesespecíficasdelcaso,notantode laedadsinomásbiendel tipodeproblemaydeldesarrollomadurativodel niño. Independientemente de la decisión, el psicólogo deberá informar ysolicitarpermisocomopasoprevioalaintervención.Además,hayquesercautos


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alahoradetomarporobjetivalainformaciónqueproporcionalafamilia(ytambién los profesionales educativos), puesto que pueden sesgar la realidad(minimizar,ocultarojustificarconductasdesadaptativas)onodardatosobjetivos,sino interpretativos. De la misma manera, puede que ambos progenitoresmantengan ideas diferentes acerca de la conducta de su hijo, por lo que laentrevista deberá recoger ambas versiones. Diferentes estudios ponen demanifiesto que existendiscrepancias en la información que proporcionan losdiferentes agentes del contexto del niño, lo cual, sin duda, puede tener unainfluencia significativa en la evaluación e intervención posterior (de los Reyes yKazdin,2005).

La relación con los adultos requiere, como en cualquier otra relaciónterapéutica,unaactitudcercanaytolerante,flexibleparaadaptarsealasdiferentescondiciones personales, y la necesidad de que asuman la responsabilidad en latomadedecisiones.

La intervención con los padres requiere ciertas indicaciones y directricesque el psicólogo tiene que tener en cuenta (Luciano y Gómez, 1998, citado enServera,2002):

− Lospadres tienenqueobtener contingenciaspositivas en la interacciónytrabajoconsuhijo.

− Las pautas terapéuticas que los padres deben llevar a cabo para unacorrecta intervención no deben representar una alteración en su rutinadiaria.

− Hay que elegir objetivos y conductas que a los padres les resultensignificativas,reforzarlaactuacióndelospadresdurantelaintervención.

− Asegurarqueotraspersonasdelentornoverbalicen loscambiossobre losqueseestáninterviniendo.

− Adaptar el contenido de las tareas a los padres, siendo ellos quienesestablezcanlaspautasaseguir.


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2. DESARROLLOEVOLUTIVO

El proceso de desarrollo de los niños requiere que éstos adquieran elcontrol de lo que se considera un “desarrollo normal” en cuanto a diversosaspectos: cognitivo, social, emocional, autocontrol, lenguaje, miedos, sexualidad,impulsividad,aceptacióndenegativasynormas…Enalgunoscasos,tantolosniñoscomo los adultos que conviven junto a ellos tienen que hacer frente a ciertoseventos estresanteso a circunstanciasnegativaspresentes en sus vidas:muerte,separación, inicio escolaridad, situación económica… que pueden provocardesajustesenelfuncionamientofamiliar.

Sedebeprestaratenciónalassiguientesparticularidadescuandotratamosconestapoblacióntanespecífica(Ezpeleta,2001):

− Elrecuerdo.Laamnesiainfantilestádemostradaparaloocurridoantesdelos 3 años. Según aumenta la edad, mejora la calidad del recuerdo y lacantidaddeinformaciónrecordada;noobstante,esmásimportantelaedada la que ocurrió un suceso que la edad a la que se recuerda si lo que sebusca es cantidad de detalles. A la hora de obtener el recuerdo, esimprescindibleque el sujeto estémotivadoy eso es enbuenaparte labordelterapeuta.Alos10añoslacapacidadderecordarescomparablealadeunadulto.

Apropósitodelaentrevista,esextremadamenteimportantenosesgar lasrespuestas del niño mediante las preguntas. Está sobradamentedemostrado que es posible modificar recuerdos siendo los niños lapoblaciónmássugestionable,ylamaneraenquesepresentaunapreguntapuede sesgar completamente la respuesta. Esto es especialmente sensibleen el terreno del abuso sexual, que queda fuera del alcance de esteprotocolo(paramásinformación,consultartextosdeDiges,1997,2010).

− Conceptodesímismo.Apartirdelos8añosunniñotieneunaclaraideadesímismoy,porlotanto,selepuedepreguntarsobrelapercepciónquetienedeello.Antesdeesaedadhadeatendersesobretodoalaspectofísicoyconductasobservablesalahoradehacerpreguntas.

− Cognición social.Es apartir de los3 años cuandoel niño se inicia en lacapacidad de conversar. Por debajo de los 8 años, la descripción de losdemás se hace a través de aspectos globales y en términosautorreferenciales.Apartirdelos8años,aparecelahabilidadparapensarsobre lo que piensan los demás, pero no es hasta la adolescencia cuandoestahabilidadescomparablealadeunadulto.

− Atención.Comoyasehamencionadoenotrasocasiones,esimprescindible


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centrarlaatencióndelniñoyconocersuslimitaciones.Esmuyimportanteinformarledelmotivodelaentrevistaydequévaatenerquehacer.

− Sinceridad.Ladiferenciaentreverdadymentiraseestableceentornoalos4años,yalos5añoslamayoríadeniñosadmitenquementirnoestábien.Se puede explicitar al inicio de la entrevista que el niño pude decir queprefierenohablardeuntemaantesquementirsobreél.

− Lenguaje.Eldesarrollo totaldel lenguajeapareceen tornoa los4añosymedio,aunquesigueaumentandosuvocabulario.Pautasdeorientación:

o Atender a la capacidad de comprensión del niño. Generalmentedependedelnivelexpresivo.Siseexpresacon3palabras,entenderáoracionesdeesalongitud,peroquizánooracionesmáslargas.Sisuvocabularioesreducido,hayquetenercuidadoconsucomprensióndeoracioneslargasygramaticalmentecomplejas.

o Nivelesdedesarrollo(Fernández-Zúñiga,2014):§ 12-18meses:palabrassueltas.Frasessimples.§ 18-24meses:frasesde2-3palabras.§ 2-3años:fraseslargasde3elementos.Vocabularioamplio.§ 3-4 años: inicia reglas de conversación social (guarda turno

enlaconversación).§ 4-5años:narrahistoriasconsentido.Conversa.Aumentasu

vocabulario.Oracionescomplejas.

− Comprensión de emociones. A los 3 años los niños pueden identificaremocionessencillas,perohasta los7añossiguensincomprenderquedosemociones pueden ocurrir juntas. A los 10 años pueden identificaremocionesopuestasdirigidashaciaelmismoobjetivo,yalos11entiendenque se pueden experimentar sentimientos opuestos hacia una persona almismotiempo.Tambiénpuedenhacerinduccionesenbasealoobservadoenotros.Laemociónqueprimeroidentifican(3años)yexpresan(5años)es la felicidad. Otras emociones que se identifican son tristeza, enfado ydolor, aunquepueden ser confundidas.A los8 añosexpresan con certezaenfadoymiedo.

Paramásinformaciónsobreeldesarrolloevolutivo“normativo”infantilsepuedeconsultarlaGuíadelAnexoI.


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3. PAUTAS GENERALES PARA LA FAMILIA Y EL CENTROESCOLAR

Almargendelastécnicasespecíficasqueseutilizaránenlaterapia,existenunas directrices generales que pueden aplicar sin apenas entrenamiento tantopadrescomoprofesores,yquefavoreceránelbienestardelniño:

a. Algunaspautasparalafamilia

− Actuar comomodelodeaquellasconductasquesequieranimplementar.Por ejemplo, sonreír si queremos que él también sonría más, expresaremociones positivas y negativas de forma adecuada si queremos que éltambién aprenda a expresar sus emociones, pensar en voz alta de formaracional,etc..

− Ser congruente y consecuente con lo que se pide y propone. Siqueremosquenuestrapalabra,nuestrasinstruccionesfuncionencomotal,hemosde cumplir loqueplanteamos.Por ejemplo, si sequiere enseñar ahablarconuntonodevozcalmada,nopuedoelevarmitonodevozalverqueélhavueltoagritar;simehecomprometidoahacerunaactividadporun buen comportamiento, no voy a cambiarla o cancelarla por otrasrazones…Además,elusodeinstruccionesprecisasyconcretasfavorecequesemanejenconéxitosituacionesquepudieransercomplicadas.

− Reforzarconsistentementeaquelcomportamientoquequeremosquesedéconmás frecuencia.Es importanteatender,alabar,premiaraquellosactosquequeremosque se sigan repitiendoydesechar aquellode “Notevoyapremiarporalgoquedeberíashacer,estuobligación”.

− Ayudarle a sentirse bien: cuidando su salud, programando actividadesagradables y divertidas, favoreciendo situaciones sociales, destacando suslogros, fortaleciendo su autonomía y toma de decisiones, teniendo encuentasuspreferencias,preparándoleaacontecimientosmásdifícilescomola vuelta al colegio o la muerte de un ser querido, reforzándole ymanifestándolecariño…

− Educarconafectoycoherencia:fijandonormasylímitesrazonablesquecumpla, manejar las rabietas o demandas exageradas, demorandogratificaciones, haciéndolo responsable sin culpabilizar por objetivosrealistas…

Además, los adultos pueden ayudar de múltiples maneras a prevenirproblemaspsicológicosenlosniños.Esimportantequelosqueesténencontacto


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constante con niños sepan reconocer las señales de riesgo de cualquierproblemática y buscar ayuda profesional. Además, los padres, el personal de laescuelayotrosadultospuedenjugarrolesclavesparamonitorizarlaefectividadyayudar a asegurar el cumplimiento de los planes de tratamiento, ya que pasanmuchotiempoconellos.

b. Algunaspautasparalosdocentes

− Desarrollar en la escuela un ambiente de apoyo para niños, padres y

profesores.− Prevenirtodaformadeintimidaciónyviolenciaentreniños.Establecer

reglas claras, hacerlas públicas y ponerlas en práctica en forma justa yconsistente.

− Poner énfasis en la frecuente comunicación y colaboración entre elhogarylaescuela.

− Capacitar a los profesores y padres en reconocer factores de riesgo yseñalesdebajoestadodeánimoinfantil.


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4. PAUTASGENERALESDEINTERVENCIÓNCLÍNICAINFANTIL

a. Principiosdeactuación

Engeneral, losprofesionalesde lasaluddebemostenerencuentaalgunosprincipiosbásicosparalasintervencionesconlosniños:

− La intervención terapéutica buscará siempre favorecer el desarrollopersonaldelniñoysuadaptaciónalmedioquelerodea.

− El plan terapéutico será idiosincrático, único, es decir, estaráperfectamente adaptado a cada situación y persona, atendiendo al propioanálisis funcionaldeconducta,edadyrecursosdisponiblesasualcance.Las características de la problemática de cada niño como el nivel demalestar, las limitaciones que tenga el niño en vida diaria, así como lamotivaciónparael cambioo loselementosreforzantesquepodamosusaren la intervenciónsondiferentes.Porello, tendremosqueevaluarbienencadacasoparatenerunaintervenciónlosmásajustadaposible.

− Losniños/asdeberánrecibir informaciónadecuadaa suedad,niveldedesarrollo, madurez emocional, capacidad cognitiva particular, para quepuedanentender loque lesocurreyparticipende lasdecisionessobresuprocesodemejora.

− Elprofesionaldeberápriorizar las actuaciones que beneficien al niñosobreotrasdemandasfamiliaresquepuedanirencontradeesteobjetivo.

− Se recomiendamonitorizar el estado de ánimo del niño a lo largodeltratamiento de forma que se pueda evaluar la efectividad del mismo yrealizarajustesquemaximicenelbeneficio.


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b. Diseñogeneraldelplandeintervención

1. Sesión1:Primeratomadecontacto.Evaluacióngeneral.− Sepriorizará el establecimientodeuna relación terapéutica adecuada

conelniñoylosadultos.− Primeraentrevistaconlospadresyconelniño.Seexploraráelmotivo

de consulta, se descartarán posibles causas orgánicas, se evaluará eliniciodelproblemay lasprincipales relaciones funcionales: estímulosdiscriminativos,respuestasproblemáticasyconsecuentes(teniendoencuentaelcontextofamiliar,socialyescolar).

− Se dispensarán como tareas para casa un autorregistro y la historiabiográficaparaniños.

2. Sesiones2-3:Evaluaciónintegral.− Continúa la evaluación, algo más estructurada, tanto con los adultos

como con el niño hasta conseguir la información que explique losproblemasporlosqueconsultan.

− Se utilizarán las pruebas estandarizadas y registros que el psicólogoconsiderepertinentes.

− En caso necesario se pedirán informes y/o se contactará con laspersonas o instituciones relevantes en el problema del contexto delindividuo(colegio,hermanos,abuelos,médicos…).

3. Sesión4:Devolucióndelanálisisfuncionaldelcasoyresultadosdelaspruebasalospadresyalniño(adaptandoexplicaciónencadacaso).− Objetivosdeintervenciónconsensuadosyexplicacióndelplanconcreto

yestrategiasparaalcanzarlos.− Entregadeuninformedeevaluaciónescrito.

4. Sesión5enadelante:Tratamiento.

Intervención con los adultos y el niño jerarquizada en función de losobjetivos establecidos. La duración de la misma puede ser variable. Serecomienda volver a evaluar de forma exhaustiva y cuantificable lasvariables medidas en la evaluación a fin de contrastar el avance yconsecucióndelosobjetivos.

5. Últimas2-3sesiones:Seguimientoyprevenciónderecaídas.Unavezalcanzadoslosobjetivos,comienzanaespaciarselassesioneseneltiempo con el objetivo de comprobar elmantenimiento de los logros y elmanejo autónomo de situaciones más complejas, tanto por parte de losadultos como del niño. Será fundamental anticipar futuras situacionesdifíciles, evaluando que tanto los adultos como el niño serían capaces deresolverlasconlasestrategiasentrenadashastaelmomento.


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Esfrecuenteencontrarnosenterapiaconconsultantesqueplanteanvariasdemandasuobjetivos.Aligualqueenlaterapiaconpoblaciónadulta,elordendeintervenciónenunosuotrosaspectosproblemáticosvendrádeterminadoporelanálisis funcional del caso, no obstante, en terapia psicológica infantil, Mash yTerda (1988, citado en Maciá, 2007) establecen una jerarquía de las conductasproblemaguiandoelplandeactuaciónmáseficaz:

1. Conductaspeligrosasparaelniñoy/oallegados.2. Conductas que, por presentarse asociadas a otras conductas problema,

puedanejercerciertoefectopositivosobreellas.3. Conductasfueradelasnormassociales.4. Conductasqueseconsiderenpreviasparaeldesarrollodeotrasconductas,

necesariasparalaadaptacióndelniño.5. Conductas cuya consecución influya positivamente en la adaptación del

niño.6. Conductas que alteren el sistema de contingencias, posibilitando el

aumentoderefuerzosparaelniño.7. Conductas que pueden ser claves para el desarrollo del niño, ya que su

ausenciaprovocarádéficits.

Alahoradeintervenirhayquetenerencuentalanecesariaparticipaciónycolaboración de todos los agentes implicadosparaque la intervenciónsea lomáseficazposible.Cabelaposibilidaddequelaconductaproblemaocurrasóloendeterminadosambientesocontextosynoenotros.Entalcaso,enlosambientesenlosquesíocurrelaconducta,todoslosimplicadosdeberíanmodificaraspectosdesucomportamiento.

Para iniciar la intervención hay que tener muy claro cuáles son losobjetivos, qué conductas concretas se desean eliminar, reducir o implementar yhaberrealizadounacorrectaevaluación.


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c. Pautasdeconversaciónsegúnedades(Fernández-Zúñiga,2014)

De3a4años− Hablarenpresente(“aquíyahora”).− Intercalarjuegosdurantelaconversación.− Usodeljuegosimbólicopararepresentarsituaciones.− Conversaciónguiadaporeladulto.− Paraconversaresnecesarioelusodejuguetes,objetosocuentos.

De4a5años

− Introducirelobjetivodelaconversación.− Aclararqueselepreguntaporquenoseconocenlasrespuestas(“lascosasquetúsabesy

yono”).− Yahaycapacidadparadistanciarsedelaquíyahora.− Reforzarregularmentelasiniciativasdelniño.− Usodeobjetos,juguetesocuentospararepresentarsituacionesdelavidacotidiana.

De6a8años

− Explicaralinicioelmotivodelaconversación.− Capacidadparahablardepasadoyfuturocercanos(casa,colegio…).− Reforzariniciativaenlaconversación.− Usarlenguajesencilloyconcreto.− Esposibleintroducirtemasdeaprendizajeescolaryocio.− Preguntarensentidoespacialenlugardetemporal(“qué”,“dónde”).− Evitarentonaciónexcesivaqueparezcainfantil.Usarcomunicacióngestual.

De8a9años

− Introducirdeformabreveygeneralelsentidodelaconversación.− Aúnesnecesarioalternarjuegoconconversación.− Usodelenguajemáscomplejoyexpresividadcorporal.− Atenciónalasrespuestasporcomplacencia.− Reforzarparticipaciónycolaboración.

De10a12años

− Explicarelobjetivodelaconversacióndeformabreve.− Mostrarrespetoeinterésporsuparticipaciónycontribución.− Atenciónalasrespuestaspordeseabilidadsocial.− Sepuedesintetizarlohabladoparaasegurarseunabuenacomprensión.− Eltiempodeconversaciónpuedeprolongarsesilostemaslemotivan.

De12a18años

− Comprendenelsentidodelaentrevistaysabenponerseenellugardelaotrapersona.− Posibilidaddeabordardiferentestemas.− Tienenrazonamientoabstractoehipotético.− Valoranlascosasmoralmentebasándoseensusprincipiosindividuales.− Concienciasocialydesímismo.


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5. MANEJO DE SITUACIONES DIFÍCILES EN SESIÓN (Fernández-Zúñiga,2014)

Enlapropiaintervenciónconlosniñospuedensurgirdiversassituacionesdedifícilmanejo.Paraejercercontrolsobreellas,es importantequeelterapeutatengaencuentalassiguientespautasgenerales:

− Las conductas disruptivas que aparezcan hay que manejarlas desde elprimermomentoenquesedan.Asimismo, laaparicióndeunaconductanotieneporquésersignificativaparaconsiderarlaproblemática.

− Es fundamental sentar lasbasesde funcionamientode la terapiadesdeelprimermomento.

− Muyprobablementelasconductasdisruptivasformenpartedelproblemapor el que se acude a consulta. Es el contexto idóneo para manejar eintervenirdirectamentesobredichoscomportamientos.

En general, para la reducción de las conductas disruptivas habrá queextinguirdichoscomportamientosyreforzarconductasalternativasaéstas.

Enlatablaquesemuestraacontinuaciónsedescribendeformaespecíficauna serie de situaciones difíciles que podrían darse durante las sesiones de laterapiayseplantean,asuvez,algunaspautasparasolucionarlas:


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Dificultades

Estrategias

Problemasenlacomunicación(porexceso,defectooinadecuación):

nohabla,nocolabora,sequeja,interrumpe…

- Provocaryreforzarconductasdeacercamientomínimas(mirada,sonrisa…)yhablardetemasagradables para el niño en problemas deinhibición.

- Extincióndeconductasdequejaeinterrupción.

Rabietas,llanto

- Extinguir si es una rabieta, esperar a quedisminuya y aprovechar para reforzar que nollora.

- Si el llanto es una respuesta emocional detristezaofrustración,elterapeutaleayudaráaserenarse y llevará la conversación a otrostemasmenosaversivosparaéste.

Cansancio,aburrimientoy/ofaltadeatención:

hacecomentariossobreotrostemas,inquietoanivelmotor,retirala

mirada…

- Anticiparse a estas posibilidades y diseñar lasesión acorde a las limitaciones ypeculiaridades del niño (temporalización, tipodeactividades).

- Cambiar de actividad y finalizar pronto lasesión.

- No permitir el escape cuando se trate deconductas de evitación ante una tarea que leresultadesagradable,difícil…

Negativasyfaltadecooperación:negarseaseguirinstruccionesdelterapeutaoahacertareasconcretas.

- Negociar otras actividades o tareas similares(conelmismoobjetivo)oplantearlaactividadmástarde.

- Disminuir la complejidad de la tarea ygarantizareléxitoenlamisma.

Agresionesverbalesofísicas

- Preparar previamente el despacho (retirarobjetosquesepuedanlanzar,tirar…).

- Proponerconductasalternativasyreforzarlas.- Pedirayudaauncompañerodurantelasesión.

Inventar,mentirintencionadamente

- No atender a la mentira ni cuestionarla (noreforzar) cuando ésta tiene como objetivo laprovocación y el juego. Orientar laconversaciónaotrostemas.

- Si la mentira tiene otra función: evitar uncastigo o algo desagradable, entonces síenfrentarla y no permitir que se obtengan lasconsecuenciasqueanticipaalmentir.

- Contrastarinformaciónconlosadultos.


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ESTRUCTURAGENERALDELAEVALUACIÓNDELCASO

1. PROTOCOLODEENTREVISTACLÍNICAINFANTILPrimeraentrevistaclínicaconlosprogenitoresoresponsableslegales

Objetivos:1. Recoger el motivo de consulta, aspectos relevantes de la historia del

problema.2. Crearalianzaterapéutica,resolverdudassobrelaterapia.3. Aclararlosobjetivosdeintervención.

Motivodeconsulta− ¿Cuáleselmotivodeconsulta?¿Quéleshatraídohastaaquí?− ¿Hayalgomásquelespreocupe?

Inicioymantenimientodelproblema

− ¿Desdecuándosucede?− ¿Hubo algún acontecimiento significativo que ocurriera en el

momento de la aparición? (mudanza, cambio de escuela,hospitalización...)

− ¿Aquécreenquesedebe?− ¿Eslaprimeravezqueseencuentraasí?

Conducta/sproblema.Parámetros(frecuencia,duración,intensidad)

− ¿Enquélugarocurreelproblema?− ¿Enquémomentos? ¿Cuántodura? ¿Conqué frecuenciaocurre?

(recogerlosparámetrosfrecuencia,intensidadyduración).− ¿Quésucedejustoantesydespuésdequeempieceelproblema?− ¿Haycosasqueloempeoren?¿Yquelomejoren?− ¿Cómoreaccionanustedesuotrosmiembrosdelafamilia?− ¿Aquéáreasafectaelproblema?(familia,colegio,amigos…).

Intentosdesolución/

Tratamientosanteriores

− ¿Harecibidootrostratamientos?− ¿Quéhanhechoparaintentarsolucionarloanteriormente?− ¿Quéhahechoelniño?

Tratamientoactual

− ¿Cuálessuobjetivorespectoaltratamiento?

Ambienteencasa− ¿Cómoeselambienteencasa?− ¿Tienesupropiahabitación?

Hermanos− ¿Tienehermanos?¿Cómosellevaconellos?− ¿Hantenidootienenelmismoproblema?

Amistades

− ¿Tieneamigos?¿Dequéedades?− ¿Cómosellevaconellos?


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Relacionesconlospadres

− ¿Cómosellevaconsumadre?¿Yconsupadre?− ¿Quiénpasamástiempoconél?¿Hacenactividadesconsuhijo?

¿Cuáles?¿Hablanconél?¿Cuántashorasdedicanajugarohablarconsuhijo?

− ¿Estándeacuerdoenlamaneradeeducarlo?− ¿Seportamejorconalgunodelosdos?Siesasí,¿conquién?¿Por

qué?¿Cómoloconsigue?

Interesesdelniño/a− ¿Quésuelehacerensutiempolibre,estandosolooacompañado?− ¿Quéactividadeslegustanmás?¿Ymenos?

Funcionamientocognitivo

− ¿Tienedificultadesparaaprender?− ¿Entiendeloqueseledice?

Colegio

− ¿Cómolevaenelcolegio?¿Legustair?− ¿Saca buenas notas? ¿Ha recibido quejas de profesores? ¿Qué

opinanéstosdeloqueleocurre?− ¿Quétalsellevaconsuscompañeros?

Otrosproblemas

− ¿Tiene o ha tenido algún otro problema que no se hayacomentado?¿Problemasdealimentación?¿Desueño?¿Decontroldeesfínteres?¿Miedos?

− ¿Presenta o ha presentado problemas médicos o lesionesanteriormente?

− ¿Quécosashacedeformaautónoma?(vestirse,lavarse,comer...)*Si se sospecha que el niño tiene un trastorno específico, elentrevistador podría preguntar acerca de conductasestereotipadas,ritualesoconductasdedañarseasímismo.

Motivaciónparaeltratamiento

− ¿Están ambos padres dispuestos a colaborar para alcanzar losobjetivos?¿Yelniño/a?

− ¿Quécosaslesuelenmotivarparahacerlascosas? Resultaconveniente tener informacióndelcontextoeducativodelniño.Esmuy útil contactar con el centro educativo y con sus profesores, previaautorizaciónporpartedelosprogenitoresoresponsableslegales,paraconocersisehadetectadoalgúnproblema,informarseacercadesudesempeñoacadémicoyfuncionamiento cognitivo, relaciones sociales, conductaenel aulay enel recreo,intentosdesolucióndesdeelcentroeducativo…


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Primeraentrevistaclínicaconelniño

Objetivos:1. Recoger el motivo de consulta, aspectos relevantes de la historia del

problema.2. Crearalianzaterapéutica(engancharconelniño),resolverdudassobre la

terapia.3. Conocerelgradodemotivacióndelniñoyobjetivos.

Motivodeconsulta

- ¿Sabesporquéhasvenidoaquí?- ¿Hayalgunacosaenlaquecreesquetepodamosayudar?- ¿Cuáleselproblema?¿Aquiénlepreocupaesteproblema?

Conducta/sproblema.Parámetros(frecuencia,duración,intensidad)

- ¿Conquéfrecuenciaocurre?- ¿Te pasa más de una vez al día? En la última semana, por

ejemplo,¿cuántasvecestehapasado?- ¿Desdecuándoocurre?EnNavidad,porejemplo,¿teníasyaeste

problema?- Cuandoocurre,¿cómoesdeimportante?

*Puede ser útil utilizar termómetros emocionales numéricos(escalas sencillas de tres o cinco valores para graduar laintensidad de sus emociones o problemas). Se deben adaptar oemplear otros procedimientos cuando los niños apenas sepancontar.

Precipitantesycircunstanciasenlasqueocurre

- ¿Cuándoocurre?¿Dóndeocurre?- Antes de que pase esto, ¿ocurre alguna otra cosa?

¿Conquiénestáscuandoocurre?

Consecuencias

- ¿Quéesloquepasacuandoocurre?- ¿Quéesloquesientescuandoocurre?- ¿Teocasionaproblemascontufamilia?¿Ycontusamigos?¿Yen

laescuela?- ¿Temolestaquepaseesto?

Actitudesanteelproblema

- ¿Quéhacentuspadrescuandotienesesteproblema?- ¿Ytusamigos?¿Ytusprofesores?¿Ytú?

Factorescausales

- ¿Pasó algo importante antes de que empezaras a tener esteproblema?

- ¿Cuántosañosteníasentonces?¿Enquécursoestabas?- ¿Porquécreestúquetienesesteproblema?

Curso

- Desde que empezaste a tener este problema, ¿lo has tenidosiempre?,¿haytemporadasenquenolotienes?

- Amedidaque tehacesmayor, ¿creesqueel problema sehacemayor? ¿O crees que ahora tienes menos este problema queantes?

- ¿Quécosashacenqueelproblemavayamejorovayapeor?

Tratamientosanteriores

- ¿Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema?¿Quédijoestapersonaqueteníasquehacerparasolucionarelproblema?

- ¿Hicisteloqueterecomendaron?,¿porquénolohiciste?- ¿Hashechoalgopararesolverelproblema?


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2. REGISTROSCONDUCTUALES,TESTSYCUESTIONARIOSRegistrosconductuales

Existendiversosregistrosquepuedenutilizarseparaconocercuálesycómose mantienen las conductas del niño. También puede ser muy útil contar congrabacionesde videoo audioquepermitan al clínico ver la conductapor la queconsultanlospadres.

Encuantoalosregistros,siseadministranalniño,hayquetenerencuentasuedadysucapacidaddeauto-observación.

Registro1

Parapadres(cadaprogenitordeberellenarsuregistro,anotandosuconductayladesuhijo)

Instrucciones: registra cada situación problemática, anotando qué hace o dice el niño,quéhacesodicestú,ycómoseresuelvefinalmentelasituación

Fecha/Hora

Situación ¿Quéhaceelniño? ¿Quéhagoyo?¿Cómoseresuelvelasituación?

Registro2

Instrucciones (paraniños): registracadasituaciónproblemática,anotandolasituaciónen la que te encuentras (con quién estas, qué ocurre, dónde estas…), qué haces en esasituación,quépensamientostienesycómotesientes.

Fecha/Hora Situación ¿Quéhaces? ¿Quépiensas? ¿Cómotesientes?


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Registro3

Instrucciones (paraniños):anotalasituaciónenlaqueteencuentras(conquiénestas,quéocurre,dóndeestas…),quéhacesparaestarmejoryquéhacentuspadres.

Fecha/Hora

Situación¿Quéhacesparaestarmejor?

¿Quéhacentuspadres?

Registro4

Instrucciones(paraniños):cadavezqueocurra(laconductadeterminadaquequeramosqueregistre)anotaunacaritaquereflejecómotesientes.

Fecha CaritaMartes Miércoles Jueves Viernes

Testsycuestionarios

Hayciertoscuestionariosquepuedenutilizarsedemanerageneral:

Cuestionario CaracterísticastécnicasEdaddeaplicación

CBCL.Listadeconductas

infantiles

(AchenbachyEdelbrock,1983)

Existendiferentesversiones:unaparapadres,otraparaprofesoresyunaautoaplicadade11a

18años.113ítemsqueevalúantodotipodeproblemática

infantil.

4a16años(exceptoversión

autoaplicada:11a18años)

TAMAI.TestAutoevaluativo

MultifactorialdeAdaptación

Infantil

(Hernández-Guanir,2015)

Evalúaadaptaciónsocial,escolaryfamiliar.Aplicaciónindividualycolectiva.

Apartirde8años

SENA.SistemadeEvaluación

paraNiñosyAdolescentes

(Fernández-Pinto,Santamaría,Sánchez-Sánchez,Carrascoy

delBarrio,próximapublicación)

Evalúaunamplioespectrodeproblemasemocionalesydeconducta.

Diferentesversiones:padres,profesoresyautoinforme.

3a18años


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Materialesdeconsulta

Sattler,J.M.(2003).Evaluacióninfantil:aplicacionesconductualesyclínicas.VolumenII.México:ElManualModerno.

Manual amplio en el que se proponen sugerencias y consideracionesimportantes en la evaluaciónde todos los agentesdel contextodel niño ydelpropioniño,asícomoevaluaciónespecíficaendiferentessupuestos.

BASC.SistemadeEvaluación

delaConductadeNiñosy

Adolescentes

(ReynoldsyKamphaus,1992;adaptaciónespañolade

González,Fernández,PérezySantamaría,2004)

Existenversionesparapadres,tutoresyautoaplicadaapartirde8años.Cuentaconunahistoriaestructuradadeldesarrolloyunsistema

deobservacióndirectamenteenelaula.Midenumerososaspectosdelcomportamiento,

tantoadaptativoscomodesadaptativos:ansiedad,depresión,autoestima,habilidadessociales,problemasescolares,actitudnegativa

haciapadresyprofesores…

3a18años


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EVALUACIÓNYTRATAMIENTODEPROBLEMASCLÍNICOS

ANSIEDAD,MIEDOSYFOBIASLasmanifestacionesdeansiedadenniñossecaracterizanpor losiguiente:

sudoración en manos extrema, incremento de la tasa cardíaca, llanto, gritos,náuseas,vómitos,doloresdeestómago,vértigoymareos.Deestasmanifestacionespuedensurgir lassiguientes:dolordecabeza,pesadillasrecurrentes,bajoestadode ánimo, cansancio excesivo y enuresis (Macià, 2007). Es habitual que existacierta inespecificidad en el conjunto de estas problemáticas. Por ello, el análisisfuncionaldelproblemacobraimportancia.

Existenalgunosmiedosinfantilesquesonpropiosdelaedad.Sinembargo,cuandounodeestosmiedospersistemásalládelaedadqueseconsideranormalyelgradodemalestarqueprovocanesmuyelevadode formaque interfiereen lavidanormaldelniñoyde lospadres, estaremoshablandode laexistenciadeunproblemaquehabráqueabordardemaneramásespecífica.

Edades

Miedosnormalesenlainfancia

Hastalos6meses- Miedoaperderlabasedesustentaciónoequilibrio.- Miedoalosruidosfuertes,intensosodesconocidos.

6mesesa2años- Miedoadesconocidos.- Miedoaobjetosolugaresdesconocidos.

2a4años

- Miedoalosanimales.- Miedoalaoscuridad.- Miedo a los ruidos fuertes (fenómenos

meteorológicos).

4a6años

- Miedoalosanimales.- Miedoalaoscuridad.- Miedoalosruidosfuertes.- Miedo a seres imaginarios (brujas, monstruos,

fantasmas…).

6a9años- Miedoaldañofísico.- Miedoalridículoydesaprobaciónsocial.

9a12años- Miedoalamuerte.- Miedoaaccidentesyenfermedades.- Miedosrelacionadosconelrendimientoescolar.


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ANSIEDAD,MIEDOSYFOBIASEVALUACIÓN

Entrevista

1. Conductaproblema.¿Cómomanifiestamiedo/ansiedadelniño?

− Nivelfisiológico:¿Lopasamal?¿Tiembla?¿Sudaenexceso?¿Estámásinquieto?− Nivelcognitivo:¿Piensamuchoacercadeloqueledamiedooleproduceansiedad?

¿Intentanopensarenaquelloque ledamiedoo leproduceansiedad? ¿Tienemásdificultadparaconcentrarse?¿Poneexcusasparanohacerdeterminadascosas?

− Nivelmotor:¿Dejadehacercosas?¿Intentaestarlejosdeloqueledamiedo?¿Hacealgoparaasegurarsedequedejarádesentirsemal?¿Quédicesobreloquelepasa?¿Hacequelecuestedormir?¿Estámásirritableolehaceenfadarsemásamenudo?

¿Sepreocupaamenudo?¿Porquécuestiones?¿Elmiedo/ansiedadestápresenteentodaslassituacionessimilaresosóloenalgunas?

¿Creen que sumiedo es infundado? ¿Lo justifica? ¿Creen que le gustaría dejar de sentirmiedo/ansiedad?

2. Conductasdeseguridad.¿Hayalgoquelotranquiliza(objeto,situación,persona,lugar…)?

3. Antecedentesfamiliares.¿Hayalguiendelafamiliaquetengaohayatenidoproblemassimilares?

Cuestionarioseinventarios

Arellenarporlospadres:

Cuestionario Característicastécnicas Edaddeaplicación

LouisvilleFearSurveyfor

Children

(Miller,Barrett,HampeyNoble,1972)

Sepuedeaplicarcomoescaladecalificacióntantoalospadrescomoalosprofesoresycompañeros.Midetresfactores:miedoaldañofísico,peligros

naturalesyestrésfísico.

4a18años

InventariodeMiedos(Pelechano,1981)

Constade7factoresracionales:miedoalosanimales,alosfenómenos

meteorológicos,aldañocorporalyenfermedades,alamuerte,asituacionespersonaleshostilesyagresivas,aloslugarescerradosyalaviolencia

físicarealoimaginada.

4a9años


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Arellenarporlosniños:

Cuestionario Característicastécnicas Edaddeaplicación

FSSC-R.Cuestionariode

MiedosparaNiños(Ollendick,1983)

Midecincofactores:miedoalfracasoycrítica,miedoalodesconocido,miedoalasheridasy

animalespequeños,miedoalpeligroyalamuerte,ymiedosmédicos.

8a18años

CAS.Cuestionariode

AnsiedadInfantil

(Gillis,2003)Valoraelniveldeansiedadinfantil. 6a8años

STAIC.Cuestionariode

AutoevaluacióndeAnsiedad

Estado–Rasgoenniños

(Spielberger,2001)

Constadedosescalasdiseñadasparamediransiedadcrónica(rasgo)yansiedadtransitoria

(estado).9a15años

InventariodeMiedos

(Sosa,Capafóns,Conesa-Peraleja,Martorell,Silvay

Navarro,1993)

Evalúamiedosfísicos,miedossocialesymiedosalcontactofísico.

9a15años

Registros

Registro1

Seleccionar situaciones concretas (o dibujarlas previamente) y que el niño, con untermómetrodemiedos,establezcalajerarquía.

Instrucciones(paraniños):dóndecolocaríasestasituación.

Esmuyútil a lahoradeestablecer la jerarquíademiedos,pero tambiénparavalorarelniveldeansiedadomiedoqueleproducealniño.

Registro2

Instrucciones(paraniños):cadavezqueocurralasituacióntemidaoansiógena,puntúaelniveldemalestarqueteprovoca.

Fecha/Hora

SituaciónNiveldemalestar

(0-10)


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ANSIEDAD,MIEDOSYFOBIASTRATAMIENTO

Intervenciónconelniño

El tratamiento que ha probado ser más eficaz es la desensibilizaciónsistemática. Dicha intervención, según la edad del niño, podrá estar sujeta amodificacionesquepuedanfavorecerlaadherenciaylamotivacióny,portanto,eléxitodelaintervención.

Elhechodeaplicaralgunamodificacióndependerádeljuiciodelterapeuta,laedaddelniño, la implicaciónde lospadresyelanálisis funcionaldel caso.Asípor ejemplo, han demostrado ser de utilidad junto con la desensibilizaciónsistemática, el modelado, el refuerzo positivo, las autoinstrucciones y laexposiciónconalgunavariante.Inclusohabráquebarajarlaopcióndeentrenarhabilidadessocialesquepuedenverseafectadasenloscasosdefobiasocial.

EDUCACIÓNEMOCIONAL

Enalgunoscasosesútilrealizarunentrenamientoinicialdereconocimientodeseñalesqueindicanactivaciónansiógena.Enestafasedeeducaciónemocionalse le anima a examinar posturas y expresiones, y sus correlatos emocional yfisiológico,paraqueseacapazdereconocerestas“señales”yautorregularse.Paraellosepuedenutilizarmuñecos,dibujosyfotografíasyhacerpreguntasacercadequé siente, qué cara tiene, qué sensaciones físicas tendrá y qué pensará esemuñeco,dibujoopersonafotografiada.

DESENSIBILIZACIÓNSISTEMÁTICA(DS)

Es una técnica útil para el tratamiento de los miedos. La DS se puederealizar tanto en imaginación como en vivo, sin embargo, ha resultado ser másefectiva la aplicación en vivo. Así mismo, con niños pequeños es más eficaz lautilización de imágenes emotivas como respuesta incompatible con la ansiedad.Esto es debido a que puede haber problemas para que los niños aprendan lastécnicasderelajaciónconvencionales,obienquelassepan/quieranaplicarenlosmomentosdemáximaansiedad.


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IMÁGENESEMOTIVAS

Para la utilización de imágenes emotivas el terapeuta pide al niño que lenombre un héroe de cuento, dibujos, videojuegos… y unos personajes quequieraqueaparezcanconél.Entoncesseintroduciránlosdiferentesítemsdelajerarquíadeformagradualdentrodelahistoriaqueselevaacontar.Sienalgún momento el niño siente mucha ansiedad se retirará el estímulo temidoprosiguiendo con los aspectos positivos de la historia. Esta técnica se puedeutilizar en imaginación (simplemente relatándola), o en vivo, es decir,escenificándolaconelniño.Estasegundavarianteeslaquemuestrasermáseficaz.

MODELADOPARTICIPANTE

Elmodeladoparticipantetambiénharesultadoserdemuchautilidad,sobretodoelmodeladoquerealizael terapeutaenvivo.Estatécnicaesespecialmenteimportanteenloscasosdefobiasenlosquelaexposiciónrequieralaaproximaciónfísicadelniñoalestímulofóbico,comopuedenserloscasosdefobiaaanimales.

Sinembargo,esmenoseficazcuandosetratadeexposiciónaestímulosalosqueelniñonopuedeacercarse,sinosimplementepermanecer,comoes,porejemplo,elmiedo a la oscuridad. En este tipo de casos, han resultado ser muy útiles elrefuerzopositivo,laeconomíadefichasylasautoinstrucciones.

• Elrefuerzopositivohademostradoserunaherramientaútil.Lautilizaciónde fichas canjeables por premios si el niño realiza bien la exposición alestímulofóbicocorrespondientealniveldejerarquíaqueseestétrabajandopuede ser utilizada ya que cada vez serán necesarias más fichas paraconseguirelpremio,favoreciendolahabituaciónadichoestímulo.

• Porotro lado, en cuantoalnivel cognitivo sonampliamenteempleadas laautoinstrucciones,queademásparecensermásefectivascuandoexisteunmodelo(terapeuta)quetambiénlasaplicaenvozalta.

REESTRUCTURACIÓNCOGNITIVA

Todas estas técnicas pueden estar acompañadas de reestructuracióncognitiva para desmontar muchos miedos. Así por ejemplo, es importante encasosdeniñosmayoreshablardesusmiedosyenseñarhastaquépuntosononoirracionales. Asimismo, en casos de fobia social o fobia escolar puede ser uncomponenteinteresantedelaterapia.

En niños más pequeños se pueden utilizar viñetas o cuentos para quecompareloqueélhabíapensadoqueibaaocurriryloquerealmentepasó,cuántasvecesocurrióloqueélhabíapensadoqueibaaocurrir,ocómoseresolviótodo.La


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finalidadesqueentiendaqueloqueleasustanoes lasituaciónni loqueocurre,sinoloqueélpiensaoimagina.

Laconclusiónquesepuedesacaresquelaintervenciónenuncasodefobiainfantil específica requiere de un planteamientomulticomponente en el cual elterapeutaseleccionaráenfuncióndesuevaluaciónyotrasvariablescomolaedaddel niño, los procedimientosmás adecuados para ese caso concreto (sin olvidarquelatécnicacentraleslaexposición).

Intervenciónconlafamilia

Nohayqueolvidar la importanciadelentrenamiento familiareneste tipodeproblemáticas.

PSICOEDUCACIÓN

Un paso previo importante a la hora de intervenir en cualquier tipo deproblemáticaes lapartede información.Para la familiaesútilentenderquéestáocurriendo,quéconductasfavorecenquesesigamanteniendoelproblema,tantoporsuparte,comoporpartedelniño.Esnecesarioqueentiendanqueculparseoculpar al niño de la situación, o regañar, no son mecanismos adecuados pararesolverelproblema.

MANEJODECONTINGENCIAS

Conocer los principios del aprendizaje operante es útil para favorecer ymantenerlasconductasdeseadas.Generarlistasderefuerzoporpartedelafamiliay aplicarlos adecuadamente, realizar una economía de fichas para aumentardeterminadas conductas dirigidas al afrontamiento por parte del niño delproblema que se esté interviniendo… Son aspectos ventajosos del manejo decontingencias.Aúnasí, esnecesariaunaexplicaciónpormenorizadade la técnicaconcretaautilizarporpartedelafamiliayunesquemadeactuaciónclaro.


Huebner, D. (2008). Qué puedo hacer cuando… me preocupo demasiado.Madrid:TEAEdiciones.

Setratadeunaguíaenformadecuentoparaquelosniñosaprendanagestionardemaneraadecuadasumalestaryansiedadasociadaadiferentessituaciones.Esdegranayudaparaquelosprofesionalesaportenmaterialesalospadresyasushijosdurantelaintervención.


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Huebner,D. (2009).Quépuedohacercuando…medamiedoirmealacama.Madrid:TEAEdiciones.

Se tratadeunaguía infantilqueenseñaa losniñosa superar susmiedosa lahorade irse adormir. Esunmaterialmuyadecuadoparautilizar en sesiónocomocomplementoatareasintersesiones.

Méndez,F.X.(1998).Elniñomiedoso.Madrid:Pirámide.

Es un libromuy adecuado para profesionales y padres, aportando ideas paraayudar a los niños a superar losmiedos. Incluye un apartado específico paratratarelmiedoalaoscuridad,alaseparaciónyalcolegio.


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MANÍASYOBSESIONESLosniñosrealizanmuchasconductasquesepuedentildarderituales:pasar

sólo por las baldosas de determinado color, cruzar los dedos ante determinadasituación, pintar con un determinado color… Simples juegos. Sin embargo, hayniñosquevanmásalláyhacendeterminadasconductasparareducirsumalestar.Cuando sonpequeñosesemalestar es confusoy complicadode explicar; cuandocrecen,tienenmotivosclaros.

Las obsesiones más comunes en niños están relacionadas con lacontaminación, hacerse daño a sí mismos o a otros, la necesidad de simetría yorden,yequivocarse.Y lascompulsionestienenqueverconestostemas: lavado,comprobación,orden,repetición,yritualescomorezar,contar,repetirfrases.

Eshabitualqueentrelos4y8añoslosniñosejecutenrituales,comopartenormal del desarrollo, por lo que es complicado diferenciar entre conductaadaptativaydesadaptativa.

Esútildiferenciarentrepensamientomágico,ritualycomprobación:

− Pensamientomágico:creenciadequeuneventoescausadoporalgoqueenrealidadno tienerelevanciaalgunasobreelmismo.Porejemplo, creerquelaluzseenciendeporquelapersianaestábajada.

− Ritual: secuencia de comportamientos que, en caso de no realizarse,generan malestar en el individuo bajo la creencia de que ocurrirá algonefastoosaldrámalloqueestéhaciendo.Enalgunasocasioneslacreenciaacaba desapareciendo para dejar paso únicamente al ritual. Por ejemplo,encenderyapagarlaluztresvecesantesdeirseadormir.

− Comprobación: repetición generalmente sistemática de uncomportamiento orientado a confirmar que algo en el entorno o en elindividuo se encuentra en el estado en que el propio individuo cree queestá.Porejemplo,“¿heapagadolaluz?”.


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MANÍASYOBSESIONESEVALUACIÓN

Entrevista1. Delimitarconductaproblema.

− Descripción específica: ¿Qué lepreocupademanerarecurrenteasuhijo?¿Estátodoel ratopensandoenello? ¿Quécosas tienequehacer suhijoparaquedarsetranquilo?Descríbalo¿Tienequehacerlosiempredelmismomodo?

− Gradodemalestarquelesupone:Sinopuedehacer/pensar/decirloquequiereo de la misma forma, ¿qué ocurre? ¿Alguna vez se lo han impedido? ¿Qué hasucedido?

− Antecedentesfamiliares:¿Algúnotrofamiliarpresentaestetipodeconductas?2. Repercusiones.

− Área familiar: ¿Hacenalgoparacalmarsuansiedad?¿Lesobligaelniñoahaceralgo?

− Áreapersonal/social:¿Quépiensadeloqueleocurre?¿Dejadehaceractividadesporestemotivo?

− Áreaemocional:¿Creequepuedeestarafectándoleensuvidadiaria?3. Comorbilidades:sedebenvalorarotrosproblemaspsicológicos:

− ¿Presentaalgúnproblemade tics, faltadeatención, impulsividad,hiperactividad,dificultades de aprendizaje, irritabilidad o agresividad, ansiedad elevada, fobias,bajoestadodeánimo?


Arellenarporlosniños/padres:


CY-BOCS-SR.EscaladeYale-

BrownparaNiños(Scahill,Riddle,McSwiggin-Hardin,Ort,King,Goodman,CicchettiyLeckman,1997;adaptaciónespañolapor

Godoy,Gavino,Valderrama,Quintero,Cobos,Casado,Sosa

yCapafons,2011)

Entrevistasemiestructurada,autoinformeparaniñoseinformeparapadresyprofesores.10ítemsqueproporcionantrespuntuaciones:severidadde

laobsesión,severidaddelacompulsiónyseveridadtotal.

6a17años


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LOI-CV.Inventariode

ObsesionesdeLeytonpara

Niños(Berg,RapoportyFlament,1985;disponibleenRosayOlivares,2010,p.155)

Cuestionariobreveenelqueseevalúalapresenciaoausenciadesíntomas.Existenversionespara

padresyprofesores.

Todaslasedades

MOCI.Inventariode

ObsesionesyCompulsiones

deMaudsley(HodgsonyRachman,1977;adaptaciónespañolaporÁvila,1986;disponibleenRosayRodríguez,2010,p.157)

Evalúalasintomatologíaobsesivo-compulsivaasociadaadiferentestiposderituales:limpieza,

comprobación,lentitud/repeticiónydudas/escrupulosidad.

Todaslasedades

CHOCI.InventarioObsesivo-

CompulsivoparaNiños

(Shafran,Frampton,Heyman,Reynolds,Techmany

Rachman,2003;disponibleenRosa,2012,p.61)

Evalúademaneramuysencillaobsesionesycompulsiones.

Apartirde8años

Registros

Solicitaralniñoqueregistresuconductasuelenoser loadecuado,puestoquese incrementará.Por loque,ademásde losregistroshabitualesdeconducta,RosayRodríguez(2010,2012)proponenelsiguienteregistroacumplimentarporlospadres:

Registro1

Instrucciones (para padres): cada vez que ocurra la conducta problema, anota lossiguientesdatos:

Ritual/CompulsiónFecha

Situaciónoestímuloqueloantecede

LugarPersonaspresentes

Hora Númerodeveces

Descripcióndelritual

Actuacióndelosqueestánasualrededor

Consecuenciasalrealizarlo

Consecuenciassileimpiderealizarlo


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MANÍASYOBSESIONESTRATAMIENTO


PSICOEDUCACIÓN

Eselpasoprevioenlaintervención.Setratadequeelniñocomprendaquéestá sucediendo, cuáles son las causas y los mecanismos de actuación. Esimportantequeloentiendayquesepaenquévaaconsistirlaintervención.

TÉCNICASCOGNITIVAS

En algunos casos, y previamente a la exposición, es conveniente utilizarciertastécnicascognitivascomoéstas.

Lasautoinstruccionessonútilesparaqueelniñogenereunmensajequeleayude a enfrentarse a la situación: antes, durante y después. Es convenienteutilizarfrasesqueyautiliceyquevalorecomoeficacesparacontrolarsuconducta,yquegeneraliceestasautoinstrucciones.

Otras de las técnicas son laspruebas de realidad o la técnica del pastel(comparar la estimación de responsabilidad previa y responsabilidad real quetiene el niño en el acontecimiento negativo, colocándolo en una gráfica circular,paracomprobarquelarealsuelesermenorquelainicial).

EXPOSICIÓNCONPREVENCIÓNDERESPUESTA

Es el tratamientoprincipal para este tipodeproblemática y su aplicaciónconstadelossiguientespasos:

− Manejar el termómetro del malestar: es un elemento previo que sirveparaqueelniñoreguleelniveldemalestarquesienteenlassituacionesenlasquerealizadeterminadoritualocomprobación.Cuantopeorsesienteelniño,mayortemperatura.Esconvenientehaceralgunosensayosparasabersi ha entendido su funcionamiento. Se puede utilizar también el volumencomounamedidademalestar.

− Construir la jerarquíadesituacionesen lasqueaparecenobsesionesy/o rituales/comprobaciones: hay que preguntar al niño por lassituacionesquelegenerenmalestarycolocarlasenesetermómetrocreadopreviamente. Si no es capazde situarlos en la escala, habráque ayudarle.Lospadrespuedenaportarinformaciónenestepunto.


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− Exposición y prevención de respuesta: el objetivo es que el niño seenfrentedemanerasatisfactoriaalassituacionesqueleprovocanmalestardurante períodos de tiempo suficientes hasta que se produzca lahabituación.Esmuy importante impedirrespuestasdeevitaciónoescape.Hayquemotivarmuchoyutilizarlasautoinstruccionesqueelniñoaplica.

Es conveniente saber que durante la aplicación de esta técnica puedeincrementarselaconductaquesepretendeextinguir,puedenaparecerreaccionesemocionales (gritos, lloros, conductas agresivas…) y puede aparecer unarecuperaciónespontáneadelaconductaproblemapasadoalgúntiempo.

Durante la exposición, se pueden utilizar elmodelado y elmoldeamientocomotécnicasadicionales.Deestamanera,enelmodeladoelniñoobservacomoelterapeuta (o familiares)seenfrentanalestímulo temidosinsufrirconsecuenciasnegativas. En el moldeamiento, obtiene refuerzo a medida que consigueaproximaciones.

TÉCNICASDECONTROLDELAACTIVACIÓN

Es conveniente, en ocasiones, realizar un entrenamiento en relajación orespiración para que el niño sea capaz de tolerar el malestar que le suponeenfrentarsealasituacióntemida.


PSICOEDUCACIÓN

Aligualqueenlaintervenciónconelniño,esunpasoprevioimportantealahora de intervenir. Los padres tienen que entender la funcionalidad de lasconductas que realiza el niño y no culpar ni regañar por esto. Además, esimportantequeentiendanlosmecanismosdeactuación,puestoqueellostendránqueaplicarencasamuchasdelastécnicasaplicadasenconsulta.

EXPOSICIÓNCONPREVENCIÓNDERESPUESTA

La familia tendrá que llevar a cabo la técnica de lamismamanera que lohaceelpsicólogo,puestoqueeselmedionaturaldelniño.Esimportanteentrenara las personas encargadas de llevarla a cabo, puesto que si no comprenden elfuncionamiento de manera adecuada pueden estar favoreciendo conductasencubiertas, evitación o escape. Para ello, se le pedirá a la familia un registrosemanaldelastareasllevadasacaboencasaparacomprobarsurealizacióny,enelcasodenocumplimiento,losimpedimentossurgidos.


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Problemasduranteeltratamiento

PROBLEMAS POSIBLESSOLUCIONES

Elniñoseniegaarealizarlaexposición

Sedebeempezarporestímulosqueapenasgenerenansiedad. En ocasiones es útil contar con unprograma de recompensas para conseguir que elniñoparticipe.

Elniñoharealizadocorrectamenteenlaconsultalaexposición,peroencasano

selogra

Se debe considerar la conducta de los padres. Siellosrealizanlascomprobacionesocualquierritualqueelniñosolicite,seestaráreforzandolaaparicióndelaconductaproblema.Además,hayqueevaluarsiexistenotrasconductasencubiertasquepuedenfavorecerquenoseextinga.Esimportantemotivaralniñoparaquereconozcaysuprimaesasconductasencubiertas.


Gavino.A.(2006).Mihijotienemanías.Madrid:Pirámide.

Unlibroenelqueseplantealaintervencióncognitivademanerapráctica.

Gavino. A. (2008). El trastorno obsesivo-compulsivo. Manual práctico detratamientospsicológicos.Madrid:Pirámide.

Laautoraexplicaelmecanismodeactuacióndelasobsesionesycompulsionesyfacilita,sesiónasesión,laintervenciónenuncasodeTOCdeadultos.Además,seextiendetambiénenlaintervencióncognitiva.

Rosa, A. I. y Olivares, J. (2010).El trastornoobsesivo-compulsivoenniñosyadolescentes.Madrid.Pirámide.

Setratadeunmanualmuycompletosobreeltemaqueaporta,además,datosdeintervenciónsobrecasosconcretos.


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BAJOESTADODEÁNIMO El bajo estado de ánimo en niños se caracteriza por la persistencia deánimo triste o irritable y anhedonia. Suele acompañarse de problemas deconducta, irritabilidad, rabietas y desobediencia, cambios en el apetito, sueño ynivel de actividad, poca atención o concentración y sentimientos de bajaautoestima. En niños, generalmente, se evidencia un cambio significativo en lamaneraenqueelniñosiente,piensaysecomportay,difícilmente,sinunadecuadoapoyootratamientopuedenrecuperarseporsuspropiosmedios.

BAJOESTADODEÁNIMOEVALUACIÓN

Entrevista

1. Conductaproblema.

a. Tristeza:¿Sesientetristesuhijo?¿Levencaradetristeza?b. Llanto:¿Lloraconfrecuencia?c. Desánimo:¿Aseguraquelevanapasarcosasmalas,quenuncasaldránadabienosus

conversaciones giran en torno a su mala situación personal? ¿Utiliza expresionessimilaresdeabatimientoydesánimo?

d. Síntomasfísicos:¿Sequejadedoloresdebarriga,decabezauotrasmolestias?e. Irritabilidad:¿Seenfadasuhijoconfacilidad?¿Tieneexplosionesdemalgenio(chilla,

insulta,pega)?f. Activación/inactivación conductual: ¿Se mueve despacio? ¿Habla ahora menos que

antes,conunvolumenmásbajoolostemassonpocovariados?¿Lecuestacomunicarsus pensamientos o sentimientos? ¿Se queja de cansancio o agotamiento? ¿Pasamucho rato sin hacer nada? ¿Tarda ahora más que antes en reaccionar, vestirse,asearseohaceralgunastareassencillas?¿Descuidasuhigieneyapariencia?

g. Aumento/disminución apetito: ¿Comemenos, igual omásque antes? ¿Haperdidooaumentadopeso?

h. Sueño: ¿Lecuestaconciliarel sueño?¿Sedesveladurante lanochey tienedificultadpara volverse a dormir? ¿Se despierta muy pronto por las mañanas y ya no seduerme?¿Sufrepesadillasuotrosproblemassimilares?

i. Pérdida de interés: ¿Se aburre a menudo? ¿Se queja de que nada le gusta? ¿Se havueltopasotaodesinteresado?¿Continúapracticandosusjuegosydeportesfavoritos?¿Hadejadodesalirconsusamigos?

j. Insatisfacción personal/minusvaloración: ¿Piensa que es un inútil, seminusvalora ocriticaamenudo?¿Afirmaqueestonto,maloodébil?¿Comentaquetodolesalemal,quesiempreechalascosasaperder?¿Concedeunaimportanciaexageradaaerroresinsignificantes?

k. Dificultaddeconcentración:¿Seleolvidanlascosasmásqueantes?¿Hadisminuidosurendimientoacadémico?¿Dudacontinuamente?

l. Pensamientos de muerte o suicidio: ¿Habla de la muerte con frecuencia? ¿Haamenazadoconsuicidarse?


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2. Comorbilidades:sedebenvalorarotrosproblemaspsicológicos.

− ¿Presenta algún problema de fracaso escolar, desórdenes de conducta, problemasalimentarios,fobiaescolar,ansiedadelevadaoideaciónsuicida?

3. Antecedentes familiares: ¿algún familiar presenta o ha presentado este tipo deproblemáticas?

4. Estiloeducativo:− ¿Cómoeslamaneraenlaqueeducanasuhijo?− ¿Haynormasencasa?¿Cuáles?− ¿Hayacuerdoenlasnormas?¿Quéocurrecuandoalgunanormasequebranta?− ¿Cuálessonlastécnicaseficacesparaquesuhijoobedezca?

CuestionarioseinventariosArellenarporlosniños:


CDI.InventariodeDepresiónInfantil

(Kovacs,1983;adaptaciónespañolapordelBarrioy

Carrasco,2004)

Evalúadisforia(humordepresivo,tristeza,preocupación…)yautoestimanegativa(juiciosde

ineficacia,fealdad,maldad…).Puedesercontestadotambiénporadultosde

referencia.

7a15años

CDS.CuestionariodeDepresiónparaniños(LangyTisher,1978;adaptaciónespañolade

Seisdedos,2014)

Evalúadeformaexhaustivalasmanifestacionesmásrelevantesdeladepresiónenlosniñosy

adolescentes.8a14años

Registros

Registro1

HojadeevaluacióndeladepresióninfantilparapadresContestadopor:Madre__Padre__Otros___________Instrucciones:Acontinuaciónhayunaseriedecosasquelepuedensucederacualquierniño.Leadetenidamentecadafraseypiensesiesoleocurreactualmenteasuhijo/a.Debeasignarlapuntuaciónquecreadescribemejorasuhijo/a,demodoqueamayorpresenciadelacaracterística,mayorpuntuación.Muchasgraciasporsucolaboración.


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¿Consideraquelafraseesdescriptivadesuhijo?

Nada Algo Medianamente Bastante Muchísimo

Sesientetriste Estáirritable Haperdidoelinterés Nodisfrutadelascosas Notieneganasdecomerohaadelgazado Duermemal Estámuyinquieto/a(noparademoverse,etc.) Seencuentracansado/a Sesienteinútiloculpable Lecuestaconcentrarseorecordarlascosasotomardecisiones

Tienepensamientosdemuerteosuicidio

Registro2Instrucciones (para niños): Cada vez que ocurra algo que te haga sentirte triste,preocupado o enfadado, escribe enseguida que pasó antes, qué hiciste tú y qué pasódespués, en la columna correspondiente. Es importanteque escribas exactamente y condetalleloquesucedió.

¿Quépasoantes?(conquiénestaba,

quéestabahaciendo…)¿Quéhiceyo?

¿Quépasódespués?(cómoreaccionarontus

padres,profesoroamigos…)

Registro3Instrucciones(paraniños):Cadavezquerealicesunadelasactividadesabajoindicadas,anotaunpalito(I)enelnúmerodevecesquerealizastelaactividad:

Actividades Númerodevecesquerealicélaactividad(ponersusejemplos,unaactividadporfila)

Leercuentosdeaventuras,hablarporteléfonoconamigas,montarenbici...

I...


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BAJOESTADODEÁNIMOTRATAMIENTO


El tratamiento psicológico para el bajo estado de ánimo infantil persiguequeelniñoaprendaa valorar las emociones, sustituir los comportamientosgeneradores de emociones negativas por otrosmás adecuados ymodificarlos pensamientos distorsionados u otros patrones disfuncionales derazonamiento.Antecualquierintervenciónenlosniñosconbajoestadodeánimo,se recomienda la colaboración familiar y escolar, así como la participación delniño.

La terapia psicológica para los niños con bajo estado de ánimo empleatécnicas centradas en la psicoeducación emocional, actividades agradables yreestructuracióncognitiva,principalmente.

EDUCACIÓNEMOCIONAL Conviene explicar al niño la existencia de diferentes emociones, debido aque frecuentemente no son conscientes de las mismas o no saben expresarlasverbalmente.Debemostenerencuentaduranteelprocesoquelosniñosconbajoestado de ánimo suelen sentirsemás irritados que tristes y, frecuentemente, seacompañedesíntomasdeansiedad.

Concretamente, serealizanejerciciosque lesayudena identificar y diferenciarlas emocionesque leshacensentirbieny lasqueno (porejemplo, laalegría,elenfado…), aprender a graduar entre emocionesyutilizarpalabras concretasqueexpresen mejor su estado de ánimo, así como el tipo de situaciones oacontecimientos que las generan. Suelen realizarse mediante los siguientesejercicios(Méndez,1998,págs.143-149):

− Preguntas en sesión. Por ejemplo, “No siempre sentimos lo mismo, haysituacionesquesonguaysyotrasquenotegustanylopasasmal…Aver,ayer o antes de ayer… ¿te acuerdas de alguna situación que haya sidoguay? ¿Cómo te sientes cuando...? ¿Qué quieres decir…? ¿Preocupado,enfadadootriste?”.

− Fichasenformadejuego.− Lamoviola.− Elanálisisdelánimo.− Autorregistros.


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− Termómetros emocionales numéricos. Con niños se utilizan escalassencillas de tres o cinco valores para graduar la intensidad de susemociones.Sedebenadaptaroemplearotrosprocedimientoscuandolosniñosapenassepancontar.

− Semáforosocarasconvariacionesdemuytristeamuyalegre.

Esimportanteadaptarestosejerciciosasuniveldecomprensión,comenzarporaquellos fáciles e ir aumentando ladificultadprogresivamente (porejemplo,considerar una emoción y después varias, incluir situaciones…), animar queparticipe y utilizar sus ejemplos. Con losmáspequeños suelen emplearse variassesiones.

PROGRAMASDEACTIVIDADESAGRADABLES

Se persigue que el niño comprenda que puede hacer cosas paracambiar su estado de ánimo bajo. Se trata de aumentar progresivamente lacantidad(número,tiempoinvertido)deactividadesagradables,asícomolacalidadogradodesatisfacciónobtenido.

Conlosniños,sepuedenutilizarmedidascomoeltermómetroemocionalo autorregistros adaptados a su edad (por ejemplo, para los más mayores, queincluyaneldía,actividadagradable, tiempo,notadegusto (0-10),notadeánimo(0-10)yobservaciones).Elpsicólogodestacaráfrentealniñocómolasactividadesplacenteras elevan su ánimo. Esta es la piedra angular del tratamiento del bajoestadodeánimo infantil,puestoque lamejoraenelámbitoconductual, conllevabeneficiosemocionalesycognitivos.

Para identificar cuáles son las actividades agradables del niño, se lessuelepreguntardirectamentealniño,alospadresyprofesores.Tambiénsepuedeobservar qué hace en sus ratos libres, pedirle que elija de entre una lista deactividadeslasquemáslegusten.Analizarcuálhasidoelmejordíadelasemanacon el niño, puede ayudarles a centrarse en los hechos y actividades positivasrealizadas,seconsideraunadelasestrategiasmásútiles,puestoquelescuestaverquetienenmomentosbuenos.

Esaconsejablecombinar actividades diarias (leer, jugarenelparque…)con otras semanales (cine, feria…), empezando por aquellas que sean máshabitualesomenosdifícilesderealizarparaelniñoy,preferiblemente,sociales(enel caso de disponer de dificultades en éste área, se recomienda un programadeentrenamientoenhabilidadessociales).

Se introducirán pautas conductuales de alimentación y sueño si seconsideran necesarias. La forma más sencilla de realizarlas es acordando lasactividadesentreelniñoyelterapeuta,aunqueseráfundamentallacolaboración


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de los padres para facilitarle el acceso a las actividades reforzantes. Se puedenutilizar contratos de contingencias y economía de fichas para aumentar sumotivaciónfrenteaestatarea.

Enestoscasos,laayudade losprofesorestambiénresultaespecialmenterelevante.Esimportanteacordarconlosprofesoresunplandetareasescolaresque resultemotivante y tengaen cuenta la situaciónen laque seencuentraelniño.Enloposible,debemosprevenirquelosprofesoresaumentenlaexigenciay presión sobre el niño en estos momentos. Incluso se puede contar con laparticipación de algunos compañeros que le impulsen a hacer determinadasactividades. Un signo de recuperación es la normalización del rendimientoacadémicoprevio.


Lasustitucióndelospensamientosdisfuncionalesporotrosmásadecuados,se realiza siempre acompañado y simultáneamente con el cambio en loscomportamientos. Este trabajo terapéutico implica la explicaciónalniño/a (deformamuysencilla)delmodelocognitivoporelquelospensamientossuponenlosprincipalesresponsablesdelossentimientosyseutilizanejemplos.

Para identificarlos, se pueden trabajar escribiendo los pensamientos ysentimientosdesucesoscotidianosqueleproducenmalestaraéloaotrosniños,omediante fichas (Méndez, 1998, págs. 215-225) y textos ilustrativos (Méndez,1998,págs.232-234)uotrosregistros.Estospensamientossedebatenymodificansiguiendounaestructurasimilara lade losadultos,mediante ladiscusiónde lospensamientos disfuncionales, generando ideas de pensamientos alternativos. Sinembargo, estos ejercicios con niños/as deben plantearse como un juego, conautorregistrossencillosadaptadosasuniveldecomprensiónparaelseguimiento.

Especialmente,cuandoalgunosniños/ascuestionanesteprocedimiento,elpsicólogodebe sugerirexperimentos conductuales y contrastarlos en sesión(por ejemplo, invitar a sus amigos a casa y comprobar cuántos aceptan lainvitación, analizando las razones de los que declinan el ofrecimiento cuando elniño/apienseque“notieneamigos”;anotarduranteundíacadaunadelascosasquehacemosbien,regularomalcuandocreaque“nohacenadabien”).

Cuandoelobjetivonoesrefutarunpensamiento,sinopararloparaevitarelmalestarquecausa,convieneenseñarlesladeteccióndepensamiento,aunqueenestecasohabráquevalorarlaedadylacapacidaddelniñoparallevarlaacabo.


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Laintervenciónfamiliarsecentraenconocertodaslasherramientasqueseutilizarána lo largodel tratamiento,paraquesu implementaciónsepuedahacerdemaneraadecuada.Aúnasí,lamayoromenorintervenciónfamiliaralolargodelprocesodependerádelacapacidaddelniñoparallevarlaacabo.

PSICOEDUCACIÓN Es necesario explicar a la familia de manera funcional lo que estáocurriendo. Además, es muy útil especificar las conductas que pueden estarllevandoacaboquemantienenelproblema,puestoqueenmuchasocasionesnosonconscientesde las repercusiones.Aportar informaciónencadamomentodelprocesodequéconductaspuedenllevaracabooquésituacionespuedenfavorecerresultadegranutilidadparaelbuenresultadodeltratamiento.



Eshabitualquesedetectenunashabilidadessocialespobresenniños/as

conunánimodeprimido

Esunáreaquedebeevaluarse enprofundidady siprecisa,sedebeincorporarlautilizacióndetécnicaspara mejorar las habilidades sociales en eltratamiento.

Losniños/asdeprimidosamenudopresentanansiedad

-Sedebeconsiderarlarelajaciónparaelcontroldela ansiedad, ya que esto le proporcionará unasensacióndebienestaryautoeficaciaquesuelensermuypositivas.- Se deben ajustar a cada edad: para los máspequeñosseusalaimitaciónposturaldeobjetosqueresultanserrelajantes,como“imitaaunsauce”o“aun muñeco”, a medida que crecen se introducenestrategias de contracción y relajación musculartipoJacobson,asícomoimaginación.

Laatribucióndelosacontecimientosnegativosesacausasinternas

ylasdelosacontecimientospositivosesacausasexternas

- Juntoconlareestructuracióncognitiva,sepuedenpresentar situaciones hipotéticas al niño/a quetengan relación con su conducta y luego pedirleexplicaciones, para proponerle explicacionesalternativas.-Además,elestiloatributivosueleformarseporlosjuicios sobre sí mismos que reciben del entornoinmediato, por lo que será conveniente modificarconductaspaternasrelacionadascon lacríticay losjuiciosnegativos.


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Méndez, F. X. (1998). El niño que no sonríe: estrategias para superar latristezayladepresióninfantil.Madrid:Pirámide.

Se trata de una guía práctica para que los profesionales evalúen y realicentratamientopsicológicoparaayudara losniñostristesodeprimidos.Describepaso a paso los programas de educación emocional, relajación muscular,actividades agradables, habilidades sociales, reestructuración cognitiva yresolución de problemas. Incluye pautas de prevención y actuación con losadultos(padres,escuela…).

delBarrio,V.(2008)Tratandodepresióninfantil.Madrid:Pirámide.

Se tratadeunaguíaprácticade trabajoútilpara los terapeutasqueayudenaniñosconunestadodeánimodeprimido.Presentainformaciónactualizadadelosúltimos10añossobreeltema.


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CONDUCTAAGRESIVA/DISRUPTIVALaconductaagresivaenniñosesunafuentedepreocupaciónimportanteen

todos los ámbitos en los que se mueve el niño: familiar, escolar y social. Noobstante, no siempre semanifiesta o no con lamisma intensidad en todos esosámbitosynosiemprelospadresyelpropioniñosonconscientesdelagravedadoimportanciaquetieneestetipodeproblemática.Además,generalmente,lospadreslleganaconsultaconunasensacióndeimpotenciae incapacidadparamanejar laconductade suhijo, que favorece atribuciones erróneasdel comportamientodelniño.

CONDUCTAAGRESIVA/DISRUPTIVAEVALUACIÓN

Entrevista

1. Eventosprecipitantes:fuentesdeestrés(Madres,1987,citadoenCaballoySimón,2008).− Pérdidadealgúnpadre(fallecimientoodivorcio).− Peleasentrelospadres.− Nacimientodeunhermano.− Perderse,serdejadosolooabandonado.− Sermolestadoporotrosniños.− Serelúltimoenlograralgo.− Serridiculizadoenclase.− Mudarsedecasaocolegio.− Iraldentistaoalhospital.− Romperoperdercosas.− Serdiferente(enalgúnaspecto).− Haceralgoanteunpúblico.

2. Conductaproblema.

− Inicio/duración/conducta/severidad− ¿Quédicecuandoseenfada?¿Insulta?¿Amenaza?− ¿Quéhacecuandoseenfada?¿Porquécosasseenfada?− ¿Grita?¿Dagolpes?¿Haagredidofísicamenteaalguien?¿Quépeticioneshaceoqué

condicionesponecuandoseenfada?− ¿Decís o hacéis algo cuando se enfada? ¿Cómo reacciona él? Se deben valorar las

consecuenciasdelaconductadelniñodemaneramuypormenorizada,endiferentesambientesycondiferentespersonas

3. Pautaseducativas.− ¿Cuáles son las normas que se siguen en casa? ¿Se mantienen en todas las

circunstancias?¿Quéocurrecuandoalgunanormasequebranta?− ¿Quiéndecidequénormasponer?¿Dequétiposon?− ¿Qué se espera que consiga en los estudios, a nivel de relaciones sociales, a nivel

personal…?


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4. Antecedentesfamiliares.

− ¿Hantenidoalgunaexperienciasimilarconotrohijo?− ¿Sabendealgúnfamiliarqueactuasedeestamanera?

5. Características del niño: inflexibilidad cognitiva, baja tolerancia a la frustración,

autocontrolemocional,impulsividad…

6. Comorbilidades:sedebenvalorarotrosproblemaspsicológicos.− ¿PresentaalgúnproblemadeTDAH,ansiedadelevada,bajoestadodeánimo?

CuestionarioseinventariosArellenarporlosniños:


STAXI-NA.InventariodeExpresióndeIraEstado-

RasgoenNiñosyAdolescentes

(Spielberg,1999;adaptaciónespañoladedelBarrioyAluja,

2009)

Evalúalairacomoestadoyrasgo,teniendoencuentasuexpresión,experienciaycontrol. 8a17años

CABS.Escalade

ComportamientoAsertivo

(Wood,MichelsonyFlynn,1978)

Exploralasrespuestaspasivas,asertivasoagresivasenvariadassituacionesdeinteracción

coniguales.7a12años

Registros

Registro1

Instrucciones (para niños): cada vez que te enfades, tienes que rellenar esta tablaindicando:dóndeestásyconquién,quéhaces(pegar,insultar,salircorriendo…),quéhacelapersonaconlaquetehasenfadadoycómotesientes.

Situación(dóndeestoy,con

quien…)¿Quéhago?

Quéhaceelotro(padres,profesores,

otrosniños…)

Cómomesiento(concaras)


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Registro2

Instrucciones(paraniños):cuandoocurraalgunasituaciónquetehagasentirteenfadootriste,apúntalaconunpalito

Díadelasemana Frecuencia

Registro3

Instrucciones(paraniños):cuandoocurraalgunasituaciónquetehagasentirteenfadootriste,apúntalaconunpalito.Ycuandoteocurraalgoquetehagasentircontentoofeliz,también.

DíadelasemanaMesiento

triste/enfadadoMesiento

contento/feliz

Además, se puede hacer uso de grabaciones en video, tanto en sesióncomoenelcontextonatural,delainteraccióndelniñoconsufamiliar,profesoresocompañerosparatenerinformaciónmasfiabledelaconductaproblema.


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CONDUCTAAGRESIVA/DISRUPTIVATRATAMIENTO


Eselprimerpasoenlaintervención,sobretodosilaconductadisruptivaoagresivaesemitidaporunniñopequeñooaquelquenoesmuyconscientedesucomportamiento.Lospasosen la intervenciónsedetallanacontinuación.Nohayque olvidar que la intervención debe ser lo más coordinada posible en losdiferentescontextosenlosquesedesenvuelveelniño.

PSICOEDUCACIÓN

Explicación y entrenamiento en los fundamentos del aprendizaje.Instrucciónmuyprecisayclaraacercadelosmecanismosdeaprendizajeymanejocontingente de la conducta. Es necesario que los padres aprendan y apliquenadecuadamentelosprincipiosyprocedimientosdelaprendizajeoperante.

Es una parte importante y básica de la intervención, con lo que esimprescindiblequelospadresentiendanbienelfuncionamientodelaconductadesuhijoylasuyapropia,parapoderreforzarocastigarciertasconductasatravésdediferentestécnicas:

• Refuerzopositivo:instruiralospadresenfacilitarrefuerzosdecualquiertipo (de consumo, de actividad,manipulativo o social) ante la emisión deconductas adecuadas por parte de su hijo. Tener muy en cuenta que losrefuerzos deben ser inmediatos, contingentes a la conducta deseada eimportantesparaelniño.Enestacategoría tambiénse incluyeelrefuerzodiferencial, que es importante de explicar a medida que avance laintervenciónydominenciertosaspectosbásicos.

Por otro lado, existen técnicas como la economía de fichas que puedeincluirse en la intervención siempre que los padres muestren unacomprensiónadecuadadesuactuaciónencasa, lasconductas incluidasenla economía de fichas no sean muy numerosas (no más de 4) y seanrelevantes.

• Extinción: es importante que aprendan ano prestar atención a ciertasconductas indeseables emitidas por el niño, para que no obtenga lasconsecuencias esperadas y recibidas hasta entonces. De esta manera, laconductaindeseablesereducirá.Hayquetenermuyencuenta,aligualqueenelapartadoanterior,quelacontingenciayconsistenciaeneldesarrollode esta técnica es fundamental. De la misma manera, dar instrucciones


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claras y precisas al niño ayuda a que éste comprenda el nuevofuncionamiento“sidaspatadas,notevoyaatender”.

• Castigo: reprimendas, retirada de privilegios (tiempo de ver la tele,juguetes…) tiempo fuera o coste de respuesta son algunas técnicas quedeberían instruirse. La idea es reducir la frecuencia de la conductaindeseablemediante la aplicación de este tipo de castigos, que deben serinmediatos,contingentesysuficientementeimportantesparaelniño.Esunmétodo adecuado si previamente se ha llevado a cabo un programa decontroldeestímulos,derefuerzopositivodeotrasconductasdeseablesodeextinción.Alahoradeaplicarelcastigoesimportantecontarconestímulosdiscriminativos:avisos,normas…

Es importante que los padres entiendan que estos mecanismos no soneficacesensímismos,debenaplicarlosdemaneracontingentealaconducta,delaformamásinmediataposibleyteniendoencuentalautilidaddeaplicartodasestastécnicasjuntas.Aplicarextinciónsinrefuerzo,osóloaplicarelcastigonoesconveniente, puesto que se estarían dejando de lado otras conductas que sí serealizan adecuadamente o se podrían realizar, y no están aumentando sufrecuencia. Delamismaforma,esfundamentaladelantarsea lassituaciones:antelaextinción y el castigo la conducta disruptiva o agresiva aumentará, al aplicarrefuerzopositivoadecuadamenteseproduciráuncambiorelevanteenlaconductadelniño…Tambiénhayque teneren cuenta losestímulos discriminativos quedisparan laocurrenciade laconductaproblemáticayactuarsobreellosenalgúncaso.Porúltimo, laexplicitaciónde lasnormasy lanecesidaddequeelniño lascumplaesunacuestiónfundamentaldelaintervención.Hayquerevisaryajustarelniveldeexigenciadelafamiliarespectoalaconductadelniño.ACTIVIDADESAGRADABLES

Fomento de un clima familiar adecuado. Además de todo lo comentadoanteriormente, el fomentar actividades agradables junto al niño, generarmomentosdeocioconjuntoodecharla,sonmuyrecomendablesparagarantizarelmantenimiento de la conducta positiva. En definitiva, se trata de un refuerzopositivo,queenglobamuchasotrasconductas:comunicacióneficaz,habilidadesderesolucióndeconflictos,usodereglasynormas,límites…ENTRENAMIENTOENTÉCNICASDECONTROLDELAACTIVACIÓN

Enalgunoscasosesnecesarioelentrenamientoenrespiraciónorelajaciónparageneraralternativasantelaconductadelniñoyformasdeenfrentarseaesaconductaagresivaodisruptivadiferentealautilizadahastaesemomento.


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ENTRENAMIENTOENTÉCNICASDEAUTOCONTROL

Estetipodeestrategiassirvenparainstruirlesalahoradehacerfrentealaconducta del niño y buscar opciones alternativas. Es necesario que, ante unepisodio problemático, los padres no pierdan el control de la situación, esténtranquilos, calmados y puedan ejecutar el programa de intervención de formaadecuada.Puedeserhabitualquelospadresrespondanaciertoscomportamientosdel niño con un comportamiento agresivo (gritos, aspavientos, malas formas…)quehayqueevitaryenseñaragestionar.


Hay ocasiones en que el sentimiento de culpa, la sensación de derrota, laincapacidadpararesolver lasituación…hacenque lospadresnopuedan llevaracabolaintervencióndemaneraadecuada.Laideaesquesedencuentaqueestánaprendiendoacontrolarlaconductadesuhijoyqueesospensamientosnoayudanahacerlo.


Enocasiones, la intervencióncon lospadreses suficientepara resolverelproblema,enotroscasos,ydebidoaproblemasconcurrentes,laintervenciónconel niño se centra en otras problemáticas. Por este motivo, si el niño presentadéficits en habilidades sociales, bajo estado de ánimo o problemas derendimientoescolar,laintervenciónconélserealizarátambiénenesosámbitos,talcomoseindicaenlosapartadoscorrespondientesdelaGuía.

Lospasosenlaintervencióndelaconductaagresiva/disruptivasedetallanacontinuación.

ENTRENAMIENTOENLOSPRINCIPIOSDELAPRENDIZAJEOPERANTE

• Moldeamientoomodeladodeconductadeseada.Paraelloesnecesariodelimitar cuál o cuáles son las conductas que se quieren adquirir yconsiderarquéreforzadoresaplicar.Hayquetenerencuentaqueamedidaque se alcanza la conducta o conductas deseadas es necesario irretirando los reforzadores. Se trata de lograr una disminución de laconductanodeseadapuestoquesehanenseñadoconductasmásadecuadasyfuncionales.

• Economíadefichas/Refuerzopositivo.Conestastécnicas,elniñopuededar el valor que él crea oportuno a ciertas conductasy conocerqué le


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espera o no al cumplir ciertas conductas. Como se ha comentadoanteriormente,suusodebehacersedeformamuypautadayasegurándoselatotalcomprensiónporpartedequienloadministre.Esunprocedimientotemporal en la intervención, hasta que se usen adecuadamente losreforzadoresnaturalesdelentornodelniño.

• Castigo: coste de respuesta y tiempo fuera. Se debe utilizar de maneraparalelaalfomentoderepertoriosalternativosderespuesta.Puedeserelniñoquienestablezcaquéreforzadoresseretiranoantequésituacionesseleaparta.


Ante ciertas ideas negativas o irracionales que puedan aparecer se hacenecesario utilizar la reestructuración cognitiva. También es útil para hacerlereflexionar acerca de los beneficios de la nueva forma de comportarse, de lospensamientos que surgen en losmomentos en los que se comporta disruptiva oagresivamente.

PSICOEDUCACIÓNYENTRENAMIENTOENAUTOCONTROL

Es importantequeaprendaa identificar cuálessonesas“señales”que leavisandeuncomportamientodisruptivooagresivo.Hayque instruirleparaquediscrimine los estímulos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de laconducta disruptiva, tanto externos como internos, y de esta manera podermodificar su conducta posterior, comportándose adecuadamente. Existendiferentestécnicasquesepuedenutilizar:

− Ejerciciodelvolcán:imaginarsecomounvolcán,dondeelenfadoseríalalava,quederepentesubedeformarápida(segradúapreviamenteelniveldeenfadoyselepidealniñoquepongaejemplosdecadafase).Elobjetivoescontrolarelvolcán,quenoentreenerupciónoexplote;elniñotienequemencionarestrategiasparaponerbarrerasalvolcán.

− Entrenamientoentoleranciaalafrustración:proponeractividadesqueelniño perciba como complejas, pero que sepamos que puede superar conéxito,y,conautoinstruccionesyrefuerzoexternoparamotivaryconseguirquesemantengaenlatarea,lograrquelassupereconéxito.Generalizaracualquierotraactividadqueleresultecompleja.

− Entrenamiento en autoinstrucciones: para guiar el comportamiento delniño y evitar consecuencias aversivas tras el comportamientodesadaptativo.


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MEJORADELCLIMAFAMILIAR

Sepuedeproducirunaconversaciónentrelospadresyelniñoparaacordarnormasconjuntasylasconsecuenciasdedichasnormas,mediadaporelterapeuta.Enesaconversación,elniñopuedesolicitarcambiodeconductaporpartede lospadresorefuerzosadicionales(porejemplo,cadasemanahaceralgojuntos…).

Intervenciónenelcentroescolar

Hay ocasiones en las que la conducta disruptiva o agresiva también estápresentedemanerasignificativaenelambienteescolar.Entalcaso,esimportantecontar con la colaboración de los docentes para que apliquen las técnicas quetambién está aplicando la familia, tales como principios del aprendizaje, demaneraqueseaconsistenteloqueelniñohaceenamboscontextos.Previamente,sehadebidorealizarunacorrectaevaluacióndelasituación,bienatravésdeunaentrevista,registrossencillosdeconductauobservaciones.

De igualmanera es importante valorar procedimientos para aumentar surendimiento escolar, si es que se viese afectado, puesto que un rendimientoescolar bajo tiene repercusiones sobre la autoestima del niño, que se sientefrustrado e incapazde responder a lo que se esperade él (Fariz,Mías yBorges,2011). Fraccionar los objetivos, reforzar procesos de aprendizaje ymotivar sonformasadecuadasdefomentaresacapacidad.

También el ámbito escolar hay que prestar atención a la relación queestablece con el resto de compañeros y con sus profesores. Puede que laintervencióntambiéntengaquecentrarseenesteámbito.



Lasconductasagresivasodisruptivasnocesanohanaumentadoaúnaplicandocastigoyextinción

Hayquetenerespecialcuidadoa lahoradeaplicarestas técnicasoperantes.Si sólo seaplican técnicasde castigo o extinción, la conducta aumentará.Hayque asegurarse que el refuerzo se esté aplicandoadecuadamenteyconunafrecuenciaalta.


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Cuandolepidoquehagaalgooledoyunaorden,medicequenoyterminagritandoydandogolpes,sinhacercaso

Sedebeconsiderarlaformaenlaqueselepidequerealicedeterminadaconducta.Eltonotienequeserfirme y seguro, sin dar opción a la elección de laconducta por su parte. Además, hay que valorar sifinalmenterealizalaconductasolicitadaono.En cualquier caso, habrá que intervenirdirectamenteenlaconductaproblemadedecirqueno o dar golpes, aplicando técnicas operantes deforma sistemática e inmediata, sin razonar con elniño,enfadarseomostrarseafectado.

Alaplicarelprocedimiento,elniñosólohacecasoaunodelosdosprogenitores

Es necesario evaluar la conducta de ambos padresparadeterminarquéestáocurriendo.Lohabitualesque uno de los dos esté aplicando de formaadecuadaelprocedimientoyelotrono,yaseaporlaformadedirigirsealniño, laaplicaciónconcretadelastécnicasoalgunadificultadqueencuentre.

Se deberá reforzar la actuación del progenitor quetiene dificultades, siendo éste quien aplique eintervengademaneramás frecuente con el niño, yteniendoencuentanosólolaaplicacióndetécnicasoperantes,sinolamejoradelarelaciónentreélysuhijo, o incluso interviniendo en cuestionesindividuales, como control de la activación oreestructuración cognitiva de pensamientosdistorsionados que pudieran estar interfiriendo eneldesempeñogeneral.


Romero,E.;Villar,P.;Luengo,M.A.;GómezFraguela,J.A.;yRobles,Z.(2013).EmPeCemos. Programa para la intervención en problemas de conducta

infantiles.Madrid:TEAEdiciones.

Se trata de un programa estructurado de intervención dirigido a padres deniñosdeentre5a11añosconelobjetivodepotenciarlasconductasadecuadasdesushijosyreducirsusconductasproblemáticas.

Huebner, D. (2008). Qué puedo hacer… cuando estallo por cualquier cosa.Madrid:TEAEdiciones.

Guía infantil queenseñaa losniñosa superar losproblemasasociados con laagresividad.Materialmuy adecuadopara utilizar con el niño en sesión, comomaterialconlospadresocomotareaintersesión.

Mariah,K.(2011).Animalesrabiosos.Madrid:TEAEdiciones.

Juegodemesaparaniñosde5a10añosquelesenseñaacontrolaryexpresarlairadeformasaludable.


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PROBLEMASDEATENCIÓNEHIPERACTIVIDAD

La demanda por este problema suele realizarse en las primeras etapasescolares (actualmente se producen consultas a partir de los 4 años), tanto porpartedelospadrescomodelcolegio,cuandoelniñonoescapazderesponderalasnuevasexigenciasdelcontextoescolar.Generalmente,elcontenidodelademandaestárelacionadoconproblemasdecomportamiento,atenciónoinquietudmotora,yderendimientoescolar.

PROBLEMASDEATENCIÓNEHIPERACTIVIDADEVALUACIÓN

Entrevista

1. Conductaproblema.Atención:− ¿Hacelascosasdeprisaparaacabarcuantoantes?¿Cometemuchoserroresoesmuy

descuidadocuandoselepidealgo?− ¿Parecequenoescuchaoquesedistraeenseguida?¿Hayquerepetirle lascosasa

menudo?¿Seleolvidanlascosas?− ¿Escapazdeseleccionarentrevariasalternativasoplanes?¿Hacelascosasquesele

piden? ¿Deja tareas a medias? ¿Es capaz de hacer algo mientras hay algunadistraccióndepormedio:televisión,juegoqueleguste…?

− ¿Le cuesta ponerse a hacer deberes? ¿Los hace en orden? ¿Se levanta a menudoporqueseleolvidancosasnecesariasparapoderhacerlosdeberes?¿Esordenado?¿Preparalascosasconantelación:iralcoleporlamañana,iraalgunaactividad…?

− ¿Legustahacerdeberes?¿Poneexcusas?¿Legustan los juegosen losquehayquepensar?

− ¿Pierdecosasdeformahabitual?− ¿Sedistraeconfacilidad?

Hiperactividad/Impulsividad:− ¿Es capazdeestarsequieto? ¿Semuevemuchocuando tienequeestar sentadoen

algúnsitio?¿Molestaalresto(hermanos,amigos,familiares…)?− ¿Selevantadelamesaalcomer?¿Ydesupupitre?− ¿Hace cosas que pueden ser peligrosas: subirse a sitios inadecuados…? ¿Va

corriendoenvezdecaminando?− ¿Lecuestajugartranquilamente?¿Esruidoso?− ¿Esmuyhablador?− ¿Puedeesperarsuturno?¿Interrumpealosdemásmientrashablanohacenalgo?

2. Medicación.

¿Tomaalgunamedicación?¿Quiénselarecomendó?¿Cuáles lapautadeadministración?¿Quéefectostiene?


54

ExistenentrevistasespecíficasparaTDAH.Lamásconocidaes:

- Informe Estructurado Parental de Síntomas Infantiles (PACS) (Taylor,Schachar, Thorley y Wieselberg, 1986). Esta entrevista se divide en trespartes: historia médica personal y familiar, historia social y entrevistapsicopatológica (centrada en hiperactividad, trastorno de conducta ytrastornoemocional).


Arellenarporlosdocentes:


EDAH.Escalasparala

evaluacióndeltrastornopor

DéficitdeAtencióncon

Hiperactividad

(FarréyNarbona,1998)

Evalúalasáreas:hiperactividad,déficitdeatención,hiperactividadcondéficitdeatencióny

trastornodeconducta.6a12años

CTRS.EscalasdeConners

paraprofesores

(Conners,1997)

Cuentacondosversiones:extendidayabreviada.Valoralapresenciayseveridaddelasconductasdehiperactividad,atencióneimpulsividady

conductasasociadas.

6a11años



CPRS.EscalasdeConners

parapadres

(Conners,1997)

Cuentacondosversiones:extendidayabreviada.Valoralapresenciayseveridaddelasconductasdehiperactividad,atencióneimpulsividady

conductasasociadas.

6a11años

ADHDRatingScale-IV(DuPaul,Power,Anastopoulos

yReid,1998)

Evalúainatenciónehiperactividad-impulsividadbasándoseenloscriteriosdelDSM-IV

5a17años


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Cuestionario Característicastécnicas

Edaddeaplicación

FUNCIONAM

IENTO

COGN

ITIVOGENERAL

WPPSI-IV.Escalade

InteligenciaWeschlerpara

PreescolaryPrimaria-IV

(Wechsler,2012;adaptaciónespañola,departamentoI+DPearsonClinicalandTalent

Assessment,2014)

Evalúaáreascognitivas:verbalymanipulativa.

2a7años

WISC-IV.Escalade

InteligenciaWeschlerpara

Niños-IV

(Wechsler,2003)

Evalúacapacidadintelectualyfuncionesneuropsicológicas:unapuntuacióndecomprensiónverbal,razonamientoperceptivo,memoria

detrabajo,velocidaddeprocesamientoycociente

intelectualtotal.*afectaciónenvelocidaddeprocesamientoymemoriade

trabajo.*diferenciassignificativasentre

comprensiónverbalyrazonamientoperceptivo.

6a16años

NEPSY-II.Escalade

EvaluacióndelDesarrollo

Neuropsicológico

(Korkman,KirkyKemp,2007)

Evalúafuncionesneuropsicológicasbásicas.Útilenelcasodediagnósticodiferencial

3a16años

BAS-II.EscalasdeAptitudes

Intelectuales

(Elliot,SmithyMcCullogh,1997;adaptaciónespañolaArribasyCorral,2011)

Evalúaaptitudesintelectualesyrendimientoeducativo.

2a17años

ATENCIÓNE

IMPULSIVIDAD

CarasR–Testde

percepcióndediferencias

Revisado(ThurstoneyYela,2012)

Evalúaaptitudesperceptivasyatencionalesmediantedibujos

esquemáticos.

6a18años

D2.TestdeAtención(Brickenkamp,2002)

Evalúaatenciónselectiva(velocidad,calidadylarelaciónentreambas)yconcentración

mental.

Apartirde8años


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DiViSA-Testde

DiscriminaciónVisual

SimpledeÁrboles(Santacreu,ShihMay

Quiroga,2012)

Tareainformatizadaquepermiteidentificarproblemasdeatenciónypatronesevolutivosfueradelo

normativo

6a12años

CSAT-TareadeAtención

SostenidaenlaInfancia(ServerayLlabrés,2004)

Evalúaatenciónsostenidamedianteunatareadevigilancia

informatizada.6a11años

REY.TestdeCopiadeuna

FiguraCompleja(Rey,1942;adaptación

española,delaCruz,1980)

Evalúamemoriaperceptivayfuncionesejecutivas.

4a15años

MFFT20.Testde

Emparejamientode

FigurasConocidas(CairnsyCammock,1978;adaptación

españolaBuela-Casal,Carretero-DiosyDelosSantos-Roig,2002)

Evalúaelestilocognitivodelniñoenelcontinuoreflexividad-impulsividadyeficacia.

*Paramedirimpulsividadyresistenciaalfracaso.

6a12años

STROOP.TestdeColoresy

Palabras(Golden,1994)

Evalúalosefectosdelainterferenciaylacapacidadde

controlatencionalApartirde7años

Con frecuencia hay procesos lecto-escritores afectados, por lo que es necesariodescartarproblemasdeaprendizaje.

*Consultarapartadocorrespondiente(hábitosdeestudio).


57

PROBLEMASDEATENCIÓNEHIPERACTIVIDADTRATAMIENTO

Intervenciónfarmacológica

Esprobablequeelniñoqueacudea terapiaestémedicado,por loqueesimportante conocer qué fármaco consumey la dosis pautadapor elmédico. Losmedicamentosmáscomunesson:

• Fármacos estimulantes: en este grupo se incluyen fármacos cuyoprincipioactivoeselmetilfenidato(Medikinet,Equasym,Ritalin,RubifenyConcerta),ladextroanfetamina(Dexedrina),lalisdexanfetaminadimesilato(Elvanse)ylapemolina(Cylert).

• Fármacos no estimulantes: cuyo principio activo es la atomoxetina(Strattera).

Intervenciónconlafamiliayelcentroeducativo

Puesto que es fundamental poner enmarcha la intervención en elmedionatural, la implicación de todos los agentes de cambio terapéutico es necesariaparagarantizarlageneralizaciónyconsolidarlosaprendizajesrealizadosdurantelaintervención.Portanto,setratadeidentificarycontrolarlosefectosambientalesque mantienen las conductas inadecuadas, y de aplicar técnicas operantes y demanejodecontingencias.

PSICOEDUCACIÓN

Proveerdeinformaciónsobreelproblema(concepto,etiología,pronóstico,tratamiento, pautas de actuación correctas) para que los padres y profesoresentiendan qué está sucediendo, por qué razón ocurre y que pueden hacer ellosparafavorecerunamejoraenlaconductadelniño.Entenderelproblemapermitiráquelospadresyprofesoresloafrontendemaneramásrelajadayesténmotivadosparaaprenderlasestrategiasquelespermitacontrolarlo.Enmuchasocasionesesútilcontarconlecturasymaterialesdeapoyo.

CONTROLESTIMULAR

Es conveniente realizar intervencionesdirigidasamodificar estímulosdelentornorelacionadosconlasconductasproblemáticas,asícomopautarestrategias


58

dirigidasamodificarelestilodeenseñanzadelprofesoroelestilocomunicativoenlafamilia.Efectuarcambiosenladisposicióndelaula,laubicacióndelniñoenella,realizar tareasque impliquencontrolviso-motor,combinaractividadesdeocioyescolaresparadesarrollarlainhibiciónmuscularyaprenderarelajarse,contarconelementos visuales en casa (calendarios, relojes de arena si no saben leer lahora…)…sonaspectosclavealahoradeintervenirenestaproblemática.

ENTRENAMIENTOENLOSPRINCIPIOSDELAPRENDIZAJEOPERANTE

La clasificación de las técnicas a utilizar se establecerá en función de losobjetivos que se planteen. La intervención en esta área se dirige a reducir lasconductas problemáticas que interfieren en la vida diaria y en el aprendizaje, yaumentarlasconductasadaptativas.

Lastécnicasquehandemostradosermáseficacesson:

• Reforzamiento positivo, castigo y extinción. *Consultar apartadoConductaagresiva.

• Economía de fichas.Se tendráquediseñarunprogramadeeconomíadefichasadecuándoloacadacasoconcreto.Paraellohayqueespecificardelamanera más detallada y concreta posible: conductas a reforzar y reglasrelativas a las ganancias, pérdida o intercambios de fichas. Además, setienenqueelaborarregistrosdiariosdegananciasopérdidasycolocarlosenlugaresvisiblesyaccesiblesparaelniño.Esmuyútilcontarconmásdeunreforzadoryprogramarlaretiradaprogresivadefichas.

• Sobrecorrección. Es una técnica de reducción de conductas inadecuadasalternativa a la extinción, tiempo fuera y otros procedimientos punitivos.Constadeunaparterestitutivayunapartepráctica.Setratadequeelniñorepare el daño causado y después practique una conducta alternativa demanerarepetida.Porejemplo,sielniñoentraencasacorriendo,gritando,empujando… se le pide que pida perdón o que recoja lo que ha tirado, ydespuéstienequerealizarlaconductadeentrarencasasincorrer,gritarniempujar durante las veces que se le pida. La práctica tiene que estarsupervisadaentodomomento,guiándolesifuesenecesario.


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PSICOEDUCACIÓN

El primer objetivo a trabajar con un niño con problemas de atención ehiperactividadimplicamotivarloparaelcambioydarleunaexplicaciónadecuadadesuproblema,paraeliminarsentimientosdeculpaymejorarlapercepciónquetienedesímismo,quesuelesernegativa.

AUTOCONTROL

Pormediodetécnicascognitivas(autoinstrucciones)sebuscaqueelniñotome conciencia de la relación entre las conductas y sus consecuencias. Esimportante entrenar en auto-observación, para que aprenda a evaluar suconducta con respecto a las normas establecidas y tomen conciencia de losprocesosmentales;yautorrefuerzo,paraobtenergratificaciónporhacerlascosasbien.Nohayqueolvidarlaimportanciadelaanticipacióndeconsecuenciasylaconsolidacióndelashabilidadesaprendidas.

− Entrenamientoenautoinstrucciones

− Entrenamientoensolucióndeproblemas

Haymultituddeejerciciosparaponerenprácticaestasdostécnicas,aquísedetallanalgunasquepuedenserútilesparaelterapeuta:

− Ejerciciode la tortuga (inhibiciónencasosdeimpulsividad): imaginarsesiendo una tortuga que se esconde en su caparazón y reflexiona sobre loquetienequehacer.

− El oso Arturo: láminas que muestran al oso Arturo enfrentándose a unproblemasiguiendo loscuatrograndespasos: identificacióndelproblema,búsqueda de soluciones, elección de la decisiónmás acertada y puesta apruebadelaelecciónescogida.

− Ejercicio del laberinto: el terapeutamodela cómo resolverunproblemaenvozalta,dándoseinstruccionesasímismoqueguíensuconductahaciaunobjetivoconcreto.

MEJORADELAATENCIÓN

Esunobjetivofundamentalalahoradeintervenirconniñosquepresenteneste tipo de problemáticas. Hay diversos materiales que pueden utilizarse paraimplementarlo:


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− Entrenamiento en funciones ejecutivas. El neuropsicólogo tendrá quehacersecargodeestaárea.

− Fichasdeatención.

− Appselectrónicascomo“Sincrolab”.

− Páginaweb:www.neuronup.com

EDUCACIÓNEMOCIONAL

La frustración constante de estos niños producto de su impulsividad eincapacidad para controlar su conducta produce mucha ira y agresividad. Lastécnicasmáseficacesparamejorarlairritabilidadsonlasautoinstruccionesjuntocon el tiempo fuera. Además, es útil el entrenamiento en reconocimiento yexpresión emocional, a través de láminas quemuestren la expresión facial dediferentesemocionesosituacionesconcretasdeunlibro,película…

MEJORADELACOMUNICACIÓN

El objetivo es mejorar sus dificultades interpersonales, mejorar suadaptación social y dotarle de mayor conciencia del impacto negativo de susconductasproblemáticas.Paraello,sepuedellevaracabounentrenamientoenhabilidadessociales.*Consultarapartadode“Habilidadessociales”

Cuando los niños son mayores, se pueden utilizar contratos decontingenciasparaquelafamilia/profesoresyelniñoadquierancompromisosenlosqueambaspartessesientansatisfechas.

RENDIMIENTOACADÉMICO

Existeunimpactomuynegativodelcomportamientoimpulsivoylafaltadeatención en el rendimiento académico y el aprendizaje. Será fundamentalidentificar lasdificultadesconcretasdecadaniñoparapoder intervenirenellas.Sonesenciales:

− Técnicasdeplanificacióndeltiempoyorganización.

− Técnicas de estudio (esquemas, resúmenes, organización de lainformación,estrategiasreflexivas).

− Estimulación específica de procesos de lecto-escritura (compresiónlectoraqueafectaatodaslasasignaturas).

*Consultarapartadode“HábitosdeestudioyRendimientoescolar”


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En definitiva, los niños con esta problemática generan dificultades entodas las áreas de conducta: emocional (dificultades en tolerancia a lafrustración y reacciones emocionales), cognitivo (déficit atencional y estiloimpulsivo) y conductual (dificultad en hábitos e hiperactividad motriz). Habráque identificar todas las áreas afectadas e ir trabajando una a una. Lostratamientos con niños con TDAH se caracterizan por ser largos y fluctuantes.Existenvariosperíodoscríticos,comoeliniciodelaetapaescolar,loscambiosdecicloylaadolescencia.


Bonet, T., Solano, C. y Soriano, Y. (2006). Aprendiendo con los niñoshiperactivosunretoeducativo.Madrid:EdicionesParaninfo.

Esun libromuydidácticoquedetallade formamuypráctica comoaplicar lastécnicas en diferentes contextos y, para todas las partes implicadas en elproblema(elniño,padresyprofesores).

Orjales Villar, I. (2010).Déficitdeatenciónconhiperactividad.Manualparapadresyeducadores.Madrid:CEPE.

Es un manual denso, pero muy completo. Con respecto a los padres yeducadoresdetallacómoaplicarcadaunade lastécnicasoperantes.Conel finde entrenar al niño en autorregulación, atención, etc., plantea algunas tareasprácticasmuyinteresantes.

IsabelOrjaleshadesarrolladovarioslibrosparaentrenarenniñoslasdiferenteshabilidadesdelasquecarecen.Disponiblesen:

http://editorialcepe.es/buscar?search_query=ORJALES&orderby=position&orderway=desc

OrjalesVillar,I.(2007).Eltratamientocognitivoenniñoscontrastornopordéficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevasaportaciones.AnuariodePsicologíaClínicaydelaSalud,3,19-30.

Artículomuy recomendable que detalla la aplicación de las autoinstruccionesparaniñosconTDAH.

Macià,D.(2012).TDAHenlainfanciaylaadolescencia.Concepto,evaluaciónytratamiento.Madrid:Pirámide.

Esunmanualquedetalladeformamuyexhaustivatodaslastécnicasoperantesycómoaplicarlas.


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ENURESISYENCOPRESISLa enuresis es un problema evolutivo de la micción. La definición más

aceptada por la comunidad científica a efectos diagnósticos y como criterio aefectos epidemiológicos establece que la enuresis consiste en la “emisióninvoluntariaypersistentedeorinaduranteeldíaolanoche,despuésdeunaedadenlaqueelniñoyadeberíahaberaprendidoacontrolarlamicción(5años)ynoexisten indiciosdepatología”.Semanifiestasielniñonohaaprendidoaevacuarvoluntariamente la orina en los lugares adecuados, es decir, si lamicción no serealizabajocontroldelindividuo(Santacreu,2010).

Conrespectoalaencopresis,nohayunadefiniciónconsensuadadeloquees. Se refiere a una pauta de defecación inadecuada, consistente en que el niñoevacuasuintestinoenlugaressocialmenteinapropiadoscuandoyatieneunaedadsuficiente para defecar en el sitio correcto (retrete) y no padece ningunaenfermedadorgánicaquepuedaexplicarlo.

ENURESISEVALUACIÓN

Laexploraciónmédica tienecomoprincipalobjetivodescartar cualquieranomalíaquepudieraafectaralbuenfuncionamientodelavejigayalsistemadeevacuacióndelaorinaoalvolumenyfrecuenciaurinaria:infecciones,dolorenlamicción,diabetes,malformaciones,estreñimiento…

Entrevista Laentrevistaalospadresyalniñoseparadamente,especialmentesitienemásde7años,paradeterminar:

a. El comportamiento urinario diurno y nocturno: frecuencia y capacidadde retención.Nivelactualdehabilidadesdecontrol.

− ¿Conquéfrecuenciahacepis?¿Quécantidaddeorinasueleexpulsar?b. Historia del problema enurético: dificultades del control diurno y nocturno, el

procedimiento seguido por los padres. Periodos de continencia y duración, capacidad ymotivacióndelniñoparaafrontarlo.

− ¿Sehacepis encimadedía, o sólo cuandoduerme? ¿Ha tenido etapasdemayorcontrol?

c. Enuresis en la familia:enuresisenotrosmiembrosdelafamiliayactituddelospadreshaciaelproblema.


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− ¿Hatenidoproblemassimilaresotromiembrodelafamilia?¿Cuáleslaactituddelospadreshaciaelproblema?

d. Estudiodelcontextofamiliar:facilidadesparaeltratamiento,condicionesdelaviviendaydelahabitaciónenlaqueduermeelniño(siduermesolo),problemasmaritales,acuerdodelospadresrespectoaltratamientodelproblemadelniño,motivacióndelospadresparaseguireltratamiento.

− ¿Lascondicionesdelaviviendaosudormitoriosuponenalgúnobstáculodecaraal tratamiento? ¿Hay acuerdo entre los padres respecto al tratamiento delproblemadelniño?

e. Problemasconcurrentes:− Miedoalaoscuridad,terroresnocturnos,bajorendimientoescolar,problemasde

controlpaternodelcomportamientodelniñouotrosproblemaspsicológicos.¿Existealgunaotraconductaproblemática?

− Encopresis:ladetiporetentivopodríaexplicarelproblema.¿Tieneproblemasdecontroldelacaca?

Registros

Losregistros demicciones diurnas (Registro 1) y nocturnas (Registro 2)durante un par de semanas para conocer de día, la frecuencia de miccionesdiurnas, estimar el tamañode la vejiga, el volumenpromediodeunamicción, elintervalodeaguantedespuésdeunaprimerademandadeurgenciaurinariaydenochelafrecuenciademiccionesnocturnasdiariasy/oelvolumendelasmismas.En el curso de la evaluación el psicólogo ha de saber, antes de comenzar eltratamiento, cuántas veces se despierta espontáneamente a orinar y/o cuántasvecesmojalacamacadanoche. Los datos de los registros nocturnos nos permiten dilucidar si se halogrado cierto grado de control (días secos). Si el informe de miccionesnocturnas de la primera entrevista indica que habíamenos días secos que en laprimera semana de registro, puede que se deba al efecto de autocontrol queproduce el hecho de registrar la propia conducta. Este efecto no se produce entodosloscasos,peroelhechodequeseproduzcasueleconsiderarseunindicadordeunbuenniveldemotivación.

Mediantelaentrevistaalniñoyalospadreshayqueconfirmarlosdatosque se presentan en el registro, inquiriendo sobre los detalles de cada díaregistrado,asícomolasvariacionesrespectoasemanasprevias.Preguntarporlosposiblescambiosenlaconductapaterna,elinterésporelcontroldelasmiccionesporpartedelniño,lasatribucionescausalesporpartedetodosrespectoalcontroldelamicciónyasusposibilidadesdecambioconmotivodeliniciodetratamiento.


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Registro1

Registrodiurnodelaenuresis

Instrucciones(parapadresyparaniñossegúnedad):cadavezquehagaspis,márcalo.

Fechadeinicio:

HORAS 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22Nº

vecesaldía

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo *Unamarcaporcadamicción,paracontabilizareltotalenlaúltimacolumna.

Registro2

Registronocturnodeenuresis(Santacreu,1985)

Instrucciones (para padres y para niños según edad): con el pi-pi stop hay queregistrar si el niño amanece seco, unpocomojadoo totalmentemojado.Además, habráqueregistrarsihasonadolaalarmay,sisehadespertadosolo,lahoraalaquesedespertóDíadelasemanayfechadeinicio:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoSeco Pocomojado

Mojado

¿Sonóeltimbre?

Horaenque

despertósolo

Registro3

Registronocturnodeenuresis(Bragado,2009)Instrucciones (para padres y para niños según edad): con el pi-pi stop hay queregistrar si el niño amanece sin haberse hecho pis o no. Si se ha hecho pis, hay que


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completarlascolumnassiguientes:horaalaquesuenalaalarma,sielniñooyelaalarma,valorar el tamañode lamanchade lamicción.En cualquier caso, si elniño sedespiertaparahacerpis,registrarlahoraalaquelohace.

FECHAFalló(SÍ/NO)

Horaenquesuenalaalarma

¿Oyelaalarma?(SÍ/NO)

Tamañodelamancha:Pequeña(P)Mediana(M)Grande(G)

¿Sedespertóespontáneamenteparaorinar?Hora:

Árboldedecisiones Hayquedecidir,enprimerlugar,sidebellevarseacaboeltratamientonocturnoy,acontinuación,sieltratamientoestarácentradoenelniñoolospadres:

¿Están descartados problemas biológicos: genéticos, espina bífida, glucosa ensangre...?No,entoncesdebemospedirunarevisiónmédicaexhaustiva,ajustar lasexpectativasde

lospadres ydelniño y, en todo caso, seguir el procedimientode condicionamientopara elcontrol,ajustandolasexpectativasdeéxito.

¿Esmayorde5años?No, entonceshayquecomprobarel exhaustivocontroldiurno.Revisarelprocedimiento

de entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instruccionesgeneralesdeayudaparaelcorrectomanejodecontingenciasyreducirsuimpacienciaparaellogrodelcontrol.

¿Estádescartadounproblemadeencopresisretentiva?No,entonceshayqueposponerel tratamientode laenuresishastaqueseresuelvaéste,

pueslosepisodiosenuréticosdisminuiránodesaparecerán(FinleyyJones,1992).

¿Tienecontroldiurnosuficienteycontrolalamiccióndiurnasinerrores?No, entonces hay que llevar a cabo un tratamiento de ayuda para el control diurno

(aumento de la capacidad funcional de la vejiga, relajación del detrusor y controlvoluntario del esfínter externo tipo Método de Kimmel). Revisar el procedimiento deentrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instruccionesgeneralesdeayudaparaelcorrectomanejodecontingencias.

¿Tienemás de 7 años, comprensión de cuál es el problema y sobradamotivaciónparaafrontarlo?No,entonceshayqueiniciartratamientomedianteelsistemadealarmacentradoenlos

padres comoco-terapeutas,ayudandoaqueéstos entiendan la lógicadel tratamientoy loapliquencorrectamente,altiempoquesehaceeltratamientoconelniño.


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Sí,entonceshayqueiniciartratamientomedianteelsistemadealarmacentradoenelniñoconlospadrescomoayuda.

¿El niño ha tenido control de la micción nocturna continuada por un periodosuperiora6meses?No, entonces consideramos que se trata enuresis primaria y proponemos iniciar

tratamientohabitual.

Sí,entoncesprobablementesetratadeenuresissecundaria.Hayqueidentificarmedianteanálisisfuncionallapérdidadecontingenciasdereforzamientoespecificadelamiccióny,engeneral, llevaracabounprogramadeaumentoglobaldel reforzamientoal tiempoque sellevaelprogramahabitualdecontroldelaenuresis.


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ENURESISTRATAMIENTO(Santacreu,2010)


El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluación continuasemanaldelamicciónnocturna:eldespertarparairalbaño,lospequeñosescapesolamiccióncompletaenlacamasindespertar(Registros2y3).

El tratamientode laenuresisplantea lossiguientesobjetivosque,en todocaso, son función del análisis funcional, considerando los registros nocturnos ydiurnos,losconocimientosyexpectativasdelospadresylacapacidaddelniñodellevaracaboporsímismoeltratamiento.

PSICOEDUCACIÓN

• Explicacióndel análisis funcional,de ladiversidaddelaprendizajedelcontrol, de la necesidad de un tratamiento particular en función delmomento evolutivo del niño, minimizar la importancia del problema yseñalarelhabitualéxitodeltratamientoenelplazode3meses.

• Explicar el funcionamiento del control evolutivo de la micción y losposibles aceleradores y desaceleradores del proceso de control (porejemplo,haberinsistidoenquesesienteenlatazacadapocotiempoparaorinarduranteunlargoperiododetiempo,frenaelaprendizaje).

• Explicarel funcionamientodelsistemadealarmaalospadresy,ensucaso al niño, basado en el proceso de condicionamiento. Explicar lasvariables de las que es función el aprendizaje en las diferentes etapas: elefectodelnºdeensayosylaingestadeagua,eldespertarseporsísoloporlanoche, el posible efectoplacebo inducidopor el sistemade alarmay elprocesodegeneralizacióndelcontrol.

ENTRENAMIENTOENCONTROLVOLUNTARIO

• Iniciarcontroldiurnohastasucompletocontrolantesdeiniciarelcontrolnocturno.Registrodelatécnicaygénesisdeautocontroldelaevacuación.

• El control nocturno hasta conseguir despertar antes de la micción.Iniciar el procedimiento sin restricción de líquidos. Comprobar el buenfuncionamientodelsistemadealarma.Comprobarqueelniño(conayudaono de los padres pero con la supervisión de los mismos) se despierta,


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interrumpe la micción, va al cuarto de baño para terminar la micción yreinicia de nuevo el aparato correctamente. Si en esta fase, durante lanoche,hubieramásdetresnochessinmiccionesdeningunaíndole(nimojala camani orina en el baño), insistir en la ingesta de líquidos adicionalespara que aumente el nº de ensayos de condicionamiento, advirtiendo delobjetivo que se persigue en esta fase de aprendizaje y de sus habitualesefectos.

• El control nocturno hasta conseguir cama seca durante dos semanasseguidas sin episodiosdemicción inadecuadadurante la noche: el niñoobien duerme durante toda la noche sin necesidad de orinar durante lanoche o lo hace en el cuarto de baño. Este logro supone elcondicionamiento, despertarse por llenado de la vejiga y cierta habilidadpararelajareldetrusoraltiempoquemantienelacontraccióndelesfínterexterno.Apartirdeestemomentonohayque inducir la ingestaadicionaldelíquidos.

• Elcontrolnocturnohastaconseguircamasecasindespertardurantelanoche. Suponeun suficiente tamañode la vejiga para aguantar sin orinardurante la noche. Constituye la solución del problema y a partir de estemomentoseempiezanaretirarlosaparatosdecontrolexterno.

• El control nocturno sin micción durante la noche con sistema dealarmapuestodesconectadoendíasalternos.Generalizacióndelcontrolycondicionamientodelapropiamicciónnocturna.

• El control nocturno sin micción durante la noche sin sistema dealarmadurantedossemanasadicionalessuponeelcontrolnocturnodelaenuresis y, si se ha seguido el procedimiento,másdeunmes seguido sinmiccionesinadecuadas.


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Elaparatofalla,elniñoorinaynosuena

Puedequehayasonadoylohayaapagadoysehayavuelto a dormir sin que los padres se hayandespertado. O puede tener problemas de contactoenlosdospolosdelinterruptordeltimbre.Un fallo de esta índole exige que se informe en elmismodía alpsicólogoyqueéste tome ladecisiónadecuada. Si el EI (el timbre) no aparece en elprocedimiento de condicionamiento, se producenensayos de aprendizaje en sentido opuesto aldeseado.

Todoelmundoenlacasasedespierta,peroelniñono

Es uno de los más graves problemas que sepresentan, sobre todo, si el timbre ya suena en sumáxima intensidad. Hay que tratar de que alguienenlacasaseacerquealniñosinapagarelaparatoyhacerqueelniñosigalacadenaconductualprevista.Este hecho puede indicar que hay falta demotivación y para contrarrestarlo es convenienteprepararunprogramade contingencias amododejuego(economíadefichas)querefuerceelapagareltimbre antes de que lleguen los padres. En ningúncaso culpar a nadie del problema y, en últimainstancia, retirar el tratamiento (aparato) ya queresultaría inútil o contraproducentedadoque elEI(timbre) no logra la RI (contracción del esfínterexternoydespertar).

Elsistemadealarmafunciona,peroelniñonolograanticiparydespertarseantesdeorinar

El niño no condiciona en el sentido de anticipar ycontraerelesfínterexterno.Dalaimpresióndequeestá durmiendo esperando que suene el timbre,parainiciarlacontraccióndelesfínterexternoeiralbaño.Si después de 15 ensayos seguidos el niño nocondiciona, suena el timbre del sistema de alarmaporquehaorinadoperonosedespiertaantesdequelleguenlospadres(2semanas)debemosindagarenla secuencia de acciones que ocurrendesde que seacuestahastaquesereactivaelaparatoyseacuestadenuevo.Debemos revisar la información que manejan lospadres y, en todo caso, al igual que en el supuestoanterior, preparar un plan para reforzar elcomportamiento de despertarse antes de quelleguenlospadres.


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Elniñoanticipa,peronologradormirtodalanoche

sindespertar

Enestecasohayquetenermáspaciencia.Elniñohatenido éxito, no moja la cama, pero se levanta alcuartodebaño.Dejardeinsistirenquebebamáslíquidosdelosquebebepor supropia iniciativa, con el único objetivode permitirle que logre una noche seca sindespertar.Quizá cabría hipotetizar que está excesivamenteexcitado (motivado) y habría que tranquilizarle alrespecto.

Elniñodejadeorinarseynosedespiertadurantelanochedesdeel

iniciodelprograma,porloqueeltimbredelsistemadealarmanohasonadoynohapodido

producircondicionamiento.

Hayocasionesenqueduranteeliniciodelaterapiael problema desaparece, debido, probablemente, alautocontrolprovocadoporelregistrodemicciones,a los cambios de comportamiento de los padres odebido a que justamente coincide con elmomentoevolutivoapropiado.Elniñodejadeorinarseenlacamaaúninduciéndolea beber líquidos (un vaso de agua antes de irse adormir)y,portanto,elsorprendenteyrápidoéxitono sepuedeatribuir al condicionamientomedianteelsistemadealarma.


Cáceres, J. (1995).Cómoayudarasuhijosi sehacepisen lacama.Madrid:SigloXXI.

Esunaguíaparapadresorientadaa ayudarles enestaproblemática.Proponelos tratamientos psicológicos que se utilizan y los problemas que surgen amedidaqueseimplementa.

Santacreu, J. (2010). Protocolo de actuación en la enuresis. UniversidadAutónomadeMadrid.

http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/protocolo_enuresis.pdf

Protocolo de actuación dirigido a profesionales. Muy recomendable paraconocerlaproblemáticaeintervenirsobreella.


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ENCOPRESISEVALUACIÓN

Dadoelcarácterpsicofisiológicoymulticausaldeesteproblema,suestudiocomprensivorequieredeunaexploraciónmédicaypsicológica(Bragado,2013)(AnexoII).

Laevaluaciónmédicatienecomoprincipalobjetivodescartarlapresenciade anomalías orgánicas que expliquen la incontinencia. Almismo tiempo, ofreceinformacióndeinterésparaelterapeutadeconductasobreelgradoderetenciónfecal y las disfunciones fisiológicas derivadas del estreñimiento funcional.Generalmenteserealizalasiguientesecuenciadepruebas:

1. Historiamédica2. Exploraciónabdominal,perianalyrectal3. Análisisdesangreyorina4. Radiografías5. Manometríaanorrectal6. Biopsiarectal

Entrevista

Laentrevistaconelniñoesespecialmentedelicadaporlavergüenzaquegeneraeltema.Deberíanabordarselassiguientesáreas:

1. Historiadelaencopresis.a. Identificareltipodeencopresis:Primaria-secundaria:

• Iniciodelaencopresisyeventosprecipitantes.− ¿Tieneelproblemadesdesiempre?Sinoesasí,¿desdecuándo?¿Ocurrió

algo relevante por aquel entonces? (enfermedad, escolarización,mudanza…)

• Deficienciasdeaprendizajeenhábitosdedefecaciónehigiene.− ¿Sabe cómo proceder cuando tiene que hacer caca, se le ha enseñado?

¿Sabelimpiarsecorrectamente?• Retrasoenotrasáreasdeldesarrollo.

− ¿Existe retraso en algún otra área de desarrollo: marcha, lenguaje,habilidadesdeautonomía...?


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Retentiva–noretentiva:• Frecuenciadedeposicionesyotrosdatosquerevelenestreñimiento.

− ¿Conquéfrecuenciavaalbaño?¿Sueleaguantarselasganashastallegaracasa?

• Condiciones estimulares que generan pautas de retención: dificultadparaexpulsarlasheces,malestaraldefecar...− ¿Tienemolestiasodificultadesaldefecar?

• Dietayejerciciofísico.− ¿Hacedeporteoalgúntipodeejerciciofísico?¿Bebeagua,leche,zumoso

refrescos?¿Tieneunadietavariadayricaenfibra(cereales,verduras…)?

b. Delimitarlaconductaproblema:• Frecuenciadeepisodiosdeencopresis.

− ¿Conquéfrecuenciasehacecacaencimaomanchalaropa?• Consistencia,cantidadytamañodelasheces.

− ¿Quéconsistencia,cantidadytamañotienenlasheces?• Episodiosdiurnosonocturnos.

− ¿Leocurrededíaotambiéndenoche?• Ensuciamientofueradelaropainterior.

− ¿Manchamásalládelaropainterior?• Dóndeseproducenlosaccidentes.

− ¿Dónde le suele ocurrir? ¿En casa, sólo fuera, en el cole…? ¿Haysituacionesenlasquenosueleocurrir?

2. Hábitoshigiénicos:repertorioconductualycondicionesambientales.a) Defecaciónespontáneaenelretrete.

− ¿Suele irporsucuentaalretrete?¿Conquéfrecuenciaycómosonlashecescuandoesasí?¿Cuántotiempodedica?

b) Evitacióntotaloparcialdelusodelretrete.− ¿Evitairalbaño,encasaoenalgúnotrositio?

c) Condicionesambientalesparaaccederalbaño.− ¿Tienefácilaccesoalváter?¿Estáadaptadoasutamaño?

d) Rutinasmatinalesantesdeiralcolegio.− ¿Quéhaceporlasmañanasantesdeiralcolegio?¿Ledatiempoadefecar?

e) Hábitosdeaseopersonalygradodeautonomía.− ¿Selimpiasolooconayuda?

3. Problemasconcurrentesa) Enuresis.

− ¿Tienetambiénproblemascontrolarelpis?b) Signosdeansiedad,depresión(tristeza,aislamiento)uotrasalteracionesemocionales.

Déficit de atención / hiperactividad. Conductas de oposición y desobediencia.Dificultadesenelrendimientoacadémico.

− ¿Tienealgúnotroproblemaalmargendelaencopresis?

4. Impactofamiliar,personalyescolar:modosdeafrontamiento.a) Reacciónparentalanteelproblema.

− ¿Cómoreaccionanlospadreshaciaelproblema?b) Reaccióndelniño.

− ¿Ocultalaropasucia,coopera…?c) Reaccióndelosiguales.

− ¿Lerechazanoseburlan?


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Respecto a cuestionarios o escalas de conducta, su uso está menosextendido. Pueden utilizarse para medir de modo más preciso problemasconcurrentesyvalorarelefectodeltratamientosobreellos.



EES(EncopresisEvaluation

System)

(LevineyBarr,1980)

Estádivididoendosseccionesqueevalúanhistoriadeencopresisyconductasasociadas.

Todaslasedades

Registros

Durante al menos dos semanas antes de la intervención y sin alterar lascostumbrescotidianassepediránregistrosdeobservaciónalospadresyalniño.

Registro1Parapadres

Díayhora

Lugar(casa,

parque…)

¿Dóndehacecaca?

Váter(V)Ropainterior

(RI)Otros(O)

TipodehecesDurasBlandasLíquidas

Cantidad1.Manchado2.Unpoco3.Deposiciónnormal

4.Excesiva

Tamaño1.Pequeñas2.Normal3.Grandes

4.Muygrandes5.Otros

¿Quéhacenodicen?(Padres,hermanos,otros)

¿Quéhaceodiceelniño?


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Registro2Paraniños

¿Cóm

ote

sientes?

¿Qué

dices

luego?

¿Quéhiciste

despuésde

mancharte?

¿Quéte

dicenlos

demás?

(Padres,

hermanos,

compañeros,

profe…)

¿Notas

molestias

alhacer

caca,

doloro

escozor?

Tamaño

1.Pequeñas

2.Normal

3.Grandes

4.Muy

grandes

Cantidad

1.Manchado

2.Unpoco

3.Normal

4.Excesiva

¿Cóm

oerala

caca?

Dura

Rasposa

Blanda

Líquida

¿Tediste

cuentade

quete

manchabas?

Sí/No

¿Has

sentido

ganasde

hacer

caca?

Sí/No

¿Dónde

hacescaca?

Váter(V)

Ropa

interior(RI)

Otros(O)

Lugar

(casa,

parque,

cole…)

Díay

hora*

*Sielniñonomanejaelreloj,usarreferentestemporales(allevantarme,alllegaralcole,recreo,antesdecomer…)


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Houts y Abramsom (1990) recomiendan también que el clínico observedirectamentequéhaceelniñoexactamenteduranteunensayodedefecación:

• Cómosedesviste• Cómosesienta• Cómocontraeelabdomenparaempujar• Quéhaceparalimpiarse,etc.

Árboldedecisiones¿Están descartados problemas biológicos: problemas congénitosanorrectales,intervencionesquirúrgicas,inerciacólica,diarreacrónica…?No, entonces debemos pedir una revisión médica exhaustiva, ajustar las

expectativas de los padres y del niño y, en todo caso, seguir el entrenamiento enhábitosdedefecación,ajustandolasexpectativasdeéxito.

¿Esmayorde4años?No, entonces hay que comprobar el control que ejercen los padres. Dar las

instruccionesgeneralesdeayudaparaelcorrectomanejodecontingenciasyreducirsuimpacienciaparaellogrodelcontrol.

Encasodeencopresisnoretentiva,¿estádescartadalainfluenciadefactoresdietéticoslaxantes:ingestadelaxantes,usodeenemasosupositorios,dietapobreensólidos…?No, entonces debemos pedir una supervisiónmédica y/o nutricional, ajustar las


En caso de encopresis retentiva, ¿está descartada la influencia de factoresdietéticosquegenerenestreñimiento:dietapobreenfibra,ingestaescasadeagua,ejerciciofísicoexcesivosinrehidratación…?No, entonces debemos pedir una supervisiónmédica y/o nutricional, ajustar las



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¿Hayreprochesporpartedelospadresuotroscuandosehacecacaencima?Sí, entonces deben cesar las riñas y gestos desaprobatorios, ignorarse los

accidentes y seguir el entrenamiento en hábitos de defecación combinándolo conRDOdeladefecaciónenelváter.

¿Lavaelniñosuropacuandosehacecacaencima?No, entonces puede recurrirse paralelamente al entrenamiento en limpieza o

prácticapositivaparaaumentarelcostederespuesta.

¿Escondeelniñolaropasucia?Sí, entoncespuedenumerarse su ropa interior (unaprendapara cadadíade la

semana)yseguirelentrenamientoenhábitosdedefecación.

Encasodeencopresisretentiva,¿hayretenciónfecal(rebosamiento)?Sí,entoncesdebenevacuarselashacesretenidasmedianteenemasy/olaxantesy

seguirelentrenamientoenhábitosdedefecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿hay deposiciones infrecuentes o dolor aldefecar?Sí,entoncesdebenemplearselaxantes(lubricantessihaydolor),cambiarpautas

dietéticasyseguirelentrenamientoenhábitosdedefecación.

Encasodeencopresisretentiva,¿haydeteriorosensorial?Sí, entonces debe incrementarse la sensación rectal mediante aprendizaje

discriminativo (supositorios y reflejo gastrocólico) y seguir el entrenamiento enhábitosdedefecación.

Encasodeencopresisretentiva,¿tieneproblemaspararelajarelesfínter?Sí,entoncesdebeentrenarsemedianterelajaciónmuscularobiofeedbackyseguir

elentrenamientoenhábitosdedefecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿tiene problemas para mantener rutinadefecatoria?Sí, entonces deben comprobarse condiciones ambientales, cambiar hábitos

matinales, entrenar en HHSS de excusa y seguir el entrenamiento en hábitos dedefecación.

¿Elniñohapresentadocontinenciaporunperiododealmenos1año?No,entoncesconsideramosquesetrataencopresisprimariayproponemosiniciar

tratamientohabitual.

Sí,entoncesprobablementesetratadeencopresissecundaria.Hayqueidentificarmedianteanálisisfuncionalproblemasdeansiedady/opautasretentivas(evitación


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debaños escolares). Se trabajarán técnicasdemanejode laansiedad en el primercasoyprogramaciónde contingencias enel segundo (cambiarhábitosmatinales yrealizar entrenamiento enhábitosdefecatorios entonces;posible entrenamiento enHHSS).

En caso de encopresis primaria, ¿hay déficits en conductas requisito(desnudarse,limpiarse…)?Sí,entoncesdebenmoldearseyseguirelentrenamientoenhábitosdedefecación.

Encasodeencopresisprimaria,¿sedescartaposiblefobiaadefecar?No,entoncesdebecombinarseexposicióngradualconelentrenamientoenhábitos

dedefecación.

Encasodeencopresisprimaria,¿haydescuidoodéficitsdeatención?Sí, entonces deben potenciarse discriminativos fisiológicos (supositorios) y

ambientales,yseguirelentrenamientoenhábitosdedefecación.


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ENCOPRESISTRATAMIENTO

Intervenciónconlospadres

El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluación continuasemanaldelasdefecacionesenelváterylosensuciamientosdelaropa.

Parael casode la encopresis retentiva, el tratamientomédico podrá sercombinado con el conductual en dos fases: una inicial de “desimpactación olimpieza fecal” a base de enemas para evacuar las heces retenidas, y otra demantenimiento a base de laxantes para promover una evacuación intestinalregular.

El tratamiento conductual se centra en las conductas objeto demodificación, en cada eslabón de una cadena compleja: discriminar las señalesfisiológicasqueprecedenaladefecación,retenerlasheceshastalocalizarellugaradecuado,desnudarse,sentarseenelretrete,yunavezsentadorelajarelesfínterexterno para evacuar las heces.Mientras que el tratamiento de la enuresis estáprotagonizado por el condicionamiento clásico, en el caso de la encopresis lastécnicasempleadasestaránbasadasenelcondicionamientooperante.Seplanteanlos siguientes objetivosque, en todo caso, son funcióndel análisis funcional quepreviamente hemos desarrollado, considerando los registros previos, losconocimientosyexpectativasdelospadresylacapacidaddelniñodellevaracaboporsímismoeltratamiento.

PSICOEDUCACIÓNYCONTROLESTIMULAR

• Explicaciónalospadresdelposibleanálisisfuncional,deladiversidaddelaprendizajedehábitos,delanecesidaddeuntratamientoparticularenfunción del momento evolutivo del niño, minimizar la gravedad delproblema y señalar la importancia de la paciencia para lograr cambiosestablesyduraderos.

• Explicarel funcionamientodel control fisiológicode ladefecación,elimpactode ladieta(líquidos, fibra…)y losmomentosdeldía idealesparaincitar a la defecación (al despertar por la mañana y tras las comidasprincipales,lamotilidadgástricaesmayor).

• Seleccionar cuidadosamente a la persona que se hará cargo delprocedimiento en el hogar, procurando que todas las partesimplicadas (padres, niño…) acepten y entiendan el plan terapéutico.Debequedar claroqueno se tratadeunexcesode conducta, sinodeuna


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carenciadehabilidades.Lasreprimendasporensuciarestánfueradelugarya que sólo añaden un estrés que, por las implicaciones fisiológicas delproblema,nohacensinoempeorarlo.

• Organizar las condiciones ambientales óptimas para la defecación,velandoporquedispongadeun retreteaccesibleode laayudanecesariaparaaccederaél,asícomodelaintimidadquerequiera.


CONTROLDELHÁBITODELADEFECACIÓN

• Enseñaralniñolasconductasrequisitoparaladefecación,talescomodesvestirse,sentarseenlatazay,unavezfinalizadaladeposición, llevaracabounacorrectahigiene.

• Entrenar el hábito de defecaciónmediante técnicas de reforzamientopositivo principalmente. Las conductas a reforzar serán sentarse en elváterenmomentospredefinidos(despuésdealgunacomida,idealmenteeldesayuno)yladefecaciónenelváter.Sóloencasodeestarcompletamentedescartado el patrón retentivo, podrá reforzarse también la conducta demantener limpia la ropa. La economía de fichas es la opción másrecomendable para administrar los refuerzos, así como los refuerzosverbalescontingentesencombinaciónconésta.Elrefuerzonegativoesotraopción a tener en cuenta, por ejemplo, sentandoen el váter al niñohastaque defeque, evitando así permanecer en él un intervalo prudencialpreestablecido(15-20minutos).

• Eliminar los ensuciamientos. Si el refuerzo del hábito no es suficienteparaestefin,ysiemprebajoconsejodelanálisisfuncional,podríarecurrirseatécnicasbasadasenelcastigo.Debenemplearseconmuchacautela,puespuedengenerarrespuestasemocionales(miedoyansiedad)queagravenelensuciamiento, así como conductas de evitación que interfieren con laterapia (retener heces o esconder ropa sucia). Jamás deben emplearse nicomoprimer tratamiento de elección, ni comoúnico, ni comoprioritario.Esepapellocumpliríanlastécnicasdereforzamientopositivo.Ejemplosdecastigosserían:entrenamientoenlimpieza,costederespuesta(retiradadeprivilegiosofichas)yeltiempofueradereforzamiento.


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Elniñoseniegaairalváter

Convendría estudiar las características físicas delváter y su accesibilidad para el niño, así como laintimidad que posibilite la habitación en cuestión.También su historia de aprendizaje en relación aesta situación, para contracondicionarla en casodeser necesario. Además, la historia que haya podidotener el niño en aseos públicos o escolares, dondelascondicionestantodehigienecomode intimidadsuelenserpeoresquelasdelhogar.Parasalvaresteproblema,almenoshastaquese instaureelhábito,el entrenamiento puede hacerse evitando lanecesidaddedefecarfueradecasa.Sisedebieseaunmeroproblemademotivación,seresolveríaconlastécnicasdereforzamientopropiasdelentrenamiento.

Elniñonodetectalasganasdedefecar

Suponiendo descartados problemas fisiológicos oevolutivos, cabría evaluar si algún estímulo oactividadmásreforzantequelosqueseempleanenel tratamiento está compitiendo en este sentido.Algocomúnesqueelniñosedistraigajugandoenelcolegio y no detecte a tiempo las señales. Comoposible solución, sería incorporar esta conducta aunaeconomíadefichas.

Seregistranmásdefecaciones,perolosmanchadoscontinúan

Amenudolosensuciamientossedebenaundefectoen la higiene posterior, por lo que convendríasupervisar este punto y reincorporarlo al plan detratamientollegadoelcaso, inclusoformandopartedelaeconomíadefichas.


Bragado,C.(2013).Encopresis.Madrid:Pirámide.

Manualmuyadecuado,tantoparaprofesionalescomoparapadres,enelquesedetallaelprocedimientoaseguirylascomplicacionesquepuedensurgir.


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HABILIDADESSOCIALESLashabilidadessocialessonunconjuntodecomportamientosaprendidos

que incluyen aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. La característicaesencial de estas habilidades es que se adquieren principalmente a través delaprendizaje y están determinadas por factores ambientales, variables de lapersona y la interacción entre ambos elementos. Las habilidades sociales se vanadquiriendo a lo largode la vidapero la niñez es, sin lugar a dudas, unperíodoclaveparadichoaprendizaje.Lashabilidadessocialesincidenenlaautoestima,en la adopción de roles, en la autorregulación del comportamiento y en elrendimientoacadémico,entreotrosaspectos,tantoenlainfanciacomoenlavidaadulta.

HABILIDADESSOCIALESEVALUACIÓN

La lista de habilidades sociales es extensa, éstas son algunas de las

habilidadessocialesmásrelevantesenniños:

− Contactoocularconquientehabla.− Tonodevozadecuado.− Escuchar.− Hacerunapregunta.− Decirno.− Sonreíraquiéntemiraamistosamente.− Saberexpresaremociones.− Saludarydevolversaludo.− Sabercompartiralgo.− Ofrecerayuda.− Saberhacerymanteneramigos.− Sabercederenunconflicto.− Darlasgracias.− Dejarqueotrosniñosentreneneljuego.− Unirseaungrupo.− Controlarunenfado.

Procedimientosdeevaluación

La adecuada evaluación de las habilidades sociales en población infantildebe estar basada en diferentes métodos, tanto de evaluación directa comoindirecta:observación,entrevistaycuestionarios.Siemprequeseaposible,será


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preferible la evaluación directa del comportamiento, pues es mucho másprecisa, sin embargo, tiene claras limitaciones para la evaluación de algunosaspectos (por ejemplo: conducta encubierta) y no siempre es posible realizarla,portanto,secombinaráconmétodosdeevaluaciónindirecta.

Entrevista

Seempleará,preferiblemente,unformatodeentrevistapocoestructurado.

1. Historiadeaprendizaje.− Conducta social pasada y evolución: ¿Desde cuándo presenta estas dificultades?

¿Cómosedesenvolvióa lo largodesusprimerosañosenelcontextoescolar?¿Solíajugarconotrosniñosfácilmente?¿Solíainiciarinteraccionesconotros?

− Modelosinterpersonalesdesuentorno:¿Cuálessonlasprincipalesfigurasconlasqueconvivíaysuinfluencia?¿Conquéfrecuenciaycómoeralaexpresióndeemociones?¿Cómorespondíaelniñoantelaexpresióndediferentesemociones?

1. Conductasocialactual.a. Exploración general de habilidades sociales: frecuencia, intensidad ymorfología

delasdiferenteshabilidadessociales:− Habilidades básicas de interacción social: ¿Saluda a otros niños o adultos?

¿Suelepresentarseaalgúnniñoquenoconoce?¿Realiza favorescuandose lopiden?

− Habilidadesparahaceramigos:¿Sueleiniciarinteraccionessociales?¿Seunealjuegoconotrosniños?

− Habilidades conversacionales: ¿Inicia conversaciones con otros niños? ¿Suelehablarcuandoestáenungrupodeiguales?

− Habilidades relacionadas con los sentimientos, emociones y opiniones:¿Defiendesuopiniónhabitualmente?¿Cómoreaccionacuandoleexpresanunaemociónpositiva?¿Yunanegativa?¿Pidedisculpascuandomolestaaotros?

− Habilidades de solución de problemas interpersonales: ¿identificacorrectamente problemas interpersonales? ¿Busca una solución pararesolverlos?

− Habilidades para relacionarse con los adultos: ¿Mantiene conversaciones conadultos?¿Dalasgraciasymuestracortesía?¿Pideayudasilanecesita?

b. Exploraciónespecíficaporcontextos:− Entorno familiar: ¿Suele expresar aquello que no le gusta? ¿Defiende su

opinión?¿Cómolohace?¿Cómorespondealasexpresionesdeafecto?¿Cuálessonlassituacionesenlasqueelniñomuestramayordificultad?

− Entorno escolar: Se tendrá en cuenta e incluso se solicitarán informes ovaloracionesdefigurasrelevantesdeestecontexto(tutores,orientadores,etc.).¿Cómo es la interacción con figuras de autoridad/profesores? ¿Cómo serelacionaconsuscompañerosdeclase?

− Entorno social: Explorar su red de amigos, actividades que realiza ycomportamientoconellos:dificultades,habilidadesqueponeenmarcha,tiposdeactividadesquerealizan.¿Cuántosamigostienes?¿Quiénestúmejoramigo?¿A quién le contarías un secreto muy importante? ¿Qué te gusta hacer conellos?

c. Conductanoverbal.− Contactoocular:¿Mantieneelcontactoocularduranteunaconversación?− Contactofísico:¿Lemolestaelcontactofísico?


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− Orientaciónyposturacorporal:¿Suposturafacilitalacomunicaciónyseadecúaalascaracterísticasdelamisma?

− Expresión facial: ¿Cambia su expresión facial ante diferentes situaciones?¿Sonríe?

− Expresióncorporal:¿Cuándogesticula?− Tonoyvolumendevoz:¿Sutonodevozesaudiblecuandorealizainteracciones

sociales?¿Adecúaeltonodesuvozaloscontenidosdelaconversación?d. Aspectospositivosdelrepertoriodelniño:¿Quéaspectospositivosdestacaríasde

su forma de relacionarse con el resto? ¿En qué actividades sociales competenciassocialeshadestacado?

e. Comorbilidades:sedebenvalorarotrasproblemáticas.− ¿Presentaalgúnproblemadeacosoescolar,conductasagresivasoantisociales,

rendimientoescolar?

Laentrevista siempreproporcionaal evaluador laposibilidaddeobservardirectamentelaconductaproblemática.Durantelapropiaentrevistaconelniño,asícomoatravésdelainformaciónproporcionadaporotraspersonasrelevantesdelentorno, tendremos que recoger información sobre los aspectos no verbales delcomportamientosocial.


Arellenarporlospadres/profesores:


BAS1-2.Bateríade

Socialización

(SilvayMartorell,1987)

Evalúalasocializacióndeniñosyadolescentes,enambientesescolaresyextraescolares.

6a19años

MESSY.EscalaMatsonparala

EvaluacióndeHabilidades

SocialesenJóvenes(Matson,RotatoriyHelsel,1983;

adaptaciónespañolaTrianesBlanca,Muñoz,García,

Cardelle-ElawaryInfante,2002)

Evalúahabilidadessocialesespecíficasimplicadastantoencomportamientosadaptativoscomono

adaptativos.4a18años

CP.CuestionariodeConducta

Prosocial(WeiryDuveen,1981)

Cumplimentadodespuésdeunperiododeobservacióndelasconductassociales.

6a12años


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BAS-3.Bateríade

Socialización

(SilvayMartorell,1987)

Evalúalasocializacióndeniñosyadolescentes,enambientesescolaresyextraescolares. 6a19años

CABS.Escalade

ComportamientoAsertivo

(Wood,MichelsonyFlynn,1978)

Exploralasrespuestaspasivas,asertivasoagresivasenvariadassituacionesdeinteracción

coniguales.7a12años

CuestionariodeEstrategias

CognitivasdeResoluciónde

SituacionesSociales

(Garaigordobil,2004)

Examinalasestrategiascognitivasdisponiblespararesolversituacionessocialesconflictivas.

10a12años

MESSY.EscalaMatsonparala

EvaluacióndeHabilidades

SocialesenJóvenes

(Matson,RotatoriyHelsel,1983;adaptaciónespañola

Trianesetal.,2002)

Evalúahabilidadessocialesespecíficasimplicadastantoencomportamientosadaptativoscomono

adaptativos.7a13años

Observaciónyregistros

La observación directa de la conducta problemática será el métodopreferente para la evaluación del comportamiento social. Las dos formas derealizarlaobservacióndelcomportamientodelniñoeninteracciónconotrosson:laobservaciónnaturalylaobservaciónanáloga.

• Observaciónnatural

La observacióndirecta del individuo en su contexto natural, por ejemplo:cuando está jugando en el recreo, en el parque, en casa en interacción con susprogenitores… Es importantequeelobservadoro losobservadoressesitúendetal forma que no interfieran o influyan excesivamente en el niño. También sepuede hacer una “observación participante” en la que el propio observadorinteractúaconelniñoconelfindeprovocarconductasconcretasenélaexplorar.

Los sistemas se registro se pueden elaborar atendiendo a las conductassociales que se quieren evaluar, no obstante, existensistemas de registromuycompletosyaelaboradosparaevaluardiferentestiposdeinteraccionesdelniñoenvarioscontextos:


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Enelcasodelcomportamientosocialinfantil,laobservacióndelniñoporparte de los adultos será la principal estrategia. Dicha observación ha deacompañarse necesariamente de un sistema de registro. Los registros se debenelaborar atendiendo a las conductas sociales concretas que se quieren evaluar yquehandeestarperfectamenteoperativizadasantesdecomenzarlaobservación(topografíayfuncionalidad).

Registro1

Instrucciones(parapadres/profesores):registraporintervalode30´laconducta(especificarlaconductaaobservar).

CATEGORÍAS Frecuencia DuraciónQuéocurre

antesQuéocurredespués

Darlamano Sonreíra

otrapersona

….

Porejemplo:sievaluamosexpresióndeafecto,hayqueconcretarquéconductasespecíficashemosconsiderado:darlamano,sonreíralaotrapersona…Seevaluaránenelregistro, de las dimensiones básicas señaladas, aquellas más relevantes para el casoparticular(frecuencia,intensidad,antecedentesdelaconducta,consecuentes...).Enloquese refiere al momento de la observación, la estrategiamás adecuada será registrar porintervalos de tiempoespecíficos, teniendoencuenta los contextosmás relevantesen losquesepuedaproducirlaconductaquequeremosobservar(porejemplo:enelparqueeninteracciónconotrosniños,enelrecreodelcolegio…).

• Observaciónanáloga

Se trata de observar conductas específicas a través de la creación desituaciones simuladas o role-playing. El contexto terapéutico es un entornoidóneoparaevaluardeformadirectaelcomportamientosocialdelniño,creandosituaciones para provocar las respuestas que queremos observar. Este marcoartificial de evaluación aporta un amplio abanico de situaciones potencialmenterelevantes que pueden no conseguirse fácilmente en el ambiente natural. Acontinuación mostramos un ejemplo de posibles guiones de role-playing paraevaluardiferentesaspectosdelashabilidadessociales:


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Guiónderole-playing

Habilidad:expresarsentimientospositivos

Terapeuta:“Imagínatequehehechoalgoquetegustamucho(undibujoparati),¿quémedirías?”

Niño:(darle30seg.paraqueresponda)

Habilidad:seguirórdenesypeticiones

Terapeuta:“¿Mehacesunfavor?”

Niño:(puedequeaccedaalapeticiónono.Darle30seg.paraqueresponda)

Terapeuta:“Megustaríaquerecogierastodoslosbolígrafosquetengoencimadelamesa,así

quedaríatodomuchomáslimpioyordenado”

Niño:(darle30seg.paraqueresponda)

Traslaevaluación,seráfundamentalconocerlaetiologíadelasdificultades,realizandolasiguientedistinción:

DéficitdeHHSS.Aprendizajeinadecuado.

Interferencia:ansiedad,pensamientoirracional…

Faltademotivación.

NosabeNohaaprendidooha

aprendidomal

NopuedeSabeperonolohace

NoquiereSabeperonolohace


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HABILIDADESSOCIALESTRATAMIENTO

Elentrenamientoenhabilidadessociales(HHSS)sueleestarcompuestopordiferentesprocedimientos ypasospara lograr la adquisición ymejoradedichasaptitudes.Setratadeprogramasmulticomponentesestandarizadosquesuelenintegrarpasosyestrategias similares.Algunosde losprogramasde intervenciónmásempleadosenHHSSenlainfanciason:

- Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia (Goldstein Sprafkin,GershawyKlein,1989)

- Programade enseñanza enhabilidades de interacción social para niños yniñasenedadescolar(Monjas,1996).


Dado que los procedimientos de los programas de intervención enhabilidades sociales suelen ser los mismos en la mayoría de los programas, acontinuaciónseexponencuálessonlasprincipalestécnicasempleadas:

− Instrucciones.Cuantomásespecíficaslasinstruccionessobrelaconductaadesarrollar,másprobablequeserealicedeformacorrecta.

− Modelado.Normalmenteeselterapeutaquiendesempeñaesterol,perosesabequeelmodeladoesmásefectivocuandoelmodeloesmásparecidoalobservador(edad,sexo).

− Ensayoconductualorole-playing.Concadaensayodeconductaseescogeunasituaciónparticular,sedescribeyespecifica(qué,quién,cómo,cuándoy qué) y después se representa. El ensayo debe centrarse en elentrenamientodeunahabilidadconcretacadavez.

− Feedbackyreforzamiento.Despuésdecadarepresentacióndepapeleslesigue un breve período de retroalimentación en el que se especificará alniño qué pasos ha seguido correctamente y en cuáles ha de mejorar. Sereforzaránlasconductasquehanseguidolospasosinstruidos.Paraqueelrefuerzoseaeficazdebeseraplicadodemaneraclaramenterelacionadaconla conductaquequeremosquesemantengaoaumente. Será fundamentaltambiéntenerencuentalosprincipiosdelmoldeamiento:reforzaremoslasaproximacionessucesivasalaconductafinaly,conformeelniñoavanzaenlospasos,extinguiremoslosanteriores.


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− Tareas para casa y generalización.En funciónde laedaddelniñoy lasparticularidadesdelaproblemática,sedecidirásiestastareastendránqueserdirigidasyentrenadasconlospadresopodránrealizarlasporlosniñosdeformaautónoma.

Otrastécnicasquesuelenañadirsealprogramadeentrenamientoenhabilidadessociales son: el entrenamiento en autoinstrucciones y el entrenamiento ensolución de problemas, ambas estrategias suelen mejorar habilidades deautocontrolenniñosconproblemasdeimpulsividady/oagresividad.Además,enocasiones es útil enseñar a los niños a reconocer, discriminar y expresaremociones.

Aspectosatenerencuentaenlaaplicacióndelaintervención

• Antes de comenzar el entrenamiento es importante identificar todas lasconductasproblemáticasygraduarlaspordificultad.Eldiseñodelplandeintervencióndesdelashabilidadesmássencillasalasmáscomplejasesfundamentalparalograrlaeficaciadeltratamiento,pues,enmuchoscasos,habilidades más complejas necesitarán dominar repertorios más básicospreviamente.

• Handepautarseaquellastareasconunaaltaprobabilidaddeéxito.

• Las instrucciones hande estar biendetalladasparaasegurarnosdesucumplimiento. Por ejemplo, una instrucción mal detallada es: “tienes quesonreírmásalagente”;unainstrucciónbiendetalladasería,“cuandoentresenclaseytecrucesconuncompañerosonríele”.Paraello,además,sepuedendarporescrito.

• Los nuevos patrones de conducta necesitan ser practicados de formarepetidayendiferentessituacionesparafavorecersugeneralización.Paraaumentar la probabilidad de generalización han de entrenarse lasconductas enmúltiples situaciones, condiferentespersonasyqueel niñorecibarefuerzoenelcontextonatural.Paraconseguiresereforzamientoenmássituacionessepuedeenseñar,enfuncióndelaedadysushabilidades,aautorreforzarse y/oentrenar a los padres en el reforzamientode lasconductasdeseadas.

Encuantoalformatodelaintervención,éstapuedeserindividualcuandosetrabajadirectamenteconelniño,ogrupalcuandoeltratamientoserealizaconun grupodeniños quepresentan comportamientos problemáticos similares y eltratamientoestárelativamenteestandarizado.


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La intervención también puede realizarse en colaboración con la familiay/o el colegio. Lo más frecuente es que intervengamos con la familia(progenitores, hermanos, abuelos…), pues con el colegio, a pesar de ser elcontextonaturalyportantoidóneo,nosiempreesposiblehacerlo(característicasdelaterapia,delasclases…).

Lafamiliaeselcontextobásicoenelqueseaprendenhabilidadesyformascompetentes de actuación a lo largo de la infancia y adolescencia. Además deconsiderar la influencia de este contexto, se pueden entrenar directamenteprocedimientos con los padres para aumentar la eficacia de la intervenciónpsicológica. Estos son algunos de los roles y funciones que la familia puededesempeñaralaparqueseintervienedeformaindividualconelniño:

− Diseñarelcontextooentornosocialylasactividadessocialesdelniño.A través de los padres se podrá crear un entorno más favorecedor paraadquirir y mantener las competencias sociales. Además, pueden elegir yorganizar el tipo de actividad social a desarrollar, todo ello guiado por elpropioterapeutaparainfluirdeformapositivaenlosobjetivosplanteados.

− Supervisar y reforzar lashabilidades sociales entrenadas en terapia.Lospadresseráncoterapeutasde la intervenciónsiemprequesecumplanlascondicionesnecesariasparaello(unaadecuadacapacidadporpartedelos adultos para seguir las instrucciones terapéuticas y una adecuadainteracciónentreniñoyadultoquenosupongaunamolestiaoincomodidadparaelniño).Susfuncionesenelcontextocotidianohandeiralaparquelos objetivos terapéuticos, reforzandoaquellas conductasque el niño estáadquiriendoeimplementandoensurutina.



Existeunproblemadeacosoorechazosocialquenopermitelaaplicaciónogeneralizacióndeloaprendido

El primer paso será abordar la problemáticarelacionada con el acoso o rechazo social en lamedida que sea posible. Una vez manejada estasituación, si no es posible aprender los objetivosestablecidos en un contexto social específico seráadecuado buscar y crear otros contextos socialesnuevosenlosquepoderaplicarloaprendidoytenermás probabilidades de éxito. Para la creación opromoción de otros contextos sociales, lacolaboracióndelospadres/tutoresserábásica.


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Elniñoseniegaarealizarunrole-playingquesepautaensesiónpor

vergüenza

Enestecasolatimidezprobablementeseapartedelproblema y la terapia, un contexto idóneo paramoldeardichocomportamiento.Enprimer lugarseevaluará por qué es la negativa a realizar laactividadysecontrastarásielejercicioquesepidees demasiado demandante para el repertorio dehabilidadesqueposeeenniño.Silademandaqueserealiza es excesiva, no se exigirá y se entrenará alniñoen lashabilidadesnecesariaspara sucorrectodesempeño. Si el niño tiene las habilidadessuficientes pero se trata de una conducta deevitación,queademásformapartedelproblema,sele expondrá a dicha situación. Se puede hacer deforma progresiva y reforzando masivamentecualquieraproximación.


Monjas Casares, M. I. (1996). Programa de enseñanza de habilidades deinteracciónsocial(PEHIS)paraniñosyniñasenedadescolar.Madrid:CEPE.

Manual que contiene el programa y los materiales para la intervención enhabilidadessocialesengrupo:fichas,juegos,ejercicios…

Eljuegodelashabilidadessociales(B.Berg).

Se trata de un juego de mesa terapéutico en el que se plantean diferentessituacionessocialesalasquelosniñosseenfrentanadiario.Apartirde8años.

Escaladeobservaciónde lashabilidadessociales (SocialSkillsObservationChecklist)enMichelson,L.;Sugai,D.P.;Wood,R.P.;yKazdin,A.E.(1987).Lashabilidadessocialesenlainfancia.Barcelona:MartínezRoca.

Setratadeuncompletosistemadeobservaciónquemideconductasexpresivasyreceptivasencincoáreasdiferentesdehabilidadessociales.


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PROBLEMASDEALIMENTACIÓNEl tipo de problemas bajo este epígrafe son los siguientes:

comportamientoinapropiadoenlamesa(tirarcomida,rabietas,ingestatorpe),negarse a comer por sí mismo, comer únicamente algunos alimentosdeterminados,negarse a comer,dificultades al tragar, vómitos frecuentes.Debido a que se trata de una problemáticamenos específica, decidir qué es unproblema de hábitos alimenticios y qué no, puede estar sujeto a la opinión delespecialistaconquesetrabaje.

PROBLEMASDEALIMENTACIÓNEVALUACIÓN

Entrevista

1. Conducta problema. Evaluar la conductaproblemaen todas lasáreas (escolar, familiar,social)

− ¿Comesolooacompañado?− ¿Quédesayuna/almuerza/come/merienda/cena?¿Aquéhora?− ¿Cuántotiempotardaendesayunar/almorzar/comer/merendar/cenar?− ¿Dóndedesayuna/almuerza/come/merienda/cena?− ¿Daproblemasduranteeldesayuno/almuerzo/comida/merienda/cena?

Descríbalo.− ¿Come de todo? ¿Hay algún tipo de alimento que no le guste? ¿Y que le guste

especialmente?− ¿Estánpresentesensudieta todos losgruposdenutrientes (proteínas,glúcidos,

grasas,vitaminas)?

2. Análisisfuncional.− ¿Quéhacensuspadres/responsablesdelniñocuandonoquierecomeralgo?− ¿Ha conseguido alguna vez librarse de comida que no le gusta debido a su

comportamiento?− ¿Seaburredurantelahoradecomer?− ¿Consiguealgoalargandolahoradecomer?(Porejemplo,librarsedetareasono

hacerlosdeberes)− ¿Cómocomenlospadres?

3. Cuestionesorgánicas.

− ¿Tiene/hatenidoalgunaenfermedadquelimiteloquepuedecomer(diabetes…)oqueexpliquelaproblemática(enfermedadgastrointestinal,reflujoesofágico)?


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Registros

Registro1

Instrucciones(parapadres):apuntelahoraalaquesuhijoingierecadaalimento

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoAlimentoque

ingiere

Horadeingestión

Registro2

Instrucciones(parapadres):apuntelosproblemasqueocurrendurantelahoradeldesayuno/almuerzo/comida/merienda/cena

- Quéproblemashadado:descripcióndeloqueocurra(rabietas…)- Quéhicieronsuspadres/responsables:detallarcómoseenfrentanalosproblemas

quesegeneranyquéocurrealfinal

¿Quéproblemasha

dado?

¿Quéhicieronsuspadres/responsables?

Tiempoquetardóencomer

Intensidaddelosproblemas

(0-10)

Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena


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PROBLEMASDEALIMENTACIÓNTRATAMIENTO


A la hora de tratar este tipo de problemas se insiste en lo apropiado decontar con ayuda pediátrica y nutricional, por lo que una intervenciónmultidisciplinar siempre será recomendable. Es imprescindible descartar causasmédicas y tener presente el ciclo madurativo, así como modificar posiblescreenciaserróneasconrespectoalacomida.

ATENCIÓNDIFERENCIAL

Es una de las técnicas más exitosas y la que se recomienda utilizar enprimerlugar.Consisteenprestaratenciónalniñocuandosucomportamientoesadecuadoalasnormassociales,yretirarlaatencióncuandoesinapropiado.Debe identificarseconclaridadcuálesel consecuentequemantiene laconducta.Encasodenoserlaatención,seríadepocaayuda.

GUÍAFÍSICADELAINGESTA

Se trata de unmoldeamiento de la conducta de comer, reforzando lasaproximacionespocoapocoyextinguiendoocastigando loquenosedeseequeocurra, ayudando al niño físicamente (cogiendo con él el cubierto, pidiendo queabralaboca,llevandoelcubiertoalamisma…).

REFUERZOPOSITIVODEINGESTAAUTÓNOMA

Si se dispone de un reforzador adecuado e incompatible con elmantenimiento de la conducta disruptiva, se sugiere el uso del mismo paramejorar el comportamiento en la mesa. Es útil contar con técnicas como laeconomía de fichas. Es necesario formar a los padres para que lleven a cabo latécnicademaneraadecuada.

Delamismaforma,enocasionesesadecuadoelusodelcastigo,extinciónocoste de respuesta como técnicas eficaces a la hora de controlar la conducta.Igualmente,lainstrucciónalospadresdebeserexhaustivayprecisa.


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CONTROLESTIMULAR

Si se aprecian estímulos que interfieren en la conducta de comer esnecesario retirarlos o condicionarlo a la ingesta. Se trata de identificar quéestímulos favorecen la conducta de comer, para utilizarlos como reforzadores, yquéestímulosladificultan,paraeliminarlosdelambiente.

INDUCCIÓNATRAGAR

En casos gravesdenegativas repetidas a comer, se sugiere el usode estatécnica,siempreencombinaciónconalgunadelasanteriores.

DEPRIVACIÓNDEALIMENTOS

Enalgunoscasos,ytraslaconsultaconelpediatraporsihubieseproblemasalahoradenocomertodoloquesedebieraduranteunacomida,sesugierequeseleretirelacomidaalniñoynoselevuelvaadarhastalasiguiente.



Nohayformadequeelniñomastiqueporsímismo

Hay que tener en cuenta que esta problemáticaocurrecuandoseproduceuncambioenloshábitosalimenticios: el paso del biberón/papillas aalimentossólidos.Es útil utilizar la comida del día en la que elprogenitor tenga más tiempo para intervenir,escogiendo los alimentos que más le gustan,respetando las horas de las comidas (sin daralimentos entre horas), reforzando cualquierintentoyextinguiendocualquierrespuestanegativahacialacomida(retiradadeatención).

Sólocomealgunosalimentos,otroslosrechaza

Se debe considerar el uso combinado de aquellosalimentos que le gustan y aquellos que rechaza, obien enmascarándolos o bien reforzando cadapequeña cantidad que ingiera de alimentorechazado con otra pequeña cantidad de alimentoqueleguste.Hay que tener muy presente el refuerzo cada vezquesepresentelaconductadeingestadelalimentorechazadoyextinguiraquellasinadecuadas.


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Gavino,A.(2002).Problemasdealimentaciónenelniño.Manualprácticoparasuprevenciónytratamiento.Madrid:Pirámide.

Se trata de un material muy útil para el terapeuta y para los padres, conexplicacionesclarasyundesarrollodelaproblemáticamuyadecuado.


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PROBLEMASDESUEÑOLamayoríadelosniñosexperimentanépocascomplicadasconrespectoal

sueño,yaseaporquemuestranresistenciaalirseadormir,porqueexperimentandespertarescontinuos,llantosdurantelanoche,imposibilidaddedormirsinoestáacompañado, insomnio…Además, los problemasde sueñodel niño afectan a lospadres,conlasrepercusionesqueestotieneenlavidadiaria.

PROBLEMASDESUEÑOEVALUACIÓN

Entrevista

1. Aprendizajedehábitosdesueño.− ¿Conquéedaddejólacuna?− ¿Aquéhoraseacuesta?¿Aquéhorafinalizanlasactividadeslúdicas?− ¿Quésuelehacerantesdedormir?− ¿Cuántoduerme?(siestas,sueñonocturno)− ¿Qué cosas facilitan el sueño? ¿Duerme con algún objeto? ¿De qué tipo? ¿Desde

cuándo?¿Duermeconlaluzencendida?¿Haceactividadfísica?− ¿Quécosasdificultanelsueño?− ¿Hayhorariosfijosencasa,omásbienflexibles?− ¿Haconseguidoposponerlahoradedormirdebidoasucomportamiento?− ¿Consiguemásatencióndelaquehabitualmenteobtienedebidoasuconducta?− ¿Vaalacamadesuspadrestraselproblema?− ¿Tienequeacompañarleunadultoparaqueseduerma?− ¿Dóndeyconquiénduerme?

2. Análisistopográfico.

− ¿Aquéhoraseacuestaylevanta?− ¿Quéhorariotieneentresemana?¿Yenfindesemana?− ¿Sedespiertadurantelanoche?¿Cuántasveces?¿Quéhacecuandosedespierta?− ¿Sehacepisenlacama?− ¿Lecuestadormirse?¿Cuántotiempotarda?− ¿Le cuesta levantarse? ¿Tienedificultades paramantenerse despierto durante el

día?− ¿Quéhaceelniño?¿Quéhacenlospadres?

3. Comorbilidades:sedebenvalorarotrosproblemaspsicológicos.

− ¿Presentaalgúnproblemadefobiasopesadillas?

4. Antecedentesfamiliares.− ¿Algúnfamiliartiene/hatenidoestetipodeproblemáticas?¿Osimilares:dificultad

paraconciliarelsueño,insomnio,sonambulismo…?


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Arellenarporlospadresoniños:


PSQI.CuestionariodeCalidad

delsueñodePittsburgh

(Byusse,Reynolds,Monk,Berman,Kupfer,1989)

Midehábitosdesueño.Puedeseradaptadoyrespondidoporlospadres.

Todaslasedades

SDSC.SleepDisturbanceScale

forChildren

(Bruni,Ottaviano,Guidetti,Romoli,Innocenzi,Cortesi,

1996)

Evalúasilosproblemasdesueñosondeinicio,mantenimiento,apnea,activación,somnolecia

excesivaodetransiciónsueño-vigilia.

Todaslasedades

Registros

Registro1

Instrucciones(parapadres):registraestosdatoscadamañana

DíaHoraalaquesefuealacama

Horaalaquesedurmió

Nºdevecesquesehadespertado(porqué)

Horaalaquesedespertó

Horaalaqueselevantó

Registro2

Instrucciones(paraniños):registraestosdatoscadamañanadespuésdelevantarte.Enestecaso,el registropuedesercompletadoporelniñosi tieneunaedadadecuadaparahacerlo.Hayqueexplicarlemuybienquédeberellenarycómohacerlo.

En cuanto al nivel de activación, es un dato que puede ser útil, aunque el registro,planteadodeesta forma,esextenso.Concretarelniveldeactivaciónconadjetivos (alto,medio, bajo) o con valores numéricos (de 0 a 10, siendo 0 nada activado y 10 muyactivado).

Día

Niveldeactivaciónenel

momentode

acostarme

Horaalaqueme

acosté

Horaalaqueme

dormí

Nºdevecesquemehedespertadoyporqué

Horaalaquemedesperté

Niveldeactivaciónenel

momentodedespertarme

Horaalaqueme

levanté


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PROBLEMASDESUEÑOTRATAMIENTO


Alahoradesolucionarproblemasrelacionadosconloshábitosdesueño,laeficaciadeltratamientoconductualesdel82%,conmantenimientodeloscambiosa los3y6mesespost tratamiento(Mindell,Kuhn,Lewin,Meltzer,Sadeh,2006).Porlotanto,todaslastécnicasaquímencionadascompartiráneseorigenteórico.

HIGIENEDELSUEÑO

Haydiferentesaspectosambientales,nutricionales,físicos…queinterfierenenlacalidaddelsueño,conloquehabráqueaportarciertaspautassencillasparacontrolardichosaspectos.

• Evitaroreducirruidos.

• Limitarelconsumodesustanciasestimulantesyelmomentoenelqueseingieren.

• Establecerrutinasparalasactividadesdiarias.

• Colorespocollamativosenlahabitaciónayudanaconciliarelsueño.

• Temperaturaagradable,entre18ªCy20ªC.

• Buenaventilacióndelahabitación.

• Elegiradecuadamente lacamayelcolchón.Elniñopuedepreocuparseporcaersedelacama.

• No utilizarmuchasmantas puestoquepuedenmolestar alniño cuandoduerma.

• Establecer horarios deejercicio físico, ya quepracticarlo antes de irse adormirprovocaunaumentodelaactivacióny,portanto,unadisminucióndelsueño.

HÁBITOSGENERALES

“Elniñodebeaprendera iniciar el sueño solo, asociando el actodedormirconunos“elementosexternos”comosonsucama,elementostransicionalescomoun


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osito de peluche, unos chupetes y los demás elementos ornamentales de suhabitación.Laactitudde lospadreses fundamentalporqueson losquecomunicanseguridadalniño”(Estivill,2002).Atendiendoaestamáxima,seproponentécnicascomolassiguientesparagenerarhábitosadecuados:

• Establecimientoderutinasparaacostaralosniños(baño,cena,juegosrelajantes y cama). El hecho de tener un horario y cumplirlosistemáticamente ayudará al niño a adaptarse, ya que mejora sufuncionamientocuantomásclarassonlascontingencias.

• Noacostaralniñodormido(conexcepcióndeloslactantesmenoresde4meses que se duermen con las tomas). Debe aprender a dormirse en lacama; de lo contrario podría no generalizarse el aprendizaje y tratar lacamacomounsitionoasociadoaldescanso.

• Nodormirloenbrazos,yaquepodríaacostumbrarseaelloynecesitarloparaconciliarelsueño.

• No dormir en la misma cama de los padres. Entre otras cosas, existeriesgodesofocacióny,porotraparte,denuevoseresaltalaimportanciadelhechodeaprenderadormirencondicionesestándar,esdecir,solo.

TRATAMIENTODELINSOMNIO

Para el casoparticular del insomnio, se ha estudiado la efectividadde lastécnicassiguientes:

• Extinción.Hademostrado ser lamásútil, juntoa educacióna lospadres.Puede ser complicada de utilizar, ya que el llanto que suelen proferir losniñoscuandosedespiertanpuedesermuyintenso;noobstante,siseaplicabienesgarantíadeéxito.

• Extincióngraduada.Labaseteóricaeslamismaqueenelcasoanterior.Seexplicaalospadreslarutinaquesevaaestablecerapartirdeesemomentoparaqueelniñoconcilieelsueño:

a. Lasituacióndeirseadormirdebehacerseagradableytranquila.

b. Los padres acompañan al niño a la cama y pueden contarle uncuentocorto.Sepuedenutilizarpeluchesoelementosqueayudenalniño a dormir. Durante ese tiempo, no más de 10 minutos, la luzpermaneceráencendidayelniñotienequeestardespierto.

c. Al finalizar esemomento, con una voz tranquila y demaneramuyconcreta y sencilla se le desea buenas noches y se le da un beso,


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saliendo inmediatamente de la habitación y apagando la luz (si elniñotienemiedosepuededejarunaluztenue).

d. Lospadresdebensalirdelahabitacióndejandoalniñodespiertoysientran, deben volver a hacer lo mismo (desearle buenas noches,darleunbesoysalirdelahabitación).Lasentradasenlahabitacióndebenseguirunprogramadeesperasprogresivasynodebehacerseparaqueelniñodejedelloraroparaayudarleadormir.Nosepuedeentrar en la habitación de manera contingente al llanto o a lallamada del niño, se debe esperar cada vez más para entrar a lahabitación.

• Educación a los padres. Se trata de una técnica eminentementepreventiva, ya que evita la aparicióndeproblemasde este tipo. Es de lasmás útiles, pero no muchos padres sienten la necesidad de acudir a unespecialistacuandoaúnnohaocurridoelproblema.

• Establecimientoderutinas.

• Refuerzopositivode conductas adecuadas.Difícildeaplicarporquenodebehaberdemoraentrelaejecuciónyelconsecuente,peromuyútilsiseconsigue. Aún así puede aplicarse un sistema de puntos o economía defichas.

Encualquiercaso,nosedescartalacombinacióndevariastécnicasalahoradeponerenmarchaeltratamiento.



Elniñoselevantadelacama

En principio hay que evitar que ocurra, nopermitiéndolo.Sisucede,acompañarleasucama,demanera tranquila y calmada, sin regañarle, y salirinmediatamentedelahabitación.Con niños mayores puede funcionar unainstrucción:“vuelvealacama”.

Seniegaairseadormiryestáasustado

Hayqueevaluarbien,puestoquepuedetratarsedeuna fobia o de la experimentación de pesadillasdurante la noche. El tratamiento se corresponde aldeunafobiaespecífica.


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Ferber, R. (1993). Solucione los problemas de sueño de su hijo. Barcelona:Medici.

Libro dirigido a padres con pautas de actuación concretas ante diferentesproblemáticasquepuedensurgirenrelaciónconelsueño.

Estivill,E.ydeBéjar,S.(1996).Duérmete,niño.Barcelona:PlazayJanés.

Esunmaterialmuy extendido yutilizadopor los padresquepuedeutilizarsecomomaterialcomplementario.


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HÁBITOSDEESTUDIOYRENDIMIENTOESCOLAR

El rendimiento escolar hace referencia al nivel cuantitativo deconocimiento que obtiene un alumno,medido en una calificación numérica,enuna prueba de evaluación. Cuando el niño o adolescente obtiene pobres oinadecuadas calificaciones en diferentes pruebas de evaluación, en comparaciónconsugrupodeedad, sehablaríaentoncesdeunproblemadebajorendimientoescolar.

El bajo rendimiento escolar es un fenómeno complejo, idiosincrático einfluido por multitud de variables, tanto del propio individuo (variablespersonales, nivel intelectual, variables de personalidad y motivacionales,expectativasyatribucioneshaciaelestudio,hábitosdeestudio),comodelcontextosocio-cultural, el grupo de iguales, o el ambiente familiar. Entre todas estasvariables se encuentran los llamados hábitos de estudio, el conjunto deactividadesoconductasque llevaacabounindividuoa lahoradeenfrentarsealestudio de una materia y a la realización del material escolar. Los hábitos deestudiosonunodelospredictoresmásimportantesdeléxitoacadémico.

HÁBITOSDEESTUDIOYRENDIMIENTOESCOLAREVALUACIÓN

Entrevista

1. Descartar problemas orgánicos. Problemas físicos relacionados con la visión y/o laaudicióndeficitaria,trastornosneurológicosopatologíascrónicaspodríanestarenlabasede este problema. En caso de duda, se suspenderá la evaluación temporalmente y se lederivaráaunespecialista(oftalmólogo,otorrino,neurólogo...).

2. Historiadelproblema.a. Eventos precipitantes: separación de los padres, fallecimiento de un familiar,

conflictosentreiguales…b. Situación actual: calificaciones académicas, dificultades por materias,

adaptacionescurriculares…3. Comorbilidades:sedebenvalorarotrosproblemaspsicológicosydeaprendizaje(lectura,

escrituraycálculo).− ¿Presenta algún problema de conducta, TDAH, baja autoestima, bajo estado de

ánimo?4. Entornoescolar,socialyfamiliar.

a. Escolar:actituddelosprofesoresyatribucióndelproblema(¿etiquetadevagos?).− ¿Seleexigemenosquealresto?− ¿Estámotivadoporaprender?¿Participadeformaactiva?


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− ¿Lecuestanespecialmentealgunasasignaturas?¿Cuáles?− ¿Quéexplicaciónsedadesdeel colegioante lasmalasnotas? ¿Problema

deactitud,decapacidad?b. Social:evaluarsiserefuerzasocialmenteelbajorendimientoescolar,actitudante

compañerosqueposeenbuenrendimientoacadémico(¿"empollones"?).− ¿Es más popular al obtener malas notas? ¿Obtiene algún beneficio

secundario (atención especial de profesores o grupo de iguales) ante elmalrendimiento?

c. Familiar: ambiente o actitud ante el estudio, estilo de educación respecto a losestudios (permisivo, autoritario), apoyo de los padres en el estudio, y grado deimplicacióndelosmismos(sifavorecenonoautonomía).

− ¿Quéconsecuenciastieneparaelniñoelproblema?¿Selecastigaporlasmalasnotas?¿Seleayudaahacerlosdeberes,explicándolecadaejerciciooeltemariodeunexamen?

− ¿Se fomenta laautonomíay loshábitosdeestudioencasa? ¿Lospadresejercendemodelo?

5. Hábitosdeestudio.− ¿Cómoeslaorganizacióndelescritorio?¿Cómoseplanificaelestudio?¿Seutilizan

horarios?(pedirunejemploencasopositivo)¿Cuándoempiezaaestudiar?− ¿Seutilizanresúmenesoesquemas?¿Pasaapuntes?¿Repasaelcontenido?− ¿Teayudantuspadres?

6. Tratamientosanterioresointentosdesoluciónpreviosdelproblema.− ¿El niño ha acudido a academias, clases intensivas en verano, o recibe clases

particulares?¿Quéefectohatenidosobreelrendimientoescolar?7. Factoresmotivacionalesycompromisohaciaelcambio.

− ¿Está desanimado al estudiar? ¿Piensa que nunca va a conseguir aprobar? ¿Hayalgoqueleresultedifícilhacer?

− ¿Hayalgoporloquenologreestudiar/aprobar?




CIYFFEE

WPPSI-IV.EscaladeInteligencia

WeschlerparaPreescolary

Primaria-IV

(Wechsler,2012;adaptaciónespañola,departamentoI+DPearsonClinicalandTalent

Assessment,2014)

Evalúaáreascognitivas:verbalymanipulativa.

2a7años

WISC-IV.EscaladeInteligencia

WeschlerparaNiños-IV

(Wechsler,2003)

Evaluacióndelacapacidadintelectualyfuncionesneuropsicológicas.

6a16años


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FACTORESEMOCIONALE STAIC.Cuestionariode

AutoevaluacióndeAnsiedad

Estado–Rasgoenniños

(Spielberger,2001)

Evaluacióndelniveldeansiedadrasgoyestadoenniñosyadolescentes.

9a15años

CDI.Inventariode

DepresiónInfantil(Kovacs,1983;adaptaciónespañolapordelBarrioy

Carrasco,2004)

InventariodeDepresiónInfantil,evaluacióndelestado

deánimodelniñooadolescente.

7a15años

TRASTO

RNOS

ESPECÍFICOSDELAPRENDIAJE

TALE.TestdeAnálisisde

LecturayEscritura

(ToroyCervera,1980)

Evalúaprocesosdelecturayescrituraenniños.

6a10años

PROLEC-R.Bateríade

EvaluacióndelosProcesos

Lectores-Revisada

(Cuetos,Rodríguez,RuanoyArribas,2014)

PROESC.BateríadeEvaluación

delosProcesosdeEscritura.

(Cuetos,RamosyRuano,2004)

Evalúanlosprincipalesprocesosimplicadosenla

lecturayescritura,respectivamente.

PROLEC-R:6a12años

PROESC:8a15años

DST-J.TestparalaDetecciónde

laDislexiaenNiños

(FawcettyNicholson,2011)Bateríabrevedescreening. 6a11años

HÁB

ITOSDE

ESTU

DIO

IHE.InventariodeHábitosde

Estudio

(Pozar,2002)

Evalúaloshábitosdetrabajoyestudioapartirde4escalas:condicionesambientalesdelestudio,planificacióndelestudio,utilizaciónde

materialesyasimilacióndecontenidos.

12a24años

Registros

Registro1

Instrucción(paraniños):anotacadavezqueseproduceunadistracciónenelestudioyeltiempoempleado

Día/Hora SituaciónFrecuenciadedistracciones

Tipodedistraccióny

tiempo

Cantidaddeestudio


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HÁBITOSDEESTUDIOYRENDIMIENTOESCOLARTRATAMIENTO


Según sean las principales causas, el abordaje terapéutico seguirá unasdirectricesdeterminadas.

BAJORENDIMIENTOESCOLARDEBIDOATRASTORNOSDEAPRENDIZAJE

Elplandetratamientoseráindividualizado,dependiendodelosprocesosdeaprendizajequeseencuentrenafectados.Noobstante,anivelgenerallatécnicadeintervención en este tipo de casos estará orientada al entrenamiento de losdiferentesprocesosdelecto-escrituraocálculo:

− Fichas o actividadesparatrabajar la lecto-escritura:a travésdecuentosleídosenvozaltaohistorias inventadasescritasporelniñoenlosqueelterapeutamodelaráymoldearálacorrectalecturay/uortografía.

− Fichas o actividades lúdicas para trabajar la discalculia: operacionesaritméticas enmascaradas en juegos o enigmas, para potenciar en lamedidadeloposiblequeelniñoaprendadivirtiéndose

Dependiendodelcasoconcreto,sevalorarálapertinenciadeincluiraotroprofesional, tal como logopedas o psicopedagogos, con un abordajemultidisciplinar.

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR DEBIDO A INADECUADOS HÁBITOS DEESTUDIO

Eltratamientoirádestinadoenestecasoaaprenderaaprender,estoes,aenseñar pautas concretas en torno al estudio -organización, planificación,métodosdeestudio-ysobretodoamanteneralargoplazodichasestrategiasparaconsolidar este cambio y constituirse en un hábito. Las principales técnicas deintervenciónsedetallanacontinuación:

− Control estimular: para evitar distracciones y la conducta deprocrastinación.

− Entrenamientoenautocontrol.


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− Entrenarenlaorganizaciónyplanificacióndel estudio: importanciadeestudiar en un entorno adecuado y ordenado, establecer un horario uorganigramasemanalymensualconsub-objetivosdeestudio.

− Enseñarmétodos de estudio adecuados: enseñara estudiaren formaderesúmenes o esquemas, evitando aprendizajes memorísticos, fomentar elrepasoylashorasdedescanso.

Cuando el rendimiento escolar es debido a problemas atencionales, aproblemasdeconductaoacausasemocionales,laintervencióndebecentrarseenunprimermomentoenestasproblemáticas.


Entodos loscasosdescritosanteriormenteelpapelde lospadres (y, enmuchasocasiones,delostutores)resultaesencialparadeterminareléxitodelaintervención,sobretodosinosencontramosanteniñosdepocaedad.

Un paso esencial en cualquier proceso de intervención constituirá elprocesodepsicoeducaciónparapadres,explicandoquéeselproblemaycómoactuar ante él; la labor fundamental de los padres consistirá en elmanejo decontingencias y en dotar de autonomía y responsabilidad a sus hijos entérminosdeestudio,limitandoalmáximolasobreprotección.

Intervenciónconelcentroescolar

Seráigualmenteimportanteconseguirlacolaboracióndelcentroeducativo.Deformapreferente,secontactaráconeltutordelniñoporvíatelefónicayseleofreceránpautas de actuación en el aula, dependiendo del caso concreto quecompeta.


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Adell, M.A. Estrategias para mejorar el rendimiento académico de losadolescentes(2006).Madrid:Pirámide.

Aunque está orientado a población adolescente, es útil para consultarestrategiasdirigidasamejorarelrendimientoacadémico.

Casals,R.(2011).Prevenirelfracasoescolardesdecasa.Barcelona:EditorialGraódeIrif.

Manual dirigido a padres. Se aportan consejos y herramientas para que seancapacesdehacerfrentealproblemaaraízdeinvestigacionesllevadasacaboenEspaña.


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TICSYHÁBITOSNERVIOSOS Los tics son movimientos o sonidos involuntarios, no rítmicos,repentinos,rápidos,recurrentes,norepetitivosyestereotipados,aunqueestonoimpidequepudieranhabersido iniciadosdeliberadamenteenunorigen.Puedensersuprimidosporperíodosmásomenoslargosdetiempo,perocuantomásduraesta supresión, mayor tensión experimentada y mayor probabilidad de que seproduzcaentoncesunincrementodelostics.

Suelenaumentarensituacionesdeestrés,ansiedad,enfado,cansancio,ycuandoseestáenunasituaciónrelajadayagradable.Demanerageneral,suelenexistirticsmotores y vocales o fónicos, aunque algunos autores también hablan de ticscognitivos.

TICSYHÁBITOSNERVIOSOSEVALUACIÓN

Entrevista4. Historiadelproblema.

a. Eventosprecipitantes¿Cuándoaparecióporprimeravez?¿Quéocurrió?b. Evolucióndelproblema.

− ¿Hahabidomomentosconmenor/mayorfrecuenciaointensidaddetics?¿Aquésehandebido?

− ¿Cuántosticsdiferenteshatenidosuhijo?Describafrecuencia,duraciónytipo.

5. Delimitarconductaproblema.− Descripciónespecíficadecadatic:¿Enquéconsistecadaunodelostics?− Frecuencia, número e intensidad: ¿Cada cuánto sucede? ¿Cuántos al día?

¿Cuántoduran?− Gradoenquepuedensersuprimidos:¿Puedesuprimirlosenalgúnmomentode

manera intencionada? ¿Hay situaciones/personas antes las que aparecen y otrasenlasqueno?¿Cuáles?

− Diferenciarticsdeotrosmovimientos:a. Manierismos. ¿Ocurrenante situacionesansiógenasy/oaburrimiento?

¿Cuántoduran?b. Estereotipias.¿Presentasuhijoalgúntipodediscapacidadotrastornos

delespectroautista?c. Compulsiones. ¿Si no se realiza la conducta aumenta la ansiedad o el

malestar?¿Sinorealizalaconductacreequepuedeocurriralgomalo?− Variables asociadas al empeoramiento de los tics: ¿En qué situaciones se

producen con mayor frecuencia (estrés, cansancio, fármacos, relajación,discusiones)? En actividades que requieren mucha atención pero no sonansiógenas,losticsdisminuyen.


109

− Antecedentesfamiliares:¿Algúnotrofamiliarpresentatics?6. Repercusiones.

− Áreafamiliar:¿Quéopinalafamiliadelaproblemática?− Áreasocial/escolar:¿Quéopinansusamigos?¿Handejadoderealizaractividades

conelniñoporestemotivo?¿Lehanhechoalgúncomentarioalrespecto?− Área emocional: ¿Cree que puede estar afectándole en su vida diaria? ¿Hay

preocupaciónporsufriralgúntipodedañofísico?7. Comorbilidades:sedebenvalorarotrosproblemaspsicológicos:

− ¿Presenta algún problema de inatención, impulsividad, hiperactividad, síntomasobsesivo-compulsivos, dificultades de aprendizaje, irritabilidad o agresividad,ansiedadelevada,fobias,bajoestadodeánimo?



Escaladeseveridadglobalde

losticsdeYale(adaptaciónespañoladeGarcía-López,Perea-Milla,

Romero-González,Rivas-Ruiz,Ruiz-García,Oviedo-JoekesydelasMulas-Bejar,2008)

Cuestionarioabiertoenelqueseenumeraellistadodeticsysepregunta(generalmentealospadres,peropuedesercontestadoporcualquierobservadorexterno)porelnúmero,frecuencia,intensidad,complejidadeinterferenciaque

ocasionanenlavidacotidianalosticsmotoresyfónicosdurantelaúltimasemana.

Todaslasedades

Escaladeseveridaddel

SíndromedeTourette(Shapiro,Shapiro,YoungyFeinberg,1988,citadoen

Bados,1995)

Semidelaseveridaddelosticsdeacuerdoacincoítems:gradoenquesonnotadosporotros,sisuscitancomentariosocuriosidad,siotras

personaspiensanquelapersonaconticsesrara,silosticsinterfierenenelfuncionamientonormalde

lapersona,ysilapersonaestáincapacitada,recluidauhospitalizadaacausadelostics.Pueden

serinformadosporlospadresocualquierobservadorexterno.

Todaslasedades

EscalaglobaldelSíndromede

Tourette(Harcherick,Leckman,DetloryCohen,1984,citadoenBados,

1995)

Evalúalafrecuenciayeldeteriorosocialproducidoporlosticsmotoresyfónicos.Pueden

serinformadosporlospadresocualquierobservadorexterno.

Todaslasedades

Registros

Si los tics ocurren de manera muy frecuente, es preferible seleccionarmomentosdeldíaenlosqueregistrar,obiendosotresactividadesestresantesyregistrardurante 20minutos.Debenseleccionarse situacionesqueenglobenelconjuntodelambientedelniño:familiar,escolarysocial,asícomolapresenciade


110

personasconocidasydesconocidas.

Cuandoelnúmeroylafrecuenciadeticseselevado,convieneutilizargrabacionesenvideoparavalorarlapresenciadeticsylaseveridad.

Registro1

Instrucciones (paraniños): cadavezqueteocurracadatic,apuntadóndeoconquiénestabas, qué estabas haciendo y el nivel de intensidad del tic de 0 a 10, siendo 0 nadaintensoy10muyintenso.

Tic1

FechaSituación

(dóndeestabas,conquién,quéhacías)Niveldeintensidad

(0-10)

Tic2

FechaSituación

(dóndeestabas,conquién,quéhacías)Niveldeintensidad

(0-10)

*Esteregistrotambiénpuedesercumplimentadoporunobservadorexterno(padresoprofesores)

Registro2

Instrucciones(paraniños):marcaunpalito(I)cadavezqueteocurrauntic.

Tic1

Fecha Nºdevecesqueocurreeltic1


111

TICSYHÁBITOSNERVIOSOSTRATAMIENTO


INVERSIÓNDELHÁBITO

Unade las técnicasmásutilizadases la inversión del hábito. Se tratadeaplicarlossiguientesprocedimientos:parafacilitar la tomadeconcienciadelaconductaamodificar.

− Facilitarlatomadeconcienciadelaconductaamodificar:

1. Descripcióndetalladadelticohábitonervioso.Selepidealniñoquedescribadetalladamenteelticmientrassemiraenunespejo.

2. Detección de la respuesta. El niño tieneque avisar cada vez queocurraelticohábitonervioso.Lasvecesenlasqueocurreyelniñonoavisa,elterapeutadeberáhacerlohastaqueelniñoseacapazdedetectartodaslasvecesqueocurre.

3. Entrenamientoendarsecuentadelasituación.Elniñotienequedetallar y describir situaciones en las que sea más probable laocurrenciadelaconductaproblema.

4. Avisotemprano.Selepidealniñoqueidentifiquelassensacionesoconductasqueantecedenaltic.Enestepuntohayquecerciorarsesiel niño tiene la suficiente capacidadpara identificar, sobre todo, lapartesensorial.

− Introducir la respuesta competidora. Una vez que el niño es capaz deidentificarydarsecuentadeloqueocurre,seintroduceunaconductaqueactuarácomoconductacompetidora.Estaconductanuevaaintroducirenelrepertoriodelniñotienequeserincompatibleconelticohábitonerviosoydiscreta,paraqueanivelsocialnoresultellamativa.

Para incorporarla, se instruye al niño para que realice esta conducta demaneracontingentealaocurrenciadelaconductaproblemao,siescapazdeidentificarlassensacionesprevias,enelmomentoenelqueidentifiquelassensacionesoconductaspreviasaltic,durante3minutos.

− Revisióndelainconvenienciadelhábito.Selepidealniñoqueenumereydescribalosefectosnegativosquetienelaconductaproblema.


112

− Demostraciónpública.Elniñodemuestraqueescapazdecontrolarunticenpresenciadeotraspersonas

− Apoyosocial.Enestepuntoesadecuadocontarconlafamiliadelniñoparaque le refuerce al llevar a cabo la respuesta competidora y le recuerde lanecesidaddellevarlaacabocuandosemanifiesteeltic.

− Ensayosimbólico.Setratadegeneralizarelaprendizaje.Elniñotienequeimaginarsecontrolandoelticenlassituacionesidentificadasaliniciodelaintervención.

Cuantomáspequeñosseanlosniños,mayorcolaboraciónsenecesitarádesuspadres.

Hayestudiosqueevidencianquesepuedesimplificar la técnica,poniendoen marcha la toma de conciencia de los tics y la práctica de la respuestaincompatible.

PRÁCTICAMASIVANEGATIVA

Aunque ha demostradomenos eficacia que la técnica de la inversión delhábito, es otra de las técnicasmás utilizadas. Consiste en que el niño realice laconductaproblemarápidamenteyconesfuerzo,unnúmerodevecesoduranteunperiododetiempopredeterminado(30minutosomás),intercalandoperiodosdedescansoconperiodosdeejercicio(alprincipioesosperiodosdeejerciciopuedendurarmás).Durantelosperiodosdeejercicionosepermitedescansoenlostics,demaneraquesegenerecansancioyseesperaque lanoocurrenciade laconductaproblemaseveareforzadaporlareduccióndelcansancio.

ENTRENAMIENTOENRELAJACIÓN

Setratadeenseñarestatécnicaalniño,puestoquedurantelarelajaciónlostics se reducen e, incluso, llegan a desaparecer. Se puede utilizar comocomplemento a las anteriores, teniendo en cuenta que el entrenamiento enrelajacióndebeseradecuadoparapodergeneralizarsuuso.

Existen otras alternativas, ya sea la aplicación de manejo decontingencias, utilizando refuerzo diferencial (por ejemplo, refuerzo económicocontingente en períodos libres de tics); entrenamiento en asertividad; oexposiciónprolongadaasituacionestemidas.Elautorregistroesuninstrumentomuy sencillo y de fácil aplicación que enmuchos casos tiene un efecto reductorsobrelostics.Esdegranutilidadqueelniñoregistredurantelaintervención,nosóloalinicio,aligualquelospadres.


113


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ANEXOI.DESARROLLOINFANTILNORMATIVO

RPIMERAINFANCIA(0-2años)MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MOTOR

Gruesa

• Cabezaerguida• Girahacialoslados• Semantienesemi-erguido

• Sesientasinayudadeladulto

• Tratadegatear(sobreestómago)

• Separayda“saltitos”conapoyo.

• Sequedaparadosinayuda• Gateabien• Daalgunospasosinseguros

• Caminabien• Correysecae• Tratadetreparalosmuebles• Comienzaelcontroldeesfínteres

• Correbien• Trepa(lecuestabajar)

Fina • Agarraunobjeto,sacudesonajero

• Agarraobjetoscontodalamano

• Utilizalosdedos,incluidalapresiónenpinza(pulgareíndice)

• Puedeusarlosdedosdelasmanosparacomer

• Utilizaherramientassimples(cuchara,rotuladorgrande)

• Puedeusarlosdedosparadesenroscar,abrirpuertas

COGNITIVO

SENSORIO-MOTOR

Reflejos

Reaccionescircularesprimarias

Reaccionescircularessecundarias(RRapersonayobjetos)

Reaccionescircularesterciarias(máscreativos,1ºconlaacción,2ºconlasideas)

Coordinaciónyasimilaciónde

reflejosEj.:chuparchupete≠teta(parabeber)

RRconpropósitoEj.:Buscaralgo,tirardeunmantelparacogerunjuguete

Experimentaciónyctas.innovadorasEj.:TirardelacadenaymirarquepasaDejarcaercosas,arrojarlas,desarmarlas

Primerossímbolos,imitacióndiferida,conservacióndelobjeto.

Ej.:dardecomeramuñeca,hacerqueunacajaesuncamióneimitarruidode

motorPERCEPCI

ÓNDesarrollotempranoyrápido ≅Funcionalmenteaedadadulta.Susceptibleamodificaciónporexperiencia

ATENCIÓNPreferenciaporcarasyobjetivoen

movimientoAtencióncautiva

Atenciónvoluntaria(segúnexperiencia)

LENGUAJEYCOMUNICACIÓN

Llanto/comunicaciónrefleja

Arrullos VocalizacionesBalbuceo:vocalesestereotipadas

Ej.:“mama”,“papa”

Holofrásica:≅50-100palabras(sustantivos)

Eclosióndevocabulario

2palabras(sustantivo-verbo,sustantivo-verbo-

sustantivo)

Telegráfica


SOCIO-AFECTIVO

Innatas

Llantoy

satisfacción

RntoDeee+y–SonrisaSocialSusto/ansiedad

Risa/curiosidadEnojo:sinoconsigue

objetivo

DesarrollodeApegoRecelohaciaextrañosAnsiedaddeseparación

Miedoatodoloinesperado.Necesidadde

familiarizarse

ConlaAutoconciencia,aparece:pena(empatía),orgullo,vergüenzayculpaRegulaciónemocionalàDisminuye

expresiónenfadoyllanto

INFANCIA(2-6años)AÑOS 2 3 4 5 6

MOTOR

Gruesa

• Pateayarrojapelota• Subeescalerassinapoyo,poniendounsolopieencadaescalón.Baja

• Saltaseparandoambospiesdelsitio• Montaentriciclo• Seponeunacamisetayseabrochaydesabrochalosbotones•

• Bajaescalerassinapoyo,poniendounpieencadaescalón

• Saltaalapatacoja(5saltosaprox.).

• Atrapapelotaarrojadadespacio

• Sevistesinayuda

• Buencontroldelacarrera:arrancar,pararygirar

• Saltaenalturayenlongitud• Marcha,golpea,aplaude,cantaconritmo

• Lanzaycogepelotascomoniñosyamayores

• Andaenbicicleta,patines• Haceunavoltereta

Lateralización

Fina

• Copiaformassimples(uncírculo),dibujalíneasyhacedibujosconcontornos

• Usalatijerasparacortar• Utilizaentenedorparacomer• Doblapapel,usapunzónparapicar,coloreaformassimples

• Copialamayoríadelasletras• Viertelíquidosinderramarlo• Secepillalosdientes

• Copiaformasdifíciles(números,letras,triángulo,rombo)

• Selavalacaraypeina• Usacuchillo,matillo,destornillador

• Barreconlavistaunapáginaimpresa,moviendolosojossistemáticamenteenladirecciónapropiada

• Seataloszapatos• Dibujayescribeconunamano• Escribepalabrassimples

Controldesesfínterfecalydiurnodelesfíntervesical Controltotaldeesfínteres

COGNITIVO

PRE-OPERATORI

O

Juegosimbólico:evocarloquenoestáàimitacióndiferenciada,juegosimbólico,lenguaje.• EGOCENTRISMOàConfusiónentrepuntodevistapropioyajeno/dificultadEj.:Setapalacaracomosiesolaconvirtieraeninvisible,Noconcibequeloqueaellalegustanolegusteaotro

• CENTRACIÓNàdirigirlaatenciónaunsolorasgo.Ej.:Haymásaguaenunvasoaltoyfinoqueenunoanchoybajo• ESTADOSYTRANSFORMACIONESàPrestamásatenciónalosestados(presentesquepasadosofuturos)qalastransformaciones.Ej.:Silamismacantidaddeaguasepasadeunvasoanchoybajoaunolargoyfinocreenquehaymásaguaenelsegundo.

• IRREVERSIBILIDADàincapacidaddecomprenderelcarácterinvariantedeunatransformaciónmedianteunaoperaciónmentalinversaocompensatoriaàINVERSIBILIDAD:comprendequeeslamismacosaocumplelamismafunciónpeseaposiblescambiosdeapariencia.

• REALISMOàLascosassonloqueaparentanserenlapercepcióninmediata.Losfenómenosinsustanciales(sueños,pensamientos)sonentidadestangiblesAnimismo:atribuirvidaaseresinanimados/Artificialismo:todoestáhechoporelhombre(lagos,montañas,etc.)/Finalismo:todoestáhechoparaelhombre(marparabañarnos)


• RAZONAMIENTOTRANSDUCTIVOàProcedeporanalogíasinmediatas,nopordeducción.Apartirdeunhechosaliente,elniñoloasimilaaotrasituaciónsacandounaconclusiónerrónea.Relacionaacontecimientosqueocurrenalavezopróximoseneltiempo,pasadeloparticularaloparticular.Ej.:-Juantienegripe...seguroqueyotambiénvoyatenergripe¿Porqué?¡¡PorquemellamoJuan!!,“Nohemerendado,oseaquetodavíanoeslatarde”

ATENCIÓN

ControlabilidadàMejora,perolimitadoenesteperíodoAdaptabilidadyFlexibilidadàAprendenacambiarcriteriosdesimilitudentresEE(forma,color,tamaño).Cambiodeatencióndetareasqueestánendoscamposvisualesdistintos(conayuda).EstrategiaatencionalEstrategiaatencionalàDeficienciasdeproducción(noutilizan),control(bajaeficaciasilautilizan)yutilización(laempleanperonoeficazmente)PlanificaciónàSeinicia(Ej.:buscarunjuguetepordondelohavistoantes).Dedicanpocotiempoynoreflexionan.Mejoraneficaciaconayuda.

MEMORIA

LENGUAJE

HABLA

Vocabulario:100-2000p.Oraciones:2-6p.(incompletas)Gramática:plurales,pronombres,muchossustantivos,verbos,adjetivosPreguntas:muchaspreguntas“¿Quéesesto?”

Vocabulario:1000-5000p.Oraciones:5-20p.Gramática:conjunciones,adverbios,artículosPreguntas:muchaspreguntas“¿porqué?”

Vocabulario:3000-10000p.Oraciones:5-20p.Gramática:proposicionesdependientes“¿noescierto?”alfinaldelasoracionesPreguntas:elpicodelaspreguntas“¿Porqué?”;tambiénmuchaspreguntas“¿cómo?”y“¿cuándo?”

Vocabulario:5000-20000p.Oraciones:interminables(“…y…quien…y…que…y…”)Gramática:compleja,avecespasiva(hombremordidoporunperro);subjuntivo(“siyoestuviera…”)Preguntas:incluyesobrediferencias(hombre/mujer,joven/viejo,rico/pobre)

ESCRITURA

-Imitatrazosverticalesygarabatoscirculares-Imitaeltrazohorizontalyelcírculoeneldibujo

-Sostieneunlápizconlosdedos-Copiauntrazovertical-Copiauntrazohorizontal-Copiauncírculo

-Copiaunacruz-Dibujaunaformadediamante

-Copiauncuadradoyuntriángulo-Dibujaunhombreconseisuochopartes-Trazaletrasdemolde

-Copiauntriánguloyunaestrella-Dibujaunhombreconochoodiezelementos,incluyendobrazosypiernasendosdimensionesyconlosdedosdetallados

LECTURA

-Recitaelalfabetoenorden-Nombralasletrasmayúsculasyminúsculas-Puedeleerpalabrassencillas-Leesupropionombre

-Leepalabrasdeunasílaba-Articulasonidosqueempiecenporconsonante,sialguienselopide-Alfinaldelosseisaños,leefrasessencillas

SOCIO-AFECTIVO

Aumentaregulaciónemocional(inhibir,aumentar,dirigir,modular)graciasaunjuegocadavezmássocial,coordinandopropiosdeseosconlosdelotro.Niños:peleasàregulanagresividad//Niñas:juegosociodramáticoàparticipandoenrolessociales,dominandomiedos.ALERTA¡!àAgresión(rechazosocial)relacional(insultos)eintimidación(físico)Importanteestilosdecrianza:expresióndeafecto,estrategiasdedisciplina,comunicaciónyexpectativasdemadurez.


Conocendiferenciacióndesexo.Prefierenjugarconniñ@sdesusexo.

Tomanconcienciadediferenciadegénero(juego,vestimenta,compañerodejuego,carrerasfuturas)àestereotipos.Confusióngenero-sexo.Ej.:(unniño)Soyunaniñasporllevaspantis.

SEGUNDAINFANCIA(6-12años)AÑOS 6 7 8 9 10 11 12

BIO-SOCIAL

Importanciadelaprevención:OBESIDAD,FRACASOESCOLAR,DIFICULTADESSOCIALESSehacerelevanteniñ@sconnecesidadesespeciales(motor–obesidad/asmaycognitivo).Mejoradetodaslashabilidadesmotoras(motricidadfinaygruesa)àcoordinación,motivaciónypráctica

SeinicialapubertadNiñas:aumentoproducciónhormonal,aparecebellopúbicoyaumentodepeso,aparece“botón”mamario.Niños:aumentadeproducciónhormonal,deltamañotestículosyescroto,aparecebellopúbico.

COGNITIVO

OPERACIONAL

CONCRETO

IDENTIDADàComprensióndequelasRELACIONESCUANTITATIVAS(forma,peso,volumen,cantidad)entredosobjetospermanecenINVARIABLES,seconservan,apesardequeseproduzcaenunodeellosunaTRANSFORMACIÓNperceptiva.Adquisiciónprogresiva1ºCantidad(7años),2ºpeso(9años),3º(11años)CLASIFICACIÓNàclasificaobjetosquedifierenentresíenunaomáspropiedades(color,forma,animales,frutas).Comprensióndelarelaciónentreclaseysubclase:Capacidadparamanejarloscuantificadores(“algunos”/“todos”).Cuantificacióndelainclusión:Sepresentanobjetosquepuedendividirseenclasesysubclases.SERIACIÓN(deObjetos:Propiedades-tamaño…-,deAcontecimientos–Temporal,dePreferencias)àSeevalúalahabilidadparaestablecerRELACIONESASIMÉTRICASyTRANSITIVASentreloselementosdeunconjuntoparaORDENARLOS(dealgunamanera).Adquisiciónprogresiva(noseriación,seriaciónempírica,seriación).NOCIÓNDEUNIDAD/MEDIDA(espacial/temporal)àSÍNTESISORIGINALYNUEVAdelasestructurasdeCLASIFICACIÓNYSERIACIÓN.ImportanciadelaNOCIÓNDECONSERVACIÓNInicialmentelaORDENACIÓNNUMÉRICAestáligadaAdquisiciónprogresiva(1ºordenaciónnuméricaligadaadisposiciónespacialdeloselementos,2ºnocoordinainformacióndelongitudydensidad,3ºcoordinatodo)CONCEPTOSESPACIALESà(Horizontalidad,Rotación,Ordenación.)

Moral DesarrolloMoralprogresivoàporinteracciónsocial

MemoriaMejora:memoriainmediata.Lamemoriaremota:altaconfusiónconlafuente(real,fabulación…).Cuantomássabendeunáreamásinformaciónpuedenretenerrespectoesaárea.

Funciónejecutiva

Desarrollodelafunciónejecutiva(coordinacióndeatenciónselectiva,recuperaciónestratégica,meta-cogniciónyregulaciónemocional)

LENGUAJE Desarrollodelapragmática(palabrasysucontexto).CapacesdeproducirCAMBIOSDECÓDIGO.

SOCIO-AFECTIVO

Pares:CobranimportanciaàComparaciónsocial/Culturainfantil(susnormas).ATENCIÓN!!Agresividad/víctimaPadres:disminuyeladependencia.Indispensablespara:necesidadesbásicas;fomentaraprendizaje;ayudaradesarrollarseguridad,dignidad,autoestima;favorecerrelacionesconsuspares,asegurararmoníayestabilidadàtodaslasfamiliassonbuenassincumplenesto(noimportaestructura)REVELACINAPODERECONÓMICO.Facilidadparaafrontarproblemas.

ADOLESCENCIA(12Y18?)AÑOS 12 13 14 15 16 17 18

BIO-SOCIAL

Mujeres

Crecimientomáx.masamuscularyórganos(ensanchecaderas)Menarquia

Primeraovulación CambiovozElvellopúbicoadquierela

distribucióndefinitiva

Lasmamassedesarrollanpor

completo


Varones Espermarquia,aumentodepeso

Máximocrecimientoenestatura

Crecimientomáx.masamuscularyórganos(ensanche

hombros)

Cambiodevoz.Aparicióndebarba

Elvellopúbicoadquierela

distribucióndefinitiva

Pubertad

HormonaàconductaadolescenteßComportamientodelosotros(ambientesocialycultural)ALERTA¡!Sexo(seguroyagresiones);Consumodedrogas;Modificacionescorporales–Trastornosalimentación

COGNITIVO

Estilo EgocentrismoadolescenteàMitodeinvencibilidad()/Mitopersonal(vidaúnicaheróica)

OperacionalFormal

Pensamientohipotéticoàposibilidadesquepuedennorepresentarlarealidad//Deductivoàdelogeneralaloconcreto

Pensamientopos-formalàcombinaemociónylógica

Pensamientointuitivo(decreenciasyemociones)-formal(analíticodelarazón–prosycontras-)àEconomíacognitiva

Educación Problemas:AltaexigenciaàBajamotivación/Abandonoescolar.

SOCIO-AFECTIVO

Unomismo:Identidad(degénero)Pares:Relevanciadelaaceptación/aprovaciónsocial,pertenenciaaungrupo(presióndelgrupo).Padres:ConflictoàBrechageneracional(estilo,ropa,pelo,música…),Controlparental//Atenderàcomunicación,apoyoSentimientos:Tristeza/enojoàAtención¡!SuicidiosyTransgresióndenormas.


Desarrollocontrolpostural:adquisicióndemotricidadgruesa

Edadenlaqueel50%delosniñosloconsiguen

Márgenesdeedadenlosqueel90%delosniñosloconsiguen

Cabezaerguida 21/2meses 3semanas-4mesesTumbadobocaabajo,seapoyaenlosantebrazosylevantalacabeza 2meses 3semanas-4mesesPuedepasardeestardeladoaestarbocaarriba(Rueda) 2meses 3semanas-5mesesSemantienesenadoconapoyo 3meses 2-4mesesCogeunobjetocúbico,cilíndricooesféricousandotodalamano 4meses 2-6mesesPuedepasardeestarbocaarribaaestarhaciaunladoSepuedepasarunobjetodeunamanoaotra

41/2meses 2-6meses

Semantienesentadosinapoyo 7meses 5-9mesesSesujetadepieapoyándoseenalgoAlcogerobjetosoponeelpulgaralrestodelosdedos

7meses 5-9meses

Gatea 8meses 6-11mesesSesientasinayuda;agarrándoseaalgopuedeponersedepie 8meses 6-12mesesAndacuandoselellevacogidodelamano.Presiónenpinza 9meses 7-13mesesSemantienedepiesinapoyos 11meses 9-16mesesCaminaporsísolo 12meses 9-17mesesApiladosobjetosunosobreotro.Garabatea 14meses 10-19mesesCaminahaciaatrás 15meses 12-21mesesSubeescalerasconayuda 16meses 12-23mesesDasaltossinmoversedelsitio 23meses 17-29meses

Reflejos

REFLEJO CARACTERIZACIÓN EDADDEDESAPARCIÓN

Succión Secolocaunobjeto(p.e.undedo)entresloslabiosdelbebéyéstechuparítmicamente Dereflejaàvoluntaria4meses

Hociqueo Seestimulaconundedolamejilladelbebé,quegirarálacabezabuscandoconlabocalafuentedeestimulación

Dereflejaàvoluntaria4meses

Presiónpalmaroaferramiento

Secolocaalgoenlapalmadelamanodelbebéyéstecierralamanoconfuerza Dereflejaàvoluntaria4meses

AndarautomáticoSecogealbebébajolasaxilas,asegurándosequelasplantasdesupiereposensobreunasuperficieplan.Elbebéflexionayextiendelaspiernascomosiestuvieraandando.

2-3mesesAparecerádenuevocomocta.voluntaria


MoroCuandoseproduceunsobresalto(ruidoodejarlosobrelacama),arqueaelcuerpo,flexionapierna,extiendelosbrazosyluegolosponesobresutroncocomosiseabrazara.

AbrazoàprontoRestoà4meses(reduceintensidad)

Babinski Conunobjetopunzante,sehaceunadiagonalenlaplantadelpiedelbebé.Elpiesedoblaysusdedosseabrenenabanico.

Hasta≅1año

Natatorio Dentrodelagua,elbebépatalearítmicamente,altiempoquesostienelarespiración 4-6meses

TónicodelcuelloTumbadoelbebégiralacabezahaciaunlado;adoptaentoncesunaposicióndeesgrima:extiendeelbrazodelladoalquemirayflexionaelotrobrazopordetrás.

<4meses

Desarrollodelainteligenciasensorio-motor

ESTADIOS CARACTERIZACIÓNEstadioI(0-1mes) Reflejos:succionar,agarrar,mirar,escuchar

EstadioII(1-4meses)Primerasadaptacionesadquiridas,esquemassimples,reaccionescircularesprimarias(asimilaciónycoordinacióndereflejos).Ej.:succionarchupete≠apezón.Succionarparabeber.Inicioreaccionescircularessecundarias(respuestasapersonasyobjetos)

EstadioIII(4-8meses) Empiezaapercibirunarelaciónentreloquehaceconsusmanosyaquelloquevisualiza.Ej.:patalearparamoveralgo,golpearparahacerruido.Imitanloquesabenhacer.Ej.:darpalmas.

EstadioIV(8-12meses)Adaptaciónyanticipación:responderalaspersonasyobjetosconunpropósito.Elniñopuedepreverloquevaasucedersinllegaraladeducción.Ej.:elniñobuscaunobjetoqueseescondebajouncojín,tiradeunacuerdaparaconseguirunobjeto

Inicioreaccionescircularesterciarias(máscreativos,1ºconlaacción,2ºconlasideas)

EstadioV(12-18meses)Seproduceeliniciodeconductasactivasdeexperimentaciónyeldescubrimientodemediosnuevos.Seproducenconductasinnovadoraseimprevistas.Ej.:Tirarcosasenelinodoroyluegotirardelacadena

EstadioVI(18-24meses)

Internalizacióndelasacciones,aparicióndelosprimerossímbolos,conservacióndelobjetoinclusocondesplazamientosinvisible,imitacióndiferida.Ej.:dardecomeraunamuñeca,hacerqueunacajaesuncamióneimitarelruidodelmotormientrasloarrastraporelsuelo.


Desarrollodelapercepción:

SISTEMA CARACTERIZACIÓN EDADAPARCIÓN

Visual

SiguenunEEquesemueveendeterminadascondicionesReflejodefensivoantealgoqueselesacercaDistingueentrealgunoscolores

0a3-4semanas

Visióndeborrosaanítida.Agudezavisual(profundidadytridimensionalidad)àlepermitevercarasydiferenciarlas.

3meses

Percepciónvisual≅adulto(Constanciaformaytamaño) 6meses

Auditiva

PreferenciasalavozhumanaDiscriminacióndelapropialengua,vozmaterna,sonidosmuysimilares

Desdenacimiento

Discriminacióntonoemocional 2-3mesesCalculodedistanciadelobjetoporsonidoycta.Pro-estimulo 6meses

Táctil

Reflejos(succión,hociqueo,Babinski)SensibilidadaldoloryaEEagradables

Desdenacimiento

Exploraciónconlabiosyboca(cuandoyacogenobjetos) 3-4mesesExploracióntáctilcobramásimportancia 6-7meses

Olfativa PrenatalGusto Prenatal

Inter-sensorialInterconexiónincipienteVista-Oído,Vista-Tacto DesdenacimientoVista-Oído(preferenciaconcordanciavisual-auditiva) 4mesesAmedidaquemejoracadasentido,mejoralainterconexión 6meses

DesarrollodelLenguaje

ESTADÍO EXPRESIÓN EDADLlanto/

Comunicaciónrefleja

Llantoysonidosvegetativos.Sonidosvocálicos,sonoros,delargaduración,gritacuandotienesensacionesdisplacenteras.Finaldel1ºmessonidosvocalesentreaye.Finaldel2ºmes,sonidosguturales:e-je,ek-je...

0-2meses

Arrullos Seproducensituacionesplacenterasysonidosvocálicosyconsonánticosmuynasales.Finaldel3ºmes,primerascadenasdesílabas(pre-balbuceo).

2-4meses

Alertaalsonido,sevaorientadohacialafuentequeloemite.


Vocalizaciones Aumentalacapacidadbucalfavoreciendoelmayormovimientodelalengua,permitiendorealizarmovimientosmásfinosenlaarticulación.Legustaproducirsonidoysedaunincrementodelasvocalizaciones.

4-7meses

Balbuceo Aparecenproduccionesmáslargasquesonlarepeticióndesílabasestereotipadas.Ej.:“papá”,“mamá”,…produciendocurvasdeentonación.Lasvocalizacionessedanmásaumentadascuandolainteracciónsedaconunadultoqueeneljuegoconunobjeto.Imitaciónsonoracorrectadesílabasconocidas.Primerassílabasconsentido.

7-12meses

ComprendeNO,seorientahaciasunombre,asociapalabrasconsignificados,comprendelosgestosqueacompañanalasvocalizaciones.Holofrástica(unapalabra=pensamientocompleto)

Primeraspalabrashabladasreconocibles 12meses

Desarrollolentodelvocabulario,hastaunas50palabras 13-18meses

Eclosióndevocabulario,tresomáspalabrasaprendidas/día.Granvariabilidad 18meses

2palabras Primerasfrasesde2palabras 21mesesTelegráfica Frasesconvariaspalabras.Lamitaddelasexpresionessonde2ó+palabras.

• Límitelongitudinal.• Ausenciadeartículos,preposiciones,conjunciones,…• Ausenciadecaracterísticasgramaticales:número,género…• Ausenciadeconcordanciaenelusodeverbos.• Altafrecuenciadepalabrasdecontenidovs.defunción.

24meses


ANEXOII.MODELODEANÁLISISFUNCIONALDELAENCOPRESIS(BRAGADO,1998)

• Inerciacólicacongénita.• Dietainapropiada.• Escasaingestióndelíquido.• Pocoejerciciofísico.• Enfermedadestransitorias• Fármacos.

• Experienciastempranasdesagradables.• Defecacionesdolorosas.• Molestiasperianales(irritación-escozor).• Sucesosestresantes.• Fobiaalváter.

• Difícilaccesoalbaño.• Rechazoabañosajenosaldelhogar.• Estarinmersoenotraactividad.

• Retrasodesarrollo.• Déficitentrenamiento.• Ausenciarutina.• Descuido-faltadeatención.• Oposición-resistenciaalentrenamiento.• Rechazoalváter.

• Megarrecto.- Deteriorosensorial.- Hipocontractibilidad.

• Formaciónhecesdurasysecas(molestiasaldefecar).• Prescripciónenemas-laxantes(molestiasanales).

• Evitaciónocesedemolestiasanorrectales.• Molestiasydoloraldefecarporlaformacióndehecesdurasysecas

• Reprimendasverbales(insultos)ocastigosfísicos.• Pérdidadeafectofamiliar.• Discusciones-disputas(deteriorofamiliar).• Rechazocompañeros.• Pérdidadeautoestima.• Vergüenza.• Pérdidadereforzadoressociales(aislamiento).

• Atencióninadecuada(recordatorioensuciamiento).• Ausenciareforzamiento(ignorancia).• Doloromolestiasdefecatorias.

Estreñimiento

• Sensaciónrectal.• Integracióndereflejos.• Bañosaccesibles.

Pautasretentivas

Ensuciamiento

Defecaciónapropiada

• Miedo.• Ansiedad.• Distrésemocional.

guÍa de intervenciÓn clÍnica infantil

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