guia artrosis de rodilla y cadera

7/23/2019 Guia Artrosis de Rodilla y Cadera

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ARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

uía Clínica

TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MAS CON ARTROSISDE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA

1

2006



GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS(OSTEOARTRITIS) DE RODILLA Y CADERA EN ADULTOS

Autores:

Dr. Héctor Gatica R., Reumatólogo, Facultad de Medicina Universidad de ChileDr. a!lo Riedemann G., Reumatólogo, Facultad de Medicina, Universidad de laFrontera.

"gradecemos la cuidadosa revisión # sugerencias del Dr. Daniel acheco, Reumatólogo, Facultadde Medicina, Universidad de Chile.

ANTECEDENTES

$a im%ortancia de la "rtrosis u &steoartritis '&"( radica en su alta

)recuencia, las molestias *ue ocasiona a *uienes la %adecen # el im%ortantedeterioro )uncional *ue suele asociarse al com%romiso de rodillas #+o caderas.

MAGNITUD DEL PROLEMA

$a "rtrosis u osteoartritis '&"( es la en)ermedad articular ms )recuente. -u)recuencia va aumentando con la edad # en los ma#ores de / a0os se estima *uems del /2 %resenta alteraciones radiológicas de &" en al menos unaarticulación. (!)

3s di)4cil reali5ar com%araciones directas entre di)erentes estudiose%idemiológicos, #a *ue en general di)ieren en la metodolog4a em%leada. 3l

diagnostico radiológico se ha considerado como el %atrón de re)erencia %araestudios e%idemiológicos de &", %ero los altos costos hacen *ue los estudios%o!lacionales, %articularmente en $atinoamérica, sean escasos. 3studios msrecientes em%lean estrategias *ue a%untan a evaluar solo a los *ue sonsintomticos. (")

Pre#$%e&'$: $a %revalencia de la osteoartritis aumenta con la edad. 3n estudiosde necro%sias la &" es casi universal en ma#ores de 6 a0os. () Un estudioHolandés, usando diagnóstico radiológico, reali5ado en .66 individuos elegidosde manera aleatoria de la %o!lación general, demostró una %revalencia crecientecon la edad, es%ecialmente en las mu7eres. (*) 'Gr)ico 1(

GRA+ICO ! Pre#$%e&'$ -e OA -e '$-er$ . ro-%%$ (A-$t$-o -e #$& S$$se et $%) (*)

0o12res Mu3eres

I&'-e&'$: $os datos a nivel mundial son escasos. 3n &" de caderas se hanre%ortado valores de 89 hasta casos %or 1//./// ha!itantes, mientras *ue %ara

la rodilla se han estimado incidencias entre 18 # 8/+1//.///. (5, 4)

3n un estudio reciente (), evaluando la incidencia de &" sintomtica demanos, rodilla # cadera, se estimó una incidencia de 1// %or 1//.///%ersonas+a0o %ara la &" de manos ';C <62 =116(, %or 1//.///%ersonas+a0o %ara la &" de cadera ';C <62 96=1/1(, # de 8/ %or 1//.///%ersonas+a0o %ara la &" de rodillas ';C <62 1=(. $a incidencia )ue enaumento con la edad # ma#or en las mu7eres *ue en los hom!res, es%ecialmentedes%ués de los 6/ a0os de edad. 'Gra)ico (

GRA+ICO " I&'-e&'$ -e OA -e '$-er$ . ro-%%$ or !667666 erso&$s/$8o($-$t$-o -e O%#er$ et $%) ()

0o12res Mu3eres

$a in)ormación e%idemiológica ;!eroamericana sigue siendo escasa. $as%rimeras estimaciones en %o!lación 3s%a0ola, usando criterios cl4nicos %ara eldiagnóstico, estima!an la %revalencia de &" en %o!lación ur!ana en >.2, conuna relación mu7eres:hom!res de :1. $a )recuencia aumenta!a con la edad, # enlos ma#ores de 6 a0os la %revalencia llega!a al /2. (9)

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"6:"; )6:); *6:*; 56:5; 46:4; 6:; < 96

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"6 )6 *6 56 46 6 96

Ro-(%%$C$-er$

Un estudio similar en %o!lación rural, re%orto una %revalencia general de&" de .12. (;)

&tro estudio es%a0ol mas reciente, reali5ado en una muestra aleatoria de.<< individuos ma#ores de / a0os, re%resentativos de la %o!lación nacional,re%orto una %revalencia %ara artrosis sintomtica de rodillas de 1/.2 ';C <62 .6

a 11.<( # %ara artrosis de manos de .2 ';C <62 6.< a .6(. (!6) 3n $atinoamérica, se han %u!licado estudios usando la metodolog4aC&C&RD. 3n Cu!a, un estudio reali5ado en >// individuos adultos, re%ortó la&" como el diagnóstico mas )recuente entre los evaluados, con una )recuencia de1<.2. (!!)7 Un estudio %osterior reali5ado en Mé?ico, en una muestra de 6//individuos se encontró una %revalencia de artrosis de .>2 ';C <62 1,9 a ,<( en%o!lación adulta. (!")

" nivel nacional, de acuerdo a los datos de la 3ncuesta @acional de -aludreali5ada el a0o //>, un >.2 de la %o!lación adulta re)iere %adecer de artrosis'auto re%orte(, siendo la )recuencia mas alta entre las mu7eres # ma#or en lamedida *ue aumenta la edad. (!)

"dems de tener una alta %revalencia de acuerdo al auto re%orte, la &"tam!ién es una im%ortante motivo de consulta. Un estudio reali5ado en unconsultorio de atención %rimaria registró un total de .6/ consultas durante el%er4odo de 1 a0o. De ellas, 8.6/ '/2( eran %or en)ermedades reumatológicas,siendo 1 de cada 8 consultas %or &". (!*)

"un considerando *ue el conocimiento de la e%idemiológica de esta%atolog4a en $atinoamérica es aun incom%leto, al igual *ue en el resto del mundoes la en)ermedad reumatológica mas )recuente.

Co&se'ue&'$s: 3n cuanto a su im%acto, la &" de rodillas es la %rinci%al causade deterioro en la movilidad es%acialmente en mu7eres. 3n el a0o 1<</ se estimó*ue, entre las en)ermedades no )atales, la &" )ue la A %rinci%al causa de cargade en)ermedad en el mundo, siendo res%onsa!le del .2 del total de a0osvividos con disca%acidad, lo *ue es similar a la es*ui5o)renia o las anormalidadescongénitas. (!5)

+ACTORES DE RIESGOor mucho tiem%o se considero la &" como un deterioro asociado al

enve7ecimiento, tanto as4 *ue se le llamo tam!ién en)ermedad degenerativaarticular. Ho# se sa!e *ue es !astante ms *ue un sim%le deterioro %or

enve7ecimiento.Un as%ecto e%idemiológico de %articular interés es el relativo a los )actores

de riesgo. -u adecuado conocimiento %uede %ermitir incentivar conductas *uelleven a minimi5ar el riesgo de su)rir una en)ermedad. 3n el caso de la &", ellosse han se%arado en clases %rinci%ales: los *ue in)luencian o determinan la%redis%osición a la en)ermedad 'herencia, o!esidad, varia!les re%roductivas,osteo%orosis(, # a*uellos *ue determinan una carga !iomecnica anormal en sitiosarticulares es%ec4)icos ')orma articular, ti%o de tra!a7o, trauma, de%ortes(.



3ntre los )actores de susce%ti!ilidad general, la herencia ser4a%articularmente im%ortante en las )ormas de &" generali5ada. (!4)

3n cuanto al se?o 'mu7er vs. hom!re(, se ha demostrado *ue las mu7erestienen un riesgo , veces mas alto *ue los hom!res de desarrollar &". (!)

or otro lado, las mu7eres tienen tam!ién un ma#or riesgo de tener da0o%rogresivo # re*uerir %rótesis de cadera. (!9) $as ra5ones no son del todoconocidas # %udieran ser hormonales #+o genéticas.

$a o!esidad es uno de los )actores de riesgo modi)ica!les ms im%ortantes.or algBn tiem%o e?istió la duda si ella era %arte de la causa de la &" o mas !ienuna consecuencia de esta. Ho# se sa!e *ue e?iste una clara asociación entreo!esidad # ma#or riesgo de &" de rodillas, e?istiendo incluso una relación casilinear . (!;)

or otro lado, se ha demostrado tam!ién *ue la reducción de %eso en%acientes o!esos reduce el riesgo de desarrollar &". ("6)

-i !ien en el caso de la cadera la asociación no est tan )irmementedemostrada, varios estudios sugieren *ue el riesgo de &" de caderas es tam!iénma#or en los o!esos, es%ecialmente en las mu7eres. ("!)

$a relación con )actores hormonales es controvertida. Una revisiónsistemtica de estudios o!servacionales %lantea *ue el uso de tera%ia dereem%la5o hormonal %odr4a tener un rol %rotector so!re la a%arición de &" ("") -in em!argo, estudios recientes %lantean un e)ecto inverso. (") 3stas di)erencias%ueden ser %roducto de covaria!les *ue no han sido adecuadamenteidenti)icadas. $a res%uesta de)initiva de!iera %rovenir de un ensa#o cl4nicocontrolado.

anto %ara la &" de rodillas como caderas, se ha demostrado unaasociación con la densidad de masa ósea 'DM&(, en *ue a ma#or DM& ha#ma#or riesgo de &" # viceversa. ("*, "5)

De los )actores mecnicos, los as%ectos anatómicos han ad*uirido ma#orrelevancia. De mucho tiem%o se conoc4a la asociación entre lu?ación congénita decaderas o dis%lasia aceta!ular con )ormas secundarias de &" de caderas.3studios recientes sugieren *ue entre un 6 # 8/2 de las &" de caderas %odr4anser causadas %or dis%lasias aceta!ulares su!cl4nicas. ("4)

"un e?iste alguna controversia, %ero %areciera *ue la de!ilidad muscular seasocia a un ma#or riesgo de desarrollar &", %articularmente en las rodillas. (")

$a ocu%ación # el riesgo de &" han sido anali5ados en mBlti%les estudios.-e sa!e *ue actividades re%etitivas *ue determinen so!reuso de la articulación #)atiga de los mBsculos *ue %rotegen la articulación se asocian a ma#or )recuenciade &". "s4, tra!a7adores te?tiles tienen ma#or riesgo de &" manos, mientras *ue*uienes reali5an la!ores %esadas tienen ms riesgo de su)rir &" de rodillas ocaderas. ("9)

3n cuanto al trauma, e?iste evidencia *ue demuestra *ue lesionesarticulares, como rotura de ligamentos cru5ados o lesiones meniscales, se asocian%osteriormente a la a%arición de &". (";)



Distintos estudios o!servacionales han anali5ado la asociación entre de%orte #&". 3n una revisión, di)erentes de%ortes se asociaron a distintos ti%os de &":gimnasia 'hom!ros, codos # mu0ecas(, )Bt!ol 'caderas, rodillas, to!illos, columnacervical(, ciclismo '%atelo)emoral(, !o?eo 'articulaciones car%ometacar%ianas(. (6)-e estima *ue en general esto ocurre cuando el de%orte es reali5ado en )orma

com%etitiva, %ero no cuando es reali5ado de manera recreacional.

-i !ien la %revención no corres%onde al %ro%ósito %rimordial de esta gu4a, deacuerdo a la in)ormación e?istente, seria recomenda!le evitar el so!re%eso # lao!esidad, as4 como estimular h!itos de vida sana *ue inclu#an el e7ercicioregular.

O=ETIVOS DE LA GUIA.

3ntregar recomendaciones so!re el diagnóstico # es%ecialmente eltratamiento de %acientes adultos, ma#ores de 66 a0os, con &" leve o moderadade rodilla o cadera, conducentes a minimi5ar la mor!ilidad # consecuenciasasociadas a la en)ermedad.

-e en)ati5an las !uenas %rcticas cl4nicas # el uso e)ectivo de recursos, cones%ecial én)asis en:

1. 3lementos de la historia cl4nica # e?amen )4sico *ue contri!u#en aldiagnóstico de artrosis leve a moderada de rodilla o cadera,. rue!as diagnósticas com%lementarias, en es%ecial cuando loselementos cl4nicos solos sean insu)icientes 'imgenes, la!oratorio, etc.(,>. 3lementos cl4nicos *ue de!an hacer sos%echar otras en)ermedades deesas articulaciones *ue e?%li*uen los s4ntomas o *ue sugierancom%licaciones,8. Criterios %ara re)erir al %aciente a médicos es%ecialistas 'reumatólogos,ciru7anos orto%edistas, )isiatras, etc.(6. ratamientos no )armacológicos # )armacológicos.

CRITERIOS DE INCLUSION DE LA POLACION O=ETIVO

acientes *ue consultan %or dolor %ersistente 'de a lo menos >/ d4as( de rodilla's(o cadera's(, *ue han sido atendidos %or un médico # se les ha diagnosticadoartrosis 'osteoartritis( de rodilla o cadera # *ue su &" ha sido clasi)icada comoleve o moderada 'e*uivalente a las categor4as )uncionales # > de la &M- sedescri!en mas adelante(.

DESCRIPCI>N DE LA REVISI>N SISTEM?TICA DE LA ILIOGRA+@AREALIADA PARA LA ELAORACI>N DE LA GU@A

ara la ela!oración de la %ro%uesta de esta gu4a de mane7o de la&steoartritis leve # moderada de rodilla se llevó a ca!o una revisión sistemtica de

la !i!liogra)4a mediante una estrategia dise0ada %reviamente %ara este %ro%ósito.

3n una %rimera eta%a, durante el a0o //> el M;@-"$ solicitó la evaluaciónde la evidencia cient4)ica relativo a la %atolog4a, estudio *ue )ue reali5ado %orCentro de ;nvestigación # Gestión %ara la -alud Easada en 3videncias de laFacultad de Medicina de la Universidad de la Frontera. 3l in)orme )inal de dichaevaluación 3studio del anlisis de la in)ormación cient4)ica %ara el desarrollo de%rotocolos "UG3. &steoartritis )ue usado como documento inicial de re)erencia.

Considerando *ue la revisión !i!liogr)ica %ara dicho in)orme inclu#ó%u!licaciones solo hasta &ctu!re del a0o //>, de manera adicional se reali5óuna !Bs*ueda !i!liogr)ica com%lementaria %ara el %eriodo entre &ctu!re del //>hasta el >/ de Mar5o del //. $a !Bs*ueda estuvo restringida a meta=anlisis orevisiones sistemticas de tratamientos en &" del adulto.

3n una segunda eta%a, se reali5o una !Bs*ueda e?haustiva de gu4as de%rctica cl4nica %u!licadas. $os criterios de inclusión )ueron %acientes adultos con&steoartritis, # los términos de !Bs*ueda )ueron osteoarthritis "@D guidelines&R %ractice guidelines.

"dems de lo anterior se revisaron # consideraron las siguientes gu4ascl4nicas e?istentes:

&ttaa anel evidence=!ased clinical %ractice guidelines )or thera%eutic e?ercisesand manual thera%# in the management o) osteoarthritis. &ttaa %anel evidence=!ased clinical %ractice guidelines )or thera%eutic e?ercises and manual thera%# inthe management o) osteoarthritis. h#s her //6I 6:</9=91.

Diagnosis and treatment o) adult degenerative 7oint disease 'DJD( o) the Knee.;nstitute )or Clinical -#stems ;m%rovement ';C-;(. Diagnosis and treatment o) adultdegenerative 7oint disease 'DJD( o) the Knee. Eloomington 'M@(: ;nstitute )orClinical -#stems ;m%rovement ';C-;(I //8 @ov. 8> %ages.

""&- clinical guideline on osteoarthritis o) the Knee '%hase ;;(. "merican "cadem#o) &rtho%aedic -urgeons. ""&- clinical guideline on osteoarthritis o) the Knee'%hase ;;(. Rosemont ';$(: "merican "cadem# o) &rtho%aedic -urgeonsI //>. 16%ages.

Guidelines )or the Medical Management o) &steoartritisPart I. Osteoarthritis of the HipMarc C. Hoch!erg, Ro# D. "ltman, Lenneth D. Erandt, Eruce M. ClarK, aul ".

Die%%e, Marie R. Gri))in, Roland . MosKoit5, "nd homas J. -chnit5er "rthritis N Rheumatism. 1<<6I >:16>6 =168/

Guidelines )or the Medical Management o) &steoarthritisPart II. Osteoarthritis of the KneeMarc C. Hoch!erg, Ro# D. "ltman, Lenneth D. Erandt, Eruce M. ClarK, aul ".Die%%e, Marie R. Gri))in, Roland . MosKoit5, "nd homas J. -chnit5er

"rthritis N Rheumatism. 1<<6I >:1681=168

hiladel%hia anel evidence=!ased clinical %ractice guidelines on selectedreha!ilitation interventions )or Knee %ain. hiladel%hia anel = ;nde%endent3?%ert anel. //1 &ct. %ages.

3?ercise %rescri%tion )or older adults ith osteoarthritis %ain: consensus%ractice recommendations. "merican Geriatrics -ociet# = Medical -%ecialt#-ociet#. //1 Jun. 1 %ages.

GRADOS DE RECOMENDACION SEGBN NIVEL DE EVIDENCIA

ara decidir res%ecto de los niveles de evidencia # los grados derecomendaciones se reali5o una revisión e?haustiva de la literatura. Finalmente sedecidió utili5ar los criterios %ro%uestos %or el Centro %ara la Medicina Easada en3videncias de &?)ord. 'htt%:++.ce!m.net+levelsOo)Oevidence.as%(

1a Revisiones -istemticas 'R-( de 3nsa#os Cl4nicos "leatori5ados '3nC"s(con homogeneidad '*ue inclu#a estudios con resultados com%ara!les # enla misma dirección(

1! 3nC"s individuales con ;ntervalos de Con)ian5a ';C( estrechos1c 3)icacia demostrada %or la %rctica cl4nica %ero no %or la e?%erimentación

a R- de estudios de cohortes con homogeneidad '*ue inclu#a estudios conresultados com%ara!les # en la misma dirección(

! 3studios de Cohortes individuales o 3nC"s de mala calidad 'seguimientomenor al /2(.

c ;nvestigación de resultados en salud, estudios ecológicos

>a R- de estudios de casos # controles con homogeneidad '*ue inclu#aestudios con resultados com%ara!les # en la misma dirección(

>! 3studios de casos # controles individuales

8 -eries de casos # estudios de cohortes # casos # controles de !a7a calidad

6 &%iniones de e?%ertos sin valoración cr4tica e?%licita

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=6260&nbr=004015&string=osteoarthritis




http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp



http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp



De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados derecomendación:

GR"D& " P 3studios ti%o 1a, 1!, 1c.GR"D& E P 3studios ti%o a, !, c, >Q, >!.

GR"D& C P 3studios ti%o 8GR"D& D P 3studios ti%o 6

DE+INICION DE ARTROSIS DE RODILLA Y DE CADERA7-e denomina "RR&-;- U &-3&"RR;;- '&"( a un gru%o heterogéneo de%adecimientos articulares *ue se caracteri5an %rimariamente %or deterioro #%érdida de cart4lago hialino articular, alteraciones del hueso su!condral # variadoscom%romisos de te7idos !landos *ue inclu#e a la mem!rana sinovial.3stos cam!ios re)le7an el des!alance entre el da0o tisular # la ca%acidad dere%aración # suelen ocurrir gradualmente en el tiem%o. $os criterios cl4nicos %arael diagnóstico de)initivo de artrosis inclu#en la historia cl4nica, el e?amen )4sico #cam!ios radiológicos, todos los cuales %ueden a%arecer tard4amente res%ecto delmomento en *ue ocurren los cam!ios histo%atológicos.

$a magnitud de los s4ntomas cl4nicos con )recuencia no se correlaciona conlos halla5gos radiológicos. -uele e?istir in)lamación articular, cl4nicamente de !a7amagnitud # sin re%ercusión sistémica, ms )recuentemente al inicio de loss4ntomas *ue motivan la consulta, )enómeno *ue %uede re%etirsees%ordicamente.

-e de!e sos%echar el diagnostico de OA -e ro-%%$ en todo %aciente ma#or de 6/ a0os de edad, *ue se %resente con dolor %ersistente ' >/ d4as( en larodilla's( *ue se ha mantenido en el tiem%o, aumenta con la actividad,es%ecialmente al cargar %eso so!re la rodilla o con las escalas, # *ue me7ora conel re%oso.

3s )recuente encontrar cierto grado de de)ormidad, rigide5, cru7ido articular# a veces un leve aumento de volumen no in)lamatorio.

-e de!e sos%echar el diagnostico de OA -e '$-er$ en todo %aciente ma#or de 6/ a0os de edad, *ue se %resente con dolor %ersistente ' >/ d4as( en la 5onaco?al 'ha!itualmente re%ortado %or el %aciente como en la 5ona de la ingle(, *uese %resenta es%ecialmente en actividad, %uede disminuir con el re%oso, se asocieo no a limitación )uncional.

3n el diagnostico di)erencial se de!e considerar la in)lamación articular'artritis( de di)erentes causas, reumatismos de %artes !landas como !ursitis #tendinitis, dolores re)eridos # lesiones traumticas, entre otros.

CRITERIOS DE SEVERIDAD

ara )acilitar la identi)icación de los %acientes a los cuales se re)iere esta gu4a, seconsiderarn los criterios ;nternacionales de Clasi)icación de Función,Disca%acidad # -alud, de la &M-, %u!licados el a0o //>. De acuerdo a esta

clasi)icación se consideran las siguientes categor4as:

6) S& -'u%t$-1) D'u%t$- %e#e cuando los %acientes tengan molestias *ue estén %resentes

menos del 62 del tiem%o con una intensidad *ue la %ersona %uede tolerar# *ue ocurre in)recuentemente en los Bltimos >/ d4as.

2) D'u%t$- 1o-er$-$, cuando el %aciente tenga molestias durante menosdel 6/2 del tiem%o con una intensidad *ue inter)iere con las actividades dela vida diaria # *ue ocurre ocasionalmente en el %eriodo de los Bltimos >/d4as.

3) D'u%t$- se#er$, cuando el %aciente tenga molestias ms del 6/2 del

tiem%o con una intensidad *ue altera %arcialmente las actividades de la vidadiaria # *ue ocurre )recuentemente en los Bltimos >/ d4as.4) D'u%t$- 'o1%et$, cuando el %aciente tiene molestias %resentes ms del

<62 del tiem%o con una intensidad *ue im%ide com%letamente lasactividades de la vida diaria del individuo # *ue ocurre todos los d4as en losBltimos >/ d4as. (!)

$a %resente gu4a se re)iere a a*uellos %acientes *ue %ertenecen a lascategor4as # > de la &M-. $os %acientes en la categor4a 8, lo mas %ro!a!le es*ue tengan en)ermedad avan5ada # no o!tendr4an !ene)icios con la tera%iamédica. $os %acientes en categor4a 8 con alta %ro!a!ilidad re*uerirn detratamiento *uirBrgico con %rótesis de rodilla o cadera.

ELEMENTOS DE LA 0ISTORIA Y EAMEN +ISICO UE CONTRIUYEN ASOSPEC0AR EL DIAGN>STICO DE ARTROSIS DE RODILLA Y/O CADERA

$os siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnóstico de &":

1. Rigide5 articular matinal de menos de >/ minutos.. Dolor %ersistente 'en rodilla o cadera( *ue em%eora al cargar el %eso

cor%oral o con su!ida o !a7ada de escalas # *ue alivia con re%oso.>. 3l dolor suele ser ms im%ortante al inicio de la marcha # tiende a ceder

con el movimiento.8. ;nstalación insidiosa en el tiem%o.6. De)ormidad ósea 'articular( # atro)ia de cuadrice%s '%ara la &" de rodilla(. Contractura o rigide5 de la articulación com%rometida9. Cre%itación a la movili5ación articular 'es%ecialmente la rodilla(. Derrame articular )r4o o no=in)lamatorio '%ara la &" de rodilla(

$os siguientes hechos @& -&@ %ro%ios de la &" # de!en hacer %ensar endiagnósticos alternativos #+o %atolog4as concomitantes:

1. Fie!re o calo)r4os. 3nro7ecimiento>. Calor local

8. Grandes derrames6. Elo*ueo o inesta!ilidad articular. arestesias o %aresias de la e?tremidad

DIAGN>STICO DE ARTROSIS DE RODILLA

-e han de)inido di)erentes estrategias %ara estandari5ar el %roceso diagnosticode la &" de rodillas. "lgunas de ellas inclu#en solo elementos cl4nicos # otrasagregan adems e?menes de la!oratorio. $as *ue se %resentan a continuacióntienen %or )inalidad orientar al medico, %ero no reem%la5an el !uen 7uicio cl4nico.

Crteros -e% Co%eFo A1er'$&o -e Reu1$to%oF$

C%&'os1( Ma#or de 6/ a0os( Rigide5 matinal de menos de >/ minutos>( Cre%itaciones óseas8( -ensi!ilidad ósea 'dolor a la %al%ación de los mrgenes articulares(6( 3ngrosamiento óseo de la rodilla( -in aumento de tem%eratura local al tocar

'$a %resencia de > de estos criterios tienen una sensi!ilidad de <62 # unaes%eci)icidad de <2(

Us$&-o '%&'$ . r$-o%oF$Dolor en la rodilla ms radiogra)4a con osteo)4tos # a lo menos 1 de los siguientes:

1( 3dad ma#or de 6/ a0os( Rigide5 menor de >/ minutos>( Cru7ido articular

3stos criterios tienen una sensi!ilidad de <12 # es%eci)icidad de 2. (")

DIAGN>STICO DE ARTROSIS DE CADERA

-e han %ro%uesto di)erentes criterios %ara el diagnóstico de &" de caderas.De acuerdo al Colegio "mericano de Reumatólogos (), !asado en elementoscl4nicos # la eritrosedimentación 'SH-(, se %odr4a tener una sensi!ilidad de 2 con

una es%eci)icidad de 962. or otro lado, al incluir la radiolog4a, la %resencia de dolor en la cadera ms al menos de los siguientes > elementos, tiene una sensi!ilidadde <2 con una es%eci)icidad de <12:

= SH- T a / mm+hora= &steo)itos radiológicos ')emorales o aceta!ulares(= Disminución del es%acio articular en la radiogra)4a 'su%erior,

a?ial o medial((Ver $&eHo !)

RADIOGRA+IAS EN LA ETAPA DEL DIAGNOSTICO

a( Considerando la e?istencia de criterios cl4nicos *ue %ueden tener una altasensi!ilidad # es%eci)icidad 'Colegio "mericano de Reumatólogos(, %udiera no sernecesario o!tener una radiogra)4a de caderas o rodillas en la %rimera consulta en*ue se sos%eche o se %lantee el diagnostico de &" de cadera o rodilla. -i eno%inión del médico tratante e?isten su)icientes elementos cl4nicos *ue a%o#en eldiagnostico, la radiogra)4a %udiera ser di)erida.

!( Controlar luego de 8 # semanas de tratamiento la e)icacia de las medidastera%éuticas inicialesI si no ha# control adecuado, solicitar radiogra)4a !ilateral

aun*ue los s4ntomas sean unilaterales.

c( -olicitar una radiogra)4a de caderas o rodillas siem%re *ue e?ista la dudara5ona!le so!re el diagnostico o la e?istencia de alguna %atolog4a concomitante.

d( &!tener %lacas radiogr)icas de %elvis " # caderas en a!ducción, #+oradiogra)4as de rodillas de %ie " # lateral 'so%ortando %eso( # a?ial de rótulas.(*)

e( -on signos radiológicos de artrosis de cadera: la disminución del es%acioarticular, #a sea a?ial, medial o su%erior, la esclerosis su!condral, los osteo)itos

marginales # la a%arición de geodas o *uistes su!condrales. () -on signosradiológicos de &" de rodillas: disminución del es%acio articular )émoroti!ialmedial, lateral o am!os. 3sclerosis su!condral. &steo)itos marginales o rotulianos.$a %resencia de osteo)itos sólo de las es%inas ti!iales no satis)ace el criterio. 3nlos casos ms avan5ados %ueden e?istir *uiste su!condrales 'geodas( # malalineamiento secundario. (5) -i !ien se han intentado otros métodos deevaluación radiológica, los tradicionales de Lellgren siguen siendo validos. (4)



DIAGNOSTICO DI+ERENCIAL

odo %aciente con dolor de cadera o rodilla #+o limitación )uncional de esta,

en *ue se sos%eche el diagnostico de &" #:

a( *ue no cum%la con todos los criterios cl4nicos de diagnostico de &",!( e?ista la duda res%ecto de otros %osi!les diagnósticos, oc( en el *ue luego de 8 a semanas de mane7o tera%éutico inicial no se

ha o!tenido me7or4a de los s4ntomas,

de!er reali5ar a lo menos una radiogra)4a %ara con)irmar #+o aclarar eldiagnostico. &tros e?menes %odrn ser solicitados de acuerdo al criterio delmedico tratante # las caracter4sticas del %aciente individual.

-i la radiogra)4a #+o e?menes com%lementarios con)irman el diagnostico de&" # corres%onde a una )orma leve o moderada, de!iera reci!ir las o%ciones detratamiento sugeridas en estas gu4as.

-i el estudio no es conclu#ente o e?isten otras causas evidentes *uee?%lican las molestias del %aciente, este de!er ser derivado %ara ser atendido %or un reumatólogo, *uien reali5ara el diagnostico di)erencial # %odr sugerir laconducta ms a%ro%iada.

EAMENES SUGERIDOS PARA EL ESTUDIO COMPLEMENTARIO

RADIOGRA+IA: "dems de ser Btil en el %roceso diagnóstico de &" de cadera#+o rodilla, la radiogra)4a es Btil %ara descartar otras %atolog4as es%ec4)icas # enes%ecial en las siguientes condiciones:

= Con historia de trauma, %ara descartar )ractura.= Con derrames articulares mu# grandes.= Dolor *ue con el e?amen )4sico no %uede ser atri!uido a la %ro%ia artrosis,!ursistis o ligamentos.

= érdida de rango de movimiento sin condición %re=e?istente conocida.= Dolor severo, aBn cuando tenga diagnóstico %revio= Dolor intenso, %ersistente, en es%ecial en %ersonas 7óvenes.= Fracaso con el tratamiento conservador.= "ntes de re)erir al medico es%ecialista.

ARTROCENTESIS: 3n todo %aciente con aumento del volumen del l4*uidoarticular en la rodilla, es recomenda!le tomar una muestra *ue de!iera seranali5ada:

a( ;ns%ección: si es %ro%io de una &" este de!iera ser claro, trans%arente oleve tinte amarillento, )ilancia normal '> cm o ms(.



!( -i e?iste la sos%echa de in)ección, solicitar Gram # cultivo !acterianoc( "nlisis de l4*uido )resco %ara !Bs*ueda de cristales # glucosa en el l4*uido.d( Recuento de leucocitos # )órmula di)erenciale( 3n general no se 7usti)ica e)ectuar determinación de %H, en5imas,

%rote4nas, estudios inmunológicos.

EAMENES UIMICO:IOLOGICOS: 3n general suelen no ser necesarios como%rimera a%ro?imación al %aciente con dolor de cadera #+o rodilla en *ue sediagnostica artrosis %or medios cl4nicos.

3s ra5ona!le em%learlos en casos de: = Halla5gos cl4nicos no ha!ituales de artrosis 'com%romiso de articulacionesinusuales #+o elementos cl4nicos *ue no son %ro%ios de la &"(= Fracaso al tratamiento inicial= 3dad menor de 6/ a0os, %udiera 7usti)icarse e)ectuar:

a. Hemograma # SH- 'la anemia ine?%licada, alteraciones de GE #+o%la*uetas, as4 como SH- de 8/ mm+hr o mas, no son %ro%ios de una &"

!. Factor reumatoide 'de!e ser menor de 6 U;(c. 3studios de hierro # endocrino%at4as 'hi%otiroidismo, acromegalia,

etc.( en menores de 6/ a0os con artrosis de rodilla o cadera, en ausenciade otra en)ermedad articular conocida %ree?istente.



TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA LA ARTROSIS DE CADERAS Y RODILLAS

Sarias o%ciones tera%éuticas tienen igual a%lica!ilidad en am!os ti%os de&". $a descri%ción de las recomendaciones # las evidencias *ue las avalan se%resentan en con7unto. 3n el caso de alternativas de tratamiento *ue solo son

Btiles en el mane7o de solo una de las locali5aciones de &", ello se identi)ica en elte?to.

CRITERIOS DE EVALUACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

$a evaluación de la res%uesta al tratamiento de!e considerar el o losas%ectos de ma#or relevancia %ara el %aciente.

3?iste consenso *ue el as%ecto %rinci%al es el alivio del dolor. Di)erentesestudios han de)inido como res%uesta )avora!le a la tera%ia em%leada, uname7or4a de al menos un /2 en la intensidad res%ecto del dolor %revio altratamiento, medido con una escala visual anloga o su e*uivalente. ()

3l otro as%ecto de im%ortancia es la ca%acidad )uncional del %aciente %aradesarrollar sus actividades de la vida diaria. -e sugiere considerar como unresultado tera%éutico adecuado, la me7or4a en a lo menos 1 grado de la ca%acidad)uncional res%ecto de su condición antes del tratamiento, medida %or el %aciente,usando una escala de $iKert de 6 %untos *ue va desde sin limitación )uncional ainca%acidad de reali5ar las actividades de la vida diaria. (Ver $&eHo ")

De acuerdo a lo e?%resado %reviamente, se recomienda considerar comores%uesta tera%éutica m4nima, el *ue los %acientes logren un alivio de al menos un/2 del dolor # me7or4a en 1 categor4a )uncional res%ecto de su situación %revia alinicio del tratamiento. -i luego de 8 a semanas de tratamiento !ien reali5ado loso!7etivos de tratamiento no se logran, el %aciente de!er4a ser reevaluado %or elmedico tratante %ara considerar o%ciones tera%éuticas alternativas.

TRATAMIENTOS NO +ARMACOLOGICOS

E-u'$'& -e% $'e&te:$a entrega de in)ormación # educación son en general una o!ligación de los

e*ui%os médicos, a la ve5 *ue una res%onsa!ilidad com%artida con los %acientes.3sto es %articularmente im%ortante en en)ermedades crónicas como la &", # de!eincluir as%ectos relativos a la im%ortancia de la en)ermedad, sus )ormas deestudio, alternativas tera%éuticas # %ronostico.

Di)erentes ensa#os cl4nicos # meta=anlisis han demostrado la utilidad dediversas técnicas educativas # su !ene)icio %ara el %aciente en el tratamiento de la&" de rodilla. rimero se de!e recordar *ue !a7o este conce%to se agru%a no solola educación del %aciente %ro%iamente tal sino *ue tam!ién su gru%o )amiliar. (9)

"s4 se ha demostrado *ue son Btiles %rogramas educativos individuales ogru%ales, llamados tele)ónicos %eriódicos # entrenamiento en técnicas %ara

so!rellevar el %ro!lema, con un tama0o del e)ecto *ue va entre /. # /.>6. (;) 'Recomendación Grado "(.

3n el caso de la &" de cadera, un 3nC" reali5ado en %acientes *uees%era!an reem%la5o articular de cadera demostró *ue los %acientes *ue reci!4aneducación gru%al ten4an menos dolor *ue el gru%o control. (*6)

'Recomendación Grado "(

Guía Clínica: Todo paciente con OA de rodilla o cadera debiera recibir educaciónrespecto de su enfermedad, incluyendo información sobre los métodos dediagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico de la enfermedad. llo puedeser reali!ado en forma personali!ada o grupal.

ProFr$1$ -e e3er''os:3?isten evidencias *ue di)erentes %rogramas de e7ercicios %ueden me7orar

los s4ntomas de la &", tanto de caderas como rodillas. -in em!argo, hasta ahorano se ha %odido determinar si es *ue e?iste un %rograma es%ec4)ico de e7ercicios*ue sea el ideal.

3n la &" de rodillas, una revisión reciente selecciono 8 3nC"s de entre/< art4culos %otenciales De acuerdo a sus resultados, los e7ercicios de)ortalecimiento muscular de las e?tremidades in)eriores tendr4an !ene)icios endisminuir el dolor al %ararse # estado )uncional general 'Recomendación Grado "(as4 como la disminución del dolor al caminar o con escalas, # la rigide5'Recomendación Grado C(.

am!ién ha# evidencias *ue los %rogramas de e7ercicios generales me7oranel dolor en general as4 como la ca%acidad )uncional %ara las actividades de todoslos d4as. (*!) 3l tama0o o magnitud del e)ecto %ara los di)erentes estudios variaentre /.69 # 1./. (;)

3n cuanto a la &" de cadera, varias revisiones sistemticas han evaluadoel %otencial !ene)icio del e7ercicioI sin em!argo, ninguna de las revisiones ha sidoes%ec4)ica %ara &" de cadera. (*") Una de las ultimas R- con el ma#or nBmerode 3nC"s individuales re%ortó una reducción del dolor con un tama0o de e)ecto de/.>< ';C <62 /.>/ a /.89( # una me7or4a )uncional con un tama0o del e)ecto de/.>1 ';C <62 /.> a /.><(. (*)

Guía clínica: Todo paciente con OA de rodillas o caderas debiera reali!ar un programa de e"ercicio para me"orar la condición de la musculatura de lase#tremidades inferiores. $icho programa de e"ercicio puede ser reali!ado demanera indi%idual o grupal.

$3$ -e eso:3?iste evidencia *ue la reducción de %eso disminu#e el riesgo de

desarrollar &". "dems ha# estudios *ue demuestran *ue %acientes con &" derodillas # *ue tengan so!re%eso o sean o!esos, una reducción de %eso de a lomenos un 62, es%ecialmente si se asocia a e7ercicio moderado, me7ora

signi)icativamente el dolor # la )uncionalidad. (**) 'Recomendación Grado "(.

3n el caso de la &" de cadera no e?isten 3nC"s *ue demuestren el!ene)icio de la !a7a de %eso. -in em!argo, una R- de estudios o!servacionalesdemostró una asociación %ositiva entre o!esidad # &" de cadera '&R .>, ;C <62

1. a 8.8(. (*5)

Guía Clínica: A todo paciente con sobrepeso u obeso se le debe recomendar unba"a de peso de a lo menos un &', lo cual puede ser logrado, entre otros, poruna re(educación alimentaria, as) como e"ercicio adecuado a su condición.

Ortess3n %acientes con &" de rodilla de com%romiso %redominante del

com%artimiento medial, el uso de ortesis en valgo alivia signi)icativamente el dolor# me7ora la )unción. (;, *4) 'Recomendación Grado E(

-i !ien este as%ecto cuenta con evidencia *ue avalar4a su uso, ello no esuna %rctica e?tendida, %osi!lemente %or la !a7a adherencia al tratamiento # loscostos asociados.

3n cuanto a la &" de caderas no e?iste evidencia cient4)ica *ue avale el!ene)icio del uso de !astón o %lantillas es%eciales. -in em!argo, de acuerdo a lao%inión de e?%ertos, su uso %udiera disminuir las )uer5as *ue se a%lican so!re laarticulación. (*")'Recomendación Grado D(

TERAPIAS +ARMACOLOGICAS

$as tera%ias )armacológicas en general son ms e)icaces cuando secom!inan con los tratamientos no )armacológicos. 3ntre ellas e?isten o%ciones demedicamentos tó%icos, %or v4a oral # %or v4a intrarticular.

Me-'$1e&tos or #$ or$%$a %rimera o%ción tera%éutica, tanto en &" de cadera como rodillas de!iera

ser el %aracetamol. ara ma?imi5ar su %osi!le !ene)icio, este de!e ser usado endosis su)iciente # horario de administración esta!le. Diversos estudios handemostrado su e)icacia con un tama0o del e)ecto de /.1 ';C <62 /./ a /.81 #@@ P 8( # con me7or tolerancia *ue los ";@3s. (*)

3s la %rimera o%ción )armacológica sugerida en las gu4as de mane7o de &"de la $iga 3uro%ea contra el Reumatismo, as4 como del Colegio "mericano deReumatolog4a. (;, *", *9)

$a dosis recomendada es de 1 gr c+ hrs # segBn la res%uesta se %uedeutili5ar hasta 8 gr+d4a. 'Recomendación Grado "(



3n a*uellos %acientes en *ue no se o!tenga un !ene)icio tera%éutico con el%aracetamol, aun*ue no e?iste evidencia cient4)ica *ue lo avale, es una %racticacl4nica )recuente en nuestro %a4s el uso del metami5ol 6// mg o > veces al d4a,siem%re # cuando no e?istan contraindicaciones.'Recomendación Grado D(

Guía Clínica: *a primera opción farmacológica a considerar debe ser el paracetamol, el cual debe ser usado en dosis y por tiempo apropiado. +i larespuesta no fuera adecuada y no e#isten contraindicaciones, el medico pudierae%aluar el uso de metami!ol.

Me-'$1e&tos -e uso t'o3n a*uellos %acientes con &" de rodilla *ue tengan una res%uesta

insu)iciente con el %aracetamol o !ien *ue esté contraindicado, %uede em%learse ";@3 tó%ico o ca%saicina tó%ica. 3ste ti%o de tera%ias es am%liamente usado, !ientolerado # en general es del agrado de los %acientes.

Una revisión reciente incor%oro estudios *ue com%ara!an ";@3 tó%ico vs%lace!o, demostrando un !ene)icio relativo de estos agentes en el dolor crónico.(*;)

Un 3nCa de >6 %acientes con &" leve de rodilla com%aro %iro?icam tó%icocontra i!u%ro)eno oral, no encontrndose di)erencias signi)icativas en el alivio deldolor *ue resulto de al menos un /2, lo *ue demuestra su %otencial utilidad. (56) 3stos medicamentos %roducen un alivio signi)icativo del dolor, con un tama0o dele)ecto medio estimado en /.>1 'rango =/./6 a 1./>(. -on !ien tolerados # seasocian a eventos adversos en menos del 1.62 de los %acientes. (;)

$a ca%saisina, *ue actBa en )orma tó%ica disminu#endo la sensación dolorosa,re*uiere de a lo menos 8 a%licaciones al d4aI el e)ecto cl4nico a%arece entre los 18a d4as de uso. Un meta=anlisis demostró *ue la ca%saisina es Btil en &" de larodilla, con una &R de 8.> %ara alivio del dolor. (5!)

Un 3nC" con 9/ %acientes com%arando ca%saisina con %lace!o, detectando unasigni)icativa reducción del dolor en a*uellos tratados con ca%saisina. (5") -e haestimado su tama0o del e)ecto entre /.81 # /.6. (;) @o e?iste in)ormacióncient4)ica res%ecto de su uso en &" de caderas.

Guía clínica: onsiderando la eficacia demostrada y la alta seguridad de este tipo

de f-rmacos, su uso es recomendable en auellos pacientes con OA de rodillasue no responda al uso de analgésicos simples.

ANTIIN+LAMATORIOS NO ESTEROIDALES$os anti=in)lamatorios no esteroidales, de!ido a su e)icacia, son usados

)recuentemente %ara el mane7o del dolor e in)lamación ocasional *ue %resentanlos %acientes con &". (*)

De acuerdo a revisiones recientes, los ";@3s %roducir4an un alivio signi)icativo deldolor en %acientes con &" de rodillas, con un tama0o o magnitud del e)ecto conun valor medio de /.6/ 'rango de /.89 a /.<( (;)3n cuanto a la &" de cadera, una R- *ue incor%oro 18 3nC"s com%arados con%lace!o, re%orta un !ene)icio so!re el alivio del dolor con un tama0o del e)ecto de

/.< ';C <62 /.1 a 1.(, con un @@ de 8 ';C <62 > a (. (5) @o e?iste evidencia contundente *ue %ermita aseverar su%erior e)icacia general deun ti%o de ";@3 so!re otros. -in em!argo, la e)icacia de los di)erentes ";@3s en el%aciente individual es varia!le. (5*) 3?isten estudios *ue demuestran una adecuada e)icacia en cuanto al alivio deldolor %ara el uso de i!u%ro)eno # na%ro?eno en dosis *ue %udieran serconsideradas como insu)icientes %ara tener un e)ecto antiin)lamatorio. 3n el casode ;!u%ro)eno, dosis de 8// mg cada horas han resultado tan e)ectivas encuanto al alivio del dolor como i!u%ro)eno // mg cada horas, con me7ortolerancia gastrointestinal. (55)

$as di)erencias )undamentales entre los ";@3s estn en cuanto a su vidamedia, costos # seguridad gastrointestinal. 3n a*uellos %acientes con !a7o riesgode da0o G;, entre los ";@3s ms )recuentemente usados estn el diclo)enacosodico, i!u%ro)eno, melo?icam # na%ro?eno.

GUIA CLINICA: n auellos pacientes ue no tengan una respuesta satisfactoriaal uso apropiado de analgésicos simples y/o agentes tópicos, se puede considerar el uso de un AI0 por %)a oral. *a recomendación es usar los AI0s a la menordosis efecti%a y si ello no lograra me"or)a sintom-tica significati%a 1luego de a lomenos 23 d)as de uso regular4 podr- ser usado en dosis antiinflamatoriatradicional.

ANALGESICOS OPIOIDES3n Chile se utili5an analgésicos o%iodes *ue %ueden ser usado %or v4a

oral: codeina # tramadol. -i !ien la evidencia *ue avala su uso en &" de rodillases escasa, e?isten varios 3nC"s *ue demuestran la utilidad de la adición de esteti%o de )rmacos a los analgésicos o ";@3s en %acientes con &" de rodilla. (;, 54) 'Recomendación grado "(

3n el caso de la &" de cadera, diversos 3nC"s com%araron o%iodes contra%lace!o, %aracetamol o ";@3s, llegando a la conclusión de *ue la code4na, sola oasociada a %aracetamol son me7ores *ue el %lace!o. (*")

Guía clínica: Pacientes ue no tengan una respuesta adecuada a los analgésicossimples o AI0s, o ue tengan contraindicaciones para el uso de los AI0s oO5I6s, el médico tratante pudiera considerar el uso adicional de analgésicosopiodes.

"*uellos %acientes *ue tengan contraindicaciones %ara el uso de ";@3s o elmedico de atención %rimaria considere *ue e?iste un alto riego de eventosadversos 'antecedentes de ulcera %é%tica o sangramiento digestivo en el ultimoa0o, hi%ertensión arterial mal controlada, insu)iciencia cardiaca, insu)iciencia renal,entre otros( de!ern ser derivados al reumatólogo %ara de)inir la tera%ia a

considerar.

3n %acientes *ue tengan alto riesgo de da0o gastrointestinal # re*uieran de una ";@3, en los *ue adems no e?istan )actores de riesgo cardiovascular im%ortantes'como %or e7em%lo H", ;CC, de%leción de volumen, da0ó renal, etc( %udierausarse de manera alternativa un C&;E o !ien la asociación de un ";@3tradicional 7unto con ome%ra5ol o )rmacos similares.

DroF$s s&to1Jt'$s -e $''& %e&t$ $r$ %$ OA

Ea7o esta denominación se agru%a un gru%o de )rmacos *ue tiene e)ectossintomticos # son de acción lenta. 3ntre ellos se encuentran el sul)ato deglucosamina, el sul)ato de condroitina # la diacereina.

3?iste aun controversia res%ecto de la utilidad real de este ti%o de )rmacos. 3n unmeta=anlisis %u!licado el a0o 1<<< se estima!a *ue la glucosamina # condroitiname7ora!an signi)icativamente el dolor # disca%acidad en %acientes con &", con untama0o del e)ecto de /.88 # /.9 res%ectivamente. 3sta revisión ha sido su7eta acr4ticas %or una eventual so!reestimación del e)ecto %or sesgo de %u!licación. (5)

Un 3nC" reciente conducido %or investigadores del ;nstituto @acional de-alud de los 3stados Unidos, evaluó la e)icacia de la glucosamina, condroitina o lacom!inación de am!os vs celeco?i! o %lace!o %ara la &" dolorosa de rodillas. -eestudiaron 1.6> %acientes *ue )ueron seguidos durante 8 semanas. De acuerdoa sus resultados, la glucosamina o la condroitina, solas o en com!inación no)ueron su%eriores al %lace!o en cuanto a reducción del dolor. 3n un anlisise?%loratorio de su!gru%os, se sugiere *ue estos medicamentos %udieran ser!ene)iciosos en %acientes con dolor de rodilla de moderado a severo.@o e?isten resultados de 3nC"s so!re la utilidad de la glucosalina en &" decadera. "ctualmente e?iste un estudio en curso, cu#os resultados estar4andis%oni!les a )ines del // (59)

$a in)ormación en cuanto a diacereina es limitada. Un 3nC" en *ue se usarondosis de 1// mg+d4a, mostró di)erencias signi)icativas con el %lace!o en cuanto a

reducción del dolor # ca%acidad )uncional. (5;)

Guía clínica: onsiderando ue estos f-rmacos potencialmente solo tendr)an unefecto sintom-tico, el ue no hay e%idencia contundente sobre la magnitud de suefecto, asociado a sus altos costos, no hacen por ahora recomendable su usouni%ersal.

TERAPIA INTRA:ARTICULAR

3?iste evidencia *ue avala la utilidad de los corticoides intraarticulares ene%isodios de dolor articular agudo, es%ecialmente si se acom%a0an de derrame

articular. $a duración del e)ecto es relativamente corta, # el %rocedimiento de!eser hecho %or un medico reumatólogo. (46)

Un meta=anlisis reciente estimó un riesgo relativo de tener me7or4a a las1 a 8semanas %ost in)iltración en ./< ';C <62 1. a >.9(, con un @@ de 8.8. (4!) Res%ecto de la seguridad de los corticoides intraarticulares, e?iste un 3nC" *uedemostró *ue las in)iltraciones reali5adas hasta cada > meses durante el %er4odode a0os, no %rovocar4an da0o articular. (4")

3n el caso de la &" de caderas, el %rocedimiento es técnicamente di)4cil # de serreali5ado re*uiere el a%o#o de imgenes 'ultrasonido o radiolog4a(. $a evidenciacient4)ica es controversial. $os resultados de una 3nC" com%arando la in#ecciónde esteroides con anestésico, no demostró di)erencias signi)icativas. (4)or otro lado, el e)ecto es limitado # no durar4a ms de > meses. Un estudioreciente evaluó la o%inión de e?%ertos res%ecto del uso de in)iltración concorticoides de la cadera. 3n o%inión de casi 1// traumatólogos Canadiensesencuestados, la in)iltración no tendr4a grandes !ene)icios # se %odr4a asociase ama#or da0o articular # riesgo de in)ecciones en cirug4as %osteriores de la cadera.(4*)

GUIA CLINICA: +i el paciente no responde a las terapias orales y persiste condolor y/o tiene aumento de %olumen articular de la rodilla, deber- ser deri%ado al

especialista para considerar el uso de terapia intraarticular. *a e%idencia actual noapoya el uso de terapia intra(articular en la OA de cadera.

CONSIDERACIONES PARTICULARES

3n atención a *ue los %acientes con &" son %ortadores de una en)ermedadcrónica # *ue adems muchos de ellos %ueden tener otras %atolog4asconcomitantes, si !ien no es el o!7etivo %rinci%al de esta gu4a cl4nica, esim%ortante en)ati5ar las siguientes %recauciones.

ResFo $$r$to -Fest#o!7 G$stro-uo-e&$%Considerar historia de Blcera com%licada, historia de Blcera no com%licada, DM,H", en)ermedad renal, he%tica, ditesis hemorrgica, tratamientoanticoagulante, edad ma#or de 6 a0os, usos concomitante de otras drogas '"-",corticoides(.$a asociación de ome%ra5ol a un ";@3 tradicional es e)ica5 %ara la reducción deriesgo digestivo 'ulcera( en es%ecial en %acientes con alto riesgo gastrointestinal o



*ue usan de manera concomitante as%irina. (45) -in em!argo, su uso universalno es costo=e)ectivo, %or lo *ue es recomenda!le seleccionar a los %acientes *ueverdaderamente re*uieren de la asociación.

Un Co?i! %uede ser e)ica5 en %acientes de alto riesgo digestivo # *ue notengan riesgo cardiovascular elevado. "l igual *ue la asociación de ";@3

tradicional con ome%ra5ol, el uso de un C&;E en todos los %acientes, no hademostrado ser costo=e)ectivo. (44)

T$2%$ +ACTORES DE RIESGO GASTRODUODENAL3dad ma#or de 6 a0os3n)ermedades sistémicas concomitantesUso de glucocorticoides oralesHistoria de Blcera %é%ticaHistoria de hemorragia digestiva altaUso de anticoagulantes

"7 0eJt'oUso cuidadoso de %aracetamol en %acientes *ue ingieren alcohol en e?ceso

o tienen otra en)ermedad he%tica.

7 Asr&$, COIs . resFos F$stro&test&$% . '$r-o#$s'u%$rC&;Es: el ro)eco?i!, valdeco?i! # %areco?i! han sido retirados del mercado

de numerosos %a4ses # las agencias reguladoras internacionales han llamado laatención so!re las limitaciones # riesgos %otenciales cardiovasculares asociados asu uso. Celeco?i! cuenta con a%ro!ación de la FD", 3M3" # ;- a la )echa deela!oración de esta gu4a.

"s%irina: 3n los %acientes *ue usan as%irina en dosis %ro)ilcticas %or%atolog4as cardiovasculares:

a( se %ierde el !ene)icio de los Co?i!s de menor riesgo de e)ectos adversosgastroduodenales graves. (4)

!( el uso concomitante de ;!u%ro)eno %uede anular el e)ecto %rotector de cidoacetilsalic4lico. (49)

*7 ResFo re&$% e 0erte&s& Arter$%7$os ";@3- convencionales # Co?i!s %ueden %roducir di)erentes )ormas decom%romiso renal. $os dos %rimeros suelen elevar la %resión arterial # %roduciredema de e?tremidades in)eriores, aun*ue suelen e?istir di)erencias individualesentre los %acientes )rente a estos e)ectos adversos. (4;)



ANEO ! Do%or e& %$ '$-er$ M?S

Rotacióninterna

V16A T16A

Dolor a la rotación 3ritrosedimentacion

interna ')le?ión(

86 mm+hr W 86 mm+hr

No OA Rigide5 ' 116A( ' W 116A(

matinal

No OA OA

/ minutos W/ minutos

No OA 3dad

3dad W 6/ 3dad 6/

No OA OA

Se&s2%-$- 94K Ese''-$- 5K -olo as%ectos cl4nicos M"- 3ritrosedimentacion 'SH-(

Do%or -e '$-er$ M?S

&steo)itosradiológicos

@o -i

3ritrosedimentation OA

/ mm+hr T/ mm+hr

No OA 3strechamiento "?ial del es%acio articular

@o Xes

No OA OA

Se&s2%-$- ;!K Ese''-$- 9;K ;nclu#e adems radiolog4a

Modi)icado de: "ltman R, "larcón G, "%%elrouth D. he "merican College o) Rheumatolog# criteria)or the classi)ication and re%orting o) osteoarthritis o) the hi%. "rthritis Rheum 1<<1I>8:6/6=18.



ANEO "

EVALUACION GLOAL DE LA CAPACIDAD +UNCIONAL POR EL PACIENTE

Yueremos *ue %iense en las limitaciones *ue le %roduce su "rtrosis de 'cadera +

rodilla( %ara reali5ar sus actividades ha!ituales.

Usted considera *ue tiene:

OO @inguna di)icultad %ara reali5ar mis actividades ha!ituales

OO Di)icultad leve %ara reali5ar mis actividades ha!ituales %ero solo a veces

OO Di)icultad leve %ara reali5ar mis actividades ha!ituales de manera %ermanente

OO Di)icultad moderada %ara reali5ar mis actividades ha!ituales

OO Mucha di)icultad %ara reali5ar mis actividades ha!ituales %ero solo a veces

OO Mucha di)icultad %ara reali5ar mis actividades ha!ituales de manera %ermanente

OO @o %uedo reali5ar mis actividades ha!ituales

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guia artrosis de rodilla y cadera

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