EntrevistaDr. J.Rotes -Querol“Estamos cansadosde explicar alpaciente que el‘reuma’ no existe”

Alianza contra la Artritis Los políticoseuropeos parecendesentenderse delas enfermedadesreumáticas

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Ibáñez&Plaza ■ Fundación EspreV ■ Rottapharm■ Schering Plough ■ Wyeth■ Zambón

Editor: Dr. Jesús Tornero Molina

Consejo Asesor: Dres. Eliseo Pascual Gómez, F. JavierPaulino Tevar, Pere Benito Ruiz, JordiCarbonell Abelló

Secretario de Redacción: Dr. José Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés (H. de Ontenien-te, Valencia), y Dr. Santiago MuñozFernández (H. La Paz, Madrid)

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comlosreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

Para los polìticos europeos los reumatismos no son “enfermedadesprincipales“, por mucho que afecten en Europa a más poblaciónque ningún otro grupo de trastornos y por más que el 50-60% delos pacientes europeos se vean obligados a permanecer al margen

de la vidad laboral durante un promedio de 10años a lo largo de su vida. La Liga Europea Contrael Reumatismo (EULAR) ha acusado a los ejecuti-vos de la Unión Europea de desentenderse de lasenfermedades reumatológicas, lo que suponecongelar los recursos de investigación en reuma-tología y la legislación sobre incapacidad.

La Sociedad Española de Reumatología (SER)y la Liga Reumatológica Española (LIRE), quedesde el primer momento han unido su voz a lade EULAR, aplauden que los programas de inves-tigación europeos ofrezcan secciones especialespara combatir los trastornos neurológicos, la dia-betes y el cáncer, problemas de salud tal vez conmayor impacto mediático; pero no pueden admi-tir de ningún modo que las enfermedades reuma-tológicas sean consideradas “ciudadanos” de segunda clase en el contex-

to europeo. Como ha señalado el presidente de laSER, Dr. Jordi Carbonell, la mayoría de las enfermeda-des reumáticas son tratables y prevenibles, siempreque se disponga de fondos para investigación biomé-dica. En el mismo sentido se ha pronunciado el presi-dente de la LIRE, Dr. Javier Paulino al solicitar mayordotación económica para la investigación y dota-ción tecnológica apropiada para facilitar el diagnósti-co y seguimiento de la enfermedad, así como el acce-so a los servicios de rehabilitación.

Si se trata de predicar con el ejemplo, nadiepuede discutir la fuerza moral de la SER para hacervaler los derechos de la reumatología en el ámbito deBruselas. La SER ha auspiciado hasta el momentoimportantes proyectos de investigación, algunos consubvenciones públicas y la mayoría con aportacio-

nes de la industria farmacéutica. En estos proyectos se contiene la mayorparte de la información disponible sobre enfermedades reumáticas ennuestro país. Todos estos estudios, EPISER, EMECAR, EmAR, PROAR…algunos finalizados, y otros todavía en curso, señalan que las enfermeda-des musculoesqueléticas o reumáticas, son una causa muy prevalente demorbilidad, y ejercen una influencia sustancial sobre la salud y la calidadde vida, al tiempo que suponen una enorme carga financiera para los sis-temas de salud.

Confiemos en que estos datos constatados y la presión de las asocia-ciones de pacientes a través de EULAR consigan que los políticos europe-os recoloquen las enfermedades reumáticas en el puesto que merecen aefectos de apoyo social y financiero.

La SER hapredicado con

el ejemploauspiciandoimportantesproyectos deinvestigación

Es inadmisible quelas enfermedades

reumatológicas seanconsideradas

“ciudadanos” desegunda clase en el

contexto europeo

Reumatología en Europa: una marginación inaceptable

2 Sumario / Los Reumatismos / marzo - abril 2004 / Nº 4 / AÑO 2

21III Simposio de Artritis ReumatoideArtritis ReumatoideSu evolución puede modificarse

25EULAR Alianza contra la ArtritisLos políticos europeos parecen desen-tenderse de los enfermedades reumaticas

29Bibliografía Comentada Dres. Rosas e IvorraPeriartritis de hombro · Artritis reumatoide ·Depresión · Artrosis de cadera · Lupus

35Consultorio Dres. Rosas e IvorraDensitometría · Pseudogota · Espondilitis ·Discapacidad · Fármacos biológicos · Calor...

36Boletín de suscripción¡Suscríbase a Los Reumatismos para conseguir todos los números!

40Noticias www.registrolesaf.comIniciado el Registro Nacional de Lupus ySíndrome Antifosfolipídico Primario · Etanercept más metrotexato

42Humanidades Prof. Dr. Castillo-OjugasUn error persistente: ¿Por qué algunos siguenhablando de enfermedad de Bechterew?

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Infoartritis · SociedadEspañola de la Rodilla · British Society for Rheumatology · Medline PLUS

1Editorial Reumatología en Europa,una marginación inaceptable · La SERha predicado con el ejemplo, con investigación

3Entrevista Dr. Jaime Rotés-QuerolPresidente de Honor de la SER · “Estamoscansados de explicar que el ‘reuma’ no existe”

9Reportaje Artrosis La enfermedadreumática más común. Mujeres y mayores,los más afectados

13· Tratamiento de la Artrosis

Nuestra PortadaLa artrosis es la enfermedadreumática más extendida entrela población. Su huella serefleja cotidiana en las manosde quienes la padecen,deformando la silueta de estepoderoso símbolo de identidady primer pincel de la historiadel arte.Esta temida patología recibeespecial atención en el presentenúmero de Los Reumatismos.Junto a las siempre interesantesmanifestaciones del profesorRotés-Querol, la revista resaltaasimismo la denuncia de laEULAR contra la pasividad delos ejecutivos europeos frente alas enfermedades reumáticas.

3Entrevista / Dr. Jaime Rotés-QuerolLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

EL DR. Jaime Rotés-Querol le ha dado su nombre a una enfermedad, a la biblioteca virtual de la SER y avarios premios. Ha sido presidente de la Sociedad, creó la Escuela Profesionalde Reumatología en la que se han formado alrededor de un centenar de reuma-tólogos, muchos de ellos ahora jefes de servicio de distintos centros. Es presi-dente de honor de la SER, sigue moderando mesas redondas, y todavía ve aalgunos pacientes. Tiene un marcapasos, nada todos los días más de 30 largos.Le encanta la literatura y el cine (pero escogiendo), tiene 83 años, no utiliza elordenador y no le gusta Harry Potter.

La reumatología ha crecido con él.

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DR. JAIME ROTÉS-QUEROLPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER

“Estamos cansados de explicar alpaciente que el ‘reuma’ no existe”

4Entrevista / Dr. Jaime Rotés-Querol

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

LLo primero que me dice esque no tiene el Bachillera-to, "porque a los 15 añosme pilló la Guerra Civil.Me enteré de que en Hues-ca hacían unos exámenes,

que con levantar la mano -al modofalangista- ya te aprobaban. Acabécon dolor de hombro, y aprobé,pero llegué a la Universidad virgen,no había hecho gramática, ni mate-máticas, y todavía tengo faltas deortografía".

Está convencido que la "forma-ción de la vida" de aquella épocale dio una curiosidad que ha man-tenido a lo largo de toda su exis-tencia, en todas las facetas, lamisma que le llevó, después deintroducirse en la reumatología enBarcelona con el doctor PedroPons, a Francia. "Había muchascosas que aprender, no se sabíanada de las enfermedades reuma-tológicas, y no había nada con quétratarlas, el salicicato aliviaba ypoco más."

Llegó a París con 3.000 pesetasen "un tubo de pasta de dientes,con las que me mantuve variosaños" y vivió en la universidad,"rodeado de escritores y pintores.Pasé mucha hambre, pero fue laépoca más feliz de mi vida".

Lo que iba a ser un verano seconvirtió en cerca de 4 años. Sucuriosidad le llevó a relacionar laescoliosis con una actitud antiálgi-ca, idea que no pasó inadvertidapara el profesor Jaques Forestier,uno de los padres de la Reumato-logía. "Me llevó a su casa a hacerhistorias clínicas. Al final de eseverano le convencí para hacer un

libro sobre espondiloartritis y mesacó 400 historias clínicas muydocumentadas, con sus correspon-dientes radiografías, en las queestuvimos trabajando varios años".

En el año 1950 Forestier yRotés-Querol describen la hipe-rostosis anquilosante vertebralsenil (también llamada enferme-dad de Forestier-Rotés-Querol), ypostulan que la enfermedad esdebida a una osificación del peri-rraquis, con afectación predomi-nante del esqueleto axial.

DE PARÍS A UNA BARCELONA

"¡TAN PEQUEÑA…!"

Aunque ya tenía ganas de volver aEspaña, reconoce que "fue el díamás triste de mi vida. Barcelona meparecía tan pequeña, con sus callesestrechas… Y, además, volvía sinnada, sin medios, sin trabajo, hastaque quedó un servicio libre en elHospital Clínico. Me instalé de reu-matólogo, más tarde se crearon losservicios centrales y conseguí laplaza… Había publicado mucho yhabía hecho la tesis doctoral sobrebrucelosis".

En Barcelona creó la EscuelaProfesional de Reumatología,donde empezó a formar reumatólo-gos. "La escuela era algo permitido,pero no apoyado". Durante 12 añosse formaron en ella muchos de losreumatólogos más conocidos.

Por entonces ya había queluchar contra "el reuma". "Por másque les explicábamos a los pacien-tes que no existe la enfermedad‘reuma’, que hay cerca de 140 enti-dades diferentes, no había manera.Ya estamos cansados de decirlo."

PIONERO EN DESCRIBIR

EL SÍNDROME DE

LAXITUD ARTICULAR

Ya en España su curiosidad siguiómarcándole el camino. "Yo queríahacer estudios, pero no podía, sóloestaba permitido hacer una radio-grafía por paciente, así es que metuve que dedicar a cosas tontas.Descubrí que estirando la falangedel dedo pulgar, podía ver si habíauna laxitud articular".

La laxitud articular es una altera-ción que se caracteriza por unamayor distensibilidad de las articu-laciones en los movimientos pasi-vos, junto a una movilidad aumen-tada de los activos. El doctor Rotés-Querol y Argany describieron en1957 que se observa en pacientescon diferentes problemas ortopédi-cos y reumatológicos, como piesplanos, escoliosis. También seobservó que las mujeres eran máslaxas que los hombres, y que lalaxitud articular disminuía con laedad.

Los primeros criterios clínicosde este síndrome fueron publicados10 años antes de que Carter y Wil-kinson lo describieran como el "sín-drome de hipermovilidad", aunquemás tarde volvió a recobrar el nom-bre primitivo.

También fue en cierta forma pio-nero del tratamiento de la fibro-mialgia ("en aquella época la lla-mábamos reumatismo psicógeno"),y publicó un libro sobre su trata-miento, "que coincide con los trata-mientos que se están aplicando enla actualidad, pero sabíamos tanpoco en aquellos años que no ledimos importancia".

"Tengo gota, pero casi ni me entero, porque llevo tratamiento…"

“No hay nada que supere la sensación de poder ayudar a un paciente”

5Entrevista / Dr. Jaime Rotés-QuerolLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

"¡Caray con la genética!, muchos me la explican, pero me doy cuenta de que tampoco la entienden"

UN PROGRESO EXTRAORDINARIO

Su más de medio siglo en la reumato-logía le permite tener una gran visiónde la especialidad. "Se ha producidoun progreso extraordinario, no sóloen el conocimiento de las enferme-dades, sino también en los tratamien-tos. La gota, por ejemplo, durantemuchos años fue un azote entre la

población, la literatura inglesa estállena de personajes gotosos y, ahora,prácticamente no se habla de ella. Yotengo gota, pero casi ni me acuerdo,porque llevo tratamiento".

Los manuales, los libros de reu-matología, "eran libritos muy delga-dos, y ahora, ¡fijate!. Comenzamoshablando de entidades clínico-radio-lógicas, para pasar a la biologíamolecular, que a los de mi genera-ción nos cuesta incluso aprender ellenguaje, por no hablar de la genéti-ca. ¡Caray con la genética!, yo noentiendo casi nada, muchos me laexplican, pero me doy cuenta de quetampoco la entienden".

Piensa que en Cataluña la medi-

cina es más pragmática. "En Madridles gusta hablar de cosas que noentienden, hablan llenándose laboca de genética, pero viste mucho."

“NO TENGO ORDENADOR”

Sigue escribiendo a mano: "no tengoordenador, sé que es una laguna tre-menda, que me cambiaría la vida,pero es que no estoy hecho paraestos aparatos con tantos botones. Elmóvil, por ejemplo, sólo lo utilizocuando salgo de viaje y lo único quesé es recibir y llamar".

Lleva un marcapasos, que ya lehan cambiado una vez, y nadatodos los días más de 30 largos; legusta el teatro y el cine, "el quemenos el americano", y le encantala buena literatura, sobre todo losclásicos rusos. "¿Que si he leídoHarry Potter?, pues sí, porque me lodejó mi nieta, pero me parece elprototipo de la estupidez actual."

VOLVERÍA A SER REUMATÓLOGO

Confiesa que volvería a ser reuma-tólogo, "pero me decidiría por lainvestigación clínica; todavía haymucho en que trabajar, aunqueahora es una maravilla todo lo quese puede hacer".

-Cuando estuvo en París, ¿notuvo la tentación de dedicarse a lapintura o a escribir?

-Creo que me hubiera gustadopintar en aquella época, pero lasensación de poder ayudar a unenfermo no hay nada que la supere,te da un conocimiento muy grandesobre el alma humana, sobre elmundo.

9Reportaje / Artrosis

PProducida por una altera-ción del cartílago, laartrosis constituye el tras-torno más frecuente delas enfermedades reumá-ticas; la prevalencia en

nuestro país oscila del 24 al 43%según los trabajos. Los síntomas dedolor intermitente van asociados auna atrofia muscular que afecta a lacalidad de vida del paciente y redu-ce su vida laboral.

La artrosis puede aparecer encualquier articulación del organis-mo, pero generalmente afecta a lasde los dedos de las manos, las delpulgar, las rodillas, las caderas, elprimer dedo del pie y la columnacervical y lumbar. La artrosis deotras articulaciones, como los hom-bros, los codos o las muñecas espoco frecuente, y cuando aparece,es consecuencia de un traumatis-mo, otra enfermedad articular ante-rior o por un uso indebido de lamisma.

Un estudio realizado en el 2001por el doctor Jesús Tornero, delHospital General de Guadalajara,sobre el absentismo laboral porenfermedad en esta provinciadurante los últimos diez años, ase-gura que las enfermedades reumáti-cas constituyen la primera causa deinvalidez permanente y la tercerade incapacidad laboral transitoria."El 50% de las bajas por invalidezpermanente originadas por enfer-medades reumáticas correspondena pacientes con artrosis. Además laduración de las bajas laborales pro-vocadas por las enfermedades reu-máticas es superior a las produci-das por otras patologías, con unamedia de 49 días por proceso".

Según este estudio, cuyos datosson extrapolables al resto de Espa-ña, el coste económico asociado ala artrosis representa una terceraparte de los gastos generales provo-cados por las bajas de invalidez per-manente registradas en nuestro país.

¿QUÉ OCURRE EN LA ARTROSIS?

Una articulación normal consisteen la unión de dos extremos dehueso; cada extremo está recubier-to de cartílago; éste es de un tejidofirme, pero elástico, lo que permiteque el contacto entre los dos hue-sos durante el movimiento, seasuave y absorba los golpes quesufre la articulación sin que afectelos huesos. En el espacio entre losdos cartílagos hay un líquido visco-so (líquido sinovial), encargado delubrificar la articulación y alimen-tar el cartílago.

La articulación se mantiene ensu sitio gracias a ligamentos, tendo-nes y músculos que impiden laseparación de los dos extremos

Mujeres y mayores, los más afectados

Artrosisla enfermedadreumática más común

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La artrosis esresponsable de la

mitad de las bajas porinvalidez permanente

originadas por lasenfermedades

reumáticas

óseos y permiten el movimientosólo en las direcciones correctas.

Hasta aquí una articulación nor-mal, pero cuando hay una altera-ción en el cartílago, se hace másblando, pierde su elasticidad, sedesgasta y puede llegar a desapare-cer; entonces los extremos de loshuesos contactan directamente.

Cuando el cartílago se va per-diendo, el hueso reacciona y crecepor los lados, deformando la articu-lación (nódulos de Heberden, deBouchard en las manos). La mem-brana sinovial se engrosa y produceun líquido sinovial menos viscoso ymás abundante que lubrificamenos. También intenta eliminarlos fragmentos de cartílago que sehan soltado y que flotan libres en lacavidad entre las articulaciones.Estos fragmentos originan una infla-mación de la membrana y la pro-ducción de sustancias que al pasara la cavidad articular aceleran ladestrucción del cartílago.

Los primeros cambios se produ-cen sin que el paciente note ningúnsíntoma, ya que el cartílago no tienecapacidad para producir dolor. Enesta fase el cartílago todavía puederecuperarse y la enfermedad espotencialmente reversible. Cuandoel cartílago desaparece totalmente la

enfermedad es muy severa y el pro-ceso es ya irreversible.

ARTROSIS SEGÚN LA

LOCALIZACIÓN

Manos. Si aparece en la parte finaldel dedo, se llama “nódulos deHeberden”, y si aparecen en lamitad, “nódulos de Bouchard”(pequeños bultos duros). Son másfrecuentes en mujeres y hay unagran tendencia a padecerla variosmiembros de la misma familia.Aparecen primero en una articula-ción y progresivamente se vanextendiendo a las demás de manerabilateral. Los pacientes notan dolore inflamación que va siendo menora medida que van aparecien-do pequeños bultosduros. Cuando la defor-mación se completa, sue-len desaparecer todas lasmolestias. Generalmentesólo crea un problemaestético.

Cuando la artrosis seestablece en la base del pul-gar (muy frecuente en las muje-res), puede dificultar el uso nor-mal de la mano, sobre todo en losmovimientos a presión.

Según el estudio EPISER, la pre-

valencia estimada de artro-sis sintomática de manos enla población adulta españo-la es del 6,2%.

Cadera. Aparece dolor enla ingle y en la región internadel muslo, que aumenta con lacarga y mejora en reposo. Aveces el dolor puede sentirse enla rodilla o en la zona lumbar. Si laartrosis es importante, puedehaber dolor nocturno o dificul-tad para flexionar la pierna paraabrocharse los zapatos, imposibi-lidad o dificultad de cruzar unapierna sobre otra.

La exploración muestra una dis-minución de los movimientos, que

al principio son más marcados ala rotación interna y exten-

sión. Su evolución esmuy variable con

casos estables duran-te años y otros que

requieren cirugíarápidamente.

10Reportaje / Artrosis

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

PrevalenciaEntre los 25 y los 35 años: 0,1%Entre los 35 y los 65 años: 30%Mayores de 80 años: 80%

ClasificaciónIdiopática(ausencia de factores determi-nantes conocidos), localizada

en manos, pies, rodillas, cadera,columna y otras articulaciones

Secundaria(factores responsables), trauma-tismos, enfermedades congéni-tas (Legg-Calve, Perthes, displa-sias óseas…) enfermedadesmetabólicas (hemocromatosis,

ocronosis, enfermedad deGaucher, hemoglobinopatía,enfermedad de Wilson), endocri-nas (hiperparatiroidismo, agro-megalia, diabetes, hipotiroidis-mo), enfermedades por depósito(condrocalcinosis, hidroxiapati-ta), procesos inflamatorios, neu-rológicos o vasculares…

Además del tratamiento farmacológico, la terapia física alivia el dolor y la contracción muscular y mantiene y recupera el movimiento articular

Datos básicos sobre la Artrosis

11Reportaje / ArtrosisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

Rodilla. Tiene una preva-lencia, según el estudio EPISER,del 10,2% y los determinantesmás importantes son la edad,el sexo femenino y la obesi-dad. Produce dolor en la parteanterior o interna de la rodillaque predomina al subir y

bajar las escaleras. Puede acompañarse dechasquidos durante la marcha y, si es severa,provoca cojera.

Con el tiempo aparece atrofia muscularsecundaria a la falta de uso. La pérdida exa-gerada del cartílago en los compartimentosmediales o laterales conduce a un genu varoo valgo secundarios.

LOS MÁS AFECTADOS

En los pequeños empresarios del comercio,turismo, hostelería y en los trabajadores delservicio doméstico, la causa más frecuente deincapacidad laboral temporal es la artrosisperiférica, que afecta a las manos, rodilla ycadera, y el trastorno funcional de la rodilla.

La actividad física pueden conducir a lesio-nes focales y podría aumentar la artrosis comoocurre con los deportistas de alta competi-ción. Tal es el caso de los bailarines. Tambiénse ha relacionado el desarrollo de artrosis conciertas profesiones que requieren una funcióncontinuada, y durante largos períodos detiempo, de algunas regiones anatómicas,como es la artrosis lumbar y de rodillas enmineros; la artrosis de codo y muñeca en lostrabajadores de martillo neumático, o la artro-sis de cadera en los agricultores.

Factores de riesgo❍ Edad avanzada, sexo femenino,antecedentes familiares, obesidad(en el caso de artrosis de rodilla)❍ Actividad deportiva y laboral,menopausia, displasias❍ Inestabilidad articular, secuelasquirúrgicas…

❍ Las condiciones climáticas noinfluyen en la prevalencia de laartrosis

SíntomasDolor (el más importante), rigi-dez, impotencia funcional, cruji-dos, deformidades…

La duración de las bajaslaborales provocadas por

estas enfermedades essuperior a las producidaspor otras patologías, con

una media de 49 díaspor proceso

13Reportaje / ArtrosisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

FRANCISCO J. BLANCOCOORDINADOR DEL COMITÉ DE ASUNTOS CIENTÍFICOS DE LA SERHOSPITAL UNIVERSITARIO JUAN CANALEJO

Tratamiento de la artrosisLa terapia debe ser individualizada y ajustarse a la articulación afectada. Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor, mantener la funcionalidad de la articulación yreducir la progresión de la enfermedad.

14Reportaje / Artrosis

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

LLEl tratamiento de la artro-sis debe ser individualiza-do y ajustarse a la articu-lación afectada. Los obje-tivos del tratamiento de laartrosis son: 1) Controlar

la sintomatología, es decir el dolor.2) Mantener la funcionalidad de laarticulación. 3) Reducir al máximola progresión de la artrosis.

De acuerdo a estos objetivos, eltratamiento de la artrosis se puedeclasificar en dos grandes gruposterapéuticos. 1) Tratamientos modi-ficadores del síntoma: son aquellasopciones terapéuticas (farmacoló-gicas o no) que reducen la sintoma-tología (el dolor) del paciente conartrosis. 2) Tratamientos modifica-dores de estructura: son aquellasopciones terapéuticas capaces dereducir, frenar o revertir la destruc-ción del cartílago articular.

Los recientes avances en la etio-patogenia de la artrosis han conse-guido que el tratamiento evolucio-ne y sufra importantes cambios.Actualmente contamos con elsiguiente arsenal terapéutico que sedescribe a continuación.

1Tratamiento no farmacológico:

Existen una serie de normas que elpaciente con OA (osteoartritis)debe conocer. En primer lugar, se ledebe explicar la naturaleza de laenfermedad y suscitar en él actitu-des positivas. El paciente debesaber que sólo excepcionalmentees invalidante y que aunque noexiste un tratamiento curativo, sícontamos con diferentes técnicas yfármacos capaces de asegurarleuna vida confortable. Se le debeexplicar cuáles son los factores deriesgo que influyen en la presenciay progresión de la artrosis haciendoespecial énfasis sobre los que sonsusceptibles de modificarse.

Es aconsejable enseñarle medi-das encaminadas a reducir la

carga que soportan las articula-ciones. Se ha demostrado que ladisminución del peso en pacientesobesos reduce la sintomatología yretarda la destrucción progresivadel cartílago articular. El uso delbastón puede, asimismo, ayudar amitigar el dolor y permitir alpaciente una vida más activa, redu-ciendo también el riesgo de caídas.Someter a la rodilla a frecuentes fle-xiones en carga es otro factor deriesgo para la aparición y progre-sión de la OA de rodilla.

El ejercicio aeróbico juegaun importante papel en la protec-ción de la articulación porqueincrementa la fuerza muscular ymejora el flujo sanguíneo en la arti-culación, la nutrición del cartílagoy el rango de movilidad articular.Por este motivo fortalecer la muscu-latura próxima a la articulación (elcuadriceps en la rodilla o abducto-res o extensores en la cadera) conejercicios isométricos es tambiénbeneficioso. El empleo de calzadoadecuado puede ayudar a mitigar eldolor de las articulaciones de lasextremidades inferiores. En ocasio-nes se puede aprovechar paracorregir alteraciones de la alinea-ción (genu varum o valgum) incor-porando al calzado unas sencillascuñas laterales.

El calor y el frío aplicados dediferente forma (diatermia, ultraso-nidos, infrarrojos, baños de parafi-na, almohadillas eléctricas, etc)pueden ser útiles para aliviar eldolor ocasionado por la artrosis.

2Tratamiento farmacológico:

Al igual que hemos mencionadoanteriormente al hablar de la tera-pia de la OA en general, el trata-miento farmacológico de la OA sedivide en 2 grupos. 1) Fármacosmodificadores de síntomas: son losfármacos dirigidos a controlar eldolor. 2) Fármacos modificadores

de estructura: son los fármacos diri-gidos a preservar el cartílago articu-lar y frenar la evolución de la enfer-medad.

2.1. Fármacos modificadoresde los síntomas: En este grupose incluyen los fármacos modifica-dores de síntomas de acción rápidacomo los analgésicos y los AINES; yfármacos modificadores de sínto-mas de acción lenta, los llamadosSYSADOA (Symtomatic SlowAction Drugs for OA).

La disminución delpeso en pacientesobesos reduce lasintomatología yretarda la destrucciónprogresiva delcartílago articular

15Reportaje / ArtrosisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

2.1.1 Analgésicos: Si para con-trolar el dolor es necesario la utili-zación de fármacos, la gran mayo-ría de las guías terapéuticas de laartrosis recomiendan administraren primer lugar el paracetamol adosis de 2-4 gramos/día. Los anal-gésicos opiáceos débiles (tramadol,codeína y dextopropoxifeno) estándemostrando cada día, a través delos ensayos clínicos, que son fárma-cos eficaces y seguros en el pacien-te artrósico.

Se pueden utilizar solos o aso-ciados al paracetamol.

Cuando el dolor es resistente atodo el arsenal terapéutico, sepuede recomendar la utilización deanalgésicos opioides mayorescomo el fentanilo. 2.1.2. Anti-inflamatorios noesteroidéos: Un porcentaje depacientes no responden al tratamien-to no farmacológico y a los analgési-cos (paracetamol u opioides débiles).

En estos pacientes se recomienda ini-ciar tratamiento con AINES. La admi-nistración de AINES está indicadadesde el inicio si existen datos deinflamación articular (principalmen-te derrame sinovial). Si el pacientepresenta riesgo elevado de gastropa-tía asociada a AINES, se debe realizarprofilaxis con misoprostol o con inhi-bidores de la bomba de protones.

Recientemente se ha descubier-to un grupo nuevo de AINES queinhiben de forma selectiva la enzi-ma COX-2 (el celecoxib y el rofeco-xib). Estos fármacos han demostra-

do ser igual de eficaces que losAINES clásicos, con similares efec-tos secundarios, excepto los gas-trointestinales que son claramenteinferiores. Se recomienda utilizar-los en los pacientes con alto riesgode toxicidad gastrointestinal.

2.1.3 Fármacos modificado-res de síntomas de acciónlenta (SYSADOA): Este grupo secaracteriza porque su efecto se ini-cia después de 2-3 semanas de tra-tamiento, y persiste de 2 a 6 mesesdespués de cesar su administración(efecto remanente). Forman partede este grupo terapéutico el ácidohialurónico, el condroitín sulfato,la diacereína y el sulfato de gluco-samina. Todos ellos cuentan consuficiente evidencia científica quedemuestra su eficacia para contro-lar el dolor de la artrosis, principal-mente en la artrosis de rodilla.

2.2 Fármacos modificadoresde estructura (DMOAD): Tam-bién llamados DMOAD (DiseaseModifing OA Drugs). Son aquelloscapaces de reducir, frenar o revertirla destrucción del cartílago articu-lar. En modelos in vitro o en mode-los animales, el ácido hialurónico,el condroitín sulfato, la diacereina yel sulfato de glucosamina handemostrado preservar la destruc-ción del cartílago. Existen resulta-dos en ensayos clínicos que sugie-ren que el SG, el AH y el CS podríafrenar la destrucción del cartílagoarticular en la artrosis de rodilla.Asimismo existen evidencias cientí-ficas de que la diacereína podríafrenar la destrucción del cartílagoen la artrosis de cadera. Sin embar-go, actualmente no existe ningúnfármaco aprobado en España con laindicación de fármaco modificadorde la estructura para la artrosis.Necesitamos más estudios paraconfirmar realmente la utilidad deestos fármacos, para frenar la pro-gresión de la artrosis, en la practicaclínica habitual.

El empleo de calzadoadecuado puedeayudar a mitigar eldolor de lasarticulaciones delas extremidadesinferiores No existe ningún

fármaco aprobadoen España con

la indicación defármaco

modificador de laestructura para la

artrosis

21III Simposio de Artritis Reumatoide / La evolución de la ARLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

LLa artritis reumatoide es unaenfermedad que no tienetratamiento curativo, perolos tratamientos de quedisponemos garantizan laevolución de la enferme-

dad y evitan el deterioro progresivode los pacientes. Sabemos que a los10 años de empezada la enferme-dad, un porcentaje bajo de estospacientes va a poder continuar tra-bajando, el resto va a tener una dis-capacidad e incapacidad para aten-der sus obligaciones laborales yfamiliares. Sin embargo, ese futuroes hoy modificable", señalaba eldoctor Jordi Carbonell, presidentede la Sociedad Española de Reuma-tología, SER, con motivo del III Sim-posio de Artritis Reumatoide cele-brado en Santander y que reunió amás de 300 especialistas.

La artritis reumatoide es unaenfermedad crónica que produceuna hinchazón de las articulacio-nes, originando dolor, deformidady dificultad de movimiento de laszonas afectadas y que inclusopuede, en edades avanzadas, dañarotras partes del organismo, comolos ojos, el corazón o los pulmones.Todas las personas, independiente-

mente de la edad o sexo, puedenpadecer esta enfermedad, aunquela incidencia es mayor en mujeres,con una proporción de 3 a 1, entrelos 30 y los 50 años.

En su forma severa la artritis reu-matoide disminuye la esperanza devida entre cinco y diez años, y seestima que 16 millones y medio depersonas en el mundo -entre el 0,5y el 1% de la población- sufren la

III Simposio de Artritis Reumatoide

La evolución de laArtritis Reumatoidepuede modificarse

El tratamiento adecuado al inicio de la enfermedad evita la discapacidad

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A los 10 años deevolución sólo unporcentaje pequeñode pacientescontinúa suactividad laboral

22III Simposio de Artritis Reumatoide / La evolución de la AR

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

enfermedad en alguna de sus mani-festaciones. Se calcula que en nues-tro país la padecen 200.000 y400.000 personas, y cada año apa-recen 20.000 nuevos casos.

ALTERAR EL CURSO DE LA

ENFERMEDAD

"Ahora estamos en condiciones dealterar de forma significativa elcurso natural de la enfermedad y esnuestra obligación que nuestrospacientes se beneficien de todoello. El diagnóstico precoz y el tra-tamiento adecuado, tanto con losfármacos convencionales, comocon los nuevos fármacos biológi-cos, mejoran de forma significativael pronóstico de estos pacientes yayudan a detener la progresión dela enfermedad de forma muchomás eficaz. Es algo que tiene quecalar muy hondo tanto entre losmédicos de atención primariacomo entre los especialistas".

Según señala el presidente de laSER, "es importante que ante la sos-pecha de artritis reumatoide elpaciente tenga la posibilidad de lle-gar de forma rápida a un médicocapaz de diagnosticarla y tratarlade forma adecuada. Los reumatólo-gos somos conscientes de la necesi-dad de tratar la enfermedad deforma precoz con los tratamientosadecuados, porque va a significaruna diferencia tremenda para elpaciente, la discapacidad o no a lospocos años"

"Se puede conseguir que laenfermedad cese por completo enun porcentaje importante depacientes con los tratamientos deque disponemos. Cabe la posibili-dad de que en algunos casos nosestemos quedando por debajo deltratamiento necesario, simplemen-te porque las medidas de evalua-ción de que disponemos no permi-ten, por ahora, distinguir ausenciatotal de inflamación de una ligerainflamación, o de ausencia total deprogreso de la enfermedad, de unprogreso mínimo", señala el doctor

Eliseo Pascual, del Hospital GeneralUniversitario de Alicante. "Seránecesario desarrollar técnicas quenos permitan evaluar los resultadosdesde el punto de vista del pacien-te, si ha mejorado su actividad, siaún tiene restricciones… y de estaforma podamos decirle, con másseguridad, qué resultados espera-mos del tratamiento".

INDICACIONES DE LOS

ANTAGONISTAS DEL TNF

Según el profesor Vicente Rodrí-guez-Valverde, jefe del Servicio deReumatología del Hospital Mar-qués de Valdecilla, de Santander,"en todo paciente con artritis reu-matoide se debe iniciar cuanto

El tratamientofarmacológico clásicosólo representa menosdel 10% del coste total.Los mayores costes de la enfermedad vienenrepresentados por lahospitalización, cirugía,pérdida de productividade incapacidad laboral

Dr. Vicente Rodríguez Valverde

23III Simposio de Artritis Reumatoide / La evolución de la ARLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

antes el tratamiento con los llama-dos fármacos antirreumáticosmodificadores de la enfermedad(FAME). La diferencia fundamentales que en las fases iniciales laenfermedad responde mejor queen fases más tardías. El objetivofundamental para continuar conun tratamiento o cambiar a otro, eshaber conseguido o no una mejo-

ría suficiente de la enfermedad. Atodo paciente que no haya alcan-zado el objetivo terapéutico, segúncriterios establecido por la SER, "sele debe modificar el tratamiento,

bien cambiando a un nuevo FAMEo bien añadiendo otro u otrosFAME. Esta terapia combinadamuchas veces es más eficaz y sinmás efectos secundarios".

Cuando no se consigue el objeti-vo terapéutico tras el tratamientocorrecto con al menos dos de losFAME "que la SER ha consideradocomo más relevantes (metotrexato,sulfasalazina y leflunomida), enmonoterapia o en combinación, escuando está indicado el tratamientobiológico, fundamentalmente conlos llamados antagonistas del factorde necrosis tumoral (TNF)

En cuanto a los efectos secunda-rios, señala este especialista, aun-que diferentes para los distintosagentes, FAME y antagonistas delTNF, "en conjunto son tratamientosseguros cuando se está familiariza-do con ellos y con los aspectos quehay que vigilar con cada agente enconcreto. Por tanto, salvo circuns-tancias muy especiales, la toxicidadno es un factor limitante en el trata-miento de la artritis reumatoide".

INERCIA TERAPÉUTICA Y

PACIENTES POCO INFORMADOS

La artritis reumatoide debe resolvertodavía dos cuestiones importantes:el paciente poco informado de suenfermedad y la inercia clínica, queconsiste en no cambiar el trata-miento cuando está indicado por elestado del paciente. "Este es un pro-blema, del que muchas veces no sees consciente -señala el profesorRodríguez-Valverde- y que se haidentificado recientemente comouna de las causas más frecuentes detratamiento insuficiente en otrasenfermedades crónicas, como lahipertensión arterial, diabetesmellitus y que indudablementeocurre también en la artritis reuma-toide."

En cuanto al grado de informa-ción de los pacientes sobre suenfermedad es bastante limitado,aunque la situación está cambian-do: "El paciente con artritis reuma-

El grado de información de los pacientes sobre su

enfermedad es bastante limitado

Los análisis disponibleshasta ahora, incluyendo

los antagonistas del TNF,demuestran que todos los tratamientos de la

artritis reumatoide soncoste-efectivos

Dr. Manuel Figueroa Pedrosa

24III Simposio de Artritis Reumatoide / La evolución de la AR

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

toide tiene un gran desconoci-miento de las posibilidades tera-péuticas existentes y muchoscreen que tienen ‘reuma’ y muypocos tratamientos, cuando lasituación actual es totalmentediferente."

CONSENSO DE LA SER SOBRE

TERAPIA BIOLÓGICA

En el Simposio se presentó laactualización del consenso de laSER sobre la terapia biológica enla artritis reumatoide. “Son varioslos estudios que demuestran queel tratamiento de la enfermedaden fase temprana con antagonis-tas del TNF es altamente eficaz,tanto clínicamente como en ladetención o prevención del dañoestructural", señala el doctorManuel Figueroa Pedrosa, delServicio de Reumatología delHospital de Donostia. "La artritisreumatoide es una enfermedadgrave, pero tratable con buenosresultados -añade-. Los resulta-dos se evaluarán periódicamente,y si no se alcanza el objetivo tera-péutico, es obligatorio cambiar eltratamiento".

Según el consenso de la SER,antes de utilizar agentes biológi-cos es necesario probar almenos con dos FAME conven-cionales, uno de ellos metrote-xato, en monoterapia o terapiacombinada.

En cuanto a los anti-TNF (infli-ximab, etanercept, adalimumab),hay pacientes que no respondena uno de ellos, "pero puedenhacerlo a otro, y cualquiera deellos son más eficaces asociadosa metrotexato".

Al arsenal terapéutico de laartritis reumatoide se ha incorpo-rado recientemente un antago-nista del receptor de la interleu-quina-1, anankinra, con distintoperfil de seguridad, "indicado enpacientes con artritis reumatoideen los que está contraindicado eluso de antagonistas del TNF

(insuficiencia cardiaca y enfer-medad desmielinizante). Su usotambién podría considerarse enpacientes refractarios a estos fár-macos".

COSTES INDIRECTOS MUY

ELEVADOS

Según los especialistas, el trata-miento correcto con FAME es efi-caz en una proporción importan-te de pacientes, "y sólo entre el15-25% se considera, con loscriterios actuales, que debe reci-bir tratamiento con antagonistasdel TNF, que son los agentes máscaros", señala el profesor VicenteRodríguez-Valverde.

"De todas formas -añade- hayque tener en cuenta que los cos-tes totales de la artritis reumatoi-de son muy elevados. En un estu-dio realizado recientemente elHospital Clínico de San Carlos(equipo del doctor Jover), se haestimado que el coste medioanual por paciente es algo supe-rior a los 11.000 dólares (USA)anuales, y que de ellos el trata-miento farmacológico clásicosolo representa menos del 10%del coste total".

Los mayores costes de laenfermedad vienen representa-dos por la hospitalización, ciru-gía (prótesis articulares) y muyespecialmente por la discapaci-dad funcional, que condicionaunos costes indirectos muy eleva-dos, como consecuencia de lapérdida de productividad y pen-siones por incapacidad laboral."En este sentido, y de los estudioshasta ahora realizados en diver-sos países, incluso el elevadocoste de los tratamientos conantagonistas del TNF se puedever compensado por ahorro encostes indirectos, y los análisisdisponibles hasta ahora, inclu-yendo los antagonistas del TNF,demuestran que todos los trata-mientos de la artritis reumatoideson coste-efectivos."

Según elconsenso de laSER, antes de

utilizar agentesbiológicos es

necesarioprobar al menos

con dos FAMEconvencionales,

uno de ellosmetrotexato, enmonoterapia o

terapiacombinada

El objetivo es mejorar las pers-pectivas de los pacientes conartritis mediante el aumentode los recursos europeos de

investigación en reumatología y lamejora de la legislación sobre inca-pacidad. Nuestro país se ha unido aesta iniciativa a través de la Socie-dad Española de Reumatología(SER) y de la Liga ReumatológicaEspañola (LIRE).

EULAR subraya que la Comi-sión Europea no ha aceptado lasenfermedades reumáticas como unobjetivo principal de la investiga-ción sanitaria en ninguno de susprogramas. Por ejemplo, el 6º EU-Research Framework Programmeofrece secciones especiales paracombatir los trastornos neurológi-cos, la diabetes y el cáncer, perolas afecciones reumatológicas noestán consideradas como “enfer-medades principales“ por las auto-ridades europeas. Comparada conlas actividades y recursos en Esta-

dos Unidos, la situación en Europaconstituye un auténtico problema.

Las enfermedades reumáticasafectan en Europa a más poblaciónque ningún otro grupo de trastornos.El 80% de la población europeasufre en algún momento de su vidaproblemas de dolor lumbar. Más del50% acusan alguna enfermedadreumática aguda o crónica. Esto setraduce en el terreno económico enun promedio extremadamente ele-vado de dias de absentismo laboral.El 50-60% de los pacientes europeosse ven obligados a permanecer almargen de la vidad laboral duranteun promedio de 10 años.

"A pesar de importantes avancesen algunas áreas, se necesita másinvestigación acerca de las causas ypatogénesis de la mayoría de losreumatismos, se precisan nuevasherramientas de diagnóstico tem-prano, así como nuevos y mejorestratamientos", ha señalado Josef S.Smolen, presidente de EULAR.

25EULAR / Alianza Contra la ArtritisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

Denuncia la Alianza Contra la Artritis:

Los políticos europeos parecen desentenderse de

las enfermedades reumáticas

El 80% de la población europea sufre enalgún momento problemas de dolor lumbar ymás del 50% alguna enfermedad reumática

Los políticos de la Unión Europea pare-cen desentenderse del problema quesupone el conjunto de las enfermedadesreumáticas. Así acaba de denunciarlo laLiga Europea Contra el Reumatismo

(EULAR), que bajo el lema “Alianza Con-tra la Artritis“ ha presentado una ofensi-va de las asociaciones de pacientes detodo el continente europeo, incluyendoa Rusia y los Países Bálticos.

26 LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

EULAR / Alianza Contra la Artritis

ENFERMEDADES TRATABLES Y

PREVENIBLES

La artritis reumatoide es una enfer-medad crónica que produce unahinchazón de las articulaciones,originando dolor, deformidad ydificultad de movimiento de laszonas afectadas y que inclusopuede, en edades avanzadas, dañarotras partes del organismo, comolos ojos, el corazón o los pulmones.Todas las personas, independiente-mente de la edad o sexo, puedenpadecer esta enfermedad, aunquela incidencia es mayor en mujeres,con una proporción de 3 a 1, y aedades comprendidas entre los 30y los 50 años.

En su forma severa, la artritisreumatoide disminuye la esperanzade vida entre cinco y diez años, y seestima que 16 millones y medio depersonas en el mundo -entre el 0,5y el 1% de la población- sufren laenfermedad en alguna de sus mani-festaciones. Se calcula que ennuestro país la padecen entre200.000 y 400.000 personas, ycada año aparecen 20.000 nuevoscasos.

"La mayoría de las enfermeda-des reumáticas son tratables y pre-venibles, y es necesario hacer unesfuerzo para aumentar los fondospara investigación biomédica, quemejore su conocimiento y repercu-ta de forma efectiva en el mejor cui-dado de estos pacientes", ha seña-lado el reumatólogo Jordi Carbo-nell, presidente de la SER. Tambiénla LIRE ha solicitado "una mayordotación económica para la investi-gación, una dotación tecnológicaapropiada para facilitar el diagnós-tico y seguimiento de la enferme-dad, así como el acceso a los servi-cios de rehabilitación", según supresidente, el reumatólogo JavierPaulino.

PROYECTOS DE LA SOCIEDAD

ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

La SER ha auspiciado varios pro-yectos de investigación, algunos

con subvenciones públicas y lamayoría con aportaciones de laindustria farmacéutica, que consti-tuyen la mayor parte de la informa-ción disponible sobre enfermeda-des reumáticas en nuestro país.Todos estos estudios, EPISER, EME-CAR, EmAR, PROAR… algunos

finalizados, y otros todavía encurso, señalan que las enfermeda-des musculoesqueléticas o reumá-ticas, son una causa muy prevalen-te de morbilidad, y ejercen unainfluencia sustancial sobre la saludy la calidad de vida, al tiempo quesuponen una enorme carga finan-ciera para los sistemas de salud.

Estos son algunos de los resulta-dos más significativos:Según el estudio EPISER (encuestapoblacional entre 1998-1999):■ el 33% de los españoles mayoresde 20 años ha acudido en el últimoaño al médico por algún problemade huesos o articulaciones. El

médico con más frecuencia consul-tado por este problema es el médi-co general (23%), seguido del trau-matólogo (14,5%). Menos de un3% consulta al reumatólogo poreste motivo. ■ El 45% de la población mayor de20 años ha tenido algún episodiode dolor lumbar en los últimosmeses, en casi el 12% de los casosles impidió realizar sus actividadesdiarias.■ Casi el 8% de los españolesmayores de 20 años tienen dolorgeneralizado, que en la mayoría delos casos es de más de 3 meses deduración y que, casi en 1/4 de loscasos es considerado de intensidadelevada.■ Un 2,8% de la población refiereestar en incapacidad laboral tem-poral o permanente, la cual estácausada en el 49% de los casos porun problema reumático.■ Por este estudio sabemos tam-bién que en España existen 200 milpersonas con artritis reumatoide, 6millones con artrosis de rodilla,manos o columna que producensíntomas y más de 700 mil personascon dolor generalizado, entre otrasenfermedades.■ Desafortunadamente, por esteestudio sabemos también que elconocimiento de las enfermedadesreumáticas y de su prevención en lapoblación general española esescaso.

Estudio EMECAR (1999 en ade-lante), realizado en pacientes conartritis reumatoide de 34 centrosespañoles, para ver cuáles son losproblemas más frecuente asociadoscon la enfermedad.■ Los pacientes con artritis reu-matoide en nuestro país tienen, enconjunto, una actividad de laenfermedad y deterioro radiológi-co moderados, con una marcadaincapacidad funcional. De hecho,más del 50% de los pacientes delestudio necesitaban ayuda de otrapersona para la mayoría de las

La SociedadEspañola de

Reumatología haauspiciado varios

proyectos deinvestigación

que constituyen lamayor parte de la

informacióndisponible sobreenfermedadesreumáticas ennuestro país

27EULAR / Alianza Contra la ArtritisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

actividades de la vida cotidiana. ■ Por otra parte, más de la terceraparte de los pacientes presentancomplicaciones de la enfermedadfuera de la articulaciones, siendo lasmás frecuentes los nódulos reuma-toides y el síndrome de Sjögrensecundario (sequedad generalizada).■ La artritis reumatoide produceincapacidad laboral permanentehasta en un 16% de los casos. ■ Por manifestaciones concretas, lamás frecuente son los nódulos reu-matoides 14% (similar a la halladaen pacientes italianos y muy pordebajo de la encontrada en paísesanglosajones), seguida del síndro-me de Sjögren, 17% (poco frecuen-te en pacientes españoles al com-pararlos a griegos o chilenos) y dela luxación atlo-axoidea, 12%(similar a la de asiáticos y anglosa-jones).

Estudio EmAR (2000-2001), rea-lizado en 46 centros hospitalarios,para conocer cómo son tratados lospacientes con artritis reumatoide:■ El tiempo que tarda un pacientecon artritis reumatoide desde quese inician los síntomas hasta quellega a un Servicio de Reumatolo-gía es, en la mitad de los casos,superior a un año, y en un 25% de

los casos puede ser mayor de 3años y medio. Este tiempo se des-compone en 3 intervalos: a) hastaque el paciente decide ir a su médi-co de Atención Primaria, b) hastaque el médico de Atención Prima-ria decide remitir al paciente al reu-matólogo, y c) la lista de espera delServicio de Reumatología. El pri-mer intervalo solo se puede mejorarcon campañas institucionales deeducación sanitaria. Los dos últi-mos con una mejor formación delos médicos de AtenciónPrimaria

Los reumatismos no aparecen

como enfermedadesprincipales en los programas

sanitarios

28EULAR / Alianza Contra la Artritis

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

para reconocer precozmente laArtritis Reumatoide, y estableciendovías de derivación de corta esperapara estos casos.■ Algo más de un tercio de las plan-tillas de Reumatología tienen menosde tres médicos y estos se ubicanprincipalmente en hospitales, no encentros de especialidades.■ Existe una amplia variabilidad en elempleo de los recursos terapéuticosque se asocia a características delpaciente o el tipo de enfermedad,pero también al centro hospitalario,especialidad o características indivi-duales del médico responsable.

Estudio PROAR (2000 en adelan-te), para conocer cuáles son los fac-tores que determinan un peor pro-nóstico a largo plazo. Hasta ahora seconoce que:■ Desde que llegan al reumatólogo,los pacientes con artritis (de recientecomienzo), mejoran claramente lossignos de actividad y deterioro de lafunción física, visibles a los seis mesesde seguimiento y mantenidos al

menos hasta losdos años. No obs-tante, y a pesar demantener la activi-dad inflamatoria,parece que la pro-gresión radiológica (y por ende la des-trucción articular) no ceden del todo.

Dos tercios de los pacientes nollegan a tener ningún periodo deremisión en dos años de seguimien-to. Los factores que predicen unaremisión persistente son: a) ser hom-bre, b) tener el factor reumatoidenegativo y, sobre todo c) llevar mástiempo de evolución hasta que seempieza el tratamiento.

ESTUDIO COSTES-CALIDAD DE

VIDA ARTRITIS REUMATOIDE

(2001-2003)

■ Más de la mitad de los pacientescon artritis reumatoide son poblaciónpotencialmente activa. A pesar deello, un 40% perciben subsidios porinvalidez y se constatan períodos depérdida laboral en el 75% de los tra-bajadores activos en un año.

■ En la mujer eldeterioro de lacalidad de vida esmayor que en elvarón con artritisreumatoide, y está

en relación con la capacidad fun-cional y con la actividad de laenfermedad.■ El coste anual de los pacientes conartritis reumatoide en nuestro país,según este estudio, puede estar entorno a los mil millones de euros; elcoste directo es responsable del 75%del coste total, siendo los medica-mentos su principal componente(50%). Por paciente, el coste oscilaentre 119 euros al año gastados en laenfermedad, hasta 29.700 en loscasos con mayor limitación funcional. ■ Según este estudio, el deteriorosobre la calidad de vida se detectaya en los primeros momentos de laaparición de la enfermedad, y tardarmás de cinco meses desde queempiezan los síntomas hasta que elpaciente es visto por un reumatólo-go, empeora el pronóstico.

El coste anual delos pacientes

con AR en Españapuede situarse entorno a los 1.000millones de euros

29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

PERIARTRITIS

Periartritis de hombro: ¿es mejor larehabilitación que las infiltraciones?

ENSAYO PRÁCTICO, CONTROLADO, ALEATORIZADO QUE COM-PARA EL TRATAMIENTO CON INYECCIÓN DE CORTICOIDES Y

FISIOTERAPIA EN EL DOLOR RECIENTE DE HOMBRO UNILATE-RAL EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA.Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR.(Ann Rheum Dis 2003; 62: 394-399).

Aunque se dispone de diversas medidas para tratar lapatología periarticular del hombro, escasean los estudiosque demuestren su eficacia sobre todo a largo plazo. Lasinfiltraciones y la fisioterapia son generalmente los dostratamientos más utilizados. Los autores diseñan el pre-sente estudio para comparar la eficacia de estos dos tra-tamientos en el ámbito de la atención primaria. Para elloseleccionan 207 pacientes con dolor reciente unilateralde hombro, sin molestias en los 12 meses anteriores, alos que previamente se ha descartado patología inflama-toria, dolor irradiado, patología estructural o neurológi-ca del hombro y estructuras adyacentes, o sospecha clí-nica de rotura de manguito de rotadores. Los pacientesque se incluyeron presentaron dolor en hombro y extre-midad superior que se desencadenaba o iniciaba con elmovimiento activo o pasivo del brazo. De forma aleato-

ria y ciega para el evaluador se trataron 103 pacientescon fisioterapia y 104 con infiltración de corticoides y unanestésico local.

Los resultados a las 6 semanas muestran que el trata-miento con fisioterapia mejora las puntuaciones (media(DE)) en los cuestionarios de discapacidad en 2,56 (5,4)puntos y las infiltraciones con corticoides en 3.03 (6,3)puntos (media de la diferencia = -0,5, intervalo de confian-za al 95% (95%-IC): -2,1-1,2). A los 6 meses la mejoríapara las técnicas de fisioterapia fue de 5,97(5,4) puntos ypara las infiltraciones de 4,55(5,9) puntos (diferenciamedia = 1,4, 95%-IC: -2,1-1,2). Se consideró que la res-puesta al tratamiento había sido satisfactoria cuando lapuntuación de discapacidad había disminuido al menos ala mitad. A los 6 meses esta situación se alcanzó en el 60 %de los pacientes tratados mediante fisioterapia y en el 53%de los que recibieron infiltraciones (diferencia entre ambostratamientos = 7%, 95%- CI: -6,8%- 20,4 %). Los pacien-tes tratados con fisioterapia requirieron en menor medidala utilización de otros tratamientos.

Los autores concluyen que ambos tratamientos sonigual de eficaces para el tratamiento de dolor reciente dehombro unilateral en atención primaria, si bien los pacien-tes tratados con fisioterapia parece tener cierta ventajapues necesita menor seguimiento médico de los pacientes.

La evaluación del tratamiento de la patología periarti-cular del hombro presenta varios problemas. El primero es

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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BibliografíaComentada

■ PERIARTRITIS DE HOMBRO

■ ARTRITIS REUMATOIDE

■ PROBLEMAS ARTICULARES Y DEPRESIÓN

■ ARTROSIS DE CADERA

■ LUPUS Y ARTERIOESCLEROSIS

30Bibliografía Comentada / Talón de Aquiles

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

el del diagnóstico. Existen varias clasifica-ciones pero con dificultades de reproduci-bilidad interobservador. En este estudio sesimplifica este aspecto al tratar a cual-quier enfermo sin buscar el origen anató-mico del dolor. El otro aspecto que explicalos diferentes resultados en los trabajos esel de la gran variabilidad en el modo deinfiltrar o en la aplicación de las medidasfisioterapéuticas. En el presente estudiolos pacientes son infiltrados por su médi-co habitual y la fisioterapia consistió en 8sesiones de 20 minutos realizada por 13fisioterapeutas siguiendo tratamientosconsensuados y que dependían de la evo-lución de los pacientes. Esta aproxima-ción respeta la variabilidad de la prácticaclínica habitual y dan mayor valor a los resultados. Éstosmuestran como más de la mitad de los pacientes mejorancon ambos tratamientos.

Este trabajo puede no haber valorado adecuadamentela rapidez de la mejoría. Se tiene la impresión de que en

algunos pacientes las infiltraciones pueden ser eficaces enmenos de 1 semana y sería un factor determinante para ele-gir uno u otro tratamiento.

Dr. José Ivorra

ARTRITIS REUMATOIDE

Altas dosis de cafeína pueden interferiren la eficacia del metotrexato en lospacientes con artritis reumatoide.EFECTO DEL CONSUMO DE CAFEÍNA SOBRE LA EFICACIA DEL

METOTREXATO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE. G Nesher, M Mates, S Kevin. Arthritis Rheum2003;48:571-572.

Algunos estudios recientes realizados en animales apun-tan a que la cafeína puede interferir en los efectos antiin-flamatorios del metotrexato (MTX). El objetivo de esteestudio ha sido investigar si el consumo de cafeína puedeafectar a la eficacia del MTX en pacientes con artritisreumatoide (AR).

Evaluaron durante 3 meses a 39 pacientes con AR dereciente comienzo en los que se iniciaba tratamiento conMTX, a dosis de 7.5 mg semanales por vía oral, sin aña-dirse dosis suplementaria de ácido fólico. Se recogió de 3días diferentes el consumo de cafeína en diferentes pro-ductos (café, té, refrescos de cola, chocolate, etc) y sedistribuyeron los pacientes en 3 grupos: consumo decafeína bajo (<120 mg/día), medio (120-180 mg/día) oelevado (>180 mg/día).

Resultados. El grupo de pacientes con consumo eleva-do de cafeína respecto a los pacientes con bajo consumo,presentaron de forma significativa menor mejoría en algu-

nos parámetros de actividad de la AR evaluados; rigidezmatutina (p<0.02) y dolor articular (p<0.01).

Conclusiones. Los datos de este estudio sugieren que elconsumo diario de >180 mg de cafeína interfiere con la efi-cacia del MTX en pacientes con AR cuando se comparacon los pacientes que consumen <120 mg de cafeína diaria.

Por sus implicaciones prácticas de salud en la pobla-ción, tiene importancia conocer si ciertos hábitos denuestra sociedad, como el consumo de cafeína entreotros, pueden interferir en la acción de algunos fármacoso aumentar el riesgo a padecer ciertas enfermedades. Siatendemos al café, en nuestro país su consumo supera elkilo y medio per cápita.

Respecto a este estudio, si bien se realiza en un númeroescaso de pacientes, los resultados son una llamada deatención para evaluar el consumo de cafeína en sus diver-sas formas, en pacientes con AR en los que no se obtienenrespuestas adecuadas con MTX. La cafeína como metil-xantina, parece que puede interferir la acción del MTX através de la inhibición del receptor de adenosina.

El interés entre el consumo de café y la AR, viene de losresultados del estudio poblacional en 19.000 sujetos, reali-zado por el grupo de Heliovaara M (Ann Rheum Dis2000), en el que demostraban que el consumo diario decuatro o más tazas de café se relacionaba con el aumentodel riesgo (riesgo relativo: 2.2, intervalo de confianza:1.13-4.27) para el desarrollo de AR factor reumatoidepositivo, con respecto a los que tenían un consumo menor.

Dr. José Rosas

31Bibliografía Comentada / GotaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

DEPRESIÓN

Problemas articulares y depresión EFECTO DE UN MEJOR TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL

DOLOR Y LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE PACIENTES ANCIA-NOS CON ARTROSIS.Lin EHB, Katon W, Von Korff M, Tang L, Wiliams JW,Kroenke K et al. JAMA 2003; 290:2428-43.

La depresión y los problemas articulares coinciden con fre-cuencia en pacientes ancianos. Los autores pretendenvalorar la influencia de un mejor tratamiento de la depre-sión en el dolor y capacidad funcional de un grupo depacientes con problemas articulares (93% de ellos conartrosis). Para ello se seleccionaron 1001 pacientes de másde 60 años con artrosis y depresión, incluidos en un pro-grama multicéntrico para mejorar el tratamiento de pro-blemas emocionales en el ámbito de atención primaria (Mood-Promoting Acces to Collaborative Treatment-IMPACT). De forma aleatoria a un grupo se le prescribió eltratamiento farmacológico habitual con antidepresivos yremisión al psiquiatra si se consideraba necesario. El otrogrupo se trató con antidepresivos y/o 6-8 sesiones de psi-coterapia, además se efectuó un seguimiento periódico porparte de una enfermera o de un psicólogo. Ambos gruposrecibieron el tratamiento habitual para sus problemas arti-culares.

Los resultados a los doce meses muestran que ademásde mejorar sus síntomas depresivos, el grupo en el que se

realizó la intervención presentó menos dolor en la escalaanalógica visual (5,62(0,16) vs. 6,15(0,16); diferencia ,-0,53; intervalo de confianza (IC) al 95%, -0,92 a –0,14;p=0,009), menor interferencia con las actividades habi-tuales debido a la artrosis (4,40(0,18) vs. 4,99(0,17); dife-rencia , -0,59; IC al 95% ,-1 a –0,19; p= 0,004), y menosinterferencia en las actividades habituales debido al dolor(2,92(0,07) vs. 3,17(0,07); diferencia,-0,26; IC al 95%,-0,41 a –0,10; P= 0,002).

Los autores concluyen que en este grupo amplio ydiverso de pacientes con problemas articulares, fundamen-talmente artrosis, que presentan además depresión, elmejor manejo de ésta se traduce también en una mejoríasintomática de los problemas articulares.

La lectura de este artículo nos debe recordar la impor-tancia que tiene el estado de ánimo en los síntomas articu-lares, sobre todo en pacientes ancianos en los que ambosproblemas coinciden con mayor frecuencia. Probablemen-te por formación nos centramos más en los síntomas físi-cos, y se presta menor atención a los problemas psíquicosde los pacientes. El presente estudio muestra que a los docemeses los pacientes que siguen el tratamiento habitual,para sus problemas mentales, aumentan en menor medi-da la utilización de antidepresivos (del 47% al 52%) y elapoyo psicológico (del 7% al 16%) que el grupo en el quese intervino (incremento de utilización de antidepresivosdel 43% al 66% y del apoyo psicológico del 8% al 47%).Este mayor uso de fármacos o psicoterapia se tradujo enuna mejor calidad de vida y en la disminución del dolorarticular. Estos resultados plantean la necesidad de instau-rar programas específicos para detectar y tratar los proble-mas psíquicos de los pacientes con dolor articular. Sinembargo, el presente trabajo presenta algunas deficienciasimportantes, como la ausencia de monitorización del con-sumo de analgésicos en ambos grupos.

Dr. José Ivorra

ARTROSIS DE CADERA

Artrosis de cadera: La actividad físicaexcesiva y el sobrepeso aumentan elriesgo de prótesis FACTORES DE RIESGO PARA LA PRÓTESIS DE CADERA DEBIDO

A ARTROSIS PRIMARIA. Flugsrud GB, Nordsletten L, Espehaug B, et al. ArthritisRheum 2002; 46:675-682.

El objetivo de este trabajo fue estudiar de forma pros-pectiva en una amplia cohorte de sujetos no seleccio-nados de ambos sexos, si el índice de masa corporal y

33Bibliografía Comentada / Artrosis de caderaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

la actividad física, tanto laboral como la realizada enlos momentos de ocio, son factores de riesgo para laaparición artrosis primaria de cadera grave que preci-se prótesis de cadera.

El estudio se realizó partiendo de una cohorte de50.034 participantes (50% mujeres) perteneciente aun estudio cardiovascular, en seguimiento una mediade 9 años. El trabajo incluía entre otros aspectos, uncuestionario acerca de actividad física realizada en eltrabajo y en la actividad de ocio y el índice de masacorporal. En el apartado de actividad física laboralintenso se incluía el trabajo realizado por trabajadoresde la construcción, agricultores o similar.

Resultados. Durante el seguimiento, 672 personasprecisaron prótesis de cadera por artrosis primaria(edad media 55 años), de las que 392 eran mujeres(58%).

El riesgo de precisar prótesis de cadera por artrosisprimaria se relacionó con mayor edad al entrar en elestudio (riesgo relativo -RR-: 1.76. Intervalos de con-fianza -IC-: 1.53-2.02). La mujeres tenían un 34% deriesgo mayor que los varones. Tanto en varones comoen mujeres la actividad física intensa en el trabajoaumentaba el riesgo de prótesis al doble. No se demos-tró aumento del riesgo con la actividad física realizadaen momentos de ocio, en ambos sexos.

Sin embargo, respecto al índice de masa corporal,el riesgo era de 3 veces superior en mujeres en el quar-til superior (IC: 2.1-4.1) y 2 veces superior en varones(IC: 1.4-3.2).

Conclusiones. Tanto la actividad física intensa en eltrabajo y un elevado índice de masa corporal, son fac-tores de riesgo significativos para precisar prótesis decadera por artrosis primaria. Evitar la exposición aestos factores podría dis-minuir de forma substan-cial la necesidad de próte-sis de cadera en la pobla-ción.

La artrosis de cadera seestima que afecta aproxi-madamente al 12% de lapoblación mayor de 25años. Aunque en la mayo-ría de los pacientes lacausa es desconocida,algunas enfermedadespueden estar implicadasen su aparición, como laartritis reumatoide y otrasartropatía inflamatorias,enfermedad de Perthes,displasias congénitas y

fracturas previas de cadera. La clínica habitual esdolor en la región inguinal al caminar, en ocasionesirradiado a la rodilla, mejorando en reposo. El diag-nóstico es radiológico. El tratamiento de los casosleves y moderados es principalmente sintomático,siendo la prótesis de cadera el de elección en los casosgraves y/o incapacitantes.

Si bien, en el 70% de los pacientes tratados conprótesis de cadera no se identifican causas de su artro-sis, desde hace años se intenta conocer qué factoresinfluyen en la aparición de la artrosis de cadera paraintentar disminuir su prevalencia. Estudios de casos ycontroles y estudios retrospectivos han reconocidocomo factores de riesgo tanto a la edad, como al índicede masa corporal, lesiones de cadera previa, actividadlaboral y deportiva excesiva. Sin embargo el trata-miento hormonal sustitutivo parece ser un factor pro-tector.

Este estudio presenta algunos datos de interés parala población general. Destacar que se realiza de formaprospectiva y en una población amplia no selecciona-da. Demuestra que la actuación sobre factores desobrecarga para la cadera, como el sobrepeso y la acti-vidad física excesiva constante (como la realizada enalgunos tipos de trabajo), podría disminuir el riesgo deartrosis de cadera y por tanto la necesidad de prótesis.Si tenemos en cuenta que la edad media de la pobla-ción del estudio era de 55 años, estos resultados son deayuda para insistir, también en este grupo de edad conevidencia científica, sobre los beneficios generales derealizar ejercicio físico adecuado, sin aumento del ries-go de artrosis de cadera.

Dr. José Rosas

34Bibliografía Comentada / Tabaco y lupus

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

LUPUS Y ARTERIOESCLEROSIS

Lupus Eritematoso sistémico yarteriosclerosis

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ARTERIOSCLEROSIS PRE-COZ. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO.Roman MJ, Shancker BA, Davis A, Lockshin MD, Sam-maritano L, Simantov R et al. N Engl J Med 2003;349:2399-406.

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico presentaninfartos de miocardio a una edad más temprana que lapoblación general, sin embargo pocos estudios analizancuales son los factores de riesgo implicados. Los autorespretenden estudiar la preva-lencia de arteriosclerosis y quéfactores se relacionan con ellaen pacientes con lupus erite-matoso. Para ello estudian197 pacientes diagnosticadosde lupus eritematoso y 197controles apareados por edad,sexo, raza y tensión arterial. Atodos se les realizó un estudioecográfico de las arterias caró-tidas, un ecocardiograma y seevaluaron diversas variablestanto de riesgo cardiovascular,como de actividad de la enfer-medad.

Los resultados muestranque la arteriosclerosis (placasen carótida) es más prevalen-te en el grupo de pacientes queen el grupo control (37,1% vs.15,2%, p < 0,001). Los factores de riesgo cardiovascularfueron similares en los dos grupos. En el análisis multiva-riante, sólo la edad avanzada, el lupus eritematoso sistémi-co (odds ratio: 4.8, IC al 95%: 2,6-8,7) y los niveles eleva-dos de colesterol se relacionaron de forma independientecon la presencia de placas. Los pacientes con placa teníanmás edad, mayor tiempo de evolución de su enfermedad ymás daño relacionado con la enfermedad que los que notenían placa. En cambio tenían menos autoanticuerposmúltiples y habían sido menos tratados con prednisona,ciclofosfamida o hidroxicloroquina. En el análisis multiva-riante de los pacientes con lupus, los factores que de formaindependiente predecían la aparición de placa fueron elmayor tiempo de evolución de la enfermedad, puntuacio-nes mayores de los índices que valoran el daño producidopor la enfermedad, la menor utilización de ciclofosfamida yla ausencia de anticuerpos anti-Sm.

Los autores concluyen que la arteriosclerosis ocurre deforma precoz en los pacientes con lupus eritematoso sisté-mico y que es independiente de los factores de riesgo car-diovascular tradicionales. El perfil clínico de los pacientescon lupus eritematoso sistémico sugiere que factores rela-cionados con la enfermedad pueden jugar un papel impor-tante en la aterogénesis, y resaltan la necesidad de ensayosclínicos dirigidos a la evaluación de terapias antiinflamato-rias más efectivas.

El presente estudio tiene gran interés porque obliga arevisar conceptos ampliamente aceptados sobre la etio-patogénesis del aumento de riesgo cardiovascular en lospacientes con lupus eritematoso sistémico. En general secreía que los factores tradicionales como alteraciones en

el perfil lipídico, elevaciones en la TA, hiperglucemia,tabaco, obesidad etc., eran los determinantes del aumen-to del riesgo vascular. Además diversos tratamientos,especialmente los corticoides influían de forma negativaen estos factores y aumentar el riesgo cardiovascular enestos pacientes. Los datos de este estudio parecen indi-car lo contrario. Por una parte la propia enfermedad esun factor independiente de riesgo de tener arteriosclero-sis y por otra parte son los pacientes que reciben menostratamiento con inmunosupresores, incluidos los corti-coides, los que presentan más arteriosclerosis. En defi-nitiva, en los pacientes con lupus eritematoso sistémico,además de actuar sobre los factores tradicionales de ries-go cardiovascular hay que realizar un buen control de laactividad inflamatoria de la enfermedad.

Dr. José Ivorra

35Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

¿Es útil ladensitometría óseaen calcáneo para eldiagnóstico deosteoporosis?Soy una mujer de 71 años.Recientemente me ha diag-nosticado mi médico de cabe-cera de osteoporosis al reali-zarme una prueba en el pie yver que mis huesos estabandescalcificados. Mi duda es siesta prueba que se me ha rea-lizado en el pie es fiable paradiagnosticar osteoporosis.

María Hernández (Alicante)

Un cierto grado de pérdida demasa ósea ocurre de formanatural en las mujeres a partirde la menopausia. La osteo-porosis es la enfermedad quese caracteriza por un aumen-to de la pérdida de masa óseamayor de lo considerado nor-mal. Para el diagnóstico de osteo-porosis y medir la masaósea, utilizamos la densito-metría ósea, habitualmenteen columna y/o cadera. Sinembargo, en los últimosaños contamos con aparatosde análisis de la masa óseaen huesos periféricos comoel calcáneo en el talón, larótula e incluso en la falangede los dedos. Estos aparatostienen algunas ventajas res-pecto a los columna/cadera:son de menor tamaño y sepueden transportar con faci-

lidad, son muy rápidos pararealizar la prueba (menos de1 minuto) y la prueba es másbarata. Se acepta que pue-den ser atractivos para estu-diar población con riesgo deosteoporosis.Respecto a su pregunta, hoysabemos que un resultado deosteoporosis con densitóme-tros periféricos (por ejemploen el talón) se acepta comocorrecto a cualquier edad.Sin embargo, en personasmenores de 65 años, unresultado normal con densi-tómetro periférico no puededescartar la presencia deosteoporosis y si la pacientetiene factores de riesgo paraosteoporosis se debería reali-zar una densitometría óseaen columna/cadera para des-cartarla. Esto puede ocurrirporque el ritmo de pérdida demasa ósea en los huesos esdistinta y en el talón puedeser más tardía.En su caso, por tanto, al tener71 años y demostrarse la pre-sencia de osteoporosis condensitometría en el talón, sumédico la ha diagnosticadocorrectamente.

Dr. José Rosas

¿Pseudogota o gota?Mi madre tiene 70 años, ydesde hace un año ha tenidoen varias ocasiones la rodillahinchada. Cada vez que se lehincha tiene mucho dolor, nopuede caminar y si le tocas la

rodilla está ardiendo. Estámal 4 o 5 días y luego vamejorando poco a poco hastapoder andar con normalidad.Su médico le ha dado antiin-flamatorios cada vez, otrasveces ha ido a urgencias y lehan sacado líquido de la rodi-lla. En la última ocasión lamandaron al reumatólogo ydespués de analizar el líquidole hizo un informe en que eldiagnóstico es de “pseudogo-ta”.Le recetó colchicina y quesi se le volvía a hinchar queutilizase un antiinflamatorio.¿Es lo mismo que la gota? Mimadre en todos los análisis hatenido el ácido úrico normal.¿Es suficiente este tratamien-to para que no vaya a más?

Antonia Ríos (Córdoba).

Tanto la gota como la pseu-dogota se producen porquedentro de la rodilla o en cual-quier otra articulación sedepositan pequeños cristalesque sólo se pueden ver conun microscopio. Por eso sureumatólogo al analizar ellíquido vio los cristales y ladiagnosticó. Sin embargo, enla gota los cristales son deácido úrico (urato monosódi-co) y en la pseudogota con-tienen calcio (pirofosfato cál-cico dihidratado). Los dostipos de cristales son diferen-tes cuando se ven con unmicroscopio adecuado. Porlo tanto la pseudogota, apesar del nombre, no tienerelación con el ácido úrico, yse llama así (pseudogota o

falsa gota) porque la articula-ción se hincha durante unospocos días de forma parecidaa lo que sucede en la gota. Enla pseudogota no se conoce lacausa exacta por la que loscristales aparecen en la arti-culación. En general los análi-sis, incluidos el ácido úrico yel calcio en la sangre, son nor-males. No se dispone de nin-gún tratamiento que hagadesaparecer los cristales de larodilla de su madre. Para evi-tar los ataques, cuando estosson muy frecuentes como ensu caso, se puede utilizar lacolchicina. Si a pesar de todola rodilla sigue inflamándose,tiene que iniciar el tratamien-to con un antiinflamatorio lomás pronto posible, cuandoempiece a notar que la rodillaestá hinchándose. En ocasio-nes puede inflamarse otraarticulación, e incluso puedenaparecer varias articulacioneshinchadas a la vez. En generallos ataques suelen controlarsecon estos tratamientos; sinembargo muchas veces estaenfermedad produce tambiénuna artrosis. En este caso lasmolestias son más persisten-tes y aparecen al iniciar elmovimiento o cuando forza-mos la articulación, y puedeser necesaria la utilización, deforma más o menos continua,de un analgésico o antiinfla-matorio para disminuir eldolor, situación que no pareceser la de su madre en estosmomentos.

Dr. José Ivorra

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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37Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

¿Cómo puedo sabersi padezcoespondilitisanquilosante?

Tengo 23 años y desde hace 1año tengo dolor en la colum-na lumbar, preferentementepor la noche. Al despertar porla mañana además noto rigi-dez en toda la columna, aun-que voy mejorando a lo largodel día. Como hacía deportecon regularidad, al principiose pensó en que podría seruna lesión. Mi médico decabecera me ha enviado alreumatólogo por algunasalteraciones en la radiografíasy porque mi abuelo padecióuna enfermedad en la colum-na llamada espondilitis.¿Cómo puedo saber si padez-co esa enfermedad?. ¿Haytratamiento eficaz?.

Antonio Sancho (Murcia).

Por los datos que aporta, setrata de un cuadro de lumbal-gia de tipo inflamatoria: dolorlumbar más de 3 meses, quedespierta por la noche, seacompaña de rigidez matuti-na y mejora probablemente alhacer ejercicio. Estas caracte-rísticas no se dan en el dolorlumbar que se denominamecánico, como sería el pro-ducido por un problema dis-cal o por contractura muscu-lar (mejora en reposo, nosuele despertar por la noche,etc). La presencia de lumbal-gia inflamatoria y el antece-dente familiar que presenta,hace muy probable que ustedpadezca espondilitis anquilo-sante (EA). Su médico de cabecera leremite juiciosamente al reu-matólogo, para confirmar eldiagnóstico de la enferme-

dad, con la demostración dealteraciones radiológicascaracterísticas de la EA en lasarticulaciones sacroilíacas dela pelvis y mediante un análi-sis de sangre detectar la pre-sencia de un marcador genéti-co denominado antígenoHLA-B27, que aparece en el95% de los pacientes con EA.Inicialmente la EA se tratacon ejercicio y antiinflamato-rios no esteroideos, con res-puesta adecuada en un altoporcentaje de pacientes.Hoy en día el diagnóstico deEA está plenamente estable-cido. Se basa en la presenciade síntomas, habitualmentedel tipo de dolor lumbarinflamatorio, en la explora-ción se demuestra limitaciónde la movilidad de la colum-na y se aprecian alteracionesradiológicas características.Aunque no es imprescindiblepara el diagnóstico de EA,con mucha frecuencia sedetecta el antígeno HLA-B27. Por sí mismo, la presen-cia de este no es indicativo deenfermedad, sino de riesgo apadecerla.

Dr. José Rosas

En la mayoría delos casos la artrosisde manos noproduce grandiscapacidad

Soy una mujer de 45 años yhace unos meses consultéporque tengo dolor en algu-nos dedos de la mano, sobretodo en unos bultitos durosque me salen cerca de lauñas. El médico me dijo quetenía artrosis en las manos yme recetó una crema y para-cetamol. Estoy preocupada

porque he visto fotografías delas manos de algunos enfer-mos con reuma y no me gus-taría llegar a su situación. ¿Essuficiente el tratamiento queme ha dado mi médico?¿Podré llegar a no poderhacer nada con mis manos?

Irene Martínez (Burgos).

En general, la artrosis de lasmanos se caracteriza pordolor en las articulaciones delos dedos, incluyendo la basedel primer dedo, el resto de lamano no suele presentar alte-raciones. Aparecen “bultos”(nódulos) que casi siempreduelen al principio cuandoestán aumentando de tama-ño. Después el dolor cede,aunque un simple roce moles-ta. Para estas molestias se dis-pone en la actualidad de tra-tamientos tópicos como lacapsaicina que disminuye eldolor. Los analgésicos yantiinflamatorios habitualesson también eficaces. Otrostratamientos como baños deparafina, o calentar las manoscon agua caliente al levantar-se son de gran ayuda. Esimportante realizar ejercicioscon las manos para conservarlos movimientos finos. Aun-que los dedos están deforma-dos los pacientes pueden rea-lizar la mayor parte de susactividades. La fuerza y lahabilidad pueden disminuir,pero el pronóstico es buenodebido a que el resto de lamano se conserva en buenestado. Sólo un pequeñogrupo de pacientes presentauna mayor incapacidad debi-do al dolor y requieren trata-mientos más agresivos quedeben ser controlados por elreumatólogo. Un caso totalmente diferentees el de los pacientes con

artritis reumatoide, que pro-bablemente corresponda a lasfotografías que usted ha visto.En esta enfermedad se alteratoda la mano (muñeca, basesde los dedo, tendones…) y lasdeformidades pueden provo-car gran incapacidad. En estecaso empleamos tratamientosagresivos de forma precoz.

Dr. José Ivorra

Fármacosbiológicos: unaesperanza para laespondilitis

Soy un paciente de 36 añoscon espondilitis anquilosan-te desde los 19 años. Al prin-cipio recibí tratamiento consalazopirina pero se retiró alcabo de un año por no sereficaz. En la actualidad estoycon dosis altas de antiinfla-matorios, pero no es sufi-ciente para calmar el dolorlumbar y sigo despertándo-me por la noche. Mi reuma-tólogo me ha propuestocomenzar con un tratamien-to nuevo a base de inyeccio-nes periódicas. Me gustaríasaber el grado de eficacia deestos fármacos, llamadosbiológicos, y los posiblesefectos secundarios.

J. Santamaría (Madrid).

Por los datos que aporta, seentiende que padece espon-dilitis anquilosante con afec-tación exclusivamente delesqueleto axial. En estoscasos sabemos hoy en díaque la salazopirina no sueleser eficaz. Su reumatólogo leha aconsejado correctamen-te, puesto que su caso cum-ple los requisitos que hoy endía se exigen por consenso

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38Respuestas al Buzón / Consultorio

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

internacional para iniciartratamiento con los nuevosfármacos biológicos, que tie-nen actividad anti-TNF alfa(citocina implicada en losmecanismos de inflamaciónde esta enfermedad): activi-dad de la enfermedad apesar del tratamiento condosis plenas de antiinflama-torios no esteroideos. Enalrededor del 30% de lospacientes con EA, la enfer-medad no se controla conantiinflamatorios. Disponemos en la actuali-dad de 2 fármacos biológi-cos con actividad anti-TNFalfa aprobados para su usoen pacientes con EA: Inflixi-mab, administrado cada 6 a8 semanas por vía venosa enun gotero; y Etanercept,administrado en inyecciónsubcutánea, dos días cadasemana. Los datos de quedisponemos en la actualidadson esperanzadores: el 80%de los pacientes responden aestos fármacos de formarápida (días a semanas),obteniéndose mejoría mayorde 50% en la mitad de lospacientes.Los efectos secundarios másfrecuentes son: reaccioneslocales, rash cutáneo, infec-ciones del aparato respirato-rio, cefalea y síntomas diges-tivos como náusea o malestarabdominal. Es obligado reali-zar prueba de la tuberculina(Mantoux), para descartarinfección latente de tubercu-losis y en su caso recibir pro-filaxis con isoniacida.Sin duda, con este grupo defármacos se ha abierto uncamino de esperanza paralos pacientes con EA que noresponden a los tratamien-tos habituales.

Dr. José Rosas

Calor superficial:beneficioso en eltratamiento demolestias musculares

Soy una mujer de 60 años quetengo desde hace años doloren el cuello, en ocasiones esinsoportable. Mi médico diag-nosticó una artrosis cervical.Cuando tengo más dolor,tomo paracetamol porque losantiinflamatorios me sientanmal. A veces la rehabilitaciónme ha mejorado. He oído queel calor en el cuello puedemejorarme. ¿Es mejor el secohúmedo? ¿Cuánto tiempodebo aplicarlo?

A. Mascarell (Lérida).

El calor aplicado sobre unazona dolorosa muscular esbeneficioso porque disminu-ye el dolor. Es fácil de aplicary tiene la ventaja de poder uti-lizarlo en casa. No es necesa-rio utilizar medios muy sofis-ticados y pueden ser útilestanto una bolsa de aguacaliente, ropa previamentecalentada o una almohadillaeléctrica. Lo importante esque el método utilizado seacómodo de aplicar, y no ten-gamos que adoptar posturasincómodas. El calor debeaplicarse durante 10 ó 15minutos. Por lo tanto, loimportante de la fuente decalor es la comodidad y capa-cidad para mantener el calordurante esos 10 ó 15 minu-tos, más que su origen húme-do o seco. El calor puede apli-carse dos o tres veces al día.El calor es útil para disminuirel dolor y de esa forma poderrealizar ejercicios. En el casodel dolor cervical, su médicodebe enseñarle movimientosde rotación del cuello, así

como aquellos que consistenen mover el cuello hacia delan-te y hacia atrás y hacia loslados. Estos ejercicios son losque facilitan el aumento de lamovilidad de la región cervi-cal. Existen otros ejerciciosque sirven para potenciar losmúsculos que sostienen lacolumna cervical. Todos elloscontribuyen a disminuir futu-ras contracturas musculares.Por lo tanto tras 10 ó 15 minu-tos de calor debe realizar losejercicios que le indique sumédico. Esta secuencia serepetirá dos o tres veces al día.

Dr. José Ivorra.

Artrosis cervicalradiológica enpaciente joven:¿enfermedad ohallazgo casual?Soy una mujer de 44 años ytrabajo como administrativadesde hace 20. Desde hacemeses noto con frecuenciamolestias en el cuello, aunqueno diariamente. Mi médico decabecera me ha recetadoanalgésicos suaves del tipo deparacetamol, que me alivian.En las radiografías de lacolumna cervical ya se vensignos de artrosis. Mi pregun-ta es si es progresivo y sipuedo hacer algo para evitar-lo o enlentecerlo.

N. Andrés (Altea).

El dolor cervical es un sínto-ma frecuente. Al menos un35% de la población es capazde recordar algún episodio dedolor cervical. Este porcenta-je puede incrementarse al50% en la población trabaja-dora. Las causas de dolor cer-

vical son múltiples; desdecausas locales como la con-tractura de musculatura cer-vical y la artrosis, hasta cau-sas alejadas de la región cervi-cal pero que se pueden irra-diar o reflejar en ella como lastendinitis del hombro.La presencia de signos deartrosis cervical en las radio-grafías, en sí misma no indicaque ésta sea la causa del dolorcervical, puesto que se pue-den encontrar en pacientesasintomáticos. Se sabe que enpersonas de más de 45 años,el 60% de ellas presentancambios de artrosis en lasradiografías cervicales, alcan-zando el 85% en los mayoresde 65 años. La historia clínicay exploración adecuadas sue-len ser suficientes para orien-tar el diagnóstico. Cuando lacausa es artrosis, suele produ-cir dolor y rigidez a la movili-zación del cuello. La respues-ta a analgésicos y ejercicios dela musculatura cervical, sueleser buena, con probabilidadde producirse recidivas.En su caso, parece una cervi-calgia leve, sin signos de alar-ma. Por los datos que ustedaporta podría tratarse de uncuadro de contractura/sobre-carga muscular a nivel cervi-cal. La presencia de los cam-bios radiológicos, por elmomento debería tomarsecomo un factor a tener encuenta según la evolución. Eltratamiento aconsejado por sumédico es el correcto, aunquepodría añadir ejercicios de lamusculatura cervical/paracer-vical. Por otra parte, dado sutrabajo, probablemente conuso prolongado de ordenador,habría que valorar la situacióndel mismo en su mesa paraevitar una posición forzada.

Dr. José Rosas

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40Noticias

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

Se ha iniciado el proyecto deun registro español de pacien-tes con Lupus Eritematoso Sis-

témico y Síndrome Antifosfolipídi-co Primario a través de Internet,www.registrolesaf.com, y cumpli-mentado por los profesionales sani-tarios que les atienden y las asocia-ciones que los agrupan.Otro de sus objetivos será la dise-minación de la información obte-nida, tanto relativa a los pacientescomo a los recursos sanitarios (uni-dades médicas) y sociales (asocia-ciones de pacientes) disponiblesque se hará a través de la páginaWeb del Registro y por las víashabituales en la literatura médica(comunicaciones a congresos y

reuniones científicas y publicacio-nes en revistas médicas). Si la información recibida es válida,se puede considerar, según los res-ponsables, por una parte, ampliarlos centros coordinadores delRegistro y, por otra, hacer estima-ciones sobre la prevalencia de estasenfermedades.

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

En una tercera fase, a más largoplazo, también sobre la base de lacalidad de la información disponi-ble, se plantearía describir lascaracterísticas clínicas de lospacientes con Lupus EritematosoSistémico y Síndrome Antifosfolipí-dico Primario de nuestro País.

La iniciativa parte de la SociedadAndaluza de Reumatología, en con-sonancia con la Sociedad Andaluzade Medicina Interna, la SociedadEspañola de Reumatología, laSociedad Española de MedicinaInterna y la Federación Española deAsociaciones de Pacientes Lúpicos,con el apoyo, desde su inicio delGrupo Grifols, que ha aportado losfondos necesarios para la puesta enmarcha de esta página Web. Porúltimo, en este momento el proyec-to de creación del registro ha recibi-do financiación por parte del Insti-tuto de Salud Carlos III a través de suconvocatoria 2002 de Proyectos deEvaluación de Tecnologías Sanita-rias (Expediente: 02/10059).

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

“En nuestra sociedad, en la que losprincipios de igualdad y libre elecciónson fundamentales, la información nopuede utilizarse para atentar o allanarderechos individuales. La sociedad ylas personas deben vigilar para que nose utilice la fuerza, ni nigún sistemacoercitivo negativo que pretendagarantizar la adherencia al cumpli-miento de las normas establecidas. Noobstante, como parte inherente delcontrato social, los ciudadanos deberí-an responsabilizarse en el proceso decompartir aquella información quepueda ayudar a sus conciudadanos”.(SM Edworthy. World Wide Web: Opportunities, challenges, and threats.Lupus 1999; 8, 596-605).

www.registrolesaf.com

Iniciado el Registro Nacional deLupus y Síndrome AntifosfolipídicoPrimario

Compartir información,espíritu de Internet

41NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

Al año de seguimiento, el80% de los pacientes conartritis reumatoide tratados

con la asociación de Etanercept(Enbrel) más metotrexato no pre-sentaron progresión del dañoestructural, según los primerosresultados del estudio TEMPO (Trialof Etanercept and Methotrexatewith Radiographic Patient Outco-mes), recientemente publicado enla revista The Lancet (2004; 363:675-681). Por otra parte, el 35% delos pacientes que recibieron lacombinación alcanzaron remisiónclínica (DAS < 1,6). La mejoría enla discapacidad funcional también

fue significativamente mayor en lospacientes tratados con Etanerceptmás metotrexato que con los dosfármacos en monoterapia.

“Por primera vez, los especialis-tas disponemos de unos resultadosque pueden indicar evidencias deque la reparación del daño articularen un grupo de pacientes con artri-tis reumatoide puede ser posible”expresó el Dr. Lars Klareskog,investigador principal del estudio yresponsable de la Unidad de Reu-matología del Instituto Karolinskaen el Hospital Universitario deEstocolmo (Suecia).

El estudio TEMPO, aleatorizado y

doble ciego, ha sido diseñado paradeterminar la eficacia y seguridad deltratamiento con Etanercept, metotre-xato o la asociación de ambos en laslesiones articulares de 682 pacientescon artritis reumatoide (< 7 años deevolución media de la enfermedad),en 92 centros de Europa y Australia.Se trata del primer estudio clínico conresultados radiográficos que ha valo-rado el efecto de un antagonista delfactor de necrosis tumoral (TNF), cony sin metotrexato, comparado conmetotrexato en monoterapia.

En resumen, el estudio TEMPOha demostrado que la asociación deEtanercept más metotrexato consi-gue las mejores tasas de respuestaen inhibir la progresión del dañoestructural, reducir la actividad de laenfermedad, mejorar la discapaci-dad funcional e inducir la remisióndel cuadro clínico de la artritis reu-matoide. Junto a los excelentesresultados clínicos, hay que destacarque el tratamiento con Etanercept,en monoterapia o asociado a meto-trexato, fue muy bien tolerado.

Más de un terciode los pacientes

consiguió remisiónclínica

En el estudio TEMPO, publicado en la revista The Lancet (28-feb-2004)

Etanercept más metotrexato inhibióla progresión del daño estructuralen un 80% de pacientes con AR

Figura 1. Porcentaje de pacientes que presentaron una mejoría clínica respecto a la situación basal, según los criterios ACR70, hasta las 52 semanas de tratamiento.

Figura 2. Cambio medio en la evaluación del daño articular (Puntuación de Sharp total) respecto al valor basal, hasta las 52 semanas de tratamiento.

42Humanidades / Espondilartritis

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

En 1893 la Revista Alemanade Neurología publica unartículo aparecido un añoantes en su homónima rusa,firmado por Vladimir von

Bechterew, catedrático de Neurolo-gía y Psiquiatría de la Universidadde San Petesburgo, comentando loscasos de cinco enfermos con rigidezde columna vertebral y alteracionesneurológicas. Aseguraba que nohabía ningún caso semejante en laliteratura neurológica. Y es lógico,porque no debió de molestarse enrevisar publicaciones médicas ingle-sas, francesas o alemanas que lehubieran dado una idea de lo que sesabía en otras especialidades.

Pero así son las cosas. Bechterewse llevó la gloria con sus cinco casosen cuyas necropsias no encontróanquilosis significativa, aunque síalteraciones neurológicas con dege-neración de las raíces nerviosas ylesiones meníngeas que interpretócomo "leptomeningíticas", así comodegeneración de los ganglios espi-nales y médula espinal.

Tenemos que recordar que la pri-mera descripción de una espondilar-tritis fue hecha por el irlandés Ber-nard O´Connor (1.666-1.698), quienjunto a otros compañeros encontróen un cementerio cercano a Reims(donde estudió Medicina) un curiosoesqueleto con múltiples anquilosis ysus compañeros le presionaron paradescribirlo. Y así lo hizo, publicándo-lo en francés (1693), en inglés un añomás tarde y finalmente en latín, quefue la versión francesa ampliada apa-recida en Oxford en 1695.

MUSEOS ANATÓMICOS

Durante el siglo XVIII fueron enEuropa muy populares los museos

anatómicos. Los hubo en varias uni-versidades inglesas, holandeses,francesas e italianas. Destacó, porejemplo, en Inglaterra, la de JohnHunter (1728-1793), en la que sepueden encontrar algunos casos deanquilosis costo-vertebrales y desacroilíacas, aunque predominanlógicamente las preparacionesespondilartrósicas. Era un Museo deAnatomía comparada y la mitad delos ejemplares eran de animales,observándose las lumbartrosis de loscaballos y la espondilosis difusa delos osos, lo que hace pensar que elfactor posicional favorece la dege-neración discal y la reacción osteofi-taria posterior.

Este Museo fue comprado a losherederos de Hunter por 15.000libras esterlinas y confiado en 1.800al Colegio de Cirujanos. La colec-ción fue acrecentándose y en 1.941constaba de unas 12.000 piezas, lamitad de las cuales desaparecieronen la Segunda Guerra Mundial, aconsecuencia de los bombardeosalemanes. Hoy se ha reconstruidoen gran parte en la Universidad deGlasgow.

Otro gran centro anatómico esta-ba en Holanda, en Leyden, y allí

Sandifort a mediados del XVIIIpublica su "Museum Anatomicum",magníficamente ilustrado, en queaparecen anquilosis vertebrales yuna pelvis anquilosada. Igualmenteencomiables son el libro y los graba-dos de su discípulo, Jacubus Thiers.

En el siglo XIX se encuentran des-

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

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● BUCHANAN, W.W., DEQUEKER, J- "History of Rheumatic Diseases". En "Rheumatology", Klippel, Dieppe. - The Mosby, Baltimore, 1.955● BUES, H, HULDRYCH, M.K.- "Petite histoire de deux affections ankylosantes du rachis, la spondylartritie et la spondilartrose". Acta Rheumatologica Geigy, vol.22. Basilea, 1.966● CASTILLO-OJUGAS, A. -"Historia y desarrollo de la Reumatología", en "Tratado de Reumatología", Pascual, Rodríguez Valverde, Carbonell, Gómez-Reino. Edit. Arán. Madrid, 1.998

BIBLIOGRAFÍA

Un errorpersistente

¿Por qué algunos siguen hablandode enfermedad de Bechterew?

Primera fotografíade una espondilartritisen el trabajo deStrümpell, de 1.897

43Humanidades / EspondilartritisLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2004

cripciones anatómicas muy concre-tas en el libro del doctor Carl Wen-zel, de Frankfurt, que distingue cla-ramente la anquilosis de la espondi-lartritis, más frecuente, según él, encolumna cervical; las anquilosis porreacciones osteofitarias y degenera-tivas que serían nuestras espondilar-tritis y finalmente, unas formas congrandes calcificaciones paraverte-brales que corresponderían a hipe-rostosis.

Hay más casos clínicos presen-tados por médicos ingleses, porejemplo el de los doctores Benja-mín Travers, y Lyon, ambos apareci-dos en The Lancet, aunque éstepodría ser una miositis osificante ylos dos enfermos de Brodie conafectación de caderas y una rodillay, curiosamente, uno de ellos pade-ció lesiones oculares intermitentesque no supo relacionar con el cua-dro vertebral. Y sobre todo, elpaciente de Fagge, publicado en1.877, con comprobación necróp-sica e ilustraciones definitivas. Enninguna de las preparaciones ana-tómicas citadas se encontraron sig-nos de degeneración neuronal queaños después mencionó Bechterew.

Más popularidad adquirieron losdos casos publicados en 1.884 por el

profesor Strumpell, internista de Leip-zig, con afectación de toda la colum-na y las caderas que les producía unaalteración de la postura y de la mar-cha y, más tarde, en 1.897, acuciadopor la publicación del ruso Vladimirvon Bechterew, rebate su trabajoaportando otro caso más, afirmandoque la rigidez era de causa articular y,además, publica una fotografía delpaciente. Es la primera representa-ción de la enfermedad.

LAS DESCRIPCIONES DE

PIERRE MARIE

Pero el estudio definitivo lo va apresentar un neurólogo francés, elprofesor Pierre Marie (1.853-1.910), colaborador del gran Char-cot, que en 1.898 publica "Sur laSpondylose rhizomélique". No aca-bamos de comprender esa denomi-nación genérica de "Espondilosis"cuando reconoce que es un proce-so propio de personas jóvenes,agudo, de inicio sacro-coxígeo yque va ascendiendo por el raquis.Describe las posiciones por las queva pasando el paciente, la delesquiador, la del ahorcado y lallama "rizomélica (del griego rhi-zos, raíz) por la frecuente afecta-ción de hombros y caderas. Losdibujos, los esquemas anatómicos y

las fotografías de losenfermos, que publicaen 1906 con su ayudanteLeri, son inmejorables.De justicia es que laenfermedad lleve elnombre de Pierre Marie,aunque sea el último dela clásica triada Bechte-rew-Strumpell-Marie.

Por aquellas fechasde la publicación deMarie, se comienza autilizar la radiografía,muy pocos meses des-pués de que el físico

Roentgen diera a conocer en lasesión científica de la Universidadde Würzburg (1895), aquellosRayos X que traspasaban los cuer-pos opacos. Ya en 1.897 se publica-ron radiografías de piezas anatómi-cas y desde 1.906 existen estudiosradiográficos en personas.

La espondilartritis, por tanto, fueconocida por la medicina del sigloXIX y, gracias a trabajos anatomopa-tológicos, confirmada su naturaleza

inflamatoria. A tal extremo se llevóla causa inflamatoria que los ameri-canos, en la década de los 30, con-sideraban la espondilartritis como"la artritis reumatoide de la colum-na vertebral".

Tal teoría se derrumbó cuandohacia 1.950 se describió el factorreumatoide con la prueba de Waa-ler-Rose y aún más cuando en1.972, Breweton encontró la fuertedependencia de la espondilartritiscon el antígeno de histocompatibi-lidad B27. Seguramente el hallazgode distintos subgrupos del B27, elfactor ambiental, las infecciones,los distintos tipos de linfocitos, nosirán deparando claridad en la expli-cación de las causas y modo deevolucionar estas enfermedades depredominio inflamatorio vertebral.

● COLLADO ESTÉVEZ, E., ACASUSO DÍAZ, M. "Espondiloartropatías. Concepto y Clasificación". En "Manual SER de Enfermedades Reumáticas". 3ª edición. Madrid, 2.000● MARIE, PIERRE, LERI, A. "La spondylose rhizomélique". Nouvelle Iconographie de la Salpetrière, 19,32. 1.906● RUSELL, A.S., "Ankylosimg Spondiliy. Histori". En "Rheumatology", Kllippel, Dieppe- The Mosby, Baltimore, 1.995● SEZE, S. DE, Phamkim-Chapuis, M. "Naissance de la pelvispondylite rheumatismal". Hist. Med., 120, num 6, 44, 1.960

Durante el siglo XVIII fueron muy populares los museos anatómicos, dondese pueden encontrar casos de anquilosis costo-vertebrales y de sacroilíacas

Tipos de deformaciones de "espondilosis rizomélica", en el libro de Pierre Marie y Leri, en 1.906

46INTERNET

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ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE LA RODILLA

http://www.serod.org/

Web oficial de la Sociedad Española de la Rodilla (SEROD). Ofreceuna amplia variedad de casos clínicos en torno a los trastornos de larodilla, clasificados en varias secciones: casos clínicos, premios delos congresos SEROD, revista, revista electrónica, archivo iconográ-fico, opiniones de actualidad, y rodilla y deporte. Por otro lado, pueden consultarse noticias, algunas presentacionesde conferencias, calendario de congresos y enlaces de interés.

CASOS CLÍNICOS

(Click en las Secciones: “Revista”, “Revista electrónica” y “Archivo iconográfico”)

Estas secciones son las que concentran la mayoría de casos clíni-cos de la web. Cada uno expone el planteamiento del problema,su solución (detallando los métodos y técnicas de tratamiento) ylas conclusiones. Todos ellos se encuentran bien apoyados porgráficos e imágenes.

INFOARTRITIS

http://www.infoartritis.com/

Portal español sobre artritis reumatoide. El visitante puede obte-ner nociones básicas de la enfermedad a través de los apartadosque explican cómo se manifiesta, sus complicaciones, diagnós-tico, tratamiento y prevención. Ofrece más información en lasección de artículos, en un extenso glosario, o el apartado sobrehistoria de la artritis. Además, hay enlaces de interés, consultorioy “opinión”, donde el navegante puede participar.

SECCIÓN HERRAMIENTAS

(Click en “Herramientas”, en la parte derecha de la página)

En este apartado podemos calcular nuestro índice de masa corporaly obtener otro tipo de informaciones: medicinas alternativas, reme-dios naturales, y recomendaciones para el paciente a la hora dehacer viajes, ejercicio físico, dieta y el aporte de vitaminas.

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

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BRITISH SOCIETY FOR RHEUMATOLOGY

http://www.rheumatology.org.uk/

Web oficial de la British Society for Rheumatology, donde pueden descar-garse artículos publicados, guías y reportajes anuales (en “Publications,Guidelines & Library”), y consultarse temas de información al paciente ynotas de prensa. Además, poseen un calendario de congresos, conferen-cias, cursos y premios sección de enlaces, y sección de enlaces sobrerecursos profesionales, asociaciones de apoyo a pacientes y revistas.

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

(Click en “About Rheumatology & Arthritis”)

La mayor parte de información de la web útil para el paciente se encuen-tra en este apartado, con conceptos concretos y básicos acerca de laenfermedad reumática. Se plantean preguntas y respuestas frecuentes, yse habla, entre otros temas, sobre los impactos, costes e incidencia de laenfermedad en el Reino Unido, y el rol del reumatólogo.

MEDLINE PLUS

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html

Versión en español de la prestigiosa enciclopedia médica Medline,en la que se pueden consultar todo tipo de términos de cada espe-cialidad médica.Introduciendo la palabra del tema que queramos consultar en “bus-car” (ej. Artritis reumatoide), accedemos a numerosos recursos divi-didos en varios apartados: temas, medicinas; enciclopedia médica,noticias en la red; preguntas frecuentes y tutoriales

TUTORIALES (Click en “Otros”)

Medline ofrece al visitante didácticos tutoriales, ideales paraaquel que desea conocer de forma sencilla los pilares bási-cos de un tema médico. Al seleccionar uno de ellos accede-mos a un cómodo programa interactivo donde vamos eli-giendo la información. Los textos son claros y concisos, y seacompañan de imágenes y sonido.

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño