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Gruppo di lavoro
«Verso le Linee di Indirizzo» in
Tele-Neuropsicologia
Studio di un percorso per la raccolta di dati,
evidenze, esperienze su base nazionale con
lo scopo di favorire la costruzione di future
linee di indirizzo nazionali
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Obiettivi del documento
o Teoretico. Fornire una prima base concettuale e metodologica per arrivare nel medio termine a definire indicazioni per l’applicazione di telemedicina nell’ambito della neuropsicologia (tele-neuropsicologia, t-NPS)
o Di ricerca. Includere tutti i possibili contributi in termini scientifici e clinici per una raccolta dati e verifica della attendibilità/validità (assessment) ed efficacia (riabilitazione)
o Strategico. Fornire un punto di riferimento e di confronto a tutti i professionisti che, a partire dallo stato di emergenza sanitaria 2020, ma non solo, lavorano a distanza
o Strategico. Fornire una base orientativa sulla quale le istituzioni possano cominciare a comprendere quali risorse può richiedere la t-NPS
o Tattico. Affrontare gli argomenti in forma non esaustiva, ma propositiva ai fini di una prossima verifica e sperimentazione
o Tattico. Fornire indicazioni pragmatiche operative basate su impostazioni metodologiche proprie della moderna neuropsicologia clinica applicata e non di generico buon senso
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Quando la t-NPS può essere opportunaNB: tesi da verificare raccogliendo esperienze e dati
Situazione di emergenza sanitariacontinuità assistenziale, situazioni critiche, sospensione prolungata della operatività
Situazione ordinariaUtenti che hanno difficoltà ad accedere ai servizi (problematiche comportamentali, di mobilità,
accompagnamento, distanza, orari)Utenti noti, seguiti per un periodo, provenienti da aree distanti, che hanno bisogno solo di
controlli o consulenzeDove è più agevole organizzare videoconferenze con più parti (professionista, pazienti, servizi,
datore di lavoro, centro diurno,…)
Situazione ad-hocDove è opportuno il telemonitoring
Dove è opportuno l’intervento nel proprio ambienteDove si richiede maggiore intensività di intervento a fronte di problemi organizzativi
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Vantaggi della t-NPSNB: tesi da verificare raccogliendo esperienze e dati
Per l’utenteo Minori problemi di spostamento (tempi,
costi, assistenza)o Maggiori probabilità di accedere al servizioo Maggiore possibilità di essere seguiti anche
dopo i trattamenti residenziali
Per chi eroga il servizioo Maggiore disponibilità degli utenti
(organizzazione e accesso)o Ottimizzazione dei trattamenti al bisogno
reale (orari, cadenza e intensità)o Maggiore puntualità nei follow-up e
monitoraggio a distanza
Svantaggi della t-NPSNB: tesi da verificare raccogliendo esperienze e dati
Per l’utenteo Mancanza del contatto in vivo (relazione,
comunicazione, accoglienza)o Necessità di tecnologieo Necessità di competenze
Per chi eroga il servizioo Mancanza del contatto in vivo (relazione,
comunicazione, qualità dell’intervento)o Gestione tecnologieo Riconoscimento delle prestazioni
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Linee di indirizzo
Normative• Presa in carico• Consenso informato• Privacy
Criteri di sostenibilità• Strumenti e tecnologie• Setting• Criteri di inclusione/esclusione
Assessment• Adulti
• Età evolutiva
Riabilitazione e consulenza• Progetto e programma riabilitativo• Tipologia di percorsi e azioni• Materiali e strumenti tecnologici
Obiettivo: costruire«Linee di indirizzo»
evidence-based(in blu gli aspetti che
necessitano di criteri/dati)
Argomenti oggetto del documento
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) • Linea internet presente con rete di connessione sempre accessibile
• Linea stabile (se possibile, evitare connessioni via satellite)
• Contratto di utenza che dura il periodo previsto per tutta la durata della presa in carico
• Computer fisso, notebook o tablet (schermo di almeno 14 pollici): l’utilizzo di smartphone è consigliato preferibilmente per colloqui
• Opportuna, ma non indispensabile la stampante (nel caso: accertarsi che sia connessa, con disponibilità di inchiostro e fogli)
• Distanza dallo schermo di 55-65 gradi di angolo visivo
• Regolazione luminosità e contrasto in base a pre-test da definire
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go • Conoscenza delle normative relative a privacy e consenso informato (vedi linee guida Ordine degli Psicologi)
• Conoscenza del sistema normativo nel quale rientra la prestazione professionale a distanza (autorizzazione della direzione in caso di Centro di Riabilitazione in accordo con SSN)
• Conoscenza e utilizzo di software e hardware per la connessione internet
• Conoscenza e utilizzo dei software di videochiamata (compresa la gestione di invio di documenti, condivisione schermo, videochiamate di gruppo)
• Seguire le norme di somministrazione di una batteria creata/adattata per la t-NPS
Co
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te • Utilizzo del computer (comprese le devices di interfaccia: schermo, tastiera, mouse)
• Utilizzo dei comandi di interfaccia per il programma di videochiamata
• Utilizzo dei comandi utili per avviare gli eventuali software concordati per la riabilitazione
• Capacità di richiedere aiuto al familiare in caso di problema tecnico o personale
• Eventuale utilizzo di stampante
Sett
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ne • Durante la seduta
psicologica con adulti (trattamento psicologico o riabilitativo) è richiesta la non-presenza di qualsiasi altra persona oltre al paziente
• Deve essere garantito un ambiente isolato: senza interruzioni per tutta la durata della seduta e senza rumori interferenti
• Il paziente deve sempre avere la possibilità di chiamare qualcuno fuori dalla stanza durante la seduta
• Lo psicologo deve avere il numero di telefono di un caregiver in caso di emergenza (crisi epilettica, mancamento o qualsiasi altra evenienza)
• Nel caso di pazienti non pienamente autonomi o minori, il contratto deve essere a tre mani : il familiare deve sapere quale può essere il suo ruolo, a protezione della privacy
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Deontologia“Lo psicologo è responsabile dei propri atti professionali e delle loro prevedibili dirette conseguenze” art. 3 C.D.
“Lo psicologo accetta il mandato professionale esclusivamente nei limiti delle proprie competenze” art. 37 C.D., “usa, pertanto, solo strumenti teorico-pratici per i quali ha acquisito competenza e, ove necessario, formale autorizzazione” art. 5 C.D.
Informazioni chiare su identità professionale, luogo di trasmissione, contesto operativo, possibilità di verifica di tali dati
Consenso informato
Garantire il diritto di esprimere il consenso informato da parte dell’utente, art. 24 C.D. o di chi ne esercita potestà genitoriale o tutela, art. 31 C.D.
Il contratto di presa in carico deve essere concordato preventivamente per telefono
Oltre al normale contratto, vanno integrate le voci: a) sullo strumento utilizzato, b) sul trattamento dei dati
Prevedere l’acquisizione di documenti firmati in modo autografo e accompagnati da copia del documento di identità
PrivacyGarantire il segreto professionale, art. 11 C.D., e la riservatezza dei dati relativi al paziente, art. 17 C.D.
Fare riferimento alle raccomandazioni del Cert-PA di AgID (Agenzia dell’Italia Digitale)
Va mantenuto, dal professionista, pari rispetto del setting richiesto al paziente (assenza di persone non concordate, regole concordate su eventuali registrazioni o screenshot)
Consiglio Nazionale Ordine degli Psicologi - Linee di indirizzo per l'intervento psicologico a distanza a favore della popolazione nell'emergenza covid-19 (documento del 31 marzo 2020)
Ordine Psicologi Veneto –Indicazioni deontologiche e raccomandazioni sulle prestazioni psicologiche a distanza (documento del 27 marzo 2020)
Per ulteriori informazioni, vedi:
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Neuropsicologia clinica
Indipendentemente dall’età, dall’eziopatogenesi e dalla prognosi, vede la persona
nel suo insieme, nell’unicità della sua storia e negli
aspetti critici di rottura della sua storia alla luce delle moderne neuroscienze
Integrazione tra riabilitazione delle funzioni, presa in carico psicologica, intervento metacognitivo,
condivisione di obiettivi mirati al reinserimento,
presa in carico psicologica della persona e, dove
opportuno, del caregiver, consulenza per altri
professionisti
Valutazione
Risposta ad un quesito
Riabilitazione
Definizione di un progetto/programma
Prosecuzione di un progetto/programma
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Tele-neuropsicologia clinica
Il ventaglio di interventi possibili è allargato e dipende rigorosamente dagli obiettivi stabiliti per
ciascun caso e condivisi con la persona, con i caregivers ed eventuali altri committenti
Valutazione
Verifica di fattibilità
Definizione degli strumenti di valutazione a
distanza
Definizione della documentazione
da rilasciare
RiabilitazioneObiettivi sostenibili, appropriati
per finalità e modalità operative del professionista o
della struttura riabilitativa
Coerenza dell’intervento con il progetto/programma generale
Definizione di indicatori di risultato, tecniche di intervento
e tempi di realizzazione
Verifica della possibilità di mantenere gli obiettivi del
progetto/programma precedente
Verifica della possibilità di mantenere gli stessi indicatori
di risultato, tecniche di intervento e tempi di realizzazione previsti
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Letteratura scientifica su valutazioni-trattamento neuropsicologiche da remoto vs face to face FTF
(al giugno 2020)
Brearly et al., 2017 (review)• Studi su assessment da remoto dai 34 agli 88 anni• Minore attendibilità sopra i 75 anni• Buona attendibilità per prove verbali• Incerti i dati su test con componenti motorie
Castanho et al. 2014 (review)• Analisi di somministrazioni via telefono• Fornisce indicazioni interessanti (punti a favore e punti
critici) circa 20 strumenti di valutazione
Galusha-Glasscock et al., 2016• Confronto di una batteria FTF vs da remoto• Buona correlazione per persone oltre i 55 anni• Studio su soggetti sani
Wadsworth et al., 2018• Studio su 197 anziani (compresi soggetti clinici)• Conferma la validità dell’assessment nps da remoto nel
distinguere pazienti (compresi MCI) da soggetti sani
Lawson et al., 2020• Studio RCT su teleriabilitazione vs riabilitazione FTF con 46
persone che hanno subito stroke• Il trattamento era specifico per la memoria• Risultato efficace e simile per entrambi i gruppi, anche a 6
mesi di follow-up
Munro Cullum et al., 2014• Assessment in videoseduta con 202 partecipanti (compresi
soggetti clinici)• Efficace per: MMSE, Boston NT, Fluenze verbali, digit span,
disegno dell’orologio e memoria verbale• Efficacia anche per persone con MMSE<15
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Tele-neuropsicologia clinica
A chi è destinata la videoseduta?
Criteri di eleggibilità
Indipendente dal tipo di eziologia presente, si ipotizzano alcuni suggerimenti rispetto la
selezione dei pazienti a cui destinare la tele-
neuropsicologia in una prima fase di ricerca applicata
È consigliabile che i pazienti siano pratici
nell’utilizzo di strumenti digitali
quali pc e tablet, in particolare rispetto
alla modalità ‘touch’ di interazione con
esso
È importante che i pazienti possiedano capacità uditiva,
visiva e motoria sufficientemente buone da
consentirgli una proficua interazione con il supporto
digitale
È preferibile che i pazienti possiedano una
buona capacità comunicativa e di
comprensione e, più in generale, un sufficiente livello di funzionamento cognitivo (LCF:7-8) che permetta un agevole
scambio in video-conferenza
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Nuovo test di screening telefonico italiano
• Punteggio globale
• Due forme parallele
• Concezione più evoluta di screening
• Somministrabile via telefono
• Taratura già presente (pubblicazione in corso)
Valutazione adulti ed età
evolutiva
Tele-GEMS
Screening telefonico
Criteri di selezione dei test:- Somministrazione via telefono (no video)- Nessun cartaceo da stampare- Nessuna richiesta di scritti/grafici- Semplicità delle istruzioni video- Nessun materiale da esibire- Facilità dello scoring via telefono
Test di screening telefonico adattato e con dati di riferimento italiani più datato
• Punteggio globale con il MMSE
• Metitieri et al. (2000) The Itel-MMSE: an italian telephon version of th Mini Mental Stat Examination. Int J GeriatrPsychiatr: 16(2), 166-7.
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Funzioni di attenzione e visuopercezioneTest basati sulla velocità di risposta e la correttezza della selezione di informazioni, detezione di informazioni visive alfanumeriche, simboliche o grafiche; utili anche test su selezione di stimoli uditivi
Funzioni di memoriaProve sia a breve termine con numeri o parole, che a lungo termine (a rievocazione differita): comunemente si tratta di stimoli verbali con informazioni semantiche organizzate o meno; da includere anche prove di memoria di lavoro
Funzioni linguisticheProve classiche di comprensione e fluenza verbale verbale , denominazione, ripetizione
Funzioni prassicheEsecuzione di pove grafiche su ordine verbal, copia di figura proiettata che possono avere gradi diversi di complessità. Le prove grafiche normalmente vengono eliminate da chi le ha eseguite, subito dopo l’acquisizione da parte del somministratore
Funzioni esecutiveTest di ragionamento, logica, stime, esecuzione di parti grafiche che richiedono pianificazione e risoluzione di problemi
Valutazione adulti
Batteria per video-sedutaCriteri di selezione per prima valutazione:- Somministrazione in video-seduta- Nessun cartaceo da stampare- Ridotta richiesta di scritti/grafici- Semplicità delle istruzioni video- Ridotto materiale da proiettare- Facilità dello scoring in videochiamata
Test di approfondimentoCriteri di selezione per approfondimento:- Somministrazione in video-seduta- Ridotto cartaceo da stampare- Ridotta richiesta di scritti/grafici- Semplicità delle istruzioni video- Ridotto materiale da proiettare- Facilità dello scoring in videochiamata- Completezza delle funzioni da indagare
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Valutazione età evolutiva
Valutazione globale dello sviluppo
Nuovo test di screening italiano• Punteggio globale• Due forme parallele• Concezione più evoluta di screening• Somministrabile via telefono• Taratura già presente (pubblicazione
in corso)
Criteri di selezione dei test:-Versioni online standardizzate-Semplicità delle istruzioniProve verbali adattabili a somministrazione da remotoProve con presentazione visiva e limiti di tempo flessibili Esclusione di prove che richiedono la manipolazione di oggetti-Nessun cartaceo da stampare
Screening del livello di sviluppo del/la bambino/a fino all’età scolare con informazioni strutturate raccolte dai genitori e relative alle acquisizioni in diverse aree: motoria, cognitiva, comunicativa, adattiva e sociale.
Determinazione del livello intellettivo generale in età scolare attraverso la somministrazione da remoto di prove standardizzate verbali e/o visive.
eNPS-EE
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Funzioni di memoriaAdattamento delle prove tradizionali
Funzioni linguistiche Adattamento delle prove tradizionali
Funzioni prassiche
Adattamento delle prove tradizionali
Funzioni esecutiveQuestionari di etero e autovalutazioneAdattamento delle prove tradizionali
Valutazione età evolutiva
eNPS-EE-A
Test di approfondimento
Criteri di selezione dei test:Versioni online standardizzateSemplicità delle istruzioniProtocollo multidimensionaleProve verbali adattabili a somministrazione da remotoProve con presentazione visiva e limiti di tempo flessibili Possibile richiesta di scrittiEsclusione di prove che richiedono la manipolazione di oggettiNessun cartaceo da stampareFacilità di registrazione delle risposte
Funzioni di attenzione
Questionari di etero e autovalutazioneTest online per il controllo dei tempi e dell’accuratezza
Apprendimenti scolasticiTest online Adattamento delle prove tradizionali
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Esercizi in autonoma
Esercizi in videochiamata
Training cognitivo
Confronto, analisi, introspezione, modulazione, strumenti…
Intervento metacognitivo
Prescrizioni, indicazioni
Recupero
Compensazione
Adattamento nelle AVQ
Ascolto
Training
Rilassamento
Interventi sistemici
Attività di gruppo
Orizzonti di aspettativa
Sostegno
Implicazioni relazionali
Aspetti storici/non-storici
Colloquio psicoterapeutico
Psicoeducazione, confronto
Personale scolastico-occupazionale
Altri specialisti socio-sanitari
Intervento con caregivers
Azioni riabilitativeNB: aree nelle quali è opportuno raccogliere dati su metodologia e efficacia
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• Software forniti da siti che permettono l’applicazione di esercizi attraverso serious-games• Generalmente sono poco malleabili (non parametrizzabili) • Generalmente offrono un buon impatto di facciata sul paziente
Strumenti per computer on-line
• Software commercializzati da editori, disponibili su dvd, chiavetta o installati a distanza• Generalmente malleabili (parametrizzabili) • Generalmente meno curati sotto il profilo della grafica o della componente ludica
Strumenti per computer off-line
• Volumi comprensivi di schede graduali e tematiche• Volumi monografici con eserciziari di training cognitivo• Archivi di singoli pacchetti di schede tematiche commercializzati in modo distinto
Strumenti carta e matita
• Repertori creati nei singoli centri riabilitativi• Materiali adattati da altri ambiti (ludico, educativo, AVQ) e adattati all’uso riabilitativo cognitivo
Schede e questionari ad-hoc
Un po’ di strumenti, solo a titolo di esempio…NB: da definire con criteri clinici per la raccolta uniforme dei dati
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Intero percorso: valutazione e trattamento in videochiamata
Primo contatto telefonico: valutazione di fattibilità, consenso e privacy
Seduta di screening cognitivo telefonica
Videosedute di assessment
Progetto/programma riabilitativo (raccordo di team dove opportuno)
Videosedute di trattamento
Videoseduta di restituzione
Documentazione cartacea da inoltrare
Percorso parziale: trattamento/controlli in videochiamata
Valutazione secondo modalità consuete in presenza con aggiunta di valutazione di fattibilità, consenso e privacy
Sedute telefoniche o videosedute a seconda del tipo di valutazione/percorso
Telefonata o videoseduta di restituzione
Documentazione cartacea da inoltrare
Interventi mirati
Primo contatto telefonico (eventuale raccordo con percorso precedente): valutazione di fattibilità, consenso e privacy
Videosedute o telefonate in telemonitoring, consulenza o raccordo tra servizi, con il paziente
Documentazione cartacea da inoltrare
Ogni sessione in telefonata richiede tempo aggiuntivo di verifica privacy e consenso
Ogni sessione in videoseduta richiede, oltre alla verifica di privacy e consenso, anche i tempi tecnici di collegamento (in media 5 minuti).
È prevedibile che vi siano videosedute non realizzate o interrotte per problemi di collegamento (circa il 10%)
Organizzazione e computo delle prestazioniNB: le procedure necessitano di dati a favore della loro congruità
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0Primo contatto (per qualsiasi
percorso)
Per via telefonica
Colloquio adattato al
media
Verifica fattibilità
sedute successive
Privacy e consenso informato
Valutazione neuropsicologica
Screening ad-hoc telefonico
(eGEMS)
Utilizzo batterie NPS ad-hoc
Approfondimenti con test ad-
hoc
Colloquio di restituzione con media concordato
Valutazione psicologica
Come in trattamento
diretto
Somministrazione questionari
a voce
Colloquio di restituzione con media concordato
Trattamento psicologico
Videochiamata come in
trattamento diretto
Trattamento riabilitativo
Scelta e prova di strumenti trattamento
TelemonitoringSedute in
videochiamata
Consulenza caregiver
Videoseduta concordata
prima
Questionari somministrati a
voce
Consulenza altri specialisti
Videoseduta concordata
prima
Videoseduta come colloquio
diretto
Accordi per i documenti
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Partecipanti alle discussioni che hanno prodotto questo documento
Claudia Accolla (Firenze)
Giorgio Arcara (Venezia)
Benedetta Basagni (Parma-Firenze)
Stefania Basilico (Milano)
Umberto Bivona (Roma)
Tania Buiatto (Udine)
Paola Ciurli (Roma)
Roberta Daini (Milano)
Francesca De Biasi (Belluno)
Annabel De Carlo (Bologna)
Antonio De Tanti (Parma)
Maria Grazia Gambini (Verona)
Alessia Granà (Udine)
Alessandro Iavarone (Napoli)
Paolo Lindaver (Udine)
Elena Lucchi (Cremona)
Mauro Mancuso (Firenze)
Tiziana Metitieri (Firenze)
Sara Mondini (Padova)
Daniela Morelli (Roma)
Francesca Ognibene (Treviso)
Alessandra Onida (Nuoro)
Alessandra Perboni (Milano)
Paola Perini (Ferrara-Arezzo)
Silvia Pizzighello (Treviso)
Massimo Prior (Treviso)
Gabriele Rossi (Arezzo)
Diego Ruzza (Padova)
Pina Scarpa (Milano)
Matteo Signorini (Padova)
Matteo Sozzi (Milano)
Matteo Vascello (Bergamo)
Laura Veronelli (Milano)
Alec Vestri (Treviso)
Roberta Virgilio (Torino)
Elia Zanin (Treviso)
Marina Zettin (Torino)