1

GÖRH Solunum Sistemi Hastalıklarına Yol Açar

Dr.Remziye TANAÇ

E.Ü.T.F. Pediatrik Allerji ve Solunum B.D

2

GÖRGÖR basitçe mide içeriğinin özefagusa

kaçmasıdırGünde en az bir kez regürjitasyon; 0-3 aylık %50. 4. ayda %67 10-12 ayda %5. Oranlar 6 aydan sonra bebeğin oturmaya

başlaması ile belirgin geriler.

3

Reflü

Gastroözofageal Reflü (GÖR)FizyolojikFonksiyonelPatolojik (GÖRH)Sekonder Faringolarengeal Reflu (FLR) mide içeriğinin

öğürme,kusma olmaksızın üst özofagus sfinkterinin üstüne erişecek şiddette kaçması

4

Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)

En sık ekstraözofageal bulgu solunum sistemine aittir (üst,alt hava yolu)

Bronşial hiperreaktivite (infantil wheezing, Astım) Yineleyen pnömoni Kronik öksürük İnfantil apne Laringeal hastalıklar Otitis media Sinusit Adenoid hiperplazi

6

GÖRH sık solunum sistemi bulguları ??

Distal özofagus embriyolojik olarak akciğer kesesinden gelişir

Alt özofagus ve hava yolu innervasyonu vagal sinir ile olur.

Akciğer kafesinde ömür boyu birliktelik, etkileşimAkciğer kafesinde ömür boyu birliktelik, etkileşim

7

Tarihçe

12.yy Moses Maimonides ’’horizontal pozisyon dispne için zararlıdır” 18.yy Rosenstein ‘’stomachic cough’’ 1802 Heberden ‘’bazı insanların solunumu yemekten sonra hızlanır ve

zorlanır’’ 1892 Osler ‘’aşırı yemekten kaçınmak gerek’’ 1934 Bray ‘’yemekten hemen sonra yatan kişilerde HY obstrüksiyonu’’ 1962 Kennedy ‘’solunum sistemi hastalıklarında gizli reflü olabilir’’ 1970 Barr ‘’GÖRH bronşiyal obstrüksiyon nedenidir’’

Ped.Clin. Notrh. Am. 50 (2003) 487-502

8

Prevalans

GÖRHGenel populasyonun % 40 ında var.Klasik reflü semptomuAstımlı hastaların % 40-50 sindeÜSY semp. %57 sinde belirgin değilKronik öksürüklü hastaların % 43

Clinical Cornerstone 2003, vol.5-4

9

Prevalans

Genel olarak:

GÖRH olan Çocukların % 42sinde solunum sistemi semptomları Erişkinlerin % 60-80 ninde astım semptomları Çocukların % 56-60 ında astım semptomları

Ped. Pulm. Supp. 2004 26: 194-96

J. Pediatrr. 2005 146:s.3-12

10

GÖRH Oluş Mekanizması

MakroaspirasyonKronik larenjit, yineleyen sinusit, otit, yineleyen pnömoni,

bronşiektazi

MikroaspirasyonKronik öksürük, bronkospazm

Özofagolarengeal / Bronşial vagal refleks / lokal aksonal refleks

Kronik öksürük, laringospazm, infantil apne, bronkospazmImmonol. Alergy. Clin. N. Am. 25 (2005) 131-148

11

Makro-Mikroaspirasyon Teorisi

Trakeaya asit kaçması

Total akciğer rezistans artımı

İntratrakeal Ph düşüşü

Kemoreseptör uyarılması, duysal reseptörlerin uyarılması-vagal refleks

Öksürük , bronkospazm

12

Özofagobronşial / Vagal Refleks / Lokal Aksonal Refleks

Distal özofagus embriyolojik olarak akciğer kesesinden köken alır.

Alt özofagus – hava yolu innervasyonu (vagal sinir ile)

13

Özofagusa kaçan mide içeriği

Özofagusun alt ucundaki kemoreseptörlerin uyarılması

Vagal Yol(Bronkospazm, öksürük)

Nonadrenerjik, nonkolinerjik sistemnöropeptidler( Sups.P,Nörokinin A)

Lokal aksonal refleksLokal aksonal refleksÖzofagus-akciğer-direkt ilişkisiÖzofagus-akciğer-direkt ilişkisi

nitrik oksid içeren nöronlarnitrik oksid içeren nöronlar(Sups P- Nörokinin A)(Sups P- Nörokinin A)

14

GÖRH – Reaktif Havayolu Hastalığı

(Astım-Wheezychild)

15

Astım – GÖRHBirlikteliği

% 30 > % 80% 24 - % 77% 45 - % 65% 50 - % 60

J.Poelmans.J.Gut 2005:54:492-99

Harding SM:The Am. J.Med. 2003:15(3A)405-445

Lemaske RF: J.Allergy Clin. Immunol 2006: 117: S.445-61

16

GÖRH – Astım - Risk

10.000 çocuk 2- 18 yaş

7920 çocuk GÖRH (-) % 7 astım

1980 çocuk GÖRH (+) %13 astım

OR. 1.9 p<0.001

El Serag H.B. Gastroenterology 2001: 121: 1294-9

17

Field S.K.

109 Astım 125 kontrol

GÖRH % 77 % 50

Sol.Sis.Bulg. % 41

Field S.K.: Chest 1996: 109: 316-22

Harding S.M.

pH moniterizasyonu

151 sol.sistemi şikayeti % 79 asit kaçışı

Hardig S.M.:Chest 1999: 115: 654-59

18

SFT - GÖRH

34 Astımlı çocuk ( 2.5 – 17 yaş)pH moniterizayonuEndoskopiSFT

% 87 patolojik reflüFEV1/FVC (r=-0.67)Ağır astımlıda yüksek oranda patolojik reflü

Farcau D. Pneumologia 2004 53(3):127-71

19

Nokturnal GÖRH - Astım

77 astımlı çocuk (39-170 ay)

Nokturnal GÖRH orta ve ağır astımda

Hafif astıma göre daha sık

Cinquetti J.Asthma 2002: 39:135-42

20

Nokturnal GÖRH – Resp.Semtomlar – PEF

n= 2197 (20-48 yaş) rastgele seçimGÖRH (hasta şikayeti ile)FEV1 – PEFR – BHR

Sonuç:nGÖRH 101 hasta % 4.6Wheezing OR. 2.5 (%95Cl)Wheezing OR. 2.5 (%95Cl)Solunum sıkıntısı OR. 2.8Solunum sıkıntısı OR. 2.8

nGÖR (+) % 5.4 + 4.2 PEF p<0,05

nGÖR (-) % 4.2 +3.5 değişkenliği

FEV1 de değişim yokGislason T. Chest 2002: 121: 158-63

21

22

GÖRH – Astım - Morbidite

2397 öğrenci 13-14 yaşAnket

Halen astımı olanlar n=296 GÖRH % 19.3Astımı olmayanlar n=1510 GÖRH % 2.5

Debley J.S.:Ped.Pulmonol 2006: 41:475-81

23

Wheezing - GÖRH

190 çocuk (GER semptomu) pH moniterizasyonu

%15.8 wheezingGoldami H. Arq Gastroenterol 2005,42(3)173-2

82 çocuk (yaş ort. 17.4 ay)

Tekrarlayan wheezing

GÖR %21.9Karaman O.Indian J.Peditr. 1999, 66(3):351-5

24

Wheezing - GÖRH

25 hasta nonatopik (wheezing+öksürük) 25 hasta kontrolYaş (72 + 38.1 ay)pH moniterizasyonu

PPI ile 3 ay tedavi

Yüksel H. Respiratory Med.2006, 100;393-98

25

Astım –GÖRH Tedavisi

Metaanaliz (erişkin)1966-1996 12 çalışma 326 hasta

8 plasebo kontrollü3 açık1 tedavi edilmeyen kontrol

Sonuç% 69 astım semptomlarında azalma% 62 antiastmatik kullanımında azalma% 26 sabah PEF değerinde artma

Field SK: Chest 1998, 114(1),275-83

26

Astım – GÖRH Tedavisi

Prospektif (erişkin)30 hasta % 73 GÖRH(+)3 ay PPİ ile tedaviSonuç% 20 PEF’ de artma% 20 astım semptomlarında düzelme12 hafta tedavi gerekli

Harding M.S., Immunol. Allergy. Clin. North Amer.25,2005,131-48

27

Astım – GÖRH Tedavi

Multisentrik, çift-kör plasebo kontrollü

207 hasta Modere persistan (erişkin)

PPİ 30mgx2 6 ay

Astım ekzezerbasyonunda azalma

Yaşam kalitesinde düzelmeLittner M.R., Chest 2005: 128:1128-35

28

Astım – GÖRH Tedavi

27 çocuk 5-10.5 yaşPh metre GÖRH (%59)Medikal + cerrahi tedaviSonuç6 aydan sonra% 50 Bronkodilatatör kulanımında azalma% 89 İnhale steroid kullnmında azalma

Khoshoo V.,Chest 2003;123:1008-13

29

Astım – GÖRH CerrahiMetaanaliz

12 çalışma 417 hasta

% 90 reflüde düzelme

% 80 astım ilaç kullanımında azalma

% 79 astım semptomlarında azalma

% 27 SFT düzelmeField SK., Chest 1999, 116:760-74

30

Sonuç

GÖRH Reaktif Hava Yolu Hastalığına GÖRH Reaktif Hava Yolu Hastalığına neden olur neden olur

(Astım – wheezing)(Astım – wheezing)

31

GÖRH – Yineleyen Pnömoni

Bir yıl içinde iki ve daha fazla

ve/veya

herhangi bir zamanda üçden fazla

pnömoni atağı geçirilmesidir

32

GÖRH – Yineleyen Pnömoni Nörolojik hastalar ve Üst gastrointestinal sistem anomalili çocuklar

Normal GÖR’lü çocuklar

Yineleyen pnömonilerde GÖR sıklığı artar GÖR tedavisi ile pnömoni ve GÖR bulguları geriler

Euler AR, Byrne WJ, Ament ME. Reccurent pulmonary disease in children:a complication of gastroesophageal reflux. Pediatrics 63(1979),pp47-51

Carre IJ. Pulmonary infections in children with a partial thoracic stomach(hiatus hernia) Arch Dis Child 35(1960)pp481-484

33

GÖHR – Yineleyen Pnömoni

El-Serag (çocuk 2-18 yaş) 1996-2000

n=10.000GÖRH=1980 Kontrol = 7920

OR 2,3: Cl,1,8-2,9 p<0.0001

El Serag H.B.,Gastroenterology 2001:121,1294-9

34

GÖHR – Yineleyen Pnömoni

Çiftçi E.n=788 çocuk 1997-2002Y.P: % 9 GÖRH: % 151 yaş altı riskli

Owaged A.F.n=2952 çocuk 1987-1997Y.P:%8 GÖRH:%5

Çiftçi E.,J.Trop.Pediatr 2003. 49(4) 212-5

Owaged A.F., Arch.Pediatr. 2000.154(8) 850

35

GÖRH – Pnömoni - Tedavi

Chen P.

n=23 çocuk (3-25 ay)

pH moniterizasyonu

GÖRH % 91 Tedavi %64 iyileşme

Chen. J. Pediatr. Gastroenterology. Nutr. 1991:13(1) 16-22

36

GÖRH Yineleyen Pnömoniye neden olur.

37

GÖHR – İdiopatik Pulmoner Fibrozis

1952

Tavşan-köpek asid inhalasyonu-fibroz

Mays EEn=131 trakeobronşial aspirasyonn=48 radyolojik pulmoner fibrozGÖR % 54 Kontrol % 8.5

Tobin RWn=17 biopsi ile idiopatik pulmofibrozisn= 8 kontrol interstitiel akc.hastalığıpH moniterizasyonu16/17 olgu asit kaçağı4/8 kontrol asit kaçağı

Teabeaut J.R.,Am.J.Pathol 1952.28:51-62Glauser FL., Am.Rev.resp.Dis. 1970.126:1119-23

Mays EE Chest. 1976. 69:51-15Tobin RV. Am.J.Resp.Crit.Care Med.1998.158:1804-08

Raghu G.Am.J.Med. 2003: 115(3A) 60-64

38

GÖRH - Öksürük

Öksürük akut,kronik,yineleyen olmak üzere 3tiptir

Kronik öksürük

4 hafta veya daha uzun süreli öksürüktür (4-8 hft)

Erişkin 8 haftadan uzun süren

Çocuk 3-12 hafta süren

Yineleyen öksürük yılda 2 haftadan uzun süren 2 atak veya birbirini izleyen aylarda 1-3 hafta süren öksürük atakları

Chang AB Cough 2005 1:7

GÖRH-öksürük

Upright pozisyonda nonproduktif,uzun süreliVaezi M.F Clin. Cornerstone GERD 2003 vol.5 no.4. 32-36

39

GÖRH - Öksürük

Prevalans

Genel % 21-41

Roka R.

N=299 GÖRH (+)Solunum sistemi bulgusu % 18 (56/299)Kronik öksürük % 75 (42/56)

Poelmans J.Gut 2005;54:1492-99

Roka R Digestion 2005;7(12):92-6

40

GÖHR – Öksürük - Tedavi

Poe RHn=183 (56/183) % 31 GÖR-öksürük

(25/56) % 43 GÖR-tek neden

TedaviPPİ veya PPİ + Prokinetik

Poe Rh Chest 2003:123:679-84

41

GÖRH-Öksürük-Tedavi

Chang AB. Metaanaliz

N= 763 çalışma

Randomize kontrollu (11) çalışma

Erişkin 8

n=383

Çocuk 3Chang AB. BMj. 2006.332:11-17

42

Sonuç:GÖHR ilişkili öksürük tedavisinde PPİ erişkinde faydalı. Çocukta çalışma gerekli

43

GÖHR Kronik Öksürüğe Neden Olur

44

GÖHR – İnfantil Apne - ALTE

Larengeal stimulasa; küçük bebekler santral ve/veya obstrüktif apne olarak yanıt verir.

Büyük çocuklarda yanıt öksürük şeklindedir.

45

GÖHR – İnfantil Apne - ALTE

Mc Guirth W.F. Metaanaliz

1979-2003 99 araştırma

56 çalışma (çocuk) metaanalize girmiş.

Prevalans

Prematüre % 33-100

Miadında infant %25-100

Semptomatik – kontrol % 27-100Mc Guirth WF. Ped.Clin. North Am. 50(2003) 487-502

46

GÖHR – Larengeal Semptom-Tedavi

El Serag HB

Plasebo kontrollü çalışma

3 ay PPİ uygulama

Hastaların % 50 sinde düzelme

Plasebo grubu % 10 unda düzelmeEl Serag HB,Am.J.of Gastroenterology,2001(96)1997

47

GÖHR – Otitis Media

OM çocuklarda orta kulak sıvısındapepsin/pepsinojen bakılmış% 73ünde saptanmış

Judith EC. 2005 Otholaringology 133:357-61

OM pepsin/pepsinojen 59/65 hasta yüksek pepsin ve pepsinojen düzeyi

Antireflü tedavisi 11 haftada iyileşmePoelmans J. Gut 2005.54: 1492-1499

48

SOLUNUM SİSTEMİ SEMPTOMU OLAN ÇOCUKLARDAÖZOFAGOPULMONER VE FARİNGOLARİNGEAL REFLÜ

Betül SÖZERİ YENİAY*, Figen GÜLEN*, Sema AYDOĞDU*, Remziye TANAÇ*, Levent MİDYAT*, Fatih ÖĞÜT**,Tayfun KİRAZLI**,Funda ÖZGENÇ*, Raşit V. YAĞCI*, Esen DEMİR*

*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, İzmir

**Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hast AD, İzmir

49

AMAÇ

Solunum semptomları ile başvurup

gastroözofageal reflü hastalığı saptanan

olguların demografik verilerini, izlem ve tedavi

yanıtlarını belirlemektir.

50

YÖNTEM EUTF Solunum Alerji BD ve Gastroenteroloji-Hepatoloji

ve Beslenme BD polikliniklerine solunum sistemi yakınmaları ile başvuran olgular

GÖRH tanısı : Öykü, klinik bulgu, sintigrafi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu.

FLR :Kulak Burun Boğaz AD otolaringolojik bakı Veriler, SPSS 10.0 istatistik programı kullanılarak

incelendi. p<0.05, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

51

Olguların demografik özellikleri

N:134Yaş: 59.6±48.4ay (2 ay-18 yaş)Cins (E/K): 1/1.4Ağırlık: 50p↑: %60.9

3p↓: %4Boy: 50p↑: %53.7

3p↓: %3

52

Çalışmaya alınan hastaların %85.1(n=114)’inde

sadece solunum sistemine ait yakınmalar,

%14,9’ unda ise ek olarak gastrointestinal

sistem yakınmaları da mevcuttu (n=20).

53

Solunum sistemi yakınmaları

HIŞILTI50%

KRONİK ÖKSÜRÜK

43%

SPAZMODİK KRUP5%

KRONİK SİNÜZİT

1%

SES KISIKLIĞI

1%

54

GİS Yakınmaları

Kusma (n:17)Kilo alamama (n: 2)Pirozis (n: 1)

55

Sonuç:GÖHR solunum sistemi hastalıklarına yol

açar ! ! !