GLANDULA SUPRARENAL

Son glándulas que se encuentran retropereitonealemente sobre el lóbulo superior del riñón. La podemos dividir en dos grandes partes: CORTEZA, que representa el 90% de la glándula; Y MEDULA, que corresponde al 10% restante. A su vez, la corteza se subdivide en la zona glomerular, zona fascicular. La glándula SR izquierda se encuentra anatómicamente más arriba que la derecha.

Las diferentes capas de la glándula se encargan de formar y secretar diferentes hormonas, tal como se ve en la siguiente imagen:

CORTEZA

- Zona Facicular – Reticular: Produce cortisol, andrógenos y estrógenos, los cuales son regulados por la ACTH. No expresan CYPβ2. El LDL aporta el 80% del colesterol para la síntesis de estas hormonas. A su vez, existe una pequeña reserva de colesterol en la glándula.

ACTH: Se encarga de la secreción de andrógenos y Cortisol. Se encarga de aumentar el colesterol intraglandular. Se encuentra regulada por la CRH y la ADH y Aumenta la síntesis de RNA, NA y proteínas. Su elevación aguda genera aumento de la síntesis y secreción de corticoides (rápida), en cambio su elevación crónica genera hiperplasia e hipertrofia de la SR. La baja en las concentraciones de ACTH en forma crónica genera atrofia SR.

Regulación de la secreción de hormonas esteroidales: se debe a un control neuroendocrino en el cual existen 3 mecanismos:

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- Secreción episódica y ritmo circadiano de ACTH, donde se encuentran los peaks de liberación a las 8 de la mañana aprox (6-10 am), es por esta razón por la que se debe medir el cortisol durante esta hora.

- Inhibición por retroalimentación negativa del eje. El Cortisol va a inhibir a nivel de la Hipófisis y del hipotálamo inhibiendo el eje. La ACTH en cambio solo inhibe el eje a nivel del hipotálamo.

- En respuesta al esfuerzo.

GLUCOCORTICOIDES

Cortisol: El 10% se encuentra libre, el 15% unido a albúmina y el 75% unido a CBG. Se metaboliza a nivel hepático y posee excreción renal. Posee muchos efectos metabólicos, como por ejemplo: A nivel proteico acelera el catabolismo e inhibe la síntesis de ADN y RNA, a nivel glucídico aumenta la neoglucogénesis y la respuesta hepática a glucagón, y a nivel lipídico aumenta la lipólisis y la liberación de AGL (ácidos grasos libres). Otro efecto del cortisol es inhibir la GnRH, la TSH y la GH.

Otros efectos de los glucocorticoides en la imagen.

- Zona Glomerulosa: produce aldosterona, la cual se encuentra regulada por el sistema RAA. Expresa CYPβ2 y no expresan 17α hidroxilasa, por lo que no forma 17α OH pregnelonona ni 17α OH progesterona. La aldosterona retiene Na++ y elimina K+.

MEDULA

Secreta catecolaminas: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina. La adrenalina ( o epinefrina) solo se sintetiza en la médula de la glándula SR, ya que solo en ella se encuentra la enzima PMNT que es la que convierte la norepinefrina en epinefrina.

Las catecolaminas poseen efectos sistémicos muy variados, entre los que se destacan: estimulación de la glucogenolisis hepática y muscular, gluconeogénesis hepática, se estimula la lipólisis y la secreción de glucagón, se inhibe por lo tanto la insulina. Existe por lo tanto una movilización y redistribución de la energía. Existe también una respuesta cardiovascular.

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1. INSUFICIENCIA SUPRERENALHIPOCORTISOLISMO

Existe la insuficiencia adrenal primaria (afección de la SR), la secundaria (afeccion de tiroides, hay deficiencia de ACTH por afección de hipófisis) y la terciaria (deficiencia de CRH por afección de hipotálamo).

Causas:

o Primarias (enfermedad de Addison): por destrucción de la glándula (TBC o autoinmune, siendo ésta el 80% de los casos), o por resección de ambas SR

o Secundaria (falla hipofisiaria): por destrucción de la adenohipófisis (Tumores, Sheehan), iatrogénica (cirugía o radioterápia) o terapia esteroidal, con tto crónico que se suspende bruscamente.

o Terciaria: por falla hipotalámica

a. Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Enfermedad de AddisonFue descubierta en 1855, durante 1920 la primera causa era la TBC, desde 1950 la primera causa es la autoinmune (80%), la cual puede ser aislada en el 40% de los casos, mientras el otro 60% es por sd. Poliglandular. Posee una prevalencia de 35-140 casos por millón y una incidencia de 4,7 – 6,2 por millón siendo más frecuente en mujeres(2:1) entre la 3ra y 5ta década de vida.

o Autoinmune: se aprecia una glándula atrófica con la médula conservada, por lo que la producción de catecolaminas no se ve afectada. Suele encontrarse asociada a otros trastornos autoinmunes como:

Sd poliglandular tipo I: enfermedad recesiva que se aprecia en la infancia (a los 10 años ya se diagnostica) encontrándose la triada clásica: ISR, hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutáneas (esto debido a que existe una mutación en el gen AIRE que es fundamental en la formación de Acs contra candida)

Sd poliglandular tipo II: es el más común, mutación HLA, se encuentra asociado a DM tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, alopecia areata, vitíligo, enfermedad celiaca.

o hemorragia SRo infeccioneso suprerrenoleucodistrofia (depósito de AGL en mb basal)o Metastasis SRo Hipoplasia SR congénitao Inducida por fármacos (Ketoconazol)o Resistencia a cortisol (es incompatible con la vida)o Quirúrgica

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CUADRO CLINICO

- POR DISMINUCIÓN DE CORTISOL: encontramos debilidad, fatiga, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, disminución del peso, hiperpigmentación (por aumento de la ACTH que estimula a los melanocitos, ppalmente en pliegues y zonas expuestas)

- POR DISMINUCIÓN DE MINERALOCORTICOIDES: pérdida retención renal de Na+ , y retención de K+, deshidratación, hipotensión postural, hiponatremia (90%), hipercalemia (65%), apetencia por la sal.

- AMENORREA- PERDIDA DE VELLO AXILAR Y SUPRAPUBICO

b. Insuficiencia Suprarrenal SecundariaLa principal causa es el aporte exógeno de GC con suspensión brusca del mismo. Posee una pervalencia de 180-280 casos por millón. La secreción de aldosterona es normal, ya que el problema acá es a nivel central. Se puede observar atrofia de la zona fascicular y reticular por ser dependiente de ACTH.

CUADRO CLINICOSimilar a la insuficiencia SR primaria, pero sin hiperpigmentación ni síntomas secundarios a mineralocorticoides.

DIAGNOSTICOCortisol libre:

>15 normal< 5 insuf SR5-15: test con ACTH

LABORATORIO:Hiponatremia, Hipercalemia, anemia normo-normo, neutropenia – eosinofilia

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA SRSi se presenta en forma aguda representa una urgencia médica utilizándose Hidrocortisona 100 mg cada 8 (no me queda claro el intervalo de tiempo), no se trata con MC porque sus receptores ya son estimulados con GC

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La forma crónica se trata, en el caso de la primaria, con GC y MC; la secundaria, con GCTener en cuenta el ahuste de dosis con GC (depende del paciente) y en MC, midiendo el K+ y la renina.

2. PATOLOGIA SUPRARRENAL TUMORAL: INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

Corresponde a una masa tumoral > a un centímetro descubierta en algún estudio radiológico por otra causa. Excluye patología SR sintomática mal diagnosticada inicialmente. Es una situación clínica que va en aumento por el > uso del TAC y la RNM abdominal. Tiene una frecuencia del 6-10% de las autopsias y una prevalencia del 4% en la población general que se realiza TAC. Aumenta con la edad alcanzando un 0,2% a los 30 años, y un 7% a los 70

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Adenoma (80% casos, es benigno), no secretor por lo que no manifiesta clínica. Sd Cushing subclínico en el 9,2%, hiperaldosteronismo en el 1,4%, feocromocitoma en el 4,2%. Cáncer SR en el 4,7%, el cual posee una mala sobrevida, metástasis con una frecuencia < 4% siendo de mama y pulmón los mas frecuentes, causa infecciosa en <1% de los casos, otras masas como mielolipomas, quistes o ganglioneuromas, entre otros.

DIAGNOSTICO

Es importante evaluar si el tumor es funcionante o no, benigno o maligno.

- Para saber si es funcionante:

Diagnóstico Síntomas SignosSd.Cushing Obesidad, plétorafacial,

debilidadmuscular e hirsutismoHTA, osteoporosis, DM2, hipokalemia,

Feocromocitoma Palidez, palpitaciones, cefalea, diaforesis

HTA, hipotensión ortóstatica, retinopatía, fiebre

HiperaldosteronismoPrimario

Nicturia, poliuria, contractura muscular

Hipertensión, Hipokalemia y leve hipernatremia

Carcinoma SR Efecto masa / hipersecreción de cortisol, andrógenos

HTA, osteoporosis,DM2,Hipokalemia

Cáncer Metastásico Historia de cáncer no suprarrenal Según primario

Se deben medir las concentraciones de Cortisol (test de Nugent*, cortisol urinario en 24 hrs, y cortisol salival nocturno), medir catecolaminas y medir aldosterona/renina (solo en pacientes con HTA)

* Test de Nugent: Prueba usada para el screening de pacientes con sospecha de un hipercortisolismo. La administración de dexametasona inhibe la secreción de ACTH sin interferir con la determinación de cortisol, lo que permite valorar la autonomia en la regulación del ACTH. La prueba consiste en administrar 1 mg de dexametasona vía oral a las 23 horas (en niños 0,3

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mg/m2). A las 8 horas del día siguiente se procede a realizar una extracción de sangre para medir el cortisol plasmático.

- Para saber si es benigno o maligno

Benigno: pequeño, unilateral, márgenes bien definidos, poca vasculatura, imagen homogénea.

Maligno: (lo contrario)

Feocromocitoma es similar al carcinoma (maligno)

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TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Seguimiento por imágenes y funcionalidad. Si el tumor es benigno no se miligniza con el tiempo. Los que tienen indicación quirúrgica son los tumores productores, carcinomas y feocromocitomas.

3. SINDROME DE CUSHING

Enfermedad caracterizada por hipercortisolismo. Podemos distinguir 3 tipos:

- Sd Cushing dependiente de ACTH (80%)o Enfermedad de Cushing (68%)o Sd ACTH ectópico (12%)o Sd CRH ectópico (<<1%)

- Sd Cushing independiente de ACTH (20%)o Adenoma adrenal (10%)o Carcino adrenal (8%)

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o Hiperplasia micronodular (1%)o Hiperplasia macronodular (<<1%)

- Sd Seudo-Cushingo Desorden depresivo principal (1%)o Alcoholismo (<<1%)

CUADRO CLINICO SUGERENTE DE HIPERCORTISOLISMO CRONICO:

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CLINICA SD CUSHING ACTH INDEPENDIENTE (SUPRARENAL)

Se presenta con debilidad muscular, variación de hasta un 90% de alza en el peso corporal, hipertensión arterial, hirsutismo, trastornos siquiátricos, DM, infecciones, estrías, obesidad centrípeta, puede haber trastornos menstruales, hipocalemia, edema y fracturas. No hay hiperpigmentación. (estos entre muchos otros signos y síntomas)

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Representa solo el 10% de los casos de hipercortisolismo endógeno siendo la causa más frecuente en el embarazo.

Un exceso de cortisol SR provocará inhibición por feedback negativo de CRH y ACTH, produciendo atrofia de las células corticotropas.

ESTUDIO: TAC suprarrenal, hipercotisolismo + ACTH < 10 pg/mL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: se puede hacer DD con carcinoma e hiperplasia macronodular ACTH independiente (AIMAH)

TRATAMIENTO:

Quirúrgico: Suprarrenalectomía laparoscópica, o abierta si es mayor a 6 cms o existe sospecha de carcinoma.

Farmacológico: Ketoconazol es el de elección e inhibe la utilización del colesterol por la SR, Metirapone (en embarazadas), Mitotane. (estos son suprarrenolíticos producen alta toxicidad suprarrenal).

4. HIPERALDOSTERONISMO

Corresponde a la secreción autónoma de aldosterona. Posee una prevalencia asociada a HTA, encontrándose entre un 5-20% en HTA general, 15% en HTA severa, y en un 20% en HTA refractaria. Menos del 30% de los pacientes se presenta con hipercalemia (antes era necesario tenerla para poseer la enfermedad, ya no es criterio diagnóstico)

La aldosterona es sintetizada en la zona glomerulosa de la corteza SR y su biosíntesis es estimulada directamente por la Angiotensina II, K+ plasmático y la ACTH. El principal regulador es la Angiotensina II la cual responde a los cambios del volumen plasmático a través de la activación de SRAA. Solo en condiciones de normovolemia cobra importancia la regulación mediada por ACTH y K+ plasmático.

El aumento de la producción de aldosterona va generar un efecto inótoropo (+) y va a aumentar la retención de Na++ expandiendo el VEC, ↑ el Na corporal total y ↓ el K+ total. Esto generará muchos efectos, como: alcalosis metabólica, baja la tolerancia a los H de C, alteración baroreceptora produciendo hipotensión postural , disminuye la resistencia a ADH (baja la capacidad de concentración de la orina), aumenta la sensibilidad a catecolaminas y se detecta alto flujo y alto Na++ en el aparato yuxtaglomerular/macula densa estimulando la secreción de renina.

ETIOLOGÍAS:

- Hiperplasia adrenocortical bilateral (HAI)- Adenoma productor de aldosterona- Hiperaldosteronismo familiar tipo I (remediable de GC)- Hiperaldosteronismo familiar tipo II (sollo 2 casos reportados en el mundo)

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- Hiperplasia adrenal primaria (unilateral)- Cáncer SR

CARACTERISTICAS CLINCAS: Produce HTA, la cual puede ser leve a severa, llegando a producir hipertrofia ventricular; tiene efectos cardiovasculares como fibrosis miocárdica, disfunción endotelial, disminución de la fibrinólisis e isquemia, vasoconstricción arteriola renal. También posee efectos derivados de la hipocalemia, como lo son la debilidad muscular, parálisis flácida, tetania, Diabetes Insípida nefrogénica (por alteración a la respuesta a ADH), hipoinsulinemia y alcalosis. También podemos encontrar ARP (renina plasmática) suprimida, hipotensión ortostática sin taquicardia refleja, hipocalcemia, edema poco frecuente.

DIAGNÓSTICO:

Siempre confirmar el diagnóstico con test dinámicos (sobrecarga salina.)

Para la clasificación de los subtipos de Hiperaldosteronismo se pueden usar distintos test, como por ejemplo: test postural, test supresión dexametasona, 18 hidroxicortisol, test genético para gen quimérico, etc.

Para la localización, se utiliza el TAC, cateterismo venas SR cuando no está claro si es incidentaloma se mide aldosterona en vena.

TRATAMIENTO: el objetivo es disminuir la morbimortalidad asociada a HTA, alteraciones electrolíticas y daño vascular.

Tratamiento quirúrgico en casos de adenoma productor de aldosterona e hiperpasia adrenal primaria.

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El tratamiento farmacológico se da en caso de HAI (hiperplasia adrenocortical bilateral), tratándose con espironolactona (ojo con la ginecomastia en altas dosis, ya que bloquea los R de andrógenos), eplerona, amiloride, triamterene. También se trata el hiperaldosteronismo familiar tipo I (HRGC) con dexametasona.

5. FEOCROMOCITOMA

(PHAIOS: Pardo – CROMA: color – KIPTOS: célula)

Son tumores neuroendocrinos productores de catecolaminasde células crmafines de médula SR o de paraglanglios. Es una causa infrecuente de HTA (0,1% de la población hipertensa), siendo más frecuente el hiperaldosteronismo.

Posee una prevalencia en HTA de 0,1-0,6 %, siendo similar en ambos sexos, presentando el peak entre los 40-50 años.

En el 90% de los casos se ubica en las SR, mientras q el otro 10% en zonas extraadrenales (paraganglios o vejiga). En el 10% de los casos son bilaterales, 65% son derechos, 10 % se encuentran asociados a NEM 2 a o b, von Hipplel-Lindau o neurofibromatosis. 30% de los feocromocitomas son mortales

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se debe sospechar cuando existe HTA grave, o con síntomas sospechosos (cefalea, palapitaciones, dudoración, crisis inexplicables de dolor abdomino-torácicos. En cada crisis suelen ponerse pálidos. Suele estar asociados a síndromes genéticos como NEM 2.

Las manifestaciones clínicas son muy variadas, pero las crisis hipertensivas se pueden presentar por la triada clásica: cefalea (80%), palpitaciones (60%) y sudoración (70%). tambien podemos encontrar HTA mantenida (90%) y/o en crisis., y tambien hipotensión ortostática por disminución de la volemia

Todos estos síntomas y signos son producidos por un aumento en la producción de catecolaminas. Si el feocromocitoma en en la SR, habré aumento de NE y EPI, sin embargo, si es extraadrenal sólo habrá aumento de NE, ya que la PMNT (enzima q convierte la NE en EPI) sólo de encuentra en SR.

DIAGNOSTICO: se hace mediante diferentes métodos, por ejemplo:

- la medición de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina, en plasma y ademas por la medicion de metanefrinas fraccionadas libres en plasma. (existen medicamentos que elevan niveles de catecolaminas y metanefrinas como lo son: antidepresivos

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tricíclicos, levodopa, drogas q tienen agonistas del R adrenérgico, amfetaminas, reserpina, etanol, etc. Estos deben suspenderse 2 semanas antes del examen)

- Cromogranina A (desuso)- Pruebas de supresión y estimulación (desuso). Se estimulaba con glucagón y se suprimia

con clonidina.- VMA urinario (desuso, por baja sensibilidad (40%) y baja especificidad (<1%))

La eleccién entonces es medir las catecolaminas y metanefrinas

Para identificar la localización se utiliza pruebas de imágenes como el TAC o la RNM, la utilizacion de iodo radiactivo (I131/123 MIBG) o un PET de dopamina.

TRATAMIENTO: quirúrgico. Siempre debe haber una preparación prequirúrgica con fármacos antihipertensivos; bloqueadores alfa, y luego beta, y bloqueadores de los canales de Ca+.. debe haber un buen aporte de volumen ya que muchos presentan hipovolemia. Y durante la operación se debe evitar manipular el tumor por riesgo de una descarga adrenérgica

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