PATOLOGÍA SUPRARRENALESANTONIO ALVAREZ

Glándulas suprarrenalesCorteza Glomerular Aldosterona Fascicular Cortisol Reticular Andrógenos y estrógenos

Médula Catecolaminas + Adrenalina

Funciones cortisolCarbohidratosAumenta gluconeogénesis, disminye sensibilidad a insulina

ProteínasDisminuye utilización de a.a.

LípidosAumenta lipólisis, disminuye lipógénesis

CirculatoriosMantener volumen extracelular, mantener integridad capilar

Respuesta inmune e InflamatoriaEstabiliza lisosomas, suprime síntesis de anticuerpos, disminuye permeabilidad capilar, disminuye fagocitosis

HematopoyéticoEstimula la producción de eritrocitos, inhibe la acumulación de neutrófilos en sitios inflamatorios

Funciones aldosteronaMineralocorticoidesRetención de sodio, excreción de potasio

Aumenta reabsorción tubular de Na+ en asade Henle (porción gruesa del asa ascendente)en túbulo contorneado distal y colectores.Aumenta secreción de K+ en túbulo distal y colector.

CRH hormona liberadora de corticotropinaACTH hormonaadrenocorticotropica su concentración en plasma varia secreción pulsatil, sigue un patrón circadiano, pico antes de despertarFactores involucrados en la liberacion de ACTH: CRH, concentracion de cortisol libre en plasma, estrés, ciclo sueño-vigilia.

Síndrome de Cushing

Definición El síndrome de Cushing se produce como resultado de la

exposición crónica al exceso de glucocorticoides.

Harvey William Cushing

Clasificación

Exógeno

• Dependiente de ACTH• Independiente de ACTH

Endógeno

Dependiente de ACTH 80% a 85% Hipersecreción hipofisaria de ACTH Secreción ectópica de ACTH, y en raras ocasiones, de

hormona liberadora de corticotropina (CRH), a partir de diferentes tipos de tumores ectópicos.

Independiente de ACTH 15% a 20% Adenomas adrenales Carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal macronodular o

micronodular pigmentada primaria.

Causas del síndrome de Cushing, de acuerdo con su clasificaciónTipo Causa Dependiente de ACTH

Enfermedad de Cushing (dependiente de la hipófisis) Síndrome de ACTH ectópicoSíndrome de CRH ectópicoIatrogénica (tratamiento con ACTH sintética)

Independiente de ACTH

Adenoma adrenal ,Carcinoma adrenalHiperplasia adrenal macronodularHiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria y complejo de Carney, Síndrome de McCune-AlbrightAlteraciones en la expresión de receptoresIatrogénica (glucocorticoides exógenos como prednisolona y dexametasona)

Síndromes seudo-Cushing

Alcoholismo, Obesidad y Depresión

Cuadro clínico La intensidad de los síntomas está determinada por los siguientes

factores: La magnitud La duración del hipercortisolismo Presencia o ausencia de exceso de

andrógenos (hirsutismo, acné) Edad (síntomas – severos en 50 años).

Características clínicas del Síndrome de Cushing Obesidad o ganancia

de peso Facies de “luna llena”

  Disminución de la

libido  Estrías púrpuras Adelgazamiento de piel

Irregularidad menstrual

Hipertensión arterial   Hirsutismo, acné  

Depresión/labilidad emocional  

Fragilidad cutánea Giba o joroba   Intolerancia a la

glucosa Debilidad   Osteoporosis o

fracturas Nefrolitiasis   Hipokalemia   Infecciones

Diagnostico Historia clínica Antes de realizar los estudios se debe obtener una historia

farmacológica para descartar un Cushing iatrogénico , ya que éste se puede presentar tras la administración de esteroides por cualquier vía , o de otros medicamentos como acetato de megestrol o medroxiprogesterona

También se debe tener en cuenta que el uso de ciertos medicamentos puede alterar la interpretación de los estudios diagnósticos

Diagnostico Pruebas Tamizaje Valores Positivos Cortisol libre urinario >2-3 veces del valor de

referenciaSupresión con dosis bajas de dexametasona(test de nugent)1mg de dexm,entre la 23h del dia anterior.Prueba larga(liddle debil).

<1,8 µg/dL

0,5mg/6h por 2d(transtornos psiqui,obesidad morbida,alcoholismo DM concominante

Cortisol sérico nocturno a las 11 PM(debe estar suprimido)

>mayor de 8,3 µg/dL(hay pruebas negativas pero clínica presente

Cortisol salival a las 11 PM >0,144 µg/dL dos días diferentes

Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona más hormona estimulante de corticotropina (CRH)

Valor de cortisol mayor de 1,4 µg/dL a los 15 minutos tras la aplicación de CRH,pact, con SC aumentan la concentracion de cortisol y ACTH

Pruebas para establecer la causa del síndrome de Cushing

Una vez hecho el diagnóstico de síndrome de Cushing o hipercortisolismo autónomo, el paso a seguir es determinar la causa de esta hiperproducción autónoma.

La medición de la ACTH esta permite clasificar el síndrome de Cushing en 3 categorías

ACTH dependiente(central o ectopico ACTH independiente(suprarenal)

Síndrome Valor Lesión Síndrome de Cushing independiente de la ACTH

ACTH por debajo de 5 pg/mL,se prosede a realizar prueba de imag,de GS

La lesión se encuentra a nivel de la glándula adrenal en forma de adenoma, hiperplasia adrenal micro o macronodular, o en casos raros, como carcinoma

Síndrome de Cushing dependiente de la ACTH:

ACTH por encima de 20 pg/mL.

Encontramos los adenomas hipofisarios y los tumores ectópicos productores de ACTH, y en menor proporción, de CRHLos valores muy altos de ACTH, generalmente por encima de 200 pg/mL se relacionan con la presencia de tumores ectópicos, mientras que valores más bajos se asocian por lo común con tumores hipofisarios.

Niveles de ACTH entre 5 y 20 pg/mL

ACTH entre 5 y 20 pg/mL

En esta categoría se pueden encontrar tanto pacientes con tumores hipofisarios, algunos ectópicos, como con lesiones adrenales.

Diagnostico Pruebas dinámicas en el diagnóstico del síndrome de CushingPrueba de supresión con dosis altas de dexametasona(2MG/6H X 2Dpact con microadenoma hipoficiario secretor de ACTH es (+) si cortisol en orina o plasma reducen en un 90% de su basalPrueba de estímulo con CRHPrueba de estímulo con desmopresinaPrueba con metiraponaEstudio de ImagenResonancia magnéticaTomografía axial computarizada (TAC)Estudios de medicina nuclearCateterismo del seno petroso(gradiente petroso-periferico de ACTHMarcadores tumorales cromogranina A sérica 5-OH-indolacético

Tratamiento Adenoma hipofisario

Cirugía hipofisaria transfenoidalCirugía estereotáctica guiada por TACIrradiación de la hipófisis: Disminuye la

producción hipofisaria de ACTH. Adenoma, carcinoma o hiperplasia de la corteza suprarrenal

Suprarrenalectomía bilateral: por laparoscopia o cirugía abierta

Tratamiento En todos los casos es conveniente normalizar el cortisol antes de

la cirugía mediante tratamiento médico (por ejemplo, con metopirona, ketokonazol , inhibidores reversibles de la síntesis adrenal de cortisol).

Tras la cirugía suele estar frenada la propia producción de cortisol, por lo que debe hacerse tratamiento sustitutivo con pequeñas dosis de cortisona hasta que se recupere la producción de cortisol.

Tratamiento En el carcinoma suprarrenal se puede utilizar el mitotano, que

destruye las células suprarrenales.

En caso de síndrome de Cushing por tratamiento con corticoides exógenos

Interrupción gradual del tratamientoReducción de la dosis de corticoidesLa reducción gradual es necesaria para evitar

insuficiencia suprarrenal que pondría en riesgo vital al paciente

Insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de addison

Definición Es una deficiencia hormonal causada por daño a

la glándula adrenal lo que ocasiona una hipofunción o insuficiencia suprarrenal primaria.

ENFERMEDAD A NIVEL SUPRARENAL(que destruya el 90% de a corteza suprarenal enf.de addison.

Enfermedad hipotalámica o hipoficiaria que acacione deficit de de ACTH.

Supresión prolongada del eje hipot_hipof-adrenal por administracion exogena de esteroides o endogena de esteroides

Thomas Addison

Causas Cirugía Inmunitarias (Sd poliglandular autoinmunitario I y II) Infecciones (TBC, SIDA; Sd. Waterhouse-Friderichsen) Hemorragia bilateral

Clasificación Dependiendo del nivel donde se localice el trastorno, la

insuficiencia puede ser :

Primaria (glándula suprarrenal)adrenalitis inmunitaria>70%

Secundaria (nivel hipofisario) Terciaria (nivel hipotalámico)

Cuadro clínico Debilidad muscular Anorexia Fiebre Náuseas y vómitos Pérdida de peso Hipotensión Hipertermia Hipoglucemia Astenia (mayor en situaciones de estrés) Síntomas gastrointestinales (simular un cuadro de abdomen

agudo) Alteraciones menstruales

Hiperpigmentacion

La falta de cortisol produce un aumento compensatorio de la ACTH y sus péptidos (estimulando los melanocitos

Diagnóstico Determinaciones hormonales basales

Cortisol plasmático: SA PRIMARIO Un nivel menor de 3 microg/dl si es mayor de

18microg/dl se excluye Pueba de estimulacion con 250mig de ACTH

la respuesta es normal si cortisol se eleva por encima de 18micro/dl god standard hay ausencia de de elevacion de aldosterona

En situaciones de estrés, el nivel de cortisol adecuado se sitúa por encima de 20 mg/dl, niveles por debajo de 5 mg/dl son insuficientes

Sind addison secundariO El cortiosol no responde pero si la aldosterona

muestra una respuesta normal elevacion >5ng/dl tras el estimulo con ACTH.

Hipoglucemia secundaria:se administra insulina para conseguir una glicemia de 35mg/dl o menos

Un cortisol>20microg/dl descarta IS secundaria(contraindicaciones cardiopatas,epilepsia,ACV.

PRUEBA DE METOPIRONA:bloquea la sintesis de cortisol aumenta metabolito 1l desoxicortisol

Diagnostico Nivel plasmático de aldosterona:

la aldosterona está disminuida en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria y se acompaña de un aumento de la actividad de renina plasmática

Diagnostico

Prueba de estimulación de ACTH

Prueba principal que confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulación de ACTH.

Determinación de la ACTH

En la insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus péptidos afines, están elevados en plasma ante la pérdida del mecanismo de retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisario-suprarrenal.

Algoritmo Diagnostico

Estudios de imagen Pruebas radiológicas para el diagnóstico etiológico

Tomografía axial computarizada (TAC) Resonancia magnética nuclear

Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es el tratamiento

hormonal sustitutivo basado en el cortisol o hidrocortisona (glucocorticoide) y fludrocortisona (mineralcorticoide).

Hidrocortisona

La dosis en los adultos es entre 20 a 30 mg al día.

Fludrocortisona

De 0,05 a 0,1 mg por vía oral a día, junto con un aumento de la ingesta de sal diaria de 3 a 4 g

Tratamiento

Monitorización del efecto de la medicación: 

Se debe conocer los niveles de sodio, potasio, urea y creatinina en sangre, junto con la toma de presión arterial que no se debe modificar en el cambio postural, además de lmejoría de todos los síntomas y control del peso corporal.

Hiperaldosteronismo Primario

Hiperaldosteronismo bilateral idiopático Adenomas productores de aldosterona

Secundario Perfusión renal disminuida Hipovolemia y edema Embarazo SxLiddle (canales de Naactivados

reabsorción excesiva de Na en tubulo renal )

Manifestaciones clínicas

Tratamiento Primario

Adenoma: TxQx Hiperplasia: Espironolactona

Secundario Corregir causa