PRESENTASI KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

Disusun oleh :

Yan Fahrul Habibi S.Ked

20090310172

Dokter Pembimbing Klinik

dr. Y. Kristiyanto, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disahkan presentasi kasus dengan judul :

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun oleh

Yan Fahrul Habibi S.Ked

Telah disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal :...........................2014

dr. Y. Kristiyanto Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F

Usia : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Terakhir : SMK

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Wonocolo RT 02 / RW 07 Prembun Kebumen

Tanggal Periksa : 8 Desember 2014

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan dengan Autoanamnesis kepada pasien dan

Alloanamnesis dengan keluarga pasien dan beberapa tetangga pasien saat kunjungan

rumah tanggal 9 Desember 2014.

Nama Tn. P Ny. T Tn. S Ny. BUmur 60 Th 60 Th 23 Th 43 ThJenis Kelamin Laki- Laki Perempuan Laki- Laki PerempuanStatus Pernikahan

Menikah Menikah Menikah Menikah

Agama Islam Islam Islam IslamPekerjaan Buruh IRT Petani IRTHubungan dengan Pasien

Ayah Ibu Suami Tetangga

Sifat perkenalan Sangat dekat Sangat dekat Sangat dekat DekatTempat wawancara

Rumah Pasien

1. Keluhan Utama

Berdebar- debar

1

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien mengeluhkan gejala awal 3 minggu yang lalu. Awalnya pasien merasa

tidak enak badan dan memeriksakan dirinya di praktek bidan terdekat. Dari

pemeriksaan bidan tersebut tekanan darah pasien adalah 140/80 mmHg, lalu pasien

merasa semakin cemas dan khawatir dengan kondisinya. Pasien tidak puas dengan

hasil pemeriksaan tekanan darah di bidan tersebut lalu 3 hari kemudian pasien

memeriksakan dirinya ke dokter umum dan tekanan darah pasien saat itu adalah

160/90 mmHg dan pasien sangat terkejut dan bertambah khawatir, setelah selang

beberapa menit pasien diperiksa lagi tekanan darahnya dan menunjukkan hasil 140/

80, pasien merasa agak tenang dengan hasil tekanan darahnya saat itu. Semenjak itu

pasien menjadi sulit tidur dan selalu kepikiran tentang penyakitnya. Selang beberapa

hari pasien tetap tidak merasa enak badannya dan berniat melakukan pemeriksaan

lagi. Pasien mengaku sudah ke banyak dokter umum karena tidak puas dengan hasil

pemeriksaan dan pengobatan yang sudah diberikan kepadanya. Seminggu pasien ke

dokter umum sampai 2 kali. Setelah beberapa pemeriksaan ke dokter umum tidak

kunjung sembuh pasien memeriksakan diri ke RS bagian penyakit dalam, pasien

sudah dirontgen dan hasilnya normal. Setelah itu pasien diberi obat untuk keluhannya

tersebut. Pasien juga tidak merasakan perubahan pada tubuhnya. Lalu setelah kontrol

ke bagian penyakit dalam pasien dirujuk ke bagian jiwa.

2

Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala

Nov 2014 Des

Mgg 2 Mgg 3 Mgg 4 Mgg 1 Mgg 2

Penurunan Fungsi

3. Riwayat Keluarga

a) Pola Asuh Keluarga

Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara. Orang tua pasien sangat

memanjakan pasien, segala keinginan pasien selalu dipenuhi oleh orang tuanya.

Pasien dari kecil sampai besar tidak pernah lepas dari orang tuanya.

b) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit serupa seperti yang dialami pasien. Ibu pasien adalah pasien

Hipertensi.

c) Hubungan Keluarga

Hubungan Pasien dengan ayah, ibu, suami, dan saudara-saudaranya sangat baik

dan tidak pernah terjadi konflik.

3

d) Silsilah keluarga

Keluarga Tn. Pitrang 9 Desember 2014

Keterangan

: Laki-Laki

: Perempuan

HT : Hipertensi

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

4. Riwayat Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang diinginkan oleh orang tuanya. Selama kehamilan,

ibu tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang memengaruhi kondisi

kehamilan, tidak pernah merokok, tidak meminum obat-obatan yang bukan dari

4

Tn.P

80 Th

Ny. T 60 thHT

Ny. NTn. M Tn.B

23 Th

Ny.F19 Th

Tn. S23 Th

dokter, ataupun mengonsumsi alkohol. Pasien lahir dari ibu G3P2A0 dengan usia

kehamilan aterm, secara spontan ditolong oleh bidan. Pasien lahir dengan berat badan

lahir 3000 gram dan langsung menangis setelah lahir dan tidak ada masalah selama

persalinan.

b) Usia 0-3 tahun ( masa kanak awal )

Pasien diasuh oleh orangtuanya sendiri dan pemberian ASI ekslusif terpenuhi.

Pasien malah mendapat asi sampai usianya 5 tahun. Perkembangan pasien sesuai

dengan usianya, tidak ditemukan adanya kelainan fisik maupun perilaku.

c) Usia 3-11 Tahun ( Masa kanak pertengahan )

Pasien mulai bersekolah pada saat umur 6 tahun di SDN Prembun 4. Tidak ada

permasalahan dalam pergaulan dan pendidikan. Pasien selalu naik kelas saat SD. Pada

kelas 6 SD pasien menderita TB Paru dan menjalani pengobatan rutin selama kurang

lebih 6 bulan dan itu tuntas.

d) Masa kanak akhir ( Pubertas- Remaja )

Pasien masuk SMP umur 11 menjelang 12 tahun di SMP PGRI dan tidak ada

masalah di sekolahnya, pasien selalu naik kelas di SMP. Pasien adalah tipe orang

yang periang dan suka bergaul dengan teman-temannya. Setelah itu pasien masuk ke

SMK Tantam jurusan kesekretariatan. Pasien memiliki banyak teman di SMK dan

mereka memiliki prinsip yang sama yaitu tidak ingin melanjutkan kuliah setelah lulus.

Oleh karena itu pasien tidak meneruskan ke jenjang kuliahnya.

5. Dewasa

a) Riwayat Pendidikan

Pasien adalah siswa yang tidak begitu aktif disekolah dan bukan siswa yang

berprestasi di kelasnya. Pasien bersekolah dari SD, SMP dan SMK. Tidak

melanjutkan pendidikan karena prinsip dengan temannya dan juga masalah ekonomi.

5

b) Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga biasanya pasien mengurusi urusan rumah

tangga seperti menyapu, mencuci, dan mengasuh anaknya.

c) Riwayat Pernikahan

Pasien berpacaran dengan suaminya sejak berumur 17 tahun dan memutuskan

untuk bertunangan 1 tahun setelah pacaram dan akhirnya menikah pada tanggal 11

Juni 2013 dan tidak ada masalah selama pernikahan tersebut dan memiliki 1 anak

perempuan.

d) Aktivitas Keagamaan

Pasien beragama islam, tumbuh di keluarga yang kurang religius dan menjalani

ajaran agama sebatas shalat wajib saja. Pasien sendiri masih jarang shalat 5 waktu dan

tidak pernah mengaji. Pasien dulu sering puasa sunah, tapi sekarang sudah tidak

pernah lagi karena tidak kuat.

e) Aktivitas Sosial

Pasien merupakan orang yang mudah berinteraksi dengan tetangga sekitar dan

tidak pernah membuat masalah.

f) Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum perihal pelanggaran dan sebagainya

g) Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, suami dan anaknya. Hubungan

dengan semua keluarga sangat baik. Kebutuhan sehari-hari dicukupi dengan gaji

suaminya sebagai tani, namun itu dirasa kurang, oleh karena itu terkadang orang

tuanya membantu pasien mencukupi kebutuhannya.

6

C. KESIMPULAN ANAMNESIS

Pasien Ny. F berusia 19 tahun sudah menikah dan memiliki 1 orang anak dan

bertempat tinggal di Wonocolo, Prembun, Kebumen. Pasien datang dengan keluhan

utama berupa berdebar-debar muncul sejak 3 minggu yang lalu dan muncul keluhan

tambahan berupa gemetaran, keringat dingin, dan susah tidur. Awalnya pasien

memeriksakan dirinya di bidan terdekat dan didapatkan hasil tekanan darah yang

tinggi dan pasien semakin merasa khawatir. Pasien seminggu periksa ke dokter umum

bisa 2 kali dengan dokter yang berbeda. Pasien tidak merasa ada perubahan setelah

berobat ke 2 dokter dan 1 bidan itu lalu memutuskan untuk memeriksakan dirinya di

RS bagian penyakit dalam dan melakukan rontgen dan hasilnya normal, setelah diberi

obat dan kontrol kedua kalinya pasien dirujuk ke Poli bagian Jiwa.

Faktor Resiko pada pasien adalah Pola asuh keluarga yang terlalu

memanjakannya, faktor ekonomi pasien yang terkadang belum mencukupi kebutuhan

sehari-hari

Faktor Presipitasi pada pasien adalah pemeriksaan tekanan darah di bidan.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

Tekanan Darah :120 / 80 mmHg

Nadi :80 Kali / Menit

Respirasi :20 Kali / Menit

Suhu :Afebris

E. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Subjektif : Pasien merasa berdebar- debar, sulit tidur, cemas dan keringat dingin

Objektif :

No Pemeriksaan Hasil Keterangan1 Kesan Umum Pasien berpenampilan rapi Pasien tampil rapi dan bersih2 Kesadaran Kuantitatif : GCS 15 Sadar Penuh dan tanpa

7

rangsangan apapun dapat berkomunikasi secara baik

Kualitatif : Compos Mentis

3 Pembicaraan Kuantitatif : Normal Saat dilakukan wawancara pasien menjawab dengan tegas dan jawaban sesuai pertanyaan

Kualitatif : Koheren , Relevan

4 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sikap : KooperatifPerilaku : Normoaktif

Pasien dapat diajak bekerja sama, memperlihatkan sikap dan tingkah laku seperti pada umumnyaorang normal yaitu tenang, tidak bergerak berlebihan dan tidak diam

5 Mood dan Afek Mood : CemasAfek : Appropiate

Pasien merasa cemas dan selalu memikirkan tentang penyakitnya

6 Berpikir Bentuk Pikir : Realistik Pasien menceritakan berdasarkan realita

Rasa Khawatir ( + )Rasa Bersalah ( - )Rasa Putus asa ( - )Waham Curiga ( - )Waham Kejar ( - )Waham Kebesaran ( - )Waham Bersalah ( - )Waham Cemburu ( - )Waham Bizzare :Siar Pikir ( - )Sedot Pikir ( - )Kendali Pikir ( - )Sisip Pikir ( - )

Pasien merasa khawatir dengan kondisinya yang tak juga kunjung sembuh, pasien slalu berpikiran ada masalah dengan organ tubuhnya

7 Persepsi Halusinasi Visual ( - )Halusinasi Auditorik ( - )Ilusi ( - )

Pasien tidak pernah mendengar bisikan dan melihat bayangan yang sesungguhnya tidak ada

8 Fungsi Sensori dan Intelektual

OrientasiOrang : BaikTempat : BaikWaktu : BaikSituasi : Baik

Pasien mengetahui persis dirinya sendiri, pemeriksa maupun orang lain,pasien juga dapat membedakan waktu dan menyebutkan lokasi

Konsentrasi dan perhatian mudah ditarik dan difokuskan

Pasien mudah diajak bicara dan langsung merespon pertanyaan yang diajukan

9 Daya Nilai Baik Pasien setuju bahwa seharusnya dia tidak perlu cemas

10 Hubungan Jiwa Mudah Mudah dibina hubungannya dengan pemeriksa

11 Insight Baik Pasien sadar kalau dirinya merasa cemas dengan penyakitnya

8

F. SINDROM YANG DIDAPAT

Sindrom Anxietas ( mood cemas dan rasa khawatir)

G. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Cemas Menyeluruh ( F41.1 )

Gangguan campuran Anxietas dan Depresi ( F41.2 )

Gangguan Somatisasi ( F45.0 )

H. PEDOMAN DIAGNOSIS

Gangguan Cemas Menyeluruh ( F41.1 )

No Kriteria Diagnosis Pada Pasien

1 Penderita Harus menunjukkan anxietas sebagai

gejala primer yang berlangsung hampir setiap

hari untuk beberapa minggu sampai beberapa

bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol

pada keadaan situasi khusus tertentu saja

Terpenuhi

2 Gejala – gejala tersebut biasanya mencakup

unsur-unsur berikut

a. Kecemasan

Terpenuhi

b. Ketegangan Motorik Terpenuhi

c. Overaktivitas Motorik Terpenuhi

3 Pada anak-anak terlihat adanya keutuhan

berlebihan untuk ditenangkan ( reassurance )

serta keluhan-keluhan somatik yang berulang

yang menonjol

Tidak Terpenuhi

4 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya

sementara ( untuk beberapa hari ), khususnya

Terpenuhi

9

depresi, tidak membatalkan diagnosis utama

Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal

tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari

episode depresif ( F32.- ), gangguan anxietas

fobik ( F40.-), gangguan panik ( F41.0 ), atau

gangguan Obsesif-kompulsif ( F42.- )

Gangguan campuran Anxietas dan Depresi

No Kriteria Diagnosis Pada Pasien

1 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,

di mana masing-masing tidak menunjukkan

rangkaian gejala yang cukup berat untuk

menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas,

beberapa gejala otonomik harus ditemukan

walaupun tidak terus menerus, disamping rasa

cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Tidak terpenuhi

2  Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi

yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan

kategori gangguan anxietas lainnya atau

gangguan anxietas fobik.

Tidak terpenuhi

3 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas

yang cukup berat untuk menegakkan masing-

masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut

Tidak terpenuhi

10

harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan

campuran tidak dapat digunakan. Jika karena

sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu

diagnosis maka gangguan depresif harus

diutamakan.

4 Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan

stress kehidupan yang jelas, maka harus

digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Tidak terpenuhi

Gangguan Somatisasi ( F45.0 )

No Kriteria Diagnosis Pada Pasien

1 Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:

a. Ada banyak dan berbagai gejala fisik yang

tidak dapat dijelaskan adanya kelainan fisik yang

sudah berlangsung sekitar 2 tahun.

Tidak terpenuhi

b. Selalu tidak mau menerima nasehat atau

penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada

kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-

keluhannya.

Terpenuhi

c. Terdapat disabilitas dalam fungsinya di

masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan

sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari

perilakunya.

Tidak terpenuhi

11

I. DIAGNOSIS

Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh ( F41.1 )

Aksis II : Ciri Kepribadian Histrionik

Aksis III : Hipertensi Stage I

Aksis IV : Masalah Ekonomi

Aksis V : GAF 80-71

J. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmakologi

R/ Clobazam 10 mg tab No.XX

S/ 1 dd tab 1 ( Sore )

2. Psikoterapi

a. Terapi Kognitif Perilaku

i. Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali

distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala

somatik, secara langsung. Teknik utama yang digunakan adalah

pada pendekatan behaviotal adalah relaksasi dan Biofeedback.

b. Terapi Supportive

i. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega.

ii. Konseling CEA : Membenarkan persepsi pasien tentang keadaan

penyakitnya yang sedang dialami.

12

iii. Sosioterapi : memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan

orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan

lingkungan yang kondusif dan bersahabat.

K. PROGNOSIS

Premorbid

Indikator Baik Buruk

1. Perjalanan penyakit : Subakut +

2. Diagnosis Gangguan Cemas

Menyeluruh

+

3. Onset : Dewasa +

4. Faktor Pencetus : Jelas +

5. Kemungkinan Faktor Herediter :

Tidak ada

+

6. Gambaran Kepribadian : Cemas +

7. Pengobatan : taat minum obat +

8. Pola Asuh keluarga :

Memanjakan

+

9. Faktor organik penyakit yang

mendasari tidak ada

+

10. Gejala Psikotik : Tidak ada +

11. Support keluarga : Ada +

Prognosis : Dubia at Bonam

13