Tugas Ujian Psikiatri

GANGGUAN ANXIETAS FOBIK

Disusun oleh: ROMADONA G0006148

Penguji: Yusvick M Hadin, dr. Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA/ PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

0

I. PENDAHULUAN Gangguan anxietas fobik ditandai dengan adanya anxietas yang dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri). Yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan. Sebagai akibatnya objek atau situasi tersebut dihindari tau dihadapi dengan perasaan terancam yang termasuk kedalam anxietas fobik adalah agoraphobia, fobia social, dan fobia khas (terisolasi). Fobia didefinisikan sebagai ketakutan irasional yang menghasilkan penghindaran sadar, aktivitas situasi subjek ditakuti. Orang yang terkena biasanya mengakui bahwa reaksi yang berlebihan. Menurut Manual American Psychiatric Association Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-IV) dan selanjutnya Teks yang Direvisi (DSM-IV-TR), gangguan fobia dapat dibagi menjadi 3 jenis: fobia sosial (sekarang disebut gangguan kecemasan sosial), fobia khusus (sederhana), dan agoraphobia. Gangguan kecemasan sosial adalah rasa takut, kuat bertahan dari situasi interpersonal yang malu dapat terjadi. Fobia spesifik adalah suatu ketakutan, luar biasa bertahan dari suatu obyek atau situasi. Agoraphobia didefinisikan sebagai takut sendirian di tempat umum (misalnya, supermarket), khususnya tempat dimana jalan keluar yang cepat akan sulit dilalui dalam serangan panik, setidaknya 75% dari pasien dengan gangguan panik juga mengalami pengalaman agoraphobia, Secara kolektif, gangguan fobia adalah bentuk paling umum dari penyakit jiwa, melebihi tingkat gangguan mood dan penyalahgunaan zat. Kecemasan berhubungan dengan objek tertentu atau situasi adalah subtipe yang paling umum.Keparahan dapat berkisar dari ringan sampai parah dan tidak mengganggu dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan untuk bekerja, bepergian, atau berinteraksi dengan orang lain.

1

Gangguan kecemasan sosial Gangguan kecemasan sosial telah digambarkan sejauh Hippocrates, ketika itu disebut erythrophobia, yang merupakan rasa takut merona di depan orang lain.Gangguan kecemasan sosial sekarang dianggap sebagai gangguan yang berbeda dari fobia lainnya. Dalam 2 versi pertama dari DSM, fobia sosial tidak dikonseptualisasikan sebagai diagnosis yang berdiri sendiri, namun, dimulai dengan DSM-III-R, gangguan dapat didiagnosis secara terpisah di hadapan beberapa ketakutan sosial dan kondisi komorbiditas lainnya.

Fobia Khas Fobia spesifik lebih umum daripada gangguan kecemasan sosial (fobia sosial). DSM-IV-TR mendeskripsikan jenis fobia spesifik berikut:

1. Jenis Hewan - Takut anjing (cynophobia), kucing (ailurophobia), lebah (apiphobia), laba-laba (Arachnofobia), ular (ophidiophobia), atau binatang lain Lingkungan alam jenis - Takut ketinggian (acrophobia), air (anjing gila), atau badai (astraphobia) 2. Darah injeksi / cedera tipe - Algophobia (nyeri), rhabdophobia (rasa takut dipukuli) 3. Situasional Jenis - Takut terbang (pteromerhanophobia), lift, atau ruang tertutup lainnya

Agorafobia Agoraphobia adalah ditentukan oleh pengalaman kecemasan yang luar biasa dalam situasi di mana itu akan memalukan, atau dari mana mungkin sulit untuk melarikan diri atau mendapatkan bantuan. Contohnya termasuk berada di kerumunan atau di rumah sendirian, berada di sebuah jembatan (asalkan bukan karena takut pada ketinggian) atau di dalam mobil, bus, kereta api, atau pesawat (asalkan bukan karena takut terbang).

2

II. PATOFISIOLOGI Beberapa teori yang dipostulasikan untuk etiologi biologis gangguan fobia, kebanyakan berfokus pada disregulasi amina biogenik endogen. Aktivasi sistem saraf simpatik adalah umum pada gangguan fobia, mengakibatkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, serta gejala-gejala seperti tremor, palpitasi, berkeringat, dispnea, pusing, dan / atau parestesia. Teori psikologi berkisar dari menjelaskan kecemasan sebagai perpindahan dari konflik intrapsikis (model psikodinamik) untuk pengkondisian (belajar) paradigma (kognitif-perilaku model). Banyak dari teori ini mengambil bagian dari gangguan. Seorang psikoanalis mungkin akan konsep kecemasan sosial sebagai gejala dari konflik yang lebih dalam misalnya, rendah diri atau konflik yang belum terselesaikan dengan objek internal. Perawatan menggunakan eksplorasi dengan tujuan memahami konflik yang mendasarinya. Sebuah behavioris akan melihat fobia sebagai respon, belajar AC yang dihasilkan dari hubungan masa lalu dengan situasi dengan valensi emosional yang negatif pada saat asosiasi (misalnya, situasi sosial dihindari, karena kecemasan intens pada awalnya berpengalaman dalam pengaturan itu). Bahkan jika tidak ada bahaya yang diajukan dalam pertemuan sosial yang paling, respon penghindaran telah dikaitkan dengan situasi ini. Perawatan dari perspektif ini bertujuan untuk melemahkan dan akhirnya memisahkan respon tertentu dari stimulus. Faktor genetik tampaknya memainkan peran di kedua gangguan kecemasan sosial (sosial fobia) dan spesifik (sederhana) fobia. Berdasarkan keluarga dan studi kembar, risiko untuk fobia spesifik dan kecemasan sosial tampaknya cukup diwariskan.

III. ETIOLOGI Neurobiologi psikologis dan teori-teori serta pola kekeluargaan telah memberikan kontribusi untuk memahami penyebab yang mendasari gangguan fobia.

3

Teori Neurobiologi - gangguan Fobia Sosial Studi pencitraan fungsional otak individu yang terlibat dalam berbicara di depan umum menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) cenderung overactivate sirkuit yang melibatkan amigdala (pengenalan wajah, emosi negatif) dan hipokampus, yang mungkin menjadi substrat untuk respon ketakutan berlebihan. Pada saat yang sama, pasien dengan gangguan kecemasan sosial menunjukkan peningkatan relatif dalam aktivasi dorsolateral mereka prefrontal dan temporal, yang mungkin membuat buruknya kemampuan untuk secara efisien proses (menghambat) respons rasa takut yang berlebihan. Positron emission tomography (PET) penelitian telah menunjukkan serotonin rendah (5-HT) 1A mengikat dalam amigdala dan daerah mesiofrontal dan korelasi negatif antara kadar plasma kortisol, dan 5-HT1A mengikat dalam amigdala, hipokampus, dan korteks retrosplenial telah dilaporkan di pasien dengan gangguan kecemasan sosial. Sebuah tinjauan baru-baru ini dari 48 artikel neuroimaging tentang gangguan kecemasan sosial menyimpulkan bahwa peningkatan aktivitas pada daerah limbik dan paralimbic adalah penemuan yang paling konsisten (di teknik pencitraan) dalam gangguan kecemasan sosial.

Teori Neurobiologik - fobia khas Reaksi fobia mungkin akibat dari aktivasi pengenalan obyek dan daerah pengolahan emosional terjadi dengan penghambatan area-area prefrontal yang bertanggung jawab untuk kontrol kognitif dari memicu emosi. Sebuah studi PET menunjukkan bahwa respon fobia pada laba-laba (SPP) dan ular (SnP) fobia peningkatan aliran darah serebral daerah (rCBF) di amigdala yang tepat, serebelum, dan korteks visual kiri tetapi mengurangi rCBF dalam, prefrontal orbitofrontal, ventromedial korteks, somatosensori primer, dan korteks pendengaran. Sebuah korelasi positif antara aktivasi amigdala dan respons rasa takut subjektif menekankan pentingnya amigdala dalam rangkaian ketakutanfobia.

4

Substrat neurobiologi parsial yang berbeda telah disarankan untuk berbagai jenis fobia. Sebuah pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI) studi pasien dengan SPP dan darah injeksi-cedera fobia (BiiP) melaporkan aktivasi serupa di beberapa daerah umum di 2 kelompok (thalamus, otak kecil, daerah occipitotemporal), tetapi juga kelompok-spesifik aktivasi di dorsal anterior cingulate gyrus anterior insula dan pada pasien dengan SPP. FMRI aktivasi Peningkatan cingulate anterior korteks dorsal (ACC), insula, talamus, dan daerah visual dalam SPP serta inti tidur stria terminalis telah dilaporkan pada pasien dengan SPP relatif terhadap kontrol normal selama tugas antisipatif fobia-relevan dibandingkan rangsangan netral.

Teori psikologi Gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) dapat dimulai oleh pengalaman traumatis sosial (misalnya, malu) atau dengan defisit keterampilan sosial yang menghasilkan berulang pengalaman negatif. Sebuah hipersensitivitas terhadap penolakan, mungkin berhubungan dengan disfungsi serotonergik atau

dopaminergik, hadir. Diperkirakan bahwa gangguan kecemasan sosial tampaknya menjadi interaksi antara biologis dan faktor genetik dan acara lingkungan. Tertentu (sederhana) fobia dapat diperoleh dengan pengkondisian, pemodelan, pengalaman traumatis, atau bahkan mungkin memiliki komponen genetik (misalnya, darah-cedera fobia). Agoraphobia mungkin hasil dari ulangi, serangan panik yang tak terduga, yang, pada gilirannya, dapat dikaitkan dengan distorsi kognitif, tanggapan AC, dan / atau kelainan di noradarienergik, serotonergik, atau gamma-aminobutyric acid (GABA) terkait neurotransmisi.

Pola keluarga Sebuah pola kekeluargaan telah dilaporkan untuk kedua gangguan kecemasan sosial (sosial fobia) dan fobia khas. Generalized anxiety disorder sosial lebih lanjut meningkatkan risiko penularan keluarga. Untuk fobia spesifik, kerabat tingkat pertama tampaknya memiliki peningkatan risiko untuk jenis fobia

5

daripada memicu tertentu. Sebagai contoh, tingkat peningkatan fobia hewan daripada fobia ke hewan tertentu dapat dilihat dalam keluarga yang sama.

IV. EPIDEMIOLOGI Komorbiditas Survei Nasional melaporkan seumur hidup berikut (dan 30hari) memperkirakan prevalensi: 13,3% (dan 4,5%) untuk gangguan kecemasan sosial (sosial fobia), 11,3% (dan 5,5%) untuk fobia khas, dan 6,7% (dan 2,3%) untuk agoraphobia. Terjadinya fobia muncul merata antara ras. Gangguan ini tampaknya memiliki insiden lebih tinggi pada wanita: gangguan kecemasan sosial lebih sering terjadi pada wanita, tetapi pria lebih mencari pengobatan karena masalah karir; fobia spesifik memiliki rasio perempuan-ke-laki-laki dari 2:1; dan agoraphobia memiliki perempuan -pria rasio 2-3:1. Kebanyakan gangguan kecemasan muncul lebih awal dalam

kehidupan. Bahkan, median usia saat onset awal penyakit yang dilaporkan untuk fobia spesifik (15 y) dan fobia sosial (16 y) daripada untuk agorafobia (29 y). Fobia spesifik Kebanyakan berkembang selama masa kanak-kanak dan akhirnya menghilang.Mereka yang bertahan menjadi dewasa jarang pergi hilang tanpa pengobatan.Hewan fobia yang paling umum di tingkat sekolah dasar.

Gangguan fobia sosial Gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) adalah gangguan kecemasan yang paling umum; kondisi ini memiliki onset usia dini-pada usia 11 tahun sekitar 50% dan pada usia 20 tahun pada sekitar 80% dari individu yang memiliki diagnosisdan itu adalah faktor risiko untuk penyakit depresi dan penyalahgunaan zat berikutnya.

Fobia khas Usia onset tertentu (sederhana) fobia tergantung pada fobia. Secara umum, fobia spesifik muncul lebih awal dari fobia sosial agoraphobia atau.Contoh meliputi:

6

Hewan fobia muncul pada usia rata-rata 7 tahun. Fobia darah akan muncul pada usia rata-rata 9 tahun. Fobia gigi muncul pada usia rata-rata 12 tahun. Claustrophobia muncul pada usia rata-rata 20 tahun. Agoraphobia biasanya dimulai pada masa remaja akhir hingga masa dewasa awal.

V. PEDOMAN DIAGNOSTIK F 40 GANGGUAN ANXIETAS FOBIK Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan. Kondisi lain dari individu itu sendiri seperti perasaan takut akan adanya penyakit (nosofobia) dan ketakutan akan perubahan bentuk badan (dismorfobia) yang tak realistic dimasukkan dalam klasifikasi F45.2 (gangguan hipokondariik). Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa terancam. Secara subjektif, fisiologik, dan tampilan perilaku, anxietas fobik tidak berbeda dari anxietas lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai yang berat (serangan panic). Anxietas fobik seringkali berbarengan (coexist) dengan depresi. Suatu episode depresif seringkali memperburuk keadaan anxietas fobik yang sudah ada sebelumnya. Beberapa episode depresif dapat disertai anxietas fobik yang temporer, sebaliknya afek depresif seringkali menyertai berbagai fobia, khususnya agrofobia. Pembuatan diagnosis tergantung dari mana yang jelas-jelas timbul lebih dahulu dan mana yang lebih dominan pada saat pemeriksaan.

F 40.0 AGORAFOBIA PEDOMAN DIAGNOSTIK. Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

7

a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietas & bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau pikiran obsesif. b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari situasi berikut : Banyak orang Tempat-tempat umum Bepergian keluar rumah Bepergian sendiri c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol

F 40.1 FOBIA SOSIAL 1. Mulai sejak usia remaja 2. Rasa takut diperhatikan oleh orang lain dalam kel yang relatif kecil 3. Menjurus pada perhindaran terhadap situasi sosial yang relatif kecil 4. Menjurus pada penghindaran terhadap situasi sosial 5. Lelaki sama dgn wanita 6. Gambarannya dapat sangat jelas mis. makan di tempat umum, berbicaradidepan umum, menghadapi jenis kelamin lain, hampir semua situasi di luar keluarga 7. Biasanya disertai dgn harga diri yang rendah dan takut kritik 8. Dapat tercetus sbg : malu (muka merah), tangan gemetar, mual, ingin buang air kecil & gejala demikian dapat berkembang menjadi serangan panik PEDOMAN DIAGNOSTIK Semua kriteria dibwh ini harus dipenuhi untuk : Gejala2 psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesif Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu saja

8

Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yang menonjol DIAGNOSIS BANDING Gangguan depresif & agorafobia sering sulit dibedakan dgn fobia sosial. Hendaknya diutamakan Diagnosis agorafobia, depresi jgn ditegakkan kecuali ditemukan sindariom depresif yang lengkap & jelas

F 40.2 FOBIA KHAS (TERISOLASI) Fobia yang terbatas pada situasi yang sangat spesifik seperti bila : Berdekatan dgn binatang tertentu Tempat tinggi Petir Kegelapan Naik pesawat Buang hajat ditempat umum Makan makanan tertentu Dokter gigi Takut melihat darah/luka Takut berhubungan dgn penyakit tertentu Biasanya timpul pada masa kanak-kanak/dewasa muda ; dapat menetap puluhan tahun bila tdk diobati PEDOMAN DIAGNOSTIK Semua kriteria yang dibawah ini untuk DIAGNOSIS : a. Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran obsesif b. Anxietas harus terbatas ps adanya objek situasi fobik tertentu c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya Termasuk : Akrofobia Fobia binatang

9

Klaustrofobia Fobia ujian Fobia sederhana DIAGNOSA BANDING Gangguan hipokhondariik F 45.2 Gangguan waham F 22.0

F 40.8 gangguan fobik lainnya F 40.9 Gangguan fobik YTT, termasuk fobia YTT, keadaan Fobik YTT

VI. PEMERIKSAAN FISIK Kecemasan adalah fitur yang paling umum dalam gangguan

fobia. Manifestasi termasuk yang berikut (yang harus ditanya tentang dan diperiksa): Peningkatan denyut jantung Peningkatan tekanan darah Getaran Palpitasi Diare Karena kecemasan bermanifestasi dengan sejumlah gejala fisik, setiap pasien yang datang dengan keluhan de novo gejala fisik yang menunjukkan gangguan kecemasan harus memiliki pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dasar untuk menyingkirkan kondisi medis yang mungkin hadir dengan gejala anxietylike. Untuk pasien yang menyajikan untuk kunjungan ulang dengan keluhan serupa, setelah kontributor medis telah memerintah keluar, pemeriksaan status mental yang hati-hati mungkin lebih cocok dari pemeriksaan ulang fisik dan pemeriksaan laboratorium. Ketika mempertimbangkan kecemasan sebagai tersangka utama, dokter harus selalu ingat bahwa dari waktu ke waktu, pasien dengan kecemasan melakukan mengembangkan kondisi medis di tingkat yang sama seperti pasien10

Berkeringat Dispnea Parestesia Pusing

lain. Dengan kata lain, diagnosis kecemasan, meskipun berubah ambang batas untuk penyelidikan gejala fisik, tidak boleh merampas pasien reguler tindak lanjut pemeriksaan sebagai dinyatakan lain. Lebih dari 75% dari pasien dengan diagnosis cedera jenis fobia dengan riwayat pingsan dalam situasi di mana mereka disajikan dengan pemicu. Peningkatan awal dalam denyut jantung dan tekanan darah diikuti oleh penurunan denyut jantung dan tekanan darah, mengakibatkan pingsan. Dari catatan, respon fisiologis berbeda dari respon yang khas terlihat pada fobia lainnya, di mana paparan diikuti oleh peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.

VII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Dokter harus menilai penampilan pasien, perilaku, kemampuan untuk bekerja sama dengan pemeriksaan, tingkat aktivitas, pidato, suasana hati dan mempengaruhi, proses berpikir dan konten, wawasan, dan judging. Dalam situasi di mana pasien akut dihadapkan dengan objek fobia nya, pemeriksaan status mental pasien yang signifikan untuk mempengaruhi cemas, dengan kisaran terbatas. Tanda-tanda Neurovegetative (seperti tremor atau diaforesis) mungkin hadir. Pasien juga melaporkan merasa cemas (suasana hati) dan jelas dapat mengidentifikasi alasan untuk / nya kecemasan nya (isi pikiran). Isi pikiran signifikan untuk keinginan fobia (tidak realistis dan out-ofproporsi ketakutan). Insight mungkin terganggu, terutama saat paparan, tapi kali yang paling, pasien telah diawetkan wawasan, dan meskipun mereka melaporkan bahwa mereka tidak dapat mengontrol perasaan mereka, mereka juga mengakui bahwa keparahan dari ketakutan mereka tidak dibenarkan. Pada saat lain, seorang pasien dengan gangguan fobia memiliki status mental dalam batas normal, dengan pengecualian isi pikiran positif untuk keinginan fobia. Dari catatan, ide fobia mungkin tetap dirahasiakan kecuali pertanyaan tentang fobia secara khusus bertanya. Fobia tidak hadir dengan keinginan bunuh diri atau membunuh, namun kondisi komorbiditas umumnya terkait dengan fobia, termasuk depresi dan gangguan kecemasan lain, lakukan sekarang dengan keinginan bunuh diri atau membunuh. Jika kondisi komorbiditas

11

ada, penilaian tertentu dari risiko bunuh diri dan pembunuhan juga harus diselesaikan.

VIII. PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK Mengesampingkan kecemasan sekunder untuk kondisi medis. Banyak gejala kecemasan serangan mirip dengan yang ditemukan dalam kehidupan-mengancam gangguan medis, seperti infark miokard, yang harus dikesampingkan dulu. Gangguan fobia memiliki dominan perempuan lebih tinggi, meskipun laki-laki lebih cenderung untuk mencari pengobatan untuk gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) karena masalah karir. Sebelumnya median usia saat onset penyakit dilaporkan untuk spesifik (sederhana) fobia dan gangguan kecemasan sosial daripada untuk agoraphobia. Fobia yang paling spesifik berkembang selama masa kanak-kanak dan akhirnya menghilang. Mereka yang bertahan menjadi dewasa jarang pergi hilang tanpa pengobatan. Kondisi lain yang harus dipertimbangkan meliputi: Alkoholisme Gangguan dismorfik tubuh Bulimia Nervosa Delusional Disorder Gangguan depersonalisasi Depresi Gangguan Makan, Anorexia Hiperhidariosis Hypochondariiasis Hipoglikemia Prolaps Katup Mitral Paruresis Pervasif Pembangunan gangguan Pheochromocytoma Skizofrenia Penyitaan Gangguan somatoform Stimulan Ventrikel prematur Kompleks Rasa pusing Disfungsi vestibular Diferensial Kejang jantung Gangguan Kecemasan Hiperparatiroidisme Hipertiroidisme Gangguan Panik

12

Pediatric Sosial Fobia dan Selektif bisu Gangguan Kepribadian Posttraumatic Stress Disorder Pemisahan Kecemasan dan Penolakan Sekolah

13

Studi Laboratorium Untuk menyingkirkan kecemasan sekunder dengan kondisi medis, tes berikut sangat membantu: Tes fungsi tiroid - Hipotiroid atau hipertiroid Puasa glukosa Hipoglikemia Kalsium Hiperparatiroidisme Urin 24-jam untuk asam 5-hydarioxyindoleacetic (5-HIAA)

pheochromocytoma Layar obat - Zat-diinduksi kecemasan Elektrokardiografi (EKG) dan tes enzim jantung - miokard infark atau aritmia Electroencephalography - gangguan kejang (kondisi ini dapat meniru kecemasan) Provokasi studi dengan karbon dioksida, natrium laktat, atau yohimbine dicadangkan untuk tujuan penelitian saat ini.

Studi Radiologi Studi pencitraan dibatasi untuk presentasi di mana penyakit medis, seperti gangguan kejang yang dicurigai. Computed tomography (CT) scanning kepala - kelainan intrakranial Diduga Magnetic Resonance Imaging (MRI) - kelainan intracranial Echocardiography - prolaps katup mitral Positron emission tomography (PET) studi yang disediakan untuk tujuan penelitian saat ini.

Pertimbangan Pendekatan Kecemasan seringkali reaksi fisiologis yang dapat diharapkan terjadi dalam situasi kehidupan yang penuh stres. Sering kali, reaksi kecemasan tidak mengakibatkan disfungsi / kecacatan dan akan mengirimkan secara spontan dari

14

waktu ke waktu.Selain itu, uji klinis acak menunjukkan tingkat plasebo respons yang tinggi di berbagai gangguan kecemasan. Dengan demikian, dalam kasuskasus gangguan kecemasan ringan (tidak berhubungan dengan cacat), menunggudan-lihat, jenis mendukung intervensi direkomendasikan. Pengobatan gangguan fobia biasanya terdiri dari kombinasi farmakoterapi dan / atau psikoterapi. Secara umum, melanjuntukan rejimen obat yang dipilih untuk setidaknya 6-12 bulan. Jika gejala telah diselesaikan dan pasien tidak mengalami stres berlebihan, dokter dapat secara bertahap lancip pasien dari obat.Psikoterapi biasanya membantu membuat transisi dari obat lebih sukses. Pengobatan rawat inap diindikasikan hanya untuk kasus yang parah menyajikan dengan keinginan bunuh diri akut dan / atau mencoba. Selain itu, rawat inap pengobatan termasuk detoksifikasi dan / atau rehabilitasi dapat direkomendasikan untuk pengobatan obat sekunder dan / atau penyalahgunaan alkohol atau ketergantungan.

Pertimbangan Diet Menanyakan tentang jumlah asupan kafein (termasuk kopi, teh berkafein, atau soda), bahkan jumlah moderat bisa memperburuk respon kecemasan dan gejala.Dalam kecil, double-blind, placebo-controlled, diet kaya triptofan terbukti memiliki efek positif pada kecemasan sosial. Pembatasan diet (diet tiramin bebas) yang diperlukan untuk pasien yang memakai inhibitor monoamine oxidase (MAOIs).

Aktivitas Kegiatan tidak harus dibatasi. Pasien harus didorong untuk menghadapi kecemasan-menghasilkan rangsangan dalam konteks rencana terapi perilaku pengobatan.

15

IX. FARMAKOTERAPI Farmakoterapi - Gangguan Kecemasan Sosial Pada saat ini, 3 obat disetujui oleh Food and Dariug Administration (FDA) untuk pengobatan gangguan kecemasan sosial: 2 selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) (paroxetine dan sertraline) dan 1 selektif serotonin / norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI) (venlafaxine). Selain itu, placebo-controlled, uji coba terkontrol secara acak dan tinjauan sistematis menunjukkan bahwa gangguan kecemasan sosial menanggapi sejumlah SSRI lain (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine), inhibitor monoamine oksidase (MAOI) phenelzine, dan

moclobemide, inhibitor reversibel monoamina oksidase A (RIMA) (tidak disetujui di Amerika Serikat). SSRI tampaknya lebih efektif daripada MAOIs beta-blocker propranolol mungkin berguna untuk pengobatan dibatasi kecemasan situasional / kinerja hanya pada dasar yang dibutuhkan.

Pengobatan Akut Memulai pengobatan untuk gangguan kecemasan sosial dengan SSRI, dan titrasi dengan dosis efektif minimum. SSRI dosis dapat ditingkatkan jika respon parsial atau tidak ada pada 6 minggu-dosis dapat ditingkatkan setiap 2 minggu sampai dosis maksimum tercapai. Gagal pada terapi ini, pasien kadang-kadang memiliki respon terhadap potensi tinggi benzodiazepin (clonazepam), calcium channel blockers alpha2delta (gabapentin dan pregabalin), yang levetiracetam antiepilepsi, dan olanzapine antipsikotik, atau SSRI / pengobatan kombinasi benzodiazepin. Pengobatan dengan khasiat terbukti termasuk serotonin (5-HT) buspirone 1A agonis parsial, atenolol beta blocker, dan antidepresan trisiklik (TCA) imipramine. Pengobatan jangka panjang Data pengobatan jangka panjang dari double-blind, uji coba terkontrol secara acak untuk gangguan kecemasan sosial yang terus menunjukkan SSRI atau venlafaxine penanganan sampai 6 bulan dapat menghasilkan tingkat respons

16

pengobatan meningkat data pengobatan jangka panjang pada clonazepam. Yang terbatas namun dukungan jangka panjang khasiat obat ini. Beta-blocker, clonidine, dan buspirone biasanya tidak membantu untuk pengobatan jangka panjang gangguan kecemasan sosial. Pertimbangkan lentik obat perlahan-lahan setelah 6-12 bulan respon penuh. Jika gejala terulang kembali lancip berikut, restart terapi dan berlanjut tanpa henti. Farmakoterapi Fobia Khas Untuk saat ini, tidak ada studi terkontrol menunjukkan kemanjuran intervensi Psychopharmacologic untuk fobia spesifik. Pengetahuan klinis

menunjukkan bahwa, sesuai kebutuhan, penggunaan benzodiazepin short-acting mungkin berguna untuk bantuan kecemasan sementara dalam situasi tertentu (misalnya, tepat sebelum mengambil pesawat untuk pasien yang menderita takut terbang). Farmakoterapi Agoraphobia Acak, double-blind, placebo-controlled uji klinis telah menunjukkan bahwa agoraphobia, khususnya gejala-gejala panik, menanggapi pengobatan dengan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) (yaitu, escitalopram, citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline), venlafaxine dan reboxetine, beberapa antidepresan trisiklik (TCA) (clomipramine dan imipramine), dan beberapa benzodiazepin (alprazolam, lorazepam, diazepam, dan clonazepam). Berdasarkan data dari percobaan komparator-dikontrol, Mirtazapine dan moclobemide adalah pilihan alternatif yang masuk akal.

Pengobatan Akut Pengobatan untuk agorafobia harus dimulai dengan SSRI pada dosis rendah, dan kemudian dititrasi ke dosis efektif minimum untuk mengendalikan panik pasien.Benzodiazepin dapat digunakan baik sebagai tambahan atau sebagai pengobatan primer;. Namun, benzodiazepin biasanya tidak dipilih sebagai pengobatan lini pertama karena potensi untuk penyalahgunaan. Jika pasien

17

memiliki serangan panik sering dan tidak ada riwayat penyalahgunaan zat, benzodiazepin dapat dianggap sampai SSRI berlaku. Jika respon minimal atau tidak ada setelah 6 minggu, dosis SSRI dapat lebih ditingkatkan setiap 2 minggu sampai dosis maksimal respon atau tercapai.Respon parsial atau tidak pada pertimbangan dosis tertinggi SSRI waran dari alternatif berikut: beralih ke SSRI yang berbeda atau mengubah ke agen dari kelas obat yang berbeda, termasuk SNRI venlafaxine, noradarienalin reuptake inhibitor (SNRI) reboxetine, atau TCA. Long-acting benzodiazepin (misalnya, diazepam, clonazepam) diresepkan pada berdiri bukan sebagai dasar dibutuhkan lebih disukai karena lebih rendah potensi adiktif, dosis dapat ditingkatkan setiap 2-3 hari sampai gejala panik pasien dikendalikan atau maksimum dosis tercapai. Pertimbangkan untuk menggunakan agen short-acting alprazolam untuk penggunaan jangka pendek untuk mengontrol gejala akut panik. Pengobatan dengan khasiat terbukti termasuk serotonin (5-HT) 1A buspirone parsial agonis, beta-blocker propranolol, obat antihistaminic, dan agen antipsikotik.

Pengobatan jangka panjang Double-blind studi menunjukkan bahwa melanjuntukan SSRI atau clomipramine 12-52 hasil minggu di tingkat respons pengobatan meningkat. Untuk pasien dengan respon yang baik,. Pengobatan harus dilanjuntukan selama 9-12 bulan sebelum mempertimbangkan perlahan meruncing obat-obatan. Dengan terulangnya gejala berikut lancip, pengobatan harus dilanjuntukan dan berlangsung terus menerus X. IKHTISAR PSIKOTERAPI Terapi perilaku dan terapi perilaku kognitif (CBT) telah menunjukkan efikasi melalui studi dikendalikan. Komputerisasi CBT (FearFighter) telah direkomendasikan untuk panik dan fobia oleh Institut Nasional untuk Kesehatan dan pedoman Clinical Excellence (NICE).

18

Terapi psikodinamik (atau wawasan yang berorientasi terapi) jarang diindikasikan sebagai pengobatan eksklusif untuk fobia, dan pengobatan ini sekarang banyak digunakan untuk kasus-kasus gangguan fobia yang tumpang tindih gangguan kepribadian. Memutuskan pengobatan atau kombinasi perawatan untuk meresepkan tergantung pada wawancara penilaian hati-hati dan tujuan pasien dan tingkat patologi. Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk yang berikut: Keparahan diagnosis tingkat fungsi sebelum timbulnya gejala Tingkat motivasi untuk pengobatan tingkat dukungan (misalnya, keluarga, teman, pekerjaan, sekolah) Kemampuan untuk mematuhi pengobatan dan / atau rejimen psikoterapi

Psikoterapi - Gangguan Kecemasan Sosial Paparan monoterapi telah terbukti untuk bekerja serta berbasis

komputerisasi paparan pelatihan, dokter yang dipimpin paparan, atau terapi kombinasi dari diri paparan dan terapi perilaku kognitif (CBT) / self-help manual dalam gangguan kecemasan sosial (sosial fobia). Dalam sebuah uji coba kecil secara acak 12-minggu., pelatihan berbasis sekolah menggabungkan terapi eksposur dan pelatihan keterampilan sosial sangat efektif untuk remaja berusia 1416 tahun dengan gangguan kecemasan sosial.

Psikoterapi - Fobia Spesifik Sebuah terapi perilaku kognitif (CBT) berbasis pendekatan, termasuk desensitisasi bertahap, adalah pengobatan yang paling umum digunakan untuk fobia spesifik. Pengobatan lain meliputi relaksasi dan teknik pernapasan kontrol. Uji acak klinis terkontrol menunjukkan bahwa spesifik (sederhana) fobia menanggapi terapi eksposur. Sebuah uji, kecil klinis acak terkontrol menunjukkan bahwa terapi realitas virtual paparan seefektif eksposur standar karena takut terbang, dengan keuntungan dipertahankan sampai dengan 1 tahunberikut pengobatan19

Dalam satu studi, setelah berhasil menyelesaikan program CBT 4-sesi, pasien dengan fobia spesifik tidak lagi menunjukkan Resonance Imaging signifikan magnetik fungsional (fMRI) aktivasi di daerah prefrontal atau parahippocampal, mendukung pandangan bahwa psikoterapi yang efektif dapat menormalkan disfungsi dalam yang neurocircuitry terkait dengan kecemasan dan fobia. Dalam studi lain, pasien dengan fobia spesifik, jam 4-, 1-sesi CBT, dikombinasikan dalam paparan vivo, dan pemodelan mengakibatkan peningkatan aktivasi / meningkatkan aktivitas korteks orbitofrontal medial dan penurunan / peningkatan di amigdala dan insula relatif terhadap kontrol nontreated. Psikoterapi Agoraphobia Sebuah diterbitkan baru-baru meta-analisis menunjukkan bahwa kombinasi terapi pemaparan, relaksasi, dan pernapasan pelatihan kembali bekerja lebih baik daripada intervensi psikologis lainnya untuk gangguan panik dengan dan tanpa agoraphobia. Selanjutnya, masuknya PR dan program tindak lanjut telah ditunjukkan meningkatkan hasil. Intervensi dini dianjurkan atas dasar bahwa semakin pendek durasi penyakit, semakin baik respon.

Pertimbangan Khusus Pasien dengan gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) telah morbiditas terkait substansial, seperti keinginan bunuh diri meningkat, isolasi sosial, dan penyalahgunaan zat. Pasien dengan agoraphobia berat mungkin tinggal di rumah dan karena itu tidak untuk mencari bantuan medis bila diperlukan. Pasien dengan serangan panik secara bersamaan berada pada risiko tinggi untuk penyalahgunaan zat dan bunuh diri.

Komplikasi Jika tidak diobati, gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) atau agorafobia dapat mengakibatkan morbiditas yang luar biasa. Pasien menjadi terbatas pada

20

lingkungan yang paling akrab (misalnya, rumah) atau orang yang paling dipercaya (misalnya, anggota keluarga, pasangan). Oleh karena itu, kemampuan untuk bekerja dan berhubungan dengan orang lain secara signifikan terganggu. Selain itu, ada risiko yang signifikan dari penyalahgunaan zat dengan tingkat isolasi, dan berdasarkan pada studi kohort prospektif, gangguan kecemasan sosial telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk depresi berikutnya. Fobia Khastelah dikaitkan dengan peningkatan risiko usaha bunuh diri dan bunuh mungkin bunuh diri. Individu juga dapat dibatasi dengan memiliki untuk menghindari bangunan (dalam kasus acrophobia), mereka sendiri lift (dalam kasus takut

claustrophobia), atau

bahkan

rumput

(misalnya,

ular).Biasanya, gangguan kurang diamati dalam fobia spesifik dibandingkan gangguan kecemasan sosial atau agorafobia.

Pencegahan Eksposur besar pada anak usia dini (misalnya, pengalaman menakuntukan dengan anjing agresif) dapat mempengaruhi seorang anak untuk perkembangan gejala fobia. Intervensi (psikoterapi atau obat) pada tahap awal pengembangan gejala mungkin bermanfaat dalam mencegah memburuknya gejala.

Konsultasi Dokter tanpa keahlian dalam melakukan terapi perilaku mungkin ingin berkonsultasi dengan pusat kejiwaan yang mengkhususkan diri dalam pengobatan gangguan kecemasan untuk bimbingan pada pengembangan rencana pengobatan atau rujukan (untuk kasus yang lebih sulit). Obat internal atau konsultasi neurologis mungkin berguna untuk menyortir melalui diagnosis diferensial nonpsychiatric, terutama jika gangguan langka, seperti pheochromocytoma, yang diduga (lihat Diferensial).

Pemantauan Jangka Panjang

21

Rawat

jalan

tindak

lanjut

biasanya

dibutuhkan

melalui

resolusi

gejala. Setelah gejala-gejala pasien diselesaikan, dokter dapat mencoba untuk lancip obat dan terapi serta memantau untuk kambuh.

XI. PROGNOSA Bukti yang menunjukkan bahwa hasil kecemasan sosial dalam gangguan fungsional yang signifikan dan penurunan kualitas hidup. Meskipun bukti kerusakan, hanya sebagian kecil individu dengan spesifik (sederhana) fobia pernah mencari pengobatan profesional. Fobia sangat komorbid. Kebanyakan gangguan kecemasan komorbid sosial (fobia sosial) dan fobia spesifik temporal primer, sedangkan yang paling komorbid agoraphobia adalah temporal sekunder. Komorbid fobia umumnya lebih parah daripada fobia murni. Gangguan kecemasan sosial juga sering komorbid dengan gangguan depresif mayor (PADAK) dan depresi atipikal, yang mengakibatkan cacat meningkat. Dalam sampel klinis, lebih dari 95% dari pasien melaporkan agoraphobia juga hadir dengan gangguan panik, sedangkan di. sampel epidemiologi, agoraphobia sederhana tampaknya lebih menonjol daripada gangguan panik dengan agorafobia. Kontroversi apakah ada gangguan kecemasan secara umum dan fobia pada khususnya secara independen terkait dengan keinginan bunuh diri dan usaha bunuh diri (yaitu, setelah disesuaikan untuk gangguan mental komorbid). Bukti baru menunjukkan bahwa bahkan setelah disesuaikan untuk faktor sosiodemografi dan gangguan mental lainnya, kehadiran dasar dari setiap gangguan kecemasantermasuk agoraphobia, gangguan kecemasan sosial, dan spesifik fobia-secara signifikan terkait dengan keinginan bunuh diri dan usaha bunuh diri. Selain itu, kehadiran dari setiap gangguan kecemasan, fobia termasuk, dalam kombinasi dengan gangguan mood muncul untuk meningkatkan kemungkinan upaya bunuh diri dibandingkan dengan gangguan mood saja. Morbiditas yang signifikan juga mungkin dalam hal pekerjaan dan hubungan, terutama dalam fobia sosial dan agoraphobia.

22

Kebanyakan pasien merespon pengobatan, dengan resolusi yang baik gejala.Pasien dengan fobia spesifik seringkali pulih ke tingkat tertinggi dari fungsi, sedangkan orang-orang dengan agoraphobia atau gangguan kecemasan sosial mungkin memiliki gejala sisa atau menjalankan risiko yang lebih besar kambuh bahkan setelah pengobatan berhasil. Bahkan, pasien dengan gangguan kecemasan sosial dengan defisit yang luas dalam keterampilan sosial mungkin tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan, dalam, prospektif naturalistik, studi longitudinal, multicenter orang dewasa, gangguan kecemasan sosial memiliki kemungkinan terkecil pemulihan setelah 12 tahun masa tindak lanjut.

Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk yang berikut: Keparahan diagnosis Tingkat fungsi sebelum timbulnya gejala Tingkat motivasi untuk pengobatan tingkat dukungan (misalnya, keluarga, teman, pekerjaan, sekolah) Kemampuan untuk mematuhi pengobatan dan / atau rejimen psikoterapi

Edukasi Pasien Dokter yang merawat harus memulai proses pendidikan, tidak hanya untuk pasien tetapi juga untuk keluarga dan teman-teman yang mungkin bingung tentang diagnosis dan pengobatan yang diperlukan. Kemampuan yang

kebanyakan orang mengambil untuk diberikan, seperti bersosialisasi pada pertemuan atau naik lift kecil, mungkin tampak biasa, tetapi pasien yang mengalami fobia mengalami kesulitan yang luar biasa di bidang ini dan dapat dibantu secara signifikan dengan sistem pendukung peduli. Keluarga dan temanteman dapat mendorong pasien untuk menghadapi ketakutan, membantu pasien jika diperlukan (dengan kepatuhan pengobatan atau menghadapi situasi yang menakuntukan), dan juga dapat belajar kapan harus tetap keluar dari jalan dan memungkinkan pasien untuk usaha sebagainya pada miliknya.

23

Banyak buku self-help dan kelompok yang tersedia. Selain itu, kelompok advokasi pasien ada nasional untuk menyediakan pasien dengan informasi, presentasi, dan konferensi. Fobia dapat melumpuhkan dan menyebabkan tekanan emosional yang parah, menyebabkan gangguan kecemasan lain, depresi, keinginan bunuh diri, dan kelainan terkait, terutama penyalahgunaan alkohol atau ketergantungan. Dokter harus menanyakan tentang daerah-daerah juga. Menanyakan tentang jumlah asupan kafein (termasuk kopi, teh berkafein, atau soda). Mengingat hyperdariive noradarienergik keseluruhan kelompok pasien ini, bahkan jumlah moderat kopi bisa memperburuk respon kecemasan dan gejala.

Gangguan kecemasan sosial Tanyakan pasien tentang kesulitan dalam situasi sosial, seperti berbicara di depan umum, makan di restoran, atau menggunakan kamar mandi umum. Takut pengawasan oleh orang lain atau menjadi malu atau dipermalukan digambarkan umumnya oleh orang-orang dengan gangguan kecemasan sosial (fobia sosial).

Fobia spesifik Jika spesifik (sederhana) fobia diduga, pertanyaan spesifik perlu ditanya tentang ketakutan irasional dan out-of-proporsi dengan situasi tertentu (misalnya, binatang, serangga, darah, jarum, terbang, ketinggian).

Rasa takut terhadap ruang terbuka Menanyakan tentang reaksi kecemasan intens yang terjadi ketika pasien dihadapkan pada situasi tertentu seperti ketinggian, binatang, ruang-ruang kecil, atau badai. Daerah lain harus mencakup penyelidikan takut terjebak tanpa melarikan diri (misalnya, berada di luar rumah dan sendirian, di tengah kerumunan orang asing, di jembatan, di dalam terowongan, dalam kendaraan yang bergerak).

24

DAFTAR PUSTAKA

Adariian

Preda,

MD.

2011

Fobik

disorder.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/288016 tanggal 22 Desember 2011 Advances in Psychiatric Treatment (2003), vol. 9, 25826. Diunduh dari http://apt.rcpsych.org/ tanggal 22 Desember 2011 American Psychiatric Association, Diagnostic Creteria, DSM -IV - TR, 2005 : 209 -223 Anxiety Disorder. Diunduh dari : http://www.webmd.com/anxiety-

panic/guide/mental-health-anxiety-disorders?page=2 tanggal 22 Desember 2011 Asnawi H.,Evalina Dari. Sp.KJ. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas. Diunduh dari www.idijakbar.com tanggal 22 Desember 2011 Departemen Kesehatan R.l. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993: 171 195. Ibrahim A. S. Dari. Sp.KJ : Cemas, Panik, Fobia, dan Stress Pasca Trauma Layaknya Benang Kusut, PT. Dian Ariesta, Jakarta, 1999. Kaplan, Harold I., Sadock, Benjamin J, Grebb, Jack A. (2002). Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Psiatri Klinis. Jakarta : Binarupa Aksara. Maslim R, editor. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPADAGJIII. Hal : 72-73 Phobias and fear, symptoms, treatment, and self-help. 2011. Diunduh dari: http://helpguide.org/mental/phobia_symptoms_types_treatment.htm tanggal 22 Desember 2011 Rowney, Jess; Hermida, Teresa; Maloney, Donald. Anxiety Disorders. Cleveland Clinic. Di unduh dari www.clinicmeded.com tanggal 22 Desember 2011.

25