GEBELİKTE VE ADOLESAN DÖNEMDE ADNEKSİAL KİTLELERE YAKLAŞIM

Prof. Dr. ÇETİN ÇELİK

SELÇUK ÜNV. TIP FAK.

KADIN HAST VE DOĞUM AD

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA

Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Orta Karadeniz Sempozyumu 2-3 Mayıs Anitta Hotel

Çorum

ADNEKS

Adneks

Over

Tüp

Latum yaprakları

Damarsal yapılar

Adneksiyal kitle

Over

Fallop tüpleri

Uterus ve çevre yumuşak dokulardan gelişir

ADNEKSİYAL KİTLELER

Overyan kaynaklı

Fonksiyonel Follikül kistleri

Tekalutein kistleri

Korpus hemarijikum..

Patolojik

Non neoplazm

Tubooveryan abse

Endometrioma..

Neoplazm

Epitelyal

Germ hücreli

Seks kord stromal

Diğer

Tubal Ektopik gebelik komplikasyonları

Hidrosalpink-Abseler

Neoplazm…..

Embriyonik

kalıntılardan

Uterus ve bağlarından

GİS kökenli Tümörler

Plastron apendisit

Divertikülit……..

Mesane

Diğer

Ektopik böbrek..

ADNEKSİAL KİTLELER

Asemptomatik kadınlarda %2,5-8

Cerrahi gerektiren durumların % 5-10

GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER

Gebelikte

Ultrasonoğrafi yaygın olarak kullanılmaktadır

Adneksial kitleler

Bu olguların takibi sorun oluşturmaktadır

GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER

En sık overyan kitleler

Gebelikte insidans %0.2-8.8

%1-8 malign

% 55-90 1. trimesterde

Persiste eden

Torsiyon (%1-22)

Rüptür (%0-9)

Distosi (%2-17)

GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER

Fonksiyonel kistler en sık nedendir

Follikül kistleri

Korpus luteum kisti

%13-17

Teka lutein kisti

18. hf kadar genellikle gerilerler

GEBELİKTEADNEKSİAL KİTLELER

Kistik teratom (%7-37)

Seröz kist adenom (%5-28)

Musinöz kistadenom (%3-24)

Paraoveryan kistler (<%5)

Endometriyoma (%0.8-27)

Myoma (%1-2.5)

ADNEKSİYAL KİTLELERNEDEN OLDUĞU SORUNLAR

Sık karşılaşılan bir problem Semptomatik olabilir

Ağrı

Ateş..

Organ kaybına neden olabilir Ooferektomi

Torsiyon

Salpenjektomi..

Hayatı tehdit edebilir Rüptür

Torsiyon

Malignite

OVERYAN TORSİYON

< 20 yaş 4.9/100 000

Sağ overde daha sık

Ağrı %30-50

Ateş ve lokositoz nekroza bağlı görülebilir

Preoperatif torsiyon tanısı

%46 postoperatif doğrulanır

%58 ooferektomi

<36 saatten detorsiyonda over fonk daha sık döner

>48 saat canlı kortex saptanmadı

GEBELİKTE ADNEKSİAL KİTLELERDE SORUNLAR

Torsiyon %6-44

> 6-8 cm risk daha fazla

%60 (10-17. hf)

%5.9 >20hf

Rüptür %0-9

Doğum eyleminin engellenmesi %2-17

OVER MALİGNİTELERİ

Over maligniteleri nadir

<9 yaş 0.102 /100 000

10-19 yaş 1.072 /100 000

Erişkinde 11.446 / 100 000

En sık epitelyal malignitelerdir

Çocuklarda overyan kitlelerin %1.5-10 malign

Yaş ve çap risk faktörü

Germ hücreli tm en sıkPavlik EJ. Obstet Gyneco.2013

GEBELİKTE

Malign tümörler

%1-8

Borderline tm en sık (%50)

Germ hücreli tümörler (%39)

İnvaziv epitelyal tümörler

TANI-AYIRICI TANI

Klinik

Anamnez / Semptomlar

Ağrı

Akut batın..

Bulantı-kusma

Ateş

Abdominal şişlik-kitle

Seksüel gelişim

Fizik-jinekolojik muayene

Hiper androjenizm bulguları

Seksüel gelişim bozuklukları

Kitle

Hassasiyet

Kötü kokulu akıntı……..

Lab. Tetkikler

BetahCG

Sedim

CRP

Tam kan……

Görüntüleme Yöntemleri

USG

MR

CT

Tümör Belirteçleri

CA 125

AFP

βhCG…

SEMPTOMLAR

Abdominal-pelvik ağrı

Bası X Gerilme

Inflamasyon

Akut batın

Torsiyon

Rüptür

Abdominal şişlik

Kitle

Assit

Oligomenore-amenore

Anormal uterin kanama

Ektopik gebelik

Hormon salgılayan

tümörler

SEMPTOMLAR

Bulantı-Kusma-İştahsızlık

İntestinal sorunlar

Obstruksiyon

Enfeksiyon bulguları

Ateş

Kötü kokulu akıntı

Hassasiyet

Solunum sıkıntısı

Meigs Sendromu

Çocuklarda abdominal kitle

Dispareneu

İnfertilite

Dismenore

Raslantısal olarak muayene

ve ultrasonda görülebilirGivens V. Am Fam Physician. 2009

PELVİK MUAYENE

Detaylı pelvik muayene uygulanmalı

Kitle her zaman palpe edilemeyebilir

Çoçuklarda küçük pelvis sebebiyle erken palpe edilir

Bimanuel muayene yetersiz olabilir

BMI >30

Kitlenin büyüklüğü, kıvamı, mobilitesi, değerlendirilir

Sensitivite %45

Spesitivite %90

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

ULTRASONOGRAFİ

Adneksiyal patolojilerin değerlendirilmesinde ilk seçenek

Sık görülen overyan patolojilerin tanısını koymada faydalıdır

Transvajinal

Transabdominal

Doppler ultrasonografi

Yetersiz

3 D ultrasonografi

Umut vadetmekte

ULTRASONOGRAFİ

USG malignite

Solid lezyonlar %33

Kompleks kistlerde %11

Basit kist %3

Skorlama sistemleri

Sensitivite %82-91

Spesitivite %68-91

Mark MF J Pediat Surg 1993

ULTRASONOGRAFİ

Adneksial kitlelerin malign benign ayırımında

yetersiz kalabilir

Düşük malignite potansiyelli tümör

Kistadenom

Struma ovari

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Sensitivite %91 Spesifite %88

Dokunun yapısını ortaya koyar

Dermoid kist

Hemorajik kist

Endometriyoma

Myoma uteri

TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

CA125

Alfa Feto Protein (Endodermal sinüs tm)

Beta HCG (Germ hüc. Tm.ler)

LDH (disgerminom)

İnhibin A, B…. (Granuloza hücreli tm)

GEBELİKTE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

Ca125 serum seviyeleri

Gebelikte özellikle 1. trimesterde artar

Doğumdan sonra hızla düşer

75-150 U/ml arasındadır

Ancak gebeliğin 15 haftasından sonra

kullanılabilir

>1000 U/ml değerler maligniteyi akla

getirmelidir

GEBELİKTE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

AFP Gebelikte artar

Fetal anomalilerde yüksek seviyelere ulaşır

Ancak NTD sıklıkla 500ng/mL altındadır

Daha yüksek değerler yolk sac tm

LDH

Gebelik komplikasyonlarında artabilir (Preeklampsi,

HELLP)

HE4 düzeyleri gebelikte daha düşük saptanmıştır

ADNEKSİALKİTLELERİN YÖNETİMİ

NEDENE GÖRE YAKLAŞIM

SPONTAN TAKİP

MEDİKAL TEDAVİ

Antibioterapi…

CERRAHİ YAKLAŞIM

Kistektomi

Salpingooferektomi/ooferektomi

Kanser cerrahisi

Evreleme

Organ koruyucu yaklaşımlar

Sebebe yönelik cerrahi

yaklaşımlar

Abse → Drenaj

Myomektomi ……

SPONTAN TAKİP

AK’ in çoğu benign ve fonksiyonel lezyonlar

Gerileme ihtimali mevcut

USG hasta seçiminde yararlıdır

5-10/8 cm altında basit kist

Kompleks kistlerde %69 gerileme

SPONTAN TAKİP

Gebelikte 1. trimesterde saptanan over

kistlerinde takip önerilmelidir

Cerrahi yaklaşım 2. trimesterde uygulanmalı

Basit kistlerin önemli bir kısmı geriler

Fetal kayıp riski azalır

SPONTAN TAKİP

Gebelikte persistan overyan kitlelerde

malignite riski %0-6.8

Malignitelerin %50 sinden fazlası düşük

malignite potansiyelli

İnvaziv kanserler

Germ hücreli tümörler en sık

Evre I en sık görülen evredir

CERRAHİ YAKLAŞIM

Cerrahi %1-2.3 olguda gerekmektedir

Semptomatik lezyonlar

Akut batın (Torsiyon-rüptür)

Malignite şüphesi

Kitle ile gelenlerin %2-10 malign

Patolojik lezyonlar

Neoplazm

Nonneoplazm

Doğum eyleminin engellenmesi

CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Kistektomi

Ooferektomi

Salpingooferektomi

Evreleme cerrahisi

Organ koruyucu cerrahi

GEBELİKTE CERRAHİ YAKLAŞIM

Cerrahiye en uygun zaman ilk trimesterdensonrasıdır

Organogenes büyük ölçüde tamamlar

Korpus luteum görevi tamamlar

Spontan gebelik kaybı riski azalır

8 hafta öncesi korpus luteum eksiyonuyapılırsa

Progesteron desteği sağlanmalıdır

CERRAHİ YAKLAŞIM

Laparaskopi X Laparatomi

Cerrahın tercihi

Hasta tercihi

Malignite olasılığı

• Cerrahi teknik olası malignitenin evresini artırmamalı

LAPARASKOPİ AVANTAJLARI

Minimal doku hasarı

Daha az komplikasyon

Daha az adezyon

Daha az analjezik kullanımı

Daha hızlı iyileşme

Kısa hospitalizasyon

Gebelikte 9-17 hf uygulanabilir

DEZAVANTAJLARI

• Kapsüler rüptür, tümör yayılımı

• Trokar metastazı

• GebelikteUterusun zedelenme riskiCO2 birikimine bağlı fetal asidozCO2 basıncına bağlı uterin kan akımında

azalmaFetal hipoksiAsidemi

CERRAHİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR

Organ Kaybı

Genel komplikasyonlar (kanama, enfeksiyon…)

Fetal kayıp

Preterm eylem

Tromboemboli riskinde ↑

CERRAHİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR

Abortus riski 1. trimesterde en yüksek (%40)

23 hf sonra risk artar

Erken doğum (%22 kadar çıkabilir)

İntrauterin ölüm riski artar

Acil girişimlerde risk artar

ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIMOVER TORSİYONU

Ooferektomi ??? Tromboemboli

%0.2

Malignite <%10

Detorsiyonla birliktelik %2

Fertiliteye etkisi ?

Fertiliteye etkisi düşük

İnfertilite oranı İki overi Olanda %5.5

Tek overi olanda %17Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012

Liu E. J Overian research. 2013

OVER TORSİYONUNDA YAKLAŞIM

Over detorsiyone edilmeli ve perfüzyon gözlenmeli

%39.5-50 Overler korunabilir

Torsiyone overlerin %62’ de arterial-venöz kan akımı

saptanır

USG ile 3 ayda %93 olguda over canlılığı

%27-99 over canlılığı

<36 saatten detorsiyonda over fonk daha sık döner

>48 saat canlı kortex saptanmadı

Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012

Liu E. J Overian research. 2013

OVER TORSİYONUNDA YAKLAŞIM

Ooferepeksi öneriliyor

Utero-overyan ligamanın kısaltılması

Overin sakrouterin ligamana sütüre edilmesi

Adezyon

Tüp - over fonksiyonunda bozulma

İnfertilite ?Rossi BV. J Pediatr Adoles Gynecol. 2012

Liu E. J Overian research. 2013

ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIMÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ

Çocuklarda AK %9-20 malign

Çocuklardaki over tm

Germ hücreli tm %50-75

Epitelyal %17

Seks kord stromal tm

Oltman SC. J Pediatr Surg. 2010

ÖZEL DURUMLARDA YAKLAŞIMÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ

Çocuklarda maligniteyi ön görmede

Kitle

>8cm

Solid

Solid lezyonların %14-60 malign

Kistik lezyonlarda malign olabilir %4-5

Puberte prekoks

1-8 yaş

Oltman SC. J Pediatr Surg. 2010

ÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ

Children Cancer Group (CCG) over

malignitelerinde önerileri

Tümörü tam çıkar (insitu tm bırakma)

Yapışık değilse tüpü koru

Sitolojik örnekleme yap

Omentumu incele-palpe et şüpheli yerleri örnekle-çıkar

Pelvik paraaortik LN değerlendir şüpheli yerleri örnekle

Eskander RN. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011

ÇOCUKLARDA OVER MALİGNİTELERİ

Jinekolog onkolog varlığında

Ooferektomi riski %65 ↓

Malignitelerde tam cerrahi oranını ↑

Yetersiz evrelemede nüks riski ↑

Eskander RN. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011

MALİGNİTENİN TANISI ANCAK PATOLOJİK

İNCELEME İLE KONUR!!!!!!

FROZEN SECTION

FİNAL OLARAK HİSTO-PATOLOJİK

DEĞERLENDİRME

Premenopozal Adneksial KitleAdneksial Kitle

Boyut ≤ 10 cmUnilateralKistikMobilAsit yok

Boyut > 10 cmBilateralSolidFikseAsit var

Kitle Sebat Ederveya Büyürse

CerrahiDeğerlendirme

6 - 8 haftalık Takip

Takip

Laparoskopiveya Laparotomi

Küçülür veyaKaybolursa

VAKA SUNUMU-1

16 yaş

Primer amenore

Dişi fenotip

Meme gelişimi Tanner evre 2

Rektal muayenede sağda dolgunluk

USG: Sağ adneksiyal alanda 6 cm solid

kitle

MR: Hipoplastik uterus, serviks, normal vajen,

sağ adneksiyal alanda 6x4x4 cm kontrast tutan kitle,

overler görüntülenemedi

VAKA SUNUMU-1

Labaratuar:

FSH: 65 MIU/ml, LH:25 MIU/ml

LDH: 220 IU/Ml, AFP: 2 ng/ml

sTestesteron: 0.89 pg/ml, tTestesteron:0.3

ng/ml

Karyotip

46 XY

SRY gen delesyonu yok (vakaların %20’sinde

delesyon olur)

VAKA SUNUMU-1 Tanı: Saf gonadal disgenezis+ Adneksiyal kitle

Cerrahi:

Gonad frozen section :Disgerminoma

Gonadektomi, omentektomi, PPLND

Evre 3C

Paraaortik 3cm LNM

4 kür KT

Swyer Sendromu

Gonadal disgenezi, 5/100.000

Female fenotip

Bilateral disgenetik gonadlar

Hipergonadotropik (FSH ve LH yüksek)

Küçük uterus, Normal vajen

Primer amenore

46 XY

Disgenetik gonadlarda yüksek malignite potansiyeli en sık (%20-30):

Disgerminoma

Gonadoblastom

Tanı alır almaz derhal gonadektomi

OLGU-2

DA, 19 yaş, G1P0

10 hf gebelik, missed ve sağ overyal kitle

20X20 cm, solid komponet içeren kitle

CA 125 140

Laparatomi, sağ ooferektomi, evreleme cerrahisi

Frozen LMP tümör

Kesin sonuç: müsinöz kistadeno ca evre IA

SONUÇ

Adneksiyal kitleler sık karşılaşılan jinekolojik problemlerdir

En sık overyal nedenler karşımıza çıkmaktadır

Tanıda USG ilk kullanılması gereken araçtır

Malignite şüphesinin giderilmesi en önemli amaçtır

Nedene yönelik tedavi veya yaklaşım gerekir

Dikkatiniz İçin

Teşekkürler