INH veya INH-SM DİRENÇLİ YENİ OLGULARDA TEDAVİ REJİMLERİ,

TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI ve NÜKS ORANLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

G.CANAN KÜÇÜK (1), NESRİN SARIMURAT (1), ŞENOL KÜMBETLİ (1), VİLDAN OKTAY (1), GÜZİN ASOĞLU (1), İPEK COŞKUNOL (1),

CANDAN EVİRGEN (1), SİNEM KÖYMAN (1), SEVGİ GÜR (1), BEKTAŞ KISA (1),FİLİZ ÖZTÜRK (2), ŞEVKET SAYICI (3), ZEKİ KILIÇASLAN (4)

1- İSTANBUL VEREM SAVAŞI DERNEĞİ DİSPANSERLERİ, İSTANBUL2- ÜMRANİYE VEREM SAVAŞI DİSPANSERİ, İSTANBUL

3- GÜNGÖREN VEREM SAVAŞI DİSPANSERİ, İSTANBUL4- İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBULTIP FAKÜLTESİ,

GÖĞÜS HASTALIKLARI AD, İSTANBUL

İnisial INH Direnci ve Tüberküloz Tedavisi

Afrika, Hong Kong ve Singapurda yapılan 12 kontrollü çalışma INH dirençli olgularda standart 6 aylık rejimlerinetkili olduğunu göstermiştir.

Bununla birlikte aynı çalışmada “Başlangıç INH dirençli olgularda INH duyarlı olgulara göre nüks oranının 2 kat yüksek olduğuna” da vurgu yapılmıştır.

Influence of initial drug resistance on the responseto short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Mitchison DA, Nunn AJ.

Am Rev Respir Dis. 1986 Mar;133(3):423-30

TABLO 16. İlaca dirençli akciğer tüberkülozu hastalarda uygulanabilecek potansiyel tedavi rejimleri

İlaç Direnci Önerilen Rejim

Tedavi Süresi (Ay) Yorumlar

INH (± SM)

RIF, PZA, EMB (FQN, yaygın hastalığı olan

hastalarda rejimi güçlendirebilir)

6 BMRC denemelerinde, 6 aylık rejimlerinde INH direncine rağmen, ilk aşamada 4 ilaç, ve bütün aşamalarda RIF artı EMB veya SM kullanıldığında, %95lik bir başarı oranına ulaşılmıştır. Bazı diğer çalışmalar 6 ay boyunca kullanımında sonuçlar en iyi dereceye ulaştığı için PZA önermiştirler. BMRC çalışmalarında Fluoroquinolonlar kullanılmamıştır, fakat yaygın hastalıklarda rejimi kuvvetlendirebilir. INH dirençli durumlarda INH kesilmelidir.

American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America

Treatment of Tuberculosis 2003 American Thoracic Society Documents

Çok iyi takip edildiklerinde; ilk iki ayında rifampicin, ethambutol ve streptomycin kullanılan, ardından da yedi ay boyunca rifampicin ve ethambutol kullanılan rejimlerin iyi sonuç verdikleri gözlenmiştir[A].99.Standart tedavi başladıktan sonra İsoniazid direnci saptanırsa, isoniazid kesilebilir fakat ethambutol(15 mg/kg) ve rifampicin en azından 12 ay boyunca, bunun 2 ayında pyrazinamide ile birlikte kullanılmalıdır.Standart rejimlerin etkili olabileceğine dair kanıtlar olsa da; isoniazidi kesip, yukarıdaki rejimleri uygulamak daha güvenlidir.

TÜRKİYE YAKLAŞIMI

“Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı*”na göre, H dirençli olgularda; 2 ay HREZ ile dörtlü, 7 ay HRE ile üçlü tedavi önerilmektedir.

Aynı yayın, “Türkiye için yapılan önerilerde laboratuarların ilaç duyarlılık test sonuçlarının güvenilirliği konusundaki bilgiler nedeniyle dirençli olduğu saptanan ilacın kesilmemesi önerilmiştir” notunu koymaktadır.

* TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı Yayını

AMAÇ

2002-2006 yılları arasında tedavi gören İsoniazid (H) veya

İsoniazid-Streptomisin(HS) dirençli olguların tedavi rejimleri, klinik gidiş ve nüks oranlarının değerlendirilmesi

MATERYAL ve METOD

İstanbul’da 14 dispanserde 2002-2006 yıllarında tedavi gören kültür (+), H ve HS dirençli olguların kayıtları retrospektif olarak incelendi.

ÇALIŞMAYA KATILAN DİSPANSERLER

Beykoz Eyüp Güngören Kadıköy Kartal Kumkapı Pendik

Sarıyer Şehremini Şişli Taksim Ümraniye Üsküdar Zeytinburnu

MATERYAL ve METOD

Toplam Akciğer TB 9606

Kültür (+) 6233(%64,9)

Direnç Testi Yapılan 5184 (%83,3)

H veya HS Dirençli 277 (%5,3)

MATERYAL ve METOD

INH direnç testi Löwenstain-Jensen besiyerinde  proportion metodu (INH  0.2µg/ml-SM 4 µg/ml) ile uygulandı.

Nüks olgularının tümü kültür pozitifliği ile doğrulanmıştı.

Gruplar arasındaki farklılık için Fisher testi uygulandı.

MATERYAL ve METOD

2002-2006 yılları arasında toplam 277 H veya HS dirençli olgu tedaviye alındı.

Yeni olgu: 223 (% 80.5) Eski olgu: 54 (% 19.5)

YENİ OLGULARDA TEDAVİ SONUÇLARI

57%29%

8%

4% 2%

Kür

T.Tamam

T.Terk

T.Başarısız

Nakil

n:223

ESKİ OLGULARDA TEDAVİ SONUÇLARI

45%

24%

17%

6%2%

6%

Kür

T.Tamamlama

T.Terk

T.Başarısız

Nakil

Ölüm

n:54

Toplam (Yeni+Eski) 277 H veya HS Dirençli Olgudan;

Tedavi Terk 27 İki Aydan Fazla Ara Veren 19 Nakil 5 Ölüm + 3 TOPLAM 54 (Çalışma Dışı Bırakıldı)

223 olgu tedavi rejimi ve sonuçları açısından değerlendirildi.

OLGU TANIMI

16,10%

83,90%

Yeni (187)

Eski (36)

n: 223

36 Eski olgu çalışma dışı bırakıldı.

187 Yeni olgu çalışmaya alındı.

YENİ OLGULARDA CİNSİYET

31%

69%

Erkek (129)

Kadın (58)

n: 187

YENİ OLGULAR

Ortalama Yaş: 32,5 (14-80)

INH Dirençli: 112 (% 59,9)INH-SM Dirençli: 75 (% 40,1)

ÇALIŞMAYA ALINAN YENİ OLGULARIN TEDAVİ SONUÇLARI

64,70%

31,50%

3,70%

Kür

T.Tamamlama

T.Başarısız

n: 187

TEDAVİ REJİMİ

187 yeni olguya;

Kombinasyon ve/veya süre açısından 26 farklı tedavi rejimi uygulanmıştı.

YENİ OLGULARDA TEDAVİ REJİMLERİ

T.REJİMİ BAŞLANGIÇ İDAME İDAME T.SÜRESİ

1 (36) 2-3/HREZ 4-5/HR 6-7 ay

2 (31) 2-3/HREZ 5-10/HR 8-12 ay

3 2-3/HREZ 1/HREZ 2-4/HR 6-8 ay

4 (35) 2-3/HREZ 3-6/HRE 6-8 ay

5 (24) 2-3/HREZ 6-7/HRE 9-10 ay

6 (12) 2-3/HREZ 2-5/HREZ 3-8/HRE 9-12 ay

7 (9) 2-3/HREZ 8-10/HRE 11-12 ay

8 2-3/HREZ 1-2/HREZ 2-3/HRE 6-7 ay

9 2/HREZ 3-4/HRE 3-4/HR 8-9 ay

10 2/HREZ 7-10/HREZ 9-12 ay

11 2/HREZ 4-6/HREZ 6-8 ay

12 DİĞER

DİĞER TEDAVİ REJİMLERİT.REJİMİ BAŞLANGIÇ İDAME İDAME İDAME T.SÜRESİ

1 2/SHREZ 3/HREZ 8/HRE 13 ay

2 2/SHREZ 2/SHREZ 1/HREZ 2/HR 7 ay

3 2/SHREZ 1/HREZ 5/HRE 8 ay

4 2/SHREZ 3/HREZ 2/HR 7 ay

5 2/HREZ 2/HRE 4 ay

6 2/HREZ 4/HREZ 3/HRZ 9 ay

7 2/HREZ 4/HR 6/HREZ 12 ay

8 2/HREZ 2/HR 5/HRE 9 ay

9 2/HREZ 4/HR 2/HREZ 1/HR 9 ay

10 3/HREZ 3/HR 2/HREZ 8 ay

11 2/HREZ 1/HRE 2/SHRE 3/HRE 8 ay

12 3/HREZ 2/HRE 3/SHREZ 5/HREZ 13 ay

13 2/HREZ 3/HRZ 5 ay

187 YENİ OLGU

TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI: 7(% 3.7) EMB’li tedavi: 6 EMB’siz tedavi: 1

MDR: 6(% 3.2) EMB’li tedavi: 5 EMB’siz tedavi: 1

NÜKS: 11(% 5.9) EMB’li tedavi: 8 EMB’siz tedavi: 3

GÖZETİM

DGT’li: 54 (%28,9)

DGT’siz: 133 (%71,1)

GÖZETİM

DGT’li DGT’siz

Kür 38 (%70.4) 83 (%62.4)

T.Tamamlama 13 (%24.1) 46 (%34.6)

T.Başarısı 51 (%94.5) 129 (%97)

T.Başarısızlığı 3 (%5.5) 4 (%3)

Nüks 2 (%3.7) 9 (%6.8)

İDAME TEDAVİSİ

15 olgu çok farklı tedavi rejimleri nedeniyle çalışmadan çıkarıldı.

172 olgu idame döneminde EMB kullanan ve kullanmayan olarak iki gruba ayrıldı.

EMB kullanan: 100 EMB kullanmayan: 72

YENİ OLGULARDA NÜKS VE TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI

4%

7%

1,39%

5,5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

EMB'li rejim EMB'siz rejim

T.Başarısız

Nüks

p> 0,05 n:172

SONUÇ

İstanbul’ da INH dirençli olgularda çok farklı tedavi rejimleri uygulanmaktadır.

İdame döneminde EMB kullanılması veya kullanılmaması tedavi başarısızlığı ve nüks açısından anlamlı fark oluşturmamıştır.

Bu çalışmada INH dirençli hastalarda nüks oranı %5,9 bulunmuşken, İstanbul’da yapılan başka bir çalışmada tüm ilaçlara hassas olgularda nüks oranı %1,2 bulunmuştur.

Kim Y.H ve arkadaşları 39 INH dirençili olguda yaptıkları çalışmada; 3 ( %7.7) olguda nüks saptamışlar ve“Standart Tedavi Rejimleri” altındaki INH dirençli olgularda, tedavi başarısızlığı ve MDR gelişme riskinin ciddiyetine dikkat çekmişlerdir..

BMC Infect Dis. 2008; 8: 6. Treatment of isoniazid-resistant pulmonary tuberculosisYee Hyung Kim,1 Gee Young Suh,1 Man Pyo Chung,1 Hojoong Kim,1 O Jung Kwon,1 Seong Yong Lim,2 Si Young Lim,2 and Won-Jung Koh

Bu konuda daha net bir tedavi protokolu belirleyebilmek için ek çalışmalara gereksinim vardır.

TEŞEKKÜRLER...