Gastroscopia• Per gastroscopia (o EGDS: Esofago-Gastro-

Duodeno-Scopia) si intende l'analisi del lume dell'esofago, dello stomaco e del duodeno (il tratto iniziale dell'intestino tenue) attraverso un apposito strumento, il gastroscopio (una piccola sonda). L'esame viene effettuato su pazienti a digiuno da almeno dieci-dodici ore, il cui ultimo pasto sia stato essenzialmente a base di liquidi.

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Controindicazioni L'esame è invasivo, ma sicuro e con una bassissima incidenza di

complicanze (0,05% di morbilità, e meno di 0,006% di mortalità); come tutti gli esami clinici invasivi deve essere accettato dal paziente (tramite consenso informato) per essere eseguito. La sua durata di esecuzione è breve (pochi minuti) e non è doloroso, anche se il naturale riflesso deglutitorio può portare a successive, leggere, irritazioni faringee; più frequentemente può causare fastidio, con nausea e conati di vomito a vuoto, significativamente riducibili previa una leggera sedazione (con benzodiazepine) e l'applicazione di anestetici topici in orofaringe (Xilocaina).

Assolute:sospetto perforazioni,pz clinicamenti instabili,IMA recente(< 3 settimane),rifiuto del pz

Relative:terapia anticoagulante in atto,diverticoli esofagei,pregressa chirurgia della testa e del collo

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Indicazioni• Lo strumento è fornito di una piccola telecamera,

chiamata gastroscopio che consente al medico di localizzare eventuali malattie, fra le più comuni che vengono diagnosticate si trovano:

• Ernia Iatale

• Esofagite

• Ulcera Duodenale

• Gastrite

• Gastroduodenite

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Preparazione alla Gastroscopia

• Evitare di assumere nei dieci giorni che precedono l’esame antiaggreganti e antiinfiammatori

• Cena leggera la sera prima dell’esame

• A colazione assumere the’ e fette biscottate prima delle ore otto se l’esame è nel pomeriggio e a pranzo un po’ d’acqua zuccherata mentre digiuno se è al mattino

• Dopo l’esame anche in sedazione profonda sara’ possibile tornare a casa

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Complicazioni Polmonari: 1)depressione respiratoria(benzodiazepine) 2)spasmo della glottide(intubazione) 3)polmonite ab ingestis(anestesia faringea) Cardiaci: 1)aritmie benigne minori 2)TV 3)arresto cardiaco Infettivi: 1)HCV 2)H.Pylori Perforazioni Emorragie: 1)lesioni preesistenti(varici esofagee etc) 2)manovre dell’operatore(biopsie)

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Gastroscopio Il gastroscopio è un endoscopio ad uso medico, utilizzato per esaminare

direttamente l'interno del lume delle vie digestive superiori (esofago, stomaco, duodeno) con l'esame detto esofagogastroduodenoscopia (o gastroscopia). Il primo gastroscopio è stato realizzato dal medico tedesco Rudolph Schindler nel 1932.

Consiste in un endoscopio flessibile di 8-12 mm di spessore, costituito da un apparato osservativo esterno, che dispone di una sorgente luminosa ritrasmessa tramite un sistema a fibre ottiche, e da un canale operativo (utilizzato per eventuali prelievi bioptici); i moderni videoendoscopigastroenterologici permettono la videoregistrazione delle immagini, e prevedono la possibilità di integrare allo strumento-base ulteriori strumentazioni operative (laser ablativi, pinze e reti per la rimozione di corpi estranei, etc.) o diagnostiche (miniapparati ecografici per l'esecuzione di ecoendoscopie).Affianco a questo c’e’ la cosiddetta colonna endoscopica caratterizzata da una centralina elettronica,fonte luminosa e uno stabilizzatore

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Tecnica diagnostica

• Pz in decubito laterale sn

• Accesso venoso a dx

• Per l’operatore :mano sn sui comandi e la dx introduce l’endoscopio

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Decontaminazione• Ridurre la quantità di materiale organico

• presente sui presidi

• Ridurre il livello di contaminazione

• batterica

• Favorire l’efficacia dei processi di

• disinfezione e sterilizzazione

• Proteggere l’operatore in caso di

• infortunio

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ALTA DISINFEZIONE• Eliminazione di virus, miceti e batteri ad

eccezione di alcune forme sporigene.

Gli endoscopi, sono considerati materiale

semi-critico e vengono riprocessati con ciclo di alta disinfezione.

• Vasche di

• immersione

• Lavaendoscopi

• automatiche

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NPT Per nutrizione parenterale totale(N.P.T.) si intende l’infusione continua

nelle 24H si sacche endovenose preparate allo scopo di sopperire al fabbisogno energetico,lipidico protidico ,Sali minerali e acqua del pz.Quando l’ alimentazione orale od enterale (sia per bocca che per sonda) risulta impossibile, insufficiente o controindicata, il ricorso alla nutrizione parenterale diventa essenziale per sopperire ai fabbisogni nutrizionali dei pazienti. La nutrizione parenterale fornisce i fluidi, le calorie, le proteine e gli elettroliti richiesti dal paziente. Quando necessario, possono essere somministrati anche oligoelementi e vitamine. Una vena periferica può essere utilizzata solo per brevi periodi di tempo in quanto l'uso prolungato ne può causare facilmente la trombosi. È quindi generalmente necessario un accesso venoso centrale. La NPT viene utilizzata non solo in ospedale per le somministrazioni a lungo termine, ma anche a casa (NTP domiciliare), permettendo a molte persone che hanno perso la funzione del piccolo intestino di condurre una vita produttiva.

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Indicazioni I pazienti gravemente malnutriti che devono essere preparati per un

intervento chirurgico, per la radioterapia o per la chemioterapia per cancro, sono sottoposti a NPT prima e dopo il trattamento, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale. Negli interventi di chirurgia maggiore, nei casi di ustioni gravi e di fratture multiple, specialmente in presenza di sepsi, la NPT riduce la morbilità e la mortalità correlate, promuove la riparazione tissutale e aumenta la risposta immunitaria. Gli stati di coma e di anoressia prolungati spesso richiedono una NPT dopo la somministrazione di una nutrizione enterale intensiva nelle fasi precoci. Le condizioni che richiedono il riposo completo dell'intestino (p. es., alcuni stadi del morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la pancreatite grave) e le malattie GI pediatriche (p. es., le anomalie congenite, le diarree protratte non specifiche) spesso rispondono bene alla NPT.

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Requisiti di base La NPT prevede la somministrazione di acqua (da 30 a

40 ml/kg/die), di energia (da 30 a 60 kcal/kg/die) a seconda del dispendio energetico e di aminoacidi (da 1 a 3 g/kg/die) a seconda del grado del catabolismo. Le soluzioni base della NPT sono di solito preparate in lotti da un litro secondo formule standard o modificate. Un paziente che non presenta ipermetabolismo o patologie croniche gravi, necessita di 2 l di formula standard al giorno o di quantità variabili di una formula modificata. Le emulsioni lipidiche, forniscono un supplemento di acidi grassi essenziali e di trigliceridi

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Procedure le soluzioni devono essere preparate in maniera asettica sotto una cappa

con aria filtrata mediante flusso laminare. Il posizionamento del catetere venoso centrale non viene mai eseguito in urgenza e richiede condizioni di completa asepsi e un'assistenza adeguata. Di solito viene posizionato un catetere di Broviac o di Hickman nella vena succlavia. Viene identificato un punto subito al di sotto della metà della clavicola, in cui viene inserito l'ago che poi procede attraverso il muscolo pettorale nella vena succlavia e nella vena cava superiore. Dopo il posizionamento del catetere o dopo ogni suo spostamento bisogna eseguire una rx del torace per confermare la posizione della sua punta. La via venosa centrale attraverso cui si infonde la NPT non deve essere usata per altri scopi. La parte esterna del catetere deve essere medicata q 24 ore, quando si cambia la sacca. Non è raccomandato l'uso di filtri lungo la via venosa. L'impiego di speciali medicazioni occlusive, che devono essere sostituite, in genere ogni 48 ore e tutte le volte che è sporca nel rispetto di tutte le precauzioni per una totale sterilità e asepsi, è una parte essenziale della cura del catetere.

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Precauzione durante l’impiego

All'inizio la soluzione viene infusa lentamente, al 50% delle necessità calcolate per il paziente, completando il bilancio dei liquidi con soluzioni glucosate al 5%. Le fonti di energia e di azoto devono essere somministrate contemporaneamente. La quantità di insulina pronta da somministrare (aggiunta direttamente alla soluzione della NPT) dipende dai valori della glicemia; se la glicemia è normale (70-110 mg/dl [3,89-6,10 mmol/l]a digiuno) la dose iniziale è in genere di 5-10 U di insulina pronta/l di NPT con una concentrazione totale di glucoso pari al 25%. Devono essere prese delle precauzioni per evitare l'ipoglicemia da rebound dopo l'interruzione della somministrazione di glucosio ad alte concentrazioni.

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Monitoraggio i seguenti parametri devono essere monitorati quotidianamente: il

peso corporeo, l'azotemia, la glicemia (diverse volte al giorno fino alla stabilizzazione), l'emocromo, l'emogasanalisi e il bilancio accurato dei liquidi, delle urine delle 24 h e degli elettroliti. Quando il paziente si stabilizza, la frequenza di questi esami può essere considerevolmente ridotta. I test di funzionalità epatica e la misurazione delle proteine plasmatiche, del tempo di protrombina, della osmolarità plasmatica e urinaria, dei livelli sierici di calcio, magnesio e fosfato (non misurati durante l'infusione di glucoso) devono essere eseguiti due volte alla settimana. Le variazioni devono essere annotate su di una scheda. La valutazione dello stato nutrizionale e della frazione C3 del complemento deve essere ripetuta ogni due sett.

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Complicanze• Le complicanze possono essere

metaboliche, correlate alla composizione della formula nutrizionale, o non metaboliche, dovute a problemi nelle modalità di somministrazione

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Complicanze metaboliche Iperglicemia e iperosmolarita’:devono essere evitate con un attento

monitoraggio e con la somministrazione di insulina. Ipoglicemia:causata dall'improvvisa interruzione di un'infusione

costante di glucoso ad alta concentrazione. Il trattamento consiste nella infusione periferica di glucoso al 5% o al 10% per 24 ore prima di ricominciare l'alimentazione attraverso la via venosa centrale

alterazioni degli elettroliti :trattamento comprende un'adeguata modificazione delle soluzioni successive

aumento del valore dell'azotemia(iperosmolarita’):correggibile con la somministrazione di acqua libera sotto forma di glucoso al 5%

patologia ossea metabolica:spasmi e dolori muscolari(sospensione npt)

disfunzione epatica :alterazioni transaminasi

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Complicazioni non metaboliche

Pneumotorace Ematoma Embolie gassose e tromboembolie Mal posizionamento:L'esatto posizionamento della punta del catetere nella

vena cava superiore deve essere sempre confermato da una rx del torace prima di iniziare l'infusione della NPT

Infezioni:I microrganismi più comunemente coinvolti comprendono: lo Staphylococcus aureus, la Candida, la Klebsiella pneumoniae, lo Pseudomonas aeruginosa, lo S. albus e le specie di Enterobacter(rimozione c.v.c prelievo della punta del catetere e invio per coltura)

Sovraccarico idrico :un incremento > 1 kg/die fa pensare a un sovraccarico idrico e quindi alla necessità di ridurre l'apporto dei liquidi.

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Nutrizione enterale• Si definisce nutrizione enterale totale, un tipo di

nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non può assumere il cibo per bocca, per esempio in condizioni patologiche quali ictus cerebrale, neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale (N.E.), cioè, rappresenta oggi la metodica di prima scelta in tutti quei soggetti che necessitino di essere nutriti artificialmente e che abbiano una adeguata funzionalità intestinale.

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Tipologia di N.E. Per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino

naso-gastrico, cioè facendo passare un tubicino apposito dalle cavità nasali al retrofaringe e, quindi, in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio al paziente con ictus cerebri che presenta disfagia una alimentazione quanto più naturale possibile.

Se, invece, occorre nel tempo posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia (PEG) o digiunostomia (PEJ), cioè si eseguono interventi chirurgici minori, che posizionano attraverso la cute della regione addominale, un tubo ,perforando i vari strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o digiunale.

La via naso gastrica è preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e ritenuta appropriata quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla tosse ed integrità dello stato di coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni è consigliata l’infusione di nutrienti a livello digiunale.

Il confezionamento di stomie gastriche o digiunali è necessario quando non sia possibile posizionare una sonda per via nasale e quando la nutrizione per via enterale si preveda maggiore di 4-6 settimane .

La scelta dei tubi naso gastrici/digiunali dovrà considerare la biocompatibilità dei materiali, la morbidezza e la flessibilità, il diametro (comunemente vengono usati sondini in poliuretano o silicone con un diametro compreso fra 8 e 12 Fr.) , o l’eventuale uso di sonde particolari (es. a più lumi).

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IndicazioniANORESSIADISFAGIA MOTORIADISFAGIA ORGANICA,STENOSI GASTRODUODENALE,FISTOLA ALTA,FISTOLA BASSASUBOCCLUSIONEPANCREATITE ACUTAMALASSORBIMENTO.

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Complicanze Emorragie

Perforazione

Ulcere da decubito

Necrosi

Ostruzione:(diametri inf ai 8fr)lavare ogni 4-6 h e ogni volta che si sospende o riprende l’infusione

Rimozione accidentale o deposizionamento

Fistola

Aritmie

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Complicanze legate alle stomie

Infezione dell’ingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un corretto e scrupoloso nursing del punto di inserzione e con la profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo !! Evitare il contatto con la cute di materiale proveniente dalla stomia.

Complicanze legate all’infusione di nutrienti Dolori addominali e diarrea : La prevenzione consiste nell’iniziare

l’infusione a velocità ridotte per poi aumentare in modo progressivo il volume fino al raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale desiderato. Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni nutrienti. Sempre va ridotta la velocità di infusione. Se diarrea da più di 3 giorni eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile

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Gastrostomia (PEG) La procedura prevede un primario esame endoscopico, del tratto digestivo

superiore, per verificare ed escludere patologie e/o lesione della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Per mezzo della digito-pressione e della trans-illuminazione si sceglie e si verifica il punto in cui posizionare la PEG. Un'incisione permetterà all'operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale si inserisce nel lume gastrico. La cannula permette l'inserimento di un filo che verrà portato nuovamente all'esterno attraverso il tratto digestivo superiore guidato dal gastroscopio. In questa fase l'operatore ha a disposizione due tecniche per l'inserimento del sondino per la nutrizione: tecnica Pull e tecnica Push. Nella pull il sondino viene trainato dal filo, precedentemente portato all'esterno dal gastroscopio, nel tratto digestivo superiore fino alla parete addominale che viene attraversata. Nella push il sondino per la nutrizione, che presenta un dilatatore alla sua estremità, viene fatto scorrere sul filo guida successivamente spinto dall'interno della bocca tenendo il filo guida teso finché non spinge fuori la cannula. Infine tutto viene bloccato da un bumper libero di ruotare.Si puo’ iniziare ad alimentare dopo 24h.

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Tipi di alimentazione per la PEG

Esistono fondamentalmente tre tipi di miscele nutritive per N.E.: a) Diete naturale, costituite dalla miscelazione di sostanze naturale, la cui

preparazione può essere:- artigianale, nella quale gli alimenti sono frullati od omogenizzati, in forma liquida o semiliquida;- industriale, in cui i preparati sono già disponibli in commercio, hanno una composizione nota, equilibrata , garantiscono un apporto completo dei vari elementi nutritivi, sono più sicuri per quanto riguarda possibili contaminazioni.

b) Diete chimicamente definite- polimeriche o semielementari, che richiedono processi digestivi parziali;- monomeriche o elementari, già pronte per essere assorbite.

c) Diete modulari o specifiche, utilizzate per soddisfare esigenze nutrizionali legate a articolare patologie, come l’insufficienza epatica, l’insufficenza renale, l’insufficienza respiratoria, il diabete.

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Modalita’ di somministrazione degli alimenti Intermittente. E’ la tecnica di “gavage”, ossia la somministrazione in pochi

minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalità è sconsigliata per l’elevato numero di effetti collaterali, specie di tipo addominali quali la distensione gastro-addominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione.

- Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Con questa tecnica si diminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto alla modalità precedente limita molto, l’autonomia del paziente che spesso tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni sia dalla dipendenza dalla linea infusionale. Allungando il tempo di assorbimento si migliora la capacità intestinale. Nei pazienti in condizioni più stabili, con intestino che si adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della dipendenza concentrando la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne). Può avvenire tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia).

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Assistenza al pz durante l’alimentazione con la PEG

Lavarsi accuratamente le mani Preparazione degli alimenti:Se gli alimenti sono già disponibili sotto forma liquida, in flacone o in

sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, agitare bene la confezione e predisporre tutto l’occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se il preparato è in polvere comporre la soluzione come indicato nella confezione aggiungendo la quantità di acqua richiesta, se conservato in frigorifero portarlo a temperatura ambiente.

Posizione del paziente:posizione semi-seduta , sollevando la testiera del letto Controlli:l’esatta posizione della PEG, verificando la sede della tacca di riferimento presente nella

superficie esterna;- la quantità di residuo gastrico:prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente,ogni 3-5 ore, se continua.Se il residuo è superiore a 100 cc, interrompere la somministrazione per 1-2 ore se questa avviene per bolo, rallentare la velocità, se continua.Qualora il residuo gastrico persista o la sonda risulti dislocata, sospendere l’alimentazione ed avvisare il medico.Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di sintomi quali:- tosse , difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree;- nausea, vomito, diarrea;- alterazione della coscienza.

Lavare la sonda :prima e dopo ogni somministrazione intermittente con 30-60 cc di acqua tiepida. Se la somministrazione è continua , la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini per la nutripompa sono di calibro sottile. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da catetere o similari) non pinzare la sonda con Klemmer o simili.

Somministrazione di farmaci:I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma somministrati a parte

Registrazioni:Registrare giornalmente la quantità di soluzione nutritiva somministrata e settimanalmente il peso corporeo (se le condizioni del paziente lo permettono).

Pulizia del cavo orale e igiene personaleWWW.SLIDETUBE.IT

Complicazioni locali piu’ frequenti Allargamento ed arrossamento della stomia:Può manifestarsi con la perdita di

succo gastrico o essere secondaria ad allergica. COSA FARE: pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida. Utile può risultare l’applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di detergente usato (può essere utile l’uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda.

Ostruzione della sonda:L’insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare la formazione di coaguli ostruenti. COSA FARE: in questi casi spremere delicatamente il tubo tra l’indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata o acqua e bicarbonato

Rimozione accidentale della PEG:COSA FARE: nel caso di una completa rimozione, coprire la fistola con una garza, mantenere il paziente a digiuno e applicare un catetere tipo Foley che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le manovre di reinserimento di una nuova PEG.

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Complicanze generali più frequenti Disturbi gastro-intestinali:(nausea e vomito):COSA FARE: in caso di

nausea non forzare l’alimentazione ma sospenderla momentaneamente; se questa persiste ridurre la quantità del preparato da somministrare ed aumentare la frequenza dei pasti. Se compare vomito interrompere l’alimentazione e riprenderla gradualmente (25-30 cc/ora) dopo un’ora.(Diarrea):COSA FARE: può essere causata da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati (usare preparazioni prive di tale sostanza), dalla contaminazione degli alimenti (rispettare la corretta igiene nella preparazione e conservazione degli alimenti), dall’elevata osmolarità delle miscele nutritive (usare preparazioni iso-osmotiche), dalla velocità di somministrazione troppo elevata (controllare la velocità), dalla temperatura fredda della miscela (portarla a temperatura ambiente prima dell’uso). La persistenza di diarrea per più di 1-2 giorni necessita una valutazione clinica da parte del medico.

Ulteriori complicanze:Emorragie gastro-intestinali, sepsi, perforazione intestinale, ascesso della parete addominale

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Occlusione intestinale• Con il termine di occlusione intestinale

viene indicata una sindrome determinata dall’arresto del transito del contenuto intestinale solido ,liquido e gassoso.Se la turba di transito riguarda solo la parte solida e liquida ,ma l’alvo resta aperto ai gas si parla di subocclusione intestinale

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Etiopatogenesi

Ileo dinamico• Fattori di natura funzionale

in cui in assenza di lesioni intestinali intrinseche ,viene ad alterarsi il tono e la peristalsi della muscolatura del viscere,per stimoli nervosi riflessi o per condizioni tossiche o dismetaboliche

Ileo meccanico• Fattori di natura

organica per processi patologici intrinseci dell’intestino (flogosi,neoplasie,volvoli) o estrinseci ad esso(compressioni ,porte erniare,briglie aderenziali)

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PatogenesiIleo meccanico

• Strozzamento:partecipazione vascolare

• Ostruzione:senza partecipazione vascolare

Ileo dinamico

• Paralitico: tossico-infiammatorio,riflesso,metabolico

• Spastico

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Ileo meccanico Ileo meccanico da ostruzione:processo patologico che non compromette la

vascolarizzazione: 1)corpi estranei :ammassi di fibre vegetali,ammassi di ascaridi o altri vermi

intestinali ,calcoli biliari 2)tumori intestinali:a sviluppo endoluminale o intramurale(stenosanti) 3)compressioni:da processi patologici estrinsechi 4)angolature:aderenze o briglie che non interessano il meso Ileo meccanico da strozzamento:caratterizzato da partecipazione vascolare

con stasi venosa edema e infarcimento emorraggico e poi arresto della circolazione arteriosa

1)invaginazione o intussuscezione intestinale:invaginazione di un segmento intestinale in quello seguente(bambini)

2)volvolo:consiste in una torsione di circo 180° sul proprio asse mesenterico

3)strozzamento erniario da briglie aderenziali :ernei strozzate

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Ileo dinamico• Ileo paralitico:paralisi della motilità intestinale

• 1)infiammazioni:peritoniti

• 2)stimoli riflessi:traumi dell’addome,coliche epatiche e renali,traumi celebro –midollari

• 3)farmaci:oppiacei e sedativi,neuroplegici e miorilassanti

• 4)metaboliche:squilibri elettrolitici(ipopotassiemia)

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Fisiopatologia dell’ileo meccanico da ostruzione

Occlusione caratterizzata da un ostacolo meccanico Ristagno a monte dell’occlusione Il lume intestinale si dilata(aria,digerita e proveniente dai processi

putrefattivi intestinali) Aumento pressione idrostatica che comprime i vasi venosi

intramurali con conseguente aumenta della pressione idrostatica interstiziale con conseguente trasudazione di liquidi nel lume

Inefficace riassorbimento intestinale Perdita di liquidi nel lume intestinale con disidratazione e ipovolemia Shock Necrosi e perforazione

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Fisiopatologia dell’ileo meccanico da strozzamento

• Strozzamento

• Ristagno a monte dello strozzamento

• Il lume si dilata e va incontro a rapido edema e cianosi

• Dopo qualche ora ischemia con necrosi e perforazione

• Traudazione di liquido settico nel cavo peritoneale

• Perdita di acqua ed elettroliti (acidosi metabolica)

• Shock,shock settico

• Insufficienza respiratoria(sollevamento del diaframma)

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Sintomatologia Chiusura dell’alvo alle feci e ai gas:Progressiva distenzione

dell’addome(addome globoso),Meteorismo.Alla percussione l’addome è diffusamente timpanico(aia di ottusita’ epatica conservata)

Dolore:molto intenso ,intermittente in rapporto con l’iperperistaltismo

Vomito:tanto piu’ precoce quanto più alto è l’ostacolo(biliare se l’ostacolo è alto =duodeno o prima parte del tenue/fecaloide se piu’basso da insufficienza della valvola ileocecale)

Compromissioni delle condizioni generali:disidratazione,tachicardia e ipotensione

Ernie strozzate irriducibili Oliguria-anuria

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Diagnosi• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Laboratorio:anemia,ematocrito elevato(ispissatio sanguinis)leucocitosi,alterazioni elettrolitiche,alterazioni dell’azotemia

• Rx diretta addome:presenza di livelli idroaerei,gas in peritoneo(falce d’aria sottodiaframmatica)da perforazione gastrointestinale

• Radiografia addominale con clisma opaco

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Terapia Trattamento d’urgenza Ilei paralitici (da farmaci o da meccanismi

riflessi):trattamento medico Ileo da peritonite:trattamento chirurgico della causa

iniziale(appendicite acuta,perforazioni intestinali) e drenaggio della cavità peritoneale

Ilei meccanici da ostruzione:correggere l’ipovolemia e la disidratazione con infusioni e.v. di plasma e soluzioni elettrolitiche;combattere la sepsi con antibiotici;ridurre la distensione gastrica con s.n.g.;controllare la diuresi con posizionamento di c.v.;eliminare l’ostruzione con resezioni chirurgiche ,avendo fatto prima un intervento derivativo(stomia)

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Note assistenziali prima dell’intervento chirurgico

Posizionare s.n.g. Posizionare c.v. a permanenza Effettuare prelievi ematici Praticare infusioni di plasma o di soluzioni

elettrolitiche Eseguire il bilancio idrico delle 24H Somministrare antibiotici a largo spettro Provvedere alla distensione dell’intestino a valle

dell’occlusione(sonda rettale) Somministrare ossigeno

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Note assistenziali dopo l’intervento chirurgico

Posizionare il pz correttamente Controllare la pervietà e il funzioamento del

s.n.g.,del c.v. e di eventuali drenaggi Sorvegliare le infusioni in corsoDeterminare il bilancio idroelettrolitico Rilevare i P.V. Somministrare la terapia antibiotica prescritta Praticare i prelievi ematici di controlloMobilizzare precocemente il pz a letto ed eseguire

ginnastica respiratoria

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Enterostomia

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Definizione• La stomia è il risultato di un intervento con il

quale si crea un'apertura sulla parete addominale per poter mettere in comunicazione l’apparato intestinale o urinario con l'esterno. La stomia è priva di uno sfintere, cioè di un muscolo ad anello che ne permette la chiusura, e quindi le feci e le urine non possono essere trattenute e fuoriescono senza controllo. Questo inconveniente però può essere affrontato e risolto in modo soddisfacente mediante una buona gestione della stomia.

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Classificazione I tipi di stomie prendono il nome dal viscere

interessato. Si dice quindi enterostomia quando si parla genericamente di stomie che coinvolgono un tratto qualsiasi dell’intestino. -ileostomia:se interessa l’ileo; -ciecostomia:se interessa il cieco; -trasversostomie:se interessa la parte trasversale

del colon; -colostomie del colon discendente; -sigmoidostomie:se interessa il sigma;

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Tipi di enterostomieColostomia ascendente Trasversostomia

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Tipi di enterostomieColostomia discendente Sigmoidostomia

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Classificazione in base alla funzionalità

• -stomie escludenti o a canna di fucile,quando è esclusa una parte dell’intestino che si trova a valle;

• -stomie non escludenti,( cecostomia su tubo di Petzer, trasversostomie o colostomie laterali su bacchetta) quando non è esclusa la parte intestinale a valle;

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Classificazione in base alla durata

-Definitive,durano tutta la vita, e sono eseguite quando la parte distale dell’intestino deve essere rimossa a causa di un ostruzione ed è inoperabile.

-Temporanee(con successiva rimozione o ricanalizzazione)si esegue per deviare le feci dalla porzione che presenta una lesione o malattia in modo da poterle concedere riposo e guarigione.

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Tipi di Colostomie -Colostomia terminale:qui la parte prossimale dell’intestino,quella connessa al tratto

gastrointestinale superiore ,è portato fuori nella superficie dell’addome sottoforma di stomia(apertura artificiale) e suturato alla pelle. Di solito la superficie della stomia appare umida e rosea. La parte distale dell’intestino può essere invece o rimosso o chiuso con una sutura.Questo tipo di colostomia è di solito permanente a causa di un trauma,cancro o altra condizione patologica.

-Colostomia a doppia canna:questo tipo comprende la creazione di due stomie separate nella parete addominale. La parte prossimale connessa al tratto gastrointestinale superiore drena le feci,mentre quella più distale ,connesso al retto,drena piccole quantità di materiale mucoso. Questa colostomia è spesso temporanea,in modo da escludere per un periodo la parte distale dalla sua attività fisiologica e in un secondo tempo,essere chiusa e ricongiunta al resto del canale intestinale.

-Colostomia ad ansa:è formata da una congiunzione ad ansa dell’intestino attraverso un incisione della parete addominale. L’ansa è tenuta fuori dall’addome da una bacchetta di plastica sottostante. L’incisione viene fatta anche sull’intestino per permettere il passaggio delle feci all’esterno. La bacchetta di supporto è rimossa approssimativamente sette o dieci giorni dopo l’intervento,dopo che l’ansa si sia stabilizzata sulla parete e non ci sia il rischio che retragga all’interno dell’ addome. Più spesso questa stomia è temporanea in modo da deviare le feci dall’area dell’intestino che è stata

ostruita o rotta.

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Gestione di una stomia Per gestire una stomia bisogna avere del materiale che non sia sterile ma semplicemente pulito.

Prendendo la misura della stomia si sceglie: la placca della giusta dimensione e la si ritaglia secondo la misura presa. Il diametro della placca è

molto importante dato che l’area circostante alla stomia non deve entrare in contatto con le feci(potrebbe irritarla per la presenza di enzimi digestivi).

La parte della placca che va a contatto con la pelle,è adesiva quindi appoggiandola sull’addome resterà stabile.

Il sacchetto utilizzato può essere a fondo chiuso o aperto a seconda della scelta dell’utente e della consistenza delle feci.

Sacca(con l’apertura dello stesso diametro dell’imboccatura della placca): -fondo chiuso:implica che ogni volta che sia piena,essa venga sostituita con una nuova; -fondo aperto:ogni volta che sia piena si può aprire sul fondo e svuotarla per poi richiuderla. Placca e sacca si uniscono grazie a un sistema ad incastro. *Sacchetto di plastica per lo smaltimento dei rifiuti; *Detergente neutro(ad esempio il Marsiglia); *Spugna o salvietta; *Carta igenica; *Forbici con punta ricurva; *Asciugamano;

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Complicanze delle stomie Le complicanze postoperatorie più frequenti sono dovute da errori di tecnica e sono suddivise in

due gruppi secondo il momento in cui insorgono: -complicanze immediate;complicanze tardive; Ci sono cinque grandi categorie di complicanze basate dall’eziologia o dalla localizzazione: 1-Adattamento inadeguato(immediato); 2-Stomia inadeguata(tardiva):necrosi; retrazione; prolasso; emorragia; 3.Ernia parastomale(tardiva):ernie sottocutanee; ernie peristomali; ernie intrastomali; ernie interstiziali; 4.Giunzione mucocutanea(immediata):separazione o distacco; stenosi; 5.Lacerazioni iatrogene;

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Adattamento inadeguato

E’ una complicanza comune che può essere facilmente prevenuta già dall’intervento stesso,dato che è riferito a una scarsa stabilità data alla stomia durante l’operazione.Quando si parla di un cattivo adattamento ci si riferisce al sito in cui è stata posta la stomia ,che rende difficile alla persona di eseguire adeguatamente le cure e la gestione necessarie. Inoltre quando la posizione della stomia non è giusta,si va incontro anche a dei disagi da parte del paziente, per quanto riguarda la sua libertà nel vestire e nei movimenti per paura che si veda il sacchetto o che ci possano essere delle perdite.Per un corretto posizionamento della stomia si devono evitare quei posti dove la stabilità della placca e della sacca possano essere compromessi,quindi pieghe profonde della pelle,cicatrici o incisioni importanti,ossa prominenti e zone intorno all’ombelico. Inoltre si deve studiare e calcolare bene l’addome e i suoi cambiamenti morfologici a seconda della posizione che la persona assume durante la giornata(in piedi,seduta e supina) perché potrebbe accentuare piccole pieghe o cicatrici che non sempre si vedono.Per motivi estetici si evitano zone come la vita e la cintura.

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Adattamento inadeguato

stomia posizionata al livello della piegha ombelicale

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Stomia inadeguata

Necrosi:Questa condizione avviene quando il flusso del sangue è indebolito o interrotto(ischemia),provocando la morte dei tessuti interessati. L’eziologia di questa riduzione del flusso di sangue è dato principalmente da problemi chirurgici durante la creazione della stomia ,ad esempio l’ampia estensione del mesentere o strutture troppo strette e comprese.Cause secondarie includono:-embolizzazione;-obesità;-distensione dell’addome.L’ischemia si presenta già entro le prime 24 ore postoperatorie e si presenta:

-rosso scuro,violaceo,nero; -flaccida o dura e secca; -odore forte(nei casi più avanzati); L’area interessata può essere: -circoscritta-ischemia parziale :quando interessa solo il quadrante della stomia; -disseminata-ischemia totale :quando interessa anche delle parti sottostanti della

stomia; La prima è provocata da manovre chirurgiche,la seconda invece può essere

provocata dalla compressione del viscere sui bordi dell’apertura mal calibrata o tensione eccessiva della parte per una non sufficiente mobilitazione;

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Necrosi

Limitata

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Necrosi

EstesaWWW.SLIDETUBE.IT

Stomia inadeguata Retrazione: La retrazione avviene quando c’è uno slivellamento della stomia al di

sotto del livello della pelle e come il prolasso,è frequente nelle colostomie sul trasverso o sigmoidostomie .Può presentarsi in forma:

-limitata:l’ansa si trova retratta solo in alcuni punti; -tutta la stomia: l’ansa è totalmente rientrata nell’addome; I dati epidemiologici indicano che il 24% dei portatori di stomia,presentano questo

tipo di complicanza.L’eziologia è varia dato che si può presentare-precocemente;-tardivamente;L’evento precoce,quindi subito nel postoperatorio,può succedere quando c’è stata una cattiva costruzione della stomia (lunghezza dell’ansa insufficiente,tensione eccessiva del mesentere o inadeguato fissaggio dell’intestino al peritoneo parietale).La causa può essere data anche dalla struttura stessa della parete addominale quando c’è edema,obesità o distensione eccessiva. Tra le cause tardive traviamo:-rimozione prematura della bacchetta;-aumento dello spessore adiposo nell’area addominale;-cicatrizzazione o adesione di una cronica irritazione della cute peristomale;La retrazione si presenta clinicamente con la stomialocalizzata sotto il livello della pelle o con i bordi in tensione,concava. La profondità varia con la posizione assunta dal paziente e aumenta stando seduto. Lo stomizzatoche presenta questa complicanza avrà delle perdite continue dal sacchetto che dovrà cambiare molto spesso facilitando l’insorgenza di una dermatite irritante della cute peristomale.Inoltre,se la tensione persiste si può arrivare ad una retrazione completa rendendo inevitabile un nuovo intervento chirurgico.

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Retrazione

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Stomia inadeguata Prolasso:Il prolasso è quando l‘ansa stomale si protrae e allunga verso l’esterno dell’addome per 10-15 cm o

più. Questo tipo di complicanza avviene frequentemente nelle colostomie dell’ansa trasversale,soprattutto nella porzione distale dell’intestino se è a doppia canna.

Il prolasso può essere di due tipi: -da scivolamento(momentaneo):quando l’ansa si protrae in seguito a sforzi o stazione eretta prolungata ed

è causato da un insufficiente fissazione dell’ansa alla parete addominale -prolasso fisso:quando la lunghezza dell’ansa fissata è troppo lunga; L’eziologia è data sia dalla difficoltà

della costruzione della stomia,sia da anomalie della parete addominale. Nella prima,quindi nel intraoperatorio, si può incorrere a:-una eccessiva apertura della parete addominale;-inadeguato fissaggio dell’intestino alla parete addominale;

Nella seconda, anomalie addominali,si intendono:-poco sviluppo della fascia muscolare di supporto della parete addominale;-incremento della pressione addominale secondaria a tumori, tosse, gravidanza eccessivo pianto nei neonati o bambini;-parete addominale molto spessa secondaria a obesità;

Il prolasso acuto si presenta clinicamente:-aumento della lunghezza e dimensione(facilita possibili traumi);-edematoso e sanguinante;

Un prolasso severo può essere il risultato di un eccessiva tensione del mesentere causando: -ostruzione della stomia;-ischemia(cute violacea,o cianotica); Nel prolasso cronico si presenta:-sanguinante(vista la facilità di un trauma);-necrotico;-irritato -gangrena della parte più distale della stomia.Una complicanza secondaria molto comune al prolasso è

l’ulcerazione a causa del possibile continuo strofinio della parte sporgente contro la borsa. Quando un ulcerazione persiste,ne segue una fistole (tragitto patologico che mette in comunicazione un viscere cavo con un altro viscere cavo o con l’esterno).

Le fistole possono essere classificate in: -fistole trans-stomali:attraversano due volte la parete intestinale,mettendo in comunicazione il lume

viscerale con l’esterno. Sono dovute ad azioni traumatiche del viscere(fistole traumatiche); -fistole peristomali:originano da un punto di suppurazione vicino alla parete viscerale per poi aprirsi sulla

cute; -fistole viscero-cutanee:mettono in contatto il lume del viscere con la cute; Il trattamento consiste in un

riconfezionamento della stomia

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Prolasso

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Stomia inadeguata

Emorragia:E’ un sanguinamento che può essere o superficiale o profondo che non si arresta spontaneamente.

Può essere un sanguinamento: -frequente,della giunzione muco cutanea; -occasionale,causata da un leggero trauma durante il cambiamento del sacchetto; Valutare:-quantità;-severità;-provenienza; Questa complicanza è data da: -una inadeguata emostasi durante la costruzione della stomia;-ipertensione

portale;-trauma;-prolungati usi di analgesici anti-infiammatori(effetti avversi);-troppe medicazioni;-diminuzione dei fattori emostatici;-chemioterapia;

Nella prima(inadeguata emostasi durante la costruzione della stomia),il sanguinamento si presenta entro le 48 ore post-operatorie. Spesso ci si accorge di questo problema nel momento del cambio del sacchetto per la presenza di un piccolo ristagno ematico e coaguli in uno dei quadranti della stomia o nel sacchetto.

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Ernia parastomale• Per ernia parastomale si intende la fuoriuscita della stomia attraverso l’apertura

nello strato muscolo-fasciale della parete addominale,che normalmente lo contiene. Colpisce soprattutto le colostomi e ileostomie. Questo è una conseguenza spesso causata da errori nella tecnica chirurgica nel momento del confezionamento della stomia e l’incidenza varia da circa 20-70%,ma solo il 40% riferisce una sintomatologia importante.

• I problemi che ne derivano sono:

• -disagio psicologico:dato che è difficile nasconderlo sotto gli abiti;

• -alterazione dell’alvo;

• -impedimento dell’apparecchiatura della stomia:è difficile che placca e sacca restino ben adesi di fronte a un eccessiva protrusione dell’ansa(perdite);

• -perforazioni;

• -dermatite della cute peristomale:a causa delle continue perdite;

• - dolore;

• -incarceramento dell’ansa(ostruzione acuta);

• Trattamento:correzione del difetto fasciale(76%); distacco dell’ansa con relativa chiusura dell’apertura,e un altro confezionamento in una nuova sede(33%); riparazione del difetto fasciale con l’aiuto di materiale protesico(50%);

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Ernie stomali

ernie sottocutanee:l’ernia si fa strada da un lato nel sottocutaneo;

-ernie peristomali:l’ernia interessa tutta la circonferenza dello stoma;

-ernie intrastomali:quando l’ansa stomale sporge all’esterno;

-ernie interstiziali:l’ernia si fa strada nello spessore della parete addominale,tra trasverso e obliquo;

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Giunzione muco-cutanea La giunzione muco cutanea è il punto di incontro tra la cute e lo

strato mucoso. Separazione o distacco:Avviene quando c’è la separazione tra lo

strato mucoso e quello cutaneo spesso preceduta da eritema o distacco dello stoma dalla pelle peristomale.

Questa complicanza può essere: -parziale; completa; Con una visita attenta e delicata dell’area interessata si determina: -profondità;-circonferenza; L’eziologia è data da: -una cattiva costruzione della stomia nel momento dell’intervento; -conseguenza di una necrosi o retrazione; La prima si verifica quando quando l’apertura è troppo larga o per

un eccessiva tensione della linea di sutura. L’incidenza di questo complicanze è di circa il 3 %

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Separazione o distacco

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Giunzione muco -cutanea Stenosi:E’ un restringimento del lume della stomia molto frequente nelle

colostomie(6/8%), che può essere: -superficiale; -profondo; Le cause possono essere di vari tipi: -inadeguato calibro di incisione sproporzionato alle dimensioni del viscere

esteriorizzato; -proliferazione del tessuto di granulazione; -precedente irritazione del segmento intestinale; -risultato di un trauma iatrogeno per un cattivo adattamento della placca e del

sacchetto; -recidiva colite granulomatosa di Chron; Esaminando la stomia si osserva un piccolo lume sulla superficie della pelle o a

livello della fascia. Si presenta edematosa e dopo un paio di giorni avviene lo scarico in modo molto brusco. Questo da così dei problemi all’equilibrio idro-elettrolitico e causa una perdita di peso.Se la stenosi è superficiale,la pelle stringe intorno allo stoma facendo uscire e rendendo visibile l’ansa.Il paziente riferisce la sintomatologia dopo 7-8 giorni nel post-operatorio:-dolore addominale tipo colico;-distensione addominale;-nausea,diarrea;-feci a nastro;-eccessiva fuoriuscita di gas;-costipazione con successiva eliminazione abbondante

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Stenosi

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Giunzione muco-cutanea Granulomi:Questa è una complicanza molto frequente che si

posiziona a livello della giunzione muco cutanea in forma: -estesa; -circoscritta; Consiste in un focolaio di tessuto infiammatorio composto da

capillari e cellule connettivali proliferanti che si formano in sostituzione di un tessuto perduto. E’ così chiamato poiché le cellule infiammatorie assumono un aspetto simile a cellule epiteliali. Il granuloma si forma in risposta a un continuo traumatismo sulla stomia causando sintomi molto fastidiosi come:

-bruciore al passaggio delle feci; -dolore; Il trattamento consiste nell’applicare protesi che siano morbide e

causticazione con nitrato di argento o cauterizzazione.

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Lacerazione iatrogena Sono dei danni provocati da traumi subiti durante il cambio del

sacchetto o comunque durante le procedure di pulizia dello stoma. Possono essere causati anche da un cattivo posizionamento della sacca e complicanze come il prolasso o l’ernia possono favorire questo rischio.La zona si presenta arrossata o sanguinante e con il passare del tempo,se non curata,diventa gialla o bianca a causa di una infezione sopraggiunta.La persona non avverte dolore dato che la mucosa stomale non presenta delle terminazioni nervose,quindi è importante un accurata ispezione visiva al fine di intervenire tempestivamente sulle lesioni. Può essere una lesione:

-profonda; -superficiale;a secondo del tipo di trauma subito. Nella gestione di questa complicanza è necessario eliminare

qualsiasi fattore che possa causarla,e nell’eventualità di un sanguinamento o infezione,trattare la parte con degli agenti emostatici e relativi antibiotici.

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Lavanda gastrica

• Aspirazione del contenuto gastrico e lavaggio del viscere attraverso un sondino naso-gastrico

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Indicazione Rimozione di sostanze tossiche ingerite

accidentalmente o a scopo suicidiario Esecuzione di lavaggi con acqua ghiacciata in caso di

emorragia gastrica In emergenza per preparare lo stomaco prima di un

indagine endoscopica Per la rimozione di sostanze tossiche la lavanda

gastrica(gastrolusi)risulta efficace se eseguita entro poco tempo dall’ingestione del veleno prima dell’assorbimento.Ci sono sostanze che ritardano l’assorbimento e lo svuotamento dello stomaco:salicilico,morfinici,atropinici,stato di coma

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Controindicazioni • Crisi convulsive

• In caso di ingestione di:

• 1)acidi o alcali

• 2)distillati derivati del petrolio

• 3)sostanze schiumogene

• 4)ammoniaca

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Materiale occorrente

Sondino naso gastrico e grosse siringhe per lavaggi(50cc)

Lubrificante idrosolubile

Acqua di rubinetto o antidoto appropriato(latte ,soluzione salina,soluzione di bicarbonato di sodio .succo di frutta ,carbone attivo-consultare il centro veleni)

Contenitore per liquidi aspirati

Contenitori per campioni da esaminare

Aspiratore ,imbuto tubi endotracheali

Cerotto

Purgante salino se necessario

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Tecnica Se il pz è cosciente invitarlo a bere un po’ d’acqua per ritardare l’assorbimento Rimuovere eventuali protesi dentarie Invitare il pz a stendersi sul lettino ed a disporsi sul fianco sn con testa collo e tronco

allineati(posizioni di sicurezza) Preparare il s.n.g. e posizionarlo Abbassare la testata del letto Connettere una siringa da 50 ml al sondino ed aspirare il contenuto gastrico(senza

forzare l’aspirazione) Versare una parte del contenuto gastrico estratto in un contenitore

sterile(nome,cognome,data,divisione provenienza e tipo di materiale) Per introdurre il liquido di lavaggio è possibile utilizzare la siringa o sostituire un

imbuto alla siringa e introdurre il liquido di lavaggio(fisiologica o altro)50-300 ml per gli adulti e 10ml/kg per lavaggio nei bambini.Volumi maggiori fanno aprire il piloro o possono causare vomito.

Attendere un poco e aspirare il contenuto gastrico.Continuare i lavaggi fino a che il liquido dello stomaco non appare limpido

Terminato il lavaggio connettere il sondino alla busta Se vi è indicazione introdurre l’antidoto specifico bloccare la sonda ed estrarla

rapidamente Provvedere alla pulizia del cavo orale Dopo il lavaggio invitare il pz a stare seduto

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Controllare con l’esame clinico le condizioni del pz

• Se il sondino non riesce ad aspirare il contenuto gastrico occorre riposizionarlo spingendolo e ritraendolo per un breve tratto

• Se il pz non è cosciente ed inizia a vomitare porlo in posizione di sicurezza ed eseguire un aspirazione orotracheale mediante un catetere collegato ad aspiratore. Collegare il sondino con una busta di raccolta

• Per una verifica della posizione del sondino è possibile eseguire una radiografia dell’addome.

• È opportuno sorvegliare il pz con esami bioumorali,funzionalità renale e quella epatica

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Dolore addominale acuto• I quadri di presentazione e i tipi di differente

dolore che compaiono quando un dato processo patologico interessa differenti organi nell’ambito della cavità addominale presentano notevoli similitudini.Cause patologiche di dolore addominale acuto sono :l’infiammazione acuta,l’ostruzione,l’ischemia e la tensione dell’organo solido

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Infiammazione acuta A)Infiammazione visceri intraperitoneali:l’infiammazione di un

organo all’interno del peritoneo determina la formazione di una peritonite localizzata. Il dolore peritoneale è ben localizzato(il pz ne indica la posizione),è aggravato dai movimenti e alleviato dall’immobilità

1)Processo ostruttivo:appendicite acuta 2)perforazione di un viscere cavo:la fuoriuscita del contenuto del

viscere provoca dolore da irritazione chimica(succo gastrico,aria) 3)ischemia:in presenza di un ‘ischemia intestinale la componente di

dolore addominale è di solito minore perche’ il dolore è di tipo viscerale

B)infiammazioni di organi non intraperitoneali:la pancreatite acuta provoca infiammazione chimica dei tessuti retroperitoneali con dolore forte non influenzato dai movimenti

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Occlusione• Se l’intestino è ostruito il dolore

sarà a tipo colica fino alla comparsa di una complicanza quale la gangrena,infezione secondaria o perforazione, situazioni in cui il dolore diventa continuo

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Ischemia• Un flusso ematico inadeguato determina

necrosi tessutale (infarto),causate ad esempio una trombosi o un embolia al livello intestinale.Il dolore è a insorgenza improvvisa ,nel giro di pochi minuti,intenso e continuo (dolore viscerale)

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Tensione di un organo solido

• L’improvviso ingrossamento di un organo solido determina un dolore di tipo viscerale da stiramento della capsula dello stesso.Il dolore è gravativo e continuo;l’intensità del dolore dipende dalla velocità e dal grado dell’ingrossamento.

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Sindrome dell’intestino irritabile

• Le alterazioni funzionali dell’apparato gastrointestinale sono caratterizzate da una combinazione variabile di sintomi cronici o ricorrenti,riferibili all’apparato digerente ,che non trovano spiegazione in anomalie strutturali o biochimiche altrimenti dimostrabili.Queste manifestazioni cliniche prendono il nome di “sindrome del colon irritabile”.

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Etiopatogenesi Motilita’ alterata:nel colon e nel piccolo intestino sono state

individuate una grande varietà di anomalie elettriche e motorie.In alcuni casi queste sono temporaneamente correlate con episodi di dolore addominale e stress emotivo.

Nocicettività viscerale esaltata:i pz presentano una soglia abbassata al dolore viscerale,riferendo dolore a volumi più bassi di insufflazione gassosa o volumi inferiori di rigonfiamento di palloncini nel colon ,rispetto a soggetti di controllo e quindi vanno incontro a urgenza di defecare nonostante volumi rettali di feci ridotte

Alterazioni psicosociali:più del 50% dei pz che si rivolge al medico presenta sintomi di ansia o somatizzazioni e depressioni

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SintomatologiaManifestazione cronica destinata a durare a vita

Dolore addominale che trova sollievo nella defecazione:in genere intermittente,crampiformepresente nei quadranti addominali inferiori.Può trovare sollievo nella defecazione ,essere accentuato dallo stress e peggiorare per una due ore dopo i pasti

Diarrea o stipsi o alvo alternato:utile l’anamnesi,cmq di solito i pz riferiscono feci solide al mattino seguite progressivamente da defecazioni di consistenza diarroica associate a mucorrea.Spesso presente distenzione addominale e meteorismo.

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Diagnosi• Anamnesi:nei pz tra i 20-50 aa con i sintomi

descritti dovrebbero sempre far sospettare la sindrome del colon irritabile

• Diagnostica di laboratorio:di solito normali

• Esami specifici:coprocoltura,ricerca di sangue occulto nelle feci

• Colonscopia:nei pz superiori ai 40 aa.

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Terapia• Informare e rassicurare il pz:la rassicurazione con la spiegazione dei meccanismi

fisiopatologici è alla base del rapporto operatore sanitario –pz.Quindi una corretta informazione associata all’ascolto del pz,con atteggiamneto acritico e interessato aiutano il pz stesso a creare un rapporto di fiducia .

• Adeguare l’alimentazione:invitare il pz ad annotare i sintomi in relazione al tipo e alla quantita’ di alimentazione eseguita è utile a evidenziare ipotetiche intolleranze(lattosio,sorbitolo,caffe’,birra,verza,cipolle,cavolfiori).Utile l’utilizzo di crusca 2-4 volte al di’

• Supporto farmacologico:

• 1)antispastici:gli anticolinergici migliorano il dolore addominale se presi 30-60 minuti p.p.Gli effetti collaterali comprendono ritenzione urinaria,tachicardia e secchezza delle fauci

• 2)farmaci antidiarroici:gli oppiodi e altri agenti antidiarroici possono essere utili nelle forme diarroiche(loperamide)

• 3)farmaci antistipsi:integratori di fibre a titolo preventivo.Il cisapride può essere utile nei pz con atonia intestinale

• 4)farmaci psicotropi:alcuni pz si lamentano spesso di dolore cronico.Questi pz nascondo un disagio psichiatrico che traggono beneficio da una terapia con antidepressivi triciclici

• 5)altri farmaci:sono attualmente in studio altri farmaci che riducono la sensazione afferente viscerale

• Altre terapie:utile terapie comportamentali ,come le tecniche di rilassamento ,l’ipnosi e il training autogeno.

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Malattia cronica intestinale(IBD)

Colite ulcerosa

• La colite ulcerosa è una malattia cronica ricorrente ,caratterizzata da infiammazione diffusa della mucosa che interessa solo il colon.La colite ulcerosa coinvolge invariabilmente il retto e può estendersi prossimalmente in modo continuo a coinvolgere parte o tutto il colon

Malattia di Crohn

• La malattia di Crohn è una malattia cronica ricorrente ,caratterizzata da infiammazione transmurale discontinua che coinvolge ogni segmento del tratto gastrointestinale dalla bocca all’ano.

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Malattia di Crohn• La malattia di Crohn è un processo infiammatorio

idiopatico che puo’ interessare qualsiasi porzione del tratto alimentare dalla bocca all’ano.Un terzo dei casi interessa solo l’ileo ,in particolare l’ileo terminale(ileite).A differenza della colite ulcerosa ,la malattia di Crohn è un processo transmurale che può risultare in infiammazione e ulcerazione della mucosa,stritture sviluppo di fistole e formazioni di ascessi.

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Sintomatologia Episodi febbrili:febbricola aspecifica o remittente Dolori addominali:localizzati prevalentemente al quadrante inferiore

destro o periombellicale,crampiforme o continuo Diarrea:frequenti episodi diarroici giornalieri,intermittente e non

ematica Malessere generale:stato di malnutrizione,astenia,calo ponderale Fistolizzazione con o senza infezione:presentano fistole in vari sedi

che possono provocare ascessi endoaddominali o retroperitoneali o fistole alla vescica o all’utero o sulla cute

Ostruzione intestinale:infiammazione ,spasmo o stenosi fibrotic a possono comportare un restringimento di un ansa del piccolo intestino

Malattia perianale:presenza di fessure anali,ascessi perianali o fistole

Manifestazioni extraintestinali:lesioni aftose del cavo orale,litiasi colecistica,nefrolitiasi

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Diagnosi• Esame obiettivo:dolore focale in genere in quadrante

inf dx associato a massa palpabile che rappresenta anse ispessite o conglobate di intestino infiammato

• Esami di laboratorio:possono riflettere il grado di attività antiinfiammatoria o le complicanze nutrizionali della patologia(anemia,leucocitosi,ipoalbuminemia,VES,Proteina C reattiva,esame colturale delle feci)

• Esame radiologico:Rx digerente,studio seriato del Tenue,clisma opaco

• Esame endoscopico:utile per la possibilita’ di eseguire biopsie.

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Terapia Approccio nutrizionale:dieta ben bilanciata(evitare il

lattosio);ottima l’integrazione con le fibre(interessamento del colon);ma privi di scorie(in caso di ostruzioni);riduzione dei grassi (nei pz con resezione chirurgica di ileo);Nutrizione enterale-ottimaper ridurre la remissione,ma sono frequenti le recidive una volta ripristinata l’alimentazione naturale; NPT-da usare per brevi periodi nei pz con fistole e in fase preoperatoria.

Terapia farmacologica:farmaci antidiarroici(lopemid,tintura d’oppio),antispastici(diclomina),acido 5-aminosalicilico(sulfasalazina-è efficace nel ridurre i segni clinici di attività di malattia),corticosteroidei(prednisone-)sopprimono i sintomi clinici acuti

Stile di vita:abolizione del fumo Trattamento chirurgico:le indicazioni all’intervento sono:occlusione

intestinale,formazione di ascessi,mancato controllo della malattia da parte della terapia medica,sanguinamento massivo

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Complicanze Ascessi:somministrazione di antibiotici,NPT,drenaggio

percutaneo Ostruzioni:digiuno,SNG,NPT,terapia farmacologica con

corticosteroidi e in caso resezione intestinale Fistole:terapia medica associata a NPT,trattamento chirurgico Malattia perianale:impacchi con ipoclorito di sodio ,controllo

della diarrea,terapia farmacologica(metrodinazolo) Carcinoma:presentano un rischio aumentato;utile colonscopia

di screening Emorragia:rara un emorragia severa Malassorbimento:indica una sofferenza del tenue,per

fistole,stasi infiammazioni o interventi di resezione intestinale

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Colite ulcerosa• La colite ulcerosa rappresenta una malattia idiopatica

infiammatoria che interessa la superficie mucosa del colon e risulta in friabilità diffusa,con erosioni e sanguinamento.Colpisce principalmente il retto e il sigma(50%),ma si può estendere fino alla fessura splenica(30%) o a tutto il colon (20%).nella maggior parte dei casi la malattia è caratterizzata da periodi di riacutizzazione intervallati da periodi di remissione.

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Sintomatologia Il profilo clinico della colite ulcerosa è estremamente

variabile Diarrea muco-sanguinolenta Dolori all’addome inferiore e urgenza nel

defecare(infiammazione) Anemia e ipoalbuminemia Tenesmo Perdita di peso Tachicardia Febbre,più o meno elevata in relazione al grado di malattia Manifestazioni al di fuori del colon(25%):eritema

nodoso,pioderma gangrenoso,eventi trombotici,episclerite,artrite oligoarticolare,non deformante,colangite scerosante

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Diagnosi Esame obiettivo:focalizzarsi sulle condizioni generali del

pz,come lo stato nutrizionale,il volume dei liquidi corporei(pa-fc);esame della addome per evidenziare segni di distensione addominale o infiammazione peritoneale(segno di blumberg);esplorazione rettale

Coprocoltura delle feci Esami di laboratorio:emocromo ,VES,albumina evidenzia il

grado di severita’ della malattia Endoscopia:macroscopicamente la mucosa appare

friabile,con presenza di muco e pus e erosioni.Controindicata nei pz con grado severo di malattia per rischio di perforazione,

Diagnostica per immagini:rx diretta addome(utile per valutare la distensione addominale),

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Terapia•Due obiettivi principali:

•1)uscire dalla fase acuta sintomatica;

•2)prevenire le recidive

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Risoluzione della fase acuta

Dieta:dieta regolare,con la restrizione della caffeina e dei vegetali formanti gas.L’integrazione con fibre diminuisce la diarrea;sospendere l’alimentazione nelle forme gravi(NPT)

Provvedimenti generali:ristabilire il volume circolante con infusione di liquidi elettroliti e sangue;eseguire esami obiettivi dell’addome per evidenziare aumento della distensione o della dolorabilità;rx diretta addome;videatchirurgico

Terapia farmacologica:uso di antidiarroici solo nelle forme croniche;supposte/clismi di mesalazina e schiuma di cortisone;terapia corticosteroideaorale(metilprednisolone,idrocortisone);ciclosporina

Terapia chirurgica:tutti quei pz che non rispondono a terapia corticosteroidea,con malattia fulminante o megacolon tossico

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Mantenimento della remissione

• Si basa sull’uso di farmaci(sulfasalazina 1,5 g x 2;mesalazina 800mg x 3 e terapia corticosteroidea)

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Malattia diverticolare Più di un terzo delle persone sopra i 60 aa ha dei

diverticoli del colon.in gran parte sono asintomatici ,individuati accidentalmente durante un esame radiologico e/o endoscopico.Le complicazioni per circa un terzo di essi sono:

Emorragia digestiva

Perforazione

Diverticolite

Cause:la causa sembra essere una dieta priva di fibre,questa determina un aumento della pressione endoaddominale nei segmenti del colon,contratti e irrigiditi.Con il passare del tempo il colon sviluppa ipertrofia,ispessimento ,rigidità e fibrosi

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Diverticolite• La perforazione di un diverticolo del

colon risulta in un infezione endoaddominale;se si tratta di una microperforazione (più frequente) si realizza un’infiammazione paracolica localizzata;una macroperforazione produce invece conseguenze variabili,dall’ascesso a una peritonite generalizzata.

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Sintomatologia

• Dolore addominale:crampiforme da lieve a moderato in genere al quandrante inferiore sn.

• Alterazione dell’alvo :si passa da diarrea semiliquida a stipsi

• Nausea e vomito:

• Febbre non elevata

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Diagnosi

• Esame obiettivo:dolenzia alla fossa iliaca sn e fianco sn associato a palpazione di una massa.

• Esami di laboratorio:leucocitosi,

• Ricerca sangue occulto nelle feci:positiva

• Esami radiologici:rx diretta addome (ricerca di aria libera sottodiaframmatica-perforazione),di ileo paralitico;clisma opaco per evidenziare stritture o massa(non fare durante la fase acuta della malattia)

• TAC

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Terapia Terapia conservativa: 1)dieta a basso contenuto in fibre 2)terapia farmacologica:metrodinalzolo e

ciprofluoxacina 3)nelle forme più severe:digiuno ,terapia e.v.,s.n.g., 4)dopo 7-10 giorni eseguire colonscopia per

confermare la diagnosi. Terapia chirurgica: solo il 20-30 % va incontro

all’intervento e le indicazioni sono:la peritonite libera e l’ascesso di dimensione elevate.L’ascesso può essere drenato per via percutanea,mentre la perforazione viene trattata con resezioni coliche con colostomia temporanea.

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Cancro colorettale• Il carcinoma dell’intestino crasso è al secondo posto fra i

tumori maligni più diffusi nel mondo occidentale.Viceversa la malattia è poco diffusa nei paesi poco sviluppati probabilmente a causa del consumo dei grassi animali e di proteine nonche di alterazione degli acidi biliari.E’ evidente anche una aumentata incidenza nei pz con colite ulcerosa,poliposi e schistosomiasi.Gli adeno carcinomi crescono molto lentamente e possono rimanere per anni asintomatici.

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Sintomatologia La comparsa dei sintomi dipende dalla sede del tumore. Emorragia:puo’ essere modesta e passare inosservata nei

casi del colon dx fino a feci miste a sangue Evacuazioni di muco Alterazioni dell’alvo Occlusioni intestinali:nelle localizzazioni del ca del colon sn

si puo’ avere stenosi intestinale con dolore fino all’occlusione

Interessamento delle strutture limitrofe:occlusione uretere,trombosi vena iliaca e fistolizzazioni in altre parti dell’intestino,nella vescica,nella vagina,nell’utero o nella parete addominale

Ascite:quando c’e’ un interessamento peritoneale Anoressia e dimagramento

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Diagnosi

• Esami di laboratorio:anemia,alterazione di test funzionalità epatica(metastasi),ricerca antigene CEA

• Esami radiologici-clisma opaco

• Esami endoscopici-colonscopia:con prelievo bioptico

• Ecografia endocavitaria:consente di studiare la profondita’ dell’invasione del cancro rettale

• TAC:per valutare la diffusione del tumore

• Esplorazione rettale:per valutare la distanza del tumore dal bordo anale

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Terapia• Terapia chirurgica:il tumore primitivo va

asportato con un margine adeguato(5 cm) per lato di intestino e la piu’ ampia asportazione del peduncolo linfovascolare.Qualsiasi organo che sia invaso localmente deve essere asportato in toto(resezione anteriore;emicolectomia dx o sn ;asportazione totale del retto)

• Terapia adiuvante del cancro del colon: la chemioterapia e radioterapia adiuvante aumentano la sopravvivenza in pz selezionati(in funzione della stadiazione TNM)

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Prognosi• Gli indici di sopravvivenza per tutti i pz

con cancro dell’intestino crasso oscillano dal 20-40% a distanza di cinque anni.Per la prognosi è importante lo stadio della malattia al momento della presentazione(screening ai pz sopra i 50 aa)

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Obesità L’obesità è una sindrome morbosa caratterizzata da un eccessivo

accumulo di tessuto adiposo determinato da un difettoso equilibrio fra introduzione calorica e consumo energetico. E’ un problema di dimensioni mondiali.L’obesità ,la cui patogenesi è multifattoriale, ha alla base una chiara predisposizione genetica;su di essa diversi fattori ambientali (come l’eccessiva alimentazione, soprattutto lipidica,l’insufficiente esercizio fisico,il grado culturale e altro) determinano nel loro insieme lo sviluppo della malattia.C’è una distinzione tra obesità e sovrappeso rappresentando quest’ultimo un grado inferiore di eccesso ponderale e comportante rischi minori.

Formule per il calcolo del peso ideale(formula di Broca) Peso ideale(kg):altezza(cm)- 100 nel maschio :altezza(cm)-104 nella femmina La valutazione dell’eccedenza ponderale viene operata utilizzando il

BMI calcolato dividendo il peso del soggetto(in kg) per l’altezza(in metri) al quadrato(Kg/m2)

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Diagnosi Esami di laboratorio:glicemia a digiuno e dopo carico di

glucosio,creatinemia,transaminasemia,fosfatasi alcalina,gamma gt,elettroliti,colesterolemia tot,emocromo,uricemia,fbg,urine,dosaggi ormonali(insulinemia,TSH,t3,t4,testosterone e cortisolo)

Parametri antropometrici:peso,altezza,massa grassa,massa magra,densità corporea

Rx torace e PFR ECG,ECG dinamico secondo holter ETG addominale TAC-RMN:per valutare il grado di obesità

intraaddominale

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Terapia Un trattamento orientato alla riduzione del peso corporeo

va impostato nei seguenti casi: Soggetti con BMI > 29,9 Soggetti con BMI compreso tra i 25-29,8 con fattori di

rischio per malattia cardiovascolare o metabolica(distribuzione del grasso addominale,ipertensione,diabete,fumo,intolleranza al glucosio,sedentarieta’)

Soggetti con BMI< 25 ma con fattori di richio cui sopra,con familiarità per obesità o con tendenza all’aumento di peso specie se giovani maschi

Si basa su:diete;esercizio fisico;terapia comportamentale;terapia farmacologica ;terapia chirurgica

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Terapia dietetica

La terapia dietetica consiste in una restrizione calorica che si rende praticamente sempre necessaria allo scopo di negativizzare il bilancio energetico e favorire la mobilizzazione delle riserve energetiche dell’organismo.

Diete fortemente ipocaloriche:300-800 kcalorie/die Diete ipocaloriche:800-1500 kcalorie/die La composizione delle diete ipocaloriche deve seguire

dei principi fondamentali:l’apporto proteico non deve essere inferiore 1g/kg di peso ideale al giorno;la quota glucidica non inferiore al 50% delle kcaloriegiornaliere;la quota lipidica non superiore al 30% delle stesse.E’ necessaria l’integrazione con vitamine e oligoelementi

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Terapia fisica L’esercizio fisico va considerato elemento indispensabile

nel trattamento dell’obesità allo scopo di risparmiare la massa magra,di favorire la termogenesi e la riduzione della massa adiposa e di ridurre i fattori di rischio delle complicanze cardiovascolari.L’esercizio fisico va calibrato a seconda delle possibilita del soggetto ,dell’età e delle condizioni generali evitando esercizi strenui e passibili di ripercussione negative al livello cardiaco.Nelle forme più gravi va iniziato con livelli moderati e poi aumentato per gradi(camminare).L’inserimento di una buona attività fisica può essere attuata mediante semplici accorgimenti legati allo stile di vita(scale a piedi,riduzione dell’uso dei mezzi di locomozione,giardinaggio).

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Terapia comportamentale La terapia comportamentale mediante l’acquisizione di un nuovo stile di

vita è particolarmente importante per il mantenimento del peso a lungo termine.Le tecniche atte a modificare il comportamento generale coinvolgono numerosi aspetti(mangiare lentamente o in modo regolare,evitare di assumere cibi dopo stress psichici).

Dati medici relativi alla propria condizione e alle sue complicanze Il razionale delle terapie proposte e l’opportunità di raggiungere solo

obiettivi realistici Le caratteristiche degli alimenti ,il potere calorico ,l’opportunità di

determinate scelte L’utilita’ dell’automonitoraggio ,dell’alimentazione e dell’attività fisica La possibilità di conoscere meglio i fattori stressanti cosi da

neutralizzarli(tecniche di relax) La possibilita’ di conoscere meglio gli eventi in grado di interferire sulle

abitudini alimentari e quindi sul peso esercitando uno stimolo all’introduzione del cibo

La possibilità di essere in grado di risolvere autonomamente i diversi problemi connessi con le proprie abitudini e con il proprio ambiente

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Terapia farmacologica

• Può essere adottata per le seguenti motivazioni:

• 1)per assicurare l’aderenza del soggetto al programma alimentare ,quando si abbiamo fondati motivi per dubitare della sua collaborazione

• 2)per migliorare un risultato ritenuto scarso o inadeguato rispetto alle complicanze esistenti o da prevenire

• 3)per facilitare il mantenimento del peso raggiunto ed evitare il fenomeno “weight

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Terapia chirurgica Si fonda su tecniche atte a ridurre la superficie di assorbimento

dell’intestino oppure a costringere il soggetto obeso a ridurre il volume del cibo introdotto col pasto(riduzione tra 45-50% del peso corporeo).

Principali interventi chirurgici: 1)bypass intestinali(digiuno-ileale,gastrico ,intestinale) 2)bypass-bilio-pancreatica(diversione bilio-pancreatica e sue varianti) 3)restrizione gastrica(gastroplastica verticale,bendaggio gastrico

stabile o regolabile):il bendaggio gastrico è il migliore completamente reversibile,regolabile a seconda delle necessità con complicanze esigue.si inserisce per via laparoscopica un anello di silicone sotto il cardias provvisto di un serbatoio ancorato nella parete addominale cosi da regolare il grado di riempimento a piacimento.

4)occupazione della cavità(palloncino gastrico) 5)altre tecniche(liposuzione e lipectomia settoriale)

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Enteroclisma

• Si definisce enteroclisma o clistere l’introduzione di acqua o soluzioni nell’intestino ,attraverso il retto.La manovra può essere attuata sia per favorire l’evacuazione in pz con stipsi sia per introdurre farmaci nell’intestino.Si distinguono pertanto un clistere evacuativo e un clistere terapeutico.Nel clistere evacuativo l’introduzione dell’acqua tiepida stimola la peristalsi intestinale e consente l’ammorbidimento della massa fecale

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Indicazioni Stipsi Preparazione per esami diagnostici radiologici e

endoscopici nei quali è necessario ottenere una pulizia dell’intestino crasso dalle feci per poter osservare la mucosa (esame endoscopico) o indirettamente (esame radiologico)

Applicazione di farmaci direttamente sulla mucosa dell’intestino crasso in caso di patologie infiammatorie intestinali

Introduzione di sostanze(lattulosio)che impediscono l’amniogenesi intestinale per la prevenzione e la terapia dell’encefalopatia in corso di cirrosi epatica

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Controindicazioni

• Addome acuto

• Patologia del retto e delle regioni anali(emorroidi e ragade)

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Materiale occorrente

Set per enteroclisma o irrigatore del Catani ,comprendente un contenitore graduato per la soluzione da somministrare ,il tubo di raccordo con morsetto o altro dispositivo per la regolazione del flusso e la sonda rettale

Acqua tiepida Lubrificante idrosolubile Termometro da bagno Garze e guanti Padella Un’asta per il sostegno delle fleboclisi Una traversa cerato Paravento Una pinza Farmaci da somministrare mediante clisma Foley vescicale e siringa da 20cc

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Tecnica Chiedere al pz il grado di continenza e la capacità di deambulazione Riscaldare la soluzione fino 40-41 °c Isolare il pz per garantirne la riservatezza Predisporre l’asta metallica affianco al letto Predisporre cerata e traversa sotto il pz Invitare il pz a distendersi sul lato sn con il ginocchio destro flesso sul

bacino Versare la soluzione nel contenitore e controllarne la temperatura Appendere il contenitore all’asta(più è alto e maggiore è la

pressione) Far defluire la soluzione nel tubo per far uscire l’aria Lubrificare la punta della sonda e introdurre la sonda per circa 10

cm Riaprire il morsetto e far defluire lentamente la soluzione sino ad

esaurimento del liquido e poi estrarre la sonda

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Controllare con l’esame clinico durante e dopo l’enteroclisma

Se durante l’introduzione si incontra resistenza all progressione della cannula non esercitare forza ma togliere e lubrificare nuovamente

Se il pz riferisce crampi arrestare temporaneamente la somministrazione e controllare sia la temperatura che al velocità d’infusione

Invitare il pz a trattenere per almeno 15 minuti o 30-40 se è un clistere medicamentoso

Se il pz avverte lo stimolo alla defecazione invitarlo a trattenere arrestando l’infusione (comprimere le natiche l’una all’altra);nei clisteri terapeutici e’ possibile introdurre un foley e gonfiare il palloncino con acqua allo scopo di mantenere in contatto la soluzione medicamentosa

Invitare il pz ad eseguire variazioni di decubito Al termine del periodo di tempo invitare il pz ad evacuare

annotando il tipo di clistere eseguito ed eventuali osservazioni sulle feci

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Applicazione di una sonda rettale

• Posizionamento di un tubo o sonda nel retto .Tale tecnica consente di mettere in comunicazione l’ultima parte del’’intestino con l’esterno allo scopo di permettere la fuoriuscita di gas intestinali quando condizioni patologiche impediscano la fuoriuscita spontanea

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Indicazioni• Meteorismo intestinale di

entità tale da determinare difficoltà respiratoria

• Ileo paralitico e ileo dinamico

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Controindicazioni

•Emorroidi

•Ragadi

•Altre patologie anali

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Materiale occorrente• Sonda rettale

• Guanti

• Lubrificante idrosolubile

• Padella

• Cerata e traversa

• Paravento e carta igienicaWWW.SLIDETUBE.IT

Tecnica Spiegare la tecnica al pz Aiutare il pz a togliersi la biancheria intima Invitare il pz ad assumere il decubito laterale sn o la

posizione ginecologica Stendere la cerata e traversa e coprire il pz Posizionare il paravento Indossare i guanti e lubrificare la sonda per almeno 15

cm Divaricare le natiche con la mano sn e con l’altra

introdurre la sonda con movimenti di semirotazione Invitare il pz ad eseguire atti respiratori profondi e

rilassati Rimuovere la sonda dopo 4-5 h

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Colonscopia

La colonscopia (o coloscopia) è un esame diagnostico volto ad esplorare le pareti interne del colon, tramite uno strumento a fibre ottiche per scoprire eventuali lesioni, ulcerazioni, occlusioni, masse tumorali. È un importante strumento di prevenzione, che permette di individuare e, se necessario, rimuovere all'istante, dei tumori anche molto piccoli e in fase iniziale, impedendone lo sviluppo e la degenerazione. La colonscopia è consigliata ad intervalli regolari di 5-6 anni come corretta attività di screening per tutti i soggetti a rischio: ad esempio per coloro che hanno familiarità con i tumori del colon; o comunque dopo i 50 anni, quando dall’esame delle feci si rileva la presenza di sangue, anche in tracce minime.

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Preparazione Una corretta preparazione del paziente alla colonscopia ha lo scopo

di svuotare completamente il colon, in modo da lasciarne le pareti lisce e prive di escrementi cosi da permettere una corretta visione dell'interno; a questo scopo:

nei tre giorni precedenti l'esame non bisogna mangiare frutta, verdura, crusca;

il giorno prima dell'esame ci si deve limitare ad un pranzo leggero, per poi sospendere completamente ogni dieta solida;

nel corso del pomeriggio precedente l'esame bisogna bere molta acqua e ingerire dosi notevoli di lassativo. (Selg –isocolan:lassativi osmotici che non vengono assorbiti e richiamano acqua al livello del lume intestinale-lattulosio,mannitolo ,idrosido di magnesio)

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Esame strumentale L'esame viene effettuato attraverso l'introduzione per

via anale di una sonda, detta colonscopio, che ha un diametro da circa 11 mm a 13 mm. La sonda, munita di microcamera, mostra in tempo reale l'interno del colon. Per facilitare la penetrazione della sonda, il colon stesso viene dilatato insufflando aria all'interno, procedimento che può risultare molto fastidioso e anche doloroso, qualora il colon non fosse molto dritto. La sonda deve risalire per oltre un metro all'interno del colon (la lunghezza della sonda varia dai 130 cm ai 170 cm).Qualora venissero trovate delle masse tumorali esse potranno essere direttamente rimosse, per poi procedere alla biopsia.

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ComplicazioniLa colonscopia non garantisce la

visualizzazione di tutti i tumori

Emorragie in seguito alla rimozione di masse tumorali

Possibile perforazione del colon

Problemi cardio-vascolariWWW.SLIDETUBE.IT

Clisma opaco E' l'esame radiografico del tratto distale

dell'intestino (colon, sigma e retto), ottenuto mediante opacizzazione dei visceri tramite introduzione per via rettale di un mezzo di contrasto radiopaco, in genere solfato di bario, e loro insufflazione con aria (doppio contrasto). I visceri intestinali, infatti, non forniscono una immagine diagnosticamente valida sui radiogrammi senza preparazione e sono osservabili solo dopo introduzione nel loro interno di un preparato radiograficamente visibile.

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Preparazione TRE GIORNI PRIMA DELL’ESAME Eliminare dalla dieta: pane, pasta, patate, legumi, verdura, frutta, zucchero e grassi. Alimenti consigliati: carne ai ferri, pesce bollito, brodo, riso, uova sode e groviera. IL GIORNO PRIMA DELL’ESAME ore 8.00 colazione ed assunzione di dodici confetti di Pursennid ore 12.00 pranzo leggero ore 16.00 15 grammi di solfato di magnesio (una bustina) in un

bicchiere d’acqua ore 21.00 una tazza di brodo magro di carne Da questo in poi digiuno assoluto.

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Esame radiologico Il paziente, posto sull'apparecchio radiografico, viene incannulato per via

rettale con la sonda attraverso la quale, in tempi successivi, viene introdotto il mezzo di contrasto liquido e viene insufflata l'aria: il tutto avviene sotto controllo radioscopico da parte dello specialista. Durante l'esame, che si svolge sia in piedi che in decubito, il paziente viene invitato a girarsi nelle varie inclinazioni più opportune per osservare le diverse porzioni dell'intestino. In alcuni particolari casi, riesce utile iniettare intramuscolo una piccola fiala di un comune preparato antispastico. Nel corso delle varie fasi dell'esame, l'operatore chiede al paziente di restare immobile ed in apnea per gli istanti necessari a fissare sulle radiografie i momenti e le immagini più significative.Al termine dell'opacizzazione e della distensione gassosa delle anse coliche il paziente viene invitato a scaricarsi in bagno e quindi viene esaminato nuovamente per osservare la distribuzione del bario dopo evacuazione.La durata del clisma opaco è molto variabile e dipende dalle condizioni e dalla collaborazione del paziente, dall'esperienza dell'operatore e dal tipo di apparecchio impiegato: mediamente, essa può variare fra 20 e 30 minuti.

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Controindicazioni e complicanze

• In caso di gravidanza sospetta o certa(controindicazione assoluta)

Cardiopatia ,glaucoma,diabete e allergie(controindicazioni relative)

Farsi accompagnare perché è possibile avere alterazioni della vista

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