Controllo e dimissioni dopo sedazione in endoscopia digestiva

Modulo di Endoscopia Digestiva

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI FERRARA ARCISPEDALE SANT'ANNA

SEDO-ANALGESIA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

OBIETTIVI

Garantire una più facile ed accurata esecuzione della procedura endoscopica

Abolire/ridurre il disagio del paziente (dolore) Abolire/ridurre l’ansia Garantire una maggiore sicurezza per il paziente in

relazione alla "protezione analgesica"

Tipi di sedazione• Sedazione lieve Normale risposta allo stimolo verbale

• Sedazione moderata• Risposta alla stimolazione verbale o tattile

• Sedazione profonda Risposta alla stimolazione ripetuta o al dolore

Benzodiazepine ( midazolam )

Gestita dal medico endoscopista

Oppiaceo + benzodiazepine

Petidina + midazolam

Gestita dal medico endoscopista

Utilizzo di farmaci con emivita breve ( Propofol ) + benzodiaz. - remifentanil

Gestita dal medico anestesista

Per ciascun tipo di sedazione, la presa in carico e la gestione del paziente sedato dal punto di vista infermieristico è la MEDESIMA

COMPLICANZE

LA SEDAZIONE PUO’ CAUSARE

EVENTI AVVERSI

SEDO-ANALGESIA IN ENDOSCOPIA

SEDO-ANALGESIA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

PRINCIPALI COMPLICANZE

Depressione respiratoria (ipossia/ipercapnia) con graduale conseguente perdita di coscienza

Aritmia cardiaca, ischemia miocardicaAlterazioni emodinamiche (prevalente

ipotensione)Reazioni allergiche a farmaci

Guidelines Related to Endoscopic Sedation

ACG (American College of Gastroenterology) Practice GuidelinesACG Practice Guidelines

AGA Institute Medical Position Statements /Clinical Practice GuidelinesAGA Institute Medical Position StatementsAGA Institute Review of Endoscopic Sedation, 2007 AGA Standards for Office-Based Gastrointestinal Endoscopy Services, 2001 Gastroenterology Societies Reach Consensus on Recommendations for Sedation During Endoscopic Procedures, March 8, 2004

ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) Practice Guidelines ASGE Practice GuidelinesInformed Consent for GI Endoscopy

Gastrointest Endosc 2007;66:213-218Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy

Gastrointest Endosc 2003;58:317-322 Guideline for sedation and anesthesia in GI endoscopyGastrointest Endosc 2008;68:815-826Position statement: nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy

Gastrointest Endosc 2009;701053-1059

SGNA (Society of Gastroenterology Nurses and Associates) Standards and Guidelines / Position StatementsSGNA Standards and Guidelines SGNA Position Statements ASGE/SGNA Joint Statement: Role of GI Registered Nurses in the Management of Patients Undergoing Sedated Procedures, 2004 SGNA Position Statement on the Use of Sedation and Analgesia in the Gastrointestinal Endoscopy Setting, 2007

ASA (American Society of Anesthesiologists) Standards, Guidelines and StatementsASA Standards, Guidelines and Statements Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists, 2002 Statement on Granting Privileges for Administration of Moderate Sedation to Practitioners who are not Anesthesia Professionals, October 18, 2006

Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva SIED,2006 Hanno collaborato alla Revisione e stesura delle LG un Gruppo

Multidisciplinare di esperti nazionali:

• Medici anestesisti (SIAARTI)• Medico legale • Gastroenterologo-endoscopista• Esperto di Evidence Based Practice• Infermieri professionali (ANOTE)

SEDAZIONE colonscopia di screening - 2

La sedazione cosciente si definisce come tecnica in cui l’uso di farmaci induce una depressione del SNC tale da permettere l’esecuzione di una procedura pur conservando il contatto verbale con il Paziente per tutta la durata della sedazione. I farmaci e le tecniche utilizzati nella sedazione cosciente devono avere un margine di sicurezza abbastanza ampio da rendere improbabile la perdita di coscienza.

La valutazione delle controindicazioni e l’uso dei farmaci da somministrare e delle loro dosi è affidata al medico che esegue l’esame. A questo proposito si suggerisce la valutazione dello stato ASA.

RACCOMANDAZIONI SIED 2006Gestione della Sedazione/Analgesia

1. Affidare l’esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/analgesia a personale diverso dall’operatore, adeguatamente formato e addestrato

2. La formazione concerne l’implementazione di conoscenza farmacologiche di benzodiazepine e oppioidi e degli antagonisti flumazenil e naloxone

3. Addestramento al controllo delle funzioni vitali, ripristino pervietà vie aeree, ossigenazione ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale

La sedazione è un bilanciamento tra:

Accettazione, Tollerabilità,

Accuratezza dell’esame

Complicanze, Risorse, Costi

Per tale motivo necessita di MONITORAGGIO e OSSERVAZIONE

Sedazione/Analgesia

caratteristiche del paziente tipo di procedura endoscopicalivello di sedazionemonitoraggio-osservazione

Raccomandazioni per il monitoraggio

• Livello di coscienza

• Ventilazione

Verificare frequentemente:

- risposta ai comandi verbali - stimoli tattili - osservazione clinica nei

pz non collaboranti

Valuatare costantemente:

- escursione gabbia toracica- colorazione cute e mucose- auscultazione del torace- CO2 espirata (capnometria)

Raccomandazioni per il monitoraggio

• Ossigenazione

• Emodinamica

Controllo costante:- Sat O2 senza esclusione

degli allarmi acustici.

(abbinare ossigenoterapia in soggetti giudicati a rischio)

Rilevare:

- Valori basali di FC e PA

- Durante e dopo sedoanalgesia, controllo continuo della FC e periodico della PA

- Controllo ECG in pz con fattori di rischio cardiovascolare e in pz sottoposti a sedazione profonda

Ne consegue la necessità di proseguire il monitoraggio del Paziente anche dopo il termine dell’esame

Midazolam Dosing for Endoscopic Sedation

Adult Initial dose: 1-2 mg Additional doses: 1 mg administered

at 2-minute intervals Onset of action: 1-2 minutes Peak effect: 3-4 minutes Duration of effect: 15-80 minutes

Meperidine Dosing for Endoscopic Sedation

Adult Initial dose: 25-50 mg Additional doses: doses of 25 mg can

be administered every 2-5 minutes until adequate sedation is achieved

Onset of action: 3-6 minutes Peak effect: 6-7 minutes Duration of effect: 60-180 minutes

Recupero psico-motorio delle condizioni preoperatorie dopo sedoanalgesia

• Fase I,del recupero precoce.Recupero della coscienza e dei riflessi protettivi.Nell’ambito delle procedure di endoscopia digestiva questa fase per lo più non esiste o si conclude nella sala endoscopica.

• Fase II, del recupero intermedio:Intervallo che va dal recupero della coscienza al momento in cui ilpaziente è in grado di lasciare l’ospedale.Avviene nel letto o su una poltrona in sala di osservazione: il pazienterecupera un’autonomia psico-motoria idonea alla dimissione.

• Fase III, del recupero tardivo:Completamento dell’attività psico-motoria con ripresa dell’attività abituale.Si completa al domicilio del paziente,normalmente senza monitoraggio alcuno.

VECCHIA SCHEDA VS NUOVA SCHEDA

PROPOSTA DI NUOVA SCHEDA DI

MONITORAGGIO DOPO SEDAZIONE

Sedo-analgesia in endoscopia digestiva

Studio Clinico: OBIETTIVI

Valutare l’utilità pratica della scheda nel riportare tutti gli eventi occorsi durante l’osservazione, la terapia praticata e le motivazioni oggettive che giustificano la dimissione del paziente.

Valutare se l’applicazione della scheda permette una dimissione più “precoce” del paziente senza incorrere

in eventi avversi successivi.

Disegno dello Studio

• Studio osservazionale, prospettico, non randomizzato• Prevede 2 fasi:

PRIMA FASE 100 Pz. Amb. sottoposti a Colonscopia con sedazione Compilazione della Scheda, ma decisione del tempo di dimissione

subito dopo l’endoscopia, indipendentemente dagli score raggiuntiSECONDA FASE

Altri 100 Pz. Amb. sottoposti a Colonscopia con sedazione Dimessi quando PADSS ≥ 9 in 2 rilevazioni successive

In entrambe i gruppi: Telefonata di follow-up 24 ore dopo

Risultati dello Studio

Gruppo 1(n. 103)

Gruppo 2(n. 104)

M / F 46 / 57 46 / 58

Età media 58,4 57,2

Classe ASA 1 2 - 3

4063

4163

T. Dimiss. * 95,1 58,7

T. D. < 60 m. * 0 39

Ripr. in Osp. 0 0

Problemi a casa 2 1

* Differenza Statisticamente Significativa

Dimissione del pz

Criteri di dimissibilità:

• Stabilità emodinamica• Stabilità respiratoria• Autonomia di movimento• Stato di idratazione • Risveglio completo• Collaborazione• Disponibilità di accompagnatore adulto e affidabile.

CONSEGNA DI RACCOMANDAZIONI SCRITTE

(norme comportamentali)

Utilizzo scheda per monitoraggio/ dimissione del paziente sedato

VANTAGGI

• Dimissione precoce del pz

• Miglior utilizzo degli spazi a disposizione per l’osservazione

• Maggior offerta di esami in sedazione

SVANTAGGI• Format della scheda complesso

• Tempi di compilazione della scheda aumentati

Conclusioni

• L’UTILIZZO DI UNA SCHEDA INFERMIERISTICA SULLA QUALE REGISTRARE I

PARAMETRI VITALI E LO STATO PSICO-MOTORIO DEL PAZIENTE,DOVREBBE ESSERE UNA REALTA’ IN TUTTI I CENTRI DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA

• COSTITUISCE LO STRUMENTO DI LAVORO PIU’ EFFICACE ED IMMEDIATO PER UNA CORRETTA DIMISSIONE

• SE IMPLEMENTATO DA CRITERI TEMPORALI E OBIETTIVI DI DIMISSIBILITA’ (SCALE A PUNTEGGIO), PUO’ CONTRIBUIRE A RAZIONALIZZARE I TEMPI E LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA POST-PROCEDURA

GRAZIE PER L’ASCOLTO