dott. michele bertelli terapia intensiva polifunzionale · terapia intensiva e sedazione le...

Dott. Michele BertelliTerapia Intensiva Polifunzionale

Qual è la Pressione arteriosa giusta per un paziente ricoverato in

Terapia Intensiva

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Garantire PAS > 90 mmHg

CPP = PAM – PIC

Le Emergenze Ipertensive

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Definizioni: eterogeneità

IPERTENSIONE SEVERA:

cittadino con valori pressori in più occasioni di

PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110-120 mmHg

CRISI IPERTENSIVA:

aumento repentino dei valori della pressione arteriosa di un qualsiasi cittadino

generalmente PAD > 120 mmHg

È sinonimo di puntata ipertensiva.

Diverso per gli anglosassoni:

Hypertensive crises = Emergencies

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Definizioni

Emergenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PA + danno d’organorichiede la riduzione dei valori pressori entro pochi minuti (< 1h).

Urgenza Ipertensiva:Aumento dei valori di PApermette una riduzione più lenta e graduale della PA anche in un periodo di 12-24 h

I valori pressori non sono i dati critici per la definizione e il trattamento

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Definizioni

Paziente APA 200/120 mmHg + emorragia cerebrale

→ EMERGENZA IPERTENSIVA

Paziente BPA 200/120 mmHg + aneurisma cerebrale

→ URGENZA IPERTENSIVA

Paziente CPA 200/120 mmHg

→ IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE

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Urgenza Ipertensiva

“Crisi ipertensive in pazienti che NON presentano alcun danno d’organo,

pur avendo un rischio significativo di subire un danno d’organo,

nel tempo di pochi giorni,

in assenza di trattamento adeguato.”

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Emergenza IpertensivaSituazione clinica caratterizzata da:

Improvvisa aumento dei valori di PA(? PAD > 100-130 mmHg ?)

+Danno d’organo

1.SNC: alterazioni neurologiche, retinopatia

infarto o emorragia cerebrale

2.Cuore: scompenso cardiaco, EPA,

dissezione aortica

3.Reni: insufficienza renale

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Emergenze Ipertensive: classificazione

1) Cerebrovascolari1. Encefalopatia ipertensiva

2. Ipertensione maligna

3. Emorragia intracerebrale/ subaracnoidea

4. Stroke ischemico

2) Cardiache1. Angina instabile

2. Infarto miocardico acuto

3. Insufficienza ventricolare sx acuta/EPA

4. Dissezione aortica

5. Dopo intervento di by pass coronarico

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3) Renali

1. Glomerulonefrite acuta

2. Ipertensione reno-vascolare

3. Post trapianto renale

4. Malformazione renale

4) Eccesso di catecolamine

1. Crisi da Feocromocitoma

2. Sindrome di Cushing

3. Iperaldosteronismo primitivo

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5) Sostanze esogene1. Interazioni alimentari2. Interazioni farmacologiche (anti-MAO, SSRI)3. Cocaina, anfetamine

6) Vari1. Eclampsia2. Trauma cranico3. Emorragia post-operatoria 4. Epistassi massiva5. Ipertensione rebound6. Ustioni7. Iperreattività autonomica (Guillam-Barrè)

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Farmaci utili per

Emergenze

ed

Urgenze ipertensive

(in ordine alfabetico)

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1.Clonidina CATAPRESANR

α – agonista: recettori α1 → ↓ secrezione adrenergica

• Per ev: 150-300 γ in 5 min 1 fl = 150 γEffetto in pochi min

• Per os: 0,1 mg ogni 20 minEffetto in 30 min- 3h

Graduale riduzione della PAPuò dare effetto reboud e ipertensione paradossa inizialeEffetto sedativo centraleUtile anche nelle crisi d’astinenza

CONTROIDICAZIONI: bradiaritmia grave

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2.Esmololo BREVIBLOCR

β1-bloccante selettivo a breve durata d’azione

• Per ev: 0,5 mg/kg + infusione 25-300 γ/kg/minEffetto entro 60 sec, durata 10-20 min

Metabolizzato per idrolisi (no metabolismo epatico/renale)

Indicazioni: aritmie sopraventricolari

ipertensione post-operatoria

IMA

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3.Labetalolo TRANDATER

α-β bloccante (1α1, 5-10β ),a breve azione (Goodman, AmJTher 2007)

• Per ev: bolo 20-80 mg, infusione 1-2 mg/minEffetto entro 2-5 min, massimo in 5-15 min,

persiste 2-4 h

Metabolizzato completamente dal fegato

Riduce resistenza vascolare periferica senza ridurre il flusso

Riduzione FC

Mantiene costante CO, flusso cerebrale, renale, coronarico

Effetti collaterali: blocco AV, broncospasmo

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4.Nimodipina NIMOTOP, PERIPLUMR

Ca-antagonista diidropiridinico

• Per ev: 15 γ/kg/h (500 γ/h), sino 30 γ/kg/hEffetto entro 2 min, persiste 4 - 6 h

Spesso effetto non ben preventivabile (anziani)

Rischio di ipotensioni improvvise (segnalati casi di IMA)

Può dare tachicardia riflessa

Metabolismo epatico

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5.Nitroprussiato SODIO NITROPRUSSIATOR

Arterio e Veno dilatatore

• Per ev: 0,25-1,5 γ/kg/min sino 10 γ/kg/hEffetto entro pochi sec, per 1-2 min

Riduce sia pre che post carico cardiacoPuò ridurre il CBF ed aumentare la PICPuò ridurre il flusso regionale cardiaco in pz coronaropaticiPuò causare:

– Citotossicità: rilascio di ossido nitricorilascio di cianuro (Hydrocianocobalamina, B12a)

– Acidosi metabolica, ototossicità, necrosi tessutale– Nausea, vomito, contrazioni muscolari, sudorazione

N.B. Utilizzare flaconi e deflussori protetti dalla luceAttenzione nei pazienti con rischio di PIC aumentata

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6.Nitroglicerina VENITRIN, PERGANITR

Nitro-dur, Triniplst, Trinitrina

Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso

• Per ev: 5-200 γ/min sino eff clinico; 0,1-7 γ/Kg/minEffetto immediato, persiste 3-5 min

Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC)

Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva

(↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico)

Metabolismo epatico

Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso

N.B. Utilizzare set in polietilene (no PVC, perdita efficacia 20-50%)

Diluire in soluzione glucosata

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7. Isosorbide dinitrato Carvasin DINIKETR

Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso

• Per ev: 2-10 mg/h

Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC)

Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva

(↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico)

Metabolismo epatico, metaboliti attivi

Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso

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8.Urapidil EBRANTILR

Agonista recettori serotoninergici presinaptici centrali

↓ tono simpatico centrale

Antagonista recettori α1 adrenergici periferici

↑ vasodilatazione periferica

• Per ev: bolo 10-50 mg, ripetibile

perfusione 10-30mg/h sino 2 mg/min

Non riduce flusso renale né modifica PIC

Attenzione in IMA, scompenso cardiaco acuto

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Metoprololo SELOKENR

Propanololo INDERALR

Diltiazem DILZENER

Verapamil ISOPTINR

Nifedipina NIFEDICORR

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Trattamento ospedaliero

Approccio terapeutico dipende dalla

presentazione clinica di quel paziente


Utilizzare farmaci che si è abituati a maneggiare

Per via endovenosa

Ad azione rapida, facilmente dosabili, breve emivita

Utile monitoraggio cruento continuo della PA

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Trattamento ospedalieroraccomandazioni generali

• ↓ PA 10-20% nella prima ora

• ↓ PA di altro 15-20% nelle successive 2-3h(non necessario un ritorno rapido a PA “normale”)

(?? 180/110 mmHg ??)

• Dissezione aortica: PAS <110-120 mmHg in 5-20 min


Dissezione aortica acuta

NecessarioIniziare trattamento precoce ev

Monitoraggio ICU (PA cruenta, urine, stato neurologico)

Obiettivi

--↓PA (PAS <100-120 mmHg in 5-20’)

--↓Contrattilità Ventricolare (FC: 60 -80 bpm)

↓ stress di parete

Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)

1. Esmololo o Metoprololo + Nitroprussiato (fenoldopam)

2. Trimetofano se β-bloccante e nitroprussiato inefficaci

Evitare: isolato uso di vasodilatatori

ChirurgiaTipo A (ascendente): sempre

Tipo B: ↓flusso, dolore incontrollabile …

Emergenza Ipertensiva e Stroke cerebrale ischemico

Pazienti (Wallace e Levy, JAMA 81; 246: 2177)

Frequente ipertensione post stroke

Dopo 10 gg da evento acuto 70% pazienti normotesi

Potenzialmente dannoso “normalizzare” PA

Indicazioni (Am Heart Ass: JAMA 92; BMJ 94; Circulation 94 e 2005; Chest 2000; AmJTher 2007)

Trattamento ponderato e cauto (es.↓ PA del 20% nelle prime 24h)

Valuta soprattutto se PAD > 120-140 mmHg e/o PAS > 220 mmHg

se trombolisi (180/100 o 110 mmHg)

Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. Amer.Acad.Neurol 2000)

Labetalolo/Urapidil

Nitroprussiato, Nitroglicerina

Nicardipina (↓ischemia cerebrale) o fenoldopam

Evitare: agenti ad azione centrale (clonidina)

Emergenza Ipertensiva e Emorragia cerebrale

TeoriaPrecoce ↓PA → ↓edema vasogenico e previene sanguinamento

Teoria fisiopatologica non dimostrata

Rapida ↓PA → ↑ mortalità (CritCareMed 99;27: 480-485)

Vasospasmo e ↓perfusione area peri-emorragica

Indicazioni (ArchInterMed 86; BMJ 94; Drugs 95; Circulation 2005; AmJTher 2007. )

Trattamento ponderato e cauto Soprattutto se PAS > 180-200 mmHg e/o PAD > 105-120 mmHg

Farmaci (Chest 2000;118:214-227 Amer.Acad.Neurol 2000. )

Labetalolo /Urapidil

Nitroprussiato

Nicardipina o fenoldopam

Evitare: ACE-inibitori, somministrazioni per os, idralazina

agenti ad azione centrale (clonidina)

Ipertensione post-operatoria:•Arbitrariamente definita

•Entro 2-6 ore post intervento

•PAS > 190 mmHg e/o PAD > 100 mmHg

Emergenza Ipertensiva nel Perioperatorio

Cause (V.Gai, 648)

Iperattivazione simpatica

↑ Resistenze vascolari

Farmaci (AmJTher 2007; 14:135-139)

EsmololoUrapidilNitroglicerina (dopo chirurgia coronarica)Nitroprussiato

Controllare valori PA pre-operatoriControllare ipossiemia, ipercapnia, dolore, ipervolemia

Emergenza Ipertensiva e

Ischemia Miocardica Acuta

Cause ↑PA

↑ Lavoro cardiaco → ↑richieste di O2

Compressione coronarica (PP = PAD – P atrio dx)

Lesione endoteliale

Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)

Labetalolo o Esmololo + Nitroglicerina+ nitroprussiato se PA non ben controllata+ morfina, O2

Isosorbide dinitrato per Aereosol 1,25 mg (AmJTher 2007)

Emergenza Ipertensiva e

Edema Polmonare Acuto

Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)

Nitroprussiato + Nitroglicerina + Diuretico

Morfina

Ace-inibitori

C-PAP/Bi-PAP

Una pre-eclampsia è definita grave quando

a) L’ipertensione è grave

PAS > 160 mmHg e/o la PAD > 110 mmHg

b) L’ipertensione è moderata

PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHgassociata a uno dei seguenti sintomi:

» epigastralgie,nausea,vomito,cefalea iperreflessiaosteotendinea, disturbi visivi

» proteinuria > 3,5 g/die, creatininemia > 100mmol/l

» oliguria < 20 ml/h

» emolisi,AST > 3 volte il valore normale

» trombocitopenia < 100000/mm3

Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. AmJTher 2007; 14:135-139)

• α-metildopa (500-1500 mg/die)

non ha nessun effetto deleterio sul feto

• Calcio-antagonisti (Nicardipina,Nifedipina)

non hanno effetti sul feto,considerati di prima scelta

• β-bloccanti: • Atenololo (Tenormin)

diminuisce il flusso uterino

• Labetalolo (Trandate)

non riportati effetto sul feto

• Magnesio solfato / Idralazina

Evitare: ACE-inibitori, sartanici,

nitroprussiato (cianuri), diazossido (ipoglicemia)

Ipertensione severa gravidica

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Conclusioni

• Differenziare

Emergenze ed Urgenze ipertensive

• Preferire farmaci

ev, breve emivita, facilmente dosabili

• “First, do not Harm” (MedClinAm 2006; 90:439-451)

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La maggior parte delle

catastrofi osservate nel

trattamento delle crisi

ipertensive è

correlata a riduzione

troppo aggressiva della

pressione arteriosa”

Jansen e coll., 1987

Oversedation is probably very frequent in

today’s intensive-care units

Terapia Intensiva e sedazione

Le evidenze sugli effetti della sedazione nei pazienti ventilati/ricoverati in Terapia Intensiva

sono ormai molte e tutte concordi:

meno si seda meglio è.

E, se si può, è meglio evitare la sedazione

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Nei tubi tracheali

….è espresso il diametro interno in mm

Scala French

La scala French o scala di Charriere è un sistema di misura comunemente utilizzato per misurare la dimensione (diametro esterno) di un catetere.

Viene spesso abbreviato come Fr, ma può spesso abbreviato anche in FR o F.

Può essere espresso anche come CH o Ch (per Charrière, il suo inventore).

1 Fr = 0,33 mmIl diametro del catetere in millimetri può essere determinato

dividendo la dimensione in French in 3

Gauge(inglese per "calibro")

è un'unità di misura di diametro che non fa parte del sistema internazionale

il diametro interno di un ago in gaugecorrisponde

al numero di cateteri che entrano in un cm2

Profilassi TVP

Il paziente ricoverato in T.I.

si raccomanda che la valutazione del rischio tromboembolico/emorragico sia eseguita come procedura di routine e che la tromboprofilassisia iniziata come routine in tutti i pazienti che

non presentano controindicazioni

Profilassi TVP

Mezzi di profilassi del tromboembolismo venoso

1. MOBILIZZAZIONE PRECOCE

2. TERAPIA FARMACOLOGICA

3. COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)

4. CALZE ELASTICHE A COMPRESSIONE GRADUTA (CCG)

Sono efficaci per la profilassi della TEV nei pazienti a rischio con controindicazione assoluta alia profilassi farmacologica per alto rischio emorragico

Profilassi TVP

TERAPIA FARMACOLOGICA

Sebbene possa essere giustificato l'uso dell'eparina non frazionata (ENF),

sono da preferire le

Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e Fondaparinux per il minor rischio di

piastrinopenia da eparina e per la più vantaggiosa somministrazione

(unica iniezione al giorno).

Controindicazioni assolute alla profilassi con terapia farmacologica:

• sanguinamenti in atto • piastrinopenia «20.000/mL)• interventi chirurgia oculare recente• puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o

prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione.• coagulopatie congenite non trattate (emofilia e malattia di von

Willebrand grave).

• per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/mL e indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.

Le linee guida internazionali indicano per la profilassi nel paziente medico i seguenti farmaci:

• ENF (eparina calcica) 5.000 UI sc 2-3/dì

• enoxaparina 4.000 UI sc 1/dì

• dalteparina 5.000 UI sc 1/dì

• fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì

• nadroparina 3.800 UI sc 1 1/dì

• parneparina 4.250 UI sc 1/dì

• reviparina 4.200 UI sc 1/dì

• È raccomandata la profilassi con EBPM neipazienti con lesione midollare acuta

• Nei pazienti con trauma cranico è consigliatol’inizio precoce della profilassi meccanica, laprofilassi farmacologica è suggerita a partiredal terzo giorno post-trauma, eventualmentedopo esame (TC o RMN) con documenta unanon evoluzione del quadro emorragicocerebrale

• La terapia con eparina a basso peso molecolare sia quella somministrata a scopo terapeutico che profilattico non richiede monitoraggio di laboratorio*

Gli aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell'ACT (tempo di coagulo attivato) che possono verificarsi a dosaggi elevati, non sono linearmente correlati con l'aumentata attività antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell'attività dell’EBPM.

• Le eparina EBPM possono essere somministrate per via sottocutanea in una o due somministrazioni (a domicilio, dallo stesso paziente), usando dosi fisse proporzionate al peso corporeo del soggetto.

Il trattamento domiciliare è più gradito dalla maggioranza dei pazienti rispetto al ricovero ospedaliero.

VANTAGGI DELLE EBPM RISPETTO ALL’EPARINA NON FRAZIONATA

enoxaparinaCLEXANE ®

POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONE

Trombosi Venosa Profonda

TRATTAMENTO

• ogni iniezione di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo

• una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni.


POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONETrombosi Venosa Profonda

PROFILASSI

4.000 U.I. aXa (0,4 ml)/die una volta al giorno.

PRECAUZIONI PER L’USO:

1. PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE (Clearance < 30 ml/h)

2. PAZIENTI E PESO CORPOREO basso peso corporeo ( U<57 kg, D<45Kg) e obesi

3. PAZIENTI ANZIANI


IN CASO DI SOVRADOSAGGIO

La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina :

1 mg o 100 unità anti-eparina di protamina

per neutralizzare

1 mg (0,1 ml = 100 U.I. aXa) di enoxaparina

In queste condizioni, e anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l'attività anti-Xa non viene mai totalmente

neutralizzata (massimo: 60% circa) e permette la persistenza di un'attività antitrombotica.

In casi di assunzione orale massiva

→ non gravi conseguenze (minimo assorbimento)

PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS

Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI):

• Con sanguinamento gastro-intestinale in atto

• Con anamnesi positiva per ulcera peptica

• Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore

• Con piastrinopenia (PLT < 50000)

• Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5)

• Con shock


Farmaci

• Antiacidi, bismuto, sucralfato.Il loro utilizzo è limitato alla terapia sintomatica, ma non esiste alcunaevidenza sulla prevenzione dell’ulcera

• H2-bloccanti.La ranitidina a dosi standard riduce l’incidenza di ulcera duodenale, ma nonha alcun effetto sull’ulcera gastrica. Raddoppiando il dosaggio (ad esempioranitidina 600 mg o equivalenti), riescono a prevenire anche l’ulceragastrica.

• Inibitori di pompa.L'omeprazolo è efficace nella prevenzione dell’UG/UD ed è superiore sia allaranitidina che al misoprostolo nel prevenire la recidiva dell’ulcera da FANS.Sono ben tollerati.


• Se è possibile la somministrazione per os o per SNG

– Omeprazolo 40 mg die (1 cp die) o lansoprazolo 30 mg/die o altri PPI

• Quando si somministra omeprazolo o pantoprazolo per SNG od OS,

• i microgranuli interni alla capsula non devono essere rotti

• possono occludere il SNG.

– È consigliabile lansoprazolo 30 mg/dose in forma orodispersibile (la compressa più essere frantumata e sciolta in liquido).

• Se NON è possibile la somministrazione per os o per SNG

– Omeprazolo 40 mg x 2 ev die

Ipertermia

Le fluttazioni circadiane fanno sì che la temperatura minima sia registrata nelle prime ore del mattino e

la massima tra le 16 e le 18.

Febbre

• Se T > 38,3 °C

• Può essere pericolosa in caso di ‒ Paziente con Trauma Cranico‒ Paziente Cardiopatico

• In tutti gli altri casi:‒ Può avere un ruolo benefico‒ Valutare se è vantaggioso trattarla

Trattamento

Farmaci1° linea:

Paracetamolo 1 gr ev (max 3 gr/24h, attenzione se insufficienza epatica)

Trattamento

Farmaci

2° linea: Diclofenac (eventuale bolo di 0,2 mg/kg, a seguire

infusione 0.004 -0.08 mg/kg/h)

Trattamento

Farmaci3° linea: Casi selezionati: Cortisone urbason 20 mg ev (max

1 mg/kg) (non evidenza in letteratura)

Raffreddamento fisico• Applicazione di ghiaccio• Infusione fredde• CVVH

…ma il paziente deve essere sedato

Morso di vipera

zanne velenifere

denti non veleniferi

DA FARE

• Tranquilizzare il paziente

• Immobilizzare e bendare l’arto colpito come per

una frattura (bendaggio linfostatico)

• Trasportare sempre il paziente in ospedale

• Se è possibile la persona colpita non dovrebbe

camminare e fare sforzi

TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO

Seconda fase: trattamento specifico

DA NON FARE

• Incidere la zona della ferita

• Succhiare la ferita

•Applicare lacci emostatici

• Somministrare alcolici

• Somministrare siero antiofidico

TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO

Antidepressivi

triciclici

Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE

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Mezzo di

contrasto

Mezzo di Contrasto

↑PGE↑ ANP↑ Adenosina

↑Endotelina↑ Vasopressina↓PGI2

Ischemia sistemica↑Viscosità

ematica

↑Peso osmotico a

livello del tubulo distale

↓Flusso sangue ↓Apporto di O2 ↑Consumo di O2

Tossicità diretta cellulare Ischemia della midollare renale

CIN (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO)


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PREVENZIONE:

• Sospensione farmaci nefrotossici• Idratazione• ???? Acetil-cisteina/ Bicarbonato

Paracetamolo


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PREVENZIONE:

• Acetil-cisteina

Alcool

• NON dipende tossicità intrinseca della molecola

• NON dipendente concentrazione plasmatica

REAZIONE ALLERGICA

REAZIONI ALLERGICHE

A. REAZIONI ANAFILATTICHEREAZIONI ALLERGICHE (PROPRIAMENTE DETTE)

B. REAZIONI ANAFILATTOIDIREAZIONI PSEUDOANAFILATTICHE

REAZIONI ALLERGICHE

A. REAZIONI ANAFILATTICHE

Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazionedi mediatori chimici sostenuta da meccanismiimmunologici da parte di cellule infiammatorie

Attivata da una risposta immunitaria specifica (anticorpale o cellulare)

REAZIONI ALLERGICHE

B. REAZIONI ANAFILATTOIDI

Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazionedi mediatori chimici NON sostenuta da meccanismiimmunologici

MAI attivata da una risposta specifica

B. REAZIONI ANAFILATTOIDIMeccanismo patogenetico

Meccanismo non noto? Degranulazione diretta di basofili e mastociti? Alterata sintesi acido aracidonico? Attivazione via alternativa del complemento

Istamina TriptasiFattori chemiotaticiLeucotrieni Fattore attivante le piastrineSerotonina

A. REAZIONI ANAFILATTICHE

B. REAZIONI ANAFILATTOIDI

Medesima clinica

CLASSIFICAZIONE

REAZIONE ALLERGICA LIEVE1° tipo / Fisiologiche

Manifestazioni dermatologiche limitateEritema, prurito…

Rinite, congiuntiviteNauseaAlterazione del gusto, sapore metallicoSensazione di caloreSudorazioneAnsia

REAZIONE ALLERGICA MODERATA2° tipo / Lieve

Manifestazioni dermatologiche generalizzateEritema, prurito…

Rinite, congiuntiviteNausea, vomito con dolori addominaliAngioedema del voltoEdema delle mucoseLieve dispneaCefaleaDisestesia perioraleTosse, starnuti

REAZIONE ALLERGICA GRAVE3° tipo / Moderata

…Compromissione muscolatura lisciaMancato controllo sfinterico, diarreaBroncospasmoDispneaIpotensione arteriosa /ipertensioneTachicardia / BradicardiaDolore toracicoSincope

REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMA4° tipo / Grave

…Edema laringeoBroncospasmo serrato

Cianosi… insufficienza respiratoriaIpotensione arteriosa grave, aritmie

Shock, ACC Convulsioni, comaAngioedema progressivo

REAZIONE ALLERGICA LIEVE

TRATTAMENTO

Interrompere la somministrazioneMantenere paziente supinoMonitoraggioSorveglianza per 1h

Clorfenamina Trimeton ®

10 mg im/ev (ogni 12h per 48h)

Metoclopramide Plasil ® 10 mg im

Cetirizina Zirtec® 10 mg os (ogni 12h per 48h)

REAZIONE ALLERGICA MODERATA

TRATTAMENTO

Interrompere la somministrazioneMantenere paziente supinoMonitoraggioSorveglianza per 2h

Clorfenamina 10 mg im (ogni 12h per 48h)

Metilprednisolone Solu-Medrol®, Urbason®

80 mg evSoluzione elettrolitica 1000 mlMetoclopramide 10 mg im

REAZIONE ALLERGICA GRAVETRATTAMENTO

…O2 in maschera 100%Salbutamolo Ventolin® puff se broncospasmoClorfenamina 10 mg imMetilprednisolone 80 mg ev/Idrocortisone 200 mg ev

Soluzione elettrolitica 20 ml/kg mlAdrenalina 0,3 mg ev / 0,5 mg sc

REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMATRATTAMENTO

…BLS → A.B.C.Ventilazione in maschera O2 100%Salbutamolo puff se broncospasmoAdrenalina 0,3 mg evSoluzione elettrolitica 20ml/kg ml

REAZIONE ALLERGICA ???

Come si manifesta la reazione anafilattica durante l’anestesia?

Come si accorge l’anestesia?

Che numeri ?

1.Curari 60%

2.Lattice 20%

3.Antibiotici 15%

4.Anestetici locali

5.Oppioidi

6. Ipnotici

7.FANS

8.Alogenati

9.Colloidi

10.Disinfettanti

11.Altro (eparina, neostigmina…)

1.Curari 60%

DEPOLARIZZANTImimano l’azione dell’Ach

NON DEPOLARIZZANTIcompetono con l’Ach

- steroidei: rocuronio, vecuronio

- benzilisochinolinici: atracurio, cis-atracurio, mivacurio,

Curari 60%

Curari 60%

BENZIL-ISO-

CHINOLINICI

109

2. Lattice 20%

110

2. Lattice

111

2. Lattice

3.Antibiotici 15%

La maggior parte dei pazienti che ha una storia di

rash seguente a somministrazione di penicillina

non è allergico a cefalosporine.

Si consiglia di evitare cefalosporine di 1° e 2°

generazione

PENICILLINECOMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

PENICILLINA G Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R

PENICILLINA V Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R

DIAMINOCILLINA Benzatin- Penici G Penicillina-ritardo e.v / i.m. 1-2- volte/mese Profilassi malattia reumatica

AMPLITAL Ampicillina Penic semi-sint ev./ im./os 1 - 3 g x 4 /die

VELAMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die

ZIMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die

COMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

AUGMENTIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die

CLAVULIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die

UNASYN Ampic. + sulbact. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 1 - 3 g x 2 - 4/die

Isoxazil-penicilline

PENTASPHO Oxacillina Penic semi-sint ev./ im./os R a B-lattamasi

Ureido-penicilline vs Pseudom

STAFICYN Meticillina Penic semi-sint e.v / i.m. R a B-lattamasi, SPT Gram +

AVOCIN Piperacilllina Penic semi-sint e.v / i.m. 4-24 g in 3 - 6 somm/die spt Gram -

TAZOCIN Piperacil+ Tazob. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 4,5 mg x 2 - 4 /die spt Gram -, no BEE (8-12 mg pc)

Carbo-penicilline vs Pseudom

TIMETIN, CLAVUCAR Ticarcillina+ Clav Penic semi-sint e.v / i.m. 9-19 g in 3 - 6 somm/die

GEOPEN Carbenicillina Penic semi-sint e.v / i.m.

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COMMERCIALE PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

I Generazione spt Gram +

TOTACEF Cefazolina e.v / i.m. 1g x 3 /die spt Gram +,SOLO parenterale

II Generazione Gram +

APATEF Cefotetan e.v / i.m. 0,5 - 1 g x 2 - 3 /die Cef semis.

MEFOXIM Cefoxitina e.v / i.m. 3-12 g x 3-4 /die

PANACEF Cefaclor per os 0,5-1 g x 3-4 /die Cef semis. Per os

COMMERCIALE PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

III Generazione spt Gram - (meno attive delle altre sui Gram +, non coprono enterococchi)

CEFIXORAL Cefixime per os 0,4 g in 1-2 /die

GLAZIDIM Ceftazidime e.v / i.m. 1-2 g x 2-3 /die; 3gr x 4; 6gr/die cont

MONOCID Cefonicid e.v / i.m. 1-2 g in 1-2 /die

ROCEFIN Ceftriazone e.v / i.m. 1 - 2 - 4 g x 1 - 3 /die

ZARIVIZ Cefotaxime e.v / i.m. 1-2 g x 3-4 /die

IV Generazione

MAXIPIME Cefepime e.v / i.m. 1 - 2 g x 2-3 /die

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CEFALOSPORINE

A. REAZIONI ANAFILATTICHEFattori di rischio

•Asma•Allergie ad alimenti, pollini, farmaci•Precedente reazione allergica a mdc•Due genitori atopici

•Uso di β-bloccanti, ACE-inibitori •Un genitore atopico•Precedenti contati con mdc•Recenti trattamenti con antibiotici•Uso frequente di alimenti conservati, erbicidi

•Accesso venoso sicuro ed accessibile

•Monitoraggio funzioni vitali

•Disponibilità immediata materiale emergenza

Solo a pazienti a RISCHIO, (mdc ionici):

•Precedente reazione dopo somministrazione mdc

•Asmatici

•Allergici in terapia

Valutare possibilità di Mdc non ionici

FARMACI:

•Cortisonico: Prednisone Deltacortene® 50 mg 8h prima

•Anti-H1: Cetirizina Zirtec® 10 mg 1 cp 2h prima

•Anti-H2: Ranitidina Ranidil® 150 mg 8h prima

REAZIONI ALLERGICHE

PROFILASSI

In esame urgente

•Metilprednisolone 1-5mg/kg - Idrocortisone 200mg ev

•Ranitidina 50 mg ev•Clorfenamina 10 mg im

Può essere utile:

•Prelievo ematico per dosaggio triptasi

(entro 2h da inizio sintomatologia)

•Inviare paziente a Servizio di Allergologia

(accertamenti in day hospital)

REAZIONE ALLERGICA RITARDATADa 1h a 1 settimana dopo la somministrazione

REAZIONE ALLERGICA IMMEDIATA

Entro 20-30 minuti dalla somministrazione

Adrenalinasc o im: 0,3 - 0,5 mg ogni 10-20 min (0,1 - 0,2 mg in loco di lesione)ev: 0,1 mg in bolo lento 5' ogni 3-5-10 min (1-4-10 γ/min)aereosol: se edema laringeo / se non possibile ev (raddoppia dose) OT

Liquidi

Salbutamolo puff / Albuterolo 2,5 - 5 mg per aereosol ogni 20‘

Anti H1: Clorfeniramina (Trimeton): 10 - 20 mg ev ogni 6h

Anti H2: Ranitidina: 50 mg ev ogni 6h

CortisonicoIdrocortisone: ev 5 mg/kg (250 mg) a.b. ogni 6-8h (2,5 mg/kg)Metilpredisolone (Urbason, Solu-Medrol): 1 mg/kg (125 mg) ev a.b. ogni 6-8h (1 mg/kg)

Glucagone (se β-blocc): 1 mg in SG 5% 1000 ml a 5-15 ml/min (5-15 γ/min)

? VARI: Ketamina racemica, Sevorane, Magnesio Solfato (1-2 gr in 20 min)

REAZIONE ASMATICA GRAVISSIMA

Take home message

Allergie

•Accesso venoso sicuro ed accessibile

•Monitoraggio funzioni vitali

•Disponibilità immediata materiale emergenza

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