frecuencia de apendicitis aguda complicada
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“FRECUENCIA DE APENDICITIS AGUDA COMPLICADA EN HOSPITAL
PEDIATRICO DE SINALOA”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA: DR GERARDO JAVIER MURAIRA CALVILLO
TUTOR DE TESIS: DR JUAN MANUEL ZAZUETA TIRADO
CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2013
2
AGRADECIMIENTOS
A Dios por darme la oportunidad de vivir y alcanzar este logro. A mis padresy hermano por todo su amor, comprensión, por siempre estar a mí lado apoyándome y ayudándome a lograr esta meta. A mi asesor Dr. Juan Manuel Zazueta Tirado, gracias por guiarme y ayudarme en la realización de éste trabajo.
3
ÍNDICE
CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 5
b) Antecedentes Científicos.............................................................................. 8
c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 18
d) Justificación .................................................................................................. 18
e) Objetivo General y específico ...................................................................... 20
f) Hipótesis ....................................................................................................... 20
CAPITULO II.- Material y Métodos
a) Tipo de estudio ............................................................................................. 20
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 20
c) criterios de selección: ................................................................................... 20
• Criterios de inclusión ................................................................................
• Criterios de exclusión ...............................................................................
• Criterios de eliminación ............................................................................
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 22
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición 22
f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 24
g) Consideraciones Éticas ................................................................................ 24
4
CAPITULO III.- Resultados
Se Describen cada uno de los resultados obtenidos ........................................ 26
CAPITULO IV.- Discusión
Se Compararon los resultados con los que se tiene en el apartado de Marco
teórico y antecedentes científicos .................................................................... 27
CAPITULO V
Conclusiones .................................................................................................... 29
CAPITULO VI
Limitaciones y Sugerencias .............................................................................. 30
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
5
CAPITULO I: Introducción
A) MARCO TEÓRICO
La apendicitis aguda es la afección quirúrgica que con más frecuencia se presenta
en las emergencias de los hospitales. Es la urgencia quirúrgica abdominal más
común. Se conoce que en la época medieval apareció la descripción de una
terrible enfermedad, caracterizada por una tumoración grande que contiene pus y
que fue denominada “Fosa Ilíaca”. Hasta antes del siglo XIX, fue aceptado que la
fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice. El término
apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz, quien en su
testimonio “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”, describió la
secuencia: inflamación apendicular, perforación, absceso y peritonitis, y sintió la
indicación quirúrgica precoz de esta patología. En 1887, T. G. Morton hizo la
primera apendicetomía exitosa por ruptura del apéndice, y a partir de entonces la
operación para apendicitis se hizo común. En 1889, Charles Mc Burney describió
su famoso punto doloroso, y razonó correctamente que realizar una pronta
operación exploratoria con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de
que se perforara.
Se considera que un 7% de la población general es afectada, y se puede
presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida18,
en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el
organismo carece de un buen sistema de defensa. La máxima frecuencia se
6
encuentra en el segundo y el tercer decenio de edad. La perforación es más
común en la lactancia y en los ancianos18, periodos durante los cuales las tasas de
mortalidad son las más elevadas. Hombres y mujeres son afectados con la misma
frecuencia, excepto entre la pubertad y los 25 años de edad, período en que
predomina la afección de los varones, en una relación de 3:2.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular: los
excesos alimentarios, las dietas ricas en carnes y el estreñimiento deben tenerse
en cuenta. Etiológicamente, se ha considerado como mecanismo principal de
inicio de la apendicitis aguda la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser
generada por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos
locales, los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían
a su vez el ataque de gérmenes que dan lugar a la inflamación aguda. En los
pródromos del sarampión, la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y
causar apendicitis. En estos casos, células características multinucleadas (células
de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides. Otro factor
desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre
ellos el coprolito, que es una masa central orgánica, rodeada de capas de sales de
fosfatos y carbonatos, y se encuentra en aproximadamente 30% de casos.
Aunque es muy común encontrar Enterobios vermiculares en pacientes operados
de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en cambio,
los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstrucción19. Los cuerpos
extraños, acodamientos o bridas en el apéndice, pueden producir obstrucción de
la luz; asimismo, la tuberculosis peritoneal, tumor carcinoide y linfomas
ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis. Otras causas como
7
arteritis obliterante o embolia, son poco frecuentes. La obstrucción condiciona el
medio propicio para la proliferación bacteriana, que va a desencadenar el proceso
inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso
evolutivo, secuencial; de allí las diversas manifestaciones clínicas20 y anatomo
patológicas que suele encontrar el cirujano, y que dependerán fundamentalmente
del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente; de allí que
se consideren los siguientes estadios: edematosa o catarral, flemonosa o
supurada, ambas son formas de apendicitis aguda no complicada, mientras la
necrosada, perforada con peritonitis localizada o con peritonitis generalizada, son
las formas de la apendicitis aguda
complicada21. Hay consenso de que, a pesar del apoyo que presta el laboratorio
y de los avances en las técnicas radiológicas, el diagnóstico de la apendicitis
aguda se realiza a base de la historia clínica y el examen físico. En 1889, Charles
Mc Burney (1845-1913), profesor de la Universidad de Columbia, en Nueva York,
describió el punto de mayor sensibilidad, situado en la fosa ilíaca derecha.
Posteriormente, Paul-Georges Dieulafoy (1839-1911), Jefe de Medicina del Hôtel
Dieude París que también ejerció como cirujano- propuso la triada característica
de la apendicitis: dolor en el punto de Mc Burney, defensa muscular e hiperestesia
cutánea.
Más tarde, John Benjamin Murphy (1857-1916), Jefe de Cirugía del Mercy
Hospital, en Chicago, describió la migración del dolor hacia la fosa ilíaca. Estas
fueron las primeras descripciones de la clínica de la apendicitis aguda, y que
permitían sospechar su diagnóstico, y el dolor abdominal, tanto entonces
como hoy, aparece como el signo mayor y requisito necesario para el diagnóstico.
8
En esos tiempos, los primeros años del siglo XX, era la semiología y en particular
la valoración del dolor, lo único con que contaba el cirujano para establecer el
diagnóstico de apendicitis aguda e indicar la terapia quirúrgica, y poder convencer,
además, a aquellos colegas que abogaban por el manejo conservador. Por lo
tanto, la atenuación o peor aún, la completa ausencia de dolor abdominal, hacía
inclusive más compleja la toma de decisión y llevó a estos acuciosos clínicos, a
reconocer este peculiar y ocasional fenómeno, como parte del proceso patológico
y que, en la experiencia de algunos de ellos, revestía un carácter ominoso en
cuanto al pronóstico del cuadro apendicular17.
B) ANTECEDENTES CIENTIFICOS
La tasa de apendicetomías durante la vida es de 12% en varones y 25% en
mujeres y en alrededor de 7% de todas las personas se efectúa una
apendicetomía por apendicitis aguda8. La apendicitis se observa con mayor
frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas de la vida, con una edad
promedio de 31,3 años y una edad mediana de 22 años. Aunque la apendicitis
aguda es primariamente una patología de jóvenes y adultos de edad media, el
incremento de la expectativa de vida en las personas mayores de 65 años ha
significado que los médicos diagnostiquen más frecuentemente esta enfermedad
en este grupo etario2. El riesgo de apendicitis después de los 50 años es de 1:35
para mujeres y 1:50 para hombres.
9
El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la
luz. Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular2. Menos
frecuentes son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios
radiológicos previo, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales.
La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.
Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65%
de la apendicitis gangrenosa sin rotura y en casi 90% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa con rotura5. Existe una secuencia predecible de
acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice. La obstrucción
proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción de asa cerrada y la
continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una
rápida distensión. La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de
fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago9, sordo y difuso en
el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por
la distensión bastante súbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis
pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La distensión aumenta por
la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias
que residen en el apéndice. La distensión de esta magnitud suele causar náuseas
y vómitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso6. A medida que
asciende la presión en el órgano, se excede la presión venosa. Se ocluyen
capilares y vénulas, pero continúa el flujo arteriolar de entrada, lo que da por
resultado ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye en
poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual
suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho2. La
10
mucosa del tubo digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del
riego y en consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que
promueve una invasión bacteriana1. Conforme la distensión progresiva afecta
primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área
con la irrigación más deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde
antimesentérico. Por lo regular, la perforación tiene lugar justo después del punto
de obstrucción, no tanto en la punta por el efecto del diámetro sobre la tensión
intraluminal4.
La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora
apendicular permanece constante toda la vida, con excepción de Porphyromonas
gingivalis. Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una
apendicitis aguda y la apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides
fragilis. No obstante, puede haber una amplia variedad de bacterias y
microbacterias facultativas y anaerobias. Aerobios y facultativos: E. coli,
Pseudomonas aeruginosa, especies de Klebsiella, Streptococcus anginosus,
especies de Streptococcus, especies de Enterococcus. Anaerobios: Bacteroides
fragilis, especies de Bacteroides, especies de Fusobacterium, especies de
Peptostreptococcus, especies de Clostridium17.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas
manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y
que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que
es el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos10:
11
• Apendicitis Congestiva o Catarral: cuando ocurre la obstrucción del lumen
apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El
aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de
bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario
denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se
traduce en edema y congestión de la serosa.
• Apendicitis Flemonosa o Supurativa: la mucosa comienza a presentar pequeñas
ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de
leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que
se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con
exudado fibrinopurulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la
pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal
hacia la cavidad libre.
• Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: cuando el proceso flemonoso es muy
intenso, la congestión y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a
ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la
flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total10. La superficie del apéndice
presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones,
aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
fecaloideo.
12
• Apendicitis Perforada: cuando las perforaciones pequeñas se hacen más
grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el
líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido.
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia
clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las
radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y
TAC abdominal simple entre otros15.
La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la
apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior
de la región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de
moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le
superponen calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa
ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos
tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-
superior, llamado Punto de McBurney.
En el 75 % de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia
dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula4. Los signos
clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se
vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la
descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote,
se indica una reacción por irritación peritoneo parietal5. En los casos de que el
apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior
derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el
13
ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador
llegue por completo al apéndice7. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de
la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos,
el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede
aumentar o producir dolor en el punto de McBurney, el cual es la forma menos
dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar
al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los
movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal,
la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y
flanco derecho6., por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte
de la clínica del paciente, como la ecografía.
En los niños el diagnóstico puede ser más difícil por la irritabilidad del paciente y
su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la
ecografía es muy eficiente como medio diagnóstico de gabinete. En ocasiones en
niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección
peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer
ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de
Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe
sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica11. También en los
ancianos puede ser difícil el diagnóstico por el alto umbral al dolor por parte de
éstos, la poca atención que se les da y por otras patologías.
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 000–
18 000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no
14
complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la
posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar
una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada
por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y,
aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para
descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral.
Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un
fecalito radiopaco en la fosa ilíaca derecha13, sugestivo de una apendicitis.
Las ecografías y las ecografías Doppler también ofrecen información útil para
detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos
(alrededor del 15 %), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido
libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no
revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen
ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con
signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios
linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía
axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente
realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95 %)14. Lo que
se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de
engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte
transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada
"grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para valorar las
15
causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que
la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.
La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se
hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen
en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado.
Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis.
Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía
para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la
apendectomía.
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y
el Punto de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia,
en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. El tacto
rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el
apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.
La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los
criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en
la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de
enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo
ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento
médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente;
aplicación de antibióticos adecuados como: La ampicilina -sulbactam; clindamicina
16
o metronidazol más aminoglicósido (amikacina o gentamicina); la cefuroxima
más metronidazol y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de
apendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha
o laparotomía según la gravedad del paciente y extirpar el apéndice afectado17, así
mismo drenar el líquido infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha
demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea
ventajosa durante o después de la apendicectomía. En casos de perforación de
debe realizar lavado de cavidad con solución salina y antibióticos por 4-5 días. Si
hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un
lavado posterior, y cierre de la cavidad. En caso de muñón difícil, que sea muy
friable, puede requerirse dejar un dren (simple de Penrose o de Sump) no se
acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. Si la apendicitis no se
atiende a tiempo puede perforarse el apéndice y de esta manera causar peritonitis,
un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis16 y que es muy
grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una
complicación llamada septicemia, por lo que es importante llamar al médico en
cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más
de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el
diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica
adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia
más corto.
De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia con
incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es más ventajosa, en
17
especial en la prevención de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia
de abscesos intraabdominales era mayor. La laparoscopia puede que sea
especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo
femenino y atletas.
Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de 6 horas
de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en
comparación con la apendectomía de urgencia, que tiende a esperar más de 6
horas. En un estudio, no se encontró diferencias significativas en la cantidad de
perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron
diferencias en la aparición de otras complicaciones, como los abscesos
hepáticos. Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y
retardando la apendectomía en casos de pacientes que llegan al hospital de
noche, para el día siguiente, no aumenta el riesgo de perforación u otras
complicaciones.
Por la dificultad en el tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso de
una misión espacial, en las agencias espaciales se ha planteado la posibilidad de
realizar apendectomías previas a los astronautas, pero se ha llegado a la
conclusión de no hacerlas. No obstante, los estudios para el diagnóstico y
tratamiento de apendicitis en el espacio ayudan al desarrollo científico de
procedimientos médicos7 para otras situaciones difíciles.
La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después
del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se
demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud
18
del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo
de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía
tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta
tres semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la
conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento
sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía,
aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en
debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para
prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a
un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con
más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con
rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren
especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad
toma su curso sin tratamiento14. Una de las complicaciones poco frecuentes de
una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de
una apendectomía incompleta.
Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas, y otros
que no tengan acceso fácil a un cirujano, se realizan la apendicetomía profiláctica.
En caso de que se haga un abordaje para una apendicetomía y se encuentre otra
patología, y la apéndice esté sana, se hará una apendicetomía incidental21
(resección o invaginación).
19
C) PLANTEAMIENTO DELPROBLEMA
¿Cuál es la frecuencia de apendicitis aguda complicada en niños atendidos en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa?
D) JUSTIFICACION
La apendicitis aguda es la causa más frecuente por la cual se tenga que intervenir
quirúrgicamente un niño del abdomen.
El riesgo de apendicitis en el transcurso de la vida es aproximadamente del 7% al
8%, con mayor incidencia en la segunda década de la vida. Por lo que es un
problema de salud pública importante.
La apendicetomía quirúrgica es una forma de tratamiento exitosa con buenos
resultados, pero existen complicaciones inherentes al tratamiento quirúrgico.
Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son infección de la herida,
absceso intraabdominal e íleo causado por adherencias intraabdominales, que
varían en frecuencia entre la apendicectomía abierta o laparoscópica.
Las tasas generales de complicación de la apendicectomía abierta y laparoscópica
son respectivamente 11,1% y 8,7%, con una tasa de mortalidad menor del 0,5%.
En la literatura la frecuencia de apendicitis aguda complicada va de un 15 hasta un
80% a pesar de los avances en estudios de imagen sigue siendo un problema el
diagnóstico oportuno
20
En el Hospital Pediátrico de Sinaloa se realizan en promedio 110 apendicetomías
al año, y no se ha revisado cual es la frecuencia exacta de la apendicitis aguda
complicada por esta razón consideramos importantes investigar dicha frecuencia.
E) OBJETIVO GENERAL
• Describir la frecuencia de apendicitis aguda complicada en niños atendidos
en el Hospital Pediátrico de Sinaloa.
ESPECIFICOS:
• Describir el número total de niños con apendicitis aguda en un periodo de
2007 al 2012.
• Describir cuántos niños tuvieron apendicitis complicada.
• Describir cuántos niños tuvieron apendicitis aguda no complicada.
F) HIPOTESIS
La frecuencia de apendicitis aguda complicada es mayor del 40% en niños
atendidos en el Hospital pediátrico de Sinaloa.
21
CAPITULO II.- Material y Métodos
A) TIPO DE ESTUDIO
Se realizo un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, ya que fue
necesaria la revisión de los expedientes clínicos para recopilar los datos asociados
a complicaciones postoperatorias de apendicitis aguda en pacientes del Hospital
Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” de la ciudad de Culiacán Sinaloa
en el período enero 2007 a diciembre 2012.
B) POBLACION OBJETIVO
Revisar los expedientes de los pacientes con apendicitis aguda atendidos en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa del 2007 al 2012.
C) CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
• Edad 2 a 15 años.
• Ambos sexos
• Diagnóstico de ingreso apendicitis aguda.
Criterios de exclusión:
• Pacientes oncológicos.
• Pacientes con otras patologías de base.
22
Criterios de eliminación:
• Información incompleta o por falta de seguimiento.
• Apendicetomía profilácticas
D) METODOLOGIA:
Para poder lograr los objetivos de la Investigación fue necesario revisar los
expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnostico de apendicitis aguda
intervenidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” de
enero 2007a diciembre 2012. Se aplicó la técnica de encuesta para lo cual se
elaboró un cuestionario que recogió los datos necesarios de los expedientes
recopilados.
E) VARIABLES DE ESTUDIO
Independientes: Apendicitis complicada
Dependientes: Frecuencia
A todos los expedientes se le recolectó las siguientes variables:
• Nombre
• Edad
• Sexo
23
• Procedencia
• Inicio de los síntomas
• Cuadro clínico
• Exploración física
• Estudios de laboratorio
• Estudios de imagen
• Hallazgos quirúrgicos
• Hallazgos de patología
• Esquema de antibióticos
• Complicaciones
• Días de estancia hospitalaria.
24
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES
Variable Definición Dimensión Indicador Escala
Edad En años a partir de
la fecha de
nacimiento
Años Años Cuantitativa
discreta
Sexo Características
fenotípicas
Fenotipo Masculino
Femenino
Nominal
dicotómica
Horas de
evolución
Tiempo transcurrido
desde el inicio del
dolor abdominal y el
ingreso al hospital
Tiempo horas Cuantitativa
discreta
Apendicitis
complicada
La presencia de
necrosis
apendicular y/o
perforación con
peritonitis localizada
o generalizada
Presente o
ausente
Si No Nominal
dicotómica.
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F) RECURSOS
Computadoras de las diferentes salas del HPS, base de datos electrónica de
pacientes del HPS, expedientes clínicos, hojas de recolección de datos, lápices,
plumas.
G) CONSIDERACIONES ETICAS
Se protegerá la privacidad de los individuos, sujetos de investigación ya que no se
mencionaran sus nombres en el trabajo, además se considera como un estudio sin
riesgo, dado que es un trabajo basado en la recolección de datos mediante la
revisión de los expedientes clínicos, además no implica ninguna intervención ni
modificación intencionada en el plan de manejo de los pacientes que entran al
estudio, y la información tomada no tiene carácter sensible. Con las
consideraciones establecidas, fue presentado al Comité de Ética siendo eximido
de consentimiento informado.
26
CAPITULO III.- Resultados
Se revisaron los expedientes del archivo clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa
en el periodo comprendido del primero de enero del 2007 al 31 de diciembre de
2012 (5 años) encontrando que se intervino quirúrgicamentea 380 pacientes con
el diagnóstico de apendicitis aguda, de un total de 9614 cirugías ver gráfico 1. De los
380 pacientes operados con diagnóstico de apendicitis se excluyeron 60 pacientes
y se eliminaron 7 pacientes ver gráfico 2. De los 313 pacientes 210 fueron hombres
(67%) y103 mujeres (33%), dando una relación 2.03 a 1 (hombre: mujer) ver grafico 3.,
la edad promedio fue de 10 años con una DV de 4 ver grafico 4.
Los hallazgos en orden de frecuencia encontrados fueron: fase I, 137 pacientes
(44%), fase IV 78 pacientes ( 25%), fase II 72 pacientes (23%), fase 3 15
pacientes (5%), y apéndice normal en 11 casos que representa el 4% ver gráfico 5.
De los 313 pacientes 93 (30%) fueron apendicitis complicada., no hubo mortalidad
atribuida a la apendicitis aun en casos complicados.
El 100% fueron apendicetomías abiertas ya que en el Hospital Pediátrico de
Sinaloa ”Dr. Rigoberto Aguilar Pico”. No se cuenta con equipo de laparoscopia.
27
CAPITULO IV.- Discusión
La apendicitis aguda es la causa más frecuentes de abdomen agudo en los niños,
esto lo pudimos observar en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto
Aguilar Pico”, como lo referido en todo el mundo 2, 3,7.
El riesgo de padecer apendicitis aguda durante la vida es 8% para el hombre y
7% para la mujer 2,3.
Los pacientes más frecuentemente operados fueron varones (67%) con una
relación 2.03 a 1 mujer. La edad más frecuente de presentación es el escolar y la
adolescencia como ocurrió en nuestro estudio con una media de 10 años., muy
similar a otras series 4, 5,6.
A pesar de que la apendicitis aguda se conoce desde hace muchos años y siendo
tan frecuente, contando con avances de los estudios de laboratorio y de imagen,
sigue siendo un reto para el clínico y el cirujano más experimentado en realizar un
diagnóstico temprano y correcto ya que los signos y síntomas de apendicitis aguda
se presentan en la forma clásica o típica en aproximadamente 50% de los casos
con dolor epigástrico que migra a la Fosa iliaca derecha posteriormente produce
vómitos y de continuar progresando se agrega anorexia y fiebre. Sin embargo, el
otro 50% puede dar un cuadro clínico atípico con manifestaciones muy
inespecíficas que confunden al clínico sobre todo en niños menores de 5 años y
en niñas en la pubertad lo que hace que el diagnóstico se retrase por más de 24
horas ocasionando apendicitis complicada desde la forma gangrenada hasta la
perforada con peritonitis localizada o generalizada10. En nuestra serie la frecuencia
28
de apendicitis complicada fue de 30% muy similar a lo reportado en múltiples
series.
Lo pacientes con apendicitis complicadas permanecen mayor tiempo en el hospital
ya que se asocia a un retraso importante en la tolerancia a la vía oral por íleo
infeccioso secundario al proceso séptico abdominal. El porcentaje de apéndices
normales encontrados en niños con sospecha de apendicitis varia de un 3 a un
15%, en nuestra serie fue del 4% lo cual está dentro de lo esperado en la literatura
mundial 21, 22.
Existe controversia en cuanto al uso de drenajes en los pacientes con apendicitis
perforada y peritonitis ya que algunos autores lo recomiendan con la finalidad de
drenar todo material purulento de la cavidad sin embargo, no hay evidencia
suficiente que demuestre que disminuyen la posibilidad de un absceso
intraabdominal y con el riesgo de favorecer una fistula cecal.
29
CAPITULO V.- Conclusiones
Con lo encontrado en este estudio podemos llegar a las siguientes conclusiones:
• El número total de pacientes intervenidos en este periodo fueron 313
• La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico en el Hospital Pediátrico de Sinaloa y representa más del 50 %
del total de las intervencionesquirúrgicas abdominales.
• La apendicitis complicada ocupo el 30% de los casos en frecuencia.
30
CAPITULO VI.- Limitaciones y Sugerencias
Limitaciones: Debemos recordar que es una encuesta retrospectiva no
comparativa y que no podemos hacer ninguna inferencia sobre lo que ocurre en la
población de otros hospitales.
Sugerencias:Realizar estudios prospectivos, comparativos y multicéntricos del
estado para conocer la verdadera prevalencia tanto de la apendicitis aguda
complicada y no complicada.
31
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35
ANEXOS
Hoja de recolección de datos
Nombre_____________________________________________
Edad_______________________________________________
Expediente__________________________________________
Inicio del dolor: Epigástrico/periumbilcal/fosa iliaca derecha
Migración del dolor: Si/No
Fiebre: Si/No
Cuantificación y horas de evolución______________
Vómitos: Si/No
Tipo: Biliar/alimentario/fecaloide
Sintomatología agregada______________________________
Hallazgos Patológicos________________________________
Estudios de laboratorio e imagen (hallazgos)________________
Días de estancia intrahospitalaria________________________
Tratamiento_________________________________________
Complicaciones_____________________________________
GRAFICO 1. PORCENTAJE AÑO CIRUGIAS
2007 2008 1872009 1692010 1702011 1762012 179
TOTAL 961
GRAFICO 2.
PACIENTES EXCLUIDOS 60
GRAFICO 3.
SEXO
Frecu
FEMENINO
MASCULINO
Total
67%
RCENTAJE DE APENDICECTOMIAS POR AÑO APENDICECTOMIAS % SEG
AÑO790 38
1872 34 1691 37 1700 73 1764 52 1797 79 9614 313
CLUIDOS PACIENTES ELIMINADO7
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
103 33 33 33
210 67 67 100
313 100 100
33%
SEXO
FEMEN
MASC
36
% SEGÚN AÑO
4.81 1.82 2.19 4.29 2.95 4.40 3.26
LIMINADOS
FEMENINO
MASCULINO
GRAFICO 4.
EDAD
Frecu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
9%
10%
9%
8%
6%
2%
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
2 1 1 1
5 2 2 2
6 2 2 4
8 3 3 7
15 5 5 12
22 7 7 19
27 9 9 27
21 7 7 34
31 10 10 44
25 8 8 52
27 9 9 60
31 10 10 70
27 9 9 79
26 8 8 87
19 6 6 93
7 2 2 96
9 3 3 98
5 2 2 100
313 100 100
1%
2%
2% 3%
5%
7%
9%
7%
10%
8%
3%
2%
EDAD
37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
GRAFICO 5.
FASE DE LA APENDICITIS
Frecu
APENDICITIS NORMAL
APENDICITIS FASE 1
APENDICITIS FASE 2
APENDICITIS FASE 3
APENDICITIS FASE 4
Total
23%
5%
25%
FASE D
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
11 4 4 4
137 44 44 47
72 23 23 70
15 5 5 75
78 25 25 100
313 100 100
3%
44%
FASE DE LA APENDICITIS
APENDICITIS NORM
APENDICITIS FASE 1
APENDICITIS FASE 2
APENDICITIS FASE 3
APENDICITIS FASE 4
38
IS NORMAL
IS FASE 1
IS FASE 2
IS FASE 3
IS FASE 4