fraktur ankle dan jenis nya

7/22/2019 fraktur ankle dan jenis nya

1/38

FRACTURE ANKLE

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

I. PENDAHULUAN

Adanya fracture pergelangan kaki yang menyembuh telah dideskripsikan pada mumi dari

Mesir kuno. Pada abad ke-5 sebelum Masehi, Hipokrates menyatakan bahwa fracture tertutup

direduksi dengan cara traksi (hiperekstensi)dari kaki tapi fracture terbuka tidak disarankan

untuk direduksi agar pasien tidak meninggal karena inflamasi dan gangren dalam 7 hari.

Vesalius kemudian membahas tentang anatomi pergelangan kaki, dan Pare membahas

tentang fracture fibula sehingga pemahaman tentang fracture pergelangan kaki telah lebih

maju pada pertengahan abad ke-18. Tulisan dari zaman ini menyebutkan bahwa fracture

pergelangan kaki sering disebut luksasi berakibat pada insidensi yang tinggi dari deformitas

dan kehilangan fungsi. 1

Beberapa orang bahkan beranggapan bahwa fractureluxatio hanya bisa disembuhkan dengan

amputasi primer. Petit menulis bahwa talus dapat mengalami luxatio tapi selalu berhubungan

dengan suatu fracture atau diastasis dari maleolus. Dia kemudian merekomendasikan reduksi

ke posisi anatomis dengan hati-hati untuk meningkatkan prognosis.Pada tahun 1978, Percival

Pott mendeskripsikan suatu fracture fibula 2 atau 3 inchi di atas ujung distal dengan ruptur

yang berhubungan dari ligamentum medialis dan subluxatio lateral dari talus.

Walaupun deskripsi dan ilustrasinya tidak menunjukkan suatu cedera terhadap ligamentum

syndesmosis, dia menekankan pentingnya reduksi anatomis dalam pengobatan fracture

ankle.Dia merekomendasikan bahwa tungkai bawah diflexikan untuk merelaksasi otot

pergelangan kaki, sehingga dapat dilakukan reduksi dengan traksi minimal.

Cedera pada pergelangan kaki adalah cedera yang sering terjadi terutama pada populasi laki-

laki dan usia yang muda karena aktivitasnya yang tinggi.3,4 Terutama sering terjadi pada

olahragawan terutama pemain sepak bola, ski, basket, dan olahraga lain yang memerlukan

pergerakan aktif kaki. Pada usia yang lebih tua angka kejadian fracture pergelangan kaki

kebanyakan terjadi pada wanita post menopause karena osteoporosis.2

Untuk menentukan terapi, sangat penting memahami mekanisme cedera pergelangan kaki

tersebut, yaitu arah cedera dari sumbu dan besarnya tekanan yang dialami.Kemudian

menentukan cedera pada komponen apa saja yang terjadi dan resiko dari tindakan yang akan

dilakukan.6,7

Jean-Pierre David, adalah orang pertama yang mencoba menjelaskan mekanisme cedera pada

fracture ankle. Dia menuliskan bahwa ligamentum yang menahan fibula dengan kombinasi

bersama pergerakan ke arah luar (exorotasi) menghasilkan fracture fibula distal.

Boyer, dokter pribadi Napoleon mendeskripsikan 2 mekanisme berbeda dari fracture fibula.

Dia menemukan bahwa pada terjadinya subluksasi dari persendian harus terdapat fracture

maleolus, cedera ligamentum, atau keduanya.

Baron Dupuyten, murid dari Boyer, adalah orang pertama yang melakukan metode

eksperimen dalam studi cedera pada ankle dengan membuat fracture pada kadaver.Tulisannya merupakan kombinasi dari hasil-hasil eksperimennya dan observasi klinis,


2/38

ditambah pendapat pribadinya. Dia menekankan peranan abduksi dan posisi kaki dalam

mekanisme cedera pada ankle dan mendeskripsikan pola fracture yang sama dengan Pott, tapi

memasukkan cedera sindesmosis.

Penentuan clasificasi penting untuk dilakukan agar dapat dilakukan penanganan dengan

tepat.Apabila segera ditangani dengan benar, maka komplikasi akan dapat dihindari danfungsi pergelangan kaki dapat kembali seperti semula sehingga tidak timbul kecacatan.6,7

II. ANATOMI PERGELANGAN KAKI

Anatomi dan Fisiologi pergerakan pada pergelangan kaki disini tidak dibahas

III. FRACTURE PERGELANGAN KAKI

Fracture dan fracturedislocasi pada pergelangan kaki merupakan bentuk cedera yang seringditemukan. Pertama ditemukan oleh Percivall Pott pada tahun 1768 dan sekarang disebut

fracture Pott. 6,7,23.

V.1. Mekanisme cedera

Pola terjadinya cedera pada pergelangan kaki tergantung dari banyak faktor termasuk usia

pasien, kualitas dari tulang itu sendiri, posisi kaki saat terjadi cedera, arah, dan besarnya gaya

yang harus ditanggung. Menurut Lauge-Hansen, pengaruh pola cedera yang berhubungan

dengan posisi kaki saat cedera dideskripsikan lebih dulu dan arah dari gaya yang dihasilkan

dideskripsikan kemudian. Gaya yang terbentuk pada saat cedera pergelangan kaki adalah

adduksi, abduksi, exorotasi, dan penahanan beban vertikal.

Pronasi dan supinasi adalah posisi kaki selama berotasi di sekeliling aksis dari sendi

subtalaris. Adduksi dan abduksi adalah gaya yang terbentuk pada saat rotasi talus di

sekeliling aksis panjangnya, sementara endorotasi dan exorotasi adalah gerakan rotasional

sekeliling aksis vertikal dari tibia.Mekanisme cedera ini dideskripsikan dengan berbagai

terminologi di bawah ini. 24,27


3/38

Gambar 21.Mekanisme dasar cedera pergelangan kaki.

Supinasi-Adduksi

Bersamaan dengan supinasi kaki, struktur lateral menegang. Supinasi berlanjut dan

gayaadduksi dapat menyebabkan ruptur dari ligamentum collateralis atau avulsi ligamentum-

ligamentum dari tempat perlekatannya dengan tulang pada distal fibula, yang menyebabkan

terkilirnya pergelangan kaki. Fibula distal dapat teravulsi menghasilkan fracture melintang di

bawah level ligamentum syndesmosis yang masih intak. Adduksi yang lebih jauh membawa

talus ke arah medial dari sendi, menghasilkan fracture vertikal pada maleolus medialis dan

seringkalifracture impaksi dari permukaan artikulasi medialis tibia.Gaya ini juga dapat

mengakibatkan impaksi atau fracture osteokondral pada talus atau cedera pada permukaan

artikulasinya.


4/38

Gambar 22.Pola cedera supinasi-adduksi.

Supinasi-Exorotasi

Saat kaki berexorotasi atau kaki berendorotasi pada kaki yang supinasi, struktur lateral dan

ligamentum syndesmosis anterior menegang.Sindesmosis anterior biasanya cedera dengan

ruptur ligamen atau avulsi dari tempat insersio tulangnya.Exorotasi menghasilkan fracturespiral dari fibula, yang berjalan anteroinferior ke posterosuperior.Fracture dapat dimulai di

bagian bawah, tepat, atau di atas tempat melekat dari ligamentum tibiofibularis anterior pada

tuberkulum anterior dari fibula. Bila fracture mulai di bawah tuberkulum anterior dari fibula,

ligamentum tibiofibularis anterior akan tetap utuh. Fracture berjalan oblik melalui permukaan

artikulasi superior dari fibula. Yang paling umum, fracture dimulai pada atau di atas level

tuberkulum anterior dan sindesmosis anterior sebagian atau seluruhnya mengalami disrupsi.


5/38

Gambar 23.Pola supinasi-exorotasi.

Walaupun jarang, pola supinasi-exorotasi bisa ada pada fracture fibula yang muncul di atas

level sindesmosis dengan disrupsi dari kedua sindesmosis dan membrana interoseus. 23,25

Dengan gaya yang berkelanjutan, talus yang berotasi dapat memberikan tekanan pada

sindesmosis posterior mengakibatkan ruptur ligamentum tibiofibularis posterior atau lebih

umum avulsi dari tuberkulum posterior lateralis. Pada beberapa kasus fracture fibula dapat

mendekompresi struktur-struktur ini sehingga gaya pada talus diarahkan ke medial dan tidak

ada cedera posterior yang terjadi.

Pada akhirnya, bila terjadi gaya yang cukup besar, terdapat tension pada struktur medial

yang berakibat fracture avulsi dari maleolus medialis atau ruptur ligamentum deltoidea.Dengan cedera medial ini, talus bebas untuk bergeser ke lateral. 25,28

Pronasi-Abduksi

Pada pronasi, struktur-struktur medial menegang dan mengalami cedera untuk pertama

kalinya. Akan terjadi fracture avulsi dari maleolus medialis atau ruptur ligamentum deltoidea.

Gaya abduksi kemudian akan menyebabkan ruptur ligamentum syndesmosis atau avulsi dari

tulang tempat melekatnya ligamentum-ligamentum tersebut. 25,27


6/38

Gambar 24.Pola pronasi-abduksi.

Gaya lateral yang berlanjut dari fracture talus pada sisi fibula tepat pada atau di atas level

dari sindesmosis dan ruptur membrana interoseus bisa terjadi pada fracture ini. Fracture ini

merupakan akibat dari pembengkokan dan antara fracture oblik atau melintang sebagian

dengan kominusi lateral atau pembentukan buterfly fragment. Pola fracture fibula inimenandakan adanya cedera medial yang berhubungan. 25,28

Pronasi-Exorotasi

Cedera terjadi pada sisi medial terlebih dahulu.Exorotasi kemudian berakibat pada ruptur dari

ligamentum tibiofibularis anterior atau pada tempat insersio tulangnya, diikuti fracture fibula

pada level yang sama atau di atas sindesmosis. 25,28,29.

Gambar 25.Pola pronasi exorotasi.

Fracture fibula berbentuk spiral tapi berjalan anterosuperior ke posteroinferior dan membrana

interoseus ruptur pada level fracture fibula.Dengan rotasi yang berlanjut, sindesmosis

posterior mengalami cedera dengan ruptur ligamen atau fracture avulsi dari tibia

posterolateralis.

Fractureproximal dari fibula (tipe Maisonneuve) merupakan akibat dari exorotasi. Ada

beberapa variasi pada pola fracture fibula, yang mencerminkan tipe cedera supinasi-

eksorotasi atau pronasi-exorotasi.Kaki bahkan dapat bergerak dari pronasi relatif ke supinasi

selama cedera timbul.

Titik beban vertikal (Vertical Loading)

Titik beban vertikal mengarahkan talus ke tibia distal. Posisi dari kaki dan kecepatan

penahanan beban mempengaruhi pola cedera yang dapat berkisar dari fracture terisolasi dari

permukaan anterior atau posterior tibia ke fracture kompleks, intra artikular dari tibia distal

(fracture pilon). 25,27, 29


7/38

Gambar 26.Titik beban vertikal.

Dari semua pola cedera di atas, dapat disimpulkan bahwa terdapat banyak kombinasi cedera

tulang dan ligamen.Posisi kaki mempengaruhi lokasi dari derajat inisial cedera

tersebut.Supinasi dari kaki menegangkan struktur lateral.Pronasi kaki menegangkan struktur

medial.Pada sisi lateral, adduksi mengakibatkan cedera pada ligamentum collateralis lateralis

atau avulsi dari fibula distal.

Abduksi diakibatkan oleh fracturetension, sering dengan kominusi, sementaraexorotasi

menghasilkan fracture spiral yang khas. Cedera pada ligamentum syndesmosis harus

dicurigai ketika terjadi fracture fibula pada atau di atas level sindesmosis.

Cedera pada sisi medial disebabkan oleh trauma langsung dari talus atau dari tahanan saat

talus berotasi atau bergerak ke lateral mengikuti fibula. Beberapa kombinasi mungkin terjadi:

Ligamentum deltoidea profunda dapat robek. Kolikulus anterior dapat mengalami avulsi oleh

ligamentum deltoidea superfisialis sedangkan ligamentum deltoidea profunda bisa ruptur atau

intak.27,30,32

Fracture dari maleolus posterior disebabkan oleh abduksi atau exorotasi, dislocasi poteriordari talus, titik beban vertikal, atau kombinasi dari gaya-gaya ini. Pada abduksi atau

exorotasi, ligamentum tibiofibularis posterior berada di bawah tekanan dan dapat ruptur atau

lebih umum mengalami avulsi pada sudut posterolateral tibia (segitiga Volkmann). Maleolus

posterior atau posteromedial dapat mengalami fracture oleh trauma langsung talus saat

berotasi. Disrupsi syndesmosis dapat terjadi akibat exorotasi atau abduksi. Ligamentum yang

terlibat akan ruptur atau mengalami avulsi dari insersionya pada tulang. Pada cedera yang

lebih berat, bagian dari membrana interoseus dapat robek secara distal atau proximal dan

dapat terjadi fractureproximal fibula.Mekanisme ini terjadi pada sebagian besar cedera

pergelangan kaki.28,29,32

V.2. Clasificasi


8/38

Suatu sistem clasificasi berguna untuk memilih tatalaksana yang tepat, dapat digunakan untuk

menentukan prognosis dari hasil pengobatan, atau membuat perbandingan dari hasil

pengobatan pada cedera yang serupa.Banyak sistem clasificasi telah dilaporkan, masing-

masing berdasarkan kombinasi dari klinis, penelitian, dan kriteria radiologis dengan beberapa

sistem juga menyebutkan mekanisme cederanya, cedera tulang dan ligamen yang terjadi, dan

stabilitas sendi.30

Beberapa sistem clasificasi yang berbeda pada cedera pergelangan kaki masih

digunakan.Clasificasi dari Henderson berdasarkan gambaran radiologis yang memisahkan

cedera menjadi 3 kelompok:

(1) Fracture terisolasi dari medial, lateral, posterior atau maleolus anterior

(2)Fracture bimaleolar

(3) Fracture trimaleolar

Ini adalah sistem clasificasi yang sederhana, deskriptif, dan umum digunakan.

Sistem Lauge-Hansen6,7,25

Clasificasi ini didasarkan dari pengamatan eksperimental, klinis, dan radiografik.Lauge-

Hensen menemukan bahwa cedera muncul pada pola sekuensial, yang dipisahkan menjadi

beberapa tahap. Pada sistem ini posisi dari kaki (pronasi dan supinasi) pada saat cedera

dideskripsikan terlebih dahulu dan arah gaya yang menyebabkan deformitas dideskripsikan

kemudian.Lebih dari 95% dari cedera pergelangan kaki dapat digolongkan pada 1 dari 4

kelompok yang ada. Istilah eversi dan inversi yang digunakan oleh Lauge-Hensen artinya

sama dengan exorotasi dan endorotasi dari kaki.

Grup kelima, pronasi-dorsiflexi, ditambahkan kemudian untuk fracture yang diakibatkan oleh

beban aksial.Masing-masing grup ini memiliki beberapa derajat cedera yang disebutkan pada

tabel 1.

Tabel 1.Clasificasi Lauge-Hansen- Pengelompokan dengan derajat cedera.

Clasificasi Lauge-Hansen

I. Supinasi-Exorotasi tanpa diastasis

Talus tereksorotasi dan strukturnya mengalami kerusakan.Tahap

1 :

Ruptur ligamentum tibiofibularis anterior (inferior) atau

fracture Tillaux

Tahap

2:Fracture fibula dengan pola oblik atau spiral

Tahap

3:

Fragmen dari fibula menarik maleolus posterior atau

menyebabkan robeknya ligamentum tibiofibularis.

Tahap

4 :

Fracture maleolus medialis atau robeknya ligamentum

deltoidea

II. Cedera pronasi/ abduksi

Kaki tereversi dan talus terabduksiTahap Bisa terjadi ruptur ligamentum deltoidea atau adanya


9/38

1 : fracture avulsi (horizontal) dari maleolus medialis.

Tahap

2:

Ligamentum tibiofibularis anterior dan posterior

keduanya ruptur (atau tulang tempat melekatnya

teravulsi).

Tahap3:

Fracture fibula tertutup setingkat sendi. Garis fracture

sering horizontal, dapat muncul kominusi, dan fragmenfibula distal tertarik ke lateral.

III. Cedera pronasi/ exorotasi dengan diastasis

Tahap

1 :

Talus yg terotasi menyebabkan fracture oblik dari

maleolus medialis atau ruptur dari ligamentum deltoidea

Tahap

2:

Ligamentum tibiofibularis anterior atau avulsi dari tempat

perlekatannya (fracture Tillaux)

Tahap

3:

Adanya fracture spiral atau oblik dari fibula yang bisa

terletak proximal (fracture Maizonneuve)

Tahap4 :

Ruptur ligamentum tibiofibularis posterior atau tertarik

lepas dari tulang tempat melekatnya. Membran interoseusrobek dan terjadi diastasis yang jelas (Fracture Dupuyren-

dislocasi pergelangan kaki).

IV. Cedera supinasi/adduksi

Talus teradduksi dalam mortise pergelangan kaki.

Tahap

1 :

Terdapat robek total dari ligamentum lateral atau fracture

avulsi dari ujung lateral maleolus. Bila gaya yang

ditanggung ringan akan menghasilkan suatu robekan

parsial dari ligamentum lateralis

Tahap2:

Talus yang teradduksi melawan maleolus medialis

menyebabkan fracture vertikal atau oblik. Bisa terjadifracture kompresi dari sudut dan seringkali maleolus

medialis bisa fracture tanpa adanya kerusakan ligamentum

lateralis lebih dahulu.

V. Cedera pronasi-dorsiflexi (cedera kompresi)

Dorsiflexi dari pergelangan kaki dikombinasikan dengan

kompresi vertikal paling sering terjadi karena jatuh dari

ketinggian.

Tahap

1 :

Bagian talus anterior yang lebar dipaksa melalui kedua

maleolus sehingga menyebabkan patahnya maleolus

medialis.

Tahap

2:Batas anterior tibia mengalami fracture

Tahap

3:

dengan tingkat keparahan cedera yang tinggi, permukaan

artikular inferior dari tibia ( plafon tibia) akan mengalami

fracture dengan pola ireguler, sering dengan kominusi

hebat.

VI. Cedera kompresi lainnya

Bila seseorang jatuh dengan posisi kaki plantarflexi, permukaan

artikulasi posterior dari tibia dapat mengalami fracture.

Sebagai tambahan, fracture kedua maleolus (seperti pada cedera

pronasi/dorsiflexi) dapat terjadi ketika bagian anterior yang lebardari talus mengarah ke antara kedua maleolus.


10/38

Gambar 27. Cedera supinasi/ Exorotasi tanpa diastasis.

Gambar 28. Cedera pronasi/ abduksi


11/38

Gambar 29.Cedera pronasi/ exorotasidengan diastasis.

Gambar 30. Cedera supinasi/ adduksi


12/38

Gambar 31. Cedera pronasi/ dorsiflexi (cedera kompresi)

Gambar 32. Cedera kompresi yang lain.


13/38


14/38


15/38

Gambar 33.Clasificasi Sistem Danis-Weber disesuaikan dengan sistem clasificasi AO.

Cedera pergelangan kaki juga dibagi secara lebih sederhana menjadi 3 kelompok berdasarkan

mekanisme cederanya secara umum.Kelompok ini termasuk cedera yang diakibatkan

adduksi-inversi (supinasi), berakibat cedera lateral di bawah sindesmosis oleh exorotasi-

abduksi, berakibat cedera lateral pada atau di atas sindesmosis dan oleh titik beban vertikal,berakibat terjadi fracture yang melibatkan terutama tibia distal (fracture pilon).

Stabilitas sendi penting untuk dinilai sebagai bagian dari perencanaan tatalaksana dan harus

dimasukkan ke dalam sistem clasificasi.Tile membagi cedera adduksi-inversi dan exorotasi-

adduksi menjadi tipe stabil dan tidak stabil. Sistem ini didasarkan pada 2 faktor: karakteristik

cedera pada sisi lateral dari persendian dan klinis dan penilaian radiologis dari stabilitas.

Clasificasi Lauge-Hansen dan Danis-Weber keduanya secara umum digunakan.Sistem

Lauge-Hansen berguna karena membagi berdasarkan mekanisme dan urutan terjadinya

cedera dan secara khusus menekankan pada cedera ligamentum yang berkaitan.

Ini termasuk kompleks dan semua fracture tidak dapat digolongkan secara tepat pada pola

yang dideskripsikan. Pada fracture supinasi-exorotasi sebagai contohnya, cedera level 1 tidak

selalu ada dan cedera medial (derajat 4) dapat muncul tanpa cedera posterior (derajat 3).

Sistem clasificasi Danis-Weber lebih sederhana, menekankan pada pentingnya sisi lateral dari

pergelangan kaki dan berguna dalam perencanaan terapi pembedahan. Pada awalnya sistem

ini tidak memasukkan keterlibatan bagian lain dan terlalu sempit.Sebagai contoh tipe B,

termasuk spektrum cedera supinasi-exorotasi yang dapat memiliki prognosis yang berbeda-

beda. 6,7

Clasificasi Pott30

Clasificasi ini telah jarang digunakan karena dianggap kurang dapat diterapkan tapi masih

belum sepenuhnya hilang.Clasificasi ini memiliki keuntungan karena sederhana dan memiliki

relevansi yang cukup dalam memutuskan cara tatalaksana.


16/38

Gambar 34.Clasificasi Pott.

Pada fracture Pott derajat I, terdapat fracture maleolus tunggal (medial atau lateral). Pada

fracture Pott derajat II, malelolus medialis dan lateralis keduanya mengalami fracture.

Pada fracture Pott derajat III, maleolus medialis, lateralis, dan posterior semuanya mengalamifracture.

Kegunaan clasificasi ini dapat ditingkatkan dengan:

(1) Menganggap bahwa fracture maleolus lateralis berhubungan dengan robeknya

ligamentum deltoidea sebagai cedera derajat II.

(2) Menambahkan adanya diastasis pada deskripsi.

(3) Menambahkan adanya kompresi vertikal dari permukaan artikulasi inferior tibia.

Fracture Pilon

Fracture pilon adalah salah satu masalah yang paling menantang bagi ahli bedah ortopedi.

Dari sejarahnya, kata pilon pertama digunakan oleh Destot pada tahun 1911.Dia

membandingkan cedera karena ledakan dari talus yang terimpaksi melawan tibia seperti palu

memukul paku. Tidak seperti twisting injury yang menyebabkan fracture pergelangan kaki

yang umum, cedera ini muncul pada pergelangan kaki ketika gaya yang besar mendorong

talus ke atas melawan atap tibia.

Terdapat kerusakan yang harus diperhatikan pada kartilago artikular dan tulang subkondraldapat patah menjadi beberapa bagian.Pada kasus yang berat kominutif dapat mencapai

pertengahan tibia.

Pada fracture ini harus diperhatikan ada atau tidaknya kerusakan jaringan lunak yang

berhubungan dengan fracture tersebut karena trauma hebat. Fracture jenis ini kebanyakan

disebabkan karena kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari ketinggian. Jaringan lunak dapat

terkelupas dan nekrosis jaringan juga sering ditemukan pada kasus ini karena jaringan lunak

yang hacur.

Mekanisme cedera

Komponen utama dari cedera yang terjadi adalah gaya yang arahnya vertikal mengarah ke

talus dan tibia distal. Derajat kerusakan tulang, kartilago, dan jaringan lunak proposional

dengan jumlah energi yang terlibat pada kejadian trauma tersebut.Cedera pada olahraga

seperti kecelakaan saat main ski cenderung mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan

high energy injury seperti kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dari ketinggian.Adanya

cedera kompresi juga mengakibatkan kerusakan persendian pada plafond tibia dan

talus.Prognosis ditentukan dari derajat keparahan cedera. Posisi kaki saat terjadi cedera

dengan adanya kombinasi dengan torsio, bending, atau shearing forcesakan mempengaruhi

pola dari fracture.

Pada plantarflexi, gaya kompresif mengarah ke posterior. Ini mengakibatkan peningkatankecenderungan untuk fragmen posterior yang lebih besar dan kominusi akan terjadi lebih


17/38

posterior juga. Sebaliknya, pada posisi kaki dorsoflexi, gaya kompresif akan terutama

mengarah ke anterior, mengakibatkan kominusi akan lebih banyak terjadi pada daerah

anterior.

Gaya angular dan rotasional akan menyebabkan fracture metafiseal yang lebih hebat dengan

berbagai derajat kominusi di medial atau lateral. Sering pula terjadi gaya-gaya tambahanselain yang disebutkan disini sehingga dapat menyebabkan pola fracture yang tidak dapat

dimasukkan ke dalam clasificasi apapun.

Clasificasi

Pengelompokan fracture ini tidak mudah karena mekanisme cedera yang kompleks. Gay dan

Evard membuat clasificasi pada literatur Eropa. Lauge-Hansen menambahkan tipe fracture

kelima ke dalam clasificasifracture ankle untuk memasukkan fracture Pilon ini. Ruedi dan

Allgower membuat caraclasificasi yang sederhana dan relevan secara klinis seperti terlihat

pada gambar di bawah ini.

Gambar 35 . Clasificasifracture tibia distal (Ruedi dan Allgower, 1969).

Fracture tipe I adalah fracturecleavage dari permukaan artikular dengan pergeseran fragmenintra-artikular yang minimal.

Fracture tipe II melibatkan pergeseran fragmen-fragmen intra-artikular yang signifikan tanpa

kominusi tapi terdapat ketidaksesuaian antar fragmen intra-artikular sedang (moderate intra-

articular incongruity).

Fracture tipe III hampir sama dengan fracture tipe II tapi memiliki kominusi yang signifikan

dengan impaksi pada tibia distal dangrossincongruity dari permukaan artikular.

Maale dan Seligson menambahkan suatu kategori untuk fracture spiral tibia distal pada

clasificasi ini.


18/38

Mast dan Spiegel juga mendeskripsikan suatu sistem clasificasi dengan signifikansi pada

prognosis. Pada sistem ini, fracture tipe I sama dengan fracture maleolar yang dideskripsikan

oleh Lauge-Hansen dengan fragmen plafon posterior yang besar. Fracture tipe II adalah

fracture spiral seperti yang dideskripsikan oleh Maale dan Seligson. Fracture tipe III adalah

fracture kompresi sentral dari impkasi talus ke plafon tibia. Fracture tipe III ini dibagi

menjadi subdivisi oleh clasificasi Ruedi Allgower. Prognosis makin memburuk dari tipe Isampai tipe IIIc.

Clasificasilain yang populer diajukan oleh AO. Fracture Pilon dibagi menjadi tipe A: Fracture

ekstra-artikular; Tipe B: Fracture artikular parsial dengan tibial shaft intak; dan Tipe C:

Fracture artikular komplit dengan terputusnya kontinuitas antara permukaan artikular dengan

tibial shaft. Pada setiap tipe, fracture dibagi lagi menurut lebarnya celah antar fragmen,

depresi pada sendi, dan derajat kominusi.

Gejala dan tanda

Pemeriksaan menyeluruh pada kulit, jaringan lunak, dan struktur neurovascular termasukpulsasi harus dilakukan. Tibia terletak dekat di bawah kulit sehingga pergeseran fragmen

fracture atau penekanan berlebihan dari kulit dapat menyebabkan fracture tertutup menjadi

terbuka. Pembengkakan biasanya terjadi dengan cepat dan masif, dan fracture harus direduksi

dan displintsegera setelah pemeriksaan selesai dilakukan. Edema yang timbul kemudian dan

nekrosis kulit dari cedera yang mengenai bisa mengubah fracture tertutup menjadi terbuka,

sehingga pengawasan jaringan lunak sangat diperlukan. Karena kebanyakan pasien datang

dengan multitrauma, cedera yang berkaitan sering muncul dan harus ditangani dengan baik.

Pengambilan foto roentgen standar 3 posisi pada ankle dan satu posisi 45 derajat exorotasi

untuk melihat permukaan anteromedial dan posterolateral dari tibia harus dilakukan. CT scan

dengan rekonstruksi koronal dan sagital mungkin perlu dilakukan untuk mengevaluasi pola

fracture dengan lebih baik.

Pemilihan pengobatan didasarkan pada banyak faktor, termasuk usia dan status fungsional

pasien, derajat cedera tulang, jaringan lunak, dan kartilago. Derajat osteoporosis dan

kominusi.

Pengobatan

I. Penatalaksanaan non-operatif

a. Reduksi tertutup dan pemasangan cast

Reduksi akurat dari fragment intra-artikular .Pemasangan cast membuat observasi

pembengkakan dan keadaan kulit menjadi tidak memungkinkan, dan tergeser kembalinya

fragmen yang telah direduksi sering terjadi. Pengobatan dengan cara ini diindikasikan untuk

fracture tanpa pergeseran (undisplaced) atau pada pasien yang tidak dapat banyak bergerak.

b. Traksi

Distraksi dari fracture menggunakan traksi calcaneus dapat menyebabkan alignment yang

memuaskan bila bagian sentral dari permukaan artikular tidak remuk dan terimpaksi. Traksimembuat akses langsung dan elevasi kaki memungkinkan dan dapat dikombinasikan dengan


19/38

pergerakan awal dan rehabilitasi sendi.Manajemen dengan traksi mempunyai syarat bahwa

pasien harus tetap di tempat tidur sampai terdapat bukti bahwa union sudah terjadi.Biasanya

minimum 6 minggu.

Traksi juga dapat digunakan secara inisial pada fracture-fracture yang telah direncanakan

untuk operasi namun harus ditunda karena status jaringan lunaknya.Pada kasus-kasussemacam ini efek ligamentoaxis dari traksi calcaneus dapat menghasilkan reduksi yang cukup

dan mempertahankan panjang sampai intervensi bedah dapat dilakukan dengan aman.

II. Tatalaksana operatif

a. Reduksi terbuka dan fixasi internal (Open Reduction and Internal Fixation)

Tujuan dari pembedahan dijabarkan oleh Ruedi dan Allgower sebagai berikut:

1. Mempertahankan panjang dan stabilitas fibula2. Memulihkan permukaan sendi tibia3. Memulihkan kerusakan yang terjadi pada tulang4. Memperkuat bagian medial tibia

Dalam mengobati fracture Pilon tibia, banyak cara pembedahan yang dapat dipilih. Tetapi

pengobatan fracture harus selalu mempertimbangkan kepekaan jaringan lunak dan

manajemen setiap kasus fracture harus disesuaikan tergantung status jaringan lunaknya.

Penekanan pada reduksi anatomis dari plafon tibia dengan restorasi permukaan sendi secara

umum merupakan tujuan utama pengobatan.

Estimasi derajat osteoporosis dan kominusi harus dipertimbangkan karena kualitas tulang

yang buruk akan menghambat stabilisasi bedah.

Insisi posterolateral digunakan untuk fixasi fibula.Suatu insisi anteromedial 1 cm medial

tendon tibia anterior melengkung ke arah maleolus medialis digunakan untuk memperbaiki

plafon tibia dan metafisis tibia. Care harus digunakan untuk menguatkan jaringan lunak dan

tendon anterior. Care juga harus digunakan untuk mempertahankan skin bridge 8cm untuk

mencegah nekrosis kulit anterior dan hancurnya luka, terutama pada insisi medial.

Ada 4 prinsip dasar yang dideskripsikan oleh Ruedi sebagai berikut:

1. Langkah pertama adalah reduksi dan stabilisasi fibula. Langkah ini mengembalikanpanjang dan sindesmosis permukaan artikular lateral dan dapat digunakan sebagaititik referensi rekonstruksi selanjutnya. Teknik reduksi indirek atau penggunaan

distraktor femoral berguna pada fase ini.

2. Permukaan artikular tibia distal kemudian direstorasi secara anatomis dan distabilkandengan multiple K-wires. Konfirmasi radiologik dan visual dari reduksi artikular

harus dilakukan.

3. Dilakukan pemasangan implant untuk menstabilkan tibia distal. Pemilihan implanyang digunakan tergantung dari konfigurasi fracture.Lag screws digunakan untuk

mengkompresi fragment fracture.Butress plate digunakan untuk pada bagian medial

untuk mencegah kolaps.

4. Langkah terakhir melibatkan penggunaan transplantasi tulang fibrosa untukmemperbaiki defek metafisis.


20/38

Care harus diambil untuk mencegah devascularisasi tibia anterior. Kemudian splinting

denganJones type dressing dengan suplemental plaster, aplikasi kantong es, dan elevasi

extremitas digunakan segera setelah operasi. Latihan pergerakan dimulai segera setelah dapat

ditoleransi oleh pasien, tapi pemberian beban ditunda sampai fracture telah menyatu biasanya

3-4 bulan post operatif.

1. FixasiexternalPada pasien dengan kerusakan jaringan lunak yang signifikan atau pada fracture terbuka,

fixatorexternal dapat digunakan sebagai portable traction device mula-mula. Reduksi dapat

dilakukan dengan distraksi dan ligamentoaxis.Fixatorexternal dapat digunakan untuk

mengobati fracture sampai jaringan lunak membaik dan dapat dilakukan terapi operatif.

Dapat pula digunakan sebagai terapi definitif bila suatu reduksi yang adekuat dapat dicapai

atau terapi operatif lebih jauh dikontraindiikasikan.

Fixatorexternal dapat juga digunakan sebagai penguat medial (medial buttress).Pada situasi

ini, fixatorexternal menggantikan medial buttress plate tapi mengurangi pentingnya diseksijaringan lunak dalam jumlah besar.Prinsip dari reduksi terbuka dan fixasiexternal digunakan

dengan reduksi fibula dan restorasi panjang yang dilakukan terlebih dahulu.Permukaan sendi

tibia dapat direduksi secara anatomis dan difixasi denganscrews.Suatu fixatorexternal diganti

denganplate setelahnya atau tetap dipasang sebagai terapi definitif.Defek metafiseal apapun

yang terjadi dapat ditangani dengan transplantasi pada waktu operasi dimulai. Dapat juga

dilakukan kemudian, terutama bila fixatorexternalakan diganti denganplate.

Variasi cara penggunaan fixator atau pin sirkular kecil telah banyak dipakai. Manuver reduksi

ditingkatkan dengan pin kecil untuk mengembalikan permukaan sendi dan mempertahankan

stabilitas tulang. Teknik ini terutama berguna bila luka terbuka dikontraindikasikan dengan

penggunaan fixator internal apapun.Setiap kali fixatorexternal digunakan, perhatian khusus

harus diberikan untuk pin calcaneus untuk distraksi dari sendi tibiotalaris. Pada pasien yang

pergerakan ankle-nya dikontraindikasikan, sendi dapat didistraksi dan dipertahankan dengan

pin calcaneus. Pin tersebut dapat membantu mengurangi kekakuan sendi.

Komplikasi

I. Komplikasi jangka pendek

Biasanya diakibatkan oleh status cedera jaringan lunak, juga penanganan jaringan saat

pembedahan. Hematoma, kulit yang rusak dan nekrosis jembatan jaringan akanmempengaruhi penyembuhan luka. Terpaparnya jaringan lunak karena jaringan yang

menutupinya hilang dapat membuat masalah infeksi seperti osteomielitis selain juga

menghambat penyembuhan luka.

Penggunaan penutupan kulit sekunder ketika kehilangan jaringan lunak ataupun

devascularisasi jaringan lunak muncul bisa dipertimbangkan. Cedera terbuka, crush necrosis,

degloving injuries dapat mengakibatkan nekrosis jaringan lunak jangka panjang, infeksi, non

union, ataudelayed union.

II. Komplikasi jangka panjang


21/38

Termasuk osteomielitis,delayed union, malunion, dan non union dari fracture. Walaupun

angka kejadian non union telah berkurang dengan manajemen jaringan lunak yang baik,

transplantasi tulang, dan teknik fixasi yang baik, delayed union masih sering ditemukan.

Malunion sering terjadi terutama pada reduksi fracture non anatomis atau hilangnya metafisis

medial dengan teknik buttressing yang inadekuat. Osteotomi untuk mengkoreksi

malalignment dapat dilakukan kemudian setelah union telah dicapai, tapi terapi inisial darimedial buttress selama penyembuhan fracture dapat meminimalisasi malalignment.

Artritis traumatik sering terjadi ketika ada kerusakan artikular yang signifikan.Kerusakan

kartilago artikular tidak boleh diabaikan walaupun rekonstruksi anatomis telah dilakukan

karena artritis traumatik degeneratif dapat terjadi sebagai sekuelae.Arthrodesis telah diterima

secara umum sebagai pengobatan alternatif untuk masalah ini.

V.4. Fracture Pergelangan Kaki pada Anak-anak

Cedera epiphyseal plate (lempeng epiphysis) cukup sering pada anak-anak dan hampir

sepertiga dari kejadian ini muncul pada pergelangan kaki.

Mekanisme cedera

Pergelangan kaki terfixasi ke lantai atau ter-trap pada sebuah permukaan bercelah (crevice)

dan kaki bergerak memutar ke sisi lainnya.Lempeng epiphysis tibialis atau fibularis robek,

biasanya mengakibatkan fracture Salter-Harris tipe 1 atau 2.Dengan mekanisme cedera

berupa eksorotasi atau abduksi, fibula juga dapat mengalami fracture lebih proximal.Bagian

tajam dari metafisis tibia dapat lepas ke arah posterior, lateral, atau posteromedial.Posisi

lepasnya ditentukan oleh mekanisme cedera dan menentukan metode reduksi. Dengan

fracture adduksi, ujung dari fibula dapat teravulsi.

(a) (b)

(c) (d)


22/38

Gambar 36.Fracture ankle pada anak-anak

(a) Cedera Salter-Harris tipe 2 setelah reduksi

(b) Pertumbuhan tulang telah berlangsung normal

(c) Cedera Salter-Harris tipe 3

(d) Sisi medial dari epiphyseal plate telah menyatu sebelum waktunya, menyebabkan

gangguan pertumbuhan.

Fracture tipe 3 dan 4 jarang terjadi. Disebabkan oleh gaya supinasi-adduksi. Pemisahan

epiphysis vertikal dan satu bagian dari epiphysis (biasanya bagian medial) dapat terdislocasi.

2 cedera yang jarang terjadi dari pergelangan kaki yang masih dalam masa pertumbuhan

adalah fracture Tillaux dan fracture triplane yang terkenal. Fracture Tillaux adalah avulsi dari

suatu fragmen dari tibia oleh ligamentum tibiofibularis anterior ; di orang dewasa atau anak-anak fragmen ini merupakan bagian lateral dari epiphysis dan cedera tersebut disebut

fracture Salter-Harris tipe 3.


23/38

Gambar 37 .Fracture Tillaux.

(a), (b): fracture avulsi dari lempeng epiphysis lateral.

(c) dan (d): telah dilakukan reduksi fixasi secara perkutaneus.

Fracture triplane muncul pada sisi medial dari tibia dan merupakan kombinasi dari cedera

Salter-Harris tipe 2 dan 3. Garis fracture muncul pada bidang koronal, sagital, dan

transversal. Cedera pada lempeng epiphysis dapat mengakibatkan antara pertumbuhan yang

asimetris ataupun pertumbuhan yang terhambat.

Gambar 38.Fracture Triplane.

Gejala klinis


24/38

Dapat berupa ankle yang sangat nyeri, bengkak, hematom, dan nyeri pada penekanan. Dapat

pula tampak deformitas yang jelas terlihat, tapi kadang-kadang hanya deformitas ringan yang

terjadi dan mengelabui pemeriksa akan keadaan sebenarnya yang terjadi.

Foto roentgen

Fracture lempeng epiphysis undisplaced (tanpa pergeseran) terutama pada fibula distal,

sering luput dari diagnosis. Walaupun hanya tampak pelebaran lempeng epiphysis pada

gambaran radiologisnya, seorang anak harus dicurigai akan adanya fracture tersebut di atas

dan difoto roentgen kembali setelah satu minggu. Pada anak-anak bila fracture lempeng

epiphysis dapat terjadi gejala yang timbul tidak begitu jelas, namun beberapa minggu setelah

cedera terjadi dapat terjadi pembentukan periosteum baru secara ekstensif.

Pada fracture triplane, epiphysis tibia dapat terpisah dalam 1 bidang dan metafisisnya pada

bidang lain sehingga fracturenya sulit dilihat dalam foto yang sama. Dalam kasus seperti ini

CT-scan mungkin dapat berguna.Demikian juga untuk cedera tipe 3 lainnya.

Pengobatan

Cedera Salter-Harris tipe 1 dan 2 ditangani secara tertutup.Bila terjadi pergeseran

(displacement), fracture direduksi secara perlahan dengan anestesi umum. Tungkai bawah

diimobilisasi dengan cast sepanjang tungkai selama 3 minggu dan diganti dengan cast di

bawah lutut yang bisa digunakan untuk berjalan selama 3 minggu berikutnya. Kadang-kadang

pembedahan diperlukan untuk mengekstraksiperiosteal flap yang mengganggu reduksi yang

adekuat.

Pada fracture tipe 3 dan 4, bila tidak terjadi pergerseran (undisplaced), dapat ditangani

dengan cara yang sama,tapi ankle harus di foto roentgen kembali setelah 5 hari untuk

memastikan fragmen-fragmennya tidak bergeser (slipped).Fracturedisplacedkadang-kadang

dapat direduksi secara tertutup dengan membuat gaya yang berkebalikan dari arah gaya yang

menyebabkan cedera. Tetapi, kecuali reduksi tertutup bisa dilakukan sampai mendekati

sempurna, fracture tersebut harus direduksi secara terbuka dan difixasi dengan

interfragmentary screw yang dimasukkan paralel terhadap lempeng epiphysis. Pada

penanganan post operatifnya, tungkai bawah diimobilisasi dengan castdi bawah lutut selama

6 minggu.

Fracture Tillaux ditangani dengan cara yang sama dengan fracture tipe 3. Fracture triplane

bila tidak bergeser (undisplaced) dapat ditangani secara tertutup tapi memerlukan monitoringyang sering untuk mengamati ada tidaknya pergeseran yang terjadi kemudian. Fracture

dengan pergeseran (displaced) harus direduksi dan difixasi.

Komplikasi

1.Malunion :Reduksi yang tidak sempurna dapat menyebabkan deformitas angular pada

ankle, biasanya menyebabkan valgus. Pada anak-anak di bawah usia 10 tahun, deformitas

ringan dapat diakomodasi dengan pertumbuhan selanjutnya dan modelling. Pada anak yang

lebih tua, deformitas harus dikoreksi dengansupramalleolar closing-wedge osteotomy.

2.Pertumbuhan asimetris


25/38

Fracture melalui epiphysis (Salter-Harris tipe 3 atau 4) dapat mengakibatkan fusi terlokalisir

dari lempeng epiphysis. Bony bridge biasanya pada setengah medial dari lempeng

pertumbuhan. Setengah lateral terus bertumbuh dan tibia distal perlahan melengkung (veers)

mengakibatkan varus. MRI atau CT biasanya berguna untuk menunjukkan secara tepat

dimana arrestdari lempeng epiphysis muncul.

Bila bony bridge kecil (kurang dari 30% dari lebar lempeng epiphysis) , maka dapat dieksisi

dan diganti dengan bantalan dari lemak (pad of fat) dengan harapan bahwa lempeng

epiphyseal dapat pulih kembali. Bila lebih dari setengah lempeng epiphysis terlibat, atau anak

tersebut telah berada pada akhir masa pertumbuhan, suatu supramalleolar closing wedge

osteotomy diindikasikan.

3. Pemendekan (shortening)

Penutupan lempeng epiphysis lebih awal muncul pada 20% anak dengan cedera tibia

distal.Untungnya perbedaan panjang (discrepancy) tungkai bawah yang diakibatkan biasanya

ringan. Bila kebetulan perbedaan panjang tersebut lebih dari 2 cm dan anak tersebut masihcukup muda, epifiodesis tibia proximal pada tungkai bawah kontralateralnya dapat

mengembalikan panjang yang sama. Tapi bila perbedaan panjang tungkai (discrepancy)

cukup bermakna, atau anak yang mengalaminya telah berada pada akhir masa pertumbuhan,

pemanjangan tungkai diindikasikan.

V.3. Diagnosis Fracture Pergelangan Kaki

Anamnesis

Pasien biasanya dapat mengingat peristiwa cedera tapi sering juga tidak dapat

mendeskripsikan mekanisme terjadinya cedera secara tepat.Riwayat kejadian dapat

memberikan informasi tentang beratnya cedera dan kecenderungan terjadinya cedera yang

berhubungan.

Titik beban vertikal dari kejadian jatuh atau deselerasi dari kecepatan tinggi dapat

mengakibatkan kompresi aksial dan cedera pada kaki, pergelangan kaki, dan tulang belakang,

sementara pemelintiran biasanya mengakibatkan cedera exorotasi.Riwayat masalah pada

pergelangan kaki sebelumnya atau adanya cedera sebelumnya dapat merupakan informasi

penting.Cedera rekuren, khususnya ligamen yang terkilir sering terjadi dan sering bersamaan

dengan terjadinya kelemahan atau instabilitas, dan pada pemeriksaan radiografik dapat terjadi

abnormalitas yang sering disalah artikan sebagai cedera akut.Riwayat penyakit pasien dapatdilihat ulang karena adanya masalah sistemik seperti diabetes, penyakit vascular perifer, atau

penyakit tulang metabolik dapat mempengaruhi rencana tatalaksana. 30, 31

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang teliti diperlukan untuk menentukan status struktural dari kulit,

jaringan lunak dan neurovascular yang menyertai tulang dan ligamentum.Keseluruhan kaki

bagian bawah termasuk fibula harus diperiksa.Kombinasi gejala nyeri tekan, bengkak, atau

adanya ekimosis pada tulang, ligamen, atau garis persendian menandakan kemungkinan

adanya cedera di daerah tersebut.


26/38

Gambar 39.Diagnosis cedera pada ankle.

Pemeriksaan Fisik pada Ankle

1. Perhatikan adanya deformitas.

(a) Secara khusus untuk eksorotasi dari kaki relatif dari tungkai bawah, bila maleolus

medialis mengalami fracture dan tergeser ke lateral, ujung distal tibia dapat menjadi terlihat

jelas di bawah kulit.

(b) Pergeseran posterior dari kaki.

(c) Merupakan penampakan yang sering ditemukan pada fracture maleolus posterior.

2. Perhatikan adanya pembengkakan. Bila ditemukan pembengkakan, adakah hematoma

yang timbul bersamaan tempat munculnya dan distribusinya.

(d) Edema yang difus muncul pada anterior dari maleolus lateralis. Merupakan bentuk edema

yang banyak terjadi pada cedera ankle.

(e) Edema berbentuk seperti telur (egg-shaped edema) muncul pada maleolus lateralis segera

setelah robeknya ligamentum lateralis secara komplit.

(f) Edema gross dan hematoma ditemukan pada banyak fracture trimaleolar dan fracturekompresi.

3. Bila ada nyeri tekan perhatikan lokasinya. Secara khusus periksalah maleolus medialis

dan ligamentum deltoidea, area anterior ligamentum tibiofibularis, panjang keseluruhan dari

fibula, basis dari metatarsal kelima (fracture avulsi dari dasar metatarsal kelima yang

mengikuti cedera inversi sering disalah artikan dengan fracture ankle).

Stabilitas dari sendi harus dinilai, khususnya ketika penemuan ini berhubungan dengan

ronsen yang normal.Stabilitas sendi ankle terutama tergantung dari 4 kelompok struktur

tulang dan ligamentum:

(1) Maleolus medialis dan ligamentum collateralis medialis


27/38

(2) Maleolus lateralis dan ligamentum collateralis lateralis

(3) Ligamentum syndesmosis anterior dan tempat perlekatannya pada tulang tibia dan

fibula

(4) Ligamentum syndesmosis posterior dan maleolus posterior.

Tile menekankan bahwa terdapat spektrum instabilitas, terutama pada derajat jaringan lunak

dan cedera skeletal.Jika hanya salah satu dari struktur di atas mengalami cedera, stabilitas

masih dapat dipertahankan. Jika ada lebih dari satu struktur yang mengalami cedera, stabilitas

sendi akan lebih sulit dipertahankan.

Pada tungkai bawah, 1/6 beban berat tubuh ditanggung oleh fibula dan sisanya pada tibia.

Fibula tertarik ke arah distal pada stance phase karena kontraksi muskulus extensor,

membrana interoseus menegang, fibula tertarik ke medial menyebabkan peningkatan

stabilitas rotasional pada ankle.

Berdasarkan pemeriksaan, stress testpenarikan anterior, inversi, eversi, atau eksorotasi

mungkin dapat berguna. 31,36

Stress testing sering sulit dilakukan pada keadaan akut dan premedikasi analgesik dan

anestesi lokal atau regional barangkali diperlukan. Walaupun rasa sakit atau nyeri tekan pada

struktur yang diuji menandakan adanya cedera, akan sulit ditentukan keparahan cedera

tersebut hanya denganstress test.Stress ray pada kedua pergelangan kaki akan memberikan

pengukuran obyektif dari instabilitas dan harus diambil pada saat yang sama. 30,31

Manuver penarikan anterior mengevaluasi ligamentum talofibularis anterior. Dengan

pergelangan kaki berada pada posisi netral, tahanan ke depan diberikan pada tumit pada saat

tahanan ke belakang diberikan pada tibia. Perbedaan dari lebih dari 8mm dibandingkan

dengan sisi sebelahnya menandakan adanya cedera.Uji ini juga dapat dilakukan dengan

mengistirahatkan tumit pada permukaan yang keras dan dengan lembut menekan distal tibia

ke belakang.Gerakan inversi (supinasi) untuk uji tahanan ini dapat dilakukan dengan posisi

pergelangan kaki plantarflexi untuk menguji ligamentum talofibularis anterior dan pada

posisi netral atau sedikit dorsiflexiuntuk menguji ligamentum calcaneofibularis.Pergelangan

kaki terinversi dan dibandingkan dengan sisi kontralateralnya.Suatu uji tahanan eversi

dilakukan dengan pergelangan kaki pada posisi netral dan uji ini dilakukan pertama pada

kompleks ligamentum deltoidea superfisialis.Suatu uji tahanan exorotasi mengevaluasi

ligamentum syndesmosis dan juga ligamentum deltoidea profunda.Tibia distabilisasi,pergelangan kaki diposisikan pada posisi netral dan kaki diexorotasi. 31,36

Walaupun cedera pada struktur neurovascular tidak biasa pada cedera pergelangan kaki,

bengkak hebat, khususnya ketika berhubungan dengan cedera remuk atau penetrasi, dislocasi

pergelangan kaki, atau fracture pada tibia atau tulang kaki dapat mengganggu aliran darah

dan berakibat pada iskemia, dan pemeriksaan tekanan kompartemen, pencitraan Doppler, dan

pengukurang PO2 transkutaneus dapat digunakan untuk menilai klinis untuk mengetahui

status vascular dan menentukan apakah terdapat indikasi untuk dilakukan dekompresi atau

intervensi lain. 33, 41

Sebagai bagian dari evaluasi awal, pergelangan kaki harus secara perlahan direduksi dandiimobilisasi dengan splint yang diberi bantalan untuk mencegah cedera jaringan lunak lebih


28/38

lanjut dan mengurangi bengkak.Aplikasi kantong es, elevasi extremitas, dan kompresi

digunakan untuk mengurangi pembengkakan sebagai evaluasi dan perencanaan pengobatan.

Pemeriksaan Radiologis32

Standar evaluasi radiografik pada pergelangan kaki termasuk sisi anteroposterior, lateral, danmortise.Sejumlah penilaian radiografik dapat dibuat dari posisi-posisi ini dan bila perlu

dibandingkan dengan sisi kontralateralnya.

Gambar 40.Posisi anteroposterior pergelangan kaki.

Parameter ini dapat memberikan penilaian obyektif dari instabilitas dan berguna tidak hanya

untuk membuat diagnosis tapi juga dalam merencanakan tatalaksana dan dalam menilai

akurasi reduksi dan hasil akhir.32,36

Posisi anteroposterior pada pemeriksaan foto ronsen diambil sejajar dengan aksis panjang

dari kaki. Seluruh fibula harus termasuk dalam foto radiografi ini bila terdapat nyeri tekan

lateral di atas garis persendian. Posisi ini digunakan untuk mengevaluasi fracture dari

maleolus medialis atau lateralis, tibia anterolateralis, fibula proximal, dan fracture

osteokondral dari tibia distal atau talus. Penilaian dari penyatuan artikular dan pengukuran

panjang maleolar relatif, integritas syndesmosis dan pergeseran talus dapat dibuat. 35,36

Posisi lateral diambil dengan extremitas sejajar dnegan aksis panjang dari kaki. Atap talus

harus berpusat di bawah tibia dan sejajar dengan permukaan persendian tibia distal.Asimetri

dari rongga artikular ini khususnya pelebaran anterior menandakan instabilitas.Fibula

tumpang tindih dengan aspek posterior dari tibia tapi tuberkulum posterior dari tibia masihdapat terlihat. Posisi ini digunakan untk mengevaluasi pergeseran talus pada arah anterior


29/38

atau posterior, fracture pada batas tiba posterior atau anterior, fracture dari talus, dan dislocasi

fibula posterior atau fracture fibula.30,32

Posisi mortise didapatkan dengan tungkai bawah endorotasi 15-20 derajat sehingga sinar X

hampir sejajar dengan garis intermaleolar. Permukaan artikular dari talus harus sejajar dnegan

tibia distal.Celah artikular antara talus dan maleolus medialis, tibia distal dan meloluslateralis harus sama. Panjang fibula, talus, sudut talocruralis, celah medial, tibiofibularis yang

tumpang tindih dan jarak antara tibiofibularis (celah interoseus) dapat diukur.Lesi

osteokondral kecil dapat sulit untuk dilihat karena talus yang berbentuk seperti kubah. Posisi

mortise saat pergelangan kaki digerakkan dari plantarflexi ke dorsiflexi dapat menunjukkan

lesi ini lebih jelas. 32,41

Arthrografi

Artrografi telah digunakan untuk mengevaluasi integritas kapsul dan ligamen dari

pergelangan kaki.Pewarnaan radioopak diinjeksikan ke persendian pergelangan

kaki.Ekstravasasi anterior ke maleolus lateralis mengindikasikan robekan dari ligamentumtibiofibularis anterior.Komunikasi dari zat pewarna antara sendi dan pembungkus peroneal

setelah injeksi pada lokasi manapun mengindikasikan adanya robekan pada ligamentum

calcaneofibularis. Artrografi adalah suatu cara yang akurat untuk mengidentifikasi adanya

disrupsi ligamen tapi harus dilakukan dalam 1 minggu pertama setelah onset cedera, sebelum

robekan pada Capsula mulai menyembuh. Uji tahanan, sebagai pembanding, juga cukup

akurat tapi hanya ketika dilakukan dengan benar dengan analgesia pasien yang adekuat.MRI

telah banyak digunakan untuk menggantikan artrografi pada pergelangan kaki.32

CT-scan

Digunakan untuk mengevaluasi fracture kompleks atau kominutiva khususnya pada tibia

distal atau saat pola cedera tidak jelas dilihat dengan foto ronsen polos. Rekonstruksi bidang

multipel dan 3 dimensi dapat memberikan informasi tambahan.CT juga telah digunakan

untuk membantu merencanakan prosedur rekonstruktif seperti koreksi dari malunion dan

untuk menentukan derajat dan memonitor perbaikan dari defek osteokondral.

MRI

Memungkinkan pencitraan multiplanar tanpa radiasi.MRI adalah alat diagnostik yang

berguna dalam menilai cedera akut dan kronik tendon dan ligamen pada pergelangan kaki.

Alat ini juga telah digunakan dalam evaluasi fracture lain seperti osteokondral dan padafracture dimana uji tahanan tidak dapat digunakan untuk diagnostik pada foto polos. Suatu

pemeriksaan MRI terdiri atas kombinasi pencitraan setinggi T1-T2 pada bidang aksial,

koronal atau sagital.

Walaupun cedera ligamen pergelangan kaki dapat terlihat dengan MRI, pemeriksaan fisik dan

uji tahanan ronsen juga dapat memberikan informasi akurat dengan biaya yang jauh lebih

sedikit.Bidang koronal dan sagital paling berguna dalam mengevaluasi talus. Pada MRI

fracture tahanan dan fracture tanpa pergeseran terlihat sebagai regio linear pada intensitas

sinyal yang lemah yang berlanjut ke permukaan. Suatu pola amorf dari intensitas sinyal yang

lemah dengan ketinggian T1 dan sinyal tinggi pada level T2 biasanya terlihat pada sumsum

tulang yang berdekatan dan jaringan lunak pada cedera serperti ini.


30/38

Scantulang

Scan pada tulang digunakan terutama untuk evaluasi pada masalah pergelangan kaki yang

kronis khususnya pada suspek cedera osteokondral, infeksi, fracture tekanan, dan distrofi

refleks.

Arthroscopy

Arthroscopy pada pergelangan kaki telah digunakan dalam evaluasi dan manajemen lesi

osteokondral dari talus dan masalah pergelangan kaki kronis dengan suspek patologi intra-

artikular.Lesi osteokondral lateralis biasanya dangkal dan relatif mudah untuk dibuang

dengan artrotomi anterolateral standar sementara lesi medial posterior pada atap talus dan

sering memerlukan osteotomi maleolus medialis.Fragmen osteokondral yang lepas dapat

dibuang dan cekungan dikuret atau diabrasi dengan memuaskan menggunakan teknik

arthroscopy.33,34

Prosedur arthroscopy yang lebih kurang invasif mengurangi morbiditas postoperatif danfasilitas rehabilitasi.Sebagai tambahan, keseluruhan sendi pergelangan kaki dapat diinspeksi

untuk mencari adanya tanda yang berhubungan dengan penyakit tersebut.

Terdapat beberapa pengalaman menggunakan arthroscopy untuk memonitor reduksi dari

bagian intra-artikular dari fracture pergelangan kaki. Tetapi, kegunaan teknik ini memerlukan

evaluasi lebih jauh.Fracture barangkali dapat direduksi dengan arthroscopy dengan

Kirschnerwire untuk memanipulasi fragmen dan difixasi dengan obeng berkanula melalui

insisi tusuk kecil. Lesi osteokondral pada talus dapat didiagnosis 68% lebih banyak pada

metode ini dibanding dengan radiografi preoperatif.Kondromalasia dapat ditemukan 38%

lebih banyak.

Tatalaksana dengan arthroscopy juga mengurangi trauma pembedahan, menyediakan metode

delineasi fragmen fracture yang lebih akurat dan menjamin keakuratan reduksi di bawah

visualisasi langsung.34

V.5. Tatalaksana

Ada 4 prinsip pengobatan fracture yang adalah:

1. Jangan menunda

2. Obati keseluruhan cedera, bukan hanya fracturenya3. Lakukan reduksi dengan akurat

4. Kontrol dan pertahankan reduksi

Bengkak yang ada biasanya terjadi dengan cepat dan parah. Bila cedera tidak ditangani dalam

beberapa jam pertama, pengobatan definitif dapat harus ditunda untuk beberapa hari

sementara kaki diletakkan dalam posisi elevasi sampai bengkak mereda. Hal ini dapat

dipercepat dengan menggunakan pompa kaki (yang juga mengurangi resiko terjadinya

trombosis vena dalam). 35,36

Fracture dapat terlihat dengan sinar X, tapi ligamen tidak. Cedera pada ligamen harus dicari

dari tanda adanya pelebaran celah tibiofibularis, asimetri dari celah talotibialis, pelebaran


31/38

sendi medial atau penarikan talus.Hal ini harus dilakukan sebelum menentukan arah

penatalaksanaan.

Seperti cedera intra artikular lainnya, fracture pergelangan kaki harus direduksi secara akurat

dan dipertahankan supaya dapat mencegah mekanisme disfungsi selanjutnya.Pergeseran

persisten pada talus atau adanya ketidaksejajaran pada permukaan artikular menyebabkanbeban tekanan bertambah dan menjadi predisposisi untuk osteoartritis sekunder.32,37

Dalam menilai akurasi reduksi, ada 4 obyektif yang harus dipenuhi, yaitu:

1. Fibula harus dikembalikan ke panjang semulanya

2. Talus harus ditempatkan secara tepat pada mortise, dengan permukaan artikular talus

dan tibia terletak paralel.

3. Celah sendi medial harus dikembalikan ke lebarnya yang normal, yang sama dengan

lebar celah tibiotalaris (sekitar 4 mm).

4. Foto ronsen oblik harus menunjukkan bahwa tidak ada diastasis tibiofibularis.

Fracture pada pergelangan kaki sering tidak stabil. Metode reduksi dan fixasi apapun yang

digunakan, posisi harus dicek menggunakan foto ronsen selama masa penyembuhan. 32, 33

Untuk undisplaced fracture, langkah pertama yang harus dilakukan adalah menentukan

apakah cedera tersebut stabil atau tidak stabil. Suatu fracture dengan pergeseran Danis-Weber

tipe A adalah fracture yang stabil dan memerlukan minimal splintage; suatu ikatan yang kuat

diaplikasikan terutama demi kenyamanan sampai fracture menyembuh.

Fracture tanpa pergerseran tipe B dapat menjadi tidak stabil hanya bila ligamentum

tibiofibularis robek atau avulsi atau bila terdapat cedera sisi medial yang signifikan. Fracture

tanpa pergeseran tipe C sering terlihat baik dari luar tapi sering disertai dengan disrupsi

struktur sendi medial juga sindesmosis tibiofibularis dan membrana interoseus. Ada yang

berpendapat bahwa fracture tipe ini lebih baik difixasi dari luar. 32,34

Fracture dengan pergeseran (displacement)32,38

Reduksi dari persendian yang mengalami disrupsi ini penting untuk dilakukan pertama kali

sebelum melakukan semua pengobatan lebih lanjut.Penyebab cedera penting untuk diketahui

sehingga dapat dimasukkan dalam clasificasi Lauge-Hansen untuk membantu menentukan

metode reduksi tertutup.Walaupun fixasi internal biasanya dilakukan untuk menstabilkan

reduksi, tidak semua fracture seperti itu memerlukan pembedahan.33,34

Fracture dengan pergeseran Weber tipe A, dimana fracture maleolus medialis letaknya

hampir vertikal dan setelah reduksi tertutup sering tetap tidak stabil; dianjurkan dipasang

fixasi internal dari fragmen maleolar dengan satu atau dua sekrup diarahkan hampir paralel

terhadap persendian pergelangan kaki. Reduksi sempurna idealnya harus dapat dicapai

dengan restorasi akurat dari permukaan artikular tibia.Fragmen tulang yang longgar dibuang.

Fracture maleolus lateralis harus difixasi dengan plate dan screw atau wire tahan tekanan

kecuali sudah tereduksi sempurna dan stabil.

Fracture dengan pergeseran (displacement) Weber tipe B paling sering memiliki polafracture spiral dari fibula dan suatu fracture oblik dari maleolus medialis. Mekanisme


32/38

kausalnya adalah exorotasi dari pergelangan kaki ketika kaki dalam posisi supinasi.Reduksi

tertutup memerlukan traksi (untuk membalikkan impaksi dari fracture) dan kemudian

endorotasi kaki lalu dipasang fixasi.Kegagalan dari reduksi tertutup atau keterlambatan

pengembalian posisi tulang yang bergeser biasanya merupakan indikasi untuk pengobatan

operatif.37

Fracture tipe B biasanya diakibatkan abduksi. Sering aspek lateral dari fibula mengalami

kominusi dan garis fracture lebih horizontal. Walaupun reduksi akurat telah dilakukan

(adduksi pergelangan kaki dan kaki posisi supinasi), cedera ini tidak stabil dan sering sulit

dikontrol dengan cast dan karena itu diperlukan fixasi internal.

Fracture dengan pergeseran Weber tipe C. Fracture fibula di atas sindesmosis dan sering

berhubungan dengan fragmen medial dan posterior dari maleolus. Fracture fibula tipe C ini

harus dicurigai akan adanya kerusakan ligamen utama terhadap sindesmosis dan sisi medial

dari sendi. Hampir semua fracture tipe C tidak stabil dan memerlukan reduksi terbuka dan

fixasi internal. Langkah pertama adalah mereduksi fibula, mengembalikan panjang dan

kesejajarannya; fracture kemudian distabilkan menggunakan plate dan screw. Bila adafracture medial, juga harus difixasi. Sindesmosis kemudian diperiksa, menggunakan kait

untuk menarik fibula ke lateral.Bila persendian terbuka berarti ligamen-ligamennya robek;

dan sindesmosis distabilkan dengan memasukkan screw melintang melalui fibula ke tibia

(pergelangan kaki harus ditahan dalam posisi 10 derajat dorsiflexi ketika sekrup

dimasukkan). 37

Pengobatan yang terlambat

Fracture dengan subluksasi lebih dari 1 minggu yang dibiarkan begitu saja dapat menjadi

sulit untuk direduksi karena adanya penggumpalan pada sindesmosis. Jaringan granulasi

harus dibuang dari sindesmosis dan fixasi melintang tibiofibularis dibuat paten.

Manajemen post operatif

Setelah reduksi terbuka/terapi terbuka dan fixasifracture pergelangan kaki, pergerakan harus

dapat dilakukan sebelum memasang cast di bawah lutut. Pasien diijinkan menahan beban

parsial dengan alat bantu berjalan. Cast dipasang sampai fracture telah mengalami

konsolidasi (antara 6-12 minggu). Bila screw melintang tibiofibularis telah dimasukkan,

pasien harus diingatkan untuk melepasnya setelah 3 bulan. 34,41

Fracture terbuka pada pergelangan kaki memiliki masalah khusus. Bila fracture tidakdireduksi dan distabilisasi pada fase awal, dapat menjadi mustahil untuk dikembalikan ke

posisi anatomisnya.

Karena alasan ini cedera-cedera yang tidak stabil tidak terlalu parah kerusakannya dan luka

tidak terkontaminasi.Bila fixasi internal kelihatannya terlalu beresiko, suatu fixatorexternal

dapat digunakan.

IV.4.1. Tatalaksana Non-operatif

Tujuan akhir pengobatan adalah untuk mendapatkan reduksi anatomis, mempertahankan

reduksi ini sampai fracture menyembuh, dan mengembalikan pasien ke level sebelum cederadalam fungsinya dengan pergelangan kaki yang tanpa rasa sakit dan bebas bergerak. Banyak


33/38

penelitian telah dilakukan untuk membandingkan hasil dari tatalaksana operatif dan non-

operatif.

Ada yang melaporkan hasil yang sama dari 2 cara tatalaksana tersebut. Hasil pengobatan

berkaitan langsung dengan bagaimana baik pemulihan anatomis pergelangan kaki. Pada

beberapa pola fracture suatu reduksi tertutup dapat menjadi sulit untuk dicapai ataudipertahankan. Kehilangan reduksi dan manipulasi berulang dapat diasosiasikan dengan hasil

yang tidak memuaskan.Imobilisasi berkepanjangan juga dapat menyebabkan osteoporosis

disuse dan kekakuan sendi.

Reduksi tertutup diindikasikan untuk fracture tanpa pergeseran atau fracture yang stabil, dan

untuk fracture dengan pergeseran ketika reduksi anatomis telah dicapai dan dipertahankan

tanpa manipulasi berulang dan ketika terapi operatif tidak diindikasikan karena kondisi

umum pasien atau kakinya tidak memungkinkan.Reduksi tertutup juga diindikasikan ketika

operasi telah direncanakan namun tertunda.

a. Teknik Reduksi Tertutup

Reduksi tertutup ini memerlukan pemahaman tentang mekanisme terjadinya cedera dan

penilaian terhadap kestabilan cedera tersebut.Suatu reduksi tertutup dicapai dengan

membalikan mekanisme cedera pada pergelangan kaki. Pemeriksaan ronsen post reduksi

harus dinilai dengan hati-hati.

Fracture avulsi dari maelolus lateralis (supinasi-adduksi atau Weber tipe A) biasanya stabil

dan pergeserannya minimal. Eversi merelaksasikan ligamentum collateralis lateralis dan

fibula distal dapat direduksi bila diperlukan.Fracture oblik yang berkaitan dari maleolus

medialis membuat pengobatan tertutup lebih sulit. Pronasi dari kaki dan abduksi akan

mereduksi fracture tapi sulit dipertahankan karena merupakan pola yang tidak stabil.

Kebanyakan fracture dengan pola ini akan memerlukan terapi operatif.

Fractureexorotasi pada level syndesmosis (supinasi-exorotasi atau Weber tipe B) direduksi

dengan traksi perlahan-lahan, endorotasi, dan tekanan varus. Pemeriksaan radiologis post

reduksi diperlukan karena pemendekan dan exorotasi fibula mungkin ringan dan sulit dilihat.

Terapi tertutup lebih sulit bila sisi medial juga mengalami fracture. Bila fracture pada

maleolus medialis relatif distal dan axilla barangkali masih terdapat masih intak dan masih

terdapat tumpuan di medial terhadap talus yang dapat menahan beban pada posisi anatomis.

Tetapi bila fracture maleolus medialis lebih proximal, reduksi tertutup sering gagal dan

cedera harus diobati dengan operasi.

34,41

Fracture yang berhubungan dengan disrupsi syndesmosis (pronasi-exorotasi, abduksi-

exorotasi, atau Weber tipe C) biasanya tidak stabil dan sering memerlukan stabilisasi dengan

operasi.Bila operasi tidak memungkinkan, reduksi tertutup dilakukan dengan distraksi

perlahan, inversi, dan adduksi dari kaki.Ligamentum collateralis lateralis biasanya merupakan

satu-satunya ligamen yang intak pada fibula distal dan tidak menyediakan kontrol yang cukup

bagi fragmen ini untuk mempertahankan panjang fibula dan rotasinya. 38

Fracture terisolasi dari maleolus medialis jarang terjadi dan kemungkinan adanya cedera

bergeser lateral harus dipertimbangakan. Fracture terisolasi diobati secara tertutup bila tidak

terdapat pergeseran melibatkan bagian distal dari maleolus atau dapat direduksi secaraanatomis dengan manipulasi.


34/38

b. Mempertahankan Reduksi

Metode inisial dari imobilisasi tergantung dari besarnya pembengkakan dan kondisi jaringan

lunak.Suatu perban lembut dan lunak tipe Jones dengan gips tambahan lebih toleran terhadap

pembengkakan dan biasanya menyediakan proteksi adekuat selama beberapa hari pertama

setelah cedera.33,34

Cast sepanjang kaki biasanya digunakan untuk fracture yang tidak stabil pada rotasi.

Imobilisasi pergelangan kaki pada equinus harus dihindari. Pemantauan radiografik pada

interval frekuen diperlukan untuk mendeteksi dan memperbaiki kehilangan reduksi sebelum

fracture menyembuh. Cast sepanjang kaki biasanya dipertahankan selama 4-6 minggu dan

kemudan cast pendek atau bebat fracture digunakan. Pemberian beban harus ditunda sampai

terdapat bukti penyembuhan awal.

Cedera pergelangan kaki stabil atau tanpa pergeseran dapat ditatalaksana dengan gips pendek

untuk kaki atau bebat fracture fungsional untuk 4-6 minggu. Pemberian beban biasanya

mungkin diberikan setelah gejala awal mereda. 37

IV.4.2. Tindakan operatif

Tujuan dari tindakan operatif adalah untuk mencapai reduksi anatomis yang dipertahankan

dengan fixasi stabil, sehingga diharapkan hasil fracture menyembuh dan fungsinya normal

kembali.

Terapi operatif direkomendasikan untuk fracture dengan kegagalan reduksi tertutup: ketika

reduksi tertutup memerlukan tekanan tinggi, posisi abnormal dari kaki, seperti plantarflexi

dan inversi yang dipaksa, untuk fracture tidak stabil atau bergeser pada salah satu atau kedua

maleolus yang menyebabkan pergeseran talus atau pelebaran mortise lebih dari 1-2 mm., dan

pada banyak fracture terbuka. 35,41

Yang banyak dilakukan saat ini adalah reduksi terbuka dan fixasi internal untuk semua

fracture dengan pergeseran yang melibatkan permukaan artikular. Bagaimanapun, setiap

pasien harus dinilai secara individual dan adanya penyakit sistemik seperti diabetes melitus,

umur fisiologis, level aktivitas dan osteoporosis harus dievaluasi sebelum merekomendasikan

pengobatan operatif. 41,45

a. Prinsip umum

Perencanaan preoperatif didasarkan pada evaluasi dari pasien dan keadaan roentgen

pergelangan kakinya.Posisi anteroposterior, lateral, dan mortise dan pada beberapa pola

cedera diperlukan ronsen keseluruhan tungkai bawah. Posisi mortise dari pergelangan kaki

kontralateral dapat berguna sebagai pembanding pada fracture yang sulit. Prosedur bedah

dilaksanakan secepat mungkin tapi tergantung pada evaluasi keadaan pasien secara

keseluruhan, kondisi jaringan lunak, dan ukuran pembengkakan yang ada. Untuk

mengawalinya, pergelangan kaki harus direduksi dengan perlahan dan diimobilisasikan

dengan gips berbantalan untuk mencegah cedera jaringan lunak lebih lanjut dan mengurangi

bengkak. Aplikasi kantong es, elevasi extremitas, and kompresi digunakan untuk mengurangi

pembengkakan sampai terapi operatif dapat dilakukan dengan aman. 32,45


35/38

Pembengkakan pergelangan kaki dapat memuncak pada 1-7 hari dan tindakan operatif paling

baik dilakukan sebelum periode bengkak maksimum atau setelah pembengkakan awal telah

diatasi.Kadang-kadang, suatu fracture tertutup dengan cedera jaringan lunak berat

distabilisasi sementara dengan traksi atau elevasi atau fixasiexternal untuk memungkinkan

pengobatan cedera jaringan lunak sebelum fixasi definitif. Tidak ada efek samping dari

penundaan tindakan bedah, karena reduksi anatomis akan tetap tercapai.Tetapi, denganberlalunya waktu fracture dapat menjadi lebih sulit untuk direduksi dan fixasi menjadi lebih

kurang stabil. 43,44

Posisi supinasi dan torniket secara umum digunakan.Pantat ipsilateral dapat diposisikan lebih

tinggi dengan kantong pasir atau meja yang dirotasikan untuk meningkatkan paparan sisi

lateral.

Pasien dapat diposisikan pronasi atau lateral bila suatu pendekatan ke aspek posterior

pergelangan kaki diperlukan. Untuk sebagian besar fracture tertutup, sefalosporin generasi

pertama diberikan sebelum inflasi torniket dan dilanjutkan sampai 24-48 jam setelah

pembedahan walaupun efektivitas antibiotik dalam prosedur ortopedi agak terbatas. 46

b. Teknik pembedahan

1) Persiapan preoperatif

Karena normal flora banyak terdapat pada kaki terutama pada sela-sela jari yang sering lebih

lembab karena tertutup sepatu, extremitas yang hendak dioperasi discrub selama 8-10 menit

dari jempol ke lutut dengan sabun antibakterial. Setelah dibersihkan extremitas ditutup kain

steril.Pasien kemudian dipindahkan ke meja operasi lalu kaki pasien didesinfeksi lagi dengan

solusio antiseptik.

Lampu operasi diarahkan ke lapangan operasi.Seorang asisten harus memegang kaki dengan

tidak bergerak.Hal ini penting untuk mengurangi cedera pada nervus kutaneus yang rentan

pada kaki dan bila mengalami cedera dapat berakibat buruk.

Penggunaan torniket membuat diseksi pada lapangan operasi mengalami perdarahan minimal,

mengurangi resiko cedera nervus, pembuluh darah, dan tendon.

Walaupun demikian pembedahan pada kaki dapat dilakukan secara adekuat tanpa torniket

dan pada beberapa pasien entah karena usia tua atau keadaan vascularnya, torniket bisa

dikontraindikasikan. Bila torniket digunakan, tekanannya harus diset antara 100-125 mmHglebih tinggi dari tekanan darah sistolik dan diinflasi setelah elevasi kaki selama 2 menit atau

setelah pembungkusan extremitas dari jempol ke torniket dengan elastic rubber wrap selebar

10cm. Torniket jarang dibiarkan terinflasi selama lebih dari 90 menitselama prosedur

pembedahan, tapi kadang dapat dibiarkan sampai 120 menit. Bila prosedur diperpanjang, dan

operator memerlukan waktu tambahan 60-75 menit, dianjurkan untuk mendeflasi torniket

terlebih dahulu, mengelevasikan kaki selama 10-15 menit, dan inflasi torniket yang kedua

kali tidak melebihi 30 menit.

Penggunaan elastic wrap untuk torniket telah terbukti aman. Ketika suplai darah ke kaki

dipertanyakan, penggunaan torniket tidak dianjurkan dan wrap yang terlalu kencang pada

ankle harus dihindari.


36/38

Instrumen yang akan digunakan ada 2 set, yaitu foot tray-soft tissue danfoot tray-bone.Tray

pertama harus termasuk 2 retraktor bergigi dan forceps dengan 1,5mm di antara giginya.Satu

forsep Brown-Adson berguna untuk memegang fragmen tulang yang kecil dan jaringan

lunak. Blade no. 15 Bard-Parker menempel pada multisided handleakan berguna untuk

mengubah sudut dengan cepat pada saat diseksi.

Diseksi tajam dengan skalpel diindikasikan untuk mencegah robeknya jaringan dan reaksi

edema yang dapat mengikuti diseksi yang kasar.Ketika diseksi tumpul diperlukan, gunting

kecil dengan kurva dan ujung tumpul dapat digunakan. Kemudian retraktor mini-Hohmann

dan retraktor double ended, right angle untuk mengekspose lapangan operasi. Hemostat

mosquito untuk mengoklusi pembuluh darah kecil, Webster needle holder dengan smooth

jaws untuk memegang jahitan halus (4-0 sampai 5-0) dan probe 70 derajat.

Pada bone-tray untuk prosedur tulang memiliki banyak instrumen yang sama tapi dalam

skala lebih besar. Blade yang lebih berat, forsep, dissecting scissors, retraktor, dan needle

holderakan diperlukan untuk prosedur tulang dan tendon besar. Kirschner wire juga sering

digunakan dalam prosedur ini untuk stabilisasi fragmen tulang.

Dalam operasi kaki, anestesi blok dianjurkan.

2) Prosedur operasi

Insisi longitudinal digunakan dan harus cukup panjang untuk memberikan paparan yang

cukup dan memberikan retraksi perlahan tanpa memberikan tegangan pada kulit.Insisi

langsung di atas prominensia tulang dan di bawah kulit harus dihindari.Insisi dapat berlanjut

sampai ke periosteum di tulang.Ujung-ujung kulit harus diperlakukan dengan lembut,

penekanan berlebihan dari forsep dan retraktor penahan dapat merusak kulit. Periosteum dari

ujung-ujung fracture dielevasikan dengan lembut 1-2 mm untuk memberikan reduksi akurat.

Tempat fracture dapat dibuka dengan distraksi perlahan mengulangi mekanisme terjadinya

cedera dan hematoma dan jaringan lunak yang telah terpapar dibuang dari permukaan

fracture dengan irigasi atau denganprobe kecil. Permukaan artikular yang terlihat dari tempat

fracture harus dinspeksi untuk melihat kerusakan artikular. Persendian diirigasi dan fragmen-

fragmen yang longgar dibuang. Suatu reduksi direk atau indirek dilakukan secara hati-hati

tanpa twistingpaksa dari pergelangan kaki untuk meminimalisasi cedera jaringan lunak lebih

lanjut.43 Reduksi ditahan dengan klem atau distabilkan dengan K-wire sebelum memasukkan

fixasi internal. Masing-masing fracture yang memerlukan fixasi harus dipaparkan, direduksi,

dan distabilkan sebelum dilanjutkan ke fixasi definitif karena fixasi dari satu maleoluskadang-kadang dapat membuat reduksi fracture sisanya menjadi sulit.Setelah fixasi internal,

pergelangan kaki digerakkan dengan range of motion maksimum dengan tempat fracture

terlihat untuk memeriksa stabilitas fixasi.Konfirmasi radiologik, khususnya dengan foto

posisi mortise yang baik untuk pemasangan implan dan reduksi dicapai sebelum penutupan

luka. 32,41

Walaupun prinsip umum dan tujuan dilakukannya fixasisama, teknik fixasi yang digunakan

untuk maleolus medialis, lateralis, dan maleolus posterior dan sindesmosis berbeda-beda. 43,49

V.6. Komplikasi

V.6.1. Komplikasi jangka pendek/ segera


37/38

a. Cedera vascular

Dengan adanya fracture subluksasi yang parah, pulsasi dapat terganggu. Pergelangan kaki

harus segera direduksi dan ditahan dengansplintsampai terapi definitif dilakukan.46

b. Luka berat dan infeksi

Pada pasien dengan diabetes terdapat resiko yang lebih besar dari resiko pada orang biasa

untuk mendapat nekrosis pada tepi luka dan infeksi dalam. Dalam menangani fractureyang

bergeser(displaced), resiko-resiko ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati terhadap

kerugiannya bila dilakukan terapi konservatif. Cast juga dapat menyebabkan masalah pada

kulit bila tidak diberi bantalan dengan baik dan lebih tidak efektif dalam mencegah malunion.

40

V.6.2. Komplikasi jangka panjang

a. Reduksi inkomplit

Merupakan komplikasi yang sering terjadi dan kecuali posisi talus sesuai dengan mortise

secara akurat, perubahan degeneratif dapat muncul. Hal ini kadang dapat dicegah dengan

osteotomi korektif. 39,51

b. Non-union

Maleolus medialis kadang-kadang gagal untuk menyatu karena ada bagian yang terbuka dari

periosteum di antara maleolus medialis dan tibia.Hal ini dapat dicegah dengan reduksi

operatif dan fixasi denganscrew. 43,49

c. Kekakuan sendi

Pembengkakan dan kekakuan pergelangan kaki biasanya merupakan akibat penelantaran

pengobatan cedera jaringan lunak. Pasien harus berjalan dengan benar dengan cast, dan

setelah cast dilepas pasien harus mengenakan bebat sampai kontrol sirkulasi pulih dan

diharuskan mengelevasikan kakinya kapanpun sedang tidak digunakan secara aktif.

Fisioterapi juga dapat membantu. 40,50,51

d. Algodistrofi

Sering mengikuti fracture pergelangan kaki. Pasien mengeluh nyeri pada kaki; dapat muncul

gejala bengkak dan nyeri tekan difus dengan perkembangan perlahan trofik dan osteoporosis

yang parah.48,50.51

e. Osteoartritis

Malunion dan atau reduksi inkomplit dapat menyebabkan osteoartritis sekunder pergelangan

kaki.Bila gejala menjadi berat, barangkali diperlukan arthrodesis.50

IV. KESIMPULAN


38/38

Fracture pada ankle ini telah diketahui sejak dahulu kala dan banyak orang telah menerapkan

berbagai cara penanganan. Fractureankle merupakan jenis fracture yang banyak terjadi dan

bila tidak ditangani dengan tepat dapat menimbulkan penurunan fungsi.

Berbagai clasificasi juga telah dijabarkan dengan dasar mekanisme cedera yang terjadi, tipe

fracture yang dihasilkan dan cedera jaringan lunak yang menyertainya.Beberapa sistemclasificasi yang telah banyak digunakan yaitu sistem clasificasi Lauge-Hansen, Danis-Weber,

AO, dan clasificasi Pott.Clasificasilain yang ditambahkan adalah fracture Pilon dan Salter-

Harris pada anak-anak.

Clasificasi ini sangat penting dalam menentukan prognosis dan tatalaksana yang diperlukan.

Berbagai tatalaksana pada fractureankle dapat dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu tatalaksana

non operatif dan operatif. Tatalaksana non operatif dilakukan bila tidak ada pergeseran pada

fracture dan dengan demikian fracture bersifat stabil dan dapat direduksi tertutup sampai ke

posisi anatomisnya yang sempurna, atau bila terdapat kontraindikasi untuk dilakukan

tindakan operatif, misalnya pada keadaan umum pasien yang buruk.

Tindakan operatif dilakukan bila adanya indikasi melakukan reduksi terbuka dan bila

keadaan memungkinkan bagi pasien sendiri.Setelah reduksi terbuka fixasi dapat dilakukan

secara internal ataupun external.

Prognosis tetap dilihat dari derajat keparahan cedera yang terjadi dan banyak faktor yang jugamenentukan, misalnya derajat osteoporosis pasien itu sendiri, proses yang terjadi selama

penanganan maupun penyembuhan.

fraktur ankle dan jenis nya

Documents