PENDAHULUAN

Dalam kehidupan sehari-hari maka trauma pada sendi pergelangan kaki

dan terutama dari sendi talo-cruralnya, adalah trauma yang sering sekali terjadi.

Tidak hanya mereka yang aktivitasnya menggunakan sendi ini secara dipaksakan

(seperti misalnya olahragawan dan terutama pemain sepakbola) tetapi juga para

wanita yang menggunakan sepatu berhak tinggi beresiko terkena trauma di

daerah ini. Selain sering, trauma yang ringan saja sudah akan menimbulkan

kesulitan berjalan. Kesulitan ini tidak hanya berupa kecacatan yang temporer, tapi

dapat berubah menjadi suatu kecacatan permanen apabila tidak dilakukan

penanganan serta penatalaksanaan secara baik.

Trauma pada daerah ini sering disertai oleh penyakit lain, seperti

Osteoarthritis post-traumatika dan fraktur karena bentuk persendiannya yang khas

dan majemuk, sehingga dapat menyebabkan robekan ligamen, dan apa yang

disebutkan sebagai Ligamentous Fracture terlepasnya insersi ligamen pada tulang.

Oleh karena itu, pengelolaan trauma pada sendi ini mempunyai arti estetika dan

sosial yang cukup penting dan harus diakui bahwa pengobatannya memang sulit.

Sebelum mempelajari cara-cara penatalaksanaan yang terbaru, penting

sekali kita memahami betul-betul anatomi dari persendian ini dan memahami

faktor-faktor penyebabnya. Dengan kata lain, mekanisme terjadinya sprain,

ligamentous injuries dan fraktur sekitar sendi ini adalah sama. Untuk pengelolaan

yang baik maka perlu kita perhatikan beberapa hal, antara lain :

a. Perlu mempunyai ketrampilan yang tinggi

b. Mengenal jenis trauma secepat mungkin

c. Mencegah salah-tindak sejak semula (mismanagement)

d. Mencegah over-treatment dari trauma yang tidak begitu berat/ringan.

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................

KATA PENGANTAR...........................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

BAB II ANATOMI PERGELANGAN KAKI

II.1 Ligamen Pada Ankle

II.2 Otot Pada Ankle

BAB III FRAKTUR ANKLE

III.1 Definisi

III.2 Epidemiologi

III.3 Etiologi

III.4 Klasifikasi

III.5 Patofisiologi

III.6. Gejala Klinis

III.7 Pemeriksaan Fisik

III.8 Pemeriksaan Radiologik

III.9 Penetalaksanaan

III.9.1 Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur

III.9.2 Penatalaksanaan Fraktur Ankle

III.10 Prognosis

III.11 Komplikasi

KESIMPULAN

DAFTAR ISI

3

ANATOMI PERGELANGAN KAKI

Sendi pergelangan kaki (ankle joint) merupakan sendi engsel yang

dibentuk antara ujung posterior maleolus medialis, maleolus lateralis dari os

fibula yang bersama-sama membentuk sebuah tulang untuk menerima badan talus

juga diperkuat dengan ligament deltoid di sisi medial berjalan dari maleolus

medial ke os tarsal yang mendampinginya dan sering mengalami robekan bila

pergelangan kaki terkilir. Ankle Joint (pergelangan kaki) merupakan persendian

yang paling sering mengalami cedera pada orang dewasa.

Pada sisi medial talotibial joint di topang dengan kuat oleh malleolus

medial dan ligamen medial collateral. Pada sisi lateral terdapat penopang fleksibel

yang dibentuk oleh lateral complex yang terdiri dari fibula, syndesmosis dan

lateral Collateral bands.

Ligamen tibiofibula anterior dan posterior juga disebut sebagai

syndesmosis anterior dan posterior. Syndesmosis ini merupakan serat pengubung

antara tibia dan fibula yang dibentuk oleh ligamen tibiofibular anterior dan

posterior yang letaknya setinggi cekungan tibia dan ligamen intraosseus yang

tebal, berada di bawah membran intraosseus dan terletak 2 cm di atas cekungan

tibia dimana ruang kecil bagian superior dari persendian berakhir. Ligamen lateral

collateral menghubungkan distal fibula dengan talus dan calcaneus. Fleksibilitas

dari lateral complex membuat talus dan fibula bergerak dan berputar selama

pergerakan normal dari ankle. Pergerakan fibula ini pada syndesmosis merupakan

bagian penting dari fungsi fisiologis ankle.

Gerakan sendi pergelangan kaki adalah fleksi (gerakkan melipat sendi) dan

ekstensi (gerakkan membuka sendi) atau lebih biasa disebut dorsi-fleksi dan

plantar-fleksi.

Stabilitas pada mortise ankle joint bergantung pada struktur tulang-tulang

dan ligamen. Persendian utama yang berada diantara talus dan cekungan tibia.

Talus yang berbentuk seperti pelana kuda sangat pas kedudukannya dengan

cekungan tibia dan benturan kecil saja pada tibiotalar joint ini akan mengurangi

4

kontak area dan akan membebani articular cartilago. Hal ini yang akan

menyebabkan adanya arthrosis.

A. Ligamen Pada Ankle

Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang terbentuk,

mencegah terjadinya pergeseran, dislokasi dan memungkinkan pergerakan secara

spesifik. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan bidang

yang sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kapsul sendi di sekitar

sendi, menciptakan ruang tertutup, dan membantu menstabilkan ligamen dalam

misinya.

1. Ligamen dibagian lateral. Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum

di bagian lateral dibagi menjadi tiga, yaitu ligamentum talofibular anterior,

talofibular posterior, dan calcanofibulare.

2. Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan

malleolar memegang bagian dalam pergelangan kaki.

3. Syndesmosis ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Memfiksasi

bagian distal tibia dan fibula untuk menahan keduanya untuk tetap berada

di atas permukaan artikular atas kubah talus. Kerusakan menimbulkan

banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk menyembuhkan dan dapat

meninggalkan gejala sisa berupa rasa sakit dan ketidakstabilan permanen

yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum menghubungkan dua

tulang di jarak anteroposterior, tidak hanya di bagian depan pergelangan

kaki.

4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang

menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus.

B. Otot Pada Ankle

Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan

kaki dan kaki. Gerakan pada ankle dapat berupa dorsofleksi, plantarfleksi, inverse,

dan eversi kaki.

5

1. Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama, mendapatkan

gerakan jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.

2. Plantar fleksor. Otot-ototnya terletak di bagian belakang kaki di betis.

Mereka adalah soleus dan gastrocnemius pada tendon Achilles.

3. Dorso fleksor adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan terletak di

bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius peroneus dan ekstensor

digitorum.

4. Inventor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama dan

baji pertama.

5. Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan ke

dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan peroneal anterior

dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.

Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki

adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint

adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh

kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang

dan ligamenta pada sendi ini unik sekali. Pada sisi medial kita lihat dengan jelas

ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus

medialis pada os navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular,

tibiocalcaneal dan talotibial ). Pada sisi lateral ligamen sekuat ligamen deltoid

mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta tibia (Fibulocalcaneal,

Anterior talofibular serta anterior tibiofibular). Hubungan tibia dan fibula

(syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior Tibiofibular dan Posterior Tibiofibular

serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada membrana interossea

pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan stabilitas sendi

talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM = Range of Motion),

juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang terjadi.

Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang langsung

tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan (iii) tearing

6

pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga memainkan

peranan yang penting. Dulu ada dua persangkaan yang salah, yaitu :

1. Fibula/Malleolus lateralis tidak berperan dalam menahan daya (berat

badan) pada sendi ini.

2. Persendian fibula-tibia distal adalah sesuatu yang rigid/kaku.

Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil

sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan

bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan

sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu malleolar akan melebar serta

menyempit lagi waktu plantarfleksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebar-

menyempit oleh karena terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka

dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar

sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi

pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada

sendi ini seperti :

1. Plantarfleksi dan dorsifleksi

2. Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal

3. Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta

4. Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).

7

Gambar 1. Anatomi Pergelangan Kaki

8

FRAKTUR ANKLE

A. Definisi

Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah

yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).

Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang

bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang

berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat

terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang

dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus

medialis. Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan

dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang

diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai

fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang

mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi

pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi

dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar

bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah

pergelangan kaki. Bagian-bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur

dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi.

B. Epidemiologi

Insidens sering terjadi pada :

1. Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang

sering ditemukan.

2. Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan.

3. Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena

penutupan parsial pada lempeng pertumbuhan.

4. Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.

9

C. Etiologi

1. Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti

jatuh, salah langkah, atau cedera saat berolahraga

2. Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur pergelangan kaki

Kondisi yang Berkaitan dengan Fraktur Pergelangan Kaki

1. Keseleo pergelangan kaki (sprain ankle)

2. Keseleo PTT (sprain PTT)

D. Klasifikasi

Suatu sistem klasifikasi berguna untuk memilih tatalaksana yang tepat,

dapat digunakan untuk menentukan prognosis dari hasil pengobatan, atau

membuat perbandingan dari hasil pengobatan pada cedera yang serupa. Banyak

sistem klasifikasi telah dilaporkan, masing-masing berdasarkan kombinasi dari

klinis, penelitian, dan kriteria radiologis dengan beberapa sistem juga

menyebutkan mekanisme cederanya, cedera tulang dan ligamen yang terjadi, dan

stabilitas sendi.

A. Sistem Lauge-Hansen

Klasifikasi ini didasarkan dari pengamatan eksperimental, klinis,

dan radiografik.Lauge-Hensen menemukan bahwa cedera muncul pada

pola sekuensial, yang dipisahkan menjadi beberapa tahap. Pada sistem ini

posisi dari kaki (pronasi dan supinasi) pada saat cedera dideskripsikan

terlebih dahulu dan arah gaya yang menyebabkan deformitas

dideskripsikan kemudian.Lebih dari 95% dari cedera pergelangan kaki

dapat digolongkan pada 1 dari 4 kelompok yang ada. Istilah eversi dan

inversi yang digunakan oleh Lauge-Hensen artinya sama dengan exorotasi

dan endorotasi dari kaki.

Grup kelima, pronasi-dorsiflexi, ditambahkan kemudian untuk

fracture yang diakibatkan oleh beban aksial.Masing-masing grup ini

memiliki beberapa derajat cedera yang disebutkan pada tabel 1.

10

Tabel 1.Clasificasi Lauge-Hansen- Pengelompokan dengan derajat cedera.

Clasificasi Lauge-HansenI.  Supinasi-Exorotasi tanpa diastasisTalus tereksorotasi dan strukturnya mengalami kerusakan. Tahap 1 : 

Ruptur ligamentum tibiofibularis anterior (inferior) atau fracture Tillaux

Tahap 2:

Fracture fibula dengan pola oblik atau spiral

Tahap 3:

Fragmen dari fibula menarik maleolus posterior atau menyebabkan robeknya ligamentum tibiofibularis.

Tahap 4 : 

Fracture maleolus medialis atau robeknya ligamentum deltoidea

II.  Cedera pronasi/ abduksi Kaki tereversi dan talus terabduksi Tahap 1 : 

Bisa terjadi ruptur ligamentum deltoidea atau adanya fracture avulsi (horizontal) dari maleolus medialis.

Tahap 2:

Ligamentum tibiofibularis anterior dan posterior keduanya ruptur (atau tulang tempat melekatnya teravulsi).

Tahap 3:

Fracture fibula tertutup setingkat sendi. Garis fracture sering horizontal, dapat muncul kominusi, dan fragmen fibula distal tertarik ke lateral.

III. Cedera pronasi/ exorotasi dengan diastasisTahap 1 : 

Talus yg terotasi menyebabkan fracture oblik dari maleolus medialis atau ruptur dari ligamentum deltoidea

Tahap 2:

Ligamentum tibiofibularis anterior atau avulsi dari tempat perlekatannya (fracture Tillaux)

Tahap 3:

Adanya fracture spiral atau oblik dari fibula yang bisa terletak proximal (fracture Maizonneuve)

Tahap 4 : 

Ruptur ligamentum tibiofibularis posterior atau tertarik lepas dari tulang tempat melekatnya. Membran interoseus robek dan terjadi diastasis yang jelas (Fracture Dupuyren- dislocasi pergelangan kaki).

IV. Cedera supinasi/adduksiTalus teradduksi dalam mortise pergelangan kaki. 

Tahap 1 : 

 Terdapat robek total dari ligamentum lateral atau fracture avulsi dari ujung lateral maleolus. Bila gaya yang ditanggung ringan akan menghasilkan suatu robekan parsial dari ligamentum lateralis 

Tahap 2:

 Talus yang teradduksi melawan maleolus medialis menyebabkan fracture vertikal atau oblik. Bisa terjadi fracture kompresi dari sudut dan seringkali maleolus medialis bisa fracture tanpa adanya kerusakan ligamentum lateralis lebih dahulu.

V.   Cedera pronasi-dorsiflexi (cedera kompresi)Dorsiflexi dari pergelangan kaki dikombinasikan dengan kompresi

11

vertikal paling sering terjadi karena jatuh dari ketinggian.Tahap 1 : 

 Bagian talus anterior yang lebar dipaksa melalui kedua maleolus sehingga menyebabkan patahnya maleolus medialis.

Tahap 2:

 Batas anterior tibia mengalami fracture

Tahap 3:

 dengan tingkat keparahan cedera yang tinggi, permukaan artikular inferior dari tibia ( plafon tibia) akan mengalami fracture dengan pola ireguler, sering dengan kominusi hebat.

VI.  Cedera kompresi lainnyaBila seseorang jatuh dengan posisi kaki plantarflexi, permukaan artikulasi posterior dari tibia dapat mengalami fracture.Sebagai tambahan, fracture kedua maleolus (seperti pada cedera pronasi/dorsiflexi) dapat terjadi ketika bagian anterior yang lebar dari talus mengarah ke antara kedua maleolus.

B. Klasifikasi Weber

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis–Weber yang

berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya adalah dari AO serta

Lange-Hansen yang berdasarkan patogenesanya. Klasifikasi Danis – Weber

adalah sebagai berikut :

1. Weber type A

Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi

atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.

2. Weber type B

Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan

cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur

dibagikan medial ruptur juga.

3. Weber type C

Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila

lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external

rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.

12

Gambar 2. Klasifikasi Weber Pada Fraktur Ankle

C. Klasifikasi Pott

Klasifikasi ini telah jarang digunakan karena dianggap kurang

dapat diterapkan tapi masih belum sepenuhnya hilang.Clasificasi ini

memiliki keuntungan karena sederhana dan memiliki relevansi yang cukup

dalam memutuskan cara tatalaksana.

Pada fracture Pott derajat I, terdapat fracture maleolus tunggal

(medial atau lateral). Pada fracture Pott derajat II, malelolus medialis dan

lateralis keduanya mengalami fracture.

Pada fracture Pott derajat III, maleolus medialis, lateralis, dan posterior

semuanya mengalami fracture.

13

Kegunaan clasificasi ini dapat ditingkatkan dengan:

(1)     Menganggap bahwa fracture maleolus lateralis berhubungan dengan

robeknya ligamentum deltoidea sebagai cedera derajat II.

(2)     Menambahkan adanya diastasis pada deskripsi.

(3)     Menambahkan adanya kompresi vertikal dari permukaan artikulasi

inferior tibia.

E. Patofisiologi

Penyelidikan-penyelidikan mekanisme trauma pada sendi talocrural ini

telah dilakukan sejak lama sekali. Tapi baru setelah tahun 1942 oleh penemuan-

penemuan berdasarkan penyelidikan eksperimentil pada preparat-preparat

anatomik, Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-

jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma

dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya.

1. Trauma supinasi/Eversi

Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi

talocrural.

2. Trauma Pronasi/Eversi

Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi

talocrural.

3. Trauma Supinasi/Adduksi

Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.

4. Trauma Pronasi/Abduksi

Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.

5. Trauma Pronasi/Dorsifleksi

Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.

14

Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi

dalam beberapa macam trauma:

1. Trauma abduksi

Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis

yang bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi

atau robekan pada ligamen  bagian medial.

2. Trauma adduksi

Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang

bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi

juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral,

tergantung dari beratnya trauma.

3. Trauma rotasi eksterna

      Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi

dan terjadi fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan

robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis.

Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus.

4. Trauma kompresi vertikal

      Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur  tibia distal bagian

depan disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur

komunitif disertai dengan robekan diastasis.

Banyak pengarang telah melakukan penyelidikan pada material klinis

mereka berdasarkan pembagian dari Lauge Hansen ini. Satu hal yang penting

yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal

mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik ,

menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai

trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan eksperimentil dan

memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi suatu trauma inversi hampir

tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari- hari. Perlu ditekankan

15

kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural

adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung

dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja

pada setiap jenis trauma. Kekuatan indirek ini sebenarnya kecil, dibanding dengan

panjang lever yang misalnya satu meter sudah dapat menimbulkan fraktur.

Lesis menemukan bahwa untuk fulcrum 1 m cukup kekuatan sebanyak 5 --

8 kg saja. Sedangkan suatu kekuatan direk yang diperlukan untuk menyebabkan

kerusakan yang sama, harus kurang lebih 100 kali lebih kuat.

Gambar 3. Posisi Kaki Dorsofleksi

Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi. Bila

trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular

anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus maka kerusakan

ligamentum deltoid dapat terjadi.

16

Gambar 4. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal

Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila

trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat tcrjadi ruptur dari

ligamentum talofibular, disertai luxasi antcrior dari talus.

Gambar 5. Fraktur Maleolus Lateralis

Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma

menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan

mendorong melcolus latcral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari

17

ligamentum dcltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum

tibiofibular anterior dapat tcrjadi

F. Diagnosa Klinis

Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat

didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan

keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligamenta. Diagnosa

pada sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena

kebanyakan struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit.

Lakukanlah palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa

nyeri, dan singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya

nyeri tekan setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut.

Misalnya kedua malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri

pada penekanan maka kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali.

Ligamenta yang mudah diperiksa antara lain adalah :

1. Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari

ligamen lateral.

2. Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada

perabaan dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan

kerusakan adalah kecil.

Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti.

Batasan dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui

stabilitas sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu

malleolar diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga

disebabkan oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os

metatarsal ke lima.

18

Gejala Klinis

Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan

tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki,

kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri

tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.

Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh.

Deformitas dapat timbul bersama dengan fraktur/dislokasi. Sering juga

ditemukan pembengkakan dan ekimosis.

Pemeriksaan Fisik

1. Pengkajian primer

a. Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas

oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.

b. Breathing : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan

napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara

nafas terdengar ronchi /aspirasi.

c. Circulation : Tekanan darah dapat normal atau meningkat ,

hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal

pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat,

dingin, sianosis pada tahap lanjut.

2. Pengkajian sekunder

a. Aktivitas/istirahat : Kehilangan fungsi pada bagian yang dan

Keterbatasan mobilitas.

b. Sirkulasi : Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon

nyeri/ansietas), hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah),

tachikardi, penurunan nadi pada bagian distal yang cidera, cailary

refil melambat, pucat pada bagian yang terkena, dan masa

hematoma pada sisi cedera.

c. Neurosensori : Kesemutan, deformitas, krepitasi,

pemendekan, dan kelemahan

19

d. Kenyamanan : Nyeri tiba-tiba saat cidera dan spasme /

kram otot

e. Keamanan : Laserasi kulit, perdarahan. perubahan

warna dan pembengkakan lokal

Palpasi pada daerah yang terpengaruh dan menginspeksi tiap patahan pada

kulit atau tenting. Memeriksa pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibia posterior dan

semua saraf sensoris maupun motoris pada kaki. Cederan inverse pada

pergelangan kaki dapat menyebabkan palsy nervus peroneus. Memeriksa ada

tidaknya pembengkakan yang parah dan kemungkinan terjadinya sindrom

kompartemen pada kaki.

G. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya patah

tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua

sudut, anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal

tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain.

Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi

talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat

dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari

ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi

(syndesmosis) tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada

suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas

permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara

tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus

diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila

ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat

subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis.

20

Gambar 6. Rotgen Fraktur Ankle

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur

1. Fraktur terisolir maleolus lateralis

Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat

diperlakukan sebagai suatu robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana

fragmen lebih besar maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama

dua sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan Partial

Weight Bearing, dan masih melakukan proteksi dengan elastisch verband.

2. Fraktur maleolus medialis

Dapat  dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan

dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek,

harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara kedua

fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi, dipasang internal fiksasi

dengan pemasangan screw.

3. Fraktur maleolus lateralis

Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi

dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai

dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan

dislokasi tulang talus terkena ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi dengan

21

reposisi tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dilakukan tindakan open

reduksi dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula.

4. Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus)

Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas

permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis. Hal ini

dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya jelek, dilakukan

tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua

maleolus.

Penatalaksanaan Fraktur Ankle

1. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup

Tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat

mungkin untuk kembali seperti letak semula.

2. Imobilisasi fraktur

Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna

3. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi

Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan,

pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri, status neurovaskuler (misal:

peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan

setting otot diusahakan untuk meminimalakan atrofi disuse dan

meningkatkan peredaran darah

4. Langkah Umum

a. Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan.

b. b. Semua fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi

netral.

c. Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media yang tak

bergeser harus dipasangi casting below-the-knee.

d. Fraktur stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara dan

peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap.

e. Kesesuaian sendi pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika

melakukan reduksi pada arthritis post-trauma.

22

f. Dislokasi harus secepatnya di reduksi dengan menggunakan sedasi

yang sesuai.

g. Pasien yang mengalami fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang

operasi untuk dilakukan irigasi, debridement, dan fiksasi dalam jangka

waktu 8 jam.

h. Pasien dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami

fraktur hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan

fraktur telah tampak pada gambaran radiologis.

i. Fraktur bimalleolar atau fraktur fibula dengan cedera ligament media

atau cedera syndesmosis hanya dapat diterapi dengan melakukan

operasi.

5. Aktivitas

a. Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi pembengkakan.

b. Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting dilakukan

untuk mencegah kekakuan.

6. Perawatan

Penggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak dilakukan.

7. Terapi khusus

a. Terapi Fisik

ROM pada sendi MTP dan, kemudian, pada pergelangan kaki dan

pertengahan kaki penting dilakukan untuk mencegah kontraktur dan

mengurangi parut jaringan lunak.

8. Medikamentosa

a. Lini Pertama : Analgesik

b. Operasi

23

Selain persoalan yang terdapat mengenai tindakan operatip pada fraktur

yang tidak stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural yang memang

merupakan indikasi untuk tindakan operatip, seperti :

1) Fraktur Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak.

2) Diastasis syndesmosis Tibiofibular inferior (distal).

3) Fraktur Posterior marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia, bilamana

lebih dari 1/3 permukaan sendi.

4) Fraktur Anterior marginal dari Tibia (Pronation/dorsiflexion injury).

Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa

tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya

adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk

melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak.

Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun

operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada

persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.

Untuk menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan

eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya ditangani dengan plat

melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat menggunakan plat lateral atau

posterior yang bersifat antiglide). Fraktur malleolar medial dapat distabilisasi

dengan sekrup kompresi. Sebuah plat penopang dapat digunakan untuk mengatasi

fraktur vertical. Cedera sindesmosis yang bersifat tidak stabil pada tes

fluoroskopis harus ditangani dengan fiksasi sekrup sindesmosis. Fraktur terbuka

atau tidak stabil membutuhkan sebuah fiksator eksternal dengan atau tanpa

internal fiksasi.

9. Follow Up

a. Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap 1-2 minggu

b. Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya dipasangi cast below-

the-knee atau moon boot selama 4 minggu.

24

c. Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu hingga

fraktur sembuh.

10. Disposisi

11. Rujukan

Fraktur tidak stabil atau yang bergeser harus segera dirujuk ke dokter

spesialis ortopedi.

I. Prognosis

Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa komplikasi

dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya.

1) Pada fraktur yang parah, lepuhan dapat timbul dan menyebabkan

gangguan pada integritas kulit.

2) Lesi tendon peroneal dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide.

3) Piranti keras yang menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur

sembuh.

4) Sindrom kompartemen.

5) Fraktur terbuka dapat mengalami infeksi dan membutuhkan irigasi  dan

deridemen

6) Nonunion,sering membtuhkan operasi fusi.

7) Malunion, kadang-kadang membutuhkan osteotomy korektif

8) Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik, yang menyulitkan proses

operasi.

9) Lebih rentan mengalami kerusakan kulit atau luka, dan membutuhkan

terapi khusus untuk memastikan asupan darah tetap lancar.

25

10) Artritis pasca-trauma:

a. Terjadi pada 25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki

dan membutuhkan fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya.

b. Terjadi peningkatan jumlah pasien yang mengalami nyeri pergelangan

kaki dan arthritis yang berbanding lurus dengan panjangnya masa

follow up setelah fraktur.

11) Pengawasan Pasien

Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tiap 2-6 minggu, tergantung pada

pola fraktur dan tanda-tanda penyembuhan.

J. Komplikasi

1. Vaskuler

Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan

pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya.

2. Malunion

Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang

tidak akurat yang akan menimbulkan osteoarthritis.

3. Osteoartritis

4. Algodistrofi

   Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat

pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi

perubahan trofik dan osteoporosis yang hebat.

5. Kekakuan yang hebat pada sendi

26

KESIMPULAN

Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah

yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).

Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang

bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang

berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis–Weber yang

berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge Hansen dari Denmark berhasil

melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini

hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya,

yaitu : trauma supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi / adduksi,

trauma pronasi / abduksi, dan trauma pronasi / dorsifleksi.

Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa

tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya

adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk

melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak.

Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun

operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada

persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi,

Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.

2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar

Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.

3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A;

Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P.

Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.

4. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;

Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan

Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM;

Jakarta.1995.

5. Apley A.G. et al: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 7th

edition. Butterworth Heinemann, 1993, p. 699-712

6. Bucholz et al: Orthopaedic Decisiton Making, BC Dekker Inc. 1984 p. 62-

68

7. Fractures in Adults Charles A. Rockwood Jr. & David P. Green, 2nd ed,

1984

28