FARMAKOTERAPI PENYAKIT PARKINSON

I. SubjectiveNama pasien: Ny. TMNNo. Rekam Medik: 286xxxUmur/TTL: 68 thBB: -TB: -Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: PurbalinggaStatus Jaminan: UmumTanggal MRS: 24 Juli 2013Riwayat MRS: Batuk lebih dari 1 bulan, dada terasa sesak, tangan kiri tremor (Parkinson).Diagnosa: CAP, TB Paru, ParkinsonTanggal KRS: 27 Mei 2013

a. ParkinsonPenyakit Parkinson adalah penyakit gangguan syaraf kronis dan progresif yang ditandai dengan gemetar, kekakuan, berkurangnya kecepatan gerak dan ekspresi wajah kosong seperti topeng.ETIOLOGIPenyebab yang berhasil teridentifikasi sebagian besar adalah penerimaan antagonis dopamine. Selain itu ada beberapa obat-obatan, misalnya fenotiazin, benzamid, metildopa, reserpine, metoklopramid, SSRI, Amiodaron, diltiazem, asam valproate yang memicu kejadian Parkinson. Keracunan logam berat dan gas karbon monoksida juga dapat meningkatkan morbiditas (Zullies, 2009).PATOFISIOLOGIParkinson merupakan penyakit degenerasi sel yang ditandai dengan hilangnya neuron dopaminergic yang terpigmentasi di pars compacta substansia nigra di otak dan ketidakseimbangan sirkuit motor ekstrapiramidal (pengatur gerakan di otak). Pada orang normal dopamine berkurang sebanyak 5 % per decade, sedangkan pada penderita Parkinson pengurangan dopamine mencapai 45% selama decade pertama setelah diagnosis. Gejala Parkinson baru muncul ketika dopamine di striatal sudah berkurang hingga 80% (Zullies, 2009).Degenerasi saraf dopamine pada nigrostriatal menyebabkan peningkatan aktivitas kolinergik striatal sehingga menimbulkan efek tremor. Dr. Lewy (1912) menemukan bahwa pada penyakit Parkinson terdapat Lewy bodies, yaitu eosinophil yang terkurung di substansia nigra. Lewy bodies inilah tanda utama penderita Parkinson (Zullies, 2009).b. CAP (Community Acquired Pneumonia)ETIOLOGIPneumonia disebabkan invasi pada paru-paru disebabkan oleh mikrooorganisme. Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri, sedangkan fungi dan parasit jarang. (Fransisca, 2000).i. VirusVirus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak.Biasanya virus masuk kedalam paru-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan hidung.setelah masuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini sering menunjukan kematian sel, sebagian virus langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur sel yang disebut apoptosis.Ketika sistem imun merespon terhadap infeksi virus,dapat terjadi kerusakan paru.Sel darah putih,sebagian besar limfosit, akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke dalam alveoli.Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran darah. Sebagai tambahan dari proses kerusakan paru,banyak virus merusak organ lain dan kemudian menyebabkan fungsi organ lain terganggu.Virus juga dapat membuat tubuh rentan terhadap infeksi bakteri, untuk alasan ini, pneumonia karena bakteri sering merupakan komplikasi dari pneumonia yang disebabkan oleh virus. Pneumonia virus biasanya disebabkan oleh virus seperti vitus influensa,virus syccytial respiratory(RSV),adenovirus dan metapneumovirus.Virus herpes simpleks jarang menyebabkan pneumonia kecuali pada bayi baru lahir. Orang dengan masalah pada sistem imun juga berresiko terhadap pneumonia yang disebabkan oleh cytomegalovirus(CMV).ii. BakteriBakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara dihirup,tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh.Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti hidung,mulut,dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju alveoli.Setelah memasuki alveoli,bakteri mungkin menginvasi ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung.Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan sel darah putih,menuju paru.Neutrophil menelan dan membunuh organisme yang berlawanan dan mereka juga melepaskan cytokin,menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun.Hal ini menyebabkan demam,menggigil,dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri dan jamur.Neutrophil,bakteri,dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian tubuh seperti otak,ginjal,dan jantung.Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding dada(cavitas pleura) menyebabkan komplikasi yang dinamakan empyema. Penyebab paling umum dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah Streptococcus pneumoniae,bakteri gram negatif dan bakteri atipikal.Penggunaan istilah Gram positif dan Gram negatif merujuk pada warna bakteri(ungu atau merah) ketika diwarnai menggunakan proses yang dinamakan pewarnaan Gram.Istilah atipikal digunakan karena bakteri atipikal umumnya mempengaruhi orang yang lebih sehat,menyebabkan pneumoni yang kurang hebat dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain.Tipe dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau mulut dari banyak orang sehat. Streptococcus pneumoniae, sering disebutpneumococcus adalah bakteri penyebab paling umum dari pneumoni pada segala usia kecuali pada neonatus.Gram positif penting lain penyebab dari pneumonia adalah Staphylococcus aureus.Bakteri Gram negatif penyebab pneumonia lebih jarang daripada bakteri gram negatif.Beberapa dari bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumoni termasuk Haemophilus influenzae,Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,dan Moraxella catarrhalis.Bakteri ini sering hidup pada perut atau intestinal dan mungkin memasuki paru-paru jika muntahan terhirup.Bakteri atipikal yang menyebabkan pneumonia termasuk Chlamydophila pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae,dan Legionella pneumophila.iii. FungiPneumonia yang disebabkan jamur tidak umum,tetapi hal ini mungkin terjadi pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS,obat-obatan imunosupresif atau masalah kesehatan lain.patofisiologi dari pneumonia yang disebabkan oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan bakteri,Pneumonia yang disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh Histoplasma capsulatum,Cryptococcus neoformans,Pneumocystis jiroveci dan Coccidioides immitis.Histoplasmosis paling sering ditemukan pada lembah sungai Missisipi,dan Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.iv. ParasitBeberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru.Parasit ini secara khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan.Setelah memasuki tubuh,mereka berjalan menuju paru-paru,biasanya melalui darah.Terdapat seperti pada pneumonia tipe lain, kombinasi dari destruksi seluler dan respon imun yang menyebabkan ganguan transportasi oksigen.Salah satu tipe dari sel darah putih,eosinofil berespon dengan dahsyat terhadap infeksi parasit.Eosinofil pada paru-paru dapat menyebabkan pneumonia eosinofilik yang menyebabkan komplikasi yang mendasari pneumonia yang disebabkan parasit.Parasit paling umum yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Toxoplasma gondii,Strongioides stercoralis dan Ascariasis.PATOFISIOLOGITerdapat dua kategori pneumonia, yaitu:a. Community acquired pneumonia(CAP) CAP adalah pneumonia infeksius pada seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit baru-baru ini.CAP adalah tipe pneumonia yang paling sering.Penyebab paling sering dari CAP berbeda tergantung usia seseorang,tetapi mereka termasuk Streptococcus pneumoniae,virus,bakteri atipikal dan Haemophilus influenzae.Di atas semuanya itu , Streptococcus pneumoniae adalah penyebab paling umum dari CAP seluruh dunia.Bakteri gram negatif menyebabkab CAP pada populasi beresiko tertentu.CAP adalah penyebab paling umum keempat kematian di United Kingdom dan keenam di AS .Suatu istilah yang ketinggalan jaman,walking pneumonia telah digunakan untuk mendeskripsikan tipe dari Community acquired pneumonia yang lebih tidak ganas(karena itu fakta bahwa pasien dapat terus berjalan daripada membutuhkan perawatan rumah sakit). Walking pneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri atipikal (Fransisca, 2000).b. Hospital acquired pneumoniaHospital acquired pneumonia,juga disebut pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang disebabkan selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain atau prosedur.Penyebabnya,mikrobiologi,perawatan dan prognosis berbeda dari community acquired pneumonia.Hampir 5% dari pasien yang diakui pada rumah sakit untuk penyebab yang lain sesudahnya berkembang menjadi pneumonia.Pasien rawat inap mungkin mempunyai banyak faktor resiko untuk pneumonia,termasuk ventilasi mekanis,malnutrisi berkepanjangan,penyakit dasar jantung dan paru-paru,penurunan jumlah asam lambung dan gangguan imun.Sebagai tambahan,mikroorganisme seseorang yang terekspos di suatu rumah sakit berbeda dengan yang dirumah. Mikroorganisme di suatu rumah sakit mungkin termasuk bakteri resisten seperti MRSA, Pseudomonas, Enterobacter, dan Serratia. Karena individu dengan Hospital acquired pneumonia biasanya memiliki penyakit yang mendasari dan terekspos dengan bakteri yang lebih berbahaya,cenderung lebih mematikan daripada Community acquired pneumonia.Ventilator associated pneumonia(VAP) adalah bagian dari hospital acquired pneumonia.VAP adalah pneumonia yang timbul setelah minimal 48 jam sesudah inkubasi dan ventilasi mekanis (Fransisca, 2000).Tipe lain dari pneumonia (Fransisca, 2000)Severe acute respiratory syndrome (SARS)SARS adalah pneumonia yang sangat menular dan mematikan yang pertama kali muncul pada tahun2002 setelah kejadian luar biasa di Cina.SARS disebabkan oleh SARS coronavirus,sebelumnya patogen yang tidak diketahui.Kasus baru dari SARS tidak terlihat lagi sejak bulan juni 2003.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)BOOP disebabkan oleh inflamasi dari jalan napas kecil dari paru-paru.Juga dikenal sebagai cryptogenic organizing pneumonitis(COP).Pneumonia eosinofilikPneumonia eosinofilik adalah invasi kedalam paru oleh eosinofil,sejenis partikel sel darah putih .Pneumonia eosinofilik sering muncul sebagai respon terhadap infeksi parasit atau setelah terekspos oleh tipe faktor lingkungan tertentu.Chemical pneumoniaChemical pneumonia(biasanya disebut chemical pneumonitis)biasanya disebabkan toxin kimia seperti pestisida,yang mungkin memasuki tubuh melalui inhalasi atau melalui konta dengan kulit.Manakala bahan toxinnya adalah minyak, pneumonia disebut lipoid pneumonia.Aspiration pneumoniaAspiration pneumonia (atau aspiration pneumonitis) disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari lambung,entah ketika makan atau setelah muntah.Hasilnya inflamasi pada paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi infeksi karena bahan yang teraspirasi mungkin mengandung bakteri anaerobic atau penyebab lain dari pneumonia.Aspirasi adalah penyebab kematian di rumah sakit dan pada pasien rawat jalan,karena mereka sering tidak dapat melindungi jalan napas mereka dan mungkin mempunyai pertahanan lain yang menghalangi.

c. TB ParuETIOLOGIPenyebabnya adalah kuman mycobacterium tuberculosa. Sejenis kuman yang berbentuk batang denagn ukuran panjang 1-4 /mm dan tebal 0,3-0,6 /mm. sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid ini adalah yang membuat kuman lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat bertahan-tahan dalam lemari es).Port deentri kuman microbakterium tuberculosis adalah saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (air borne), yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi.Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi terdiri dari satu sampai tiga gumpalan. Basil yang lebih besar cenderung tertahan disaluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atau paru-paru atau dibagian atas lobus bawah atau paru-paru atau dibagian bawah atas lobus bawah. Basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bacteria namun tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari-hari pertama maka leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh denagn sendirinya sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epitolit yang dikelilingi leh fosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 1 sampai 10 hari.PATOFISIOLOGIPenyakit ini berawal dari masuknya bakteri Mycobacterium tuberculosis melalui saluran nafas .Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculinBila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

II. Objectivea. Data Pemeriksaan Tanda-tanda VitalParameterTTVTanggalNilaiNormalSatuanKeterangan

19202122

TD130/70130/70120/80120/80120/80mmHgNormal

N8880808060-100x/mntNormal

RR2020202016-20x/mntNormal

Suhu36,536,5363637CNormal

b. Data LABORATORIUMPemeriksaanSatuanTanggalNilai NormalKeterangan

24/07

KaliummEq/L43,5 - 5Normal

KloridamEq/L9995-108Normal

NatriumEq/L139135-145Normal

Hbg/dl1412-15,2Normal

Leukosit/ul165905000- 10000Naik

Hematokrit%4337-46Normal

Eritrosit106/ul4,84,2-5,6.106Normal

Trombosit/ul36900015-45.103Normal

UreumMg/dl81,524,4Naik

KreatininMg/dl0,860,5-1,5Normal

GDSMg/dl9365Normal

Penjelasan : a. Leukosit meningkat Leuosit meningkat dapat mengindikasikan adanya penyakit Tuberkulosis paru pada pasien. b. Ureum darah meningkat Peningkatan kadar ureum karena kemungkinan penggunaan obat golongan levodopa.c. BatukTerjadi karena adanya iritasi pada bronkhus. Batuk yang terjadi pada pasien disebabkan karena adanya penyakit tuberkulosis paru pada pasien. Pada penderita tuberkulosis paru apabila sudah terpapar agent penyebabnya batuk berdahak lebih dari dua minggu. Batuk ini terjadi untuk membuang atau mengeluarkan produksi radang yang dimulai dari batuk kering sampai dengan batuk purulen (menghasilkan sputum). Batuk yang terjadi pada penderita mengandung basil tuberkulosis (Arifin,1990).

d. Dada sesakDada terasa sesak disebabkan karena adanya penyakit tuberkulosis paru pada pasien yang sudah terpapar agent yang dapat menyebabkan dada terasa sakit atau nyeri, terasa sesak pada waktu bernafas (Arifin,1990).

e. Tangan kiri tremorPada sistem saraf, akan terjadi aksi system saraf perifer yang lebih cepat. Mekanisme kontraksi otot perifer umumnya dikontrol lewat serebelum dan ganglion basalis. Oleh karena itu, pada otot yang ada di ekstremitas terjadi kontraksi berlebih saat ada kegiatan yang akan mengakibatkan tremor. Tremor ini bebeda dengan tremor pada pasien Parkinson, oleh karena, pada pasien Parkinson tremor akan meningkat pada keadaan istirahat (Marks, 2000). Tremor saat istirahat Rest tremor merupakan gejala tersering dan mudah dikenali pada penyakit Parkinson. Tremor bersifat unilateral, dengan frekuensi antara 4 sampai 6 Hz, dan hampir selalu terdapat di extremitas distal. Tremor pada tangan digambarkan sebagai gerakan supinasi-pronasi (pill-rolling) yang menyebar dari satu tangan ke tangan yang lain. Karakteristik resting tremor adalah, tremor akan menghilang ketika penderita melakukan gerakan, juga selama tidur. Beberapa pasien mengatakan adanya internal tremor yang tidak dikaitkan dengan tremor yang terlihat (Nutt John G, Wooten G. Frederick, 2005).

f. Apeks jantung bergerak ke laterokaudalGambaran jantung : CTR > 50%, apeks jantung bergeser ke laterocaudal, jantung tampak membesar, klasifikasi arcus costae menempel pada clavicula. Pada pulmo corakan vaskuler kasar. Maknanya bronkopneumonia dd pneumonia, kardiomegali dengan LVH, tumor metastase ke paru, suspek kardiomegali,tak tampak infiltrat pada paru. Laterocaudal : apex cordis tertanam dalam diafragma dengan syarat CTR >50% atau doi:10.1016/S0140-6736(73)92729-3Cite or Link Using DOI

Orobuccal Dyskinesia Associated With TrihexyphenidylTherapy in a Patient With Parkinsons DiseaseRobert A. Hauser and C. W. OlanowMovement DisordersVol. 8, No. 4, 1993, pp. 512-514,1993 Movement Disorder Society

2. Antibiotik untuk Penyakit CAPCeftriaxone merupakan antibiotik sefalosporin generasi 3 yang akan menghasilkan efek lebih efektif apabila dikombinasikan dengan golongan makrolida.

Pasien dengan penyakit Parkinson diterapi dengan hidroklorida trihexyphenidyl ditambah levodopa atau plasebo ditambah levodopa selama enam sampai delapan bulan. Memburuknya penyakit Parkinson diikuti penarikan terapi sebelumnya pada awal penelitian. Kedua kelompok telah pulih rata-rata pada lima minggu, dan telah ada perbaikan. Tidak ada perbedaan yang dicatat antara kelompok dalam hal dosis levodopa yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi optimal, sejauh mana respon yang menguntungkan, dan timbulnya efek samping. Peneliti percaya bahwa hidroklorida trihexyphenidyl adalah tidak memiliki kemampuan yang spesifik untuk mengontrol gejala utama penyakit Parkinson pada pasien yang menerima pengobatan dengan levodopa.

3. Ambroxol untuk Penyakit TB Paru

4. Penggunaan OAT-FDC untuk Penyakit TB Paru

Judul :PENILAIAN KEBERHASILAN PENGOBATAN TB PARU KOMBINASI DOSIS TETAP DI SURAKARTA

Pengarang :Hasto Nugroho

Pembimbing :Suradi; Eddy Surjanto

Fakultas :FK-UI

Program Studi :Pulmonologi dan Ilmu kedokteran Respirasi

Tahun :2005

DAFTAR PUSTAKAAbramowicz Mark, 2002, Handbook of Antimicrobial Therapy.16th ed, The Medical Letter, New York.Anonim, 2004, Petunjuk Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Fixed Dose Combination (OAT-FDC) Untuk Pengobatan Tuberkulosis di Unit Pelayanan Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.Anonim, 2006,British National Formulary, edisi 52, British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, London.Anonim, 2007, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 cetakan Pertama 2007, Depatemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.Arifin, N. 1990. Diagnostik Tuberkulosis Paru dan Penanggulangannya, Universitas Indonesia, Jakarta.Caballero and Rello, 2011, Combination Antibiotic Therapy For Community Acquired Pneumonia, A Springer Open Journal, Annals of Intensive Care, 1:48. Centers for Disease Control and Prevention, 2007, Trends is Tuberculosis Incidence-United Statet, MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report Vol 57(11):281-285.Eisenhauer, L.A.,1998, Clinical Pharmacology and Nursing Management, 5 th edition, hal 298-300, Lippincott, New York.Elizabeth J. Corwin, 2001, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta.Fransisca, 2000, Pneumonia, Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma, Surabaya.Istiantoro, Y. H., Setiabudy R., 2008, Tuberkulostatik dan leprostatik, Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth, Farmakologi dan terapi Edisi 5, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.Katzung, B. I., 2002, Farmakologi dasar dan klinik, buku 2, edisi 8, Salemba Medika, Jakarta.Kimbria, G., 2009, Stability Study Of Ambroxol Hydrochlorid Sustained Release Pellets Coated With Acrylic Polymer, Journal of Pharma and Science, 36-43.Lisak, Robert P, et al., 2009, Treatment Algorithm for Parkinsons Disease, International Neurology: A Clinical Approach, Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-15738-4.Lutfiyya Nawal, Eric Henley, and Linda F. Chang, 2006, Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia, Am Fam Physician Vol.73(3):442-50.Mandell et.al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2007, IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, DOI: 10.1086/511159.Marks, D. B., 2000, Biokimia Kedokteran Dasar: Sebuah Pendekatan Klinis, Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta.Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE., 2002, Practice parameter: initiation of treatment for Parkinsons disease: an evidence based review: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 58:11-7.National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006, Parkinsons Disease: Diagnosis And Management In Primary And Secondary Care, MidCity Place, High Holborn, London.Nutt John G, Wooten G. Frederick. Diagnosis and Initial Management of Parkinsons Disease. The New England Journal of Medicine, 2005;353:1021-7.Olanow et.al., 1993, Orobuccal Dyskinesia Associated With Trihexyphenidyl Therapy in a Patient With Parkinsons Disease, Movement Disorder Society Vol. 8, No. 4, pp. 512-514.Retno Asti Werdhani,2012, Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis, Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Okupasi dan Keluarga ,FKUI , JakartaTatro, 2003., A to Z Drug Fact, Fact and Comparisons, San Fransisco.William et, al., 1974, A Controlled Study Comparing Trihexyphenidyl Hydrochloride Plus Levodopa With Placebo Plus Levodopa In Patients With Parkinson's Disease, The Official Journal of the American Academy of Neurology.Zullies, Ikawati, 2009, Lectures Note: Penyakit Parkinson, www. staff.ugm.ac.id, diakses pada tanggal 2 Mei 2014.