Penyakit Parkinson pada Usia LanjutShienowa Andaya Sari102012445 /E8Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacanashienowaandayasari@gmail.com

PendahuluanSebagai mahluk hidup manusia selalu bergerak dalam kehidupan sehari-harinya. Dari pagi hari bangun tidur hingga malam hari ketika ingin tidur. Ternyata gerakan yang kita lakukan dalam berkegiatan sehari-harinya dapat terjadi melalui hal-hal yang kompleks yang tentunya dikendalikan oleh otak kita. Salah satu sistem yang berkaitan dalam hal gerakan yaitu sistem ekstrapiramidal.Sistem ekstrapiramidal terdiri dari ganglia basalis, substansia nigra, dan nukleus subthalamus.1 Perintah dari korteks motorik ke medulla spinalis dipengaruhi oleh ganglia basalis dan serebellum lewat thalamus. Proses yang terjadi didalam sistem tersebut menghasilkan gerakan otot menjadi halus, terarah, dan terprogram. Gangguan yang terjadi pada ganglia basalis dapat menyebabkan gangguan ekstrapiramidal seperti korea, atetosis, balismus, bradikinesia, dan akinesia. Ganglia basalis sendiri tersusun dari beberapa kelompok inti, yaitu striatum (putamen dan nucleus caudatus), globus palidus, substansia nigra, dan nucleus subthalamik. Kelompok inti yang tergabung di dalam ganglia basalis berhubungan antara satu sama lain lewat jalur saraf yang berbeda bahan perantaranya (neurotransmitter). Terdapat tiga jenis neurotransmitter utama didalam ganglia basalis yaitu dopamine, acetylcholin ( Ach ) dan asam amino ( Glutamat dan GABA). Pada keadaan tertentu dimana terjadi gangguan pada substansia nigra pars compacta yang menyebabkan hilangnya kemampuan daerah tersebut membentuk neurotransmitter dopamine dapat menyebabkan gejala gangguan ekstrapiramidal atau disebut penyakit Parkinson. Dengan adanya tinjauan pustaka ini diharapkan mahasiswa mampu mendiagnosis dengan tepat, melakukan pemeriksaan fisik maupun penunjang yang berkaitan, dan memberikan terapi yang tepat.

IsiAnamnesisSebelum melakukan pemeriksaan terhadap pasien akan lebih baik melakukan anamnesis terlebih dahulu karena anamnesis mempunyai peran yang sangat penting untuk mengetahui diagnosis awal suatu penyakit. Pertanyaan mencakup identitas pasien, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit sekrang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, dan riwayat sosial.Pertanyaan yang diajukan untuk lebih mengarah ke diagnosis seperti apakah pasien kesulitan berjalan atau melakukan pergerakan kaku, lemah, gementar, gerakan involunter, kesulitan berbicara, nyeri, parestesia, atau hipestesia, kesulitan berkemih, riwayat trauma kepala (cedera kranio-serebral).2 Dari hasil anamnesis didapatkan identitas berupa seorang laki-laki usia 62 tahun. Keluhan utama yaitu kedua tangan gemetar sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit sekarang yaitu diketahui bahwa tangan gemetar saat istirahat dan menghilang apabila melakukan aktivitas dan saat pasien tertidur. Selain itu pasien juga merasa badan semakin kaku, berjalan semakin lambat, dan postur tubuh semakin membungkuk serta bicara semakin tidak jelas.Pemeriksaan FisikPemeriksaan yang dilakukan mencakup melihat keadaan umum, kesadaran, pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi, tekanan darah, hitung pernapasan, serta suhu. Sebagian besar manifestasi objektif kelainan saraf bermanifestasi dalam gangguan gerak otot. Untuk menentukan kelainan neurologis pada pasien, pemeriksaan sistem motorik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik ini meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan pasif dan aktif, serta koordinasi gerak. Inspeksi Sikap: Perhatikan sikap secara keseluruhan dan sikap tiap bagian tubuh. Bagaimana sikap pasien waktu berdiri, duduk, berbaring, bergerak, dan berjalan. Jika pasien berdiri, perhatikan sikap dan posisi badannya, baik secara keseluruhan maupun sebagian. Penderita penyakit Parkinson berdiri dengan kepala dan leher dibungkukkan ke depan, lengan dan tungkai berada dalam fleksi. Bila berjalan, pasien tampak seolah-olah hendak jatuh ke depan; gerakan asosiatifnya terganggu, lengan kurang dilenggangkan, dan terlihat tremor kasar, terutama di tangan.2,3 Bentuk : Perhatikan adanya deformitas. Ukuran: Perhatikan apakah panjang badan tubuh sebelah kiri sama dengan yang kanan. Kemudian perhatikan kontur otot; adakah atrofi atau hipertrofi. Gerakan involunter: Tremor. Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor yang perlu kita kenal ialah tremor fisiologis, tremor halus, dan tremor kasar.2,3a. Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi yang sulit, atau bila kita melakukan gerakan volunteer dengan sangat lambat. Tremor yang terlihat pada orang normal yang sedang marah atau ketakutan merupakan aksentuasi dari tremor fisiologis ini.b. Tremor halus dianggap juga sebagai tremor toksik. Contoh yang khas ialah tremor yang dijumpai pada hipertiroidisme. Tremor ini terutama terjadi pada jari dan tangan. Kadang-kadang tremor ini sangat halus dan sukar dilihat. Tremor toksik ini didapatkan pula pada keracunan nikotin, kafein, obat-obatan seperti adrenalin, efedrin, atau barbiturat.c. Tremor kasar, salah satu contohnya ialah tremor yang didapatkan pada penyakit Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar, dan majemuk. Pada penyakit Parkinson, gerakan jari-jari mirip gerakan menghitung duit atau membuat pil (pill rolling tremor).Palpasi Pasien disuruh mengistirahatkan ototnya. Kemudian otot ini dipalpasi untuk menentukan konsistensi serta adanya nyeri-tekan. Dengan palpasi kita dapat menilai tonus otot, terutama bila ada hipotoni. Penentuan tonus dilakukan pada berbagai posisi anggota gerak dan bagian badan.Pemeriksaan gerakan pasifPasien disuruh mengistirahatkan ekstremitasnya. Bagian dari ekstremitas ini kita gerakkan pada persendiannya. Gerakan dibuat bervariasi, mula-mula cepat kemudian lambat, cepat, lebih lambat, dan seterusnya. Sambil menggerakkan kita nilai tahanannya. Dalam keadaan normal kita tidak menemukan tahanan yang berarti, jika penderita dapat mengistirahatkan ekstremitasnya dengan baik, terutama anak-anak, sehingga kita mengalami kesulitan menilai tahanan. Kadang-kadang tahanan didapatkan pada satu jurusan saja, misalnya tungkai sukar difleksikan tetapi mudah diekstensikan. Keadaan ini misalnya didapatkan pada lesi di traktus piramidal. Jangan lupa membandingkan bagian-bagian yang simetris. Pada gangguan sistem ekstrapiramidal, dapat dijumpai tahanan yang sama kuatnya (rigidity). Kadang-kadang dijumpai keadaan dengan tahanan hilang timbul (cogwheel phenomenon).3Pemeriksaan gerakan aktifPada pemeriksaan ini yang dinilai adalah kekuatan (kontraksi) otot. Untuk memeriksa adanya kelumpuhan, dapat digunakan 2 cara berikut: Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan pasien disuruh menahan.Tenaga otot atau kekuatan motorik pasien dinyatakan dengan skor 0 sampai 5 seperti dalam tabel di bawah.3

Tabel 1. Skor Kekuatan MotorikcSkorPenilaian

0Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total.

1Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.

2Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gravitasi, menggeser

3Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi.

4Disamping dapat melawan gravitasi, dapat juga mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.

5Tidak ada kelumpuhan (normal).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dilakukan agar diagnosis yang telah diperkirakan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipastikan dengan tepat. Pada umumnya pemeriksaan yang dilakukan adalah laboratorium, Positron Emission Tomography (PET ), Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis, karena tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit Parkinson. Pengukuran kadar dopamine atau metabolitnya dalam air kencing, darah maupun cairan otak akan menurun pada penyakit Parkinson dibandingkan kontrol. Lebih lanjut, dalam keadaan tidak ada penanda biologis yang spesifik penyakit, maka diagnosis definitif terhadap penyakit Parkinson hanya ditegakkan dengan autopsi.4 PET merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa, khususnya di putamen, dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini. Pada saat awitan gejala, penderita penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan 30% pada pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal.4

Diagnosis KerjaDiagnosis pada kasus ini yaitu penyakit parkinson. penyakit Parkinson ditegakkan melalui beberapa kriteria seperti kriteria klinis, kriteria Koller, dan kriteria Hughes.5 a. Kriteria klinis: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal (tremor, rigiditas, bradikinesia) atau 3 dari 4 tanda kardinal (termasuk hilangnya refleks postural)b. Kriteria Koller: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal dan respon positif terhadap levodopac. Kriteria Hughes: Possible 1 dari 3 tanda kardinal Probable 2 dari 4 tanda kardinal Definite 3 tanda kardinal Seperti yang sudah dijelaskan bahwa terdapat kriteria klinis untuk menegakan diagnosis penyakit parkinson. Keadaan penderita pada umumnya diawali oleh gejala yang non spesifik, yang didapat dari anamnesa yaitu kelemahan umum, kekakuan pada otot, pegal-pegal atau kram otot, distonia fokal, gangguan ketrampilan, kegelisahan, gejala sensorik (parestesia) dan gejala psikiatrik (ansietas atau depresi). Gambaran klinis penderita parkinson :1. TremorTremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangeal, kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi ekstensi, pada kepala fleksi ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur tertarik tarik.Tremor terjadi pada saat istirahat dengan frekuensi 4-5 Hz dan menghilang pada saat tidur. Tremor disebabkan oleh hambatan pada aktivitas gamma motoneuron. Inhibisi ini mengakibatkan hilangnya sensitivitas sirkuit gamma yang mengakibatkan menurunnya kontrol dari gerakan motorik halus. Berkurangnya kontrol ini akan menimbulkan gerakan involunter yang dipicu dari tingkat lain pada susunan saraf pusat.Tremor pada penyakit Parkinson mungkin dicetuskan oleh ritmik dari alfa motor neuron dibawah pengaruh impuls yang berasal dari nucleus ventro-lateral talamus. Pada keadaan normal, aktivitas ini ditekan oleh aksi dari sirkuit gamma motoneuron, dan akan timbul tremor bila sirkuit ini dihambat.2. RigiditasRigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan otot protagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron otot protagonis dan otot antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfa motoneuron pada otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luas gerakan dari ekstremitas yang terlibat.3. BradikinesiaGerakan volunter menjadi lamban sehingga gerak asosiatif menjadi berkurang misalnya: sulit bangun dari kursi, sulit mulai berjalan, lamban mengenakan pakaian atau mengkancingkan baju, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak bibir dan lidah menjadi lamban.Bradikinesia menyebabkan berkurangnya ekspresi muka serta mimic dan gerakan spontan berkurang sehingga wajah mirip topeng, kedipan mata berkurang, menelan ludah berkurang sehingga ludah keluar dari mulut.Bradikinesia merupakan hasil akhir dari gangguan integrasi dari impuls optik sensorik, labirin , propioseptik dan impuls sensorik lainnya di ganglia basalis. Hal ini mengakibatkan perubahan pada aktivitas refleks yang mempengaruhi alfa dan gamma motoneuron.4. Hilangnya refleks posturalMeskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada awal stadium penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita penyakit Parkinson yang sudah berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala ini. Keadaan ini disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.5. Wajah ParkinsonSeperti telah diutarakan, bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta mimik. Muka menjadi seperti topeng, kedipan mata berkurang, disamping itu kulit muka seperti berminyak dan ludah sering keluar dari mulut.6. MikrografiaBila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan secara graduasi menjadi kecil dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.7. Sikap ParkinsonBradikinesia menyebabkan langkah menjadi kecil, yang khas pada penyakit Parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut sikap penderita dalam posisi kepala difleksikan ke dada, bahu membongkok ke depan, punggung melengkung kedepan, dan lengan tidak melenggang bila berjalan.8. Bicara KhasRigiditas dan bradikinesia otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah dan bibir mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan volume yang kecil dan khas pada penyakit Parkinson. Pada beberapa kasus suara mengurang sampai berbentuk suara bisikan yang lamban.9. Disfungsi otonomDisfungsi otonom mungkin disebabkan oleh menghilangnya secara progresif neuron di ganglia simpatetik. Ini mengakibatkan berkeringat yang berlebihan, air liur banyak (sialorrhea), gangguan sfingter terutama inkontinensia dan adanya hipotensi ortostatik yang mengganggu.10. Gerakan bola mataMata kurang berkedip, melirik kearah atas terganggu, konvergensi menjadi sulit, gerak bola mata menjadi terganggu. 11. Refleks glabelaDilakukan dengan jalan mengetok di daerah glabela berulang-ulang. Pasien dengan Parkinson tidak dapat mencegah mata berkedip pada tiap ketokan. Disebut juga sebagai tanda Mayersons sign.12. DemensiaDemensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderita banyak yang menunjukan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. Disfungsi visuospatial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan. Degenerasi jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal, mesokortikal dan mesolimbik berpengaruh terhadap gangguan intelektual.13. DepresiSekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadi disebabkan kondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yang menyedihkan seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri dan merasa dikucilkan. Tetapi hal ini dapat terjadi juga walaupun penderita tidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal ini disebabkan keadaan depresi yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan ini dapat dijelaskan bahwa pada penderita Parkinson terjadi degenerasi neuron dopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron norepineprin yang letaknya tepat dibawah substansia nigra dan degenerasi neuron asetilkolin yang letaknya diatas substansia nigra.Terdapat empat tanda kardinal yang merupakan manifestasi klinik dari penyakit Parkinson. Keempat-empat tanda kardinal ini merupakan kelainan motorik yaitu bradikinesia, rigiditas, tremor, hilangnya refleks postural.5,6 Pada kasus didapatkan 3 tanda kardinal pada pasien, yaitu tremor, rigiditas, dan bradikinesia. Tidak ditemukan adanyaa riwayat trauma, penyakit lain maupun pemakaian obat, maka diagnosis kerja adalah penyakit parkinson primer atau idiopatik.

Diagnosis BandingPenyakit Parkinson sekunderPenyakit Parkinson sekunder merupakan penyakit Parkinson yang diakibatkan oleh tumor otak, radang otak, trauma, atau dari pemakaian obat-obat tertentu. Contoh obat-obat yang dapat mengakibatkan penyakit Parkinson adalah fenotiazin, butirofenon, dan metoklopramid. Selain itu, toksin eksogen juga boleh mengakibatkan penyakit Parkinson; methyl-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP).5Sindroma Parkinson plusGejala Parkinson dapat timbul sebagai gambaran dari penyakit lain. Pada usia lanjut dapat terjadi atrofi multipel sistem, di mana sistem otonom mengalami disfungsi berat, dan menyebabkan hilangnya refleks postural. Kelumpuhan pada supranuklear juga boleh menyebabkan efek parkinsonisme. Gejala yang turut timbul pada kelainan ini adalah paralisis bola mata dan kaku kuduk.

TerapiTerapi yang dilakukan pada penyakit parkinson mencakup farmokologik dan non-farmakologik. Terapi farmokologik terdiri dari obat yang bekerja pada sistem dopaminergik, bekerja pada sistem kolinergik, dan bekerja pada sistem glutamaterik. Sedangkan terapi non farmakologi terdiri dari rehabilitasi, pembedahan, dan stimulasi dalam otak. Terapi FarmakologikBekerja pada sistem dopaminergik L-dopaMeskipun sampai sekarang l-dopa masih merupakan obat paling menjanjikan respon terbaik untuk penyakit Parkinson, namun masa kerjanya yang singkat, respon yang fluktuatif dan efek oxidative stress dan metabolitnya menyebabkan para peneliti mencari bahan alternatif. Cara kerja obat kelompok ini dapat dijelaskan lewat alur metabolisme dari dopamine. Tyrosin yang berasal dari makanan akan diubah secara beruntun menjadi l-dopa dan dopamine oleh enzimya masing-masing. Kedua jenis enzim ini terdapat diberbagai jaringan tubuh, disamping dijaringan saraf. Dopamine yang terbentuk di luar jaringan saraf otak, tidak dapat melewati sawar darah otak. Untuk mencegah jangan sampai dopamine tersintesa diluar otak maka l-dopa diberikan bersama dopa-decarboxylase inhibitor dalam bentuk carbidopa. Efek terapi preparat l-dopa baru muncul sesudah 2 minggu pengobatan oleh karena itu perubahan dosis sebaiknya setelah 2 minggu.4,5,6 MAO dan COMT Inhibitor Pada umumnya penyakit Parkinson memberi respon yang cepat dan bagus dengan l-dopa dibandingkan dengan yang lain, namun ada laporan bahwa l-dopa dan dopamin menghasilkan metabolit yang mengganggu atau menekan proses pembentukan energi dari mitokondria dengan akibat terjadinya oxidative stress yang menuntun timbulnya degenerasi sel neuron. Preparat penghambat enzim MAO ( monoamine oxydase ) dan COMT ( Catechol-O-methyl transferase ) ditambahkan bersama preparat l-dopa untuk melindungi dopamin terhadap degradasi oleh enzim tersebut sehingga metabolit berkurang (pembentukan radikal bebas dari dopamin berkurang) sehingga neuron terlindung dari proses oxidative stress.4,5,6 Dopamin AgonisPreparat lain yang juga dapat menghemat pemakaian l-dopa adalah golongan dopamin agonis. Golongan ini bekerja langsung pada reseptor dopamin, jadi mengambil alih tugas dopamin dan memiliki durasi kerja lebih lama dibandingkan dopamin. Sampai saat ini ada 2 kelompok dopamin agonis, yaitu derivat ergot dan non ergot .Bekerja pada sistem kolinergik Obat golongan antikolinergik memberi manfaat untuk penyakit parkinson, oleh karena dapat mengoreksi kegiatan berlebihan dari sistem kolinergik terhadap sistem dopaminergik yang mendasari penyakit parkinson. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson, yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin). Golongan anti kolinergik terutama untuk menghilangkan gejala tremor dan efek samping yang paling ditakuti adalah kemunduran memori.5Bekerja pada sistem glutamatergik Diantara obat - obat glutamatergik yang bermanfaat untuk penyakit Parkinson adalah dari golongan antagonisnya, yaitu amantadine, memantine, remacemide. Antagonis glutamatergik diduga menekan kegiatan berlebihan jalur dari inti subtalamikus sampai globus palidus internus sehingga jalur indirek seimbang kegiatannya dengan jalur direk, dengan demikian out put ganglia basalis ke arah talamus dan korteks normal kembali. Disamping itu, diduga antagonis glutamatergik dapat meningkatkan pelepasan dopamin, menghambat reuptake dan menstimulasi reseptor dopamin. Obat ini lebih efektif untuk akinesia dan rigiditas daripada antikolinergik.5Terapi Non FarmakologikRehabilitasi 1. Terapi fisikROM ( range of motion ) yaitu peregangan, koreksi postur tubuh, latihan koordinasi, latihan jalan, latihan dalam berkemih, latihan kebugaran kardiopulmonar, edukasi dan program latihan di rumah2. Terapi okupasiMemberikan program yang ditujukan terutama dalam hal pelaksanaan aktivitas kehidupan sehari-hari.3. Terapi bicaraMembantu penderita Parkinson dengan memberikan program latihan pernapasan diafragma, evaluasi menelan, latihan disartria, latihan bernapas dalam sebelum bicara. Latihan ini dapat membantu memperbaiki volume berbicara, irama dan artikulasi.4. PsikoterapiMembuat program dengan melakukan intervensi psikoterapi setelah melakukan asesmen mengenai fungsi kognitif, kepribadian, status mental, keluarga dan perilaku.5. Alat bantu jalan Dapat membantu penderita Parkinson yang mengalami ketidakstabilan postural, dengan membuatkan alat bantu jalan seperti tongkat atau walker.PembedahanTindakan pembedahan untuk penyakit parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi memberikan respon terhadap pengobatan, yaitu masih adanya dua gejala dari tanda kardinal. Ada dua jenis pembedahan yang bisa dilakukan.51. Pallidotomi, baik untuk menekan gejala akinesia/bradikinesia, gangguan jalan/postural, serta gangguan bicara.2. Thalamotomi, yang efektif untuk gejala tremor, rigiditas, diskinesia karena obat.Deep Brain Stimulation (DBS) 4Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam pengendalian gerakan. Mekanisme yang mendasari efektifitas DBS untuk penyakit parkinson ini sampai sekarang belum jelas, namun perbaikan gejala penyakit parkinson bisa mencapai 80%. Frekuensi rangsangan yang diberikan pada umumnya lebih besar dari 130 Hz. Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis.DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson. DBS direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau 4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa. Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-hari.

EtiologiKebanyakan penyakit Parkinson merupakan kasus idiopatik, akan tetapi ada beberapa faktor resiko yang telah diidentifikasikan berdasarkan usia, ras, genetik, lingkungan. Usia pada pasien penyakit parkinson meningkat pada usia lanjut dan jarang timbul pada usia dibawah 30 tahun. Dilihat dari segi rasial orang kulit putih lebih sering daripada orang Asia dan Afrika. Selain itu diduga peranan faktor genetik. Telah dibuktikan bahwa mutasi pada tiga gen terpisah (alpha-Synuclein, Parkin,UCHL1 ) berhubungan dengan Parkinson herediter. Kebanyakan kasus idiopatik Parkinson diperkirakan akibat faktor-faktor genetik dan lingkungan.5 Faktor lingkungan yang dapat menjadi penyebab yaitu seperti toksin (MPTP, CO, Mn, Mg, CS2, Metanol, Sianid), pengunaan herbisida dan pestisida, serta infeksi. Banyak fakta yang menyatakan tentang keberadaan disfungsi mitokondria dan kerusakan metabolism oksidatif dalam pathogenesis Parkinson. Keracunan MPTP dimana MPP+ sebagai toksik metabolitnya memiliki peranan penting terhadap kegagalan dan kematian sel. Pada PD, terdapat penurunan sebanyak 30-40% dalam aktivitas komplek I di substansia nigra pars kompakta.5 Seperti halnya kelainan yang terjadi pada jaringan lain, kelainan di substansia nigra pars kompakta ini menyebabkan adanya kegagalan produksi energi, sehingga mendorong terjadinya apoptosis sel. PatofisiologiSecara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigra sebesar 40-50% yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies).5 Lesi primer pada penyakit Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak, khususnya di substansia nigra pars kompakta, yang menjadi terlihat pucat dengan mata telanjang. Dalam kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamine dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik) dan reseptor D2 (inhibitorik) yang berada di dendrit output neuron striatum. Output striatum disalurkan ke globus palidus interna atau substansia nigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek reseptor D2. Maka bila input direk dan indirek seimbang, maka tidak ada kelainan gerakan.Pada penderita penyakit Parkinson, terjadi degenerasi substansia nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada rangsangan terhadap reseptor D1 maupun D2. Gejala Penyakit Parkinson belum muncul sehingga lebih dari 50% sel saraf dopaminergik rusak dan dopamine berkurang 80%.5 Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang sehingga jalur direk dengan neurotransmitter GABA (inhibitorik) tidak teraktifasi. Reseptor D2 yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur indirek dari putamen ke globus palidus segmen eksterna yang GABAergik tidak ada, sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus palidus segmen eksterna berlebihan. Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik dari globus palidus segmen ekstena ke nucleus subtalamikus melemah dan kegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi. Terjadi peningkatan output nukleus subtalamikus ke globus palidus segmen interna/ substansia nigra pars retikularis melalui saraf glutaminergik yang eksitatorik akibatnya terjadi peningkatan kegiatan neuron globus palidus/substansia nigra. Keadaan ini diperhebat oleh lemahnya fungsi inhibitorik dari jalur langsung, sehingga output ganglia basalis menjadi berlebihan kearah thalamus.6Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke thalamus adalah GABAnergik sehingga kegiatan thalamus akan tertekan dan selanjutnya rangsangan dari thalamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun. Hal ini mengakibatkan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis melemah sehingga terjadi hipokinesia.6

EpidemiologiPenyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita hampir seimbang. 5-10 % orang yang menderita penyakit Parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60-64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85-89 tahun. Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita Parkinson, dengan sekitar 50.000 ke 60.000 orang terdiagnosa baru setiap tahun. Angka tersebut meningkat setiap tahun seiring dengan populasi umur penduduk Amerika.5

KomplikasiPada tahap akhir, penyakit Parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak dan pneumoni. Tanpa perawatan, gangguan akan semakin progresif hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.

PrognosisObat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidup. Penyakit Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita penyakit Parkinson.6Progresifitas gejala pada penyakit Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih.6 Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan pengendalian yang tepat, kebanyakan pasien penyakit Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.

PencegahanHingga kini belum terbukti adanya solusi untuk mencegah penyakit Parkinson. Terapi yang diberikan hanya membantu mencegah progresifitas penyakit ini menjadi lebih buruk. Selegiline mungkin dapat membantu karena ia merupakan MAOI yang menghambat pembentukan metabolit MPP+ yang bersifat toksik terhadap saraf dopaminergik. Selain itu, untuk memperlambat proses degenerasi sel-sel neuron, konsumsi antioksidan seperti Vitamin E dan ginkgo biloba juga dapat membantu.

KesimpulanKasus yang didapat kali ini adalah seorang seorang laki-laki usia 62 tahun datang ke poliklinik diantar keluarganya dengan keluhan kedua tangan gemetar sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan kedua tangannya gemetar pada saat pasien tidak menggerakan tangannya namun menghilang bila pasien melakukan aktivitas dan pada saat pasien tertidur. Pasien merasa badannya semakin kaku, berjalan semakin lambat dan postur tubuh semakin membungkuk serta bicaranya semakin tidak jelas. Berdasarkan hasil diskusi belajar bersama didapatkan hipotesis pasein tersebut menderita penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang mempunyai gejala empat tanda kardinal yang merupakan manifestasi klinik dari penyakit Parkinson. Keempat-empat tanda kardinal ini merupakan kelainan motorik yaitu bradikinesia, rigiditas, tremor, hilangnya refleks postural. Pada pasien ditemukan tiga yaitu tremor, rigiditas, dan bradikinesia. Maka kesimpulan yang didapat yaitu hipotesis dibenarkan bahwa laki-laki tersebut menderita penyakit Parkinson. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul. Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani penderita sepanjang hidup. Daftar Pustaka1. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.166-7.2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.h.160.3. Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Edisi 11. Jakarta: FKUI; 2008.h.87-96.4. Quinn N, Bhatia K, Brown P, Cordivari C, Hariz M, Lees A et al. Movement disorders. In: Neurology. 1st ed. United Kingdom: Blackwell Publishing; 2009.p.155-62.5. John C, Brust M. Current diagnosis & treatment in neurology. USA: McGraw-Hill; 2007.p.199-206.6. DeLong M, Juncos JL. Parkinsons disease and other movement disorder. In: Hauser S et al. Harrison neurology in clinical medicine. 1st ed. USA: McGraw-Hill; 2006.p.295-308.1