farmacologia clínica - volume v tomo iii - farmacodinâmica e farmacocinética
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1797
SÉRIE FARMACOLOGIA APLICADA
Formação em Auxiliar de Farmácia
Hospitalar e Drogarias
Volume V - TOMO III
1798
SÉRIE FARMACOLOGIA APLICADA
Formação em Auxiliar de Farmácia
Hospitalar e Drogarias
Volume V
Fortaleza-Ceará-2014
1799
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO
CONTINUADA
VOLUME V – TOMO III
Professor César Augusto Venâncio da Silva
EDIÇÃO
2014
1800
SÉRIE FARMACOLOGIA
APLICADA
Formação em Auxiliar de
Farmácia Hospitalar e Drogarias
Volume V - TOMO III
Farmacologia: Farmacocinética e
Farmacodinâmica.
1801
SEXTA EDIÇÃO DA SÉRIE
REVISTA E AUMENTADA
1ª. Edição do Volume V – TOMO
III Editora Free Virtual.
INESPEC – 2014
1802
Apresentação.
Esse Volume representa o Tomo III do Volume V da Série, e a partir de
maio de 2014, buscaremos interagir com o EAD para ofertar cursos de
extensão na área da Farmacologia Clínica, com fins de propalar a
educação básica para a Saúde Coletiva, reafirmo a posição firmada
anteriormente. O presente livro tem como base de formação teórica
uma visão que se processa através de informações científicas e
atualizadas, dando aos profissionais, no presente e no futuro
oportunidades de revisão e fixação de aprendizagens sobre os
fenômenos que classificam a compreensão da atividade de regulação de
medicamentos, anatomia e fisiologia aplicada, farmacocinética e
farmacodinâmica em suas várias dimensões. Essa série visa atingir os
alunos do projeto universidade virtual OCW, onde o autor escreve e
publica material didático para os alunos dos cursos de farmácia,
biologia, psicologia e disciplinas do Curso de Medicina das Universidades
que adotam o sistema OCW. O Consórcio Open Course Ware é uma
colaboração de instituições de ensino superior e organizações
associadas de todo o mundo, criando um corpo amplo e profundo de
conteúdo educacional aberto utilizando um modelo compartilhado.
Esse é o último volume da série V, onde já foi publicado o TOMO I, II e
agora III. Observar-se-á que nos livros das séries do autor se trabalha
com muita prolixia(Sinônimos: analítica extensa; Antônimos: concisa
sintética e, Relacionadas: escrita, etc) e uma repleta vocação para a
Teleologia no campo dos assuntos abordados. Para se ter uma
abrangência maior no campo conceitual, podemos dizer que Teleologia é
uma doutrina que estuda os fins últimos da sociedade, humanidade e
natureza. Suas origens remontam a Aristóteles com a sua noção de que
as coisas servem a um propósito. A teleologia contempla também o
onde pára tudo isto? A questão que busca responder o para-quê de
todas as coisas. Em 'Philosophy Made Simple' (Popkin & Stroll, 1969),
traduzido livremente, Teleologia. Todos os objetos de nossa experiência
1803
consistem de matéria formada movendo-se ou mudando segundo um
padrão que tudo indica seja proposital, ou teleológico. Isto é: o
movimento ou as mudanças ocorrem com o propósito de atingir uma
meta.
Mais detalhe já se encontra descrito no Tomo I. No link seguinte, você
pode acessar a integralidade desse livro:
http://farmacologiatomo2rdm.blogspot.com.br/
http://farmacologiatomo1rdm.blogspot.com.br/
http://farmacologiav5t1.blogspot.com.br/
Outros livros da série podem ser vistos nos links:
http://inespeceducacaocontinuada.webnode.com/
http://radioinespec2013.yolasite.com/
A segunda edição está disponível na INTERNET no site:
http://institutoinespec.webnode.com.br/.
Podendo ser baixado diretamente no link:
http://institutoinespec.webnode.com.br/livro-do-curso-de-farmacia-
para-as-turmas-iii-e-iv-/
Ou e: http://www.scribd.com/doc/125825298/Livro-Revisado-4-de-
Fevereiro
http://institutoinespec.webnode.com.br/livro-do-curso-de-farmacia-
para-as-turmas-iii-e-iv-/
1804
A Série do Volume V tem três Tomos divididos didaticamente em:
Tomo I – Regulamentação da Dispensação, total de 1286 páginas. Livro
publicado nos links:
http://pt.scribd.com/doc/191045991/FARMACOLOGIA-LIVRO-
DISPENSACAO-REGULAMENTACAO-TOMO-I-SERIE-FARMACOLOGIA-
APLICADA-Formacao-em-Auxiliar-de-Farmacia-Hospitalar-e-Drogarias-
Volume-V
http://farmacologiav5t1.blogspot.com.br/
Tomo II – Anatomia e Fisiologia, total de 513 páginas. Livro publicado
nos links:
http://pt.scribd.com/doc/193915967/Professor-Cesar-Augusto-
Venancio-da-Silva-FARMACOLOGIA-V-TOMO-II-ANATOMIA-E-
FISIOLOGIA-HUMANA
http://pt.scribd.com/doc/192841449/ANATOMIA-DA-VIA-Parenteral-
por-injecao-ou-infusao-LIVRO-FARMACOLOGIA-TOMO-II-PROFESSOR-
CESAR-VENANCIO-ANATOMIA-21122013
Tomo III – Farmacologia: Farmacocinética e Farmacodinâmica. Livro já
publicados em várias edições com fins de instrução didática em sala de
ead. Publicado nos links:
http://pt.scribd.com/doc/207306669/VOLUME-V-TOMO-III-LIVRO-DE-
FARMACOLOGIA-REVISAO-FINAL-15022013
http://pt.slideshare.net/cesaraugustovenanciosilva/volume-v-tomo-iii-
livro-de-farmacologia-reviso-final-15022013-sumrio
1805
No Volume V- Tomo II apresentamos aos alunos do autor, a quarta
reedição do livro: Tomo II – Anatomia e Fisiologia, aumentada e
revisada. As edições encontram-se assim distribuídas:
1 - (Aula especial tópico ensaio. Published
by Cesar Augusto Venâncio Silva. Dec 15,
2013 - Copyright: Attribution Non-
commercial - PDF, DOCX, TXT)
http://www.scribd.com/doc/191659914/a
ula-especial-topico-ensaio
2 - (SÉRIE FARMACOLOGIA APLICADA 2a.
EDIÇÃO AULAS PARA O PERÍODO DE 1 A 21
DE DEZEMBRO FARMACOLOGIA CLÍNICA II
TOMO II DO VOLUME - Cesar Augusto
Venâncio Silva. SEGUNDA REEDIÇÃO
AMPLIADA COM AULAS PARA O PERÍODO
DE 16 DE DEZEMBRO DE 2013 A 21 DE
DEZEMBRO. Dec 16, 2013 - Copyright:
Attribution Non-commercial)
http://www.scribd.com/doc/191746207/S
ERIE-FARMACOLOGIA-APLICADA-2a-
EDICAO-AULAS-PARA-O-PERIODO-DE-1-A-
21-DE-DEZEMBRO-FARMACOLOGIA-
CLINICA-II-TOMO-II-DO-VOLUME-V
3 - (Published by Cesar Augusto Venâncio
Silva - ANATOMIA DA VIA
Parenteral por injeção ou infusão. LIVRO
FARMACOLOGIA TOMO II PROFESSOR
CÉSAR VENÂNCIO ANATOMIA 21122013 -
1806
Dec 21, 2013 - Copyright: Attribution Non-
commercial (PDF, DOCX, TXT):
http://www.scribd.com/doc/192841449/A
NATOMIA-DA-VIA-Parenteral-por-injecao-
ou-infusao-LIVRO-FARMACOLOGIA-TOMO-
II-PROFESSOR-CESAR-VENANCIO-
ANATOMIA-21122013
4 - Publicado por Cesar Augusto Venâncio
Silva - 2014. QUINTA EDIÇÃO DA SÉRIE –
REVISTA E AUMENTADA. 1ª. Edição do
Volume V – TOMO II Editora Free Virtual.
INESPEC – 2012 - Fortaleza-Ceará. Edição
em Janeiro de 2014. Anatomia e Fisiologia.
4ª. Reedição Aumentada. LIVRO
FARMACOLOGIA TOMO II PROFESSOR
CÉSAR VENANCIO ANATOMIA 4a
REEDIÇÃO. http://eadfsd.blogspot.com.br/
1807
Objetivo.
O material didático referente aos livros do autor está disponível
gratuitamente no site do Professor César Augusto Venâncio da
Silva. Porém se o discente desejar poderá solicitar o LIVRO
BROCHURA a custo de mercado que estará disponível o valor no
site citado. As aulas do Curso serão reprisadas na REDE VIRTUAL
INESPEC, em vídeo e áudio. Os sites disponíveis poderão ser
localizados, citados aqui no livro, ou encontrados na Internet.
O material didático referente ao QUINTO VOLUME – TOMO TRÊS
estar disponível gratuitamente no site do Professor César
Augusto Venâncio da Silva. Os Cursos de FARMACOLOGIA
CLÍNICA a nível de educação continuada em 2014, foi
organizado com suporte na INTERNET para ter duração de seis
meses. O material referente ao presente VOLUME estar
disponível gratuitamente no site do Professor César Augusto
Venâncio da Silva.
As aulas ministradas no Curso podem ser ouvidas na REDE
VIRTUAL INESPEC - nos sites da REDE CEARÁ, nos endereços:
EDUCAÇÃO CONTINUADA - SITES ESPECIAIS - RÁDIO WEB
INESPEC:
http://eadinespecradio.listen2myradio.com
http://eadinespecradio.listen2mymusic.com
http://eadinespecradio.radiostream321.com
http://eadinespecradio.listen2myshow.com
http://eadinespecradio.radio12345.com
http://eadinespecradio.radiostream123.com
1808
SERVIDORES: ALEMANHA - CANADA E ESTADOS
UNIDOS
Your listeners can access your radio at:
http://inespecmundial.listen2myradio.com
http://inespecmundial.listen2mymusic.com
http://inespecmundial.radiostream321.com
http://inespecmundial.listen2myshow.com
http://inespecmundial.radio12345.com
http://inespecmundial.radiostream123.com
SERVIDORES: INGLATERRA E ISRAEL
http://radiowebinespec1.listen2myradio.com
http://radiowebinespec1.listen2mymusic.com
http://radiowebinespec1.radiostream321.com
http://radiowebinespec1.listen2myshow.com
http://radiowebinespec1.radio12345.com
http://radiowebinespec1.radiostream123.com
Coordenação.
Núcleo de Educação Continuada
CENTRO DE ATENDIMENTO EDUCACIONAL
ESPECIALIZADO
1809
INSTITUTO DE ENSINO, PESQUISA, EXTENSÃO E
CULTURA.
CAEE NEC EAD CURSOS
http://caee2012.blogspot.com.br/
http://edital7neceadinespec.blogspot.com.br/
http://www.ebah.com.br/.
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfUh8AA/biologia-
neuronal-bibliografia-geral-capitulo-i-tomo-iii.
http://www.ebah.com.br/my Content.
Esse livro da série foi idealizado com fins de servir de LIVRO BASE DE
APOIO AO CURSO AUXILIAR DE FARMÁCIA. As demais edições
podem ser localizadas:
http://inespeceducacaocontinuada.webnode.com/
http://radioinespec2013.yolasite.com/
http://institutoinespec.webnode.com.br/.
http://institutoinespec.webnode.com.br/livro-do-curso-de-farmacia-para-as-
turmas-iii-e-iv-/
http://www.scribd.com/doc/125825298/Livro-Revisado-4-de-Fevereiro
http://institutoinespec.webnode.com.br/livro-do-curso-de-farmacia-para-as-turmas-
iii-e-iv-/).
1810
O PRESENTE E-BOOK FARÁ PARTE DE NOVO TIPO DE
CERTIFICAÇÃO PARA ALUNOS NA ERA DIGITAL.
O livro do autor ficará disponível para a Open Course Ware Consortium,
Foundation e Excelsior College para oferecer certificação e crédito da
faculdade para cursos on-line em parceria com OpenStudy. Essa
posição se estabelece a partir da notícia publicada em “Palo Alto, CA, 14
de novembro, 2012, onde ficou acertado que os alunos que estudam
em cursos abertos oferecidos pelas instituições integrantes do Consórcio
Open Course Ware, através das instituições e autores parceiros, agora
têm a oportunidade de ganhar certificados de participação e de crédito
universitário. Membros OCW Consortium, da Universidade de Notre
Dame, UC Irvine e TU Delft, vão oferecer o primeiro conjunto de cursos.
Openstudy oferece aos alunos a oportunidade de se qualificarem de
forma virtual, e na prática oferece aos parceiros a avaliação baseada
em competências documentadas, perfis comportamentais e análises
sociais. ", disse Preetha Ram, CEO da OpenStudy. O autor se sente feliz
por trabalhar com esses inovadores na educação que percebem o
potencial de cursos on-line abertos e que estão focados em ajudar não
só os grandes empreendedores, mas também alunos em situação de
risco. Para os estudantes do ensino médio, esta é uma oportunidade de
se envolver com o conteúdo de nível universitário - e adicionar uma
documentação com crédito universitário e avaliações de nível de
competência acadêmica para suas aplicações na vida prática e
pontuação curricular na sua faculdade de origem. Para os estudantes
universitários o curso da OCW serve a um duplo propósito de melhorar
o seu desempenho em um curso universitário e cria um portfolio para o
primeiro emprego. Pesquise para mais informações(As pessoas podem
se inscrever para os cursos em www.openstudy.com. Necessário
dominar alguma língua estrangeira.
1811
O livro do autor ora apresentado, o Volume V, Tomo III será usado por
milhões de alunos em diversos países, em cursos abertos, cursos on-
line que atrai alunos de todos os cantos do mundo para estudar
conteúdo gratuito. Os parceiros da OpenStudy estão ampliando o valor
da experiência do curso aberto, oferecendo Certificado de Participação
além de relatórios sobre as competências adquiridas através do estudo
de materiais do curso, mas também relatórios sobre habilidades
importantes para os empregadores: trabalho em equipe, resolução de
problemas e engajamento. Juntos, esta documentação irá demonstrar a
empregabilidade dos alunos, abordando questões que confrontam os
empregadores - como determinar se um candidato tem tanto o
conhecimento da área de conteúdo e habilidades interpessoais para ser
bem sucedido.
Finalmente, a previsão de 50.000(cinquenta mil) exemplares, para
esses, os direitos autorais fica liberados para as universidades e
instituiçõesa saber:
1. Universidade Virtual africano.
2. Fundação Getulio Vargas - FGV Online.
3. Japão OCW Consortium.
4. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
5. Coreia do OCW Consortium.
6. Massachusetts Institute of Technology.
7. Netease Tecnologia da Informação (Beijing) Co.,
Ltd.
8. Open University Holanda.
9. Taiwan OpenCourseWare Consortium.
1812
10. Tecnológico de Monterrey.
11. TU Delft.
12. Universidade Tufts.
13. UNIVERSIA.
14. Universidad Politécnica de Madrid.
Fortaleza, fevereiro de 2014.
Boa sorte.
Professor César Augusto Venâncio da SILVA.
Docente de Farmácia Aplicada e especializando em Farmacologia
Clínica pela Faculdade ATENEU. Fortaleza-Ceará. 2013.
Matrícula 0100.120.102201775
http://lattes.cnpq.br/7651390154710823
1813
Contrato Jurídico de Cessão Virtual de Uso de Propriedade Intelectual.
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NOT PROVIDE LEGAL SERVICES. DISTRIBUTION OF THIS LICENSE
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COMMONS PROVIDES THIS INFORMATION ON AN "AS-IS" BASIS.
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INFORMATION PROVIDED, AND DISCLAIMS LIABILITY FOR DAMAGES
RESULTING FROM ITS USE.
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THE WORK (AS DEFINED BELOW) IS PROVIDED UNDER THE TERMS OF
THIS CREATIVE COMMONS PUBLIC LICENSE ("CCPL" OR "LICENSE").
THE WORK IS PROTECTED BY COPYRIGHT AND/OR OTHER APPLICABLE
LAW. ANY USE OF THE WORK OTHER THAN AS AUTHORIZED UNDER
THIS LICENSE OR COPYRIGHT LAW IS PROHIBITED.
BY EXERCISING ANY RIGHTS TO THE WORK PROVIDED HERE, YOU
ACCEPT AND AGREE TO BE BOUND BY THE TERMS OF THIS LICENSE.
TO THE EXTENT THIS LICENSE MAY BE CONSIDERED TO BE A
CONTRACT, THE LICENSOR GRANTS YOU THE RIGHTS CONTAINED
HERE IN CONSIDERATION OF YOUR ACCEPTANCE OF SUCH TERMS AND
CONDITIONS.
1. Definitions
a. "Adaptation" means a work based upon the Work, or upon the
Work and other pre-existing works, such as a translation, adaptation,
derivative work, arrangement of music or other alterations of a literary
or artistic work, or phonogram or performance and includes
cinematographic adaptations or any other form in which the Work may
1814
be recast, transformed, or adapted including in any form recognizably
derived from the original, except that a work that constitutes a
Collection will not be considered an Adaptation for the purpose of this
License. For the avoidance of doubt, where the Work is a musical work,
CAPÍTULO
b. performance or phonogram, the synchronization of the Work in
timed-relation with a moving image ("synching") will be considered an
Adaptation for the purpose of this License.
c. "Collection" means a collection of literary or artistic works, such
as encyclopedias and anthologies, or performances, phonograms or
broadcasts, or other works or subject matter other than works listed in
Section 1(f) below, which, by reason of the selection and arrangement
of their contents, constitute intellectual creations, in which the Work is
included in its entirety in unmodified form along with one or more other
contributions, each constituting separate and independent works in
themselves, which together are assembled into a collective whole. A
work that constitutes a Collection will not be considered an Adaptation
(as defined below) for the purposes of this License.
d. "Creative Commons Compatible License" means a license that is
listed at http://creativecommons.org/compatiblelicenses that has been
approved by Creative Commons as being essentially equivalent to this
License, including, at a minimum, because that license: (i) contains
terms that have the same purpose, meaning and effect as the License
Elements of this License; and, (ii) explicitly permits the relicensing of
adaptations of works made available under that license under this
License or a Creative Commons jurisdiction license with the same
License Elements as this License.
e. "Distribute" means to make available to the public the original
and copies of the Work or Adaptation, as appropriate, through sale or
other transfer of ownership.
1815
f. "License Elements" means the following high-level license
attributes as selected by Licensor and indicated in the title of this
License: Attribution, ShareAlike.
g. "Licensor" means the individual, individuals, entity or entities
that offer(s) the Work under the terms of this License.
h. "Original Author" means, in the case of a literary or artistic work,
the individual, individuals, entity or entities who created the Work or if
no individual or entity can be identified, the publisher; and in addition
(i) in the case of a performance the actors, singers, musicians, dancers,
and other persons who act, sing, deliver, declaim, play in, interpret or
otherwise perform literary or artistic works or expressions of folklore;
(ii) in the case of a phonogram the producer being the person or legal
entity who first fixes the sounds of a performance or other sounds; and,
(iii) in the case of broadcasts, the organization that transmits the
broadcast.
i. "Work" means the literary and/or artistic work offered under the
terms of this License including without limitation any production in the
literary, scientific and artistic domain, whatever may be the mode or
form of its expression including digital form, such as a book, pamphlet
and other writing; a lecture, address, sermon or other work of the same
nature; a dramatic or dramatico-musical work; a choreographic work or
entertainment in dumb show; a musical composition with or without
words; a cinematographic work to which are assimilated works
expressed by a process analogous to cinematography; a work of
drawing, painting, architecture, sculpture, engraving or lithography; a
photographic work to which are assimilated works expressed by a
process analogous to photography; a work of applied art; an
illustration, map, plan, sketch or three-dimensional work relative to
geography, topography, architecture or science; a performance; a
broadcast; a phonogram; a compilation of data to the extent it is
protected as a copyrightable work; or a work performed by a variety or
1816
circus performer to the extent it is not otherwise considered a literary or
artistic work.
j. "You" means an individual or entity exercising rights under this
License who has not previously violated the terms of this License with
respect to the Work, or who has received express permission from the
Licensor to exercise rights under this License despite a previous
violation.
k. "Publicly Perform" means to perform public recitations of the
Work and to communicate to the public those public recitations, by any
means or process, including by wire or wireless means or public digital
performances; to make available to the public Works in such a way that
members of the public may access these Works from a place and at a
place individually chosen by them; to perform the Work to the public by
any means or process and the communication to the public of the
performances of the Work, including by public digital performance; to
broadcast and rebroadcast the Work by any means including signs,
sounds or images.
l. "Reproduce" means to make copies of the Work by any means
including without limitation by sound or visual recordings and the right
of fixation and reproducing fixations of the Work, including storage of a
protected performance or phonogram in digital form or other electronic
medium.
2. Fair Dealing Rights. Nothing in this License is intended to reduce,
limit, or restrict any uses free from copyright or rights arising from
limitations or exceptions that are provided for in connection with the
copyright protection under copyright law or other applicable laws.
3. License Grant. Subject to the terms and conditions of this License,
Licensor hereby grants You a worldwide, royalty-free, non-exclusive,
perpetual (for the duration of the applicable copyright) license to
exercise the rights in the Work as stated below:
1817
a. to Reproduce the Work, to incorporate the Work into one or more
Collections, and to Reproduce the Work as incorporated in the
Collections;
b. to create and Reproduce Adaptations provided that any such
Adaptation, including any translation in any medium, takes reasonable
steps to clearly label, demarcate or otherwise identify that changes
were made to the original Work. For example, a translation could be
marked "The original work was translated from English to Spanish," or a
modification could indicate "The original work has been modified.";
c. to Distribute and Publicly Perform the Work including as
incorporated in Collections; and,
d. to Distribute and Publicly Perform Adaptations.
e. For the avoidance of doubt:
i. Non-waivable Compulsory License Schemes. In those
jurisdictions in which the right to collect royalties through any statutory
or compulsory licensing scheme cannot be waived, the Licensor
reserves the exclusive right to collect such royalties for any exercise by
You of the rights granted under this License;
ii. Waivable Compulsory License Schemes. In those
jurisdictions in which the right to collect royalties through any statutory
or compulsory licensing scheme can be waived, the Licensor waives the
exclusive right to collect such royalties for any exercise by You of the
rights granted under this License; and,
iii. Voluntary License Schemes. The Licensor waives the right
to collect royalties, whether individually or, in the event that the
Licensor is a member of a collecting society that administers voluntary
licensing schemes, via that society, from any exercise by You of the
rights granted under this License.
The above rights may be exercised in all media and formats whether
now known or hereafter devised. The above rights include the right to
make such modifications as are technically necessary to exercise the
1818
rights in other media and formats. Subject to Section 8(f), all rights not
expressly granted by Licensor are hereby reserved.
4. Restrictions. The license granted in Section 3 above is expressly
made subject to and limited by the following restrictions:
a. You may Distribute or Publicly Perform the Work only under the
terms of this License. You must include a copy of, or the Uniform
Resource Identifier (URI) for, this License with every copy of the Work
You Distribute or Publicly Perform. You may not offer or impose any
terms on the Work that restrict the terms of this License or the ability of
the recipient of the Work to exercise the rights granted to that recipient
under the terms of the License. You may not sublicense the Work. You
must keep intact all notices that refer to this License and to the
disclaimer of warranties with every copy of the Work You Distribute or
Publicly Perform. When You Distribute or Publicly Perform the Work, You
may not impose any effective technological measures on the Work that
restrict the ability of a recipient of the Work from You to exercise the
rights granted to that recipient under the terms of the License. This
Section 4(a) applies to the Work as incorporated in a Collection, but this
does not require the Collection apart from the Work itself to be made
subject to the terms of this License. If You create a Collection, upon
notice from any Licensor You must, to the extent practicable, remove
from the Collection any credit as required by Section 4(c), as requested.
If You create an Adaptation, upon notice from any Licensor You must, to
the extent practicable, remove from the Adaptation any credit as
required by Section 4(c), as requested.
b. You may Distribute or Publicly Perform an Adaptation only under
the terms of: (i) this License; (ii) a later version of this License with the
same License Elements as this License; (iii) a Creative Commons
jurisdiction license (either this or a later license version) that contains
the same License Elements as this License (e.g., Attribution-ShareAlike
3.0 US)); (iv) a Creative Commons Compatible License. If you license
1819
the Adaptation under one of the licenses mentioned in (iv), you must
comply with the terms of that license. If you license the Adaptation
under the terms of any of the licenses mentioned in (i), (ii) or (iii) (the
"Applicable License"), you must comply with the terms of the Applicable
License generally and the following provisions: (I) You must include a
copy of, or the URI for, the Applicable License with every copy of each
Adaptation You Distribute or Publicly Perform; (II) You may not offer or
impose any terms on the Adaptation that restrict the terms of the
Applicable License or the ability of the recipient of the Adaptation to
exercise the rights granted to that recipient under the terms of the
Applicable License; (III) You must keep intact all notices that refer to
the Applicable License and to the disclaimer of warranties with every
copy of the Work as included in the Adaptation You Distribute or Publicly
Perform; (IV) when You Distribute or Publicly Perform the Adaptation,
You may not impose any effective technological measures on the
Adaptation that restrict the ability of a recipient of the Adaptation from
You to exercise the rights granted to that recipient under the terms of
the Applicable License. This Section 4(b) applies to the Adaptation as
incorporated in a Collection, but this does not require the Collection
apart from the Adaptation itself to be made subject to the terms of the
Applicable License.
c. If You Distribute, or Publicly Perform the Work or any Adaptations
or Collections, You must, unless a request has been made pursuant to
Section 4(a), keep intact all copyright notices for the Work and provide,
reasonable to the medium or means You are utilizing: (i) the name of
the Original Author (or pseudonym, if applicable) if supplied, and/or if
the Original Author and/or Licensor designate another party or parties
(e.g., a sponsor institute, publishing entity, journal) for attribution
("Attribution Parties") in Licensor's copyright notice, terms of service or
by other reasonable means, the name of such party or parties; (ii) the
title of the Work if supplied; (iii) to the extent reasonably practicable,
the URI, if any, that Licensor specifies to be associated with the Work,
1820
unless such URI does not refer to the copyright notice or licensing
information for the Work; and (iv) , consistent with Ssection 3(b), in the
case of an Adaptation, a credit identifying the use of the Work in the
Adaptation (e.g., "French translation of the Work by Original Author," or
"Screenplay based on original Work by Original Author"). The credit
required by this Section 4(c) may be implemented in any reasonable
manner; provided, however, that in the case of a Adaptation or
Collection, at a minimum such credit will appear, if a credit for all
contributing authors of the Adaptation or Collection appears, then as
part of these credits and in a manner at least as prominent as the
credits for the other contributing authors. For the avoidance of doubt,
You may only use the credit required by this Section for the purpose of
attribution in the manner set out above and, by exercising Your rights
under this License, You may not implicitly or explicitly assert or imply
any connection with, sponsorship or endorsement by the Original
Author, Licensor and/or Attribution Parties, as appropriate, of You or
Your use of the Work, without the separate, express prior written
permission of the Original Author, Licensor and/or Attribution Parties.
d. Except as otherwise agreed in writing by the Licensor or as may
be otherwise permitted by applicable law, if You Reproduce, Distribute
or Publicly Perform the Work either by itself or as part of any
Adaptations or Collections, You must not distort, mutilate, modify or
take other derogatory action in relation to the Work which would be
prejudicial to the Original Author's honor or reputation. Licensor agrees
that in those jurisdictions (e.g. Japan), in which any exercise of the
right granted in Section 3(b) of this License (the right to make
Adaptations) would be deemed to be a distortion, mutilation,
modification or other derogatory action prejudicial to the Original
Author's honor and reputation, the Licensor will waive or not assert, as
appropriate, this Section, to the fullest extent permitted by the
applicable national law, to enable You to reasonably exercise Your right
1821
under Section 3(b) of this License (right to make Adaptations) but not
otherwise.
5. Representations, Warranties and Disclaimer
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WRITING, LICENSOR OFFERS THE WORK AS-IS AND MAKES NO
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WORK, EXPRESS, IMPLIED, STATUTORY OR OTHERWISE, INCLUDING,
WITHOUT LIMITATION, WARRANTIES OF TITLE, MERCHANTIBILITY,
FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, NONINFRINGEMENT, OR THE
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PRESENCE OF ABSENCE OF ERRORS, WHETHER OR NOT
DISCOVERABLE. SOME JURISDICTIONS DO NOT ALLOW THE
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1822
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1823
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O que as nossas licenças fazem.
As licenças e ferramentas Creative Commons de direito autoral
estabelecem um equilíbrio dentro do tradicional "todos os direitos
reservados". Nossas ferramentas dão a todos, de criadores individuais a
grandes empresas e instituições, uma forma simples e padronizada para
conceder permissões de direitos de autor ao seu trabalho criativo. A
combinação de nossas ferramentas e nossos usuários é um vasto e
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copiado, distribuído, editado, remixado e dar origem a novas obras,
tudo dentro dos limites da lei de direitos autorais.
Contornos e justificativas das licenças.
Todas as licenças Creative Commons têm importantes características
em comum. Cada licença ajuda criadores - nós os chamamos de
licenciadores se eles usam nossas ferramentas - a manter seus direitos
autorais e, ao mesmo tempo, permitir que outros copiem, distribuam e
façam alguns usos da sua obra - pelo menos não comercialmente. Cada
licença Creative Commons também garante aos licenciadores obter o
crédito pelas suas obras. As licenças Creative Commons funcionam em
todo o mundo e duram enquanto vigorarem os direitos autorais (porque
elas são construídas com base nos direitos autorais). Estas
características comuns servem como linha de base, no topo das quais
licenciadores podem optar por conceder permissões adicionais quando
1825
decidirem como querem que a sua obra seja utilizada. A licenciante
Creative Commons responde a algumas perguntas simples para
escolher uma licença. Em primeiro lugar, "eu quero permitir o uso
comercial ou não?", e, em seguida, "eu quero permitir trabalhos
derivados ou não?". Se um licenciante decide permitir obras derivadas,
ele também pode optar por exigir que qualquer pessoa que usa o
trabalho – os licenciados – torne esse novo trabalho disponível sob os
termos da mesma licença. Chamamos essa ideia "Compartilha Igual", e
é um dos mecanismos que (se escolhido) ajuda os commons digitais a
crescem ao longo do tempo. Compartilhamento pela mesma licença é
inspirado na GNU General Public License, usado por muitos projetos de
software livre e open source.
As Licenças.
Atribuição - CC BY .
Essa licença. Para o uso internacional dos direitos autorais dessa obra.
Esta licença permite que outros distribuam remixem, adaptem e
construam sobre a sua obra, mesmo comercialmente, desde que lhe
deem crédito pela criação original. Esta é a licença mais aberta dentre
as oferecidas. Recomendado para ampla divulgação e utilização dos
materiais licenciados.
1826
Epigrafe.
“Ser professor é um privilégio... é semear em terreno sempre fértil e se
encantar com a colheita... é ser condutor de almas e de sonhos, é
lapidar diamantes"
(Gabriel Chalita)
Para obter o máximo de benefícios de seu tratamento com remédios, é
necessário usá-los corretamente. O consumo de remédios, mesmo
quando prescrito por médicos, deve seguir procedimentos específicos.
Além da automedicação, tomar o medicamento de forma inadequada
também oferece riscos à saúde. E, quando não chega a ser perigoso
para a saúde, isso pode, no mínimo, levar a resultados indesejados,
como o medicamento não funcionar como se espera (perda da eficácia
da fórmula). Nos casos mais graves, efeitos colaterais ou interações
medicamentosas inesperadas.
Alternativas.
Para muitas pessoas, tomar determinados remédios é um “sacrifício”.
Ou pelo gosto desagradável do medicamento, ou pelo seu formato,
muitos chegam até a sentir ânsias de vômito. Nesses casos, não há
problema em que a pessoa beba água após a ingestão deste
medicamento. O mais recomendado, no entanto, é buscar formas
diferenciadas de consumo. É o que os laboratórios fazem com os
remédios voltados para as crianças, sempre com essências e sabores
mais adocicados.
1827
FARMACOLOGIA APLICADA
Capítulo I
Farmacologia Introdução.
1828
FARMACOLOGIA.
A farmacologia (fármacon “droga”, e, derivado de - logos “palavra”,
“discurso”, sintetizado em “ciência” estuda as substâncias químicas que
interagem com os sistemas biológicos) Como ciência nasceu em meados
do século XIX. Se essas substâncias têm propriedades medicinais, elas
são referidas como "substâncias farmacêuticas". O campo abrange a
composição de medicamentos, propriedades, interações, toxicologia e
efeitos desejáveis para ser usados no tratamento de enfermidades. A
Farmacologia como ciência engloba o conhecimento da história, origem,
propriedades físicas e químicas, associações, efeitos bioquímicos e
fisiológicos, mecanismos de absorção, biotransformação e excreção dos
fármacos para seu uso terapêutico ou não. Qualquer substância que
atue no organismo vivo pode ser absorvida biologicamente, distribuída
pelos diferentes órgãos, sistemas ou espaços corporais, modificada por
processos químicos e finalmente eliminada. A farmacologia estuda estes
processos e a interação dos fármacos com o homem.
Os fármacos geralmente tem uma lipofília moderada, caso contrário
eles não conseguiriam penetrar através da membrana das células com
facilidade, e a via de excreção mais usada pelo organismo é a via renal,
através da urina, então geralmente os fármacos como são mais
apolares tendem a passar pelo processo de metabolização, que os torna
mais polares e passíveis de serem eliminados pela urina, mas aí o que
está sendo eliminado do organismo são os metabólitos do fármaco, já
não é mais o fármaco. Já os fármacos que são polares são eliminados
pela urina sem passar pela metabolização, e então o que está sendo
eliminado agora é o fármaco mesmo e não seus metabólitos (Destruti,
Ana Beatriz, et al, Senac, Introducao a Farmacologia, São Paulo: 1999;
Page, Clive P., et al, Harcourt, Farmacologia integrada; Guimarães,
Serafim; Moura, Daniel; da Silva, Patrício Soares; "Terapêutica
Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas, 5ª Edição").
1829
Nos demais livros do autor, destinados a Formação de Profissionais para
exercer atividades de Auxiliar de Farmácia, notou-se certa carência de
conteúdos específicos para melhorar a qualidade do aprendizado.
Assim, surge essa série. Na oportunidade se apresenta um glossário
para a compreensão de conceitos nesse livro da série.
1. Fármaco – substâncias ativas com ação
terapêutica.
2. Medicamento: Portugal - “Toda a substância ou
composição com propriedades curativas ou preventivas
das doenças ou dos seus sintomas, do Homem ou do
animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico
ou a restaurar, corrigir ou modificar as funções
orgânicas.” (Dec.- lei 72/91 de 8 Fevereiro – Norma
Europeia portuguesa). Brasil – Art. 4º - Para efeitos
desta Lei, são adotados os seguintes conceitos: II -
Medicamento - produto farmacêutico, tecnicamente
obtido ou elaborado, com finalidade profilática,
curativa, paliativa ou para fins de
diagnóstico(Presidência da República - Casa Civil -
Subchefia para Assuntos Jurídicos - LEI No 5.991, DE
17 DE DEZEMBRO DE 1973. Dispõe sobre o Controle
Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos,
Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras
Providências – PALÁCIO do Governo – Brasília – DF
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L5991.htm
Substância tóxica – capaz de causar danos, intensos,
1830
que a vida pode ser posta em risco – Morte ou sequelas
persistentes. P.ex: cianeto, organofosforados.
3. Formas farmacêuticas – preparação farmacêutica,
com o princípio ativo com outras substâncias,
excipientes e adjuvantes entre outros. P.ex:
comprimidos, cápsulas, elixires, óvulos, xaropes,
supositórios.
4. Excipiente – farmacologicamente inativo – p.ex:
propilenoglicol, Silicato de magnésio hidratado,
sorbitol, vaselina.
5. Adjuvante – permite absorção mais fácil ou facilita
ação.
6. Especialidade farmacêutica – medicamentos
fabricados industrialmente e introduzidos no mercado
com denominações e acondicionamentos próprios –
Autorização de Introdução Mercado (AIM).
7. Fórmulas magistrais – preparados na farmácia de
manipulação por farmacêutico, destinado a um
paciente específico.
8. Posologia - Como os medicamentos devem ser
dosados.
Divisões da farmacologia.
1. Farmacologia Geral: estuda os conceitos básicos e
comuns a todos os grupos de drogas.
2. Farmacologia Especial: estuda as drogas em
grupos que apresentam ações farmacológicas
1831
semelhantes. Ex.: farmacologia das drogas
autonômicas (que atuam no SNC).
3. Farmacognosia: diz respeito à origem, métodos de
conservação, identificação e análise química dos
fármacos de origem vegetal e animal.
4. Farmácia: trata da preparação dos medicamentos
nas suas diferentes formas farmacêuticas (compridos,
cápsulas, supositórios, etc.), da sua conservação e
análise.
5. Farmacodinâmica: trata das ações farmacológicas
e dos mecanismos pelos quais os fármacos atuam (em
resumo, daquilo que os fármacos fazem ao organismo).
6. Farmacocinética: dizem respeito aos processos de
absorção, distribuição, biotransformação (e interações)
e excreção dos fármacos (em resumo, daquilo que o
organismo faz aos fármacos).
7. Farmacogenética: área em crescimento explosivo,
que trata das questões resultantes da influência da
constituição genética nas ações, na biotransformação e
na excreção dos fármacos e, inversamente, das
modificações que os fármacos podem produzir nos
genes do organismo que os recebe.
8. Toxicologia: diz respeito às ações tóxicas não só
dos fármacos usados como medicamentos, mas
também de agentes químicos que podem ser
causadores de intoxicações domésticas, ambientais ou
industriais.
1832
Para fins didáticos podemos conceituar Farmacologia como sendo o
seguimento cientifico que estuda os medicamentos (origem,
propriedades, composição, mecanismos de ação, absorção e
distribuição, eliminação e propriedades terapêuticas). Podemos
conceituar nessa linha de raciocínio as etapas:
I – Farmacoterapia - Aborda o uso dos fármacos na
prevenção e no tratamento de doenças. Estes
estimulam e deprimem a função bioquímica ou
fisiológica nos seres humanos, com o objetivo de
alterar favoravelmente a evolução do quadro.
I-1 - Definição de Fármaco - Qualquer agente químico
que afeta os processos de vida. A relação entre a dose
da droga administrada a um cliente e a utilidade que
esta droga tem no tratamento da doença do enfermo é
descrita por duas áreas básicas da farmacologia.
II - Farmacocinética e Farmacodinâmica - Do ponto de
vista operacional, esses termos podem ser definidos
como aquilo que o organismo faz com a droga
(farmacocinética) e o que a droga faz ao organismo
(farmacodinâmica).
II-1 - Farmacocinética: Aborda a absorção, a
distribuição, biotransformação, e a excreção dos
fármacos.
II-2- Farmacodinâmica: Estuda os efeitos bioquímicos
e fisiológicos dos fármacos e dos seus mecanismos de
ação. Utiliza os conceitos básicos da fisiologia,
1833
bioquímica, biologia celular e molecular, microbiologia,
imunologia, genética e patologia. É peculiar porque
concentra a atenção nas características dos fármacos.
1834
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1843
Lipofília.
“... a lipofilia é característica físico-química de grande
interesse no estudo e planejamento de fármacos.”
Definições de lipofilia.
A lipofilia pode ser primariamente avaliada através da distribuição de
um soluto entre duas fases (geralmente solvente orgânico e água). O
primeiro estudo sistemático envolvendo a distribuição de um soluto
entre dois líquidos imiscíveis foi conduzido pelo químico francês
Marcellin Berthelot (1827-1907), em 1872, quando foram medidas as
concentrações presentes no equilíbrio entre Br2 e I2, distribuídos entre
dissulfeto de carbono e água; foram também medidas as concentrações
de vários ácidos orgânicos distribuídos em éter etílico e água. Deste
estudo já se estabelecera que a razão entre as concentrações dos
solutos presentes em cada fase permanece constante,
independentemente dos volumes relativos usados. Walther Hermann
Nernst - químico alemão (1864 – 1941) - relatou , em 1891, que a
distribuição de um soluto entre líquidos imiscíveis só poderia ser
considerada partição e com valor constante, se as espécies
permanecessem neutras e não associadas umas às outras.
Moderna e atualmente o termo lipofilia (lipophilicity, em inglês)
conforme a International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC),
e como no geral usado por químicos medicinais, significa:
“representação da afinidade de uma molécula ou de um fragmento por
ambiente lipofílico. É comumente medida por seu comportamento de
distribuição em um sistema bifásico, seja líquido-líquido (e.g.
coeficiente de partição em octanol/água) ou sólido-líquido (retenção por
métodos cromatográficos diversos)”. É importante a diferenciação
conceitual deste de outro termo, hidrofobia (hidrophobicity, em inglês;
ou alternativamente efeito hidrofóbico), que é erroneamente usado
como sinônimo: ”associação de grupamentos ou moléculas apolares em
1844
um ambiente aquoso que se origina da tendência da água excluir
moléculas apolares”. A lipofilia pode ser expressa quantitativamente
(Equação 1) pelo coeficiente de partição, ou log P, que pode ser
definido como o logaritmo da concentração de equilíbrio de espécies
monoméricas de um composto na fase orgânica, dividido pela
concentração da mesma espécie na forma neutra, presente na fase
aquosa:
log P = log ([composto]org / [composto]água)
(Equação 1)
Na verdade, a importância da lipofilia para a análise de relações entre
estrutura molecular e atividade biológica se deve ao fato de que na
maioria dos casos, a estrutura e o funcionamento de uma série de
sistemas biológicos estão intimamente relacionados com propriedades
lipofílicas de seus componentes moleculares como:
a) as interações primárias lipídicas que influenciam a
estrutura dos sistemas biológicos e acarretam a
compartimentalização em organelas celulares;
b) os processos de transporte e distribuição nos
sistemas biológicos, pois a membrana de dupla camada
facilita a entrada de substâncias lipofílicas com baixa
massa molecular e previne a difusão livre de moléculas
polares com certo grau de seletividade.
Além do mais, a lipofilia tem papel fundamental nas interações enzima-
substrato, antígeno-anticorpo e outras interações como as de
hormônios, de neurotransmissores e de modificadores de processos
celulares. Assim, pode-se concluir que a lipofilia é característica físico-
química de grande interesse no estudo e planejamento de fármacos.
1845
A grande importância da lipofilia e da determinação de coeficiente de
partição (log P) para o planejamento de novos fármacos, sendo que
realmente a própria história da Química Medicinal é marcada pela
descoberta da grande influência do fator lipofílico na atividade biológica.
Grupos de pesquisas o LASELORG-QUIM (Laboratório de Síntese-
Eletrossíntese Orgânica e Química Medicinal) tem investigado e
comprovado a influência da lipofilia nas atividades antifúngica e
antitumoral de diversas classes de compostos inéditos. Além do mais,
tem-se estudado a aplicabilidade de diversas metodologias para a
quantificação adequada e a correlação da lipofilia com a atividade
farmacológica observada por três formas diferentes:
a) por medida direta (exemplo mais comum: o método
“shake-flask”);
b) por cálculos teóricos/ métodos computacionais;
c) por medida indireta (metodologia mais comum:
métodos cromatográficos como a cromatografia líquida
de alta eficiência e a cromatografia de camada
delgada).
1846
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1851
Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos,
Insumos Farmacêuticos e Correlatos.
Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos
LEI No 5.991, DE 17 DE DEZEMBRO DE 1973.
Regulamento
Dispõe sobre o Controle Sanitário do
Comércio de Drogas, Medicamentos,
Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e
dá outras Providências.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, Faço saber que o
Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
CAPÍTULO I - Disposições Preliminares
Art. 1º - O controle sanitário do comércio de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, em
todo o território nacional, rege-se por esta Lei.
Art. 2º - As disposições desta Lei abrangem as unidades
congêneres que integram o serviço público civil e militar
da administração direta e indireta, da União, dos Estados,
do Distrito Federal, dos Territórios e dos Municípios e
demais entidades paraestatais, no que concerne aos
conceitos, definições e responsabilidade técnica.
Art. 3º - Aplica-se o disposto nesta Lei às unidades de
dispensação das instituições de caráter filantrópico ou
beneficente, sem fins lucrativos.
1852
Art. 4º - Para efeitos desta Lei, são adotados os seguintes
conceitos:
I - Droga - substância ou matéria-prima que tenha a
finalidade medicamentosa ou sanitária;
II - Medicamento - produto farmacêutico, tecnicamente
obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa,
paliativa ou para fins de diagnóstico;
III - Insumo Farmacêutico - droga ou matéria-prima
aditiva ou complementar de qualquer natureza, destinada
a emprego em medicamentos, quando for o caso, e seus
recipientes;
IV - Correlato - a substância, produto, aparelho ou
acessório não enquadrado nos conceitos anteriores, cujo
uso ou aplicação esteja ligado à defesa e proteção da
saúde individual ou coletiva, à higiene pessoal ou de
ambientes, ou a fins diagnósticos e analíticos, os
cosméticos e perfumes, e, ainda, os produtos dietéticos,
óticos, de acústica médica, odontológicos e veterinários;
V - Órgão sanitário competente - órgão de fiscalização do
Ministério da Saúde, dos Estados, do Distrito Federal, dos
Territórios e dos Municípios;
VI - Laboratório oficial - o laboratório do Ministério da
Saúde ou congênere da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territórios, com competência delegada
através de convênio ou credenciamento, destinado à
análise de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos
e correlatos;
VII - Análise fiscal - a efetuada em drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos,
1853
destinada a comprovar a sua conformidade com a fórmula
que deu origem ao registro;
VIII - Empresa - pessoa física ou jurídica, de direito
público ou privado, que exerça como atividade principal
ou subsidiária o comércio, venda, fornecimento e
distribuição de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos, equiparando-se à mesma,
para os efeitos desta Lei, as unidades dos órgãos da
administração direta ou indireta, federal, estadual, do
Distrito Federal, dos Territórios, dos Municípios e
entidades paraestatais, incumbidas de serviços
correspondentes;
IX - Estabelecimento - unidade da empresa destinada ao
comércio de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos;
X - Farmácia - estabelecimento de manipulação de
fórmulas magistrais e oficinais, de comércio de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos,
compreendendo o de dispensação e o de atendimento
privativo de unidade hospitalar ou de qualquer outra
equivalente de assistência médica;
XI - Drogaria - estabelecimento de dispensação e
comércio de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos em suas embalagens originais;
XII - Ervanaria - estabelecimento que realize dispensação
de plantas medicinais;
XIII - Posto de medicamentos e unidades volante -
estabelecimento destinado exclusivamente à venda de
medicamentos industrializados em suas embalagens
originais e constantes de relação elaborada pelo órgão
sanitário federal, publicada na imprensa oficial, para
1854
atendimento a localidades desprovidas de farmácia ou
drogaria;
XIV - Dispensário de medicamentos - setor de
fornecimento de medicamentos industrializados, privativo
de pequena unidade hospitalar ou equivalente;
XV - Dispensação - ato de fornecimento ao consumidor de
drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, a título remunerado ou não;
XVI - Distribuidor, representante, importador e exportador
- empresa que exerça direta ou indiretamente o comércio
atacadista de drogas, medicamentos em suas embalagens
originais, insumos farmacêuticos e de correlatos;
XVII - Produto dietético - produto tecnicamente elaborado
para atender às necessidades dietéticas de pessoas em
condições fisiológicas especiais.
XVIII - Supermercado - estabelecimento que comercializa,
mediante auto-serviço, grande variedade de mercadorias,
em especial produtos alimentícios em geral e produtos de
higiene e limpeza; (Incluído pela Lei nº 9.069 de 1995)
XIX - Armazém e empório - estabelecimento que
comercializa, no atacado ou no varejo, grande variedade
de mercadorias e, de modo especial, gêneros alimentícios
e produtos de higiene e limpeza; (Incluído pela Lei nº
9.069 de 1995)
XX - Loja de conveniência e "drugstore" - estabelecimento
que, mediante auto-serviço ou não, comercializa diversas
mercadorias, com ênfase para aquelas de primeira
necessidade, dentre as quais alimentos em geral,
produtos de higiene e limpeza e apetrechos domésticos,
podendo funcionar em qualquer período do dia e da noite,
1855
inclusive nos domingos e feriados; (Incluído pela Lei nº
9.069 de 1995)
CAPÍTULO II - Do Comércio Farmacêutico
Art. 5º - O comércio de drogas, medicamentos e de
insumos farmacêuticos é privativo das empresas e dos
estabelecimentos definidos nesta Lei.
§ 1º - O comércio de determinados correlatos, tais como,
aparelhos e acessórios, produtos utilizados para fins
diagnósticos e analíticos, odontológicos, veterinários, de
higiene pessoal ou de ambiente, cosméticos e perfumes,
exercido por estabelecimentos especializados, poderá ser
extensivo às farmácias e drogarias, observado o disposto
em lei federal e na supletiva dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territórios.
§ 2º - A venda de produtos dietéticos será realizada nos
estabelecimentos de dispensação e, desde que não
contenham substâncias medicamentosas, pelos do
comércio fixo.
Art. 6º - A dispensação de medicamentos é privativa de:
a) farmácia;
b) drogaria;
c) posto de medicamento e unidade volante;
d) dispensário de medicamentos.
Parágrafo único. Para atendimento exclusivo a seus
usuários, os estabelecimentos hoteleiros e similares
poderão dispor de medicamentos anódinos, que não
dependam de receita médica, observada a relação
elaborada pelo órgão sanitário federal.
1856
Art. 7º - A dispensação de plantas medicinais é privativa
das farmácias e ervanarias, observados o
acondicionamento adequado e a classificação botânica.
Art. 8º - Apenas poderão ser entregues à dispensação
drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos que obedeçam aos padrões de qualidade
oficialmente reconhecidos.
CAPÍTULO III - Da Farmácia Homeopática
Art. 9º - O comércio de medicamentos homeopáticos
obedecerá às disposições desta Lei, atendidas as suas
peculiaridades.
Art. 10 - A farmácia homeopática só poderá manipular
fórmulas oficinais e magistrais, obedecida a farmaco-
técnica homeopática.
Parágrafo único. A manipulação de medicamentos
homeopáticos não constantes das farmacopéias ou dos
formulários homeopáticos depende de aprovação do órgão
sanitário federal.
Art. 11 - O Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e
Farmácia baixará instruções sobre o receituário,
utensílios, equipamentos e relação do estoque mínimo de
produtos homeopáticos.
Art. 12 - É permitido às farmácias homeopáticas manter
seções de vendas de correlatos e de medicamentos não
homeopáticos quando apresentados em suas embalagens
originais.
Art. 13 - Dependerá da receita médica a dispensação de
medicamentos homeopáticos, cuja concentração de
1857
substância ativa corresponda às doses máximas
farmacologicamente estabelecidas.
Art. 14 - Nas localidades desprovidas de farmácia
homeopática, poderá ser autorizado o funcionamento de
posto de medicamentos homeopáticos ou a dispensação
dos produtos em farmácia alopática.
CAPÍTULO IV - Da Assistência e Responsabilidade Técnicas
Art. 15 - A farmácia e a drogaria terão, obrigatoriamente,
a assistência de técnico responsável, inscrito no Conselho
Regional de Farmácia, na forma da lei.
§ 1º - A presença do técnico responsável será obrigatória
durante todo o horário de funcionamento do
estabelecimento.
§ 2º - Os estabelecimentos de que trata este artigo
poderão manter técnico responsável substituto, para os
casos de impedimento ou ausência do titular.
§ 3º - Em razão do interesse público, caracterizada a
necessidade da existência de farmácia ou drogaria, e na
falta do farmacêutico, o órgão sanitário de fiscalização
local licenciará os estabelecimentos sob a
responsabilidade técnica de prático de farmácia, oficial de
farmácia ou outro, igualmente inscrito no Conselho
Regional de Farmácia, na forma da lei.
Art. 16 - A responsabilidade técnica do estabelecimento
será comprovada por declaração de firma individual, pelos
estatutos ou contrato social, ou pelo contrato de trabalho
do profissional responsável.
§ 1º - Cessada a assistência técnica pelo término ou
alteração da declaração de firma individual, contrato
1858
social ou estatutos da pessoa jurídica ou pela rescisão do
contrato de trabalho, o profissional responderá pelos atos
praticados durante o período em que deu assistência ao
estabelecimento.
§ 2º - A responsabilidade referida no § anterior substituirá
pelo prazo de um ano a contar da data em que o sócio ou
empregado cesse o vínculo com a empresa.
Art. 17 - Somente será permitido o funcionamento de
farmácia e drogaria sem a assistência do técnico
responsável, ou do seu substituto, pelo prazo de até trinta
dias, período em que não serão aviadas fórmulas
magistrais ou oficiais nem vendidos medicamentos
sujeitos a regime especial de controle.
Art. 18 - É facultado à farmácia ou drogaria manter
serviço de atendimento ao público para aplicação de
injeções a cargo de técnico habilitado, observada a
prescrição médica.
§ 1º - Para efeito deste artigo o estabelecimento deverá
ter local privativo, equipamento e acessório apropriados, e
cumprir os preceitos sanitários pertinentes.
§ 2º - A farmácia poderá manter laboratório de análises
clínicas, desde que em dependência distinta e separada, e
sob a responsabilidade técnica do farmacêutico
bioquímico.
Art. 19. Não dependerá de assistência técnica e
responsabilidade profissional o posto de medicamentos e
a unidade volante.
Art. 19 - Não dependerão de assistência técnica e
responsabilidade profissional o posto de medicamentos, a
unidade volante e o supermercado, o armazém e o
1859
empório, a loja de conveniência e a "drugstore". (Redação
dada pela Lei nº 9.069 de 1995)
Art. 20 - A cada farmacêutico será permitido exercer a
direção técnica de, no máximo, duas farmácias, sendo
uma comercial e uma hospitalar.
CAPÍTULO V - Do Licenciamento
Art. 21 - O comércio, a dispensação, a representação ou
distribuição e a importação ou exportação de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos será
exercido somente por empresas e estabelecimentos
licenciados pelo órgão sanitário competente dos Estados,
do Distrito Federal e dos Territórios, em conformidade
com a legislação supletiva a ser baixada pelos mesmos,
respeitadas as disposições desta Lei.
Art. 22 - O pedido da licença será instruído com:
a) prova de constituição da empresa;
b) prova de relação contratual entre a empresa e seu
responsável técnico, quando for o caso;
c) prova de habilitação legal do responsável técnico,
expedida pelo Conselho Regional de Farmácia.
Art. 23 - São condições para a licença:
a) localização conveniente, sob o aspecto sanitário;
b) instalações independentes e equipamentos que a
satisfaçam aos requisitos técnicos adequados à
manipulação e comercialização pretendidas;
1860
c) assistência de técnico responsável, de que trata o Art.
15 e seus parágrafos, ressalvadas as exceções previstas
nesta Lei.
Parágrafo único. A legislação supletiva dos Estados, do
Distrito Federal e dos Territórios poderá reduzir as
exigências sobre a instalação e equipamentos, para o
licenciamento de estabelecimentos destinados à
assistência farmacêutica no perímetro suburbano e zona
rural.
Art. 24 - A licença, para funcionamento do
estabelecimento, será expedida após verificação da
observância das condições fixadas nesta Lei e na
legislação supletiva.
Art. 25 - A licença é válida pelo prazo de um ano e será
revalidada por períodos iguais e sucessivos.
Parágrafo único. A revalidação deverá ser requerida até
cento e vinte dias antes do término de sua vigência.
Parágrafo único. A revalidação de licença deverá ser
requerida nos primeiros 120 (cento e vinte) dias de cada
exercício. (Redação dada pela Lei nº 6.318 de 1975)
Art. 26 - A revalidação somente será concedida após a
verificação do cumprimento das condições sanitárias
exigidas para o licenciamento do estabelecimento, através
de inspeção.
Art. 27 - A transferência da propriedade e a alteração da
razão social ou do nome do estabelecimento não
interromperá o prazo de validade da licença, sendo porém
obrigatória a comunicação das alterações referidas e a
apresentação dos atos que as comprovem, para
averbação.
1861
Art. 28 - A mudança do estabelecimento para local diverso
do previsto no licenciamento dependerá de licença prévia
do órgão sanitário competente e do atendimento das
normas exigidas para o licenciamento.
Art. 29 - O posto de medicamentos de que trata o item
XIII, do Art. 4, terá as condições de licenciamento
estabelecidas na legislação supletiva dos Estados, do
Distrito Federal e dos Territórios.
Art. 30 - A fim de atender às necessidades e
peculiaridades de regiões desprovidas de farmácia,
drogaria e posto de medicamentos consoante legislação
supletiva dos Estados, do Distrito Federal e dos
Territórios, o órgão sanitário competente poderá licenciar
unidade volante para a dispensação de medicamentos,
constantes de relação elaborada pelo Serviço Nacional de
Fiscalização da Medicina e Farmácia.
§ 1º - A dispensação será realizada em meios de
transportes terrestres, marítimos, fluviais, lacustres ou
aéreos, que possuam condições adequadas à guarda dos
medicamentos.
§ 2º - A licença prevista neste artigo será concedida a
título provisório e cancelada tão logo se estabeleça uma
farmácia na região.
Art. 31 - Para o efeito de controle estatístico o órgão
sanitário competente dos Estados, do Distrito Federal e
dos Territórios enviará ao Serviço Nacional de Fiscalização
da Medicina e Farmácia do Ministério da Saúde,
anualmente, até 30 de junho, a relação numérica dos
licenciamentos, das revalidações e baixas concedidas às
empresas e estabelecimentos de que trata o Art. 21.
1862
Art. 32 - As licenças poderão ser suspensas, cassadas, ou
canceladas no interesse da saúde pública, mediante
despacho fundamentado da autoridade competente,
assegurado o direito de defesa em processo
administrativo, instaurado pelo órgão sanitário.
Art. 33 - O estabelecimento de dispensação que deixar de
funcionar por mais de cento e vinte dias terá sua licença
cancelada.
Art. 34 - Os estabelecimentos referidos nos itens X e XI,
do Art. 4 desta Lei, poerão manter sucursais e filiais que,
para efeito de licenciamento, instalação e
responsabilidade serão considerados como autônomos.
CAPÍTULO VI - Do Receituário
Art. 35 - Somente será aviada a receita:
a) que estiver escrita a tinta, em vernáculo, por extenso e
de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema
de pesos e medidas oficiais;
b) que contiver o nome e o endereço residencial do
paciente e, expressamente, o modo de usar a medicação;
c) que contiver a data e a assinatura do profissional,
endereço do consultório ou da residência, e o número de
inscrição no respectivo Conselho profissional.
Parágrafo único. O receituário de medicamentos
entorpecentes ou a estes equiparados e os demais sob
regime de controle, de acordo com a sua classificação,
obedecerá às disposições da legislação federal específica.
1863
Art. 36 - A receita de medicamentos magistrais e oficinais,
preparados na farmácia, deverá ser registrada em livro de
receituário.
§ 1o É vedada a captação de receitas contendo
prescrições magistrais e oficinais em drogarias, ervanárias
e postos de medicamentos, ainda que em filiais da mesma
empresa, bem como a intermediação entre
empresas. (Incluído pela Lei nº 11.951, de 2009)
§ 2o É vedada às farmácias que possuem filiais a
centralização total da manipulação em apenas 1 (um) dos
estabelecimentos. (Incluído pela Lei nº 11.951, de 2009)
Art. 37 - A farmácia, a drogaria e o dispensário de
medicamentos terão livro, segundo modelo oficial,
destinado ao registro do receituário de medicamentos sob
regime de controle sanitário especial.
Parágrafo único. O controle do estoque dos produtos de
que trata o presente artigo será feito mediante registro
especial, respeitada a legislação específica para os
entorpecentes e os a estes equiparados, e as normas
baixadas pelo Serviço Nacional de Fiscalização da
Medicina e Farmácia.
Art. 38 - A farmácia e a drogaria disporão de rótulos
impressos para uso nas embalagens dos produtos
aviados, deles constando o nome e endereço do
estabelecimento, o número da licença sanitária, o nome
do responsável técnico e o número do seu registro no
Conselho Regional de Farmácia.
Parágrafo único. Além dos rótulos a que se refere o
presente artigo, a farmácia terá impressos com os
dizeres: "Uso Externo", "Uso Interno", "Agite quando
Usar", "Uso Veterinário" e "Veneno".
1864
Art. 39 - Os dizeres da receita serão transcritos
integralmente no rótulo aposto ao continente o invólucro
do medicamento aviado, com a data de sua manipulação,
número de ordem do registro de receituário, nome do
paciente e do profissional que a prescreveu.
Parágrafo único. O responsável técnico pelo
estabelecimento rubricará os rótulos das fórmulas aviadas
e bem assim a receita correspondente para devolução ao
cliente ou arquivo, quando for o caso.
Art. 40 - A receita em código, para aviamento na farmácia
privativa da instituição, somente poderá ser prescrita por
profissional vinculado à unidade hospitalar.
Art. 41 - Quando a dosagem do medicamento prescrito
ultrapassar os limites farmacológicos ou a prescrição
apresentar incompatibilidades, o responsável técnico pelo
estabelecimento solicitará confirmação expressa ao
profissional que a prescreveu.
Art. 42 - Na ausência do responsável técnico pela
farmácia ou de seu substituto, será vedado o aviamento
de fórmula que dependa de manipulação na qual figure
substância sob regime de controle sanitário especial.
Art. 43 - O registro do receituário e dos medicamentos
sob regime de controle sanitário especial não poderá
conter rasuras, emendas ou irregularidades que possam
prejudicar a verificação da sua autenticidade.
CAPÍTULO VII - Da Fiscalização
Art. 44 - Compete aos órgãos de fiscalização sanitária dos
Estados, do Distrito Federal e dos Territórios a fiscalização
dos estabelecimentos de que trata esta Lei, para a
1865
verificação das condições de licenciamento e
funcionamento.
§ 1º - A fiscalização nos estabelecimentos de que trata o
Art. 2 obedecerá aos mesmos preceitos fixados para o
controle sanitário dos demais.
§ 2º - Na hipótese de ser apurada infração ao disposto
nesta Lei e demais normas pertinentes, os responsáveis
ficarão sujeitos às sanções previstas na legislação penal e
administrativa, sem prejuízo da ação disciplinar
decorrente do regime jurídico a que estejam submetidos.
Art. 45 - A fiscalização sanitária das drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos será
exercida nos estabelecimentos que os comerciem, pelos
Estados, Distrito Federal e Territórios, através de seus
órgãos competentes.
Art. 46 - No caso de dúvida quanto aos rótulos, bulas e ao
acondicionamento de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos, a fiscalização apreenderá duas
unidades de produto, das quais uma será remetida para
exame no órgão sanitário competente, ficando a outra em
poder do detentor do produto, lavrando-se o termo de
apreensão, em duas vias, que será assinado pelo agente
fiscalizador e pelo responsável técnico pelo
estabelecimento, ou seu substituto eventual e, na
ausência deste, por duas testemunhas.
Parágrafo único. Constatada a irregularidade pelo órgão
sanitário competente, será lavrado auto de infração,
aplicando-se as disposições constantes do Decreto-Lei
número 785, de 25 de agosto de 1969.
Art. 47 - Para efeito de análise fiscal, proceder-se-á,
periodicamente, à colheita de amostras dos produtos e
1866
materiais, nos estabelecimentos compreendidos nesta Lei,
devendo a autoridade fiscalizadora, como medida
preventiva, em caso de suspeita de alteração ou fraude,
interditar o estoque existente no local, até o prazo
máximo de sessenta dias, findo os quais o estoque ficará
automaticamente liberado, salvo se houver notificação em
contrário.
§ 1º - No caso de interdição do estoque, a autoridade
fiscalizadora lavrará o auto de interdição correspondente,
que assinará, com o representante legal da empresa e o
possuidor ou detentor do produto, ou seu substituto legal
e, na ausência ou recusa destes, por duas testemunhas,
especificado no auto a natureza e demais características
do produto interditado e o motivo da interdição.
§ 2º - A mercadoria interditada não poderá ser dada a
consumo, desviada, alterada ou substituída no todo ou em
parte, sob pena de ser apreendida, independentemente da
ação penal cabível.
§ 3º - Para análise fiscal serão colhidas amostras que
serão colocadas em quatro invólucros, lavrando a
autoridade fiscalizadora o auto de apreensão, em quatro
vias, que será assinado pelo autuante, pelo representante
legal da empresa, pelo possuidor ou detentor do produto,
ou seu substituto legal, e, na ausência ou recusa destes,
por duas testemunhas, especificado no auto a natureza e
outras características do material apreendido.
§ 4º - O número de amostras será limitado à quantidade
necessária e suficiente às análises e exames.
§ 5º - Dos quatro invólucros, tornados individualmente
invioláveis e convenientemente autenticados, no ato de
apreensão, um ficará em poder do detentor do produto,
1867
com a primeira via do respectivo auto para efeito de
recursos; outro será remetido ao fabricante com a
segunda via do auto para defesa, em caso de
contraprova; o terceiro será enviado, no prazo máximo de
cinco dias, ao laboratório oficial, com a terceira via do
auto de apreensão para a análise fiscal e o quarto ficará
em poder da autoridade fiscalizadora, que será
responsável pela integridade e conservação da amostra.
§ 6º - O laboratório oficial terá o prazo de trinta dias,
contados da data do recebimento da amostra, para
efetuar a análise e os exames.
§ 7º - Quando se tratar de amostras de produtos
perecíveis em prazo inferior ao estabelecido no § anterior,
a análise deverá ser feita de imediato.
§ 8 - O prazo previsto no § 6º poderá ser prorrogado,
excepcionalmente, até quinze dias, por razões técnicas
devidamente justificadas.
Art. 48 - Concluída a análise fiscal, o laboratório oficial
remeterá imediatamente o laudo respectivo à autoridade
fiscalizadora competente, que procederá de acordo com a
conclusão do mesmo.
§ 1º - Se o resultado da análise fiscal não comprovar
alteração do produto, este será desde logo liberado.
§ 2º - Comprovada a alteração, falsificação, adulteração
ou fraude, será lavrado, de imediato, auto de infração e
notificada a empresa para início do processo.
§ 3º - O indiciado terá o prazo de dez dias, contados da
notificação, para apresentar defesa escrita ou contestar o
resultado da análise, requerendo, na seguinte hipótese,
perícia de contraprova.
1868
§ 4º - A notificação do indiciado será feita por intermédio
de funcionário lotado no órgão sanitário competente ou
mediante registro postal e, no caso de não ser localizado
ou encontrado, por meio de edital publicado no órgão
oficial de divulgação.
§ 5 - Decorrido o prazo de que trata o § 3º deste artigo,
sem que o notificado apresente defesa ou contestação ao
resultado da análise, o laudo será considerado definitivo e
proferida a decisão pela autoridade sanitária competente,
consoante o disposto no Decreto-Lei número 785, de 25
de agosto de 1969.
Art. 49 - A perícia de contraprova será realizada no
laboratório oficial que expedir o laudo condenatório, com
a presença do perito que efetuou a análise fiscal, do perito
indicado pela empresa e do perito indicado pelo órgão
fiscalizador, utilizando-se as amostras constantes do
invólucro em poder do detentor.
§ 1º - A perícia de contraprova será iniciada até quinze
dias após o recebimento da defesa apresentada pelo
indiciado, e concluída nos quinze dias subseqüentes, salvo
se condições técnicas exigirem prazo maior.
§ 2º - Na data fixada para a perícia de contraprova, o
perito do indiciado apresentará o invólucro de amostras
em seu poder.
§ 3º - A perícia de contraprova não será realizada se
houver indício de alteração ou violação dos invólucros,
lavrando-se ata circunstanciada sobre o fato, assinada
pelos peritos.
§ 4º - Na hipótese do § anterior, prevalecerá, para todos
os efeitos, o laudo de análise fiscal condenatória.
1869
§ 5º - Aos peritos serão fornecidos todos os informes
necessários à realização da perícia de contraprova.
§ 6º - Aplicar-se-á à perícia de contraprova o mesmo
método de análise empregado na análise fiscal
condenatória, podendo, porém, ser adotado outro método
de reconhecida eficácia, se houver concordância dos
peritos.
§ 7º - Os peritos lavrarão termo e laudo do ocorrido na
perícia de contraprova, que ficarão arquivados no
laboratório oficial, remetendo sua conclusão ao órgão
sanitário de fiscalização.
Art. 50 - Confirmado pela perícia de contraprova o
resultado da análise fiscal condenatória, deverá a
autoridade sanitária competente, ao proferir a sua
decisão, determinar a inutilização do material ou produto,
substância ou insumo, objeto de fraude, falsificação ou
adulteração, observado o disposto no Decreto-Lei número
785, de 25 de agosto de 1969.
Art. 51 - Em caso de divergência entre os peritos quanto
ao resultado da análise fiscal condenatória ou discordância
entre os resultados dessa última com a da perícia de
contraprova, caberá recurso da parte interessada ou do
perito responsável pela análise condenatória à autoridade
competente, devendo esta determinar a realização de
novo exame pericial sobre a amostra em poder do
laboratório oficial de controle.
§ 1º - O recurso de que trata este artigo deverá ser
interposto no prazo de dez dias, contados da data da
conclusão da perícia de contraprova.
1870
§ 2º - A autoridade que receber o recurso deverá decidir
sobre o mesmo no prazo de dez dias, contados da data do
seu recebimento.
§ 3º - Esgotado o prazo referido no § 2, sem decisão do
recurso, prevalecerá o resultado da perícia de
contraprova.
Art. 52 - Configurada infração por inobservância de
preceitos ético- profissionais, o órgão fiscalizador
comunicará o fato ao Conselho Regional de Farmácia da
jurisdição.
Art. 53 - Não poderá ter exercício nos órgãos de
fiscalização sanitária o servidor público que for sócio ou
acionista de qualquer categoria, ou que prestar serviços a
empresa ou estabelecimento que explore o comércio de
drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos.
CAPÍTULO VIII - Disposições Finais e Transitórias
Art. 54 - O Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e
Farmácia baixará normas sobre:
a) a padronização do registro do estoque e da venda ou
dispensação dos medicamentos sob controle sanitário
especial, atendida a legislação pertinente;
b) os estoques mínimos de determinados medicamentos
nos estabelecimentos de dispensação, observado o quadro
nosológico local;
c) os medicamentos e materiais destinados a atendimento
de emergência, incluídos os soros profiláticos.
1871
Art. 55 - É vedado utilizar qualquer dependência da
farmácia ou da drogaria como consultório, ou outro fim
diverso do licenciamento.
Art. 56 - As farmácias e drogarias são obrigadas a
plantão, pelo sistema de rodízio, para atendimento
ininterrupto à comunidade, consoante normas a serem
baixadas pelos Estados, Distrito Federal, Territórios e
Municípios.
Art. 57 - Os práticos e oficiais de farmácia, habilitados na
forma da lei, que estiverem em plena atividade e
provarem manter a propriedade ou co-propriedade de
farmácia em 11 de novembro de 1960, serão
provisionados pelo Conselho Federal e Conselhos
Regionais de Farmácia para assumir a responsabilidade
técnica do estabelecimento.
§ 1º - O prático e o oficial de farmácia nas condições
deste artigo não poderão exercer outras atividades
privativas da profissão de farmacêutico.
§ 2º - O provisionamento de que trata este artigo será
efetivado no prazo máximo de noventa dias, a contar da
data de entrada do respectivo requerimento, devidamente
instruído.
Art. 58 - Ficam revogados os Decretos do Governo
Provisório números 19.606, de 19 de janeiro de
1931; 20.627, de 9 de novembro de 1931, que retificou o
primeiro;20.377, de 8 de setembro de 1931, ressalvados
seus artigos 2 e 3, e a Lei número 1.472, de 22 de
novembro de 1951.
Art. 59 - Esta Lei entrará em vigor na data de sua
publicação, revogadas as disposições em contrário.
1872
Brasília, 17 de dezembro de 1973; 152º da Independência
e 85º da República.
EMÍLIO G. MÉDICI
Mário Lemos. Este Texto não substitui o publicado no DOU
de 19.12.1973 e retificado em 21.12.1973.
1873
Conceitos fundamentais.
Fármaco.
Anteriormente, a extração de Fármacos era realizada somente através
de materiais vegetais ou minerais, sem conhecimento da causa da
doença ou de que forma essas substâncias utilizadas faziam seu efeito
de cura. Especulações era demais, exemplo: Paracelso (pseudônimo de
Phillipus Aureolus Theophrastus Bombastus Von Hohenheim) adotou a
teoria da Doutrina da Assinatura, que dizia que Deus formulava a cura
de uma doença indicando um sinal comparativo. Por exemplo, era o
formato da flor de verônica um olho, então a verônica funcionava no
combate de tratamento de doenças oculares. Depois do século XIX,
iniciou-se a substituição dos fármacos naturais pelos sintéticos,
descobertas ao acaso, triagem empírica, modificação molecular,
introdução de grupos volumosos, alteração de estado eletrônico, entre
outros.
Fármaco (pharmacon = remédio): estrutura química conhecida;
propriedade de modificar uma função fisiológica já existente. Não cria
função. Ofármaco designa qualquer composto químico que seja utilizada
com fim medicinal, o que torna a sua distinção de medicamento
bastante sutil. Há uma grande confusão, entre definições de droga e
fármaco. Nas monografias em língua estrangeira, em Inglês, por
exemplo, o uso do termo "drug" está sendo usado na função de
fármaco. E essa mesma palavra "drug" pode ser ainda utilizada, em
outras circuntancias como Drogas Ilícitas, exemplos: Haxixe, maconha,
entre outras. Assim, nas últimas décadas a expressão droga se vincula
a conotação de substâncias ilícitas, com uso abusivo e danoso à saúde.
E o fármaco, expressaõ adotada para designar, num sentido lato,
qualquer substância com atividade endógena ou farmacológica. Um
remédio é qualquer substância ou recurso utilizado para obter cura ou
alívio. Diferentemente de fármaco, a substância utilizada não necessita
1874
ser conhecida quimicamente. Já medicamento, tem uso mais estrito a
composição excipientes+fármacos, vendidos em farmácias e drogarias,
utilizados na cura, prevenção e profilaxia, com uma série de regras e
testes de qualidade que devem ser realizados para comprovar sua
eficácia.
Exemplos de remédios: Banho; Massagem; Chás caseiros;
Alimentação saudável; Uso de ervas e Suplementos alimentares.
Resumindo: Fármaco deriva do termo grego phárn, que tanto pode
significar veneno como remédio. Na terminologia farmacêutica fármaco
designa uma substância química conhecida e de estrutura química
definida dotada de propriedade farmacológica. Em termos correntes, a
palavra fármaco designa todas as substâncias utilizadas em Farmácia e
com ação farmacológica, ou pelo menos com interesse de uso médico.
Por convenção, substâncias inertes (como excipientes) não são
consideradas fármacos. Pode ser definido como uma substância
química que interage com uma parte do corpo para alterar um processo
fisiológico ou bioquímico existente. Pode diminuir ou aumentar a função
de um órgão, tecido ou célula, mas não pode criar novas funções para
eles.
Conceitos importantes para compreensão de definições postas no e-
book:
Estudo dos fármacos: fonte, solubilidade,
absorção, destino no organismo,
mecanismo de ação, efeito, reação adversa
(RAM).
Medicamento (medicamentum = remédio):
fármaco com propriedades benéficas,
comprovadas cientificamente.
1875
Todo medicamento é um fármaco, mas nem
todo fármaco é um medicamento.
Droga (drug = remédio, medicamento,
droga): substância que modifica a função.
Fisiológica com ou sem intenção benéfica.
Remédio (re = novamente; medior =
curar): substância animal, vegetal, mineral
ou sintética; procedimento (ginástica,
massagem, acupuntura, banhos); fé ou
crença; influência: usados com intenção
benéfica.
Placebo (placeo = agradar): tudo o que é
feito com intenção benéfica para aliviar o
sofrimento:
fármaco/medicamento/droga/remédio (em
concentração pequena ou mesmo na sua
ausência), a figura do médico (feiticeiro).
Nocebo: efeito placebo negativo. O
"medicamento" piora a saúde.
Divisões da farmacologia
Farmacodinâmica: mecanismo de ação.
Farmacocinética: destino do fármaco.
Farmacologia pré-clínica: eficácia e RAM do
fármaco nos animais (mamíferos).
Farmacologia clínica: eficácia e RAM do
fármaco no homem (voluntário sadio;
voluntário doente).
Farmacognosia (gnósis = conhecimento):
estudo das substâncias ativas animais,
vegetais e minerais no estado natural e sua
fontes.
1876
Farmacoterapia (assistência farmacêutica):
orientação do uso racional de
medicamentos.
Fitoterapia: uso de fármacos vegetais
(plantas medicinais).
Farmacotécnica: arte do preparo e
conservação do medicamento em formas
farmacêuticas.
Farmacoepidemiologia: estudo das RAM, do
risco/benefício e custo dos medicamentos
numa população.
Farmacovigilância: detecção de RAM,
validade, concentração, apresentação,
eficácia farmacológica, industrialização,
comercialização, custo, controle de
qualidade de medicamentos já aprovados e
licenciados pelo Ministério da Saúde.
Farmacocinética - é o estudo da velocidade
com que os fármacos atingem o sítio de
ação e são eliminados do organismo, bem
como dos diferentes fatores que
influenciam na quantidade de fármaco a
atingir o seu sítio. Basicamente, estuda os
processos metabólicos de absorção,
distribuição, biotransformação e eliminação
das drogas.
Biodisponibilidade - indica a quantidade de
drogas que atinge seu local de ação ou um
fluido biológico de onde tem acesso ao local
de ação. É uma fração da droga que chega à
circulação sistêmica.
1877
Bioequivalência - é a equivalência
farmacêutica entre dois produtos, ou seja,
dois produtos são bioequivalentes quando
possuem os mesmos princípios ativos, dose
e via de administração, e apresentam
estatisticamente a mesma potência.
Distribuição - é a passagem de um fármaco
da corrente sangüínea para os tecidos. A
distribuição é afetada por fatores
fisiológicos e pelas propriedades físico-
químicas da substância. Os fármacos pouco
lipossolúveis, por exemplo, possuem baixa
capacidade de permear membranas
biológicas, sofrendo assim restrições em
sua distribuição. Já as substâncias muito
lipossolúveis podem se acumular em
regiões de tecido adiposo, prolongando a
permanência do fármaco no organismo.
Além disso, a ligação às proteínas
plasmáticas pode alterar a distribuição do
fármaco, pois pode limitar o acesso a locais
de ação intracelular.
Biotransformação ou metabolismo - é a
transformação do fármaco em outra(s)
substância(s), por meio de alterações
químicas, geralmente sob ação de enzimas
inespecíficas. A biotransformação ocorre
principalmente no fígado, nos rins, nos
pulmões e no tecido nervoso. Entre os
fatores que podem influenciar o
metabolismo dos fármacos estão às
características da espécie animal, a idade, a
1878
raça e fatores genéticos, além da indução e
da inibição enzimáticas.
Indução enzimática - é uma elevação dos
níveis de enzimas (como o complexo
Citocromo P450) ou da velocidade dos
processos enzimáticos, resultantes em um
metabolismo acelerado do fármaco. Alguns
fármacos têm a capacidade de aumentar a
produção de enzimas ou de aumentar a
velocidade de reação das enzimas. Como
exemplo, podemos citar o Fenobarbital, um
potente indutor que acelera o metabolismo
de outros fármacos quanto estes são
administrados concomitantemente.
Inibição enzimática - caracteriza-se por
uma queda na velocidade de
biotransformação, resultando em efeitos
farmacológicos prolongados e maior
incidência de efeitos tóxicos do fármaco.
Esta inibição em geral é competitiva. Pode
ocorrer, por exemplo, entre duas ou mais
drogas competindo pelo sítio ativo de uma
mesma enzima.
Metabólito - é o produto da reação de
biotransformação de um fármaco. Os
metabólitos possuem propriedades
diferentes das drogas originais.
Geralmente, apresentam atividade
farmacológica reduzida e são compostos
mais hidrofílicos, portanto, mais facilmente
eliminados. Em alguns casos, podem
1879
apresentar alta atividade biológica ou
propriedades tóxicas.
Excreção ou eliminação - é a retirada do
fármaco do organismo, seja na forma
inalterada ou na de metabólitos ativos e/ou
inativos. A eliminação ocorre por diferentes
vias e varia conforme as características
físico-químicas da substância a ser
excretada.
Meia-vida - a meia-vida (T1/2) é o tempo
necessário para que a concentração
plasmática de determinado fármaco seja
reduzida pela metade. Supondo então que a
concentração plasmática atingida por certo
fármaco seja de 100 mcg/mL e que sejam
necessários 45 minutos para que esta
concentração chegue a 50 mcg/mL, a sua
meia-vida é de 45 minutos.
Efeito de primeira passagem (EPP ou FPE) -
é o efeito que ocorre quando há
biotransformação do fármaco antes que
este atinja o local de ação. Pode ocorrer na
parede do intestino, no sangue mesentérico
e, principalmente, no fígado.
Steady state ou estado de equilíbrio estável
- é o ponto em que a taxa de eliminação do
fármaco é igual à taxa de
biodisponibilidade, ou seja, é quando o
fármaco encontra-se em concentração
constante no sangue.
Clearance ou depuração - é a medida da
capacidade do organismo em eliminar um
1880
fármaco. Esta medida é dada pela soma da
capacidade de biotransformação de todos
os órgãos metabolizados. Assim, se um
fármaco é biotransformado nos rins, fígado
e pulmões, o clearance total é a soma da
capacidade metabolizadora de cada um
desses órgãos, isto é, é a soma do
clearance hepático com o clearance renal
com o clearance pulmonar.
Terapia de dose única - nesta, a
administração da dose seguinte se dá
quando toda a dose anterior é eliminada.
Ou seja, o intervalo entre as doses deve ser
um tempo suficiente para que o organismo
elimine totalmente a dose anterior (em
geral, um tempo maior que 10 meias-
vidas). Dessa forma, não há acúmulo de
fármaco na circulação.
Terapia de dose múltipla - neste caso, ao
contrário daquilo que ocorre em doses
únicas, o intervalo entre doses é menor do
que aquele necessário para a eliminação da
dose anterior. Por isso, ocorre acúmulo da
droga no sangue, até que se atinja o
equilíbrio (steady state).
Dose de ataque ou inicial - é a dose de
determinado fármaco que deve ser
administrada no início do tratamento, com
o objetivo de atingir rapidamente a
concentração efetiva (concentração-alvo).
Dose de manutenção - é a dose necessária
para que se mantenha uma concentração
1881
plasmática efetiva. Utilizada na terapia de
dose múltipla, para que se mantenha a
concentração no estado de equilíbrio
estável (steady state).
Pico de concentração plasmática - é a
concentração plasmática máxima atingida
pelo fármaco após a administração oral.
Curva de concentração plasmática - é o
gráfico em que se relaciona a concentração
plasmática do fármaco versus o tempo
decorrido após a administração. A área sob
a curva ou extensão da absorção é um
parâmetro farmacocinético utilizado para
determinar a quantidade de droga após a
administração de uma única dose.
Compartimento central - é a soma do
volume plasmático com o líquido
extracelular dos tecidos altamente
perfundidos (como pulmões, coração,
fígado), onde a concentração da droga é
difundida instantaneamente.
Compartimento periférico - formado por
tecidos de menor perfusão, este
compartimento precisa de mais tempo para
que seja atingido um equilíbrio de
concentração. É tecidos como os músculos,
a pele, tecido gorduroso, entre outros.
Absorção - é a passagem do fármaco do
local em que foi administrado para a
circulação sistêmica. Constitui-se do
transporte da substância através das
membranas biológicas. Tratando-se da via
1882
de administração intravenosa, não se deve
considerar a absorção, uma vez que, neste
caso, o fármaco é administrado
diretamente na corrente sanguínea. Alguns
fatores influenciam a absorção, tais como:
características físico-químicas da droga,
veículo utilizado na formulação, perfusão
sanguínea no local de absorção, área de
absorção à qual o fármaco é exposto, via de
administração, forma farmacêutica, entre
outros.
1883
Aspectos discursivos da Farmacologia Geral.
Divisão e conceito.
Divisão.
Conceito.
Como citado acima além da divisão da farmacologia já comentada,
podemos referenciar outras:
Farmacogenética (é a ciência que estuda a
variabilidade genética dos indivíduos com relação às
drogas específicas. Determinados indivíduos podem
reagir diferentemente ao mesmo tipo de medicamento,
dependendo de sua etnia ou outras variações
genéticas. Foi criado por F.Vogel em 1959): área em
crescimento explosivo, que trata das questões
resultantes da influência da constituição genética nas
ações, na biotransformação e na excreção dos
fármacos e, inversamente, das modificações que os
fármacos podem produzir nos genes do organismo que
os recebe.
A Cronofarmacologia se aproxima da compreensão da Cronobiologia,
esta é a ciência que estuda os fenômenos biológicos recorrentes que
ocorrem uma periodicidade determinada, podendo ou não ter uma
correspondência temporal com ciclos ambientais, como ciclo dia e noite,
os ciclos de máres. Esses fenômenos são chamados de ritmos biológicos
e podem tem diferentes frequências, os que ocorrem com uma
periodicidade próxima há 24 horas são chamados de circadianos, os
com período maior que 28 horas são chamadas de infradianos e os
menores que 20 horas de ultradianos. As primeiras idéias da existência
1884
de relógios biológicos datam do século XVIII, mas somente no século
XX a cronobiologia tornou-se aceita internacionalmente. No ano de
1960, no evento Cold Spring Harbor Symposium of Quantitative Biology
– Biological Clocks foram definidos as principais vertentes desta nova
área científica. Até pouco tempo atrás, ao prescrever um determinado
medicamento/remédio, o médico limitava-se a dizer: "É para tomar
duas vezes ao dia". Em casa, o paciente escolhia os melhores horários,
segundo a sua conveniência, para seguir a orientação. Hoje, essa
situação está começando a mudar. Nos EUA, a cronofarmacologia já é
bastante difundida e existem mais de 100 medicamentos que seguem
seus princípios, mas no Brasil os estudos ainda estão no início. Na USP
(Universidade de São Paulo), uma pesquisa busca identificar os
períodos do dia onde há maior multiplicação de células cancerígenas, o
que aumentaria a eficiência dos medicamentos quimioterápicos.
Cronofarmacologia: estudo dos
fármacos em relação ao tempo. Sua aplicação se baseia
nos resultados da cronobiologia. Nos EUA, a
cronofarmacologia já é bastante difundida e existem
mais de 100 medicamentos que seguem seus
princípios, mas no Brasil os estudos ainda estão no
início. Na USP (Universidade de São Paulo), uma
pesquisa busca identificar os períodos do dia onde há
maior multiplicação de células cancerígenas, o que
aumentaria a eficiência dos medicamentos
quimioterápicos.
1885
Como entender a cronofarmacologia?
(*)Conceito, o que podemos entender como conceito em diversos
seguimentos, principalmente em “sensu latu”(Ou Lato sensu que é uma
expressão em latim que significa, literalmente, ‘em sentido amplo’, em
contraposição ao stricto sensu - sentido estrito). ?
Essa é uma obra didática destinada a formar teóricos para uma melhor
aplicabilidade da prática.
Conceito não é a mesma coisa que (**) definição no “sensu strictu”,
que é uma expressão em latim que significa, literalmente, "em sentido
estrito", "em sentido específico", por oposição ao "sentido amplo" (lato
sensu) de um termo. Outros autores usam a expressão "definição real"
como sinônimo de conceito (cf. MENDONÇA, Nadir Domingues. O uso
dos conceitos: uma questão de interdisciplinaridade. Petrópolis: Vozes,
1985).
Como uma definição usa palavras para definir ou esclarecer uma
palavra, uma dificuldade comum nessa prática é ter de escolher termos
cuja compreensão seja mais acessível que a daquele que se quer
definir. A definição é um enunciado que explica o significado de um
termo (uma palavra, frase ou um conjunto de símbolos). O termo a ser
definido é chamado definiendum. O termo pode ter muitos sentidos
diferentes. Para cada sentido ou significado, um definiens pode ser
estabelecido através de uma série de palavras que definem o termo (ou
esclarece a intenção do palestrante ou doutrinador). Definições de
dicionário geralmente contêm detalhes adicionais sobre a palavra, como
a etimologia, a língua de origem e os sentidos já obsoletos. Por
exemplo: para bem definir o que é vegan, ao definiendum (a palavra
"vegan" em si mesma) deve ser dado um definiens (na verdade, no
caso dessa palavra em particular, serão pelo menos dois definiens:
"alguém que evita usar produtos de origem animal" e (2) "alguém de
Vega, um lugar na Noruega"). Uma definição pode variar em precisão e
1886
popularidade. A palavra "vegan", por exemplo, raramente quer dizer
"alguém de Vega, na Noruega". Há também diferentes tipos de
definição, visando propósitos distintos (definição intensional,
extensional, descritiva, estipulativa, etc.). Se os termos usados para
definir uma palavra carecerem eles mesmos de esclarecimento, a
definição proposta não terá utilidade alguma.
O Conceito (latim conseptus, do verbo concipere, que significa "conter
completamente", "formar dentro de si"), é aquilo que a mente concebe
ou entende: uma ideia ou noção, representação geral e abstrata de uma
realidade. Pode ser também definido como uma unidade semântica, um
símbolo mental ou uma "unidade de conhecimento". Numa linguagem
mais iluminista, o Conceito é "um juízo sintético a priori" (Com
referência - Cf. KANT, I. Crítica da Razão Pura. Lisboa: Fundação
Calouste Gulbenkian, 2001). Um conceito corresponde geralmente a
uma representação numa linguagem ou simbologia. Também se usa nas
ciências cognitivas, na biologia, na farmacologia e na medicina.
Conceito é uma frase (juízo) que diz o que a coisa é ou como funciona.
O conceito, enquanto o-que-é é a expressão de um predicado comum a
todas as coisas da mesma espécie.
Então podemos definir na prática a CRONOFARMACOLOGIA nos termos
que segue:
“... O paciente apresenta um quadro com
características de problema de saúde(O
primeiro autor que tentou classificar as
doenças de uma forma científica foi
Sauvages. Esse pesquisador organizou as
doenças conforme o método de Lineu,
agrupando-as em classes, ordens, gêneros
e espécies, dando a cada doença um nome
único. Desta forma, o que era uma massa
1887
caótica e desorganizada de doenças,
passou a ter uma forma bem resumida,
entendemos que surge nesse momento a
nosologia a ciência que trata da
classificação das doenças), procura o
médico e sai do consultório com a receita e
com pedidos de exames. O que muitos
pacientes e profissionais não saibam é que
tomar o remédio às 19:00hs ou às 22:00hs
pode fazer uma grande diferença, assim
como esquecer de avisar o laboratório que
tomou uma aspirina no dia anterior ao
exame”.
A cronofarmacologia (estudo que relaciona os efeitos dos medicamentos
de acordo com as horas do dia), a interação entre remédios e o efeito
em exames laboratoriais foram alguns dos destaques do XVI Congresso
Paulista de Farmacêuticos. Em conclaves científicos se apresentou entre
outras manifestações: “A pressão costuma ser mais alta entre 06:00hs
e 07:00hs horas da manhã, então se o paciente tomar o
remédio/medicamento para hipertensão no começo da noite, ele não irá
fazer efeito. Ou o médico terá de receitar um com duração maior”,
segundo estudos comentados pela farmacêutica Amouni Mourad.
Podemos simplificar de forma hermenêutica que a cronofarmacologia
busca descobrir em que horários há liberação de neurotransmissores e
hormônios, além de outras alterações no organismo para assim usar
remédios com maior eficiência. Segundos pesquisadores da
Farmacologia Clínica outro exemplo é que a febre costuma ter picos às
11:00hs, mas as 03:00hs, 04:00hs da manhã ela tem as temperaturas
mais baixas. Assim, tomar o antitérmico no pico de temperatura não irá
adiantar e a febre só vai abaixar quando já seria normal apresentar
uma queda. A glicose é outro componente bastante estudado pela
1888
cronofarmacologia. Observamos que é preciso levar em conta o relógio
biológico de cada um. Se um diabético tem um trabalho estressante
durante o dia, não adianta dar insulina apenas a noite. É preciso
administrá-la durante o dia, quando há maiores taxas de glicose no
sangue.
Refeições e Interações medicamentosas.
Além disso, é preciso tomar cuidado ao tomar remédios junto às
refeições. Os remédios também têm nutrientes que competem com os
alimentos e acabam diminuindo sua eficácia.
Medicamento/Remédios a base de ferro não podem ser tomados logo
após alimentos ricos em cálcio, como leite e queijos, já que o cálcio
interfere na absorção do ferro. O leite interfere também na absorção de
antibióticos de tetraciclina.
Já analgésicos perdem o efeito na presença do tabaco. É importante
saber qual é o tempo de absorção do medicamento, porém é válido que
se espere pelo menos uma hora para fumar, embora o ideal é
abandonar essa ideia.
A Farmacologia Clínica nos induz a salientar que outras substâncias
liberadas pelo cigarro como o monóxido de carbono, cianureto e
nicotina podem gerar várias interações medicamentosas, como a
diminuir a absorção da insulina, por exemplo.
Os pacientes precisam obedecer rigorosamente os
horários estipulados pelos médicos, se quiserem
maximizar os efeitos terapêuticos e minimizar os riscos
colaterais dos remédios prescritos. O objetivo da
cronofarmacologia é melhorar a eficácia e a segurança
dos remédios, por ajustar sua concentração, durante as
24 horas do dia, em sincronia com os ritmos biológicos
1889
dos seres vivos. Nos seres vivos, os ritmos biológicos
são resultado direto dos fenômenos ambientais
periódicos e recorrentes, como as estações do ano, as
fases da lua, as oscilações das marés e,
principalmente, o ciclo dia/noite. Esses ritmos influenciam
todas as funções do nosso organismo, sejam elas fisiológicas
bioquímicas ou psíquicas. Existem dois tipos de ritmo biológico: o
circadiano e o não circadiano, que compreende, por sua vez, o
ultradiano e o infradiano. O ritmo circadiano, dura 24h00hs e cada
processo, como atividade digestiva, controle hormonal e regulação
térmica, se repetem diariamente, quase sempre nos mesmos horários.
Já o ritmo ultradiano é quando essas repetições ocorrem em períodos
menores de 20 horas, como a secreção da insulina, por exemplo, e o
infradiano, em períodos maiores de 28 horas, como o ciclo menstrual e
a produção de plaquetas.
Ritmo circadiano.
Ritmo circadiano ou ciclo circadiano designa o período de
aproximadamente 24 horas sobre o qual se baseia o ciclo biológico de
quase todos os seres vivos, sendo influenciado principalmente pela
variação de luz, temperatura, marés e ventos entre o dia e a noite. O
ritmo circadiano regula todos os ritmos materiais bem como muitos dos
ritmos psicológicos do corpo humano, com influência sobre, por
exemplo, a digestão ou o estado de vigília e sono, a renovação das
células e o controle da temperatura do organismo.
O cronometro ou "relógio" fisiológico que processa e monitora todos
estes processos encontra-se localizado numa área cerebral denominada
núcleo supraquiasmático, localizado no hipotálamo na base do cérebro e
acima das glândulas pituitárias. Pesquisas do campo neurocientifico
recentes expandiram o sentido do termo, demonstrando que os ritmos
circadianos estão também relacionados às marés, ao ciclo lunar e
1890
também à dinâmica climática da Terra através das correntes eólicas e
marítimas, em especial se observado com relação aos animais
migratórios. Dessa forma, a dinâmica circadiana não se reduz a uma
questão fisiológica, é influenciada pela astronomia, geologia e ecologia.
A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é um hormônio produzido
por diversos animais e plantas.
O núcleo supraquiasmático (por vezes abreviado NSQ) é um centro
primário de regulação dos ritmos circadianos mediante a estimulação da
secreção de melatonina pela glândula pineal. Trata-se de um grupo de
neurônios do hipotálamo medial (sua parte central). A destruição desta
estrutura leva à ausência completa de ritmos regulares nos mamíferos.
Por outro lado, se as células dos núcleos supraquiasmáticos são
cultivadas in vitro, são capazes de manter seu próprio ritmo na
ausência de sinais externos. Portanto, o núcleo supraquiasmático ajusta
o "relógio interno" ou endógeno, que regula os ritmos circadianos. O
núcleo supraquiasmático recebe informação da luz do
meio ambiente através dos olhos, já que a retina
contém não apenas fotorreceptores típicos, que nos
permitem distinguir formas e cores, mas também
células ganglionares com um pigmento chamado
melanopsina. Através do trato retinohipotalámico, a
1891
melanopsina leva informação ao núcleo
supraquiasmático.
O núcleo supraquiasmático (NSQ), localizado no hipotálamo, é uma das
principais partes do cérebro responsáveis pelo controle do ciclo
circadiano.
Este, por sua vez, recebe a informação sobre a luminosidade externa a
interpreta e a envia ao gânglio cervical superior, o qual redireciona o
sinal para a glândula pineal. Em resposta ao estímulo, essa glândula
secreta o hormônio melatonina, cujos níveis são baixos durante o dia e
aumentam à noite. Sendo que os sonhos são demonstrativos da
atividade proporcionada pela glândula pineal em sua função receptiva
de impulsos eletromagnéticos mais aguçados durante o período
noturno.
Ultradiano.
O ritmo ultradiano no chronobiology, indica a atividades biológicas que
ocorrem nos ciclos fisiológicos de 20 horas ou menos. Geralmente
independente de fatores geofísicos, exceto circamareales ritmos
(período de aproximadamente 12 horas). Influência vários
comportamentos animais, tais como alimentação, movimento e
exploração, além de acoplamento, atenção e aprendizagem. A sua
frequência em mamíferos é proporcional à taxa de metabolismo, e
1892
reverter para a idade do animal em questão. O ultradian descritivo
termo é usado em pesquisa sonho para descrever estados individuais de
sono que ocorrem dentro dos limites de ciclo circadiano do organismo,
e, especialmente, para se referir ao ciclo ultradian 90-120 minutos de
sono humano. Alguns dos ciclos ultradianas do corpo está liberando
hormônios, freqüência cardíaca, ventilação pulmonar, controle de
temperatura, narinas dilatadas e apetite. Este último envolve a
liberação de neuropeptídeo Y (NPY) e hormônio liberador de
corticotropina (CRH), estimulante e inibindo o apetite ritmos
ultradianas.
Conclusão.
A palavra cronofarmacologia é resultado da junção de outras três: crono
(tempo), fármaco (remédio) e logia (ciência ou estudo). "A
cronofarmacologia é a ciência que estuda a hora certa para administrar
os remédios", na visão da pesquisadora a farmacêutica Tânia Maria. Em
síntese, cada medicamento/remédio precisa ser tomado em um horário
predeterminado para alcançar os melhores resultados farmacológicos.
Não há um horário exato do dia ou da noite, pondera a pesquisadora
Regina Pekelmann Markus, que seja considerado o mais eficaz para
tomar todos os medicamento/remédios existentes. Professora do
Laboratório de Cronofarmacologia do departamento de Fisiologia do
Instituto de Biociências da Universidade do São Paulo (USP), Regina
salienta que cada caso é um caso e que não é possível generalizar.
"Cada medicamento/remédio tem a hora certa de ser tomado, quando
há maior eficácia e menor efeito colateral. E é preciso respeitar os
horários determinados pelos médicos. Há medicamentos que podem ser
prejudiciais à saúde quando tomados fora da hora", sentencia.
Cientistas da USP já tentam identificar as horas do dia em que há maior
multiplicação de células tumorais para aumentar a eficácia de
quimioterápicos. No exterior, em países como EUA e Japão, médicos já
recorrem à cronofarmacologia para tratar seus pacientes. Já existem
1893
nos USA aproximadamente 100 medicamentos/remédios com
orientações cronofarmacológicas na bula. No Brasil, o Laboratório de
Cronofarmacologia da USP é um dos primeiros a estudar o tema. Eles já
tentam identificar os períodos do dia onde há maior multiplicação de
células tumorais, na esperança de aumentar a eficácia de
medicamentos quimioterápicos. Infelizmente, por enquanto aqui no
Brasil, ainda é uma área pouco estudada. Por isso, nem todos os
remédios têm a sua posologia (dose e hora de administração) ditada
por essa ciência.
Aspectos da prática cronofarmacológica intrínseca (Que é próprio e
essencial; interior, interno: qualidade intrínseca. Que existe por si
mesmo e se estabelece fora de qualquer convenção. Anatomia. Que se
origina e incide no local em que age. Sua etimologia advém do latim:
intrinsecus). Nos medicamentos (ora remédios, por conta da difusão
não cientifica do conceito)que circulam nos Estados Unidos, em média
100, já traz nas bulas a cronofarmacologia, sendo que na prática
representa cada doença, um horário. Doutrinadores já sugerem os
períodos de maior incidência de certas patologias para estipular a
posologia de medicamentos e garantir sua maior eficácia. Alguns
conservantes e aditivos acrescentados dos alimentos industrializados
também podem desencadear uma crise de asma.
Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório. Revisão breve.
Antes de adentrarmos no assunto do subtópicos vamos rever
anatomia/fisiologia do SR – SISTEMA RESPIRATÓRIO.
A traquéia se divide em dois brônquios, um direito e outro esquerdo,
que se dirigem até os pulmões. Ambos têm pouco mais da metade do
calibre da traquéia, sendo o direito mais amplo do que o esquerdo. Este
é mais amplo porque o pulmão direito é mais volumoso do que o
esquerdo. O brônquio direito se divide em três brônquios secundários,
correspondentes cada um a cada lóbulo do pulmão direito.
1894
Dos três brônquios secundários nascem 10 segmentários ou terciários:
3 para o lóbulo superior. 2 para o lóbulo médio. 5 para o lóbulo inferior.
É possível distinguir 10 segmentos bronco-pulmonares. O brônquio
esquerdo se divide em dois brônquios secundários, correspondentes
cada um a cada lóbulo do mpulmão esquerdo.
Os brônquios secundários se dividem em 8 brônquios terciários: 4 para
o lóbulo superior. 4 para o inferior. Portanto, o pulmão esquerdo
compreende 8 segmentos. À medida que se dividem, os brônquios vão
fazendo-se progressivamente de menor calibre até passar a dimensões
microscópicas e então tomam o nome de bronquíolos. As divisões
repetidas dos bronquíolos dão lugar aos bronquíolos terminais ou
respiratórios, que se abrem no conduto alveolar, do qual derivam os
sacos aéreos. A parede de cada conduto alveolar e saco aéreo estão
formados por várias unidades chamadas alvéolos.
1895
Árvore brônquio – bronquiolar.
Os brônquios começam na traquéia, penetram no pulmão depois de um
curto trajeto e ali se dividem originando 3 brônquios secundários no
pulmão direito e 2 no esquerdo. A partir destes, a árvore bronquial se
ramifica dicotomicamente em forma desigual. As primeiras 9 à 12
divisões constituem os brônquios; as ramificações seguintes constituem
os bronquíolos, dentro dos quais se distinguem sucessivamente os
bronquíolos propriamente ditos, os bronquíolos terminais e os
bronquíolos respiratórios. Estes se ramificam dando lugar aos condutos
alveolares que ao mesmo tempo originam os sacos alveolares ou
alvéolos onde se produz o intercâmbio gasoso. Nos brônquios
intrapulmonares, os anéis são substituídos por placas irregulares
distribuídas em toda a circunferência do conduto e cuja importância
decresce gradualmente até que desaparecem nos bronquíolos. Os
brônquios não tem cartilagem e possuem uma armação de fibras
elásticas e reticulares que se prolongam na parede alveolar.
1896
Árvore bronquial.
1) Cartilagem tireóide.
2) Cartilagem cricóide.
3) Traquéia.
4) Bifurcação da traquéia.
5) Brônquio direito.
6) Brônquio esquerdo.
7) Brônquio do lobo superior do pulmão
direito.
8) Brônquio do lobo médio do pulmão
direito.
9) Brônquio do lobo inferior do pulmão
direito.
10) Brônquio do lobo superior do pulmão
esquerdo.
11) Brônquio do lobo inferior do pulmão
esquerdo.
12) Bronquíolos, últimas ramificações.
Os brônquios são a direta continuação da traquéia. Esta, terminado o
seu trajeto vertical, se bifurca em dois ramos, que são justamente os
brônquios. O brônquio direito se dirige ao pulmão direito e se divide em
três ramos, um para cada lobo pulmonar. O brônquio esquerdo entra no
pulmão esquerdo e se divide só em dois ramos, porque o pulmão
esquerdo só tem dois lobos. Cada ramo se divide sucessivamente em
ramos, sempre menores.
1897
Os brônquios têm importantes relações com os órgãos vizinhos: o
brônquio esquerdo é contornado pela croça da aorta; o brônquio direito
está em relação direta com a veia cava superior, que lhe fica adiante. O
comprimento da parte extrapulmonar dos brônquios é muito reduzido: 5
a 6 centímetros à esquerda; 2 a 3 centímetros à direita. O seu diâmetro
é, também, no máximo, de 1,5 centímetros. Também os brônquios são
formados de anéis cartilaginosos, mas a sua estrutura muda aos poucos
à medida que eles se ramificam e se tornam sempre mais delgados. A
mucosa também é forrada de células cilíndricas com cílios vibráteis, as
quais, todavia, ao nível dos brônquios menores (bronquíolos), se
transformam em células cúbicas sem cílios. Os brônquios estão em
relação, justamente ao nível da bifurcação da traquéia, com um grupo
de gânglios linfáticos muito importantes, chamados tráqueo-bronquiais.
1898
São eles a sede da adenopatia tráqueo-bronquial, freqüente nas
crianças e conexa com a infecção tuberculosa. Condutos cartilaginosos
que nascem por bifurcação da traquéia e se ramificam nos pulmões.
Responsáveis pela entrada do ar no aparelho respiratório.
Asma é causada por uma inflamação crônica nos brônquios.
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. O pulmão do
asmático é diferente de um pulmão saudável, como se os brônquios
dele fossem mais sensíveis e inflamados - reagindo ao menor sinal de
irritação. Se pensarmos em uma pessoa sem a doença, ela sofrerá uma
falta de ar quanto estiver exposta a grandes irritações, como a fumaça
de um incêndio. Diante desse quadro, o organismo da pessoa identifica
os agentes irritantes e faz com que a musculatura que existe em volta
do brônquio se contraia, fechando o órgão e impedindo que o ar
contaminado entre nos pulmões. O mesmo processo acontece com um
paciente que tem asma, só que os gatilhos para causar uma irritação
nos brônquios são bem menos intensos, como a poeira. Asma é uma
das condições crônicas mais comuns, acometendo cerca de 235 milhões
de pessoas no mundo todo, segundo a Organização Mundial de Saúde.
Estima-se que, no Brasil, cerca de 10% da população sofra com o
problema.
1899
Tipos
Didaticamente e para fins de compreensão prática podemos classificar a
gravidade da asma, o médico considera a análise clínica juntamente
com os resultados dos exames. Determinar o quão grave é a asma
auxilia o médico a escolher o melhor tratamento. Além disso, a
gravidade da asma pode alterar com o passar do tempo, necessitando
um reajuste da medicação.
A asma é classificada em quatro categorias gerais:
1. Grau 1: sintomas leves e intermitentes até dois dias por semana e
até duas noites por mês, em geral com predomínio dos sintomas no
inverno, por exemplo.
2. Grau 2: sintomas persistentes e leves mais do que duas vezes por
semana, mas não mais do que uma vez em um único dia.
3. Grau 3: sintomas persistentes moderados uma vez por dia e mais
de uma noite por semana.
1900
4. Grau 4: sintomas graves persistentes ao longo do dia na maioria
dos dias e frequentemente durante a noite.
Causas.
Ninguém sabe exatamente o que provoca asma, uma vez que cada
pessoa apresenta uma sensibilidade a gatilhos diferentes. Dessa forma,
é importante entender o que causa seus ataques de asma e tentar
reduzir a exposição a esses agentes ou buscar tratamentos mais
adequados.
Alguns gatilhos são apontados como responsáveis pela eclosão do surto
de asma. Podemos apontar alguns:
Substâncias e agentes alérgenos: Cerca de 80% das pessoas com asma
sofrem crises quando expostas a alguma substância transportada pelo
ar, como ácaros e poeira, poluição, pólen, mofo, pelos de animais,
fumaça de cigarro e partículas de insetos. Substâncias químicas como
tinta, desinfetantes e produtos de limpeza também podem desencadear
uma crise. Quando aspirados, esses agentes podem irritar os brônquios,
levando a uma crise. Infecções virais, como o resfriado comum ou a
gripe, também constituem causa importante para o desencadeamento
de uma crise de asma. Alimentação: Alergias alimentares podem causar
crises de asma. Os alimentos mais comuns associados com sintomas
alérgicos são: Ovos; Leite de vaca; Amendoins; Soja; Trigo; Peixe;
Camarão e outros crustáceos; Saladas e frutas frescas, etc.
Asma induzida por exercício: É um tipo de asma desencadeado por
exercício ou esforço físico. Muitas pessoas com asma experimentam
algum grau de sintomas ao praticar atividade física. No entanto,
existem muitas pessoas sem asma diagnosticada que desenvolvem
sintomas apenas durante o exercício. Inclusive, alguns atletas podem
apresentar essa manifestação da doença. Com asma induzida por
exercício, o estreitamento das vias aéreas tem um pico de cinco a 20
minutos após o exercício começar, o que dificulta a retomada do fôlego.
1901
O profissional médico pode lhe dizer se você precisa usar um
broncodilatador antes do exercício para evitar os sintomas incômodos.
Asma ocupacional: A asma ocupacional é um tipo de asma que resulta
de gatilhos do trabalho. É muito comum em pessoas que trabalham em
usinas ou expostas a agentes químicos, tinturas, agrotóxicos, etc. Com
este tipo de asma, o paciente pode ter dificuldade em respirar e sofrer
outros sintomas de asma apenas nos dias em que está no trabalho.
Muitas pessoas com este tipo de asma sofrem com nariz escorrendo,
congestão, irritação nos olhos ou tosse, em vez de o chiado no peito
típico da doença. Alguns trabalhos comuns que estão associados com a
asma ocupacional incluem criadores de animais e veterinários,
agricultores, cabeleireiros, enfermeiros, pintores e marceneiros.
Asma noturna: Asma noturna é um tipo comum da doença. Se o
paciente tem asma, as chances de sofrer uma crise são muito mais
elevadas durante o sono, porque a asma é fortemente influenciada pelo
ritmo circadiano (ciclo biológico que regula as funções do nosso corpo,
geralmente de acordo com a luz do sol). Acredita-se que a asma
noturna acontece devido ao aumento da exposição aos alérgenos, ao
resfriamento das vias aéreas, a posição reclinada ou até mesmo pelas
secreções hormonais. Recomenda-se aos pacientes que tem asma,
observe se sintomas pioram quando a noite avança. Caso isso aconteça,
deve buscar auxílio médico para descobrir as causas das crises de asma
e buscar o tratamento mais adequado.
Mudanças de temperatura: O choque de temperaturas é uma mudança
bastante agressiva para quem tem as vias respiratórias mais sensíveis.
Além das crises de asma, é comum haver piora de rinite ou tosse. A
mudança do calor para o frio pode desencadear uma resposta na
mucosa brônquica que, por meio de estímulos nos receptores nervosos
de temperatura ou pela liberação de substâncias alergênicas, pode
desencadear uma crise.
1902
Medicamentos: Medicamentos anti-inflamatórios não hormonais - como
o ácido acetilsalicílico, o diclofenaco e o ibuprofeno - podem
desencadear crises de asma. Isso acontece porque esses remédios
inibem uma via de inflamação, mas sobrecarregam outra, que tem forte
relação com a crise asmática em quem sofre da doença.
Teste para alergias.
Os testes para alergias respiratórias são feitos para detectar qual é o
agente causador da asma. Entram nessa lista ácaros, fungos, mofo,
pelos de animais, entre outros. Com o teste, é possível evitar a
exposição ao agente, prevenindo crises. Além disso, é comum que a
asma esteja associada a outras doenças alérgicas, como a rinite
alérgica e o eczema. Controlando os causadores dessas alergias é
possível evitar crises asmáticas.
Sintomas de Asma.
A maioria das pessoas com asma fica longos períodos sem sintomas,
intervalados com as crises quando expostos a algum agente. No
entanto, algumas pessoas têm a deficiência respiratória quase que
cronicamente, com alguns episódios mais graves em determinados
períodos. Os ataques de asma podem durar minutos a dias e podem se
tornar perigosos se o fluxo de ar estiver muito restrito.
Os sintomas incluem: Tosse com ou sem produção de escarro (muco);
Repuxar a pele entre as costelas durante a respiração (retrações
intercostais); Deficiência respiratória que piora com exercício ou
atividade.
Respiração ofegante que: Vem em episódios com períodos intercalados
sem sintomas; Pode ser pior à noite ou no início da manhã; Pode
desaparecer por si mesma; Melhora quando se usa medicamentos que
abrem as vias respiratórias (broncodilatadores); Piora quando se inspira
1903
ar frio; Piora com exercício; Piora com azia (refluxo); Em geral começa
repentinamente.
Situações de emergência: Lábios e rosto de cor azulada; Nível
diminuído de agilidade, como sonolência grave ou confusão, durante um
ataque de asma; Extrema dificuldade de respirar; Pulsação rápida;
Ansiedade grave devido à deficiência respiratória; Sudorese.
Outros sintomas que podem ocorrer com essa doença: Padrão de
respiração anormal; Respiração para temporariamente; Dor no peito;
Aperto no tórax.
Prevenção e controle é a chave para impedir que os ataques de asma
comecem. As medicações de uso contínuo servem para minimizar a
sensibilidade e a inflamação as quais os brônquios da pessoa asmática
estão sujeitos, fazendo com que os pulmões reajam com menos
intensidade aos agentes irritantes, como poeira e ácaros. Diferente dos
broncodilatadores, que apenas revertem o quadro de contração do
brônquio, os medicamentos contínuos funcionam para evitar que essas
reações aconteçam.
Garanta as doses de vitamina D.
A carência da vitamina D está sendo relacionada a uma série de
doenças do aparelho imunológico e a asma é uma delas. O papel da
vitamina D na importância do tratamento da asma é recente. Estudos
apontam que a deficiência do nutriente pode aumentar os riscos de
doenças pulmonares mais graves em crianças. De qualquer forma, vale
a pena ressaltar que a principal fonte de vitamina D é a exposição solar,
que dever ser feita por aproximadamente 15 minutos, três vezes por
semana. Ovos, manteiga, iogurtes e peixes, como atum e sardinha, são
fontes da vitamina. Porém note as interações dos alimentos já citado no
presente livro, neste subcapítulo.
1904
Aspectos da higiene no quadro de asma.
Mofo, pelos de animais, insetos, ácaros e poeira domiciliar devem ser
cuidadosamente eliminados. É importantíssimo que a roupa de cama
seja lavada semanalmente e secado ao sol. Também é recomendado o
uso de fronhas e capas de colchão antiácaros, que diminuem a
possibilidade de crises. Podem ser usados até produtos de limpeza que
matam os ácaros, mas nunca na presença do asmático. O carpete deve
ser substituído por outros tipos de piso, tapetes devem ser retirados do
quarto e umidificadores devem ser banidos, já que a umidade favorece
o aparecimento de alguns alérgenos.
Recomendo aos interessados aprofundar-se na temática: Farmacologia
Clínica do Aparelho Respiratório: expectorantes, antitussígenos,
mucolíticos, descongestionantes, medicamentos para distúrbos
obstrutivos (Asma e DPOC).
Mesmo que um especialista acerte na prescrição de uma
droga(medicamento/remédio), o tratamento pode ir por água abaixo
sem um cronograma bem definido. Por esse motivo, profissionais do
Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo estão
empenhados em estudar e difundir a disciplina que avalia o melhor
momento para consumir cada princípio ativo. “As funções orgânicas
vivem oscilando conforme o momento do dia. Conhecer suas fases e
adequar os medicamentos a elas é importante para melhorar o
aproveitamento e reduzir reações adversas”, sentencia o fisiologista
Luiz Menna-Barreto, da Universidade de São Paulo. Aqui vai a nossa
contribuição (Editora INESPEC e pós-graduandos da Farmacologia
Clínica da FACULDADE ATENEU-CEARÁ).
Farmacologia Clínica aplicada a ASMA.
Farmacologia Básica e Clínica Aplicada a uso de Medicamentos – Nesse
tópico como o autor é pesquisador tem-se o objetivo de oferecer
subsídios para prática da dispensação, administração e orientação sobre
1905
o uso de medicamentos de forma a promover a adesão ao tratamento,
detecção e notificação de reações adversas, prevenir riscos ao paciente
e promover o uso seguro de medicamentos. Essa série que visa instituir
formação elementar para auxiliares, o livro no geral destina-se aos
profissionais da área da saúde que desenvolvem atividades de
dispensação, orientação e administração de medicamentos em serviços
de saúde (em especial farmacêuticos, enfermeiros, técnicos de farmácia
e enfermagem), docentes e estudantes de graduação nestas áreas.
Objetiva ainda a atingir profissionais, docentes e estudantes que atuam
ou desejam atuar em: Hospitais, Farmácias e Drogarias, Farmácias
ambulatoriais, Unidades e Centros Especializados, Assistência
Domiciliar, Clínicas Médicas e Multiprofissionais.
Medicamentos recomendados na Síndrome Asmática.
Medicamentos contínuos.
Os medicamentos a serem adotados na Clínica Médica Especializada
perfeita para o perfil do paciente dependem de uma série de fatores,
entre eles: idade, sintomas, gatilhos de asma e o que parece funcionar
melhor para manter a doença sob controle. Os medicamentos
preventivos de controle em longo prazo reduzem a inflamação nas vias
aéreas, impedindo que os sintomas se iniciem. Os medicamentos
contínuos, geralmente tomados diariamente, são a base do tratamento
da asma.
Entre os medicamentos aqui citados se incluem:
Corticosteroides inalados: essa classe de medicamentos inclui
fluticasona, budesonida, mometasona, ciclesonida, flunisolide,
beclometasona e outros. O paciente pode precisar usar esses
medicamentos durante vários dias ou semanas antes que eles atinjam o
seu máximo benefício. Ao contrário de corticosteroides orais, esses
medicamentos têm um risco relativamente baixo de efeitos colaterais e
são geralmente seguros para uso contínuo, uma vez que agem
1906
diretamente nos pulmões, em vez de passarem primeiro pela corrente
sanguínea. As inalações são feitas com inaladores portáteis, por meio
de sprays ou em forma de pó – esse último inalado por meio de um
instrumento próprio. O tempo de ação pode ser de quatro, 12 ou 24
horas, e o espaço entre as inalações varia conforme esse intervalo. Mais
de 95% dos casos de asma podem ser controlados com o uso de
corticoides.
Modificadores de leucotrienos: são medicamentos orais, incluindo o
montelucaste, zafirlucast e zileuton. Eles podem ser encontrados em
forma de comprimidos, xaropes ou sachês. Eles interferem no processo
inflamatório dos pulmões, e raramente são usados de forma isolada,
sendo associado ao uso de corticoides. As doses e intervalos de
utilização variam conforme o caso e a associação de medicamentos que
está sendo feita.
Beta-agonistas de longa duração: são medicamentos inaláveis, e
incluem salmeterol e formoterol. Sua função é abrir as vias aéreas – ou
seja, é um broncodilatador. Normalmente são usados em associação
com corticosteroides – chamados assim de inaladores de combinação.
Esses medicamentos não devem ser usados durante um ataque de
asma.
Teofilina: a teofilina funciona principalmente como broncodilatador, mas
possui efeito anti-inflamatório, sendo também associada aos
corticoides. O medicamento deve ser ministrado a cada 12 horas, e as
doses também variam conforme o paciente.
Broncodilatadores.
É importante ressaltar que os broncodilatadores servem para aliviar
uma crise de asma, mas não tratam a doença. Durante uma crise de
asma, o paciente tem o fechamento dos brônquios, impedindo a
entrada de ar nos pulmões. Os broncodilatadores servem justamente
para relaxar essa musculatura dos brônquios, permitindo que o ar entre
1907
nos pulmões novamente. Essas medicações tem início de ação rápido,
gerando um alívio imediato do paciente. Há broncodilatadores de curta
duração (de quatro a seis horas de ação) e de longa duração (de 12 a
24 horas de ação), mas nenhum desses é um tratamento preventivo,
devendo ser associado aos medicamentos. Os broncodilatadores são
usados conforme necessário para alívio rápido dos sintomas durante um
ataque de asma. Se o paciente tem asma associada ao exercício, pode
ser que o médico indique usar o broncodilatador logo antes de uma
série. Os broncodilatadores são ministrados com um inalador portátil ou
um nebulizador, para que possam ser inalados por meio de uma
máscara ou um bocal. Se o paciente usa o broncodilatador várias vezes
ao dia, é um sinal de que a sua asma está descontrolada e precisa de
outras medicações. O maior risco de uma pessoa ter várias crises e usa
apenas o broncodilatador é mascarar uma crise mais grave. Isso pode
fazer com que o paciente subestime a intensidade do quadro, ignorando
sua gravidade e vindo a sofrer consequências alarmantes, como uma
asfixia, pois o broncodilatador somente pode não dar conta da crise.
Pessoas que usam ou usaram o broncodilatador mais do que três ou
quatro vezes em um único dia devem procurar um pronto socorro ou
ligar para seu médico, a fim de buscar formas de tratamento da doença
como um todo, não apenas da crise.
Outros medicamentos.
Os corticosteroides também podem ser ministrados em versão injetável,
sendo que a frequência será menor - por ser indicado para casos mais
graves ou conforme a indicação médica. Outro medicamento injetável é
o omalizumabe, que diminui a resposta das células inflamatórias do
pulmão, fazendo com ele fique menos "estressado". Ele é aplicado em
média a cada 15 ou 20 dias, e podem ser muito eficaz para os casos em
que as medicações não estão surtindo efeitos significativos. Ele também
pode ser associado aos corticoides inalatórios, mas não é uma regra. Se
a asma do paciente é desencadeada ou agrava por agentes alérgenos,
1908
alguns medicamentos para alergias (anti-histamínicos) podem ser
indicados, geralmente ministrados por spray oral e nasal. Há também a
termoplastia brônquica, usada para asma severa que não melhora com
corticosteroides inalados ou outros medicamentos para asma. A
termoplastia brônquica aquece o interior das vias aéreas nos pulmões
com ajuda de um eletrodo, reduzindo o músculo liso no interior das vias
aéreas. Isso limita a capacidade das vias aéreas de se contrair,
tornando a respiração mais fácil e possivelmente reduzindo os ataques
de asma.
Complicações possíveis.
As complicações da asma podem ser graves. Algumas incluem:
Capacidade reduzida de se exercitar e tomar parte em outras
atividades; Falta de sono devido a sintomas noturnos; Alterações
permanentes no funcionamento dos pulmões; Tosse persistente;
Dificuldade para respirar que requer ajuda na respiração (ventilação);
Hospitalização e internação por ataques severos de asma; Efeitos
colaterais de medicações usadas para controlar a asma; Óbito.
Conclusão.
Asma Sintomas: Falta de ar, chiado no peito, tosse, dificuldade para
respirar.
Maior incidência: Entre 00:00hs e 06:00hs, com pico às 04:00hs.
Quando tomar o remédio?
A queda na produção de cortisol provoca uma contração nos brônquios
pulmonares, que atinge o seu pico às 04:00hs. Para o remédio fazer
efeito às 04:00hs, os médicos recomendam que ele seja administrado
pelo menos 8 horas antes, ou seja, às 20:00hs.
Farmacologia: Farmacodinâmica e Farmacocinética.
1909
Veremos mais adiante a farmacologia: farmacocinética e
farmacodinâmica dos corticosteroides inalados. Nesta classe de
medicamentos inclui-se:
1. Fluticasona.
2. Budesonida.
3. Mometasona.
4. Ciclesonida.
5. Flunisolide.
6. Beclometasona.
Modificadores de leucotrienos. Inclui-se os seguintes:
1. Montelucaste.
2. Zafirlucast.
3. Zileuton.
Formas farmacêuticas: comprimidos, xaropes ou sachês.
Beta-agonistas de longa duração. Inclui-se:
1. Salmeterol.
2. Formoterol.
Teofilina: broncodilatador.
Broncodilatadores.
Outros medicamentos. Omalizumabe. A termoplastia brônquica.
Portadores de asma com episódios de broncoespasmo severo, mesmo
em vigência de tratamento adequado, constituem um desafio
1910
terapêutico. Muitos dos sintomas e casos de asma aguda grave são
devidos à excessiva contratura da musculatura lisa brônquica, sendo o
principal alvo da terapia broncodilatadora inalatória. Tem-se investigado
a possibilidade de uma alteração fenotípica específica da musculatura
lisa em asmáticos ser importante na fisiopatologia da doença. A
termoplastia brônquica é um procedimento broncoscópico que, através
da geração e transmissão de calor por radiofrequência, reduz a massa
muscular das vias aéreas em asmáticos com o intuito de reduzir o
broncoespasmo mediado pela contratura da musculatura lisa. A
liberação de energia é feita através de um cateter (Sistema Alair;
Asthmatx: Mountain View, CA, EUA) ligado a um gerador de
radiofrequência. Estudos de segurança demonstraram tratar-se de um
procedimento seguro, sem evidência de cicatriz ou estenose nas vias
aéreas após o procedimento. A avaliação histológica demonstrou
significativa atrofia da musculatura lisa nas vias aéreas submetidas ao
tratamento. O primeiro estudo prospectivo em asmáticos resultou em
significativa redução de sintomas e melhora do pico de fluxo em 12
semanas. Além de este estudo confirmar a segurança do procedimento,
foi também observada significativa redução da hiperresponsividade
brônquica mesmo após 24 meses do tratamento. Com base nos
resultados obtidos através destes estudos mencionados acima, foi
proposto e efetuado o primeiro estudo randomizado empregando
termoplastia brônquica em asmáticos, o Asthma Intervention Research
Trial. Tratou-se de um estudo multicêntrico em que
foram incluídos pacientes asmáticos moderados que, a
despeito de receberem tratamento adequado de acordo
com a gravidade da doença - broncodilatador de longa
duração e corticóide inalatório - apresentavam
sintomas em decorrência de broncoespasmo. O objetivo
do estudo foi examinar a segurança e eficácia da termoplastia brônquica
1911
em paciente asmático durante os primeiros 12 meses de
acompanhamento pós-tratamento.
Novo Combate à Asma?
Estima-se de 1,5 milhão de brasileiros (20% deles crianças) sofram de
asma, mas um novo procedimento ambulatorial, com duração de 30
minutos, chamado termoplastia brônquica, poderá ajudar. Um
broncoscópio – tubo flexível – é inserido na boca ou no nariz e, então,
conduzido até os pulmões. Energia de radiofreqüência é enviada por um
cateter e aquece as vias respiratórias até cerca de 65o C. Isso reduz a
quantidade de músculo nas vias sem causar danos de longo prazo. Com
menos músculos há, também, menos chance de constrição ou
espasmos das vias respiratórias! Em estudos, a maioria dos pacientes
submetidos à terapia respirou mais facilmente, precisou de menos
medicamentos e ficou mais dias sem os sintomas da doença.
Acreditamos que em breve esteja disponível pelo SUS (Em 3 a 5 anos).
1912
Iconografias.
1913
1914
1915
1916
Caso Analítico.
Asmática desde pequena, a pesquidora de mercado RF, 42, não sabia o
que era usar perfume. O cheiro provocava nela crise certa, como outros
irritantes, fumaça de cigarro, pó, poluição, pelo de animais. Na clínica
ela afirmou que: "Passei boa parte de minha vida em casa ou no
hospital. Não tinha vida social, só falta de ar", diz. A pesquisadora é
uma das participantes de um estudo sobre uma técnica invasiva
“cirurgia” para tratar sintomas graves de asma. Chamada de
termoplastia brônquica, a técnica é feita com um tubo flexível
introduzido pelo nariz ou pela boca, que leva até os brônquios um
dispositivo gerador de calor. O aquecimento faz a musculatura lisa dos
brônquios perderem o volume e a força de contração
"A função desse músculo é fechar o brônquio para não deixar agentes
externos entrarem nas vias aéreas. No asmático, qualquer estímulo leva
a uma resposta exagerada, fechando demais os brônquios a ponto de o
ar não entrar, conforme doutrina e propala a diretora científica da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. A nova terapêutica
mantém o brônquio mais dilatado mesmo quando há estímulos para
crises. Está sendo afirmando-se com cautela, considerado uma
alternativa para pacientes com asma severa ou que não respondem aos
medicamentos usuais (corticóides inaláveis ou orais). O pneumologista
Elie Fiss, da Faculdade de Medicina do ABC, diz que "Não existia nada
1917
para esses pacientes e os resultados são promissores: a técnica reduziu
drasticamente o uso de medicamentos". Na faculdade citada, se
encontra um dos centros brasileiros onde a cirurgia esta sendo testada.
Além do centro em comento, os testes clínicos no Brasil foram feitos
nos hospitais universitários da UFRJ e da PUC do Rio Grande do Sul e na
Santa Casa de Porto Alegre. O estudo global envolveu testes em vários
países como EUA, Canadá, Reino Unido e Austrália. Os bons resultados
apresentados mais de 80% de redução nas internações e uso de
medicamentos levaram à aprovação do tratamento pelo FDA, órgão
regulador de medicamentos norte-americano. Temos notícias que no
Brasil, o aparelho para a termoplastia brônquica ainda precisa ser
homologado pela Anvisa. Os centros que fizeram a pesquisa em São
Paulo, no Rio e em Porto Alegre devem ser os primeiros a receber o
equipamento.
CUSTO ALTO.
O tratamento não é barato. Fontes de pesquisas comentam
que quando do lançamento o aparelho esta estimado em
US$ 40 mil. Cada cateter custa mais de US$ 1.000 (são
usados três por paciente). Nos EUA, a cirurgia custa de US$
12 mil a US$ 18 mil. Segundo os estudos clínicos o
tratamento é caro, mas o custo das internações e das faltas
no trabalho também é alto, sugere um médico especialista
em seu relatório cientifico. O cientista diz que cerca de 20
milhões de brasileiros sofrem de asma. Desses, entre 10% e
20% de forma grave ou que não responde aos remédios. O
alergologista Fábio Kuschnir, da Associação Brasileira de Alergia e
Imunopatologia, lembra que o uso continuado de remédios para asma
pode causar aumento da pressão arterial. E afirma que "A nova cirurgia
não é a solução mágica. Não deixa de ser invasiva, e ainda não
sabemos como os pacientes ficarão passados mais tempo.”.
1918
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WANNMACHER, L.; Marcia Pizzichini, pneumologista da comissão de
asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - CRM 3025;
Clóvis Galvão, alergista e Presidente da Associação Brasileira dos
Asmáticos - CRM 75503; Élcio Vianna, pneumologista da Comissão de
Asma da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia - CRM 57520;
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Thomson N, Niven R, et al. Asthma intervention research (AIR). Trial
evaluating bronchial thermoplasty: early results [abstract]. Proceedings
of the American Thoracic Society, 2006; Suppl 3: A711. Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras para o
Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006; 32 Supl 7: S447-S74.
1923
Farmacologia Clínica aplicada a Síndromes Metabólicas –
Diabetes.
Antes do desenvolvimento dos modernos medicamentos para a
diabetes, um diagnóstico da doença equivalia a uma sentença de morte.
Os primeiros pacientes com diabetes sofriam uma interminável lista de
complicações que rapidamente ficavam fora de controle. Mas agora,
graças a muitos anos de inovação médica, existem medicamentos que
podem retardar ou mesmo prevenir complicações sérias da diabetes. A
insulina é provavelmente o medicamento mais conhecido para tratar a
diabetes - e merecidamente. A invenção da insulina mudou
radicalmente o tratamento da diabetes e melhorou muito a qualidade de
vida dos pacientes. Os pesquisadores continuaram a aperfeiçoar o
tratamento da diabetes e vários tipos diferentes de insulina foram
aprovados, variando na potência e duração da dose. Embora a terapia à
base de insulina seja mais comumente associada com a diabetes tipo -
1 onde paciente devem suprir a insulina que os seus corpos não podem
produzir - alguns tipos de pacientes com diabetes tipo 2 também se
beneficiam das injeções de insulina para controlar o açúcar no sangue.
Também existem muitos medicamentos orais diferentes, que mudaram
completamente o tratamento da diabetes tipo 2. Uma vez que o
paciente com diabetes tipo 2 continua a produzir alguma insulina, os
medicamentos disponíveis para tratar essa variedade podem regular a
produção e absorção da glicose e, em alguns casos, permitir que o
corpo do paciente funcione normalmente.
Diabetes: Medicamento introduzido no mercado.
A Food and Drug Administration (FDA), órgão que regula a
comercialização de medicamentos/remédios e alimentos nos Estados
1924
Unidos, aprovou a utilização da Saxagliptina (nome comercial Onglyza)
como uma nova opção de controle da glicemia no diabetes tipo 2. A
liberação ocorre após estudo com mais de 5 mil pessoas. Segundo os
resultados da pesquisa, durante a fase de testes, pessoas que
receberam a Saxagliptina tiveram seus níveis glicêmicos estabilizados,
nas três medidas de controle estudadas: A1C, glicose plasmática em
jejum (FPG) e glicose pós-prandial (PPG), tanto em conjunto com
metformina, sulfoniluréias e TZDs, quanto usada como monoterapia.
Ainda conforme os dados apresentados, e que estão sendo divulgado, o
novo medicamento se mostrou neutro em comparação ao placebo em
termos de peso corporal e lipídios. De acordo com a FDA, os efeitos
colaterais da Saxagliptina foram semelhantes aos do placebo: infecção
do trato respiratório superior, infecção do trato urinário e dor de
cabeça. O medicamento não foi estudado em pacientes submetidos à
diálise peritoneal. A FDA recomenda a avaliação da função renal antes
do início do tratamento e após, de forma periódica.
Dosagem.
A empresa responsável pelo desenvolvimento do medicamento, diz que
a Saxagliptina pode ser ingerida independentemente das refeições,
numa dose única diária, de 2,5 mg ou 5 mg. Ela também é
recomendada para pacientes adultos com comprometimento renal
moderado a grave ou doença renal em estágio final que requer
hemodiálise. O novo medicamento faz parte do grupo de remédios
antidiabéticos chamado de inibidores da dipeptidil peptidase (DDP-4).
Ele é indicado para o tratamento do diabetes tipo 2, como um
adjuvante à dieta e exercícios para melhorar o controle do açúcar em
adultos.
Como funciona.
A incretina ajuda o organismo a regular os níveis de glicose após as
refeições, atuando na secreção pancreática da insulina e glucagon.
1925
Segundo os resultados apresentados, a Saxagliptina aumenta e
prolonga a ação desses hormônios, inibindo a enzima DPP4, que
desativa as incretinas normalmente dentro de alguns minutos. A
inibição da enzima DPP4 faz com que o pâncreas aumente a produção
de insulina e reduza a produção de glucagon. Estes efeitos são
dependentes da glicose e aumentam a resposta natural do organismo
aos alimentos, reduzindo os níveis de açúcar no sangue antes e após as
refeições. Atualmente, há dois medicamentos dessa classe (os
inibidores da DPP-4), comercializados no Brasil: a vildagliptina e a
sitagliptina.
Vildagliptina (LAF237) é um fármaco utilizado pela medicina no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2. É a primeira substância, de uma
nova classe de medicamentos que elevam a concentração de incretina.
O medicamento é um inibidor da enzima DPP-4. Além disto, reduz a
secreção de glucagon e aumenta a secreção de insulina. A vildagliptina
atua nas células alfa e beta do pâncreas. A sua utilização não é
vinculada a efeitos colaterais como ganho de peso, hipoglicemia e
edema.
As incretinas são uma classe de substâncias produzidas pelo pâncreas e
pelos intestinos e que regulam o metabolismo da glicose. São eles:
insulina, glucagon, amilina, GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP
(glucose-dependent insulinotropic popypeptide). A Farmacologia já sabe
de longa data que a administração de dextrose por via oral induz a uma
maior liberação de insulina do que a administração isoglicêmica
intravenosa. A secreção de insulina diferenciada em resposta a diversas
substâncias ingeridas ou administradas por via oral levou ao conceito do
efeito incretina. Estudos posteriores identificam as importantes
incretinas GLP-1 e GIP, produzidas por células endócrinas intestinais em
resposta à ingestão de alimentos. O GLP-1 é sintetizado pelas células L
no íleo e no cólon, enquanto que o GIP é sintetizado pelas células K
presentes no duodeno e na primeira porção do jejuno. Calcula-se que
1926
mais de 50% da insulinemia pós-prandial (Que se segue à refeição ou
que se produz depois dela)seja determinada pelo efeito indutor dos
hormônios GLP-1 e GIP. 2 Anormalidades na secreção e/ou ação desses
hormônios glicorreguladores podem estar direta ou indiretamente
associadas ao desenvolvimento do diabetes tipo 2(Cf Granel NA. El
Efecto fisiológicos de las hormonas incretinas. JohnHopkins
Advanced Studies in Medicine 2006;6 -7A:S581-S585. Frias
JP, Edelman SV. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes
& Obesity 2007;14:269-275. WHO International Working
Group for Drug Statistics Methodology (August 27, 2008).
ATC/DDD Classification (FINAL): New ATC 5th level codes.
WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.
Página visitada em 2008-09-05).
A sitagliptina é um medicamento para o controle do diabetes tipo 2. É o
primeiro pertencente a uma nova classe terapêutica denominada
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase), aprovada pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2006. Essa droga
tem o objetivo de melhorar a ação das incretinas, hormônios que atuam
para manter os níveis normais de açúcar no sangue, estimulando a
produção de insulina pelo pâncreas e diminuindo a produção de glicose
pelo fígado. É um medicamento não disponível pelo Sistema Único de
Saúde (SUS). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o
número de pessoas com diabetes, hoje estimado em 150 milhões,
deverá alcançar 300 milhões em 2025. No Brasil, a estimativa da
Sociedade Brasileira de Diabetes está entre 12 e 15 milhões de pessoas.
Estima-se também que 90% dos casos de diabetes sejam do tipo 2, e
10% seriam do tipo 1. O diabetes tipo 2 pode responder ao tratamento
apenas com dieta e exercício físico. Outras vezes serão necessários
medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina.
Entre os medicamentos orais para o controle do diabetes tipo 2,
distribuídos pelos SUS, estão a metformina e a sulfonilureia. Novas
1927
drogas são continuamente desenvolvidas e é motivo de pedidos
judiciais.
Questionamento de farmacovigilância preventiva.
A sitagliptina é efetiva e segura para o tratamento de diabetes tipo 2?
É mais efetiva que a terapia convencional com metformina e
sulfonilureia?
Foi encontrada uma revisão sistemática da Colaboração Cochrane que
avaliou 11 estudos envolvendo 6.743 pacientes nos quais se avaliou a
sitagliptina. Existem evidências de eficácia modesta no controle dos
níveis de glicose em pacientes com diabetes tipo 2, sem efeitos
colaterais importantes. Não há evidências de superioridade se
comparada à terapia convencional. Não há resultados em longo prazo e
mais informações sobre os riscos e benefícios são necessários. Não
localizamos recomendação da droga em consensos de especialistas
nacionais. Protocolos clínicos do Reino Unido e Estados Unidos
recomendam a indicação da sitagliptina em pacientes altamente
selecionados, que não responderam ao tratamento convencional ou
apresentam contraindicação às drogas comumente utilizadas.
ALERTA: A revisão sistemática de literatura é considerada atualmente o
melhor método de pesquisa para o conhecimento das evidências
científicas disponíveis para responder questões na área de saúde. Trata-
se de um estudo essencial, que avalia e sintetiza estudos primários
(pesquisas originais) publicados, com métodos claros, específicos e
reprodutíveis. Existe alguma evidência de eficácia, mas não de
superioridade da droga sitagliptina no controle dos níveis de glicose em
pacientes com diabetes tipo 2, se comparada à terapia convencional.
Sua indicação deve ser limitada a casos altamente selecionados de
pacientes que não respondem ou apresentam contraindicação ao
tratamento convencional(Cf – Richter Bernd, Bandeira-Echtler Elizabeth,
1928
Bergerhoff Karla, Lerch Christian. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, Art. No. CD006739. DOI:
10.1002/14651858.CD006739.pub2. National Collaborating Centre for
Chronic Conditions. Type 2 diabetes. The management of type 2
diabetes. London (UK): National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE); 2009 May. 49 p. (Clinical guideline; no. 87).
National Institute for health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes:
newer agents for blood glucose in type 2 diabetes. Review of NICE
technology appraisal guidance 66. May 2009. AACE Diabetes Mellitus
Clinical Practice Guidelines Task Force. AACE diabetes mellitus
guidelines. Glycemic management. Endocr Pract 2007 May-
Jun;13(Suppl 1):16-34 - 178 references).
Para os Juristas que tem acesso a
esse livro apresentamos uma sugestão do CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA DO BRASIL. Recomendação nº 36 do CNJ. (Publicada no DJ-e
nº 129/2011, em 14/07/2011, pág. 3-4). RECOMENDAÇÃO Nº 36, DE
12 DE JULHO DE 2011. Recomenda aos Tribunais a adoção
de medidas visando a melhor subsidiar os magistrados
e demais operadores do direito, com vistas a assegurar
maior eficiência na solução das demandas judiciais
envolvendo a assistência à saúde suplementar.
1929
O PRESIDENTE DO CONSELHO
NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ), no uso
de suas atribuições; CONSIDERANDO
que a assistência à saúde é livre à
iniciativa privada e que são de
relevância pública as ações e
serviços de saúde, cabendo ao Poder
Público dispor, nos termos da lei,
sobre sua regulamentação,
fiscalização e controle (arts. 197 e
199 da Constituição da República),
CONSIDERANDO que os planos de
saúde constituem forma contratual
de assistência à saúde,
regulamentada pela Lei nº
9.656/1998,
CONSIDERANDO o crescente número
de demandas envolvendo a
assistência à saúde suplementar em
tramitação no Poder Judiciário
brasileiro,
CONSIDERANDO que o Poder
Judiciário tem buscado a mediação
como melhor forma de solução de
conflitos,
1930
CONSIDERANDO a decisão plenária
da 130ª Sessão Ordinária, de 5 de
julho de 2011, deste Conselho
Nacional de Justiça, exarada nos
autos do Ato nº 0003257-
77.2011.2.00.0000,
RESOLVE:
I. Recomendar aos Tribunais de
Justiça dos Estados e Tribunais
Regionais Federais que:
a) celebrem convênios que objetivem
disponibilizar apoio técnico, sem
ônus para os Tribunais, composto por
médicos e farmacêuticos, indicados
pelos Comitês Executivos Estaduais,
para auxiliar os magistrados na
formação de um juízo de valor
quanto à apreciação das questões
clínicas apresentadas pelas partes,
observadas as peculiaridades
regionais;
b) facultem às operadoras
interessadas o cadastramento de
endereços para correspondência
eletrônica junto às Comarcas, Seções
e Subseções Judiciárias, com vistas a
1931
facilitar a comunicação imediata com
os magistrados, e, assim, fortalecer a
mediação e possibilitar a autorização
do procedimento pretendido ou a
solução amigável da lide,
independentemente do curso legal e
regular do processo;
c) orientem os magistrados
vinculados, por meio de suas
corregedorias, a fim de que oficiem,
quando cabível e possível, à Agência
Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), à Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), ao
Conselho Federal de Medicina (CFM),
ao Conselho Federal de Odontologia
(CFO), para se manifestarem acerca
da matéria debatida dentro das
atribuições de cada órgão, específica
e respectivamente sobre obrigações
regulamentares das operadoras,
medicamentos, materiais, órteses,
próteses e tratamentos
experimentais.
II. Recomendar à Escola Nacional de
Formação e Aperfeiçoamento de
1932
Magistrados (ENFAM) e às Escolas de
Magistratura Estaduais e Federais
que promovam a realização de
seminários para estudo e mobilização
na área da saúde, congregando
magistrados, membros do Ministério
Público e operadoras, a fim de
propiciar maior entrosamento sobre
a matéria.
III. Recomendar aos Comitês
Executivos Estaduais que incluam,
dentre os seus membros, um
representante de planos de saúde
suplementar, no intuito de fomentar
o debate com as operadoras, diante
dos dados constantes em seus
arquivos.
Publique-se e encaminhe-se cópia
desta Recomendação a todos os
Tribunais.
Ministro CEZAR PELUSO
Presidente.
Recomendação nº 31 do CNJ. (Publicado no DJ-e nº 61/2010, em
07/04/2010, p. 4-6). RECOMENDAÇÃO Nº 31, DE 30 DE MARÇO DE
2010. Recomenda aos tribunais a adoção de medidas
visando a melhor subsidiar os magistrados e demais
1933
operadores do direito, para assegurar maior eficiência
na solução das demandas judiciais envolvendo a
assistência à saúde.
O PRESIDENTE DO CONSELHO
NACIONAL DE JUSTIÇA - CNJ, no uso
de suas atribuições, e
CONSIDERANDO o grande número de
demandas envolvendo a assistência à
saúde em tramitação no Poder
Judiciário brasileiro e o
representativo dispêndio de recursos
públicos decorrente desses processos
judiciais;
CONSIDERANDO que ficou
constatada na Audiência Pública nº 4,
realizada pelo Supremo Tribunal
Federal para discutir as questões
relativas às demandas judiciais que
objetivam o fornecimento de
prestações de saúde, a carência de
informações clínicas prestadas aos
magistrados a respeito dos
problemas de saúde enfrentados
pelos autores dessas demandas;
CONSIDERANDO que os
medicamentos e tratamentos
1934
utilizados no Brasil dependem de
prévia aprovação pela ANVISA, na
forma do art. 12 da Lei 6.360/76 c/c
a Lei 9.782/99, as quais objetivam
garantir a saúde dos usuários contra
práticas com resultados ainda não
comprovados ou mesmo contra
aquelas que possam ser prejudiciais
aos pacientes;
CONSIDERANDO as reiteradas
reivindicações dos gestores para que
sejam ouvidos antes da concessão de
provimentos judiciais de urgência e a
necessidade de prestigiar sua
capacidade gerencial, as políticas
públicas existentes e a organização
do sistema público de saúde;
CONSIDERANDO a menção, realizada
na audiência pública nº 04, à prática
de alguns laboratórios no sentido de
não assistir os pacientes envolvidos
em pesquisas experimentais, depois
de finalizada a experiência, bem
como a vedação do item III. 3, "p",
da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de saúde;
1935
CONSIDERNADO que, na mesma
audiência, diversas autoridades e
especialistas, tanto da área médica
quando da jurídica, manifestaram-se
acerca de decisões judiciais que
versam sobre políticas públicas
existentes, assim como a
necessidades de assegurar a
sustentabilidade e gerenciamento do
SUS;
CONSIDERANDO, finalmente,
indicação formulada pelo grupo de
trabalho designado, através da
Portaria nº 650, de 20 de novembro
de 2009, do Ministro Presente do
Conselho Nacional de Justiça, para
proceder a estudos e propor medidas
que visem a aperfeiçoar a prestação
jurisdicional em matéria de
assistência à saúde;
CONSIDERANDO a decisão plenária
da 101ª Sessão Ordinária do dia 23
de março de 2010 deste E. Conselho
Nacional de Justiça, exarada nos
autos do Ato nº 0001954-
62.2010.2.00.0000;
1936
RESOLVE:
I. Recomendar aos Tribunais de
Justiça dos Estados e aos Tribunais
Regionais Federais que:
a) até dezembro de 2010 celebrem
convênios que objetivem
disponibilizar apoio técnico composto
por médicos e farmacêuticos para
auxiliar os magistrados na formação
de um juízo de valor quanto à
apreciação das questões clínicas
apresentadas pelas partes das ações
relativas à saúde, observadas as
peculiaridades regionais;
b) orientem, através das suas
corregedorias, aos magistrados
vinculados, que:
b.1) procurem instruir as ações,
tanto quanto possível, com relatórios
médicos, com descrição da doença,
inclusive CID, contendo prescrição de
medicamentos, com denominação
genérica ou princípio ativo, produtos,
órteses, próteses e insumos em
geral, com posologia exata;
1937
b.2) evitem autorizar o fornecimento
de medicamentos ainda não
registrados pela ANVISA, ou em fase
experimental, ressalvadas as
exceções expressamente previstas
em lei;
b.3) ouças, quando possível,
preferencialmente por meio
eletrônico, os gestores, antes da
apreciação de medidas de urgência;
b.4) verifiquem, junto à Comissão
Nacional de Ética em Pesquisas
(CONEP), se os requerentes fazer
parte de programas de pesquisa
experimental dos laboratórios, caso
em que estes devem assumir a
continuidade do tratamento;
b.5) determinem, no momento da
concessão de medida abrangida por
política pública existente, a inscrição
do beneficiário nos respectivos
programas;
c) incluam a legislação relativa ao
direito sanitário como matéria
individualizada no programa de
direito administrativo dos
1938
respectivos concursos para ingresso
na carreira da magistratura, de
acordo com a relação mínima de
disciplinas estabelecida pela
Resolução 75/2009 do Conselho
Nacional de Justiça;
d) promovam, para fins de
conhecimento prático de
funcionamento, visitas dos
magistrados aos Conselhos
Municipais e Estaduais de Saúde,
bem como às unidades de saúde
pública ou conveniadas ao SUS,
dispensários de medicamentos e a
hospitais habilitados em Oncologia
como Unidade de Assistência de Alta
complexidade em Oncologia -
UNACON ou Centro de Assistência de
Alta complexidade em Oncologia -
CACON;
II. Recomendar à Escola Nacional de
Formação e Aperfeiçoamento de
Magistrados - ENAM, à Escola
Nacional de Formação e
Aperfeiçoamento de Magistrados do
Trabalho - ENAMAT e às Escolas de
1939
Magistratura Federais e Estaduais
que:
a) incorporarem o direito sanitário
nos programas dos cursos de
formação, vitaliciamento e
aperfeiçoamento de magistrados;
b) promovam a realização de
seminários para estudo e mobilização
na área da saúde, congregando
magistrados, membros do ministério
público e gestores, no sentido de
propiciar maior entrosamento sobre
a matéria;
Publique-se e encaminhe-se cópia
desta Recomendação a todos os
Tribunais.
Ministro GILMAR MENDES.
1940
Complexidades de novas terapias.
A complexidade das novas terapias
medicamentosas e as evidências dos resultados das intervenções
farmacêuticas na melhoria dos regimes terapêuticos – e na redução dos
custos assistenciais – reforça a importância de uma assistência
farmacêutica de qualidade. Cada vez mais, os profissionais de saúde
devem ter a fundamentação da dispensação para uma melhor
segurança dos usuários. Os Farmacologistas Clínicos e os farmacêuticos
em particular passa a ter atuação onde existe a decisão clínica, e para
isto atua em parceria com a equipe multiprofissional no
acompanhamento dos pacientes.
Síndrome metabólica é a designação atribuída a um conjunto de fatores
de risco ou valores analíticos que condicionam um grande aumento do
risco de desenvolver doenças cardiovasculares e/ou Diabetes mellitus
tipo II. O principal e mais eficaz “tratamento” para a síndrome
metabólica e complicações associadas passa por uma importante
mudança nos hábitos de vida, nomeadamente uma alimentação mais
saudável e prática de exercício físico regular com perda do excesso de
peso, e deixar de fumar. Como os fatores encontram-se interligados, a
melhoria de um dos aspectos da síndrome metabólica pode levar a uma
melhoria global de todo o quadro clínico. Neste caso, entende-se como
"alimentação mais saudável" uma dieta pobre em alimentos com Índice
Glicêmico elevado, ou seja, pobre em açúcares simples, farinhas
refinadas e raízes intensamente cozidas. O uso de carnes magras, fibras
advindas de folhosos e alimentos ricos em antioxidantes, como romãs,
1941
mirtilos e outros frutos do bosque são de grande valia. Tratamento
farmacológico pode ser necessário para controlar a hipertensão e os
níveis de colesterol, sendo também corrente a utilização de ácido
acetilsalicílico para evitar o risco de coagulação e trombose (Cf - Grundy
SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant D, for the Conference
Participants. Definition of metabolic syndrome: report of the National,
Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference
on scientific issues related to definition. Circulation. 2004;109:433-438.
American Heart Association's description of Syndrome X).
Na Clínica Médica, chama-se hiperglicemia/ou hiperglicêmia ao excesso
de glicose no sangue. A hiperglicemia caracteriza-se pelo elevado nível
de glicose no sangue. Os níveis normais de glicose no sangue são de
até 99mg/dL pré-prandial (antes de comer) e de até 140mg/dL pós-
prandial (depois de comer). Níveis alterados desses valores podem
sugerir crises hipo ou hiperglicêmicas, por diversas etiologias (origens).
Ao persistirem os níveis alterados, a procura a um serviço de saúde se
torna essencial, podendo caracterizar-se por quadros patológicos, como
a Diabetes Melitus.
A glicose, glucose ou dextrose, um monossacarídeo, é o carboidrato
mais importante na biologia. As células a usam como fonte de energia e
intermediário metabólico. A glucose é um dos principais produtos da
fotossíntese e inicia a respiração celular em procariontes e eucariontes.
É um cristal sólido de sabor adocicado, de formula molecular C6H12O6,
encontrado na natureza na forma livre ou combinada. Juntamente com
a frutose e a galactose, é o carboidrato fundamental de carboidratos
maiores, como sacarose e maltose. Amido e celulose são polímeros de
glucose.
"Diabetes" provém do grego diabétes, através do latim diabetes.
Mellitus é o termo latino para "mel" e é uma referência à urina com
excesso de glicose do portador da doença. O diabetes melito(latim,
1942
diabetes mellitus), também conhecido como diabetes sacarino, diabetes
sacarina, diabetes e diabete, é uma doença metabólica caracterizada
por um aumento anormal do açúcar ou glicose no sangue. A glicose é a
principal fonte de energia do organismo porém, quando em excesso,
pode trazer várias complicações à saúde como por exemplo o excesso
de sono no estágio inicial, problemas de cansaço e problemas físico-
táticos em efetuar as tarefas desejadas. Quando não tratada
adequadamente, podem ocorrer complicações como ataque cardíaco,
derrame cerebral, insuficiência renal, problemas na visão, amputação
do pé e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações.
Dependendo da causa, o diabetes pode ser classificado como:
Diabetes mellitus tipo 1 - Destruição das células beta do pâncreas mais
especificamente as ilhotas pancreáticas, usualmente levando à
deficiência completa de insulina, já que sua produção ocorre nesse
órgão. Autoimune. Idiopático (causa desconhecida)
Diabetes mellitus tipo 2 - Graus variados de diminuição de secreção e
resistência à insulina.
Outros tipos específicos - Defeitos genéticos da função da célula β.
Defeitos genéticos da ação da insulina. Doenças do pâncreas exócrino.
Endocrinopatias. Indução por drogas ou produtos químicos. Infecções.
Formas incomuns de diabetes imunomediado.
Diabetes gestacional – Todas as mulheres grávidas devem realizar
exame de dosagem de glicose plasmática em jejum (GPJ) na primeira
consulta de pré-natal. As que apresentarem GPJ acima de 126 mg/dl,
confirmado em outro exame no dia subsequente, têm o critério de
diabetes gestacional. As pacientes que apresentarem GPJ acima de 85
mg/dl, independente dos fatores de risco, devem ser submetidas ao
Teste Oral de Tolerância a Glicose (75g/2 horas - Padrão MS/OMS),
para confirmação diagnóstica. DMG é fisiopatologicamente similar ao
Diabetes Mellitus tipo 2. Aproximadamente 90% das pacientes com
1943
DMG tem uma deficiência de receptores de insulina (prévia a gestação).
Como na DM tipo 2, as mulheres que desenvolvem a DMG são aquelas
com sobrepeso ou obesidade. As pacientes têm um apetite aumentado,
secundário ao excesso de insulina. Assim, um círculo vicioso de excesso
de apetite com um ganho de peso ocorre. Diabetes mellitus gestacional
(DMG) é definida como algum grau de intolerância a glicose que foi
primeiramente reconhecida durante a gravidez. São vários os critérios
para diagnóstico da DMG, mas recomenda-se utilizar o da Organização
Mundial de Saúde (OMS).
O aumento da produção de hormônios,
principalmente do lactogênio placentário, pode prejudicar a ação da
insulina materna.
Importância da terapia nutricional.
Diagnosticado o diabetes gestacional, a gravidez
precisa ser cercada de novos cuidados. O controle da alimentação, por
exemplo, deve ser feito com a ajuda de um profissional capacitado.
Dietas mal elaboradas podem interferir no desenvolvimento do feto.
Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrição de mais de 50% do
metabolismo basal não são recomendadas, pois estão relacionadas com
desenvolvimento de cetose. A terapia nutricional é um aliado
importante. Para muitas mulheres é suficiente para manter a glicemia
dentro dos valores recomendados pelo médico. Na gravidez, a mulher
1944
deve ganhar um mínimo de peso, em geral entre 10 e 12 quilos, para
mulheres que estão com o peso adequado. Suas escolhas alimentares
devem ser saudáveis. Será necessário relembrar os conhecimentos
básicos de nutrição. Por isso, a orientação de um nutricionista é
recomendável. Dentre os objetivos da terapia nutricional deve constar,
também, um limite para ganhar peso, recomendado às mulheres
obesas. Isso é imprescindível, porque é mais freqüente que mulheres
obesas desenvolvam diabetes durante a gestação. O ganho de peso
máximo recomendado para essa situação é de mais ou menos 7kg. A
dieta pode ser acompanhada de exercícios leves como nadar ou
caminhar.
O tratamento geralmente é dieta e exercício. Nos poucos casos em que
a dieta e o exercício não são suficientes para o controle glicêmico, o
tratamento é realizado com insulina. O uso de hipoglicemiantes orais é
contraindicado durante a gravidez. A gestante deve ser acompanhada
no pré-natal de alto risco.
MEDICAMENTOS.
Um relatório divulgado pelas empresas farmacêuticas dos Estados
Unidos afirma que, no momento, 180 novos medicamentos para o
combate ao diabetes estão em estágios avançados de desenvolvimento.
O documento, assinado pela Pharmaceutical Research and
Manufacturers of America (PhRMA), revela que, destes 180, 100 deles
(55.5%) são voltados ao tratamento do diabetes tipo 2 e 30 (16.6%)
para o diabetes tipo 1. Os outros 52 medicamentos servem para cuidar
de complicações do diabetes. Entre as novidades divulgadas pelo
relatório está um tratamento que estimula e melhora a regeneração das
células-beta – que são as células do pâncreas que produzem insulina -,
o que pode vir a se tornar uma opção substancial para cuidar do
diabetes tipo 1. A PhRMA afirma que todos estes 180 novos
medicamentos estão ou em fase de testes clínicos ou esperam o aval da
1945
Food and Drug Administration (correspondente norte-americana à nossa
ANVISA) para comercialização. Vale lembrar que apenas uma parcela
destes 180 medicamentos deve chegar, de fato, às prateleiras das
farmácias. Historicamente, a taxa de eficiência de remédios
antidiabéticos em testes clínicos não é das mais alta e boa parte, deles
são reprovados. De acordo com o documento da PhRMA, de 2007 a
2012 os custos de tratar o diabetes nos EUA subiram 41%, passando de
R$415 milhões para quase R$585 milhões anuais. Desta cifra, R$165
milhões são perdidos a cada ano pela queda de produtividade de
pacientes diabéticos.
Novidades.
Outro destaque é um medicamento para diabéticos tipos 2 que melhora
a secreção natural de insulina pelo organismo.
Novo medicamento antidiabético – o Xigduo –
será uma combinação de dois famosos tratamentos e poderá ser
vendido já em 2014. Dois conhecidos medicamentos antidiabéticos
estão prestes a unir as forças no combate à doença. O Comitê de
Produtos Medicinais para Uso Humano, um braço regulatório da União
Européia, deu aval positivo a uma combinação dos remédios Forxiga e
metformina em uma única pílula. A metformina é o princípio ativo
mais conhecido no tratamento do diabetes tipo 2, devido à alta eficácia
no controle da glicemia, aos poucos efeitos colaterais e ao longo tempo
no mercado. Uma das maiores vantagens de seu uso é que não gera
hipoglicemia.
1946
Outro medicamento o Forxiga (cujo princípio ativo é a dapagliflozina) é
um remédio mais recente – ele começou a ser comercializado há poucos
meses na Europa e nos Estados Unidos. O Forxiga funciona estimulando
a liberação de glicose na urina, o que diminui a quantidade do açúcar no
sangue. O efeito é atingido através da inibição da reabsorção da glicose
nos rins. Outro resultado benéfico do remédio é ajudar na diminuição do
peso, uma vez que a excreção extra de glicose consome calorias. A
combinação dos dois medicamentos, criada pelas farmacêuticas Bristol-
Myers Squibb e AstraZeneca, será chamada de Xigduo e poderá
começar a ser vendida já no ano que vem. De acordo com o relatório
do Comitê europeu, “O benefício do Xigduo é sua habilidade de
melhorar o controle glicêmico através da redução dos níveis de açúcar
no sangue em pacientes cujo controle unicamente através da
metformina é inadequado. Os efeitos colaterais mais comuns são
hipoglicemia, náusea, vômitos, diarréia, dores abdominais, perda de
apetite, vulvovaginite, balanite e infecções genitais relacionadas,
infecções no trato urinário, disúria(dor ao urinar) e poliúria(urinar em
demasia)“.
A empresa farmacêutica Eli Lilly Co., está desenvolvendo um novo
medicamento para o combate ao diabetes. A grande vantagem desta
inédita droga é que ela seria capaz de melhorar a saúde também do
coração, além de ajudar na diminuição do peso e no combate ao
colesterol ruim. Isto é bastante significativo, posto que, recentemente,
alguns remédios antidiabéticos deixaram de ser produzidos por gerarem
efeitos negativos no coração dos pacientes. O remédio da Eli Lilly,
provisoriamente chamado de LY2405319, nada mais é do que um
hormônio humano, o FGF21, só que produzido em laboratório e em
larga escala. Este hormônio possui funções bastante importantes no
corpo, como melhorar a absorção de glicose pelas células adiposas.
Desta forma, menos açúcar circularia no sangue do paciente,
diminuindo seu diabetes. Em artigo científico publicado na edição de
1947
setembro do periódico Cell Metabolism, cientistas da farmacêutica
anunciaram que 46 pessoas, todas com diabetes tipo 2, passaram por
um teste clínico com o LY2405319. Os resultados mostraram que a
nova droga foi capaz de reduzir o peso, a glicose no sangue e os níveis
de insulina circulante nestas pessoas. Além disso, o medicamento
mostrou-se efetivo na diminuição de triglicerídeos e LDL (o colesterol
“ruim”), ao mesmo tempo em que aumentou os níveis do colesterol
“bom”.
Ressalte-se que a característica mais marcante do diabetes tipo 2 é a
má utilização da insulina pelo nosso corpo. No diabetes tipo 1, a falha
está na pouca produção de insulina. Já no tipo 2, ela até é produzida,
mas as células não conseguem utilizá-la da maneira usual (como auxílio
para a captação de açúcar do sangue). Isto gera hiperglicemia –
excesso de açúcar na corrente sangüínea – e um quadro conhecido por
resistência à insulina. Os efeitos da má utilização da insulina começam
bem leves, mas rapidamente podem ficar mais sérios. Os principais
sintomas sentidos são: Sede constante; Vontade excessiva de fazer
xixi, a toda hora; Cansaço constante; Visão embaçada; Mudanças
repentinas de peso. Etc.
Atualmente existem várias classes de
medicamentos para tratar o diabetes tipo 2. No entanto, cada tipo de
comprimido age de forma diferente no organismo e pode apresentar
variados efeitos colaterais, precauções e outras advertências. Alguns
deles, inclusive, têm sido associados ao aumento do risco de doenças
do coração. Por isso, antes de iniciar qualquer tratamento é importante
à intervenção do profissional de saúde, médico.
1948
Ressalte-se que com o ATO MÉDICO – Lei Federal de 2013, alguns
profissionais podem prescrever medicamentos. Veremos mais a frente
uma nota técnica.
Continuando, os antidiabéticos disponíveis no Brasil são:
Secretagogos(Estimula produção de
hormônio) de insulina:
Sulfonilureias – Clorpropramida,
Glibenclamida, Glicazida, Glipizida e
Glimepirida,
Metiglinidas – Repaglinida e
Nateglinida,
Inibidores de DPP-IV – Vidagliptina,
Sitagliptina, Saxagliptina e
Linagliptina,
Incretinomiméticos – Exenatida e
Liraglutida.
Sensibilizadores de insulina:
Biguanidas – Metformina.
Tiazolidinedionas – Pioglitazona.
Moduladores da absorção de
nutrientes no trato gastrointestinal:
Inibidores da alfa-glicosidase –
Acarbose.
1949
Secretagogos de insulina.
Medicamentos que promovem o
aumento da secreção de insulina
pelas células beta do pâncreas.
SULFONILURÉIAS.
Nota Complementar.
As sulfoniluréias são derivadas das sulfonamidas, mas, não apresentam
atividade antibacteriana. Estimulam a liberação da insulina pelas células
beta do pâncreas, reduzem os níveis sanguíneos do glucagon,
aumentando a ligação da insulina com os tecidos-alvos e os receptores.
Em química, as sulfonamidas são as amidas de ácidos sulfônicos, de
fórmula geral RS(=0)2NR'2. Em farmacologia, as sulfonamidas são um
grupo de antibióticos sintéticos usados no tratamento de doenças
infecciosas devidas a microorganismos (Cf - Victor Gold, IUPAC
Gold Book, sulfonamides. Langer O, Conway DL, Berkus MD,
Xenakis EMJ, Gonzales ORN. A comparison of glyburide and
insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl
J Med 2000;343(16): 1134-8. SILVA, Jean C. et al.
Glibenclamida no tratamento do diabete melito gestacional
em estudo comparado à insulina. Arq Bras Endocrinol
Metab [online]. 2007, vol.51, n.4 [cited 2011-03-03], pp.
541-546 . Available from: <http://www.scielo.br/ Monami
M, Luzzi C, Lamanna C, Chiasserini V, Addante F, Desideri
CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E (2006). "Three-
year mortality in diabetic patients treated with different
combinations of insulin secretagogues and metformin".
Diabetes Metab Res Rev 22 (6): 477–82.
doi:10.1002/dmrr.642. PMID 16634115).
1950
Aos interessados recomendamos Compendium of Chemical Terminology
(Compêndio de Terminologia Química, ISBN 0-86542-684-8), trata-se
de um livro publicado pela IUPAC que contém as definições
internacionalmente aceitas de termos químicos. A primeira edição foi
iniciada por Victor Gold, daí o nome informal de Gold Book. A primeira
edição foi publicada em 1987 e a segunda, editada por A. D. McNaught
e A. Wilkinson, foi publicada em 1997. Uma versão do "Gold Book" está
disponível na internet e é de acesso livre.
Provavelmente na Série Uso Racional de Medicamentos na Clínica
Médica, previsão para agosto de 2014, o autor estará publicando os
ensaios de Farmacologia Clínica: Farmacocinética e Farmacodinâmica
dos medicamentos utilizados na Clínica Endocrinológica, como parte da
produção literária da Pós-graduação em Farmacologia Clínica pela
Faculdade ATENEU-Fortaleza.
E neste contexto entra as sulfoniluréias como fármacos que promovem
a liberação de insulina. No pâncreas, em células isoladas dos ilhéus de
langerans, são responsáveis por aumentar a liberação de insulina.
Classificação.
Primeira geração: Acetoexamida;
Clorpropamida; Tolbutamida;
Tolazamida.
Segunda geração: Glipizida;
Gliclazida; Glibenclamida; Gliquidona.
Terceira geração: Glimepirida.
As sulfoniluréias agem principalmente nos receptores da membrana
plasmática das células beta do pâncreas, sobre os canais de potássio
1951
sensíveis ao ATP, reduzindo a permeabilidade destas células ao
potássio, causando a despolarização e a entrada de cálcio ionizado, e,
portanto, aumentando a secreção da insulina. Portanto, são eficazes
somente se as células betas estiverem funcionantes. As sulfoniluréias
estão indicadas no Diabetes Mellitus tipo 2 sendo a primeira opção nos
indivíduos não obesos, que não alcançaram níveis glicêmicos desejáveis
após a adoção das medidas dietéticas e de prática regular de atividade
física. A hipoglicemia é um efeito colateral frequente, sobretudo em
idosos e renais crônicos. As sulfoniluréias possuem um radical sulfona
ligado a um grupo uréia, com potência hipoglicemiante oral variável.
Sulfoniluréias de primeira geração: clorpropamida (Diabinese®),
tolazamida (Tolinase®) e tolbutamida (Rastinon®). Sulfoniluréias de
segunda geração: glibenclamida (Daonil®), glipizida (Minidiab®),
gliclazida (Diamicron®), glimepirida (Amaryl®) (Glimepil®).
Caracteristicas das Sulfoniluréias.
A glibenclamida é também chamada de gliburida, e, além de estimular a
liberação da insulina pelas células beta do pâncreas, aumenta a
sensibilidade periférica à insulina, tem a duração do efeito terapêutico
variando de 12 a 14 horas.
A clorpropamida (Diabinese®) deve ser evitada no idoso e/ou no
paciente com insuficiência renal porque a clorpropamida tem a meia-
vida prolongada (32 horas, podendo a ação variar de um a três dias),
lentamente metabolizada, sendo excretada parcialmente inalterada pelo
rim, assim existe o risco nestes pacientes de ocorrer a hipoglicemia
grave. Em idosos, a sulfoniluréia de primeira geração mais segura é a
tolbutamida porque é bem absorvida e rapidamente metabolizada pelo
fígado, com efeito, relativamente curto, entre 6 a 10 horas, sendo rara
a hipoglicemia prolongada. As sulfoniluréias são indicadas para
pacientes magros, tipo II, que possuem deficiência de insulina em maior
grau, não sendo indicadas para pacientes obesos, pois, aumentam o
1952
apetite e frequentemente, causam aumento de peso. As sulfoniluréias
de segunda geração apresentam menos efeitos adversos, e, com meia-
vida menor facilitam a dosagem a cada 24 horas. As sulfoniluréias são
contraindicadas também em pacientes gestantes, pois, estes fármacos
atravessam a placenta e estimula a liberação de insulina pelas células
beta fetais. As pacientes gestantes, mesmo portadoras de diabetes não
insulino- dependente, devem ser tratadas com insulina e dieta
suplementada. A clorpropamida e tolbutamida não devem ser
administradas em pacientes com insuficiência cardíaca e hepática, pois,
podem provocar a retenção hídrica com hiponatremia devido à secreção
inadequada de hormônio antidiurético, na ação sobre o néfron distal,
inclusive o uso da clorpropamida tem sido criticado principalmente pelo
respectivo efeito colateral de natureza idiossincrásica.
Essa classe de medicamentos tem duas funções: Estimular o pâncreas a
produzir mais insulina. Ajudar o organismo a utilizar a insulina que
produz.
No entanto, para que o comprimido exerça sua função, o pâncreas do
paciente precisa produzir alguma insulina. A mais antiga das
sulfoniluréias comercializadas no Brasil é a clorpropamida que
atualmente está em desuso devido ao surgimento de novas substâncias,
como glimepirida, glibenclamida e glipizida.
Dependendo da necessidade do paciente, o medicamento pode ser
administrado uma vez ao dia, normalmente antes do café da manhã, ou
duas vezes ao dia, antes do almoço e do jantar. Em relação aos efeitos
colaterais, os mais comuns são: hipoglicemia, dor de estômago, coceira
e ganho de peso.
Metiglinidas.
Essa classe de medicamentos inclui a repaglinida e nateglinida, e tem
como função ajudar o pâncreas a produzir mais insulina após as
refeições, diminuindo a glicemia no sangue.
1953
A repaglinida tem um início rápido de ação e curta duração. Ela diminui
a glicemia no sangue em cerca de uma hora após ingerida e é eliminada
da corrente sanguínea em três a quatro horas. Devido a esta ação
rápida, é possível variar os horários e a quantidade de vezes que o
paciente se alimenta. A recomendação é tomar a medicação 30 minutos
antes das refeições e suspendê-la caso o paciente pule uma refeição.
Entre os principais efeitos colaterais estão hipoglicemia e ganho de
peso.
Inibidores de DPP-4.
Essa classe de medicamentos, tal como a sitagliptina atua melhorando a
ação das incretinas, hormônios que agem de modo fisiológico para
manter os níveis glicêmicos controlados. Em relação aos medicamentos
disponíveis no mercado, há dois principais diferenciais:
Há menos efeitos colaterais, tais como ganho de peso e hipoglicemia.
Pode ser administrado em dose única diária a qualquer momento do
dia, não somente quando a glicemia está elevada.
Além de usada isoladamente, a sitagliptina também pode ser
combinada com outros medicamentos, como metformina, sulfoniluréia e
tiazolidinediona. Vale destacar que associada à sulfoniluréia, há maior
risco de ocorrer uma queda brusca de açúcar no sangue (hipoglicemia).
Para evitar o quadro, o médico pode prescrever doses baixas de
sulfonilureia.
Incretinomiméticos.
É uma classe nova de medicamentos, conhecidos como exenatida e
liragluita. Esses medicamentos ligam-se a um receptor do pâncreas,
chamado GLP-1. O efeito “incretina” ocorre porque o GLP-1 estimula a
secreção de insulina, além disso, o GLP-1 inibe a secreção do glucagon
(hormônio que eleva a glicemia) e lentifica o esvaziamento gástrico,
aumentando a sensação de saciedade. Estas ações são glicose-
1954
dependentes (precisam da ingestão de glicose para acontecerem) e
apenas observadas em condições de hiperglicemia. Os efeitos
fisiológicos do GLP-1 contribuem de modo importante para o controle da
glicemia tanto no período pós-prandial quanto em jejum e estão
diminuídos nos portadores de diabetes do tipo 2 (DM2).
Sensibilizadores de insulina.
São medicamentos que diminuem a resistências das células à insulina,
aumentando o metabolismo da glicose.
Biguanidas.
Mais conhecida como metformina, essa classe de medicamentos age
independentemente da produção de insulina do paciente. Ao contrário
das sulfoniluréias, a metformina não estimula a secreção de insulina,
logo não causa hipoglicemia, exceto quando associada a outros
medicamentos. Além de facilitar a ação da insulina no organismo, a
droga também ajuda a reduzir os níveis de colesterol e triglicérides.
O medicamento pode ser administrado de duas a três vezes por dia,
junto com as refeições, ou em dose única. De qualquer forma, é
importante avaliar a posologia com o médico. Os principais efeitos
colaterais são náusea, diarréia, dor de estômago, fraqueza, dificuldade
para respirar ou gosto metálico na boca. Diabéticos com problemas
renais e os que ingerem bebidas alcoólicas mais de duas vezes por
semana não devem tomar metformina. Em caso do paciente se
submeter a algum tipo de cirurgia ou exame médico envolvendo
contraste, é fundamental consultar o médico. Em alguns casos, a
metformina deve ser suspendida por certo período.
Tiazolidinedionas.
Conhecida como pioglitazona, essa classe de medicamentos tem como
função reduzir a resistência à insulina facilitando o transporte da glicose
do sangue para dentro das células. A pioglitazona geralmente é
1955
consumida uma vez ao dia e, se for ingerida como a única pílula para
diabetes, não causa uma queda muito grande de glicose no sangue.
Entre os possíveis efeitos colaterais estão ganho de peso, anemia e
inchaço nas pernas e tornozelos. Além disso, é importante:
Verificar os níveis de enzima hepática regularmente e imediatamente
avisar o médico na preseça de qualquer sinal de doença no fígado,
como náusea, vômito, dor de estômago, falta de apetite, fadiga,
amarelamento da pele e no branco dos olhos ou urina de cor escura.
Atentar ao uso de pílulas anticoncepcionais, pois o medicamento pode
reduzir a eficácia do contraceptivo, aumentando o risco de gravidez
indesejada.
Moduladores da absorção de nutrientes no trato gastrointestinal.
Essa classe de medicamentos retarda a absorção de carboidratos,
diminuindo os níveis de glicose sanguínea pós prandial, em paciente
com diabetes tipo 2.
Inibidores de alfa-glicosidase.
Conhecidos pelo nome de acarbose, essa classe de medicamentos
bloqueia as enzimas que digerem os amidos provenientes dos
alimentos. Assim, o medicamento diminui a velocidade de absorção da
glicose que vem dos alimentos, principalmente logo após as refeições.
Se administrados como únicas drogas para tratar o diabetes, não
provocam hipoglicemia.
O medicamento pode ser ingerido antes das refeições, de acordo com a
orientação médica. Entre os efeitos colaterais destacam-se problemas
de estômago (gases, distensão abdominal e diarréia). No entanto, os
incômodos geralmente desaparecem após um período usando a
medicação.
A combinação de metformina com glibenclamida.
1956
A glibenclamida e a metformina podem ser encontradas em uma única
pílula e devem ser administradas de uma a duas vezes ao dia, junto às
refeições. Esta combinação pode causar uma queda grande da glicose
no sangue, muitas vezes, não sendo recomendada para pacientes que
apresentam problemas renais ou consomem bebidas alcoólicas. Em caso
de exames médicos com o uso de contraste ou cirurgia, a orientação
médica é não tomar o medicamento por certo período.
Conclusão: Diabetes Sintomas: Sede, perda de peso e falta de apetite.
Maior incidência: Entre 03h00minhs e 06h00minhs.
Quando tomar o remédio? As crises costumam piorar de madrugada. O
ideal é que o remédio seja prescrito à noite. Mas é preciso estar sempre
bem alimentado, caso contrário, o indivíduo poderá sofrer uma crise de
hipoglicemia.
1957
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1960
Anatomia e Fisiologia do Sistema: Pâncrea.
Em humanos, geralmente o pâncreas é uma glândula longa com 15-25
cm que se localiza no abdômen. Sendo uma das glândulas
retroperitoneais, ele é localizado posteriormente ao estômago e está em
associação próxima ao duodeno. É freqüentemente descrito como tendo
três regiões: a cabeça, corpo e a cauda. O ducto pancreático (também
chamado de ducto de Wirsung) percorre o comprimento do pâncreas e
termina na segunda porção do duodeno, na ampola de Vater
(hepatopancreática). O ducto biliar comum geralmente se une ao ducto
pancreático neste ponto ou próximo dele. Muitas pessoas também
possuem um pequeno ducto acessório, o ducto de Santorini.
O pâncreas é extensão do sistema digestivo e endócrino dos seres
humanos que se localiza atrás do estômago e entre o duodeno e o baço.
Ele é tanto exócrino (secretando suco pancreático, que contém enzimas
digestivas) quanto endócrino (produzindo muitos hormônios
importantes, como insulina, glucagon e somatostatina). Divide-se em
cabeça, corpo e cauda. O pâncreas é um órgão produtor de enzimas,
proteínas que aumentam a rapidez das transformações químicas.
O órgão é uma glândula. Uma glândula é um órgão, constituído de
tecido epitelial, cuja função é secretar algumas substâncias com uma
função pré-determinada. Esta substância pode ser secretada dentro do
sistema circulatório ou fora dele. No primeiro caso a glândula tem
função endócrina e no segundo função exócrina. Uma glândula pode
conter os dois tipos de função ao mesmo tempo. O pâncreas, por
exemplo, contém as duas funções. O pâncreas endócrino é responsável
pela produção de insulina e o pâncreas exócrino é responsável pela
produção de enzimas digestivas (lipase e amilase) responsáveis por
ajudar na digestão das proteínas. O tecido adiposo é a maior glândula
endócrina do organismo humano, como ficou provado há pouco tempo.
A liberação de diversas substâncias pelos adipócitos (células de
1961
gordura) foi reconhecida, tomando o lugar do fígado, anteriormente
detentor deste título(Cf - Junqueira, L.C.; Carneiro, José.
Histologia básica: texto /atlas. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004. p.448. Wheater, Paul Richard;
Young, Barbara;Heath, John W.. Wheater Histologia
funcional:texto e atlas em cores. [Wheater's
FunctionalHistology. A Text and Colour Atlas]. 4. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 415 p. il. Fisiologia no
MCG 6/6ch2/s6ch2_30).
O suco pancreático é uma secreção produzida pelo pâncreas que atua
no processo digestivo e, através do ducto pancreático (ou canal de
Wirsung), é lançado na cavidade do duodeno. Contém água, enzimas
(amilase pancreática, lipase pancreática, tripsinogênio,
quimiotripsinogênio e nucleases) e grandes quantidades de íons
bicarbonatos. O pH do suco pancreático oscila entre 8 e 8,3. Sua
secreção digestiva é processa a hidrólise na maioria das moléculas de
alimentos, carboidratos, proteínas, gorduras e ácidos nucleicos. A
amilase pancreática fragmenta o amido em moléculas de maltose; a
lipase pancreática hidrolisa as moléculas de um tipo de gordura – os
triacilgliceróis, originando glicerol e álcool; as nucleases atuam sobre os
ácidos nucléicos, separando seus nucleotídeos. O suco pancreático
contém ainda o tripsinogênio e o quimotripsinogênio, formas inativas
em que são secretadas as enzimas proteolíticas tripsina e
quimotripsina. Sendo produzidas na forma inativa, as proteases não
digerem suas células secretoras. Na luz do duodeno, o tripsinogênio
entra em contato com a enteroquinase, enzima secretada pelas células
da mucosa intestinal, convertendo-se em tripsina, que por sua vez
contribui para a conversão do precursor inativo quimotripsinogênio em
quimotripsina, enzima ativa. O suco pancreático é liberado através das
ações das hormonas secretina e colecistocinina a sua libertação é feita
pela papila maior que está situada na porção descendente do duodeno
1962
(D2). O suco pancreático é rico em íons bicarbonato. Estes íons têm
como função diminuir a acidez do quimo, que vem do estômago,
tornando-o alcalino (pH 8.0). Os íons fazem que o pH passe de 2.0
(ácido) para 8.0 (alcalino).
1963
1: Cabeça do pâncreas. 2: Processo uncinado do pâncreas.
3: Pancreatic notch. 4: Corpo do pâncreas. 5: Superfície anterior do
pâncreas. 6: Superfície inferior do pâncreas. 7: Margem superior do
pâncreas. 8: Margem anterior do pâncreas. 9: Margem inferior do
pâncreas. 10: Omental tuber. 11: Cauda do pâncreas. 12: Duodeno.
1964
Aspecto Endócrino: O pâncreas endócrino é composto de aglomerações
de células especiais denominadas ilhotas de Langerhans. O "cansaço"
crônico destas células leva ao acometimento da diabetes no pâncreas.
Existem quatro tipos de células nas ilhotas de Langerhans. Elas são
relativamentes difíceis de distinguir ao usar técnicas normais para corar
o tecido, mas elas podem ser classificadas de acordo com sua secreção:
Nome das
células Produto
% das células da
ilhota Função
Células betas Insulina e Amilina 50-80% Reduz a taxa de açúcar no
sangue
Células alfa Glucagon 15-20% Aumenta a taxa de açúcar
no sangue
Células delta Somatostatina 3-10% Inibe o pâncreas endócrino
Células PP
Polipeptídeo
pancreático
1% Inibe o pâncreas exócrino
Aspecto Exócrino: Existem duas principais classes das secreções
pancreáticas exócrinas:
Secreção Célula que
produz
Sinal
primário
Íons bicarbonato Célula
centroacinar
Secretina
Enzimas digestivas (amilase Células CCK
1965
pancreática, tripsina, quimotripsina, etc.) basófilas
Doenças do pâncreas.
Devido à sua importância na digestão e na produção de hormônios, as
doenças do pâncreas possuem significativa relevância na prática clínica.
Tumores benignos.
Câncer pancreático, incluindo: Carcinoma
do pâncreas.
Insulinoma.
Carcinoma do pâncreas (câncer
pancreático).
Fibrose cística.
Diabetes (tipo 1).
Insuficiência pancreática exócrina.
Pancreatite.
Pancreatite aguda.
Pancreatite crônica.
Pancreatite hereditária.
Pseudocisto pancreático.
Hiperinsulinismo Congênito.
Síndrome de Zollinger-Ellison.
1966
Ilhotas de Langerhans (ou Ilhéus de Langerhans) são um grupo especial
de células do pâncreas que produzem insulina e glucagon, substâncias
que agem como importantes reguladores do metabolismo de açúcar. No
pâncreas humano existem entre 1 e 2 milhões de ilhéus de langerhans,
aproximadamente com 0,3 mm de diâmetro organizado ao redor de
pequenos capilares. Nomeadas em homenagem a Paul Langerhans, o
cientista alemão que as descobriu em 1869, essas células se dispõem
em aglomerados (clusters) no pâncreas. Elas fazem e secretam estes
hormônios que ajudam o corpo a quebrar e usar o alimento. São os
ilhéus de Langerhans que compõem o pâncreas endócrino (parte
endócrina do pâncreas).
Citologia - Tipos de células.
Os hormônios produzidos nas ilhotas de Langerhans são secretados
diretamente na circulação sanguínea por (pelo menos) quatro tipos
diferentes de células:
Células alfa (A) que secretam glucagon (25 por cento
das células da ilhota).
(As células alfa são células endócrinas nas ilhotas de
Langerhans do pâncreas. Elas são responsáveis por
sintetizar e secretar o hormônio peptídeo glucagon,
que eleva os níveis de glicose no sangue. Em roedores
as células-alfa estão localizadas na periferia das
ilhotas, em humanos a arquitetura das ilhotas é
geralmente menos organizada e as células alfa são
freqüentemente observadas dentro das ilhas. Nomes
alternativos: célula-alfa ou célula-α).
1967
Células betas (B) que secretam insulina e amilina (60
por cento).
As células betas são células endócrinas nas ilhotas de
Langerhans do pâncreas. Elas são responsáveis por sintetizar
e secretar o hormônio insulina, que regula os níveis de
glicose no sangue. Em roedores, as células-alfa estão
localizadas na periferia das ilhotas, em humanos a
arquitetura das ilhotas é geralmente menos organizada e as
células alfa são freqüentemente observadas dentro das ilhas.
A diabetes mellitus tipo 1 é causada pela destruição ou
disfunção das células beta. Na diabetes mellitus tipo 2, as
células beta diminuem ao longo do tempo, e a resistência à
insulina apresenta no mínimo um papel muito importante na
doença. Insulinoma é um tumor raro (geralmente benigno)
derivado das células beta. Ele resulta em ataques de
hipoglicemia prolongados e recorrentes.
Células delta (D) que produzem somatostatina (3-
10%).
As células delta (células-δ) são células produtoras de
somatostatina. Elas podem ser encontradas no estômago,
intestino e nas ilhotas de Langerhans no pâncreas. Um tumor
de células delta é chamado de "somatostatinoma". A
somatostatina é um hormônio protéico produzido pelas
células delta do pâncreas, em lugares denominados Ilhotas
de Langerhans. Intervém indiretamente na regulagem da
glicemia, e modula a secreção da insulina e glucagon. A
1968
secreção da somatostatina é regulada pelos altos níveis de
glicose, aminoácidos e de glucagon. Seu déficit ou seu
excesso provocam indiretamente transtornos no metabolismo
dos carboidratos. É também secretada pelo hipotálamo e
funciona como inibidora da secreção da hormona do
crescimento.
Substitutos sintéticos: A octreotida (também conhecida pela
marca Sandostatin, Novartis Pharmaceuticals) é um peptídeo
que simula farmacologicamente a somatostina natural, sendo
um inibidor mais potente do hormônio do crescimento,
glucagon e insulina do que o hormônio natural. Octreotida é
um fármaco utilizado pela medicina no tratamento da
acromegalia e como inibidor de secreções do estômago,
sendo um potente análogo octapeptídeo da somatostatina.
Foi sintetizado em 1979 pelo químico Wilfried Bauer. Por ser
análogo da somatostatina, tem ação semelhente, porém mais
potente e duradoura. Este fármaco pode ser utilizado em
situações de hipovolémia, como agente vasoconstritor
1969
sistemémico, ou como agente vasoconstritor local no
tratamento de, por exemplo, hemorragia esofágica, por
rompimento de úlcera(Cf - Farmacologia para fisioterapeutas.
Somatostatina. Acesso em 25 de setembro de 2013.
DrugsUpdate. Octreotide information from DrugsUpdate.
Acesso em 25 de setembro de 2013).
Células PP (F) que contém um polipeptídeo pancreático
(1%).
As células PP são células produtoras de polipeptídeo
pancreático nas ilhotas de Langerhans do pâncreas. Elas
possuem um formato poligonal. Utilizando um microscópio
eletrônico, as células PP podem ser encontradas, medindo até
140 nm em diâmetro.
O ilhéus pode influenciar-se entre si através de
comunicação parácrina e autócrina, e as células betas
são acopladas eletricamente a células betas (mas não a
outros tipos de células).
Como os ilhéus de Langerhans são destruídas na diabetes tipo I,
pesquisadores estão buscando ativamente uma tecnologia de
transplante de ilhotas como um meio de curar essa doença, em
substituição ao transplante de pâncreas. O procedimento é
relativamente simples, tem poucas complicações e exige uma
hospitalização de curta duração. O grande problema é a obtenção das
células, que são originárias de cadáveres. São necessários em média
três doadores para se conseguir um número razoável de células. No
Brasil, o primeiro transplante de ilhotas de Langerhans para curar
1970
diabetes do tipo I ocorreu em 2004, no Hospital Albert Einstein de São
Paulo.
http://www.bd.com/brasil/periodicos/bdbomdia/pdf/Revista_BD_70.pdf
O objetivo do transplante de pâncreas ou de ilhotas de Langerhans é
prover fonte de insulina que seja suficiente para manter a glicemia
dentro dos limites da normalidade. Como conseqüência, o transplante
deve prevenir as complicações secundárias do diabetes, como também
melhorar a qualidade de vida dos pacientes, liberando-os da
dependência de injeções de insulina. A maior indicação do transplante
de pâncreas ou de ilhotas de Langerhans é o diabetes mellitus do tipo I,
doença na qual as células beta das ilhotas de Langerhans são destruídas
por processo autoimune, resultante de inter-relação complexa entre
fatores genéticos e ambientais desconhecidos. Antes do início da
chamada era "insulínico”, o coma diabético era a causa de morte em
pelo menos 2/3 dos pacientes com diabetes mellitus do tipo I, de
qualquer idade; porém, com a introdução da insulina em 1922, houve
notável regressão nestes números, aumentando, significativamente, a
longevidade dos doentes. Mais de meio século após a introdução do
tratamento do diabetes mellitus pela insulina, os diabéticos ainda
morrem mais cedo do que os nãodiabéticos. A taxa de mortalidade, por
sexo e por idade, nos diabéticos é mais alta, em qualquer faixa etária,
quando comparada à população normal. A diferença na taxa de
mortalidade é, em parte, dependente da idade. Entre 20 e 40 anos de
idade, o risco de morte é 10 ou mais vezes maior no diabético do tipo I
do que em nãodiabéticos, enquanto em diabéticos acima de 50 anos, é
apenas de duas vezes. A causa de morte está, também, relacionada
com a idade: pacientes mais jovens tendem a morrer de nefropatia,
enquanto os mais idosos de doenças cardiovasculares. Na Inglaterra, a
causa mais comum de cegueira, no período produtivo da vida, é o
diabetes mellitus. A retinopatia diabética é esperada em praticamente
todos os diabéticos e pode ser detectada em, aproximadamente, 80%
1971
dos pacientes doentes por mais de 20 anos, e em 100% daqueles com
40 anos de doença diagnosticada. A prevalência da doença em nosso
meio ainda não está bem estabelecida, porém nos Estados Unidos é
bem conhecida. Existe mais de 1 milhão de pacientes com diabetes
mellitus insulino-dependente naquele país. A incidência anual da doença
é de 55 novos casos por milhão de população, ou 12.000 novos casos
por ano. A maioria dos casos são crianças, embora em todas as faixas
etárias existam grupos de risco. A alternativa de tratamento para estes
doentes é o transplante de pâncreas, que se sabe, pode normalizar o
metabolismo de carboidratos. No entanto, se por um lado esta
terapêutica pode prevenir ou reverter as complicações vasculares
comumente vistas nos diabéticos tratados com insulina, por outro,
parece improvável que o estrito controle da glicemia pela administração
de insulina minimize as complicações. Os resultados do transplante
vascularizado de pâncreas têm melhorado nos últimos anos; no
entanto, a cirurgia e a necessidade de imunossupressão continuam
sendo responsáveis pela significante morbi-mortalidade do
procedimento. Desde que muitos dos problemas relacionados com este
procedimento terapêutico são inerentes à técnica cirúrgica ou da porção
exócrina do pâncreas transplantado, a simples implantação de ilhotas
purificadas de Langerhans, seria uma alternativa viável.
1972
TRANSPLANTE DE ILHOTAS.
O transplante de células produtoras de insulina, as Ilhotas de
Langerhans, como tratamento para a Diabetes tipo 1, não é exatamente
uma novidade. Já foram realizados no mundo mais de 450 transplantes
clínicos de ilhotas; a grande maioria destas tentativas ocorreu nos
últimos 10 anos. O sucesso neste grupo de pacientes, um ano após o
transplante, era muito pequeno, com apenas 8% deles cessando o uso
da insulina. Em 1989, o grupo da Universidade de Alberta realizou o
primeiro transplante de ilhotas no Canadá, em diabético tipo 1 com
Transplante de rim simultâneo. Estes transplantes não tiveram sucesso
em levar os pacientes à independência de longo prazo da insulina. Em
1999, este mesmo grupo de pesquisa iniciou uma nova série de
transplante de ilhotas em pacientes diabéticos que não necessitavam
transplantar outro órgão, mas que tinham outros problemas graves,
resultantes da evolução da diabetes. Os resultados destes transplantes
têm sido promissores, com pacientes alcançando a marca de um ano
pós-transplante livres da necessidade das injeções de insulina.
1973
Transplantes entre diferentes espécies, ou xenotransplantes, são alvos
de diversas pesquisas científicas. Não depender de um doador humano
para a realização de um transplante poderia salvar vidas de inúmeros
pacientes em listas de espera. Evitar a rejeição, porém, é um problema
difícil de ser superado. Cientistas da Northwestern University
anunciaram que conseguiram transplantar, com sucesso, células
produtoras de insulina de ratos para camundongos. Não apenas as
células sobreviveram como não foi necessário o uso de drogas
imunossupressoras para evitar a rejeição. O feito é o primeiro passo
rumo ao objetivo dos cientistas: o transplante de células produtoras de
insulina para seres humanos, visando uma cura para o diabetes tipo 1.
Segundo os pesquisadores “Essa é a primeira vez que um transplante
entre diferentes espécies de células produtoras de insulina foi realizado
com sucesso sem o uso de drogas imunossupressoras e que permitiu às
células transplantadas viverem por tempo indeterminado”, sentenciou o
cientista Stephen Miller, um dos pesquisadores envolvidos no estudo.
A pesquisadora Xunrong Luo, envolvida na pesquisa sobre
xenotransplantes.
O grupo de células transplantadas, chamado de Ilhotas de Langerhans,
contém as células produtoras de insulina, tanto para nós como para
ratos e camundongos. Elas foram acompanhadas por mais de 300 dias
após o transplante e produziram insulina normalmente, sem a
necessidade de tratamentos com drogas para evitar a rejeição.
1974
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1978
Farmacologia Clínica aplicada Reumatologia.
Reumatologia é a área do conhecimento médico que se ocupa do
estudo das doenças que acometem os tecidos conjuntivos.
Existe um elenco de patologias, entre algumas doenças
abordadas pelo reumatologista podemos citar:
Lupus Eritematoso Sistêmico; Espondilite
Anquilosante; Esclerose Sistêmica;
Fibromialgia; Osteoartrite; Doença de
Paget do osso; Artrite Reumatóide;
Osteoporose; Gota; Febre reumática;
Síndrome de Sjögren; Poliarterite
Nodosa; Granulomatose de Wegener;
Doença de Behçet; Arterite de Células
Gigantes; Arterite de Takayasu;
Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo.
As Principais Doenças.
Artrite Reumatóide Juvenil.
A Artrite Idiopática Juvenil, também denominada Artrite Reumatóide
Juvenil, é uma doença inflamatória crônica que acomete as articulações
e outros órgãos, como a pele, os olhos e o coração. A principal
manifestação clínica é a artrite, caracterizada por dor, aumento de
volume e de temperatura de uma ou mais articulações. Cabe ressaltar
que em algumas crianças a dor é mínima ou até mesmo inexistente.
Caracteristicamente ela inicia sempre antes dos 17 anos de idade. A
incidência da Artrite Idiopática Juvenil é desconhecida em nosso país,
mas dados provenientes de países da América do Norte e da Europa
indicam que aproximadamente 0,1 a 1 em cada 1.000 crianças têm
essa doença. Na literatura internacional cita-se que causa a Artrite
1979
Idiopática Juvenil ainda não é conhecida. Fatores imunológicos,
genéticos e infecciosos estão envolvidos. Estudos recentes mostram que
existe certa tendência familiar e que alguns fatores externos, como
certas infecções virais e bacterianas, o estresse emocional e os
traumatismos articulares podem atuar como desencadeantes da
doença. A artrite não é uma doença infectocontagiosa e os pacientes
podem (e devem) frequentar normalmente creches, escolas, clubes e
piscinas. O Diagnóstico da Artrite Idiopática Juvenil é clínico e baseia-
se na presença de artrite em uma ou mais articulações com duração
igual ou maior há 6 semanas. Várias doenças, como por exemplo, as
infecções, devem ser pesquisadas e descartadas, uma vez que a artrite
é manifestação comum em várias doenças não reumáticas. Além da dor
e da inflamação articular pode ser observada certa dificuldade na
movimentação ao acordar (rigidez matinal), fraqueza ou incapacidade
na mobilização das articulações, além de febre alta diária (> 39º C) por
períodos maiores do que 2 semanas. Não existem exames laboratoriais
específicos para esta doença. Nos casos de dúvida diagnóstica a opinião
de um especialista pode ser de grande auxílio. Tipos comuns de Artrite
Idiopática Juvenil: a literatura médica menciona a existência de 3 tipos
mais comuns: pauciarticular (ou oligoarticular), poliarticular e sistêmico.
No tipo pauciarticular são acometidas até 4 articulações, sendo os
joelhos e os tornozelos as mais frequentes. Crianças com este tipo de
doença devem fazer avaliações oftalmológicas frequentes (a cada 3 ou
4 meses), uma vez que a úvea (o colorido dos olhos) pode estar
inflamada sem que haja qualquer sinal visível. No tipo poliarticular 5 ou
mais articulações são envolvidas, com destaque para os joelhos,
tornozelos, punhos, cotovelos e pequenas articulações das mãos e dos
pés. Pode haver febre intermitente e o exame laboratorial Fator
Reumatóide está presente em cerca de 10% dos pacientes. O tipo
sistêmico tem caráter insidioso e caracteriza-se pela presença de artrite
associada à febre alta em um ou dois picos diários (= 39º C), erupção
na pele (rash cutâneo), gânglios, serosite (inflamação da pleura e do
1980
pericárdio) e aumento de fígado e baço ao exame clínico. Alguns
pacientes, especialmente aqueles com o tipo pauciarticular e com fator
antinúcleo (FAN) positivo, podem apresentar uveíte crônica, ou seja,
uma inflamação em um ou nos dois olhos. A uveíte é, geralmente,
assintomática e podem ser observadas complicações como glaucoma,
catarata e até mesmo diminuição da visão, especialmente quando o
diagnóstico é tardio. Daí a importância da detecção precoce através de
exames oftalmológicos periódicos (biomicroscopia), a cada 3 ou 4
meses. A uveíte pode aparecer antes, simultaneamente ou anos depois
da atrite.
Tratamento da Artrite Idiopática Juvenil.
Umas boas relações entre médico, pacientes e familiares são
fundamentais para que o tratamento tenha sucesso, uma vez que a sua
duração é prolongada. Deve ser individualizado e envolve educação
sobre a doença, controle da inflamação e da dor através do uso de
medicamentos e prevenção de deformidades. A reabilitação
(fisioterapia) é muito importante desde as fases iniciais da doença e em
alguns casos pode ser necessário o acompanhamento psicológico. O
início do tratamento deve ser precoce; nos casos de demora pode haver
comprometimento da cartilagem articular, acarretando deformidades e
limitações físicas irreversíveis. É importante a escola tomar ciência da
existência da patologia para compreender contextos biopsicossociais de
adaptação do discente na escola, embora não represente a necessidade
de preocupações com Deficiência Intelectual por conta da doença. Cada
tipo de Artrite Idiopática Juvenil tem um tratamento específico e o
esquema terapêutico pode variar de um paciente para o outro, de
acordo com as suas manifestações clínicas. Os medicamentos utilizados
inicialmente são os antiinflamatórios não hormonais (aspirina,
naproxeno e ibuprofeno), úteis no alívio da dor. São utilizados
diariamente e recomendam-se sua ingestão após as refeições para
evitar efeitos indesejáveis como náuseas, vômitos e dor epigástrica.
1981
Outros medicamentos, chamados drogas de base (ou de segunda linha),
são acrescentados gradualmente nos casos de inflamação persistente,
ou seja, má resposta aos antiinflamatórios não hormonais e visam
controlar e até mesmo cessar a inflamação. Os mais utilizados são a
hidroxicloroquina (ou o difosfato de cloroquina), a sulfassalazina e o
metotrexato. A hidroxicloroquina é indicada para os pacientes com o
tipo pauciarticular sem comprometimento de punhos, tornozelos e
quadril e que não respondem bem ao antiinflamatório não hormonal. É
utilizada por via oral uma vez ao dia e seus principais efeitos adversos
são oculares, como por exemplo, alterações de pigmentação da retina.
Pacientes em uso deste medicamento devem realizar exames
oftalmológicos semestrais, que incluem fundo de olho, campimetria e
diferenciação de cores. A sulfassalazina é recomendada no tratamento
de meninos pré-adolescentes e adolescentes com um tipo específico de
doença pauciarticular, caracterizado por artrite e entesite (inflamação
nos pontos de inserção dos tendões nos ossos), com ou sem
comprometimento de articulações sacroilíacas ou coluna vertebral. É
administrada duas vezes ao dia e requer a realização de exames
hematológicos periódicos. O metotrexato (MTX) é o medicamento mais
utilizado para o controle da artrite devido à sua eficácia, facilidade
posológica (uma vez por semana por via oral ou subcutânea),
segurança e baixo custo. Recomenda-se a realização de exames
laboratoriais periódicos (hemograma e enzimas hepáticas) a cada 2 ou
3 meses para a detecção precoce de possíveis efeitos adversos, como a
anemia e a hepatite medicamentosa. O MTX está indicado em todos os
pacientes com o tipo poliarticular e para aqueles com o tipo
pauciarticular com comprometimento de quadris, punhos e tornozelos, e
que não respondem bem aos antiinflamatórios não hormonais. A
ciclosporina é um imunossupressor muito útil no tratamento de
pacientes com o tipo sistêmico cujas manifestações da doença sistêmica
sejam resistentes ou dependentes de altas doses de corticóide. A
ciclofosfamida por via endovenosa é pouco utilizada e está indicada
1982
somente naqueles pacientes que não respondem as medicações acima
citadas. As avaliações clínicas e os exames laboratoriais (sangue e
urina) devem ser periódicos. Os corticosteróides em doses altas (1 a 2
mg/kg/dia) estão indicados nos pacientes com o tipo sistêmico cuja
febre ou pericardite não responde ao antiinflamatório não hormonal.
Podem ser utilizados também por via endovenosa (metilprednisolona)
em doses mais altas e por um período mais curto, minimizando os
possíveis efeitos colaterais como ganho rápido de peso, estrias,
hipertensão arterial e aumento de pelos maiores suscetibilidade a
infecções, osteoporose e retardo de crescimento. Os corticosteróides
não devem ser suspensos ou reduzidos sem orientação médica, sob-
risco de graves complicações. Recomenda-se evitar o uso excessivo de
sal e restringir a ingestão de alimentos excessivamente calóricos. Os
corticosteróides por via intra-articular (infiltração) trazem benefícios
para alguns pacientes com poucas articulações acometidas. Outras
indicações dos corticosteróides são a uveíte, e nestes casos na forma de
gota oftálmica, e eventualmente em doses baixas (5 a 7,5 mg/dia)
diárias quando a artrite da criança é muito grave, dolorosa e
rapidamente progressiva. As novas terapias biológicas (infliximabe,
etanercepte e adalimumabe) são recomendadas para os pacientes com
má resposta às medicações acima citadas. São utilizados por via
parenteral (subcutânea ou endovenosa) e podem ser observados efeitos
adversos como hipersensibilidade (fenômenos alérgicos no local da
aplicação ou sistêmicos) e maior suscetibilidade a infecções,
especialmente virais. Pacientes que recebem infliximabe devem ser
investigados previamente para a tuberculose através de radiografia de
tórax e PPD (teste de mantoux). Um fator que restringe o uso destes
medicamentos é o custo elevado. O uso de um ou mais medicamentos
implica em um seguimento cuidadoso e periódico, com consultas e
exames laboratoriais seriados, com o objetivo de avaliar a inflamação
além de detectar e tratar possíveis efeitos adversos. De um modo geral
deve-se evitar a aplicação de vacinas de vírus vivos em pacientes em
1983
uso de corticosteróides e imunossupressores. Converse sempre com o
seu médico antes de administrar vacinas no seu filho.
Duração do tratamento clínico/medicamentoso.
Em muitos pacientes a doença é controlada até o final da adolescência.
No entanto, alguns podem apresentar doença crônica com
períodos de melhora e piora que persistem até vida
adulta. Nestes casos deve ser feita uma transição lenta para o
Reumatologista de adultos. Muitos adolescentes são "rebeldes" ao
tratamento e devem ser conscientizados quanto à importância do uso
contínuo de medicamentos. A responsabilidade, que sempre é
dos pais ou responsáveis até os 18 anos de idade, deve
ser transferida gradualmente ao paciente de maneira
firme e segura.
Riscos de interrupção no processo do tratamento
clínico/medicamentoso.
A interrupção do tratamento sem orientação médica pode ter
consequências sérias e irreversíveis, como piora da inflamação,
deformidades articulares irreversíveis, destruição da cartilagem e piora
da capacidade física. Os pais devem checar a dispensação(ingestão) dos
medicamentos e conversar com os filhos sobre a doença, reforçando a
importância do tratamento, especialmente nos casos de pacientes
adolescentes.
Relevância da da fisioterapia e dos exercícios físicos prescritos
pelos profissionais de saúde competente.
A fisioterapia é fundamental para a manutenção e recuperação da
mobilidade das articulações acometidas e deve ser iniciada assim que
possível. Seu principal objetivo é reabilitar o paciente para a realização
das atividades diárias rotineiras, através do fortalecimento dos
1984
músculos, alongamento de tendões e aumento da amplitude de
movimento articular. Métodos que utilizam calor e frio são válidos para
o controle da dor, especialmente nas fases iniciais da doença. O
fisioterapeuta poderá orientar a família na utilização de adaptações para
uso em tarefas diárias (alimentação, escrita, etc.) e na realização de
exercícios em casa. As crianças devem ser estimuladas a ter uma vida
mais saudável. A prática de esportes deve ser supervisionada por um
especialista em reabilitação e as articulações protegidas contra
possíveis traumatismos. Esportes com impacto como o futebol e o vôlei
devem ser evitados nas fases iniciais do tratamento, enquanto a
natação deve ser estimulada. No entanto esta modalidade esportiva não
é disponível para grande parte da nossa população.
Aspectos psicodinâmicos do infante/adolescente com artrite.
A doença crônica tem um impacto em várias dimensões da vida da
criança e dos familiares: aspectos físicos, emocionais, sociais,
educacionais e econômicos. Com isto a dinâmica da família pode
alterar-se significativamente. A troca de informações entre o paciente,
seus familiares, o reumatologista pediátrico e os demais profissionais
relacionados (fisioterapeuta e psicólogo) é fundamental para que este
impacto seja minimizado. Os pais devem estar atentos, uma vez que
poderão ser observadas modificações no comportamento da criança
com artrite, especialmente devido à presença da dor e diminuição da
capacidade física. Algumas crianças podem ficar tristes enquanto outras
podem sentir raiva de intensidade variável. Em alguns casos pode ser
observado sentimento de culpa nos pais ou nos irmãos, que satisfazem
todas as vontades dos pacientes, levando a um "ganho secundário".
Este processo dificulta o retorno da criança com artrite para uma "vida
normal". As crianças com artrite devem ser estimuladas a retomar o
mais breve possível a sua vida social e escolar. Conversas francas entre
todos os membros da família são de grande ajuda. Em alguns casos é
indicado o acompanhamento por especialista em saúde mental
1985
(psicólogo ou psiquiatra) dos pacientes, dos pais ou de ambos. No
âmbito escolar, o professor deve ser orientado sobre a doença. As
necessidades pessoais deverão ser avaliadas e respeitadas. Uma vez
que a incapacidade física tem melhora lenta, as atividades intelectuais e
artísticas devem ser estimuladas e valorizadas.
Artrite Reumatóide.
A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica que pode
afetar várias articulações. A causa é desconhecida e acomete as
mulheres duas vezes mais do que os homens. Inicia-se geralmente
entre 30 e 40 anos e sua incidência aumenta com a idade. Os sintomas
mais comuns são os da artrite (dor, edema, calor e vermelhidão) em
qualquer articulação do corpo, sobretudo mãos e punhos. O
comprometimento da coluna lombar e dorsal é raro, mas a coluna
cervical é frequentemente envolvida. As articulações inflamadas
provocam rigidez matinal, fadiga e com a progressão da doença, há
destruição da cartilagem articular e os pacientes podem desenvolver
deformidades e incapacidade para realização de suas atividades tanto
de vida diária como profissional. As deformidades mais comuns ocorrem
em articulações periféricas como os dedos em pescoço de cisne, dedos
em botoeira, desvio ulnar e hálux valgo (joanete). Além das
articulações outros podem ser acometidos porém menos comumente
outros órgãos ou tecidos como a pele, unhas, músculos, rins, coração,
pulmão, sistema nervoso, olhos e sangue podem apresentar alterações.
A chamada Síndrome de Felty (aumento do baço, dos gânglios linfáticos
e queda dos glóbulos brancos em paciente com a forma crônica da AR)
também pode ocorrer. O diagnóstico, segundo a orientação do Colégio
Americano de Reumatologia para artrite reumatóide é feito quando pelo
menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6
semanas:
1. Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora.
1986
2. Artrite em pelo menos três áreas articulares.
3. Artrite de articulações das mãos: punhos, interfalangeanas
proximais (articulação do meio dos dedos) e metacarpofalangeanas
(entre os dedos e mão).
4. Artrite simétrica (por exemplo, no punho esquerdo e no
direito).
5. Presença de nódulos reumatoides.
6. Presença de Fator Reumatóide no sangue.
7. Alterações radiográficas: erosões articulares ou
descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos.
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são
fundamentais para o controle da atividade da doença, prevenção da
incapacidade funcional e lesão articular e o retorno ao estilo de vida
normal do paciente o mais rapidamente possível. Recomenda-se que
apenas o médico especialista se proponha a avaliar quais exames
devem ser solicitados a cada paciente. Na avaliação laboratorial o fator
reumatóide pode ser encontrado em cerca de 75% dos casos já no
início da doença. Anticorpos contra filagrina/profilagrina e anticorpos
contra peptídio citrulinado cíclico (PCC) são encontrados nas fases mais
precoces da doença, mas apresentam um custo maior. As provas de
atividade inflamatória como o VHS e a proteína C reativa correlacionam-
se com a atividade da doença. Exames de imagem como radiografias,
ultrassonografias, tomografias, ressonância, etc., devem ser
resquestados pelo médico reumatologista após a avaliação de cada
quadro clínico individualmente. Recordando que o tratamento
medicamentoso vai variar de acordo com o estágio da doença, sua
atividade e gravidade, devendo ser fortalecidop quanto mais agressiva
for a doença. Os antiinflamatórios são à base do tratamento, em
associação medicamentosa com corticoides, segundo as recomendações
1987
dos médicos especialistas (porém mais a frente o autor analisará a
interação medicamentosa entre esses dois fármacos) para as fases
agudas e drogas modificadoras do curso da doença, a maior parte delas
imunossupressoras. Mais recentemente os agentes imunobiológicos
passaram a compor as opções terapêuticas. O tratamento com
antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais
inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de
drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido
indefinidamente. O tratamento medicamentoso é sempre
individualizado e modificado conforme a resposta de cada doente. Em
alguns pacientes há indicação de tratamento cirúrgico, dentre eles cita-
se a sinovectomia para sinovite persistente e resistente ao tratamento
conservador, artrodese, artroplastias totais, etc. Uma importância aqui
se estabelece na prática da Fisioterapia, a terapia ocupacional contribui
para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida
diária. A proteção articular deve garantir o fortalecimento da
musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade,
evitando o excesso de movimento. O condicionamento físico,
envolvendo atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento e
relaxamento, deve ser estimulado observando-se os critérios de
tolerância de cada paciente. O acompanhamento médico na artrite
reumatóide, assim como em várias outras doenças reumáticas crônicas
é recomendado, o seguimento pelo médico reumatologista é
imprescindível e deve ser contínuo. Os intervalos entre as consultas
variam de paciente para paciente. Em alguns casos avaliações mensais
são necessárias enquanto em outros casos, com doenças de menor
gravidade ou controladas, intervalos maiores entre as consultas podem
ser estabelecidos. Exames de acompanhamento são feitos com
freqüência para avaliar a atividade da doença e efeitos colaterais das
medicações. Alerta-se para que apenas o médico proceda aos
parâmetros de diminuir ou aumentar a dose das medicações, modificar
1988
o tratamento quando necessário ou indicar a terapia de reabilitação,
mas adequada a cada caso.
Nota Complementar. Conceitos e definições.
No texto abordaram-se de forma difusa tópicos, exemplos:
Doença inflamatória crônica. Articulações. Mãos. Punhos. Coluna
lombar. Quadris. Coluna dorsal. Destruição de a cartilagem articular.
Articulações periféricas. Dedos em pescoço de cisne. Dedos em
botoeira. Desvio Ulnar e Hálux valgo (joanete). Pauciarticular (ou
oligoarticular). Poliarticular e sistêmico. Joelhos. Tornozelos. Úvea (o
colorido dos olhos). Cotovelos. Erupção na pele (rash cutâneo).
Gânglios, serosite (inflamação da pleura e do pericárdio). Aumento de
fígado e baço ao exame clínico. Fator antinúcleo (FAN) positivo.
Biomicroscopia. Cartilagem articular. Antiinflamatórios não
hormonais. Aspirina. Naproxeno. Ibuprofeno. Drogas de base (ou de
segunda linha). Hidroxicloroquina (ou o difosfato de cloroquina), a
sulfassalazina e o metotrexato. Entesite. Articulações sacroilíacas. O
metotrexato (MTX). Hemograma e enzimas hepáticas. Hepatite
1989
medicamentosa. A ciclosporina. Imunossupressor. A ciclofosfamida.
Os corticosteróides. Metilprednisolona. Osteoporose. Corticosteróides
por via intra-articular. Infliximabe, etanercepte e adalimumabe. PPD
(teste de mantoux).
Conceitos difusos e conexos.
Patologia.
Patologia (Palavra de origem no grego -
pathos, sofrimento, doença, e logia, ciência, estudo) é o estudo das
doenças em geral em aspectos determinados, tanto na medicina quanto
em outras áreas do conhecimento como matemáticas e engenharia
(nessas ciências é conhecida como "Patologia das Edificações" e estuda
as manifestações patológicas que podem vir a ocorrer em uma
construção). No campo da medicina envolve tanto a ciência básica
quanto a prática clínica, e é devotada ao estudo das alterações
estruturais e funcionais das células, dos tecidos e dos órgãos que estão
ou podem estar sujeitos a doenças (Kumar, Montenegro,
Robbins).
1. Doença inflamatória crônica.
Primeiro, entendo que devemos adentrar ao conceito de doença(s).
As doenças são manifestações patogênicas que influenciam na nossa
qualidade de vida. Dependendo de sua gravidade, podem levar à morte.
Resulta de consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo,
1990
total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecções,
inflamações, isquemias, modificações genéticas, sequelas de trauma,
hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da
enfermidade, que é a alteração danosa do organismo. O dano
patológico pode ser estrutural ou funcional. A Homeostasia (ou
Homeostase) é a propriedade de um sistema aberto, em seres vivos
especialmente, que tem função de regular o seu ambiente interno para
manter uma condição estável, mediante múltiplos ajustes de equilíbrio
dinâmico controlado por mecanismos de regulação interrelacionados. O
termo foi criado em 1932 por Walter Bradford Cannon a partir do grego
homeo similar ou igual, stasis estático (Sperelakis).
A palavra doença vem do termo em latim dolentia que significa “sentir
ou causar dor, afligir-se, amargurar-se”. Várias são as definições para
esse termo, mas especialistas consideram as doenças como
manifestações patológicas que se apresentam em nosso organismo.
Elas estão sempre associadas a sintomas específicos, levando o
indivíduo que as apresenta a se privar de prazeres físicos, emocionais e
mentais. A OMS classifica doença como a ausência de saúde e
disponibiliza para a sociedade a Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, designada pela sigla
CID. No CID temos acesso à classificação das doenças e à grande
variedade de sinais, sintomas, aspectos normais, queixas,
circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos e doenças.
Segundo a OMS, são consideradas doenças:
Doenças infecciosas e parasitárias;
Neoplasmas (tumores);
Doenças do sangue e dos órgãos
hematopoiéticos e alguns transtornos
imunitários;
1991
Doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas;
Transtornos mentais e
comportamentais;
Doenças do sistema nervoso;
Doenças dos olhos e anexos;
Doenças do ouvido e da apófise
mastoide;
Doenças do aparelho circulatório;
Doenças do aparelho respiratório;
Doenças do aparelho digestivo;
Doenças da pele e do tecido
subcutâneo;
Doenças do sistema osteomuscular e do
tecido conjuntivo;
Doenças do aparelho geniturinário. Etc.
Entendendo a inflamação crônica.
A inflamação crônica é aquela de prolongada
duração, de semanas a meses, na qual a inflamação ativa contribuem
para a destruição tecidual e tentativas de reparação estão ocorrendo
simultaneamente. Embora possa suceder a inflamação aguda, a crônica
geralmente começa de maneira insidiosa, como uma resposta de baixo
grau, latente e muitas vezes assintomática. Este último tipo de
inflamação crônica inclui algumas doenças humanas, como: artrite
1992
reumatóide, aterosclerose, tuberculose e doenças pulmonares
crônicas. A origem da inflamação crônica ocorre da seguinte forma:
Infecções persistentes por determinados patógenos que
possuem baixa toxicidade e suscitam uma reação imune
conhecida como hipersensibilidade tardia;
Exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos
exógenos ou endógenos;
Autoimunidade: em certas condições, reações imunes são
criadas contra os próprios tecidos do indivíduo, levando
á doenças autoimunes. Nessas doenças, os autoantígenos
suscitam uma reação imune autoperpetuadora que resulta
em diversas doenças inflamatórias crônicas.
Distintamente da inflamação aguda, que se manifesta por alterações
vasculares, edema e infiltração especialmente de neutrófilos, a
inflamação crônica caracteriza-se por: Infiltração de células
mononucleares (macrófagos, linfócitos e plasmócitos), reflexo de uma
reação persistente à lesão.
Os neutrófilos migram dos vasos
sanguíneos para o tecido inflamado via quimiotaxia, e então removem
os agentes patológicos através da fagocitose e da degranulação.
1993
Destruição tecidual induzida, sobretudo pelas células
inflamatórias. Tentativas de cicatrização por substituição do tecido
danificado por tecido conjuntivo, realizada por proliferação de pequenos
vasos sanguíneos (anfigênese) e, em particular, fibrose. Existe também
um tipo distinto de inflamação crônica, denominada de inflamação
granulomatosa, onde o tipo celular predominante é um macrófago
ativado com uma aparência modificada semelhante a uma célula
epitelial (epitelióide). É encontrada em doenças imunes e
infecciosas crônicas. A tuberculose é um arquétipo das
doenças granulomatosas, assim como a sarcoidose,
doença da arranhadura de gato, linfogranulomatose
inguinal, lepra, brucelose, sífilis, algumas infecções
micóticas, beriliose e reações de lipídios irritantes.
Abcesso na pele, mostrando edema e
hiperemia característicos da inflamação, com área central necrótica de
cor escura.
Exemplificação da inflamação.
A inflamação (De origem no latim - inflammatio, atear fogo) ou
processo inflamatório é uma reação do organismo a uma infecção ou
lesão dos tecidos. Em um processo inflamatório a região atingida fica
1994
avermelhada e quente. Isso ocorre devido a um aumento do fluxo de
sangue e demais líquidos corporais migrados para o local. Na área
inflamada também ocorre o acúmulo de células provenientes do sistema
imunológico (leucócitos, macrófagos e linfócitos), com dor localizada
mediada por certas substâncias químicas produzidas pelo organismo.
No processo, os leucócitos destroem o tecido danificado e enviam sinais
aos macrófagos, que ingerem e digerem os antígenos e o tecido morto.
Em algumas doenças esse processo pode apresentar caráter destrutivo.
A inflamação pode também ser considerada como parte do sistema
imunitário, o chamado sistema imune inato, assim denominado por sua
capacidade para deflagrar uma resposta não específica contra padrões
de agressão previamente e geneticamente definidos pelo organismo
agredido. Esta definição se contrapõe à da imunidade adquirida, ou
aquela onde o sistema imune identifica agentes agressores específicos
segundo seu potencial antigênico. Nesse último caso, o organismo
precisa entrar em contato com o agressor, identificá-lo como estranho e
potencialmente nocivo e só então produzir uma resposta. Uma
inflamação clássica, podemos dizer que é o abscesso ou abcesso, por
exemplo, que é um acúmulo localizado de pus num tecido, formando
uma cavidade delimitada por uma membrana de tecido inflamatório
(membrana piogênica). O líquido purulento que a preenche se forma em
virtude da desintegração e morte (necrose) do tecido original,
microorganismos e leucócitos. Porém, existem alguns tipos de maior
relevância, seja por sua frequência ou sua gravidade. Citam-se alguns
dos abscessos descritos pela literatura técnica científica (Na área da
saúde):
Abscesso cutâneo.
Abscesso perianal.
Abscesso peritonsilar.
Abscesso pulmonar.
Abscesso amebiano.
1995
Abscesso Esplênico.
Abscesso da Glândula de Bartholin.
Velocidade de hemossedimentação(VHS) é um
teste comum na hematologiausado para uma medida não específica da
inflamação. O processo em comento pode ser causado por vários
agentes patogênicos microbiológicos, como as bactérias piogênicas
(incluindo, estreptococos, gonococos, entre outros), ameba, além de
algumas substâncias *-**químicas (como a essência de terebintina).
1996
Observa se na imagem: Empiema pleural no tórax.
Atenção para não confudir na teoria a empiema que é uma colecção de
pus dentro de uma cavidade natural. Deve ser diferenciada de abcesso,
que é uma colecção de pús numa cavidade recém-formada. Na
medicina humana, empiema pode ocorrer: Na cavidade pleural
(empiema pleural também conhecido como piotórax); Na cavidade
torácica; No útero (piometra); No apêndice (apendicite); Nas meninges
(empiema subdural); Nas articulações (***artrite séptica); Na
vesícula biliar e no cérebro (empiema subdural). Os empiemas ocorrem
mais frequentemente no espaço pleural, podendo ser fatais ao
prejudicar a respiração se não tratados. São também comuns no útero
e no apêndice (apendicite).
1997
(* - **) O contato com a pele pode trazer graves danos a saúde. A
Essência de terebintina é um solvente vegetal, obtido da destilação de
resinas de pinus. É o solvente tradicional das tintas a óleo. Bastante
clarificada, isenta de impurezas, atua como fungicida entre as camadas
de tinta a óleo e o tecido da tela de pintura, ajudando na conservação.
Incolor. Não altera a cor das tintas. A essência de terebintina deve ser
utilizada na diluiçào da tinta a óleo na pintura em tela nas primeiras
camadas de pintura e deve-se agregar o óleo de linhaça a medida que
se vai sobrepondo camadas. Este princípio e chamado de ”gordo sobre o
magro” e evita o surgimento de rachaduras na superfície da pintura.
***Artrite séptica é uma invasão purulenta de uma articulação por
um agente infeccioso que produz uma artrite.
Olho com conjuntivite excretando pus.
Invasao purulenta - O pus que é uma secreção de cor amarelada, ou
amarelo-esverdeada, frequentemente mal cheirosa, produzida em
consequência de um processo de infecção bacteriana e constituída
por leucócitos ou glóbulos brancos em processo de
degeneração, plasma, bactérias, proteínas, e elementos orgânicos. O
excesso de pus pode levar a sérias consequências, como a formação
de fístulas,abscessos entre outros. Quando ocorre o seu
aparecimento, indica que algo entrou no organismo e o sistema
linfático acionou os glóbulos brancos, um dos sistemas de defesa do
organismo paraproteger e defender-nos dos seres vivos invasores,
normalmente microscópicos. Apesar da mais comum coloração, é
1998
perfeitamente possível serem observadas coleções purulentas com
outras colorações. Pus azulado é encontrado em infecções por
Pseudomonas æruginosa como resultado do pigmento
bacteriano piocianina que este micro-organismo produz; abscessos
amebianos hepáticos por sua vez produzem pus de coloração
acastanhada, o pus é liberado em consequência de feridas inflamadas
ou em algumas doenças de pele, como por exemplo, o furúnculo.
Revendo conceitos difusos, na óptica de diversos doutrinadores
podemos em síntese dizer que a artrite é a inflamação das articulações,
em sentido amplo: é conjunto de sintomas e sinais resultantes de
lesões articulares produzidas por diversos motivos e causas. As artrites
são um tipo de reumatismo, portanto é estudado pela reumatologia.
Raramente tem uma origem conhecida, mas todas envolvem fatores
genéticos, orgânicos, ocupacionais e ambientais. São mais comuns em
adultos e idosos. Existem mais de 100 subdivisões de artrites, divididas
principalmente de acordo com causa, local afetado, idade (infantil ou
geral) e gravidade. É uma das principais distúrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho DORT.
DORT - Dores ao fechar as mãos são as
queixas mais comuns de LER, geralmente por sinovite, tendinite, tenosinovite ou
síndrome do túnel do carpo.
1999
Lesão por Esforço Repetitivo ou LER - em
inglês Repetitive Strain Injury -, são lesões nos sistemas músculo-
esquelético e nervoso causadas por tarefas repetitivas, esforços
vigorosos, vibrações, compressão mecânica - pressionando contra
superfícies duras - ou posições desagradáveis por longos períodos. É um
tipo de Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho - DORT. É
ilegal demitir um trabalhador por causa da LER, assim como de
qualquer outra doença ocupacional relacionada ao trabalho.
2000
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California: Academic Press. Capítulo: 1:Biophysical Chemistry of
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2006
2. Destruição da cartilagem articular.
Um dos grandes vilões para os casos de OSTEOARTROSE de membros
inferiores é o peso. O excesso de peso atua aumentando o trauma
intra-articular, fazendo com que haja uma maior quebra de fibras
colágenas, o que vai dificultar o efeito REPARADOR por parte do
CONDRÓCITO. No caso específico da OSTEOARTROSE (patologia
degradativa articular), a prevenção é sempre o melhor remédio. Drogas
condroprotetoras, também possuem efeito anti-inflamatório, porém,
este se manifesta em um período de tempo mais longo. Via de regra, as
crises de agudização dos processos de osteoartrose localizada, ocorrem
em virtude de: macro traumas, micro traumas de repetição ou por
desequilíbrio hormonal.
(1) (2)
(1)Joelho Normal. (2)Joelho com artose.
2007
A
Artrose é a mais comum das doenças articulares. Seu
impacto económico é enorme, devido à incapacidade
que provoca nos pacientes. Uma vez que foi a causa
para a colocação de uma prótese de joelho à paciente
em estudo, será feita uma abordagem sobre esta
patologia. A artrose é uma degenerescência articular
de etiologia não inflamatória que pode afectar uma ou
várias articulações, sendo caracterizada pela
degeneração da cartilagem que facilita o movimento
destas. A cartilagem articular perde a sua elasticidade, integridade e
consistência, o que leva também á perda de parte ou totalidade da sua
capacidade funcional. A artrose do joelho é denominada por gonartrose.
A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. A
artrose primária pode atingir, sem etiologia conhecida, mais de uma
articulação. Segundo Serra, é responsável por mais de 70% dos casos.
A artrose secundária é uma forma mono-articular quando se relaciona
com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um
traumatismo ou doença prévia.
2008
A Tabela abaixo resume a classificação da osteoartrose.
Tabela 1: Classificação da osteoartrose
Forma a
osteoartrose Exemplos
Primária
localizada
Mãos (nódulos de Heberden e Bouchard,
acometimento da primeira carpometacarpal
(rizatrtrose), formas erosiva e inflamatória),
pés (primeira metatarsofalângica), quadril,
joelho, coluna (articulações interapofisárias,
discos intervertebrais)
Primária
generalizada
osteoartrose nodal generalizada (doença de
Kellegren), osteoartrose nodal erosiva
generalizada, hiperostose esquelética difusa
idiopática (DISH)
Secundária
localizada
Lesão articular, deformidades adquiridas,
osteonecrose, artrite reumatoide, doenças
por deposição de cristais (p.ex., gota),
condrocalcinose, artrite séptica, artropatia
hemofílica, artropatia neuropática,
osteocondrite, doença de Paget
Secundária
generalizada
Hemocromatose, ocronose, acromegalia,
hiperparatireoidismo, doença de Wilson,
gota, condrocalcinose, amiloidose, doença
de Ehlers-Danlos
2009
Quando falamos em integridade da cartilagem articular nos referimos a
um mecanismo de neo formação e degradação de todos os constituintes
da matriz proteica (colágeno, substância fundamental, sulfato de
glicosamina) os quais dependem da capacidade do condrócito em
fabrica-los. Quando a cartilagem articular é submetida a um macro
trauma ou um micro trauma de repetição, existe, segundo a teoria
mecânica, uma quebra de grande número de fibras colágenas, o que
produziria um fenômeno inflamatório local, com liberação de enzimas
proteolíticas e degradação da cartilagem articular. Em uma cartilagem
articular normal, temos um tecido conjuntivo denso, cujas células
derivadas de uma célula mãe vão formar os condrócitos, estas sim
células produtoras de cartilagem. No processo de formação da
cartilagem, os condrócitos, são responsáveis pela fabricação de uma
substância denominada protocolágeno que, por um processo ainda não
tão bem conhecido, aglutina-se, formando fibras de colágeno, as quais
serão as grandes responsáveis pela resistência mecânica da cartilagem
articular. O colágeno do tipo II é o mais abundante na cartilagem
articular e se dispõem de duas maneiras distintas. A primeira,
formando verdadeiros arcos de sustentação, que funcionam como
molas, ajudando na absorção de impactos diretos sobre a cartilagem.
A segunda, funcionando como um verdadeiro sistema hidráulico,
formado não somente pelas fibras colágenas, mas também por
mucopolissacarídeos sulfatados como o sulfato de glicosamina e o ácido
hialurônico, sendo estes, os responsáveis pela agregação de moléculas
de água que darão o caráter hidráulico da cartilagem, funcionando
como uma esponja para diminuir o stress mecânico.
Uso de acessórios na Artrose.
Informações Complementares na Terapêutica. Utilização de
Orteses para auxiliar na Osteoartrose. MEMBROS INFERIORES.
JOELHEIRAS.
2010
As joelheiras são órteses utilizadas para estabilização de alterações
articulares dos joelhos. Encontra-se em diversos tipos e variações.
Existem, desde a mais simples utilizada apenas como uma faixa elástica
de contenção, até as mais elaboradas, com hastes laterais, cintas
cruzadas e fixadoras para rótula etc.
TORNOZELEIRAS. As tornozeleiras se destinam à contenção e
estabilização de alterações estáticas e dinâmicas dos tornozelos.
Objetivam contenção e auxílio para fixação pós-torções. Podem ser
elaboradas a exemplos joelheiras, de forma simples, com hastes , ou
cintas cruzadas. Podem ser ainda usadas como auxiliares em
determinadas práticas esportivas, servindo como coadjuvantes na
proteção articular.
PALMILHAS DE APOIO E CALCANHEIRAS - As calcanheiras,
possuem como função básica, diminuir a pressão sobre o calcanhar na
fase de desaceleração do passo. Funcionam amortecendo choques e
corrigindo pequenas diferenças de Membros Inferiores. Podem ser de
látex, gel ou sobertone, sendo que, cada material possuem uma
2011
indicação e uma utilidade própria. Podem ainda ser únicas, ou serem
componentes de palmilhas mais elaboradas, que atuariam na correção
de defeitos do arco do pé.
Ocorrendo a suspeita da necessidade de se beneficiar com o uso de
ÓRTESE, recomenda falar com o especialista qual seria a ideal ao
caso.
Farmacologia Clínica na ARTROSE.
Atualmente, já existem no mercado substâncias químicas como o
SULFATO DE GLICOSAMINA, o Ácido CONDROITIN, a DIACEREINA e os
INSAPONIFICADOS DE SOJA e ABACATE que poderiam ser consideradas
drogas com atividade condroprotetora. Particularmente, no caso do
SULFATO DE GLICOSAMINA, esta substância já foi aprovada nos
Estados Unidos, como uma droga SADOA (SLOW ACTING DRUGS for
TREATMENT of OSTEOARTHRITIS - DROGA DE AÇÃO LENTA PARA O
TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE). Na Europa, especialmente na
França, outra classe de substâncias, os INSAPONIFICADOS DE SOJA e
ABACATE (chamadas de substâncias fitoterápicos ou naturais), já são
2012
usados há vários anos quer preventivamente, quer
sintomatológicamente para o tratamento da OSTEOARTROSE.
Resumidamente, poderiamos dizer que: qualquer medida que vise
alterar a curva de evolução da OSTEOARTROSE deve ser considerada
uma medida de CONDROPROTEÇÃO. Estas medidas podem ser de
ordem geral ou específica como no caso dos medicamentos citados.
O tratamento da artrose, responde a regras bastante simples:
fisioterapia e cinésioterapia para o reforço muscular e manutenção do
eixo de movimentação, orientação dietéticas para a perda de peso e
utilização de analgésicos. O uso de anti-inflamatórios deverá obedecer
às crises de inflamação e, quanto aos anti artrósicos de ação lenta,
estes se justificam, e fazem parte da ação condroprotetora e de redução
de medicamentos antiálgicos e anti-inflamatórios não hormonais. A
indicação de tratamentos locais e cirúrgicos está diretamente ligada à
evolução da doença, devendo o especialista, estar sempre vigilante
quanto à patologia e a hora correta da indicação da cirurgia.
Medicamentos em evidência.
Artrolive® o tratamento modificador da artrose. Considerado um bom
conceito terapêutico para o tratamento da artrose. Artrolive® (sulfato
de glicosamina e sulfato de condroitina), a primeira associação de duas
substâncias essenciais para a reconstituição de cartilagens das
articulações.
Sulfato de glicosamina.
A glicosamina é uma molécula naturalmente presente no organismo
humano, como glicosamina 6-fosfato, e é o fator mais importante para
a biossíntese de uma classe de compostos, como glicolipídeos,
glicoproteínas, glicosaminoglicanos (denominados
2013
mucopolissacarídeos), hialuronatos e proteoglicanos. Estas substâncias
têm um papel na formação das superfícies articulares, tendões,
ligamentos, tecido sinovial, pele, ossos, unhas, válvulas cardíacas e
secreção da mucosa do aparelho digestivo, aparelho respiratório e trato
urinário. A glicosamina é uma substância de fácil absorção e com boa
difusão. A farmacocinética do sulfato de glicosamina foi amplamente
estudada em ratas e em cães, empregando glicosamina uniformemente
radiomarcada. Após administração por via oral em cães, a
radioatividade aparece rapidamente (15 minutos) no plasma e deve-se
à glicosamina não modificada, como demonstrado por cromatografia de
troca iônica. Os picos no plasma de glicosamina livre são alcançados
após 60 (sessenta) minutos e depois diminuem lentamente. Quando se
comparam as AUC’s após a administração I.V. e oral, a
biodisponibilidade absoluta de glicosamina procedente do aparelho
digestivo é de aproximadamente 72%. De fato, segundo estudos de
excreção fecal da reatividade em cães, a absorção no aparelho digestivo
é de 87% da dose administrada. A incorporação à cartilagem articular
é observada rapidamente após a administração, tanto I.V. como oral e
persiste em quantidades notáveis em longo prazo. Este comportamento
provavelmente representa a base farmacocinética para a atividade
farmacológica e terapêutica de glicosamina. A condroitina é a mais
importante glicosaminoglicana nas juntas humanas e tecidos conectivos
e tem um papel na formação da cartilagem por meio da estimulação do
metabolismo condrocítico e síntese de colágeno e proteoglicana.
Enzimas destrutivas, tais como elastase de leucócitos humanos e
hialuronidase são inibidas pela condroitina. O sulfato de condroitina é
um dos principais componentes da cartilagem, caracterizado por sua
capacidade para fixar água, função que permite assegurar as
propriedades funcionais e mecanismos elásticos da cartilagem. Nos
processos artrósicos degenerativos, devido à ação das enzimas líticas,
observa-se uma perda do poder de reter água, uma degeneração
progressiva da cartilagem e uma deterioração do funcionamento
2014
articular. A administração de condroitina produz um restabelecimento
do equilíbrio das cartilagens articulares com a melhora ou
desaparecimento das dores articulares. A condroitina, uma
glicosaminoglicana, é uma molécula grande pouco absorvida quando
administrada oralmente, apenas 12%. Entretanto, em estudos animais,
utilizando sulfato de condroitina radiomarcado, observou-se que mais
do que 70% do composto radioativo é absorvido após a administração
oral. A discrepância pode se dar no trato gastrintestinal: o sulfato de
condroitina é submetido ao metabolismo, resultando em componentes
mais ativos e absorvíveis. O uso de medicamentos a base de Sulfato de
glicosamina é contraindicado em caso de hipersensibilidade conhecida
ao sulfato de glicosamina, sulfato sódico de condroitina e/ou demais
componentes da formulação, como os qsp. Também deve ter cautela,
pois entendemos ser contraindicado para uso por pacientes grávidas,
lactantes, pacientes com fenilcetonúria e pacientes com insuficiência
renal severa, e é contraindicado para menores de 18 anos.
Farmacocinética.
As propriedades farmacocinéticas do sulfato de glicosamina foram
estudadas em ratos e cães usando do mesmo modo glicosamina
marcada com C14. Quando administrada por via intravenosa, a
glicosamina desaparece rapidamente do sangue e é incorporada em
vários tecidos, tais como o fígado, os rins e a cartilagem articular. Nesta
última a radioatividade da glicosamina marcada se mantém por um
período de tempo prolongado, com uma meia-vida biológica de cerca de
70 horas. Cerca de 50% da radioatividade administrada são exalada
como CO2 durante os 6 dias que se seguem à administração, 30 a 40%
são encontrada na urina, enquanto que a excreção nas fezes é apenas
cerca de 2%. Após administração oral, o sulfato de glicosamina é rápido
e quase completamente absorvido. Os subseqüentes padrões metabólito
e farmacocinético estão de acordo com aqueles após a administração
2015
intravenosa. Um estudo farmacocinético efetuado no homem com doses
únicas de glicosamina marcada por via intravenosa (IV), intramuscular
(IM) ou oral confirmou a analogia do padrão farmacocinético da
glicosamina com o encontrado em animais. Após uma dose oral única
de glicosamina marcada, a biodisponibilidade absoluta no homem foi de
25%, devido ao efeito da primeira passagem no fígado, onde mais de
70% da glicosamina é metabolizada. A absorção gastrintestinal é perto
de 90%, já que apenas 11% da forma radioativa administrada é
excretada nas fezes. Foram efetuados estudos no homem também
após administração intravenosa (IV) ou oral de glicosamina não
marcada e o doseamento da glicosamina por cromatografia de troca
iônica no sangue e na urina. Este método de doseamento tem um limite
de quantificação insuficiente para estudos de farmacocinética idôneos.
Apesar disso, os resultados foram concordantes com os obtidos com a
glicosamina marcada.
Farmacodinâmica.
A administração de glicosamina tem demonstrado retardar a
degradação na cartilagem e reparar lesões experimentais na cartilagem.
Também foi demonstrado que o sulfato de glicosamina inibe a atividade
de enzimas que destroem a cartilagem, como a colagenase e a
fosfolipase A2, bem como a formação de outras substâncias danosas
aos tecidos, como radicais peróxidos ou a atividade de enzimas
lisossômicas. Estas atividades provavelmente são responsáveis pelos
efeitos antiinflamatórios leves observados in vivo em modelos
experimentais, incluindo alguns tipos de artrite induzida. Ao contrário
dos antiinflamatórios não esteroidais (AINE' s), o sulfato de glicosamina
não inibe a síntese sistêmica de prostaglandinas. Não foram observados
efeitos nos sistemas cardiovascular ou respiratório e nos sistemas
nervoso central ou autônomo em estudos farmacológicos de segurança.
A eficácia foi demonstrada em osteoartrose de joelho e foi demonstrada
2016
em parte na osteoartrose da coluna e de outras articulações, incluindo o
quadril. Não foi estabelecida a eficácia do sulfato de glicosamina para a
osteoartrose da mão. Evidências de eficácia e segurança foram obtidas
após o tratamento prolongado (três anos) de pacientes com artrose de
joelho. Analgésicos e antiinflamatórios podem ser utilizados
concomitantemente com o sulfato de glicosamina, tanto para analgesia
de resgate durante possíveis acessos da doença quanto durante o
período inicial do tratamento, quando os efeitos sintomáticos da
glicosamina podem demorar cerca de 1 a 2 semanas. Programas de
fisioterapia podem ser usados concomitantemente com o sulfato de
glicosamina no controle geral da osteoartrose.
Avaliações Clínicas.
Os resultados dos ensaios pivot sugerem que na população média de
pacientes, pode-se esperar o que segue com relação à eficácia do
medicamento. Foram evidentes as melhorias clinicamente observadas
de 2 pontos, em média, em todos os estudos após as duas primeiras
semanas de tratamento. Foi evidenciada uma atividade sintomática
mais rápida do antiinflamatório não esteroidal (AINE) durante estas
duas primeiras semanas de tratamento, mas o estudo de Muller,
Fassbender et al sugere que a partir da terceira semana o aumento da
melhoria era similar entre glicosamina e o antiinflamatório (ibuprofeno).
Após quatro semanas de tratamento o decréscimo no Index de
Lequesne com a glicosamina foi em média de 3 pontos
(aproximadamente 30% nos valores de recrutamento) e é
significativamente diferente do placebo (estudo por Noack et al), mas
novamente não há diferença em relação ao antiinfl amatório (estudo de
Muller, Fassbender et al). A melhoria com a glicosamina pode continuar
de uma forma quase linear até atingir uma redução média do Index de
cerca de 5 pontos, após 3 meses de tratamento. Durante este tipo de
tratamento em médio prazo, os efeitos do antiinflamatório tendem a se
2017
estabilizar, enquanto não são evidentes melhorias com o placebo, após
decréscimo de 1-2 pontos no primeiro mês. De particular relevância é o
fato de que esta melhoria com a glicosamina após 3 meses do estudo, é
mantida durante pelo menos 2 meses após a descontinuação do
fármaco, contrariamente ao que aconteceu com o antiinflamatório cujos
efeitos tendem a se perder rapidamente(Referência Bibliográficas
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2018
Sulfato de condroitina.
Condroitina: A condroitina é a mais importante glicoaminoglicana nas
juntas humanas e tecidos conectivos e tem um papel na formação da
cartilagem através da estimulação do metabolismo condrocítico e
síntese de colágeno e proteoglicana. Enzimas destrutivas tais como
elastase de leucócitos humanos e hialuronidase são inibidas pela
condroitina. O sulfato de condroitina é um dos principais componentes
da cartilagem, caracterizado por sua capacidade para fixar água, função
que permite assegurar as propriedades funcionais e mecanismos
elásticos da cartilagem. Nos processos artrósicos degenerativos devido
à ação das enzimas líticas observa-se uma perda do poder de reter
água, uma degeneração progressiva da cartilagem e uma deterioração
do funcionamento articular. A administração de condroitina produz um
restabelecimento do equilíbrio das cartilagens articulares com a melhora
ou desaparecimento das dores articulares. A condroitina pode bloquear
a ação de enzimas líticas e melhorar o reparo da cartilagem
estimulando a síntese de proteoglicanas e elevando os níveis de ácido
hialurônico. A condroitina pode exercer um leve e direto efeito
antiinflamatório independente do mecanismo das drogas
antiinflamatórias não-esterioidais (AINEs), tais como ibuprofeno e
indometacina. Outros estudos sugerem que uma quantidade suficiente
de condroitina for utilizada pela célula para produção de proteoglicanas,
a síntese da matriz poderia ocorrer e a cartilagem assim, seria
regenerada.
Farmacocinética da Condroitina: a condroitina, uma
glicosaminoglicana, é uma molécula grande pouco absorvida quando
administrada oralmente - apenas 12%. Entretanto, estudos animais
utilizando sulfato de condroitina com radiomarcado observou-se que
mais do que 70% do composto radioativo é absorvido após a
administração oral. A discrepância pode se dar no trato gastrointestinal:
o sulfato de condroitina é submetido ao metabolismo, resultando em
2019
componentes mais ativos e absorvíveis. Sua meia-vida é de 5-10 horas
e acumula-se no fluido sinovial e cartilagem. A eliminação renal se dá
em aproximadamente 20% do clearance de condroitina.
Medicamentos com Sulfato de glicosamina associado
ou não com Sulfato de condroitina.
ÁRTICO - Ártico sulfato de glicosamina +
sulfato sódico de condroitina. Pó para
solução oral Forma Farmacêutica e
Apresentações do ártico. Pó para solução
oral em sachês, contendo 1,5 g de sulfato
de glicosamina e 1,2 g de sulfato sódico de
condroitina.
Composição do ártico: Cada sachê contém:
sulfato de glicosamina (sob a forma de
sulfato de glicosaminacloreto sódico)...1,5
g; sulfato sódico de condroitina...1,2 g;
excipientes q.s.p....5 g. Excipientes:
povidona, corante amarelo crepúsculo,
ácido cítrico, sucralose, aroma de laranja,
bicarbonato de sódio e sorbitol.
Ártico (sulfato de glicosamina + sulfato
sódico de condroitina) é um medicamento
utilizado no tratamento de artrose primária
e secundária.
Artoglico: sulfato de glicosamina. Formas
Farmacêuticas, Via de Administração e
Apresentações do Artoglico. Pó para
solução oral. Embalagens com 1, 7 ou 30
sachês de dose única. Uso Oral. Uso Adulto.
Composição do Artoglico: Cada sachê
2020
contém: sulfato de glicosamina **...1,5 g;
excipientes *q.s.p...3,95 g; * sorbitol, ácido
cítrico, macrogol e aspartamo.
**equivalente a 1,884g de sulfato de
glicosamina sódica. Atenção
fenilcetonúricos: contém fenilalanina.
Informações ao Paciente do Artoglico:
Ação esperada do medicamento: Artoglico®
é um medicamento utilizado no tratamento
de artrose primária e secundária,
osteocondrose, espondilose, condromalácia
de rótula, periartrite escápulo-umeral.
Cuidados de armazenamento: Conservar o
produto em sua embalagem original.
Manter à temperatura ambiente (15ºC a
30ºC). Proteger da luz e manter em lugar
seco. Prazo de validade: O número de lote e
as datas de fabricação e validade estão
impressos no cartucho do medicamento.
Gravidez e lactação: Não há dados com
relação ao uso de sulfato de
glicosamina na gravidez e lactação
humana, portanto, seu uso não é
recomendado nestes
casos(Informação do laboratório,
outros medicamentos com o mesmo
princípio já demonstrou riscos(NOTA
DO AUTOR). Este medicamento só deve
ser administradosob supervisão médica.
Observe os aspectos Cronofarmacológico
2021
como já comentado neste livro, ou seja:
respeitando sempre os horários, as doses e
a duração do tratamento. Não interromper
o tratamento sem o conhecimento do seu
médico. Reações adversas: Os efeitos
adversos mais comuns são reações de
origem gastrointestinal de intensidade leve
a moderada, como desconforto gástrico,
diarréia, náusea, prurido e cefaléia.
Interações Medicamentosas: A
administração oral de sulfato de
glicosamina pode favorecer a absorção
gastrointestinal de tetraciclinas e reduzir a
de penicilina e cloranfenicol. Não existe
limitação para administração simultânea de
analgésicos ou antiinflamatórios esteróides
e não esteróides. Contra-
indicações/Precauções: Artoglico® é
contra-indicado em pacientes com
hipersensibilidade a glicosamina ou a
qualquer outro componente da fórmula.
RECOMENDAÇÃO: Não deve ser utilizado
durante a gravidez, lactação ou em casos
de fenilcetonúria.
Glucoreumin: Sulfato de glicosamina.
Forma Farmacêutica, Via de Administração
e apresentação de Glucoreumin: Pó para
solução oral 1,5 g. Embalagens com 10 ou
30 sachês com 3,95 g. USO ADULTO. USO
ORAL. Composição de Glucoreumin: Cada
sachê contém: sulfato de glicosamina... 1,5
2022
g; excipientes q.s.p...1 sachê equivalente a
1,884 g de sulfato de glicosamina
cristalino(aspartame, polietilenoglicol,
ácido cítrico, sorbitol). A administração de
Glucoreumin® visa repor a matéria-prima
para reconstituição das cartilagens que se
encontram em processos degenerativos.
Condroflex® : Sulfato de glicosamina +
Sulfato sódico de condroitina. Uso oral. Uso
adulto.
Formas Farmacêuticas e Apresentações de
Condroflex: Cápsulas ou Pó oral. Cada
cápsula contém 500,0 mg de sulfato de
glicosamina + 400,0 mg de sulfato sódico
de condroitina. Embalagem com 20
cápsulas. Cada sachê contém 1,5 g de
sulfato de glicosamina e 1,2 g de sulfato
sódico de condroitina. Embalagem com 15
sachês de 4,135 g cada. Recomenda-se
cautela quanto ao uso de CONDROFLEX®
em pacientes com sintomas indicativos de
distúrbios gastrintestinais, história de
úlcera gástrica ou intestinal, diabetes
mellitus ou na constatação de distúrbios do
sistema hematopoético ou da coagulação
sangüínea, devido ao risco anticoagulante
da condroitina, bem como em portadores
de insuficiências renal, hepática ou
cardíaca. Se ocorrer eventualmente
ulceração péptica ou sangramento
gastrintestinal em pacientes em
2023
tratamento, a medicação deverá ser
suspensa imediatamente pelo médico.
Recomenda-se evitar a ingestão de bebidas
alcoólicas durante o tratamento com
CONDROFLEX®.
Lançamento.
Lançamento do Aché Laboratórios é medicamento que se propõe a
interferir no curso do desenvolvimento da artrose, ou osteoartrose,
doença degenerativa da articulação, cujos sintomas mais comuns são a
dor nas articulações e limitação de movimentos. Considerado droga
modificadora de doença, o Artrolive® pode diminuir e até frear a sua
evolução, uma vez que traz em sua composição o sulfato de
glicosamina e o sulfato de condroitina, substâncias que auxiliam na
regeneração da matriz cartilaginosa e no aumento da elasticidade das
cartilagens das articulações, os principais alvos do processo
degenerativo da artrose, além de atuar na diminuição da produção de
substâncias que causam a inflamação, levando à diminuição da dor e à
maior facilidade de movimentos. Na visão do médico Dr. Sebastião
Radominski, da da Sociedade Brasileira de Reumatologia e professor
adjunto e chefe de Reumatologia na Universidade Federal do Paraná,
“estamos assistindo à introdução de um novo conceito terapêutico para
o tratamento de osteoartrose no Brasil, que é o da possibilidade de
reposição das substâncias próprias do organismo que, por diversos
motivos, foram degeneradas e levaram à ocorrência da artrose.” Nos
EUA, de acordo com a Arthritis Foundation, a artrose atinge mais de 16
milhões de americanos e é considerado o tipo mais comum de doença
articular. Conseqüência quase inevitável do processo de envelhecimento
está atrás apenas das doenças cardiovasculares na produção de
incapacidade crônica grave. No Brasil, é responsável por 7,5% dos
afastamentos do trabalho, segundo o INSS (Instituto Nacional do
2024
Seguro Social), e é também a segunda doença em auxílio-doença (em
prorrogação), com 10,5%. O seu efeito duradouro e consistente. O
medicamento é apresentado com apresentação em frasco de plástico
opaco contendo 30 cápsulas, o Artrolive® compõe-se de 500 mg de
sulfato de glicosamina mais 400 mg de sulfato de condroitina. Como o
medicamento atua de gradativa, o alívio da dor e a restauração das
funções articulares ocorrem a partir de um período mínimo de três
semanas de utilização. Na opinião do médico Dr. Radominski, a grande
contribuição de um medicamento modificador, como o Artrolive®, é
exatamente o efeito duradouro e consistente que ele proporciona. No
seu parecer ele informa que o medicamento mais utilizado hoje para se
combater a artrose são os analgésicos e os antiinflamatórios. “Esses
medicamentos aliviam a dor e a inflamação em um primeiro momento,
mas não interferem na progressão da artrose”. “Vamos continuar
usando remédios para aliviar a dor e a inflamação, mas agora temos a
opção de interferir no curso da doença, garantindo ao paciente maior
qualidade de vida a longo prazo”, sentenciou o especialista. Uma
metanálise de 15 estudos clínicos sobre a eficácia da glicosamina (911
pacientes) e condroitina (700 pacientes), publicada em 2000 no JAMA –
Journal of the American Medical Association (Jornal da Associação
Médica Norte-Americana), comprova a eficácia dessas substâncias na
melhora dos pacientes com osteoartrose de joelho e quadril. Os
estudos sugerem que o tratamento com o Artrolive® modifica a história
natural da osteoartrose. A atuação do medicamento pode ser dividida
em três passos: regeneração articular, alívio da dor e melhora da
mobilidade. É importante destacar que, nos EUA, o sulfato de
glicosamina e o de condroítina são vendidos há cerca de quatro anos
combinados com vitaminas como suplementos alimentares, enquanto
Brasil optou por seguir o modelo europeu, que comercializa as
substâncias como medicamento há três anos. A farmacovigilância, não
oficial leia-se ANVISA, propala que com o Artrolive®, os pacientes terão
à disposição um medicamento elaborado a partir de matéria-prima
2025
controlada e padronizada, cuja qualidade é garantida por rígidas
normas de controle, para os pacientes no Brasil, existe a vantagem de
não gastar com tratamento importado.
ARTROLIVE. SULFATO DE GLICOSAMINA. SULFATO DE
CONDROITINA. Frasco de plástico opaco contendo 30 cápsulas. USO
ADULTO. Composição Completa de Artrolive: Cada cápsula
contém: Sulfato de glicosamina 500 mg. Sulfato de condroitina 400 mg.
Excipiente: estearato de magnésio.
Informação ao Paciente de Artrolive: ARTROLIVE é um
medicamento cuja ação principal se faz sobre a cartilagem que reveste
as articulações. O uso do medicamento por períodos superiores há 3
semanas demonstrou uma ação regeneradora da cartilagem, trazendo
como conseqüência indireta a diminuição da dor e da limitação dos
movimentos comuns a patologias que acometem a cartilagem.
ARTROLIVE, quando conservado em temperatura ambiente
(temperatura entre 15 e 30°C), ao abrigo da luz e umidade apresenta
uma validade de 24 meses a contar da data de sua fabricação. NÃO SE
USA MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. ALÉM DE
NÃO OBTER O EFEITO DESEJADO, PODE PREJUDICAR A SAÚDE.
Recomenda-se evitar a ingestão de bebidas alcoólicas, durante o
tratamento com ARTROLIVE.
ARTROLIVE é contraindicado em pacientes que apresentem
hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula.
ARTROLIVE não deve ser usado durante a gravidez e lactação.
Informação Técnica de Artrolive.
ARTROLIVE tem como princípios ativos o sulfato de glicosamina e o
sulfato de condroitina cujos efeitos mostraram combater o desgaste
articular.
2026
A glicosamina e a condroitina por influenciarem na produção
de proteínas básicas da matriz articular, favorece o restabelecimento
das propriedades intrínsecas da cartilagem, sejam elas a capacidade de
absorção de água, suporte a carga e flexibilidade, estando por isso
indicadas na terapêutica da artrose ou osteoartrite, com resultados que
caracterizam uma importante melhora da dor comumente associada a
essas condições patológicas, bem como da flexibilidade
articular. ARTROLIVE atua de forma lenta e progressiva exigindo um
tratamento contínuo e regrado que visa alcançar o alívio da dor e a
restauração das funções articulares básicas a partir de um período de
tratamento mínimo de 3 semanas. Estudos comprovam que seu efeito
analgésico é consistente e duradouro nos estados dolorosos e de
disfunção articular comumente associados à osteoartrite. ARTROLIVE é
bem absorvido pelo trato gastrintestinal após administração oral. A
concentração plasmática demonstra uma proporção linear com a dose
administrada. Após a administração por via oral, a curva de
concentração equivale à cerca da metade da obtida com a mesma dose
por via intramuscular, devido à metabolização de cerca de 50% da
dose, na sua primeira passagem pelo fígado. Aproximadamente 99,7%
da substância ativa ligam-se às proteínas plasmáticas. O restante é
eliminado pela bile, nas fezes. Cerca de 1% é excretado pela urina in
natura.
Indicações de Artrolive. ARTROLIVE é indicado
para osteoartrite, osteoartrose ou artrose em todas as suas
manifestações.
Contra-Indicações de Artrolive. ARTROLIVE É CONTRAINDICADO
EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER
DOS COMPONENTES DE SUA FÓRMULA; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO.
2027
Precauções e Advertências de Artrolive. SÃO NECESSÁRIOS
O DIAGNÓSTICO PRECISO E O ACOMPANHAMENTO CUIDADOSO DE
PACIENTES COM SINTOMAS INDICATIVOS
DE AFECÇÃO GASTRINTESTINAL, HISTÓRIA PREGRESSA DE ÚLCERA
GÁSTRICA OU INTESTINAL, DIABETES MELLITUS, OU A CONSTATAÇÃO
DE DISTÚRBIOS DO SISTEMA HEMATOPOIÉTICO OU DA
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA ASSIM COMO PORTADORES
DE INSUFICIÊNCIA DAS FUNÇÕES RENAL, HEPÁTICA OU CARDÍACA. SE
OCORRER EVENTUALMENTE ULCERAÇÃO PÉPTICA OU SANGRAMENTO
GASTRINTESTINAL EM PACIENTES EM TRATAMENTO, A MEDICAÇÃO
DEVERÁ SER SUSPENSA IMEDIATAMENTE. DEVIDO À INEXISTÊNCIA
DE INFORMAÇÕES TOXICOLÓGICAS DURANTE O PERÍODO
GESTACIONAL, ARTROLIVE NÃO ESTÁ INDICADO PARA SER
UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ. NÃO EXISTEM
INFORMAÇÕES SOBRE A PASSAGEM DO MEDICAMENTO PARA O
LEITE MATERNO SENDO DESACONSELHADO SEU USO NESSAS
CONDIÇÕES E AS LACTANTES EM TRATAMENTO NÃO DEVEM
AMAMENTAR.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não existe até o momento na
literatura médica qualquer referência de interação da glicosamina ou
condroitina com outras drogas, entretanto salientamos que o
tratamento concomitante com antinflamatórios não esteroidais pode
incorrer no agravamento de reações adversas do sistema gastrintestinal
sendo recomendado um acompanhamento médico mais rigoroso nesses
casos. Alguns autores da literatura médica descrevem que o uso de
glicosamina e condroitina pode incorrer em um aumento da resistência
à insulina, porém esses estudos foram realizados com doses muito
superiores às indicadas na terapêutica clínica normal e sua validade
ainda é discutida por vários outros autores.
2028
Reações Adversas de Artrolive.
ARTROLIVE é gerakmente bem tolerado, eventualmente pode surgir
ocorrências de epigastralgia, náuseas, vômitos, diarréia e cefaleia.
Posologia de Artrolive.
Adultos: Recomenda-se iniciar a terapêutica com a prescrição de 1
cápsula via oral 3 vezes ao dia. Como os efeitos do medicamento se
iniciam em média após a terceira semana de tratamento deve-se ter em
mente que a continuidade e a não interrupção do tratamento são
fundamentais para se alcançar os benefícios analgésicose de mobilidade
articular(Aspectos da Cronofarmacologia).
Conduta na Superdosagem de Artrolive.
Não estão descritos casos de intoxicação aguda com agentes
condroprotetores sendo que alterações fisiológicas decorrentes de tal
situação devem ser essencialmente tratadas com medidas sintomáticas
e de suporte. Não há quadro clínico típico resultante de superdosagem
com glicosamina ou condroitina. As medidas terapêuticas a serem
tomadas em casos de superdosagem são: tratamento sintomático e de
suporte os quais devem ser administrados em caso de complicações,
tais como: hipotensão, insuficiência renal, convulsões, irritação
gastrintestinal e depressão respiratória.
Pacientes Idosos de Artrolive.
As mesmas orientações dadas aos adultos devem ser seguidas para os
pacientes idosos, observando-se as recomendações específicas para
grupos de pacientes descritos nos itens "Advertências e Precauções" e
"Contra-Indicações", que o leitor pode encontrar na bula primitiva.
AVISO: O medicamento descrito é um novo medicamento, segundo a
bula: “...EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E
2029
SEGURANÇA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER
REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU
CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA O MÉDICO
RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO”..., e se proceda dentro dos
parâmetros da FARMACOVIGILÂNCIA.
Várias investigações revelaram que o sulfato de glucosamina reduz a
dor articular tão eficazmente como os AINE, antiinflamatórios não
esteroides, o tratamento tradicional para a osteoartrose. Entre as três
formas sob as quais se pode encontrar a glucosamina, o sulfato de
glucosamina foi o que demonstrou ser mais eficaz, porque esta
substância depende do enxofre, presente nos sulfatos, para exercer a
sua ação.
2030
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2037
3. Pauciarticular e oligoarticular.
Poliarticular é definida pelo acometimento de 5 ou mais articulações
durante os 6 primeiros meses da doença. Pode ser dividida em:
poliarticular com FR positivo ou poliarticular com FR negativo. Devido a
doença apresentar-se de muitos modos diferentes, a diagnose é difícil.
É freqüentemente um processo laborioso que consiste na eliminação de
outras doenças. É diagnosticado em uma base de características clínicas
da doença, com os resultados de vários testes comuns combinados. No
próximo subcapítulo temático, abordaremos o FR – Fator reumatóide.
Pauciarticular é a forma mais comum de AIJ - Artrite idiopática juvenil,
correspondendo a cerca de metade dos casos. É definida pelo
acometimento de menos de 5 articulações. Afeta mais as meninas que
os meninos, na proporção de 4:1. A doença se chama Still e sua
etiologia permanece desconhecida.
Sir George Frederick Still (1868-1941).
Já abordamos em parágrafos anteriores, porém ressalta que a artrite
idiopática juvenil é uma forma de artrite juvenil idiopática, caracterizada
por febre alta e erupções cutâneas passageiras, foi nomeado pelo
médico inglês Senhor George Frederic Still (1861 - 1941). O quadro
primeiro se apresentou em crianças, mas nos dias modernos também
se sabe que acomete de forma menos comumente, em adulto. A AIJ
pode ser causada por uma infecção microbacterial. Pacientes com a
doença de Still normalmente têm sintomas sistêmicos. Sintomas
habituais incluem: Ondas de febres altas que sobem a 40 °C (104 °F)
2038
que podem ser acompanhadas através de fadiga extrema; Uma erupção
cutânea cor salmão e não coça pode ser também observada; Dor ao
longo do corpo; Dor muscular; Dor e danos nas articulações. Como
citado, a febre e a maioria dos outros sintomas tendem a passar dentro
de vários meses. Porém, a artrite pode se tornar um problema a longo
prazo como uma doença crônica que persiste na maioridade. Além,
desde que a doença pode apresentar como uma doença aguda na
maioridade, muitos pacientes adultos com a Doença de Still crônica
nunca mostraram sinais ou sintomas da doença na infância.
A febre e os sintomas sistêmicos nestes
pacientes podem diminuir, deixando apenas os sintomas da artrite.
Reciprocamente, todos os sinais e sintomas, inclusive os da artrite, ou
podem remeter completamente durante a maioridade, ou, menos
comumente, continua indefinidamente durante a maioridade.
Conclusão.
Definição de Grupos.
OLIGOARTICULAR: grupo em que a artrite reumatóide juvenil é do tipo
oligoarticular, ou seja, que afeta até quatro articulações.
POLIARTICULAR: grupo em que a artrite reumatóide juvenil acomete
cinco ou mais articulações.
Na pesquisa bibliográfica encontramos dois contextos avaliativos e
descritivos para definições, um em inglês e outro, em português.
Contexto em Português: A comparação entre os valores das medidas
clínicas, dos índices da capacidade funcional e qualidade de vida
relacionada à saúde, entre os grupos oligoarticular e poliarticular, foi
pelo teste de Mann Whitnney. Em estatística o teste U de Mann-Whitney
(também chamado de Mann-Whitney-Wilcoxon, teste de Wilcoxon rank
2039
sum ou o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney) É um teste não paramétrico
aplicado para duas amostras independentes. É de fato a versão da
rotina de teste não paramétrico de t de Student. Ele foi inicialmente
proposto em 1945 por Frank Wilcoxon com os mesmos tamanhos de
amostra e estendido para tamanhos de amostras arbitrárias e de outras
maneiras por Henry B. Mann e DR Whitney em 1947.
A comparação entre as medidas realizadas num mesmo paciente em
visitas consecutivas foi pelo teste de Wilcoxon. A responsividade
estatística dos índices das medidas clínicas, funcionais e da qualidade
de vida foi calculada pela Standardized Response Median (SRM) e pelo
Effect Size (ES) (17). A SRM foi calculada como a variação da mediana
da visita inicial para a visita final, dividido por 3/4 da diferença da
variação interquartil, entre a primeira e segunda visita. O índice ES é a
variação da mediana da visita inicial para a visita final, dividido por 3/4
da mediana do índice da visita inicial. Assim, os maiores valores da SEM
e ES indicam maior responsividade.
2040
Iconografia.
2041
Inflamação dos olhos (uveíte anterior crônica). Notaa margem pupilar à
cápsula anterior da lente do olho direito. Este paciente tem anticorpos
antinucleares positivos (ANA) em Portugal, no Brasil a leitura e FR, e, o
paciente inicialmente, tinha um curso pauciarticular de sua artrite.
Ainda tem o paciente a presença da poliarticular, porém, sem uveíte
ativa.
A uveíte é uma doença nos olhos, decorrente de uma inflamação da
úvea, que é formada pela íris, corpo ciliar e coróide. A uveíte pode ser
anterior (irite, iridociclite), intermediária (pars planite) e posterior
(coriorretinite, retinite e coroidite). As uveítes podem ser de causa
infecciosa (bactérias, fungos, vírus e protozoários), autoimune ou
idiopática (causa desconhecida). O tratamento das uveítes se faz, na
2042
maioria dos casos, através de medicação (oral e colírios). É comum o
uso de corticóide, antibiótico e, em determinados casos,
imunossupressores. Pode haver aparecimento de moscas volantes.
Uveíte aguda com hypopyon em
uma criança. Cortesia de manolette Roque, MD, Ophthalmic Consultants
Filipinas Co, EYE REPÚBLICA Oftalmologia Clínica. Iridociclite crônica
ocorre em 10-20% de todos os pacientes com AIJ. uveíte crônica,
caracteristicamente, é assintomática em crianças com AIJ, levando a
morbidade insidiosa e progressiva e possível cegueira. Aparecendo,
aproximadamente em 30-40% dos pacientes com AIJ associada, a uveíte
grave pode levar a perda de visão, como conseqüência.
2043
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2045
4. Erupção na pele (rash cutâneo).
As lesões eruptivas podem ser provocadas pela presença dos próprios
vírus causadores na pele e mucosas ou por uma reacção desencadeada
pelas defesas do organismo. Todavia, o aspecto das lesões dos
exantemas varia consoante a doença e o seu momento de evolução. De
facto, se no sarampo as lesões consistem em pequenas manchas (ou
máculas), as lesões da rubéola revelam manchas mais pequenas com
um ligeiro relevo (ou pápulas), enquanto que na varicela, embora de
início se evidenciem máculas, estas vão sucessivamente transformando-
se em pápulas e, depois, em vesículas, constituídas por uns líquido que,
quando seca, origina a formação de crostas que acabam, por cair. Em
relação às erupções nas mucosas, a mais característica corresponde às
denominadas manchas de Koplick, próprias do sarampo, pequenas
lesões no céu da boca com um aspecto semelhante às aftas bucais.
Pode também ser causado pelo excesso de transpiração no local onde
está situado o rash. Algumas pessoas possuem peles que não são
vulneráveis ao rash, ou seja, não tem problema o fato de transpirar em
algum certo local, mas, se essa mesma pessoa estiver com
aparecimento de manchas parecidas, pode ser algum tipo de DST
(doenças sexualmentes trasmitidas). Exantema também é sinônimo de
rash cutâneo, que pode ser causado pelo uso de alguns medicamentos
(reação adversa). O rash tem aspecto avermelhado e pode se elevar na
pele. Exantema também é sinônimo de rash cutâneo, que pode ser
causado pelo uso de alguns medicamentos (reação adversa). O rash
tem aspecto avermelhado e pode se elevar na pele. Exantema por
definição é o aparecimento de manchas ou pápulas (para além da
mancha também há elevação da lesão) na pele. Este tipo de lesão pode
ser único ou múltiplo e pode ocorrer apenas numa região específica do
corpo (rash localizado) ou espalhar-se por todo o corpo (rash
disseminado ou generalizado). Há inúmeras causas para o aparecimento
2046
de exantemas que geralmente são de curta duração e ocorrem em
doenças febris de origem infecciosa ou parasitária, ou ainda em
intoxicações medicamentosas e também nos casos de infecção por HIV.
No caso da infecção ser por HIV, o rash é macular eritematoso
(manchas avermelhadas que não são salientes) e disseminado.
http://lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item314b.pdf
Na automedicação, riscos.
As formas de manifestação de uma farmacodermia podem ser as mais
variadas possíveis como manchas avermelhadas disseminadas pelo
corpo, placas de urticária, descamação, pústulas e bolhas, que podem
ser acompanhadas de sintomas como pinicação e coceira. O uso
recorrente de medicamentos na AIJ pode levar a presença de
Farmacodermia é uma erupção cutânea que surge em decorrência de
uma reação alérgica, provocada pelo uso de drogas (medicamentos).
2047
Qualquer tipo de medicamento pode causar uma farmacodermia. Entre
as drogas mais comumente envolvidas estão os antibióticos,
antiinflamatórios, quimioterápicos, anticonvulsivantes e psicotrópicos.
As erupções podem ser provocadas por diferentes tipos de reações
imunes que desencaderão variadas respostas na pele.
Exantema febril.
A maioria das farmacodermias é leve e tem resolução espontânea após
a interrupção do uso do medicamento. Algumas podem ser graves e
potenciamente letais, como a Síndrome de Stevens-Johnson e a
Necrose epidérmica tóxica.
Além das lesões da pele, pode
haver o surgimento de lesões nas mucosas oculares, da boca e dos
genitais, e também edema (inchaço) da face e da laringe levando à
dificuldade respiratória. Em casos graves pode ocorrer a necrose da
pele, aumento de gânglios linfáticos, febre e baixa da pressão arterial.
Algumas farmacodermias apresentam características típicas:
2048
Erupção acneiforme: as lesões se parecem
com as de acne.
DRESS: erupção cutânea, febre,
envolvimento de órgãos internos e
eosinofilia (aumento de eosinófilos no
sangue), comumente associada ao uso de
anticonvulsivantes.
Eritema multiforme ou eritema polimorfo:
acometimento extenso com lesões
avermelhadas, elevadas, algumas com
formato de alvo, que atingem
principalmente os membros.
Síndrome de Stevens-Johnson:
acometimento cutâneo extenso e das
mucosas, sintomas gerais, descolamento da
pele de até 10%.
Necrose epidérmica tóxica: reação cutânea
severa que provoca um rápido
descolamento da pele de 30% ou mais da
superfície corporal.
Eritema nodoso: formação de nódulos
avermelhados e endurecidos sob a pele,
mais comum nos membros inferiores.
Eritrodermia: avermelhamento de toda a
superfície cutânea, posteriormente seguido
de descamação.
Eritema pigmentar fixo ou eritema fixo:
surgimento de manchas avermelhadas ou
violáceas, geralmente circulares, que
2049
deixam manchas escuras residuais. Quando
a pessoa é novamente exposta ao
medicamento, a mancha tende a reaparecer
no mesmo local.
Erupção liquenóide: as lesões se parecem
com as do líquen plano.
Uma vez que seja identificado o medicamento que provocou a erupção,
este deve ser imediatamente suspenso, sempre que possível. Se ele for
fundamental para o tratamento de outras doenças, deve-se buscar um
substituto.
Quadros leve costuma ter
resolução espontânea com a simples suspensão da droga. Caso seja
necessário, medicações antialérgicas (antihistamínicos) e
2050
corticosteróides de uso oral ou tópico podem ser utiizados, assim como
os hidratantes são úteis quando ocorre descamação na fase final da
doença.
Quadros grave e com risco de morte, exigem internação hospitalar para
garantir o suporte necessário à vida do paciente e para evitar e/ou
tratar as possíveis complicações.
O presente livro não tem no momento presente, como abordar todos os
quadros secundários da AIJ e da Síndrome Reumatóide. Recomendamos
pesquisar os temas: Gânglios, serosite (inflamação da pleura e do
pericárdio). Aumento de fígado e baço ao exame clínico. Entesite.
Osteoporose. Desvio Ulnar. Hálux valgo (joanete).
2051
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2056
5. Hepatite medicamentosa.
Prevenção da hepatite medicamentosa.
Como formas de prevenção da hepatite medicamentosa deve se
recomendar que o usuário só tome medicamentos receitados pelo
médico e nunca exceder as doses recomendadas. Indivíduos que
trabalham em ambientes industriais e são diariamente expostos a
produtos tóxicos, devem utilizar vestimentas adequadas e o uso de
máscaras para evitar a inalação desses produtos. Hepatite
medicamentosa é uma grave inflamação do fígado causada pelo uso de
medicamentos. São sintomas da hepatite medicamentosa:
Febre baixa;
Cor amarelada na pele e na parte branca
dos olhos;
Coceira pelo corpo;
Náuseas;
Vômitos;
Mal estar;
2057
Urina escura como cor de coca-cola;
Fezes de cor clara como argila ou massa de
vidraceiro.
O desenvolvimento desse tipo de hepatite pode estar relacionado com a
quantidade de medicamentos utilizados pelo indivíduo e com a sua
toxidade, neste caso o medicamento lesa diretamente as células do
fígado e pode ser desenvolvida por qualquer indivíduo exposto a esses
medicamentos. Em outros casos a hepatite é provocada devido à
hipersensibilidade do sujeito a certo medicamento, é como se fosse
uma reação alérgica do fígado manifestada em forma de hepatite. Para
o diagnóstico da hepatite medicamentosa o médico deverá se basear no
perfil clínico do paciente e nos sintomas apresentados após a utilização
de alguma medicação ou exposição a substâncias tóxicas. O exame
utilizado para diagnosticar a hepatite medicamentosa é a biópsia do
fígado, que pode auxiliar o diferenciá-la dos outros tipos de hepatite.
A causa da
hepatite medicamentosa é a dosagem prescrita legalmente ou
uso indevido, automedicação, de forma exagerada de
medicamentos como, por exemplo, Paracetamol, Eritromicina,
2058
Anabolizantes e Amiodarona, mas produtos tóxicos utilizados em
ambiente industrial também podem provocar a hepatite
medicamentosa. A hepatite é uma inflamação aguda e crônica do
fígado. De fato, é muito importante falar desta doença, pois ela é
bastante comum e ocorre devido a diversos fatores.
Ela pode ser de origem viral (hepatite A, B, C, D e E), tóxica e
medicamentosa, alcoólica, bacteriana ou parasitária. A hepatite E é
causada pelo vírus E, transmitido pela via oral-fecal. Ela é
frequentemente aguda e benigna, sem forma crônica. No entanto a
mortalidade é a maior nas mulheres grávidas, onde ela atinge
20%. As hepatites tóxicas ou medicamentosas são as induzidas
pela ingestão de certas substâncias medicamentosas ou não. Estas
podem provocar uma séria destruição do fígado. É o caso da amanita
falloide (fungo venenoso). Isso pode ocorrer no caso de determinados
medicamentos hepatotóxicos, onde o mais popular é o paracetamol,
que deve ser consumido com moderação e conforme a posologia
prescrita.
2059
A hepatite aguda alcoólica é um tipo de
hepatite tóxica induzida pelo alcoolismo. Ela encadeia uma cirrose e a
destruição massiva do fígado.
A hepatite aguda bacteriana ou
parasitaria pode surgir a partir de determinadas doenças, como a
tuberculose, a brucelose, a leptospirose, ou a bilharziose. Certos
germes oportunistas podem provocar uma hepatite aguda bacteriana
em aidéticos, pois estes já são imunodeprimidos.
As hepatites crônicas.
De forma geral, sua causa é similar à da hepatite aguda. Como vimos
na seção definição de uma hepatite, uma hepatite crônica é aquela que
2060
dura mais de seis meses. Ela pode ocorrer por causa de vírus
(sobretudo a hepatite B e C), mas também por causa de medicamentos.
Notamos a existência de uma hepatite crônica dita autoimune,
principalmente em mulheres jovens. Nestes casos, ocorre uma
produção de anticorpos, dirigidas contra o fígado.
A doença geralmente é aguda, mas pode
evoluir e tornar se crônica se durar mais de seis meses. Os sintomas de
uma hepatite variam segundo a sua origem, porém determinados
sinais, tais como a icterícia (amarelão), urinas escurecidas, fezes
esbranquiçadas, náuseas, ou fígado sensível ao toque, são comuns a
todos os tipos de hepatite.
O modo de transmissão de uma
hepatite depende também da origem. A doença pode ser aguda e
evoluir espontaneamente de forma favorável na maioria dos casos, sem
deixar nenhuma seqüela. No entanto, uma hepatite mal cuidada pode
evoluir e se tornar crônica, uma cirrose, ou até mesmo um câncer
(câncer de fígado).
2061
Conclusão:
Os diferentes tipos de hepatite são: Hepatite A, B, C, D, E, F, G,
hepatite autoimune, hepatite medicamentosa e hepatite crônica.
Saiba mais:
Hepatite A.
A hepatite A pode ser transmitida através do contato com água
ou alimentos contaminados, por isso é importante a higiene na
hora de comer e na preparação dos alimentos. Na maioria das
vezes a hepatite A apresenta sintomatologia discreta, mas pode
ocorrer um quadro de hepatite fulminante.
Hepatite B.
A hepatite B é transmitida através do contato com sangue ou
secreções contaminadas, por isso a vacinação é importante e
pode ser feita na vida adulta caso o indivíduo não tenha sido
vacinado na infância. Ela pode ser assintomática, mas, mesmo
assim, precisa de tratamento para evitar a deteriorização do
fígado.
Hepatite C.
A hepatite C é uma infecção do fígado que tem cura quando é
descoberta precocemente e o tratamento é feito corretamente. O
tempo de tratamento para a hepatite pode ultrapassar 6 meses.
Este tipo de hepatite também se pega através do contato com
sangue ou secreções de um indivíduo contaminado.
Hepatite D.
A hepatite D também chamada de hepatite Delta quando ocorre,
ocorre juntamente com o vírus da hepatite B e não evolui de
forma lenta e pode gerar a hepatite fulminante. A vacinação
2062
contra a hepatite B também imuniza o indivíduo contra o vírus
da Hepatite D, pois este depende do outro para se replicar.
Hepatite E.
A hepatite E é transmitida através da ingestão de coli fórmios
fecais através da água ou alimentos contaminados. Esta doença
geralmente ocorre em surtos devido à má higiene ou falta de
saneamento básico. Não existe vacina para a hepatite E e o
tratamento consiste em repouso e hidratação.
Hepatite F.
Estudos científicos confirmaram que o vírus da hepatite F ainda
não foi devidamente identificado e por isso este tipo de hepatite
ainda é desconsiderado.
Hepatite G.
A hepatite G é causada pelo vírus da hepatite G que
frequentemente encontra-se em indivíduos diagnosticados com
hepatite B, hepatite C ou HIV+.
Hepatite Autoimune.
A hepatite autoimune é uma doença genética onde o corpo
produz anticorpos contra as próprias células do fígado levando à
sua progressiva destruição. Em média, pacientes diagnosticados
com hepatite autoimune e não são devidamente tratados
sobrevivem por apenas 10 anos.
Hepatite Medicamentosa.
A hepatite medicamentosa é aquela causada pela toma
exagerada ou inadequada de medicamentos. Neste caso o fígado
não consegue metabolizar as toxinas dos medicamentos e
inflama gerando os sintomas típicos da hepatite. Seu tratamento
2063
consiste na pára da toma dos medicamentos ou na sua troca
para outros menos agressivos para o fígado.
Hepatite crônica.
Alguns indivíduos podem sofrer com uma hepatite crônica que
pode levar à cirrose, uma destruição das células do fígado e
necessitar de um transplante de fígado. Outros evoluem para o
surgimento do câncer no fígado e terão que fazer tratamento
com radioterapia e quimioterapia. Mas a toma de outros
medicamentos durante a hepatite pode ser prejudicial à saúde e
devem ser utilizados mediante critério médico.
2064
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e-v-tomo-iii-livro-de-farmacologia-reviso-final-15022013.
2077
Exames Indicados.
1. Fator Reumatóide FR.
Citamos acima, aspectos de hepatologia. E informamos alguns exames.
Há um grande número de exames laboratoriais disponíveis
comercialmente que têm utilidade na avaliação do paciente com
suspeita de doença hepática ou na investigação da sua causa. Os
exames podem ser classificados de modo didático em: Testes para
avaliação de lesão hepatocelular (destruição de hepatócitos); Testes
para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares; Testes para
avaliação da função de síntese do fígado; Testes para avaliação de
complicações e estágio da cirrose; Testes para investigação da
etiologia (causa) da doença hepática (abordados em outros textos).
O termo "função hepática" geralmente é utilizado erroneamente na
prática clínica para descrever um conjunto de exames laboratoriais que
não investigam apenas a função do fígado, mas também a presença de
lesão hepatocelular e de vias biliares. Costuma incluir AST, ALT,
fosfatase alcalina, GGT, albumina, bilirrubinas total e frações e atividade
da protrombina.
Aqui, porém daremos ênfase aos exames para identificação de AIJ.
Fator reumatóide (FR) é um anticorpo contra a porção Fc da IgG, que
por sua vez é um anticorpo. O fator reumatóide e a IgG se unem para
formar complexos imunes que contribuem para causar doenças
reumatológicas. O fator reumatóide pode ser medido através de exame
de sangue em pacientes com suspeita de artrite reumatóide.
2078
Anticorpos (Ac), imunoglobulinas (Ig) ou gamaglobulinas, são
glicoproteínas sintetizadas e excretadas por células plasmáticas
derivadas dos linfócitos B, os plasmócitos, presentes no plasma, tecidos
e secreções que atacam proteínas estranhas ao corpo, chamadas de
antígenos, realizando assim a defesa do organismo (imunidade
humoral). Depois que o sistema imunológico entra em contato com um
antígeno (proveniente de bactérias, fungos, etc.), são produzidos
anticorpos específicos contra ele. Há cinco classes de imunoglobulina
com função de anticorpo: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Os diferentes tipos
se diferenciam pelas suas propriedades biológicas, localizações
funcionais e habilidade para lidar com diferentes antígenos. As
principais ações dos anticorpos são a neutralização de toxinas,
opsonização (recobrimento) de antígenos, destruição celular e
fagocitose auxiliada pelo sistema complemento. Imunoglobulina G
(IgG) é um anticorpo. É uma imunoglobulina monomérica
simples de 150.000 daltons, cadeias pesadas tipo G, que
perfaz 80% das imunoglobulinas do organismo. Esta
igualmente distribuída nos compartimentos extracelulares e é
a única que atravessa a placenta. É o anticorpo principal
presente nas respostas imunes secundárias e a única classe
antitoxinas. A região FC realiza ativação de complemento
(quando unida ao antígeno) e auxilia a fagocitose por se ligar
a macrófagos. Com a ativação do complemento, há geração
de quimiotaxia de neutrófilos, aumento da permeabilidade
vascular e amplificação da resposta inflamatória. É usada
para a criação da vacina para proteção contra a cólera.
Um complexo imune é a combinação de um epítopo com um
anticorpo direcionado contra aquele epítopo. O antígeno
ligado e o anticorpo ligante são descritos como uma única
2079
entidade neste estado. O depósito de complexos imunes é
uma característica proeminente de diversas doenças
autoimunes, incluindo lúpus eritematoso sistêmico,
crioglobulinemia, artrite reumatóide, escleroderma e
síndrome de Sjögren.
Detalhe do Produto: FATOR REUMATÓIDE
Nome a Empresa: QUIBASA QUÍMICA BÁSICA LTDA
CNPJ: 19.400.787/0001-07 Autorização: 1026936
Produto: FATOR REUMATÓIDE
Apresentação:
APRESENTAÇÃO K 058-1: REAGENTE Nº 1: 18 mL; REAGENTE Nº 2: 2
mL; REAGENTE Nº 3: 1,0 mL
APRESENTAÇÃO K 058-2: REAGENTE Nº 1: 45 mL; REAGENTE Nº 2: 5
mL; REAGENTE Nº 3: 1,0 mL
APRESENTAÇÃO K 058-3: REAGENTE Nº 1: 2 X 45 mL; REAGENTE Nº 2:
2 X 5 mL; REAGENTE Nº 3: 2 X 1,0 mL
Registro: 10269360156
Processo: 25351.801652/2008-10
Origem do Produto FABRICANTE : QUIBASA QUÍMICA BÁSICA LTDA – BRASIL
Vencimento do
Registro: 25/02/2019
FATOR REUMATÓIDE
FINALIDADE: Método para determinação quantitativa do
Fator Reumatóide (FR). Teste imunoturbidimétrico, somente
para uso diagnóstico in vitro.
PRINCÍPIO DE AÇÃO: Metodologia: Imunoturbidimetria.
A reação permite quantificar, mediante um método turbi-
dimétrico, a concentração de FR presente na amostra. As
2080
partículas de látex suspensas que estão recobertas com
Gama globulina humanas são aglutinadas por Fatores
Reumatóides presentes no soro. O processo de aglutinação
provoca um aumento da densidade óptica. A intensidade da
luz disper- sada é proporcional à concentração de FR.
REAGENTE UTILIZADO.
FATOR REUMATÓIDE CATÁLOGO: K058
ANVISA: 10269360156
QUIBASA QUÍMICA BÁSICA Ltda.
Rua Teles de Menezes, 92 - Santa Branca
CEP 31565-130 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Tel.: (31) 3439.5454 – Fax: (31) 3439.5455
e-mail: [email protected]
site: www.bioclin.com.br
CNPJ: 19.400.787/0001-07 - Indústria Brasileira
COMPONENTES.
Número 1 - Tampão - conservar entre 2 e 8ºC. Contém:
Cloreto de sódio 0,15 mol/L, Tris 50 mmol/L, Azida sódica
15,38 mmol/L, surfactante.
Número 2 - Látex FR - conservar entre 2 e 8ºC.Suspensão de
partículas de látex sensibilizadas com Gama Globulina
humana. Contém: Azida sódica 15,38 mmol/L.
Número 3 - Calibrador - conservar entre 2 e 8ºC. Contém:
Fator Reumatóide e azida sódica 15,38 mmol/L.
Atenção: A concentração de Fator Reumatóide varia de
acordo com o lote - Vide rótulo do frasco.
ESTABILIDADE.
2081
Os reagentes são estáveis até a da data de validade impressa
no rótulo quando conservados de acordo com a temperatura
recomendada. Evitar a contaminação do produto durante o
uso para não afetar a sua estabilidade.
CUIDADOS ESPECIAIS.
1 - Somente para uso diagnóstico in vitro.
2 - Seguir com rigor a metodologia proposta para obtenção
de resultados exatos.
3 - A água utilizada na limpeza do material deve ser recente
e isenta de agentes contaminantes.
4 - Colunas deionizadoras saturadas liberam água alcalina,
íons diversos e agentes oxidantes e redutores, que podem
alterar de forma significativa os resultados.
5 - Os reagentes 1, 2 e 3 devem ser manuseados
cautelosamente, pois são passíveis de contaminação
biológica.
6 - Manusear com cuidado todos os reagentes que contêm
Azida sódica, pois são irritantes para pele e mucosas.
7 - Os materiais de origem biológica foram testados para HIV
e HBsAg usando métodos de última geração e apresentaram
resultados negativos. O risco de infecção não pode ser
excluído e o reagente deve ser manuseado com o mesmo
cuidado observado para o soro do paciente. Potencialmente
infectante.
8 - Recomendamos aplicar as normas locais, estaduais e
federais de proteção ambiental para que o descarte dos
2082
reagentes e do material biológico seja feito de acordo com a
legislação vigente.
9 - Para obtenção de informações relacionadas à
biossegurança ou em caso de acidentes com o produto,
consultar as FISPQ (Ficha de Informações de Segurança de
Produtos Químicos) disponibilizadas no site
www.bioclin.com.br ou através de solicitação pelo SAC
(Serviço de Assessoria ao Cliente) da Quibasa.
EQUIPAMENTOS E INSUMOS OPERACIONAIS.
Procedimento Automatizado.
f. Equipamento: Equipamento bioquímico automatizado.
g. Multical e Multicontrol Bioclin.
Inserir nome, modelo e o local onde se encontra o
equipamento; Fazer referência ao manual ou POP para
utilização do mesmo.
AMOSTRA.
Soro obtido livre de hemólise e lipemia intensa. O analito é
estável entre 2 e 8ºC por até 2 dias e 03 meses a 20ºC
negativos.
PREPARO DO REAGENTE DE TRABALHO.
Os reagentes estão prontos para uso.
TÉCNICA.
A Bioclin recomenda, para uso do kit, utilizar como calibrador
o kit Multical Bioclin e como controle o kit Multicontrol Bioclin.
Procedimento Automatizado.
2083
Este kit deve ser usado somente em equipamentos
automatizados. Verificar programação através do site
www.bioclin.com.br ou através do SAC: 0800 031 5454.
Mencionar o manual ou POP para utilização do equipamento
analítico. Anexar a programação dos reagentes para o
equipamento automático.
CÁLCULOS.
Não se aplica.
RESULTADOS.
Unidade de Medida: UI/mL
VALORES DE REFERÊNCIA.
Os valores de referência para o presente método foram
obtidos através da determinação do Fator Reumatóide em
populações sadias do sexo masculino e feminino.
Inferior a 20 UI/mL.
Estes valores devem ser usados como orientação, sendo que
cada laboratório deverá criar sua faixa de valores de
referência, de acordo com a população atendida.
LIMITAÇÕES DO PROCESSO.
Não se aplica.
INTERFERENTES
Não se aplica.
SENSIBILIDADE.
A sensibilidade foi calculada a partir de 20 determinações de
uma amostra de concentração 0 (zero) de Fator Reumatóide.
A média 7,26 UI/mL com Desvio Padrão de 0,89 UI/mL. A
2084
sensibilidade, que indica o Limite de Detecção do Método,
corresponde à média mais 3 vezes o Desvio Padrão e é igual
a 9,919 UI/mL.
LINEARIDADE.
A reação é linear até o ponto mais alto da curva de
calibração. Para amostras com valores maiores recomenda-se
diluir a amostra com Cloreto de sódio 0,85%, repetir a
dosagem e multiplicar o resultado obtido pelo fator de
diluição.
CONTROLE DA QUALIDADE.
Materiais.
Identificar os materiais de controle interno e externo da
qualidade, citando fabricante e número de catálogo.
Referenciar POP para limpeza e secagem dos materiais
utilizados.
Controle Interno.
Descrever a calibração periódica de pipetas, equipamentos
utilizados, controle de temperatura ambiente e geladeiras
para armazenamento dos kits.
Deve ser prática rotineira do Laboratório Clínico o uso de soro
controle para checar a precisão e exatidão das dosagens.
Citar POP para controle interno.
Controle Externo.
Descrever os procedimentos utilizados nas avaliações de
qualidade feitas por programas de comparação entre
laboratórios ou outros controles de qualidade.
2085
Gerenciamento dos dados obtidos no Controle Interno e
Externo.
Definir como os dados de controle são arquivados e
gerenciados.
Fazer referência ao manual ou POP de garantia da qualidade.
SIGNIFICADO DIAGNÓSTICO.
Fator Reumatóide refere-se a um grupo de macroglobulinas
(antiglobulinas) que reagem com o fragmento Fc das
Imunoglobulinas IgG. Na artrite reumatóide o achado do
Fator Reumatóide representa o dado sorológico mais im-
portante, presente em aproximadamente de 75% dos
pacientes. O seu nível plasmático pode estar
significativamente aumentado na velhice, doenças do tecido
conjuntivo, hepatopatias crônicas, sífilis, tuberculose,
hanseníase, endocardite bacteriana, mononucleose,
sarcoidose, calazar, rubéola, neoplasias, infestações
parasitárias, transfusões de sangue, transplante renal,
síndrome de Sjogren.
Nome Assinatura Data
Elaborado por: __/__/__
Aprovado por: __/__/__
Implantado por: __/__/__
Substitui POP:
Revisado por: __/__/__
Revisado por: __/__/__
Revisado por: __/__/__
Desativado por: __/__/__
2086
Razão:
Número Destino
Cópias
Apresentação de altos níveis de fator reumatóide é indicativo de artrite
reumatóide (presente em 80%) e síndrome de Sjögren (present in
almost 100%). Quanto maiores forem os níveis de FR, maiores serão as
possibilidades de uma doença articular mais destrutiva. O teste de fator
reumatóide (FR) é o mais útil dos testes imunológicos para confirmação
de artrite reumatóide. Nessa doença, os anticorpos IgG produzidos
pelos linfócitos nas articulaçãos sinoviais reagem com outros anticorpos
IgG ou IgM, produzindo complexos imunes, ativação do complemento e
destruição tecidual. Ainda não se sabe como as moléculas de IgG
tornam-se antigênicas, porém elas podem ser alteradas pela agregação
com vírus ou outros antígenos. As técnicas para detecção de FR incluem
o teste de aglutinação de célula de ovelha (Waaler-Rose), o teste de
fixação de látex e a nefelometria.
O objetivo do exame FR é: Confirmar artrite reumatóide, especialmente
quando o diagnóstico clínico é duvidoso.
Preparação do paciente.
Jejum de 4 horas.
Valores de referência.
Método: Prova do látex.
Título até 1/20.
Método: Reação de Waaler-Rose.
Título até 1/16.
Método: Nefelometria.
2087
0 a 29 Ul/ml: não reagente.
30 a 79 Ul/ml: fracamente reagente.
Maior ou igual a 80 Ul/ml: reagente.
Achados anormais.
Titulações FR positivas são encontradas em 80% dos pacientes com
artrite reumatóide. As titulações acima de 1:80 são usualmente
consideradas diagnósticas para artrite reumatóide; as titulações entre
1:20 e 1:80 são difíceis de interpretar pois ocorrem em muitas outras
doenças como, por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico,
esclerodermia, polimiosite, tuberculose, mononucleose infecciosa, lepra,
sífilis, sarcoidose, doença hepática crônica, endocardite bacteriana e
fibrose intersticial pulmonar crônica. Adicionalmente, 5% da população
em geral, incluindo até 25% da população mais idosa, apresentam
titulações de FR positivas. De maneira inversa, uma titulação FR
negativa não descarta artrite reumatóide; 20 a 25% dos pacientes com
artrite reumatóide não apresentam titulações FR reativas, e o FR
propriamente dito não é reativo até os 6 meses após a instalação da
doença ativa. A repetição do teste às vezes é útil. Todavia, a correlação
entre FR e artrite reumatóide é inconclusiva, e um diagnóstico positivo
sempre necessita de correlação com o estado clínico.
Exames correlatos.
Fator antinúcleo (FAN), proteína C reativa (PCR), velocidade de
hemossedimentação (VHS), antiestreptolisina O (ASLO).
Existe uma alta taxa de resultados falso positivo devido a outras
causas. Elas são: Hepatite crônica; Qualquer infecção viral crônica;
Leucemia; Dermatomiosite; Mononucleose infecciosa; Escleroderma e
Lupus eritematoso sistêmico.
2088
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2092
2. Biomicroscopia.
O exame na lâmpada de fenda é o mais usado na oftalmologia. Com
ele, é possível avaliar o olho em detalhes, que vão da córnea ao nervo
óptico. Trata-se de um microscópico com grande aumento em que é
possível ver até células do olho.
CARACTERÍSTICAS : Avaliação detelhada de todas as estruturas
oculares (córnea, conjuntiva, esclera, cristalino, íris, retina, coróide
e nervo óptico). Pode-se realizar a documentação fotográfica e
filmagem para diagnóstico e acompanhamento. Exame simples de
ser feito. Sem contraindicações.
Outros exames realizados com auxílio da lâmpada de fenda:
Biomicroscopia de fundo (avaliação do nervo óptico e da mácula).
Gonioscopia (avaliação do ângulo camerular). Tonometria de
aplanação (medida da pressão ocular).
2093
Por conta das lesões que podem ocorrer na AIJ, um exame
importante no contexro é o Biomicroscopia de Fundo. Biomicroscopia
de Fundo é realizado com o auxílio do biomicroscópio, também
conhecido como lâmpada de fenda.
É parte integrante do exame de rotina e permite a inspeção das
estruturas do segmento anterior (íris, aquoso, cristalino e suas
cápsulas) e parte do segmento posterior (vítreo anterior e retina)
através de lentes apropriadas, com excelente aumento e iluminação
adequada. É parte integrante do exame oftalmológico de rotina.
2094
O preparo se constitui de forma
indispensável à dilatação da pupila e anestesia de córnea através de
colírio. O usuário deve suspender o uso da lente de contato no dia do
exame e se acompanhado pelo acompanhante.
Biomicroscópio.
No curso do texto do presente e-book observamos que a AIJ pode
evoluir para. Uveíte. É o processo inflamatório que acomete a úvea, ou
uma de suas partes como a íris, corpo ciliar (estrutura que realiza a
filtragem do humor aquoso) e coroide (membrana que se encontra
entre a retina e a esclera).
Causas: podem ser de origem inflamatória, infecciosa ou após trauma
ocular.
Sintomas: vermelhidão nos olhos, dor e embaçamento visual.
Tratamentos: na maioria dos casos, através de medicação (oral e
colírios). É comum o uso de corticoides e antibióticos. Diante dos
sintomas, o paciente deve procurar um oftalmologista para diagnóstico
e tratamento precoce, evitando sequelas como o comprometimento da
visão.
2095
Biomicroscopia Ultrassônica (UBM). Ultrassom de alta resolução, com o
qual podem ser analisadas as estruturas da parte anterior do globo
ocular, como córnea, câmara anterior, íris e cristalino. O exame é
indolor e leva aproximadamente 15 minutos.
Preparo. Não utilizar lentes de contato no dia do exame.
2096
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Terapêutica Clínica Ocular – Ana Luisa de Lima, J. Melamed e
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Catarata – Newton Kara-José, Carlos E. L. Arieta, Alzira M. N.
Delgado, Milton R. Alves e Maria de Lourdes V. Rodrigues.
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Moura e João Orlando R. Gonçalves – 1997.
Retina e Vitreo – Clínica e Cirurgia – Suel Abujamra, Marcos Ávila,
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Senilidade Ocular – Geraldo V. de Almeida e Newton Kara-José –
2001.
Coleções de Manuais do CBO: 1ª edição.
Doenças Externas Oculares e Córnea – vol. 1 e 2 – Ana Luisa
Höfling, Maria Cristina Nishiwaki Dantas e Milton Ruiz Alves – 1999.
Estrabismo – Carlos Souza-Dias – 1999.
Glaucoma – Remo Susanna Jr. – 1999.
Neuro-Oftalmologia – vol. 1 e 2 – Adalmir M. Dantas e Antonio Luiz
Zangalli – 1999.
Sistema Lacrimal de Drenagem – Eduardo Jorge C. Soares e Valênio
P. França – 1999.
Óptica e Refração Ocular – Ricardo Uras – 2000.
Retina e Vítreo – Carlos ª Moreira Jr. e Marcos Ávila – 2000.
Patologia Ocular – José Wilson Cursino, Ruth M. Santos e Sylvia R.
T. Cursino – 2002.
Inflamações Oculares, Uveites e AIDS – Mariza T. de Abreu – 2002.
Cristalino e Catarata – Carlos Eduardo Leite Arieta – 2002.
2101
Farmacologia.
1. Drogas de base (ou de segunda linha).
Iniciamos comentando de forma dissertativa a segunda linha de( ou)
drogas que atuam lentamente. Modificadores da doença ou drogas
antirreumáticas DMARDs. Apesar de serem considerados de primeira
linha os medicamentos AINEs e corticosteróides, podem aliviar a
inflamação e a dor, esses não impedem necessariamente a destruição
da articulação ou deformidade. A artrite reumatóide requer outros
medicamentos além dos AINE e corticosteróides para impedir danos
progressivos ao osso, cartilagem e tecidos moles adjacentes. Os
medicamentos necessários para o controle farmacológico da doença
também podem ser referidos como drogas modificadoras de doença
reumático ou DMARDs. Eles vêm em uma variedade de formas e serão
didaticamente listados abaixo. O presente livro é didático, e não pode
perder de vista a necessidade de fortalecer o conhecimento básico do
educando na área de saúde, em particular os auxiliares da dispensação
medicamentosa. Medicamentos - segunda linha ou slow-acting. A
terapêutica medicamentosa pode levar um longo prazo para se tornar
efetiva. Eles são usados por longos períodos de tempo, até anos, em
diferentes doses. Se maximamente eficaz, DMARDs pode promover a
remissão, retardando a progressão da destruição articular e
deformidade. Às vezes, uma série de medicamentos DMARD de segunda
linha são utilizados em conjunto, como a terapia da combinação. Tal
como acontece com os medicamentos de primeira linha, o médico pode
tentar diferentes medicamentos de segunda linha antes de iniciar o
tratamento ideal.
Revisão monográfica do(s) DMARD.
Pesquisas recentes sugerem que pacientes que respondem a uma
DMARD com o controle da doença reumatóide pode realmente reduzir o
risco conhecidos (pequeno, mas real) de linfoma (câncer dos gânglios
linfáticos) que existe de simplesmente ter a artrite reumatóide(Cf -
2102
Catálogo da Sigma-Aldrich. RANG. H. P. et. al. Farmacologia. Tradução
da 5. ed. americana. Elsevier. ISBN 853521368-6. disease-modifying
antirheumatic drug em Dorland's Medical Dictionary. Klareskog L, van
der Heijde D, de Jager JP, Gough A, Kalden J, Malaise M, Martin Mola E,
Pavelka K, Sany J, Settas L, Wajdula J, Pedersen R, Fatenejad S, Sanda
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methotrexate compared with each treatment alone in patients with
rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial". Lancet
363 (9410): 675-81. PMID 15001324. http://www.dialogoroche.com.br
Roche Brasil).
A formação do autor, como pesquisador e pós-graduando,
especializando em Farmacologia Clínica, buscou inserir aqui neste
subcapítulo, os DMARDs disponíveis em ritmo de revisão monográfica.
Vejamos:
Hidroxicloroquina. (Plaquenil - Esse medicamento de uso
oral é indicado para o tratamento de malária e artrite
reumatoide, uma vez que interfere na digestão dos
parasitas e no caso de artrite ajuda a desinflamar e a
diminuir as dores) está relacionada com quinino e é também
usado no tratamento da malária. Ele é usado por longos períodos para o
tratamento da artrite reumatóide. Os efeitos colaterais incluem dores de
estômago, erupções na pele, fraqueza muscular e alterações na visão.
Apesar de alterações na visão são raros, os paciente que fazem uso de
Plaquenil devem ser monitorados pelo Oftalmologista. A
Hidroxicloroquina é a substância ativa de um medicamento antimalárico
e antirreumático conhecido comercialmente como Plaquinol ou
Plaquenil(No exterior).
Indicações da Hidroxicloroquina: Artrite reumatoide; lúpus; malária.
Efeitos colaterais da Hidroxicloroquina: Náusea; perda de apetite;
vômito.
2103
Contraindicações da Hidroxicloroquina: Gravidez risco C; mulheres em
fase de lactação; indivíduos com alterações na retina ou no campo
visual; tratamento prolongado em crianças; hipersensibilidade a
qualquer componente da fórmula.
Modo de uso da Hidroxicloroquina: Uso oral. Adultos.
Artrite reumatóide: Iniciar o tratamento com 400 a 600 mg por dia.
Caso o paciente tenha a melhora dos sintomas após 4 a 12 semanas
reduzir a dose para 200 a 400 mg por dia.
Lúpus: Administrar 400 mg, 1 ou 2 vezes ao dia, reduzindo para 200 a
400 mg por dia, mantendo a medicação durante várias semanas ou
meses.
Malária: Iniciar o tratamento com a administração de 800 mg na crise
aguda e mais 400 mg após 6 ou 8 horas. A seguir 400 mg por dia,
durante 2 dias. Continuar o tratamento com 400 mg por semana,
tomando o medicamento sempre no mesmo dia da semana durante 4
semanas.
ATENÇÃO PROFISSIONAL.
É possível estabelecer a verificação de segurança de
certos medicamentos, em particular o citado acima. Já
existem empresas especializadas que busca verificar a
segurança dos medicamentos, procurando potenciais
interações entre os medicamentos, o quadro clínico e
outros fatores de risco como idade e sexo. Além disso,
algumas empresas se propõe a fornecer uma
classificação de segurança de medicamentos de cada
remédio que o paciente estiver tomando, para ajudar a
entender melhor o risco relativo aos tratamentos
indicados. As classificações de segurança de
medicamentos são criadas com base na probabilidade e
2104
na gravidade de um efeito colateral grave. Os critérios
estabelecidos para as classificações de risco de
desenvolvimento de efeitos colaterais graves são
listadas abaixo em ordem de menor para maior risco.
OBSERVAÇÃO: estas classificações comunicam o risco de
desenvolvimento de efeitos colaterais graves. Elas NÃO levam em conta
os benefícios potenciais do tratamento ou o risco de não ser tratado.
https://br.mediguard.org/?sksid=0e9a9f8ee6793ba32607bdbd2c51d60
5gfxzxqfmtzcczhqxzcmqzx&lang=BR;uri%3D/&iots=23
sulfasalazina - (Azulfidine) é uma medicação oral,
tradicionalmente usado no tratamento de leve a
moderadamente grave, doenças inflamatórias
intestinais, como colite ulcerativa e colite de Crohn.
Azulfidine é usado para tratar a artrite reumatóide em combinação com
medicamentos anti-inflamatórios. Azulfidine é geralmente bem tolerado.
Efeitos colaterais comuns incluem erupção cutânea e estômago virado.
Porque Azulfidine é constituído de compostos à base de sulfa e
salicilato, deve ser evitado por pessoas com alergia conhecida sulfa.
Sulfassalazina é um fármaco antimicrobiano que interfere na síntese do
folato nas bactérias. Possui ação anti-rematóide e também é utilizada
no tratamento da doença intestinal inflamatória crônica.
Iconografia de lotes dos medicamentos e duas imagens de supostos
efeitos colaterais. Nota do Autor – Professor César Augusto Venâncio
da Silva.
2105
A sulfasalazina - (Azulfidine).
Efeitos Colaterais
apontados
2106
Protocolo Clínico com Diretrizes Terapêuticas para:
Artrite Reumatóide. MEDICAMENTOS: Cloroquina,
Hidroxicloroquina, Sulfassalazina, Metotrexato, Ciclosporina,
Leflunomida, Agentes Anti-citocinas.
ADVERTÊNCIA
Este texto não substitui o publicado no Diário
Oficial da União
Ministério da Saúde
Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos
PORTARIA Nº 66, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2006
O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos, no uso de suas atribuições legais,
2107
Considerando a necessidade de estabelecer o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o
tratamento da Artrite Reumatóide, que contenha
critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize
a dispensação dos medicamentos preconizados
para o tratamento da doença, regulamente suas
indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabeleça mecanismos de acompanhamento de
uso e de avaliação de resultados, garantindo
assim a prescrição segura e eficaz, resolve:
Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - ARTRITE
REUMATÓIDE, na forma do
Anexo desta Portaria.
§ 1º Este Protocolo, que contém o conceito geral
da doença, os critérios de inclusão/exclusão de
pacientes no tratamento, critérios de
diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e
mecanismos de acompanhamento e avaliação
deste tratamento, é de caráter nacional,
devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde
dos estados, do Distrito Federal e dos
municípios, na regulação da dispensação dos
medicamentos nele previstos.
§ 2º As Secretarias de Saúde que já tenham
definido Protocolo próprio com a mesma
finalidade, deverão adequá-lo de forma a
observar a totalidade dos critérios técnicos
estabelecidos no Protocolo aprovado pela
presente Portaria;
2108
§ 3º É obrigatória a observância deste Protocolo
para fins de autorização e dispensação dos
medicamentos nele previstos;
§ 4º É obrigatória a cientificação do paciente, ou
de seu responsável legal, dos potenciais riscos e
efeitos colaterais relacionados ao uso dos
medicamentos preconizados para o tratamento
da Artrite Reumatóide, o que deverá ser
formalizado através da assinatura do respectivo
Termo de Consentimento Informado, conforme o
modelo integrante do Protocolo.
Art. 2º - Revogar a Portaria SAS/MS no- 865 de
05 de novembro de 2002.
Art. 3º - Esta Portaria entra em vigor na data de
sua publicação
MOISÉS GOLDBAUM
ANEXO DA NORMA INFRAFIRMADA.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.
Artrite Reumatóide.
Cloroquina, Hidroxicloroquina, Sulfassalazina, Metotrexato, Ciclosporina,
Leflunomida, Agentes Anti-citocinas.
1. Introdução.
Artrite reumatóide (AR) é uma desordem auto-imune, de etiologia
desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que
leva a deformidade e destruição das articulações devido à erosão da
2109
cartilagem e osso. Quando apresenta envolvimento multissistêmico a
morbidade e a gravidade da doença são maiores. A maioria dos
pacientes apresenta um curso clínico flutuante, com períodos de
melhora e exacerbação dos sintomas articulares. A prevalência mundial
estimada é de 1 %. Embora a etiologia e patogênese permaneçam
obscuras, inflamações agudas e crônicas da sinóvia associado com um
processo proliferativo e destrutivo em tecidos articulares estão
envolvidas nesta doença. Áreas afetadas podem curar sem deixar
seqüelas estruturais ou serem danificadas e/ou destruídas se
inflamação for grave e persistente o suficiente. Diagnóstico e manejo
precoces são fundamentais para modificar a evolução da doença. Muito
do dano articular que resulta em inaptidão começa cedo no curso da
doença. Em um estudo5, por exemplo, mais que 80 por cento de
pacientes com AR de menos de dois anos de duração apresentou
redução de o espaço articular em exame radiográfico das mãos e
pulsos, enquanto dois terços tiveram erosões. O uso de técnicas de
imagens mais sensíveis, como ressonância nuclear magnética e ultra-
sonografia de alta resolução, provavelmente identifique dano até mais
cedo. A atividade da doença leva em consideração 4 fatores básicos:
A. avaliação dos sintomas e estado funcional:
graduação da dor articular, rigidez matinal e
severidade da fadiga;
B. avaliação de o envolvimento articular e
manifestações extraarticulares: as articulações
devem ser avaliadas quanto ao edema,
dolorimento, perda de movimento e
deformidade. Manifestações extra- articulares
incluindo manifestações sistêmicas como febre,
anorexia, náuseas e perda de peso devem ser
investigadas;
2110
C. marcadores laboratoriais: proteína C reativa e
velocidade de eritrossedimentação (reatores de
fase aguda) são marcadores inespecíficos que
refletem grau de inflamação sinovial;
D. estudos radiológicos: acompanhamento com
radiografias após 6-12 meses de tratamento e
sua comparação com as basais podem indicar
atividade da doença (desenvolvimento ou piora
de osteopenia e/ou erosões articulares e
redução do espaço articular são indicativos de
atividade da doença).
Quanto à severidade da doença, a artrite reumatóide costuma ser
dividida em:
A.leve: paciente apresenta artralgias, pelo
menos 3 articulações com sinais de inflamação,
nenhuma doença extra-articular, fator
reumatóide costumeiramente negativo, elevação
dos reatores de fase aguda e nenhuma evidência
de erosão ou perda de cartilagem ao estudo
radiográfico;
B. moderada: entre 6 e 20 articulações
acometidas, comumente doença restrita a
articulações, elevação de reatores de fase
aguda, positividade do fator reumatóide,
evidência de inflamação a radiografia;
C.grave: mais de 20 articulações
persistentemente acometidas, elevação dos
reatores de fase aguda, anemia de doença
crônica, hipo-albuminemia, fator reumatóide
2111
positivo, radiografias demonstrando erosões e
perda de cartilagem e doença extra-articular.
Artrite reumatóide terminal é caracterizada clinicamente pelas
características seguintes:
Dor que acontece com atividade mínima e em
repouso;
Atrofia e fraqueza muscular periarticular;
Um declínio significante em estado funcional que
resulta em inaptidão;
Dano de articular comprovado
radiograficamente.
2.CLASSIFICAÇÃO - CID 10
·M05.0 - Síndrome de Felty.
·M05.1 - Doença reumatóide do pulmão.
·M05.2 - Vasculite reumatóide.
·M05.3 - Artrite reumatóide com
comprometimento de outros órgãos ou sistemas.
·M05.8 - Outras artrites reumatóides soro-
positivas.
·M06.0 - Artrite reumatóide soro-negativa.
·M06.8 - Outras artrites reumatoides.
·M08.0 - Artrite reumatóide juvenil.
3.DIAGNÓSTICO
O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais
característicos, dados laboratoriais e achados radiológicos.
2112
3.1. Critérios diagnósticos de artrite reumatóide.
3.1.1. Orientação para Classificação.
A.quatro dos sete critérios são necessários para
classificar um paciente como tendo artrite
reumatóide;
B.pacientes com dois ou três critérios não são
excluídos da possibilidade do futuro
desenvolvimento da doença, não sendo
considerados para inclusão neste protocolo.
3.1.2. Critérios *
A.rigidez matinal: rigidez articular e periarticular
durando pelo menos 1 hora antes de máxima
melhora;
B.artrite em 3 ou mais áreas: pelo menos 3
áreas articulares com edema de partes moles ou
derrame articular;
C.artrite de articulações das mãos
(interfalangianas proximais ou
metacarpofalangianas) ou punhos;
D.artrite simétrica: comprometimento
simultâneo bilateral;
E.nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos
sobre proeminências ósseas, superfície
extensora ou região justarticular;
F.fator reumatóide sérico;
2113
G.alterações radiológicas: erosões localizadas ou
osteopenia justarticular em radiografias de mãos
e punhos.
* Critérios: “a” até “d” devem estar presentes
por, pelo menos, 6 semanas. O médico deve ter
observado os critérios “b” até “e”.
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para inclusão no Protocolo de Tratamento o paciente deve preencher os
critérios diagnósticos relacionados no item 3. Radiografia de mãos e
punhos e fator reumatóide são necessários caso o paciente não
apresente os quatro critérios clínicos descritos acima. VSG e proteína C
reativa são necessárias para acompanhamento da resposta terapêutica.
5. TRATAMENTO
Terapia ideal varia de acordo com características individuais dos
pacientes e a resposta a regimes prévios de tratamento. Tratamentos
não farmacológicos e preventivos servem como a base da terapia para
todos os pacientes e incluem repouso, exercício, terapia física,
ocupacional e dietética, e medidas gerais para proteger estrutura e
função óssea. Educação e aconselhamento ao paciente são
fundamentais. Uma metanálise que avaliou intervenções educacionais
para pacientes com AR ou osteoartrite demonstrou um benefício
clinicamente pequeno, mas estatisticamente significante, em dor e
inaptidão em 17 ensaios clínicos (tamanho de efeito (TE): 0,12;
intervalo de confiança (IC) de 95%: 0 - 0,24; e TE: 0,07; IC: 0 - 0,15;
respectivamente). Cirurgia é uma opção para aqueles pacientes com
anormalidades funcionais causadas por sinovite proliferativa (exemplo:
ruptura de tendão) ou por destruição óssea e/ou articular:Terapia
farmacológica é o principal tratamento para todos os pacientes
com exceção daqueles com remissão clínica. Tal terapia deve ser
2114
instituída objetivando induzir uma remissão e prevenir perda
adicional de tecidos articulares ou funcionamento em atividades
diárias. Estas metas devem ser alcançadas sem resultar em efeitos
adversos permanentes ou inaceitáveis. Existem disponíveis atualmente
cinco classes de medicamentos com benefício para pacientes com AR:
analgésicos, antiinflamatórios não-esteróides, corticosteróides,
medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) e agentes
anti-citocinas. Analgésicos promovem alívio sintomático da dor,
incluindo medicamentos não-opióides como paracetamol e opióides
como codeína. Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), além do efeito
antiinflamatório, apresentam também efeito analgésico.
Antiinflamatórios devem ser administrados em doses plenas para
pacientes com artrite reumatóide grave. Nos demais casos, o uso é
limitado aos períodos de crises. Considerando a eficácia clínicas
semelhante entre todos os antiinflamatórios - respeitadas as diferenças
de potência entre cada representante - a escolha de qual usar depende
de perfil de efeitos adversos e disponibilidade. Um grupo de
antiinflamatórios conhecidos como antagonistas seletivos da
cicloxigenase II (Cox II) foram propostos como apresentando benefício
sobre os não-seletivos no que se refere a efeitos adversos,
particularmente a nível de trato digestório.10 Este benefício tem sido
questionado por vários autores e em re-análises dos estudos originais
que sugeriam o benefício. Este grupo farmacológico (inibidores seletivos
da Cox II) tem também sido associado à ocorrência de eventos
cardiovasculares maiores sendo que alguns representantes já foram
retirados do mercado internacional. Pelos motivos acima citados, o uso
de inibidores seletivos da Cox II não é recomendado por este protocolo.
Corticóides são usados geralmente para suprimir inflamação,
podendo ser administrados oralmente, intravenosamente ou através de
injeção intra-articular. Doses orais equivalentes a 15 mg/dia ou menos
de prednisona são efetivas no alívio da dor articular e têm maior efeito
2115
nestas manifestações do que AINEs.15 Podem ser utilizados,
preferencialmente por períodos não superiores a 6 meses, devido aos
potenciais efeitos adversos.4 Estão indicados principalmente para
pacientes com doença grave, que estejam tóxicos, febris ou
apresentando deterioração rápida. Embora a administração contínua de
corticóides oral a longo prazo pode resultar em morbidez significante,
alguns estudos sugerem que baixas doses de prednisolona (7,5 mg/dia)
retardam a progressão radiológica em pacientes com AR.16,17 Um
ensaio clínico randomizado17 com 128 pacientes avaliou o efeito de 7,5
mg/dia de prednisolona contra placebo na evolução radiológica da
doença. Após dois anos, os pacientes do grupo ativo apresentaram
significativamente menos erosões nas mãos (22% vs 46%). Um grupo
variado de medicamentos é agrupado na denominação “medicamentos
modificadores do curso da doença” (MMCD). São medicamentos com
potencial para reduzir ou prevenir dano articular, preservam a
integridade e funcionalidade articular, reduzem custos da saúde e
mantém produtividade econômica. Tais agentes incluem antimaláricos
(cloroquina e hidroxicloroquina), sulfassalazina, metotrexato,
leflunomida e ciclosporina. Usados menos freqüentemente são sais de
ouro, penicilamina e azatioprina por apresentarem eficácia não superior
aos demais representantes e com perfil de efeitos adversos
desfavoráveis. As terapias anti-citocinas são baseadas no melhor
entendimento da fisiopatologia da ARTRITE REUMATÓIDE. AR. Dentre
as terapias, estão disponíveis para este tratamento o infliximabe,
adalimumabe e etanercepte que são antagonistas do fator de necrose
tumoral alfa (TNF-a), principal citocina responsável pelo processo
inflamatório da AR.
5.1. Medicamentos
a) Cloroquina, hidroxicloroquina (Antimaláricos):
2116
São apropriados para pacientes com doença leve
a moderada - estes pacientes têm menor
número de articulações envolvidas e com
manifestações menos intensas. Por ser o
fármaco melhor estudado, a hidroxicloroquina é
comumente o antimalárico de escolha neste
protocolo, embora outros representantes
possam ser utilizados. Cerca de 60% dos
pacientes respondem ao tratamento, embora um
estudo tenha observado que somente 45% dos
pacientes continuam o tratamento por mais de
dois anos, primariamente por ineficácia.
b) Sulfassalazina:
Metanálise de 8 ensaios clínicos randomizados
comparando sulfassalazina com placebo
(incluindo 903 pacientes) demonstrou benefício
do tratamento ativo: redução de rigidez matinal
(61% versus 33%, P = 0,008), de número de
articulações dolorosas (59% versus 33%, P =
0,004), de número de articulações inflamadas
(51% versus 26%, P < 0,0001) e de dor
articular (42% versus 15%, P < 0,0001).
Benefício em prevenção da progressão da
doença foi demonstrado em um ensaio clínico
que avaliou evolução radiológica demonstrando
ser a sulfassalazina superior a placebo e
semelhante a leflunomida. Tem sido usado cada
vez mais como terapia inicial em pacientes com
AR, exceto em pacientes com potencial para
engravidar ou pacientes com doença
hepática.4,19 Para pacientes com AR grave, é o
2117
MMCD de escolha para início de tratamento. Um
estudo prospectivo avaliou a efetividade de
metotrexato por um período de cinco anos em
123 pacientes com artrite reumatóide. 25 Foi
observada melhora significante em todas as
variáveis de atividade clínica da doença (como
dor e índice de edema da articulação), medidas
de estado funcional e a taxa de sedimentação
eritrocitária (p = 0.0001).
c) Metotrexato foi tipicamente estudado em pacientes que fracassaram
a outros MMCD. Porém, terapia com metotrexato pode ser considerada
em todos os pacientes que requerem terapia além de antiinflamatórios
não-esteróides baseados nas observações seguintes:
A efetividade global de metotrexato no
tratamento de AR; A mortalidade aumentada
associada a AR; A demonstração que é melhor
para tratar precocemente para evitar destruição
radiograficamente manifesta; O achado que
toxicidade hepática associada a metotrexato
pode ser evitada monitorando exames de
sangue a intervalos regulares. Um estudo de
coorte incluindo 1240 pacientes com artrite
reumatóide avaliou um possível benefício em
sobrevida entre pacientes tratados com
metotrexato.29 Depois de ajuste para possíveis
fatores de confusão incluindo idade, gênero,
estado civil, duração de doença, índice de massa
corporal, nível de inaptidão, pressão sanguínea,
presença ou ausência de diabete e uso de
medicamentos hipocolesterolemiantes, o risco
relativo para mortalidade por todas as causas
2118
entre usuários de metotrexato foi 0,4 (IC95%
0,2-0,8).
d) Ciclosporina:
O uso de ciclosporina foi efetivo (avaliação global do paciente e do
médico) quando comparado com placebo em um ensaio clínico que
incluiu pacientes que não haviam respondido a medicamentos de
segunda linha. Em um ensaio clínico randomizado duplo-cego a
associação de ciclosporina com metotrexato foi comparada com
monoterapia da primeira. Terapia combinada reduziu significativamente
a velocidade de progressão radiológica.
e) Leflunomida:
Embora possa ser utilizado em monoterapia, o uso mais comum do
leflunomida é em combinação com metotrexato. Em um ensaio clínico
norte-americano, 482 pacientes foram randomizados para leflunomida
(100 mg ao dia por 3 dias seguido de 20 mg ao dia), metotrexato (7,5
mg a 15 mg ao dia) ou placebo por 52 semanas. Ambos os tratamentos
ativos se mostraram superiores a placebo e semelhantes entre si tanto
no controle sintomático quanto em controle das manifestações
radiológicas. Em outro ensaio clínico randomizado com 999 pacientes,
metotrexato mostrou-se superior no controle sintomático no primeiro
ano. No segundo ano não houve diferenças em avaliação global (por
pacientes e médicos), embora progressão radiográfica tenha sido menor
com metotrexato.
f) Infliximabe:
O ensaio clínico ATTRACT randomizou 428 pacientes com doença ativa
apesar do uso de metotrexato a um de cinco grupos: infliximabe a 3
mg/kg administrado mensalmente ou cada dois meses, infliximabe a 10
mg/kg todos os meses ou cada dois meses, ou placebo. Todos os
2119
pacientes receberam terapia de indução inicial (administração nas
semanas zero, dois e seis). Uma curva dose-resposta foi observada,
com benefícios normalmente observados dentro
das primeiras seis semanas de terapia. Redução da progressão
radiológica foi observada em todas as doses testadas. Apesar de
aprovado inicialmente para uso em combinação com metotrexato, na
prática clínica, alguns pacientes recebem infliximabe em monoterapia
ou em combinação com outro MMCD. Início de infliximabe e
metotrexato em pacientes com doença de menos de três anos de
duração é apoiada pelos resultados do estudo ASPIRE que randomizou
1.049 pacientes com artrite reumatóide precoce para receber uma de
duas combinações de infliximabe (3 mg/kg ou 6 mg/kg a 0, 2, e 6
semanas e cada 8 semanas depois disso) e metotrexato (dose alvo 20
mg/semana) ou monoterapia com metotrexato. Uma porcentagem
maior alcançou melhora clínica significativa no grupo de terapia
combinada. Em 54 semanas havia menos progressão radiográfica nos
pacientes que receberam a combinação comparada com monoterapia de
metotrexato. Seu uso é principalmente limitado pelo perfil de efeitos
adversos associados a todos os agentes anti-TNF-a. Veja item
“monitorização” abaixo.
g) Etanercepte:
Vários ensaios clínicos demonstraram que etanercepte proporciona
benefício significativo a pacientes com artrite reumatóide quando
comparado a placebo. Eficácia é semelhante a do metotrexato, mas
com início de efeito mais rápido. Pode também ser benéfico em adição a
outros MMCD quando estes falharam em monoterapia. Em um ensaio
clínico randomizado duplo-cego controlado por placebo foram avaliados
234 pacientes com artrite reumatóide ativa que tiveram resposta
inadequada a MMCD. Etanercepte, na dose de 25 mg por semana,
demonstrou melhor resposta clínica. Em um estudo de 52 semanas, foi
avaliada a eficácia de etanercepte em comparação com metotrexato em
2120
pacientes com artrite reumatóide precoce; foram randomizados 632
pacientes para receber etanercepte (10 ou 25 mg duas vezes por
semana) ou metotrexato (dose média de 18.3 mg/semana). Resposta
clínica foi semelhante ao final do estudo, mas etanercepte exibiu uma
resposta mais rápida. Para avaliar a terapia combinada de etanercepte
com metotrexato em pacientes resistentes a este, foram randomizados
89 pacientes para receber etanercepte 25 mg ou placebo duas vezes
por semana. Em 24 semanas, pacientes que receberam etanercepte
apresentaram resultados significativamente melhores em todas as
medidas de atividade de doença. Seu uso é principalmente limitado pelo
perfil de efeitos adversos associados a todos os agentes anti-TNF-a.
Veja item “monitorização” abaixo.
h) Adalimumabe:
Adalimumabe foi avaliado como monoterapia em um ensaio clínico em
quatro esquemas de administração: 20 mg por semana ou a cada 2
semanas; 40 mg por semana ou a cada 2 semanas. A dose de 40 mg
cada duas semanas apresentou resultados superiores aos esquemas de
20 mg. Os resultados sugerem que pequena proporção de pacientes
pode beneficiar-se do uso semanal de 40 mg. O uso combinado a
metotrexato mostrou-se benéfico em ensaio clínico em que 3 doses de
adalimumabe (20, 40, ou 80 mg a cada duas semanas) foram
adicionados a esquema de metotrexato e comparados com placebo. Em
outro estudo, foram randomizados 619 pacientes com uma resposta
parcial a metotrexato para receber adalimumabe 40 mg cada duas
semanas, 20 mg semanalmente ou placebo adicionalmente à terapia
com metotrexato. Maior eficácia foi observada nos grupos de
adalimumabe comparados com o grupo de placebo, sem diferenças
entre os esquemas de administração. Análise radiológica em 52
semanas revelou redução significativa no escore de lesão em ambos os
grupos de tratamento de adalimumabe comparados com monoterapia
de metotrexato. Seu uso é principalmente limitado pelo perfil de efeitos
2121
adversos associados a todos os agentes anti-TNF-a. Veja item
“monitorização” abaixo.
5.2. Apresentações disponíveis
a) Cloroquina: comprimidos de 150mg.
b) Hidroxicloroquina: comprimidos de 400mg.
c) Sulfassalazina: comprimidos de 500mg.
d) Ciclosporina: comprimidos de 10, 25, 50, 100mg e solução oral de
100mg/ml 50ml.
e) Leflunomida: comprimidos de 20.
f) Infliximabe: frasco-ampola de 100mg.
g) Etanercepte: frasco-ampola de 25mg.
h) Adalimumabe: seringa preenchida de 40mg.
5.3. Esquemas de Administração.
a) Antimaláricos: Cloroquina é utilizada na dose de 150mg a
900mg/dia. Hidroxicloroquina é utilizado na dose de 400mg/dia até
800mg/dia, sendo a dose limitada pelo risco de ocorrência de eventos
adversos. Doses mais elevadas (até 1.200mg/dia) podem ser utilizadas
no início do tratamento (primeiras 4 semanas) a fim de se obter
resposta terapêutica mais rápida.
b) Sulfassalazina: A dose alvo é 2 a 3g diários, podendo ser dividida em
2 a 4 tomadas diárias. Dois esquemas de administração são propostos
para atingir este alvo:
Início com 0,5g ao dia. Aumento da dose
em 0,5g em intervalos semanais. Se o
paciente fica intolerante, reduz-se a dose
em 0,5g por uma semana retornando a
aumentá-la após uma semana;
2122
Início com 0,5g 2 vezes ao dia nos dias 1 a
4. A dose é incrementada em 0,5g na
dosagem matinal e 1g na dosagem da noite
entre os dias 5 e 8. No 9º dia já se inicia
com 2g ao dia dividido em duas tomadas.
c) Metotrexato: Metotrexato é utilizado em esquema semanal. Foram
empregadas doses começando com 7,5mg/semana nos ensaios clínicos
que inicialmente demonstraram a eficácia em AR. Doses são
aumentadas em 2,5mg/semana conforme necessidade e tolerância até
20 mg/semana. Uso intravenoso em doses até 25mg/semana pode ser
considerado para pacientes com doença grave e pouco responsiva.
Após resposta adequada, redução gradual da dose deve ser
considerada. Esquema de uso a cada 2 semanas pode ser tentado em
pacientes com terapia a longo prazo que esteja estável e com resposta
ótima. Em um estudo com 6 meses de seguimento, por exemplo, 50%
dos pacientes puderam ser mantidos neste regime.
d) Ciclosporina: A dose inicial recomendada é de 2,5mg/kg/dia dividida
em duas doses, podendo ser aumentada a cada 4-8 semanas em 0,5 a
0,75mg/kg/dia não havendo resposta adequada. A dose diária máxima
é de 4 mg/kg/dia.
e) Leflunomida: A dose usual de leflunomida é 20mg ao dia. Estudos
norte-americanos, justificando a longa meia vida do leflunomida,
avaliaram uso de dose de ataque de 100 mg por 3 dias. Estudos
europeus que não utilizaram esta dose de ataque observaram menor
taxa de efeitos adversos gastrintestinais e diarréia.50 Estudos que
avaliaram a adição de leflunomida a esquema com metotrexato também
não utilizaram dose de ataque. Desta forma, dose de ataque não é
recomendada.
2123
f) Infliximabe: A dose usual é de 3mg/kg administrado por via
intravenosa (em infusão lenta - mínimo de 2 horas) a cada 8 semanas.
No início do tratamento é recomendado um esquema de dose de ataque
sendo utilizado 3 doses: basal, em duas e seis semanas. Pacientes que
necessitarem de doses mais elevadas e/ou esquemas de intervalos
menores deverão ser avaliados no Centro de Referência.
g) Etanercepte: A dose recomendada é de 25 mg administrado 2 vezes
por semana (com 72-96 horas de intervalo) por via subcutânea. Doses
mais altas resultam em taxas mais elevadas de efeitos adversos sem
melhorar benefício clínico e não é recomendado. Metotrexato,
corticóides e antiinflamatórios podem ser continuados durante
tratamento com etanercepte. Alternâncias dos locais de injeção entre
coxa abdome e braço superior são recomendadas. Injeções
subseqüentes devem ser separadas por pelo menos 2,5 centímetros dos
locais anteriores.
h) Adalimumabe: A dose recomendada é de 40mg administrado por via
subcutânea a cada 2 semanas. Em pacientes que tenham
contraindicação absoluta a uso concomitante de metotrexato, o
intervalo de dose pode ser reavaliado no Centro de Referência.
5.4. Estratégia de tratamento. A estratégia de tratamento recomendada
é uma estratégia escalonada de combinação de múltiplos medicamentos
de diferentes classes. O uso simultâneo de dois ou mais agentes de
uma mesma classe está normalmente reservada para MMCDs. Para se
considerar a necessidade de aumento de dose e/ou troca de
representante dos MMCDs, são necessários pelos menos 4-6 semanas
de tratamento para que se possa observar uma resposta terapêutica. O
escalonamento recomendado é:
a)uso de um MMCD (antimalárico,
sulfassalazina ou metotrexato);
2124
b)uso de analgésicos e antiinflamatórios
não-esteróides se necessário enquanto
aguarda efeito máximo dos MMCD;
c)aumento de dose do MMCD;
d)troca de MMCD (usar metotrexato se este
não havia sido utilizado anteriormente);
e)uso de corticóide intra-articular se
sintomas forem pauciarticulares;
g)associação de MMCD;
h)uso de agentes anti-citocinas.
Foram usadas várias combinações de MMCDs para tratar AR:
Sulfassalazina e antimaláricos.
Sulfassalazina e metotrexato.
Antimaláricos, sulfassalazina e
metotrexato.
Ciclosporina e metotrexato.
Leflunomida e metotrexato.
Agentes anti-citocinas e metotrexato.
Para pacientes com contraindicações para o uso de metotrexato, podem
ser considerados os seguintes MMCD, agentes anticitocinas e terapias
combinadas:
2125
Combinação de antimaláricos e
sulfassalazina.
Leflunomide.
Agentes anti-citocinas.
Antes de se considerar o uso de agentes anti-citocinas em pacientes
com doença ativa apesar do uso do metotrexato, o uso de terapias
adjuntas como corticóides de terapia intra-articular deve ser
considerada. Não existe diferença de eficácia entre os agentes
anticitocinas disponíveis (infliximabe, etanercepte e adalimumabe),
sendo equivalentes entre si para este agravo. Sendo assim, cabe ao
Gestor Estadual à definição de qual dos medicamentos será
disponibilizado na rede estadual de serviços. Não há evidência de que
na falha terapêutica de um destes três agentes possa ser utilizado o
outro com expectativa de sucesso de tratamento.
5.5. Benefícios esperados com o tratamento clínico.
De maneira geral, os objetivos terapêuticos incluem: Diminuição e
controle da dor e rigidez;Redução ou prevenção de lesão articular;
Maximização da funcionalidade articular;Prevenção de complicações
como osteoporose;Melhora da qualidade de vida.
Apesar do tratamento, alguns pacientes progridem para uma doença
desabilitante com destruição articular. Nestes pacientes com doença
terminal, os objetivos são: Alívio da dor; Proteção das estruturas
articulares remanescentes; Manutenção funcional.
Para estes objetivos, as medidas não farmacológicas são
particularmente importantes. O prognóstico de pacientes com doença
moderada é boa: acima de 50% dos pacientes tratados com
antimaláricos melhora. Além disso, coorte e estudos controlados
sugerem que terapia mais agressiva com metotrexato pode resultar em
melhoria em 75 a 80% de pacientes.
2126
6. MONITORIZAÇÃO
a) Antimaláricos: A principal toxicidade dos antimaláricos é lesão
retiniana, a qual, embora rara, pode levar a diminuição da acuidade
visual. Principal fator de risco para seu desenvolvimento é utilização de
doses acima de 800mg ao dia em pacientes com mais de 70 anos de
idade. Pacientes devem ser orientados a, frente à presença de sintomas
visuais, principalmente dificuldades de enxergar palavras inteiras ou
perda de visão periférica, suspender imediatamente o uso do
medicamento. O objetivo principal da monitorização de pacientes em
uso de antimaláricos é detectar toxicidade reversível. Avaliação
oftalmológica é recomendada a cada 6-12 meses e, para pacientes com
perda de função renal ou em uso há mais de 10 anos, mais
freqüentemente. Outros efeitos adversos incluem sintomas
gastrintestinais, miopatia, borramento da visão, dificuldade de
acomodação, pigmentação anormal da pele e neuropatia periférica.
b) Sulfassalazina: Toxicidade hematológica é a mais importante
relacionada a sulfassalazina e inclui: leucopenia (1-3%),
trombocitopenia, agranulocitose, anemia aplásica e hemólise (em
pacientes com deficiência de G6PD). Monitorização objetiva detecção
precoce de alteração hematológica. Avaliação de enzimas hepáticas é
recomendada por alguns autores, mas não é consenso. Outros efeitos
mais comuns, mas de menor gravidade, incluem rash cutâneo,
fotossensibilidade, cefaléia, alterações do humor, sintomas
gastrintestinais (náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal e
dispepsia).
c) Metotrexato: As toxicidades mais graves associadas a metotrexato
são fibrose hepática/cirrose, pneumonite e mielossupressão. Consumo
de bebidas alcoólicas enquanto usando metotrexato é desaconselhado
devido ao risco de hepatotoxicidade. Abstinência completa é a melhor
abordagem. Pacientes que consomem bebidas alcoólicas regularmente e
2127
estão pouco dispostos a parar, provavelmente não devem ser tratados
com metotrexato. Os pacientes precisam ser monitorados para eficácia
e efeitos colaterais da terapia a cada quatro a oito semanas. Eficácia
deve ser monitorada por contagem de articulações acometidas,
melhoria do estado funcional e radiografia periódica das articulações a
cada um ou dois anos. Toxicidade de metotrexato potencial é
monitorada com hemogramas, dosagem de aminotransferases,
albumina e interrogatório cuidadoso sobre problemas de sistemas
nervoso central, pulmonar e gastrointestinal. Uso diário de ácido fólico
(1mg) pode reduzir o risco de efeitos adversos hematológicos e
gastrintestinais. Embora baixas doses de metotrexato não sejam
nefrotóxicas, sua excreção é quase exclusivamente pelos rins. Assim, é
prudente monitorar função renal e reduzir a dose, ou descontinuar a
droga, se insuficiência renal desenvolver.
d) Ciclosporina: Função renal (dosagem plasmática de creatinina) deve
ser monitorizada a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses e, se
estável, mensalmente após este período. Havendo incremento de mais
de 30% do basal, a dose deve ser diminuída em 0,5 a 1mg/kg,
mantendo-se elevada a creatinina, a ciclosporina deve ser suspensa.
Outros exames laboratoriais a serem monitorizados são perfil lipídico e
eletrólitos séricos. Pressão arterial deve ser monitorizada a cada 2
semanas nos primeiros 3 meses e, se estável, mensalmente após este
período. Havendo aumento sustentado da pressão arterial, esta deve
ser tratada com medicamentos que não interajam com ciclosporina.
Sinais e sintomas de infecção devem ser monitorizados, assim como
sintomas gastrintestinais, cefaléia e hipertricose, efeitos adversos
comuns.
e) Leflunomida: O risco de toxicidade com leflunomida exige seleção
cuidadosa dos pacientes que usarão este medicamento. Recomenda-se
a monitorização de transaminases mensalmente no primeiro mês e a
cada 2-3 meses subseqüentemente. Quando utilizado conjuntamente
2128
com metotrexato, a monitorização mensal contínua é recomendada.
Ajuste de dose ou interrupção do tratamento pode ser necessário se
elevação de transaminases ocorrerem.
f) Infliximabe: Eventos adversos com este agente incluem dor de
cabeça, diarréia, erupção cutânea, faringite, rinite, tosse, infecção
respiratória e urinária. Estas infecções comuns foram informadas em
32% dos tratados com infliximabe comparados com 21% dos pacientes
tratados com placebo mais metotrexato. Quando infliximabe for usado
em combinação com metotrexato, pode haver um risco aumentado de
pneumonia ou outras infecções sérias. Isto foi demonstrado em um
ensaio clínico no qual a incidência anual de pneumonia era mais alta
nesses recebendo uma combinação de infliximabe (3mg/kg ou 6mg/kg)
e metotrexato. A maioria das pneumonias foi causada por patógenos da
comunidade. Reações relacionadas à infusão ocorrem menos
frequentemente quando o uso é associado a metotrexato ou a
sulfasalazina, conforme demonstrado em um estudo com 730 pacientes.
Dados de vigilância pós-marketing do FDA em aproximadamente
200.000 pacientes com artrite reumatóide revelaram vários casos de
tuberculose (n = 172), principalmente devido à doença reativada. A
taxa de incidência para tuberculose entre pacientes portadores de
artrite reumatóide tratados com infliximabe é significativamente mais
alto que para pacientes com artrite reumatóide ou a população norte-
americana em geral (52.5 contra 6.2 por 100,000 por ano). A
reativação da tuberculose tipicamente ocorre no início do tratamento:
15% dos casos descobertos na terceira infusão
e 97% descobertos até a sexta infusão (aproximadamente 7 meses).
Muitos casos (56%) apresentam manifestação extrapulmonar e em
25% foram disseminados. Micobacteriose atípica também já foi
relatado. Outras infecções relacionadas são: histoplasmose, listeriose,
aspergilose, candidíase, criptococose, nocardiose, citomegalovirose,
coccidioidomicose, pneumocistose, entre outras, ou seja, infecções
2129
oportunísticas características de pacientes imunodeprimidos. Alterações
hematológicas também podem ocorrer e devem ser monitorizadas.
Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia e pancitopenia, inclusive
fatais, já foram relacionadas a seu uso. O tratamento deve ser
descontinuado se qualquer uma dessas manifestações ocorrerem. Risco
de doenças neoplásicas também é uma preocupação. Pacientes com
artrite reumatóide apresentam um risco maior de desenvolvimento de
linfomas. Usuários de infliximabe têm este risco aumentado, embora
diferença não tenha atingido significância estatística. Comprometimento
hepático (insuficiência hepatica aguda, hepatite, colestase e icterícia) já
foram descritos, incluindo casos fatais.
g) Etanercepte: Etanercepte geralmente é tolerado bem, mas efeitos
colaterais sérios podem acontecer. Os eventos adversos mais comuns
são reações no local de injeção, ocorrendo em 37% dos pacientes; em
geral, as reações são de moderada severidade. Foram observadas
infecções graves em 22 de 745 pacientes (2.9%). A bula do
medicamento foi atualizada para relatar que seis mortes tinham sido
associadas a seu uso nos estudos de pós-comercialização. Vigilância
pós-marketing de mais de 150.000 pacientes tratados com etanercepte
revelou 36 casos de tuberculose (a incidência esperada de TB nos
Estados Unidos é 8.2 casos por 100,000 anos pacientes), 11 de infecção
por micobactérias atípicas, 73 de candidíase, sete de aspergillosis, oito
de citomegalovírus, sete de criptococose e um de coccidioidomicose.
Outras infecções relacionadas são: pneumocistose, esporotricose,
histoplasmose, lesteriose, entre outras. Uma proporção significante de
pacientes que desenvolveu tuberculose apresentou manifestações
extrapulmonares consistente com infecção em um paciente
imunocomprometido. Também há preocupações relativas ao uso de
etanercepte em pacientes com doença desmielizante. A FDA observou
17 casos de doença desmielizante ocorridos em pacientes que usaram
etanercepte entre 1998 e 2000. Sintomas incluíram confusão, ataxia,
2130
disestesia e parestesia. Paralisia de nervo facial, neurite óptica,
hemiparesia, mielite transversal e síndrome de Guillain-Barré estavam
presentes em alguns indivíduos. A incidência de doença desmielizante
em pacientes usuários de etanercepte (31 por 100,000 pacientes por
ano de exposição) parece ser mais alto que na população geral (4 a 6
por 100,000 por ano). Risco de linfoma também é aumentado com o
uso de etanercepte, com uma incidência anual de 3 casos por 10.000
pacientes usuários do medicamento. Possibilidade de ocorrência de
pancitopenia e anemia aplástica também estão relatadas nas
informações de prescrição do laboratório. Até o final de 2003, 40 casos
de síndrome lupus-like haviam sido descritos.
h) Adalimumabe: Entre os efeitos adversos mais comuns estão cefaléia,
rash, reações no local da injeção e prurido. Infecções oportunísticas
como tuberculose, histoplasmose, aspergilose e nocardiose foram
relatados em ensaios clínicos. Desordens linfoproliferativas ocorreram
mais frequentemente entre usuários de adalimumabe do que na
população em geral e em portadores de artrite reumatóide. Dos agentes
anti-citocinas, o adalimumabe é o mais novo aprovado na ANVISA e
com o menor número de estudos.
7. CENTROS DE REFERÊNCIA.
Recomenda-se a criação de Centros de Referência Estaduais
constituídos por um Comitê de especialistas nomeados pelo Gestor
Estadual para avaliação dos casos complicados e/ou em uso de agentes
anti-citocinas. Por se tratar de uma classe nova de medicamentos,
recomenda-se também a farmacovigilância nos Centros, a fim de que os
pacientes possam ser monitorizados em relação à efetividade e
principalmente segurança do tratamento.
8.TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
2131
É obrigatório a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal,
dos potenciais benefícios e riscos deste tratamento, o que deverá ser
formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento
Informado. MODELO QUE SEGUE.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO(Cloroquina,
Hidroxicloroquina, Sulfassalazina, Metotrexato, Ciclosporina,
Leflunomida, Agentes anti-citocinas).
Eu,.......................................................................................(nome
do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido
informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do(s)
medicamento(s) cloroquina, hidroxicloroquina, sulfassalazina,
metotrexato, ciclosporina, leflunomida e agentes anti-citocinas indicado(
s) para o tratamento da artrite reumatóide.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser
utilizado(s) por mim, comprometendo-me a devolvê-lo(s) caso o
tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
resolvidas pelo médico
...................................................................................................
(nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e
os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado (a) de que o(s) medicamento(s) que passo a
receber pode(m) trazer os seguintes benefícios:
2132
Diminuição e controle da dor e rigidez;
Redução ou prevenção de lesão articular;
Maximização de a funcionalidade articular;
Prevenção de complicações como osteoporose;
Melhora da qualidade de vida.
Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes
contraindicações, potenciais efeitos colaterais e riscos: Medicamentos
classificados na gestação como categoria B (estudos em animais não
mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em
humanos; risco para o bebê muito improvável): agentes anti-citocinas e
sulfassalazina (no primeiro trimestre);
Medicamentos classificados na gestação como categoria C (estudos em
animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há
estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado,
mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos): cloroquina,
hidroxicloroquina, ciclosporina;
Medicamento classificado na gestação como categoria D (há evidências
de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os
riscos) sulfassalazina (no terceiro trimestre);
Medicamentos classificados na gestação como categoria X (estudos em
animais ou em humanos claramente demonstram risco para o bebê que
suplantam quaisquer potenciais benefícios, sendo a droga
contraindicada na gestação): leflunomida e metotrexato; •os efeitos
colaterais já relatados são:
Cloroquina/hidroxicloroquina:
principais reações adversas incluem
as oculares: distúrbios visuais com
visão borrada e fotofobia, edema
2133
macular, pigmentação anormal,
retinopatia, atrofia do disco óptico,
escotomas, diminuição da acuidade
visual e nistagmo. Outras reações
incluem problemas emocionais, dores
de cabeça, tonturas, movimentos
involuntários, cansaço,
branqueamento e queda de cabelos,
mudanças da cor da pele e alergias
leves a graves, náuseas, vômitos,
perda de apetite, desconforto
abdominal, diarréia, parada na
produção de sangue pela medula
óssea (anemia aplásica), parada na
produção de células brancas pela
medula óssea (agranulocitose),
diminuição das células brancas do
sangue e das plaquetas, destruição
das células do sangue (hemólise).
Reações raras incluem miopatia,
paralisia, zumbido, surdez.
Sulfassalazina: dores de cabeça,
sensibilidade aumentada aos raios
solares, alergias de pele graves,
dores abdominais, náuseas, vômitos,
perda de apetite, diarréia, hepatite,
dificuldade para engolir, diminuição
2134
do número dos glóbulos brancos no
sangue, parada na produção de
sangue pela medula óssea (anemia
aplásica), anemia por destruição
aumentada dos glóbulos vermelhos
do sangue (anemia hemolítica),
diminuição no número de plaquetas
no sangue, falta de ar associada a
tosse e febre (pneumonite
intersticial), dores articulares,
cansaço e reações alérgicas.
Ciclosporina: disfunção renal,
tremores, aumento da quantidade de
pêlos no corpo, pressão alta,
hipertrofia gengival, aumento do
colesterol e triglicerídeos,
formigamentos, dor no peito, infarto
do miocardio, batimentos rápidos do
coração, convulsões, confusão,
ansiedade, depressão, fraqueza,
dores de cabeça, unhas e cabelos
quebradiços, coceira, espinhas,
náuseas, vômitos, perda de apetite,
gastrite, úlcera péptica, soluços,
inflamação na boca, dificuldade para
engolir, hemorragias, inflamação do
pâncreas, prisão de ventre,
2135
desconforto abdominal, síndrome
hemolítico-urêmica, diminuição das
células brancas do sangue, linfoma,
calorões, hipercalemia,
hipomagnesemia, hiperuricemia,
toxicidade para os músculos,
disfunção respiratória, sensibilidade
aumentada a temperatura e reações
alérgicas, toxicidade renal e
hepática, ginecomastia.
Metotrexato: convulsões,
encefalopatia, febre, calafrios,
sonolência, queda de cabelo,
espinhas, furúnculos, alergias de pele
leves a graves, sensibilidade à luz,
alterações da pigmentação da pele e
de mucosas, náuseas, vômitos, perda
de apetite, inflamação da boca,
úlceras de trato gastrointestinal,
hepatite, cirrose e necrose hepática,
diminuição das células brancas do
sangue e das plaquetas, insuficiência
renal, fibrose pulmonar, diminuição
das defesas imunológicas do
organismo com ocorrência de
infeccções.
2136
Leflunomida: pressão alta, dor no
peito, palpitações, aumento do
número de batimentos do coração,
vasculite, varizes, edema, infeccções
respiratórias, sangramento nasal,
diarréia, hepatite, náuseas, vômitos,
perda de apetite, gastrite,
gastroenterite, dor abdominal, azia,
gazes, ulcerações na boca, pedra na
vesícula, prisão de ventre,
desconforto
Abdominal, sangramento nas fezes,
candidíase oral, aumento das
glândulas salivares, boca seca,
alterações dentárias, distúrbios do
paladar, infecções do trato
genitourinário, ansiedade, depressão,
fraqueza, dores de cabeça, tonturas,
febre, sonolência, distúrbios do sono,
formigamentos, alteração da cor e
queda de cabelo, alergias de pele,
coceira, pele seca, espinhas,
hematomas, alterações das unhas,
alterações da cor da pele, úlceras de
pele, hipocalemia, diabete mélito,
hiperlipidemia, hipertireoidismo,
desordens menstruais, dores pelo
2137
corpo, alteração da visão, anemia,
infecções, alteração da voz.
Agentes anti-citocinas: esta classe de
medicamentos que inclui o
adalimumabe, etanercepte e
infliximabe pode ocasionar reações
no local da aplicação como dor e
coceiras, dor de cabeça, tosse,
náuseas, vômitos, febre, cansaço,
alteração na pressão arterial até
reações mais graves que incluem
infecções oportunísticas fúngicas e
bacterianas como tuberculose,
histoplasmose, aspergilose e
nocardiose, podendo, em casos raros,
ser fatal •medicamentos contra-
indicados em casos de
hipersensibilidade (alergia) aos
fármacos;
O risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a
superdosagem.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar
me tratando em quaisquer circunstâncias.
2138
Autorizo o Ministério da saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de
informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o
anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os
termos deste Consentimento informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta,
minha e de meu médico.
O meu tratamento constará do(s) seguinte(s) medicamento(s):
(.......)Cloroquina.
(.......)Hidroxicloroquina.
(.......)Sulfassalazina.
(.......)Metotrexato.
(.......)Ciclosporina.
(.......)Leflunomida.
(.......)Agentes anti-citocinas.
(.......)Adalimumabe.
(.......)Etanercepte.
(.......)Infliximabe.
Observações: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua
respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do
medicamento. 2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será
arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos
e a outra será entregue ao paciente.
2139
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2151
Anatomia e Fisiologia – Revisão breve.
Articulações.
As articulações são conexões habituais existentes entre dois ou mais
ossos, nos vertebrados, ou entre os artículos dos apêndices dos
invertebrados. Nos vertebrados superiores, as articulações móveis
estão revestidas de cartilagem e incluem bolsas de fluido lubrificante.
Podem ser sinoviais, fibrosas ou cartilagíneas.
O osso é uma estrutura encontrada apenas nos animais vertebrados,
formado por um tipo de tecido conjuntivo (tecido ósseo). É
caracterizado por uma matriz extracelular endurecida pela presença de
compostos de cálcio em suas estruturas. O conjunto dos ossos de um
animal é o esqueleto, que sustenta o corpo e servem de apoio para os
músculos, permitindo assim o movimento. Certos conjuntos de ossos
protegem alguns órgãos internos, como o crânio que protege o cérebro.
Os ossos também possuem relação com o metabolismo do cálcio, e a
medula óssea está relacionada com a formação das células do sangue.
O estudo dos ossos chama-se osteologia. O esqueleto humano adulto
tem normalmente 206 ossos com sua identificação própria, mais um
número variável de ossos sesamóides.
A articulação do corpo humano é capaz de realizar diversos
movimentos, em nosso esqueleto. Parte importante das articulações
responsável por dar esta mobilidade entre ossos e estabilizar as zonas
de união entre os vários segmentos do esqueleto é o Sistema Articular.
O Sistema Articular é formado por um conjunto de articulações, ponto
de contato entre dois ou mais ossos.
Existem três tipos de articulações:
Sinartrose (inflexíveis), anfiartrose e diartrose (permitem movimentos).
2153
Articulações do joelho.
Essa mobilidade, porém causa um atrito, amenizado pelo Sistema
Articular com a existência das bolsas sinoviais, que agem como
amortecedores entre os ossos e os tecidos à sua volta (outros ossos,
tendões, etc.). De acordo com o grau de mobilidade ofertada, as
articulações diartroses podem ser classificadas em sinoviais, fibrosas ou
cartilaginosas.
Sinoviais – possuem um espaço entre os ossos e são separadas de
acordo com os eixos de movimentos: Uniaxial (1 eixo, 2 movimentos):
Gínglimo ou articulação em dobradiça (permite extensão e flexão):
falanges, cotovelo. Gínglimo ou dobradiça atípica: joelho (pequena
rotação). Trocóide ou pivô (permite movimento de rotação, onde um
osso desliza sobre outro fixo): articulações rádio-ulnar e atlanto-axial.
Plana ou artródia (deslizamento para frente e para trás): articulações
dos ossos carpais e tarsais, articulação da mandíbula. Biaxial (2 eixos, 4
movimentos): Condilar ou elipsóide (extremidade côncava em contato
com outra convexa, limitando o movimento): articulações atlanto-
occiptal e entre o punho e o carpo. Selar (relacionamento de
extremidades de igual curvatura, permitindo a circundação): articulação
carpo-metacarpal do polegar. Triaxial, esferóide ou enartrose (3 eixos,
6 movimentos): articulação do quadril. Poliaxial (triaxial com maior
mobilidade): articulação do ombro. Fibrosas ou sinfibrosas – articulação
fibrosa é aquela que apresenta tecido fibroso interposto entre os ossos,
podendo ser: Suturas; Dentadas; Escamosas; Planas; Gonfoses –
articulações fibrosas que ocorrem entre cavidades e saliências
(ex. dentes e maxila, dentes e mandíbula); Sindesmoses – articulações
fibrosas ligadas por fibras colágenas ou lâminas de tecido fibroso -
membrana interóssea (ex. rádio e ulna; tíbia e fíbula). Cartilaginosas –
são as articulações que apresentam cartilagem entre os ossos, podendo
ser: Sincondroses – ossos que aderem por cartilagem hialina que mais
tarde ossifica; Sequência: osso-cartilagem-osso (ex. sacro e cóccix).
2154
Sínfises ou anfiartroses – existe uma fibrocartilagem espessa
interposta; Sequência: osso-cartilagem-disco-cartilagem-osso (ex.
articulações entre corpos vertebrais). A principal característica das
sinartroses é a sua quase que total imobilidade, já que são articulações
formadas pela sólida união de dois ou mais segmentos ósseos,
formando uma camada protetora dos tecidos que revestem o exterior
do esqueleto, como os ossos do crânio e da face, por exemplo. São
classificadas em concordantes e discordantes: Concordantes –
adaptam-se uma à outra; Planas ou artrodias – superfícies planas (ex.
corpo da vértebra, cabeça da costela e vértebras vizinhas); Enartroses
ou esféróides – superfícies esféricas (ex. úmero com escápula, fêmur
com osso coxal); Trocartroses ou trocóides – superfícies cilíndricas (ex.
cabeça do rádio e ulna); Trocleartroses ou ginglimos – forma de roldana
(ex. úmero e ulna); Condilartroses – forma de côndilo (ex. úmero e
rádio); Efipiartroses ou sela – forma de sela de montar (ex. clavícula,
esterno e primeira cartilagem costal); Discordantes – apresentam algo
na articulação para que os ossos concordem; Meniscartroses –
apresentam uma fibrocartilagem que aumenta a superfície articular e a
torna mais côncava (ex. joelho); Heteroartroses – (ex. entre atlas e
áxis).
https://www.youtube.com/watch?v=7ANC_EjcK00
https://www.youtube.com/watch?v=dKccrWdZGew
https://www.youtube.com/watch?v=nnVMvfl2PSw
https://www.youtube.com/watch?v=xNYXFNEJN1g
https://www.youtube.com/watch?v=32li2vPdD1k
https://www.youtube.com/watch?v=pqrHsFTvwho
https://www.youtube.com/watch?v=ue5hXquy0C8
2155
Segunda vértebra cervical, vista de cima.
Áxis visível no centro da imagem. Vista posterior.
2156
PUNHO E MÃO.
O punho tem a função significativa de controlar a relação comprimento-
tensão dos músculos multiarticulares da mão à medida que se ajustam
as diversas atividades e formas de preensão. A mão é uma ferramenta
valiosa, através da qual nós controlamos nosso ambiente e
expressamos ideias e talentos.
ESTRUTURA E FUNÇÃO DE PUNHO E MÃO.
Partes Ósseas.
- Punho: radio distal, escafóide, semilunar, piramidal, pisiforme,
trapézio, trapezóide, capitato e hamato.
- Mão: 5 metacárpicos e 14 falanges compõem a mão e 5 dígitos.
Articulações do Complexo do Punho e seus Movimentos.
- Complexo do punho.
O complexo do punho é multiarticular e feito por duas articulações
compostas. É biaxial, permitindo flexão (flexão volar), extensão
(dorsiflexão), desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução).
- Articulação radiocárpica.
Está envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por
ligamentos também compartilhados com a articulação mediocárpica.
- Articulação mediocárpica
É uma articulação composta entre as duas fileiras de cárpicos. Tem uma
cápsula que é também contínua com as articulações intercárpicas.
Os movimentos fisiológicos dos punhos são: flexão, extensão, desvio
radial e desvio ulnar.
- Pisiforme.
2157
O pisiforme é classificado como um osso do do carpo. Não é parte da
articulação do punho, mas funciona como um osso sesamóide no
tendãodo flexor ulnar do carpo.
- Ligamentos.
A estabilidade e alguns movimentos passivos do complexo do punho
dependem de numerosos ligamentos: o colateral ulnar e radial, o
radiocárpico dorsal e volar (palmar), o ulnocárpico e o intercárpico.
Articulações do Complexo da Mão e seus Movimentos.
- Articulações Carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5.
As articulações são envolvidas numa cavidade articular comum e
incluem as articulações de cada metacárpico com a fileira distal de
cárpicos e as articulações entre as bases de cada metacárpico.
Os movimentos fisiológicos dos metacárpicos são a flexão
(arqueamento) e a extensão (achatamento).
- Articulação capometacárpica do polegar; dígito 1.
Essa articulação é uma articulação biaxial em formato de sela (selar)
entre o trapézio e a base do 5º metacárpico. Tem uma cápsula frouxa e
AM grande, o que permite que o polegar se mova para longe da palma
da mão para atividades de oposição e preensão.
Os movimentos fisiológicos do primeiro metacárpico são: flexão,
extensão, abdução e adução.
- Articulações metacarpofalângicas.
São articulações condilóides biaxiais coma a extremidade distal de cada
metacárpico convexa e a falange proximal côncava, mantida por um
ligamento volar e 2 colaterais. Os colaterais tornam-se tensos durante a
flexão completa e restringem a abdução e adução nessa posição.
2158
Os movimentos fisiológicos da primeira falange são: flexão, extensão,
abdução e adução.
Articulações interfalângicas.
Existe uma articulação interfalângica proximal e uma distal para cada
dedo, do 2º. ao 5º., o polegar tem somente uma articulação
interfalângica.
Os movimentos fisiológicos de cada falange são: flexão e extensão.
Função da Mão.
- Relações comprimento-tensão.
A posição do punho controla o comprimento dos músculos extrínsecos
dos dedos.
- Arqueamento e achatamento.
Ocorre arqueamento da mão com flexão dos dedos e achatamento da
mão com extensão. O arqueamento melhora a mobilidade da mão para
uso funcional e o achatamento para largar objetos.
- Mecanismo extensor.
Estruturalmente, o capuz extensor é feito pelo tendão do extensor
comum dos dedos. Cada estrutura tem um efeito no mecanismo
extensor.
- Padrões de garra e preensão.
Garras de potências envolvem agarrar um objeto com dedos
parcialmente fletidos contra a palma da mão, com contrapressão do
polegar aduzido.
Padrões de precisão envolvem manipulação de um objeto que não está
em contato com a palma da mão entre o polegar abduzido e os dedos
em oposição.
2159
Controle de Mão.
- Controle da mão sem carga (livre).
Envolve fatores anatômicos, contração muscular e propriedades
viscoelásticas dos músculos.
Principais Nervos Sujeitos à Pressão e Trauma no Punho e Mão.
- Nervo mediano.
Ao entrar na mão esse nervo passa através do túnel cárpico no punho
com os tensões flexores. O túnel cárpico é coberto por um ligamento
transverso relativamente inelástico, espesso.
- Nervo ulnar.
Entra na mão através de uma cava formada pelo osso pisiforme e o
gancho do osso hamato, e é coberto pelo ligamento cárpico volar e
músculo palmar curto.
- Nervo radial.
Entra na mão como nervo radial superficial, que é somente sensorial.
Padrões de Dor Referida e Lesão Nervosa.
A mão é o ponto terminal de vários nervos importantes. Lesão ou
compressão desses nervos pode ocorrer em qualquer lugar ao longo de
seu percurso, da coluna cervical até sua terminação. O que o paciente
sente como dor ou distúrbio sensorial na mão pode ser devido a lesão
no nervo em qualquer lugar de seu percurso, ou a dor pode ser devida
a irritação tecidual na origem segmentar comum.
PROBLEMAS ARTICULARES: MANEJO CONSERVADOR.
Diagnósticos Relacionados e Etiologia.
2160
Patologias tais como artrite reumatóide e doença articular degenerativa,
assim como trauma articular agudo, afetam as articulações de punho e
mão.
Problemas / Comprometimentos Comuns.
- Artrite Reumatóide.
Inflamação sinovial (sinovite) e proliferação tissular com edema, dor,
limitação e calor bilateralmente nas articulações de punho e mãos, mais
comumente as articulações metacarpofalangiana e interfalângica
proximal e no punho.
- Doença Articular Degenerativa e Trauma Articular.
Na fase aguda, há edema com movimentação restrita e dolorosa. Na
fase crônica, tanto a flexão quanto a extensão se acham limitadas nas
articulações afetadas, com uma sensação terminal capsular firme.
Fraqueza muscular geral, pouca força de preensão, resistência muscular
à fadiga precária.
- Rigidez Pós-Imobilização.
Diminuição na amplitude de movimento, rigidez intra-articular, e
adesões nos tendões.
Limitações/Incapacidades Comuns.
Na fase aguda, todas as atividades de preensão serão dolorosas,
interferindo com AVDs como para vestir-se, comer, arrumar-se, fazer a
higiene pessoal ou quase todas as atividades funcionais, incluindo
escrever e datilografar.
CONCLUSÃO.
Este trabalho tenta mostrar de uma forma concisa a anatomia e
cinesiologia, função e principais problemas de punho e mão, que é uma
articulação complexa e de grande importância para indivíduo. Conhecê-
2161
la bem é fundamental para que um trabalho de prevenção ou
recuperação seja bem estruturado.
Mãos.
A mão é a parte final de cada extremidade superior (ou braço),
principalmente nos mamíferos bípedes, mas também se usa esse termo
e os nomes de muitos dos seus constituintes para designar os órgãos
equivalentes em muitos vertebrados (as extremidades dos membros
anteriores) e mesmo em alguns invertebrados, como nas pinças de
alguns artrópodes, como os caranguejos. A mão divide-se geralmente
em três regiões: carpo, metacarpo (os ossos da palma da mão) e
dedos. Tal como nos restantes órgãos pares, as mãos são simétricas.
Punhos.
OSSOS DA MÃO
Proximal: A=Escafoide, B=Semilunar, C=Piramidal, D=Pisiforme
Distal: E=Trapézio, F=Trapezóide, G=Capitato, H=Hamato
2162
O punho ou carpo é o conjunto de
ossículos proximais da mão e sua articulação com os ossos do
antebraço, rádio e ulna, vulgarmente chamado pulso. Em extensão, um
punho também é uma mão fechada, isto é, com os dedos contraídos em
direção a palma. Os punhos são utilizados tipicamente em combates
desarmados, tais como o boxe. É composto pelos ligamentos: colateral
radial do carpo; colateral ulnar do carpo; radiocárpicos palmar e
dorsal. Além de uma cápsula articular envolvendo uma articulação e
prendendo a extremidade distal do rádio da ulna e dos ossos carpais
distais.
Conclusão.
Artrite Sintomas: Dor forte e perda de mobilidade.
Maior incidência: Às 06:00h.
Quando tomar o remédio? Para ter um efeito melhor no
organismo, o ideal é que o remédio seja administrado sempre à
noite.
2163
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Editora Ática. Página 171 ISBN 978-85 08 12256-1
2165
2166
Nota Didática Complementar (NDC).
COMENTÁRIOS.
Toxicologia.
ICONOGRAFIA - Símbolo universal usado de
aviso para indicar substâncias ou ambientes tóxicos.
A toxicologia é uma ciência multidisciplinar que tem como objeto de
estudo os efeitos adversos das substâncias químicas sobre os
organismos. Possui vários ramos, sendo os principais a toxicologia
clínica, que trata dos pacientes intoxicados, diagnosticando-os e
instituindo uma terapêutica mais adequada; a toxicologia experimental,
que utiliza animais para elucidar o mecanismo de ação, espectro de
efeitos tóxicos e órgão alvos para cada agente tóxico, além de estipular
a DL50 e doses tidas como não tóxicas para o homem através da
extrapolação dos dados obtidos com os modelos experimentais; e a
toxicologia analítica, que tem como objetivo identificar/quantificar
toxicantes em diversas matrizes, sendo estas biológicas (sangue, urina,
cabelo, saliva, vísceras, etc.) ou não (água, ar, solo). No entanto
existem outras áreas da toxicologia como a ambiental, forense, de
medicamentos e cosméticos, ocupacional, ecotoxicologia,
entomotoxicologia, veterinária, etc. Sendo assim, é importante que o
profissional que atue nesta área tenha conhecimentos de diversas áreas
como química farmacocinética e farmacodinâmica, clínica, legislação,
etc. Na formação cientifica ampla, tópicos difusos não podem ser
2167
perdidos de vista quando interage com uma compreensão mais ampla
do tema abordado, assim dentro do conceito Toxicologia se agrega o
termo: Toxinologia, como parte da ciência que estuda as toxinas, dos
microorganismos, das plantas e dos animais suas características,
formação, função, metabolismo, e intoxicações ou efeitos nocivos.
Toxinologia distingue-se da toxicologia por abordar um segmento
específico dos venenos ou tóxicos, isto é substancias que produzem um
efeito nocivo sobre os organismos vivos. Entre os agentes tóxicos
produzidos por animais podemos destacar: a toxina botulínica produzida
pela bactéria Clostridium botulinum, causadora do botulismo; o veneno
de alguns insetos como a Lonomia obliqua (taturana ou lagarta de
fogo); abelhas tipo Apis mellifera; alguns peixes tetraodontiformes ou
baiacus; algumas espécies de anuros em especial o Phyllobates
terribilis, o sapo do veneno de flecha e as conhecidas e temidas
serpentes. Observe-se que todo veneno ou substancia tóxica pode ser
mais ou menos nocivo a um organismo a depender da relação entre a
dose e o tamanho do organismo, bem como, em relação à
susceptibilidade alérgica desta associada às experiências anteriores de
exposição. A propriedade tóxica dos venenos animais e vegetais tem
sido pesquisada não só para se desenvolver antídotos ou métodos de
tratamento, mas também para se isolar os componentes ativos que
podem ser utilizados como medicamentos a exemplo dos utilizados na
apiterapia ou como vacina do sapo, entre outros.
Toxinas.
Esquema de receptor transmembrana. E: espaço
extracelular; I: espaço intracelular; P: membrana plasmática.
2168
Uma toxina, num contexto científico, é uma substância de origem
biológica que provoca danos à saúde de um ser vivo ao entrar em
contato ou através de absorção, tipicamente por interação com
macromoléculas biológicas, tais como enzimas e receptor. O termo
obteve um uso mais alargado, erroneamente, no contexto de medicina
complementar e charlatanice, onde se refere a substâncias prejudiciais
genéricas (por vezes de composição química não provada ou não
especificada) que prejudicam a saúde. Muitas plantas, animais e
microorganismos produzem toxinas naturais com a função de
desencorajar ou matar os seus predadores. As toxinas animais que são
aplicadas subcutaneamente (por exemplo, através de picadas ou
mordidas) são chamadas de veneno. As toxinas também são geradas
por bactérias, quer no corpo vivo durante infecções (como, por
exemplo, o tétano) ou em material biológico em decomposição. As
exotoxinas são secretadas externamente por uma bactéria e as
endotoxinas formam parte da parede celular. O termo intoxicação
alimentar usa-se para definir um vasto número de doenças que podem
ser causadas pela ingestão de comida imprópria para consumo devido a
toxinas bacterianas. A toxina também tem vindo a ser aplicadas no
campo da guerra química.
Nota Complementar. Não se concebe um profissional de saúde que faz
uso da fitoterapia estar desinformado. No livro (do autor): SILVA,
Professor César Augusto Venâncio da. Curso Farmacologia VOLUME III –
Fortaleza-Ceará. 1ª Edição. Páginas: 194/210(Na primeira edição foram
vendidos 3.384. No período entre Jul 24, 2013 e 16 de fevereiro de
2014). V. Link:
http://pt.scribd.com/doc/155655158/LIVRO-DE-FARMACIA-VOLUME-
III-PROTOCOLO-590588-TURMA-V-1
2169
Apresento uma lista de plantas autorizadas pela ANVISA que são partes
da farmacologia fitoterápica. Agora apresento o caminho inverso, as
plantas aqui listadas são altamente tóxicas, venenosas, levam a óbito.
A falta de informações nos leva a não sentir ou compreender como
algumas das plantas que literalmente cresceu por perto, não nos davam
o conhecer de que apenas uma mordida poderia ter lhe matado. Muitas
das vítimas dessas plantas são crianças, pois elas muitas vezes têm
aparência de frutas um pouco apetitosas, e os pequenos são curiosos,
além de terem uma tolerância ainda menor para o veneno. Profissional
que é pai ou mãe, atentos para multiplicar as informações a seguir
relatadas (ANEXO ICONOGRÁFICO I).
1 – Abundância (Ageratina adenophora).
2 – Erva-de-São-Cristóvão (Actaea pachypoda).
3 – Trompeta de anjo (gênero Datura).
4 – Nuz-vômica (Strychnos nux-vomica).
5 – Teixo (Taxus baccata).
6 – Cicuta (Cicuta maculata).
7 – Erva de lobo (Aconitum lycoctonum).
8 – Ervilha do rosário ou jiquiriti (Abrus precatorius).
9 – Beladona (Atropa belladonna).
10 – Mamoma (Ricinus communis).
(ANEXO ICONOGRÁFICO I).
2170
1 – Abundância (Ageratina adenophora).
Essa planta nativa da América do Norte é altamente venenosa. Suas
flores são brancas e, após a floração, pequenas sementes sopram com o
vento. Elas têm uma alta porcentagem da toxina tremetol, que não é
conhecida por matar seres humanos diretamente, mas indiretamente.
Quando a planta é comida pelo gado, a toxina é absorvida em seu leite
e carne. Quando os seres humanos, então, comem essa carne ou
bebem esse leite, a toxina entra no corpo e se torna a chamada
“doença do leite”, altamente fatal. Milhares de colonos europeus
morreram da doença na América no início do século 19.
2171
2 – Erva-de-São-Cristóvão (Actaea pachypoda)
Essa planta com flores nativa do leste e norte da América do Norte tem
veneno no seu fruto marcante, de um 1 centímetro de diâmetro, que
lembra muito um olho. Apesar de toda a planta ser declarada tóxica
para consumo humano, a parte mais venenosa é a toxina concentrada
no fruto que, infelizmente, foi responsável por tirar uma série de vidas
de crianças, já que também têm um gosto doce. As bagas contêm uma
toxina cancerígena, que tem um efeito sedativo quase imediato em
músculos cardíacos humanos e pode facilmente causar uma morte
rápida.
2172
3 – Trompeta de anjo (gênero Datura)
As plantas desse gênero são às vezes chamadas de lírio, pela
semelhança. Também são chamadas de trompeta de anjo, nativas das
regiões tropicais da América do Sul, por causa das flores pendentes em
forma de trompete, cobertas de pelos finos, que pendem da árvore. As
flores vêm em uma variedade de tamanhos (14 a 50 centímetros) e em
uma variedade de cores, incluindo branco, amarelo, laranja e rosa.
Todas as partes da planta contêm toxinas. A planta é, por vezes,
transformada em chá e ingerida como uma droga alucinógena. Como os
níveis de toxicidade variam de planta para planta, e de parte para parte,
é quase impossível saber a quantidade de toxinas que que o usuário
ingeriu. Como resultados disso, muitos usuários têm overdose e
morrem.
2173
4 – Nuz-vômica (Strychnos nux-vomica)
A árvore Estricnina é nativa da Índia e sudeste asiático. As
pequenas sementes dentro do fruto verde para laranja são
altamente tóxicas, com alcalóides venenosos. 30 miligramas
dessas toxinas são o suficiente para serem fatais a um adulto, e
levará a uma morte dolorosa de convulsões violentas devido à
estimulação simultânea de gânglios sensoriais da coluna
vertebral.
2174
5 – Teixo (Taxus baccata)
Essa árvore é nativa da Europa, norte da África e sudoeste asiático. Ela
tem sementes dentro de sua baga vermelha. Essa é a única parte do
fruto que não é venenosa e permite que as aves a comam e espalhem
as sementes. É preciso uma dose de cerca de 50 gramas para ser fatal
para um ser humano. Os sintomas incluem dificuldade respiratória,
tremores musculares, convulsões, colapso e, finalmente, parada
cardíaca. Em casos de intoxicação grave, a morte pode ser tão rápida
que os outros sintomas não são sentidos.
2175
6 – Cicuta (Cicuta maculata)
Cicuta é um grupo de plantas altamente venenosas nativas às
regiões temperadas do hemisfério norte. As plantas têm
pequenas flores brancas ou verdes, dispostas em forma de
guarda-chuva. É considerada a planta mais venenosa da América
do Norte: contém uma toxina que provoca convulsões. O veneno
é encontrado em todas as partes da planta, mas é mais
concentrado nas raízes, que por sua vez são mais potentes na
primavera. Além das convulsões quase imediatas, outros
sintomas incluem náuseas, vômitos, dores abdominais, tremores
e confusão. A morte geralmente é causada por insuficiência
respiratória ou fibrilação ventricular e podem ocorrer poucas
horas após a ingestão.
2176
7 – Erva de lobo (Aconitum lycoctonum)
O nome lycoctonum se refere ao uso desta planta para matar lobos
(luco = lobo e ctonos = matar). Curiosamente, também é mencionada
na mitologia e folclore de lobisomem como tanto sendo capaz de repelir
lobisomens/licantropos, quanto induzir o estado de lobo,
independentemente da fase da lua. Essas plantas perenes são nativas
de regiões montanhosas do hemisfério norte. Contêm grandes
quantidades de um veneno que costumava ser usado pelo povo Ainu do
Japão como veneno para a caça nas pontas de suas flechas. Em casos
de ingestão, os sintomas incluem queimação nos membros e abdômen.
Com grandes doses, a morte pode ocorrer dentro de 2 a 6 horas. 20
mililitros são suficientes para matar um humano adulto.
2177
8 – Ervilha do rosário ou jiquiriti (Abrus precatorius)
A planta é nativa da Indonésia, mas cresce em muitas partes do
mundo. É mais conhecida por suas sementes, que são usadas como
miçangas, pelo seu vermelho brilhante com um único ponto preto (não
muito diferente de uma viúva negra). O veneno contido na planta
(abrina) é muito semelhante ao veneno ricina, encontrado em algumas
outras plantas venenosas. Há uma diferença principal, entretanto: a
abrina é cerca de 75 vezes mais forte que a ricina. Ou seja, a dose letal
é muito menor e, em alguns casos, tão pouco como 3 microgramas
pode matar um humano adulto. O uso de sementes como enfeite ainda
representa uma enorme ameaça; pessoas já morreram só de furar os
dedos na broca usada para perfurar os orifícios minúsculos nas
sementes.
2178
9 – Beladona (Atropa belladonna)
Beladona é nativa da Europa, norte da África e Ásia ocidental. É
também uma das plantas mais venenosas do mundo, pois
contém toxinas que causam delírios e alucinações. Outros
sintomas de envenenamento incluem perda da voz, boca seca,
dores de cabeça, dificuldade respiratória e convulsões. Toda a
planta é venenosa, mas as bagas costumam ser mais, além de
serem doces e atraírem crianças. 10 a 20 bagas podem matar
um adulto, mas só uma folha em que os venenos estão muito
mais concentrados pode matar um homem adulto.
Estranhamente, nossos ancestrais “muito inteligentes” da era
elizabetana (1500) usavam beladona como parte de sua rotina
diária de cosméticos. Eles usavam gotas feitas a partir da planta
como colírio, para dilatar as pupilas, considerado atraente
porque dava ao usuário um olhar sonhador. As mulheres
também bebiam cianeto, ou “sangravam” a si mesmas para
obter uma cor pálida e uma pele translúcida. JÁ APRESENTADA
NESSE LIVRO SOB OS ASPECTOS FARMACODINÂMICOS E
FARMACOCINÉTICOS.
2179
10 – Mamoma (Ricinus communis)
As mamonas são realmente assassinas; de fato, é a planta mais
venenosa do mundo, segundo o livro dos recordes Guiness. A planta é
nativa da bacia do Mediterrâneo, África oriental e Índia, mas é
amplamente cultivada como planta ornamental. A toxina chamada ricina
é encontrada em toda a planta, mas está concentrada nas
sementes/grãos (da qual o óleo de mamona é feito). Uma semente é
suficiente para matar um humano em dois dias, em uma morte
agonizante e longa. Os primeiros sintomas vêm dentro de algumas
horas e incluem sensação de queimação na garganta e na boca, dor
abdominal e diarréia com sangue e vômito. O processo é imparável e a
causa final da morte é desidratação. Estranhamente, os humanos são
os mais sensíveis a essas sementes: leva 1 a 4 para matar um ser
humano plenamente desenvolvido, 11 para matar um cão e 80
sementes para matar um pato.
2180
Interação medicamentosa e comidas venenosas que você adora
comer. O meio ambiente proporciona ao homem grande diversidade de
substâncias alimentares, a fim de compor sua alimentação diária. Os
nutrientes importantes representam apenas parte dos compostos
químicos presentes nos alimentos, outras substâncias não exercem quer
efeito negativo quer positivo no organismo. No entanto, há ainda
substâncias que produzem efeitos indesejáveis, que podem ocasionar
desde moléstias simples até a morte.
Uma observação em relação às
sementes de maçã que contêm vestígios de cianeto. Assim como as
amêndoas e as cerejas, as sementes da maçã também contém cianeto,
mas em quantidades muito menores. Cianureto ou cianeto é um
veneno natural que pode ser extraído das sementes de maçã, ameixa,
damasco, cereja, pêssego, amêndoa e pêras, como também das folhas
verdes da cerejeira do mato. A semente da maçã é rica em Cianureto
(ou Cianeto), um tipo de veneno natural. Mas para um humano morrer
ele teria que comer umas 500 sementes de maçã no mesmo dia.
Cianureto é o nome genérico de qualquer composto químico que
contém o grupo ciano C≡N, com uma ligação tríplice entre o átomo de
carbono e o de nitrogênio. O cianureto de potássio, também chamado
de cianeto de potássio, é um composto químico altamente tóxico, se
2181
tiver contato com qualquer ácido se converte em gás cianídrico (HCN),
que se inalado pode levar à morte. O íon cianeto reage na hemoglobina
do sangue fazendo com que esse não transporte oxigênio aos tecidos,
por isso é considerado substância hematóxica (que intoxica o sangue),
acarretando em morte rápida. Converte-se em gás cianídrico (HCN),
que se inalado pode levar à morte. De outro lado, é bom conhecer a
contra face da maçã, no aspecto positivo, digo: REMÉDIO. Não
confundir com medicamento quando da interpretação do texto
exposto(*NC).
As amêndoas amargas, apesar de muito populares por seu sabor,
possuem um componente nada saudável: elas são cheias de cianeto
(chamado antigamente de cianureto).
A batata comum, assim como os tomates, contém quantidades
consideráveis de glicoalcalóides nas suas folhas. Essa substância tóxica
causa fraqueza, confusão e pode levar ao coma e à morte. Mas, tudo
bem, ninguém come essa parte das batatas mesmo. O problema é que
esse veneno pode estar presente também na própria batata. Mas há
uma maneira fácil de identificar se ela pode ser consumida: altas
2182
concentrações do veneno glicoalcalóide mudam a coloração da batata
para verde.
(*NC) A MAÇÃ E SEUS BENEFÍCIOS.
A maçã é uma Planta cercada de misticismo e folclore. Suas partes
usadas são: Frutos, casca e flores. O seu modo de conservar - O
pseudofruto é utilizado maduro. Pode ser seco ao sol, em lugar
ventilado e sem umidade. Armazenar em frascos de vidro ou porcelana.
Tem origem na Ásia ocidental, e foi introduzida na Europa. No Brasil,
adaptou-se na região sul, de clima temperado e frio. Descreve-se da
forma: Planta da família das Rosáceas, árvore de porte médio e
bastante ramificado, com tronco curto. As folhas são alternas, dentadas
e ovais. As flores brancas e pequenas. O pseudofruto é a parte branca e
comestível e o fruto verdadeiro é a parte interna do pseudofruto, onde
estão contidas as sementes, e que não é aproveitável. Reproduz-se por
porta-enxertos, que crescem mais rapidamente e com maior
produtividade. O solo, de preferência, deve ser sílico-argiloso, fértil e
bem drenado. A macieira é uma árvore decídua com flores organizadas
em cachos simples. A fruta não é na verdade um fruto e sim um
pseudofruto. As macieiras são cultivadas extensamente por todas as
regiões de clima temperado do mundo, e a fruta está disponível
amplamente em mercados comerciais do mundo inteiro. Mais de 1000
cultivas da maçã foram identificados.
Na Farmacologia Clínica podemos comentar que tem propriedades:
Antidiarréica, laxante, diurética e depurativa. Tem indicações:
2183
Reguladora das funções intestinais, combate artrite, reumatismo,
cálculos urinários, diminui o colesterol, tratamentos para câncer,
diabetes, febres, doenças do coração, escorbuto, verrugas, tanto
constipação quanto diarréia, a maçã ajuda a limpar os dentes.
Podemos sugerir que seus princípios ativos descritos em monografias
diversas são: Cianeto de hidrogênio (HCN); Glicosídeo (compreende
uma classe de substâncias químicas formadas pela união de moléculas
de glucídio - glicídios, gliconas ou "oses" (geralmente um
monossacarídeo) - e um composto não glucídico, também chamado de
aglicona) cianogênico: amigdalina (sementes) Flonzina: óleo amarelo de
semi-secagem (sementes) Pectina 17%; Ácidos pécticos; Taninos;
Procianidinas Flavonóides: quercetina(é um flavonóide natural que
possui propriedades farmacológicas, tais como Antiinflamatória,
anticarcinogênica (pois atua no sistema imunológico), antiviral,
influencia na inibição de cataratas em diabéticos, anti-histamínicas
(antialérgicas), cardiovascular, entre outras atividades. Grandes
concentrações são encontradas em maçãs, cebolas, chá, brócolis e
vinho tinto. É extraída das plantas com muita facilidade, pois encontra-
se em grande quantidade, proporcionando, consequentemente, a
diminuição dos custos de extração); a-fameseno; Ácidos shikimico e
clorogênico.
Contraindicações/cuidados: Devido à presença e a quantidade de HCN,
as sementes da maçã não devem ser ingeridas em grandes
quantidades. Porém, uma pequena (número) quantidade de sementes
pode ser ingerida sem sintomas. Grandes quantidades de sementes
podem causar a toxicidade. Um relatório recorrente cita um caso de
morte de um homem, envenenado por cianureto após ter ingerido um
copo cheio de sementes de maçã. Porque o glicósido cianogênico
precisa ser hidrolizado no estômago a fim de liberar o cianureto,
diversas horas podem decorrer antes que os sintomas de
envenenamento ocorram.
2184
Posologia indicada no uso(modo de usar): Bronquite: ralar uma maçã e
misturar com mel ou açúcar, deixar em repouso 10 horas. Coar e beber
durante o dia. Febre: juntar a uma maçã picada, sem pelo e sem
caroços, 10 gramas de Melissa oficinalis, o sumo de 1/2 limão, canela e
1/2 litro de água fervendo e 2 colheres de mel. Beber durante o dia.
Digestivo; laxativo, calmante; diurético; depurativo do sangue; protetor
da mucosaintestinal: em 1 xícara de chá, coloque 1 colher de sopa de
maçã seca e picada e adicione água fervente. Abafe por 10 minutos e
coe. Tome 1 xícara de chá, antes das principais refeições. Antidiarréico;
refrescasnte; revigorante: retire a casca de 1 maçã, fatie e coloque
para cozinhar em 1/2 litro de água. Deixe cozinhar por 10 minutos.
Após, amasse com um garfo os pedaços de maçã juntamente com o
líquido do cozimento. Coe em uma peneira e adicione o suco de 1/2
limão. Deve-se tomar com moderação, adoçado. Mantenha o preparado
em geladeira.
Máscara descongestionante; restauradora da pele; protetora da
mucosa: em um recipiente, coloque 1/2 maçã ralada sem casca e sem
sementes, 1 colher de sopa de farinha de arroz ou de trigo e 1 colher de
sopa de iogurte natural. Misture bem até formar uma pasta, deixando
agir durante 20 minutos. Logo após, lave com água morna.
Pele do rosto e pescoço, tonifica, nutre, revigora, hidrata e aumenta a
elasticidade: coloque 1 maçã picada ou ralada em 1 xícara de café de
leite em fervura. Deixe cozinhar até amolecer bem. Espere esfriar e
esmague a maçã misturada ao leite, até formar uma pasta. Lave o rosto
e o pescoço e aplique com o auxílio de um pincel, deixando agir por 20
minutos. Após, lave com água fria.
ATENÇÃO: As instruções apontadas nesse livro não homologadas pela
ANVISA. Em pacientes com prescrição medicamentosa para diabete ou
suspeita. Não indicar.
2185
(...) “alimentos funcionais situam-se no limite dos alimentos comuns e
dos fármacos tradicionais. Nessa fronteira em constante expansão
seriamente consagrada ao tratamento das dislipidemias, a berinjela
situar-se-ia melhor como ornamento culinário de iguarias domingueiras
de uso esporádico”.
DOENÇAS NUTRICIONAIS SÃO DEFINIDAS como todas as síndromes
cuja dieta constitui o único, ou principal, recurso terapêutico, incluindo
a obesidade, o diabetes mellitus do tipo dois, as dislipidemias, dentre
outras. Ver nota complementar - (*NC). Ressalte-se que perante uma
clientela inteligente e ávida de controlar doenças crônicas – a exemplo
das supracitadas – e cujo único (ou principal) empecilho é o baixo nível
socioeconômico, o endocrinologista brasileiro se vê no permanente
dilema de escolher a estratégia terapêutica mais eficaz, mais barata e
menos prejudicial em longo prazo; uma equação difícil envolvendo
maior benefício, menor custo e menor risco em longo prazo. No dia-a-
dia, o tratamento da hipercolesterolemia já deveria ser iniciado com
dieta associada a uma estatina. De acordo com Mahley & Bersot, as
estatinas são os agentes mais eficazes e melhor tolerados no
tratamento das dislipidemias. No entanto, o alto custo das estatinas
permanece inacessível à maioria dos pacientes brasileiros, subsistindo a
dieta como a única opção terapêutica aparente. Em muitas situações se
busca alternativas para seus males de saúde, assim, revendo um dos
editoriais dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia (vol.
48, n° 3, p. 331-34, junho 2004), foi de particular interesse por discutir
o uso indevido da berinjela no tratamento da hipercolesterolemia, uso
esse também relatado por pacientes de Manaus (AM), mas efetuado de
outra forma. Ao invés da berinjela industrializada, os frutos in natura
foram integralmente triturados com água e consumidos livremente sob
a forma de suco. De fato, a berinjela pertence a uma extensa família
botânica (Solanaceae), com largo emprego na alimentação humana.
Destarte, as solanáceas reúnem 94 gêneros e 2.950 espécies, dentre as
2186
quais figuram, além da berinjela (Solanum melongena L.), o tomate
(Lycopersicum esculentum Mill.), o pimentão (Capsicum annuum L.), a
batata (Solanum tuberosum L.) e o cúbio (Solanum sessiliflorum
Dunal); este último de consumo mais regional.
Observe que o texto em curso e a seguir fundamenta situações clínicas
a serem estudadas mais a frente, folhas e frutos (sobretudo imaturos)
de quase todas as espécies de solanáceas contêm glicoalcalóides (ou
alcalóides glicosídicos), em especial os esteróides a-solanina e a-
chaconina, com importância toxicológica atestada (atividades
anticolinesterásica e hemolítica em especial). Por isso, essa família
botânica deve suscitar precaução mesmo no uso culinário esporádico - a
partir de 20 mg/100g já pode causar risco à saúde – Vejamos a imagem
nc1, assim como estudos que fundamentem seu uso sistemático diário
na qualidade de alimentos funcionais.
Outros autores também ressaltaram que a menor quantidade de a-
solanina é encontrada em frutos maduros, demonstrando que há
concordância quanto a esse aspecto fisiológico (maturidade)
influenciando o teor de glicoalcalóides dessas plantas. Fatores
(abióticos), a exemplo da radiação intensa e da temperatura elevada,
também aumentam os níveis de glicoalcalóides das solanáceas.
Como os glicoalcalóides são estruturalmente similares aos esteróides, a
sua via biossintética vai do acetato ao colesterol. Com efeito, todos os
átomos de carbono do colesterol derivam diretamente do acetato, e
quando um grupo hidroxila (-OH) se liga à posição do carbono-3, o
colesterol é denominado esterol (um álcool), sendo o sitosterol – do
grego transliterado sîtos, significando alimentação, e –sterol – o
esteróide alimentar mais abundante das plantas.
Do ponto de vista filogenético (evolutivo), organismos procarióticos (à
parte os micoplasmas), não podem sintetizar o sistema de quatro anéis
hidrocarbônicos interconectados (A-D), enquanto organismos
2187
eucarióticos, como os insetos, perderam a capacidade de sintetizar
esteróis, mas utilizam fontes exógenas na conversão posterior em
importantes hormônios para muda, como a ecdisona, um derivado
oxigenado do colesterol.
Já outros organismos eucarióticos superiores, como as plantas e os
animais, podem sintetizá-lo facilmente. De acordo com Chiesa & Moyna
foi demonstrado em estudos de incorporação de precursores marcados,
que glicoalcalóides como a tomatidina do tomate e a solanidina da
batata, possuem um esqueleto esteróide intacto biossintetizado a partir
do colesterol. Trabalhos de outros autores convergiram nesse mesmo
2188
sentido. Igualmente, cumpre ressaltar que a maioria dos estudos
sugere que não existe uma relação significativa entre toxicidade celular
e sistêmica, significando que para a maioria dos tóxicos químicos,
citotoxicidade direta não é um determinante importante de toxicidade
aguda em nível sistêmico; daí a necessidade de estudos toxicológicos
subagudos ou crônicos em animais na fase pré-clínica antes do uso
continuado, até mesmo de um alimento funcional. Portanto, o fato de a
substância biologicamente ativa ser natural não deveria excluir todo o
rigor que antecede a comercialização de outras substâncias
rotineiramente utilizadas no tratamento das doenças crônico-
degenerativas. No caso das solanáceas, os cuidados deveriam ser ainda
mais precoces, controlando a própria fisiologia de produção dos frutos
(antes e depois da colheita). Enfim, os alimentos funcionais situam-se
no limite dos alimentos comuns e dos fármacos tradicionais. Nessa
fronteira em constante expansão seriamente consagrada ao tratamento
das dislipidemias, a berinjela situar-se-ia melhor como ornamento
culinário de iguarias domingueiras de uso esporádico.
(*NC) De acordo com o endocrinologista Amélio Godoy Matos, ex-
presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM) e da Associação para o Estudo da Obesidade e da Síndrome
Metabólica (ABESO), a maior parte dos tratamentos inclui um arsenal
de remédios, já que são poucos os casos em que o paciente consegue
reverter o problema apenas com disciplina. "Isso não significa,
entretanto, que o uso de remédios dispense a adoção de hábitos
saudáveis", explica. A obesidade é o acúmulo de gordura no corpo
causado quase sempre por um consumo excessivo de calorias na
alimentação, superior ao valor usado pelo organismo para sua
manutenção e realização das atividades do dia a dia. Ou seja: a
obesidade acontece quando a ingestão alimentar é maior que o gasto
energético correspondente. A obesidade é determinada pelo Índice de
Massa Corporal (IMC) que é calculado dividindo-se o peso (em kg) pelo
2189
quadrado da altura (em metros). O resultado revela se o peso está
dentro da faixa ideal, abaixo ou acima do desejado - revelando
sobrepeso ou obesidade.
Classificação do
IMC:
Menor que 18,5 Abaixo do peso.
Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal.
Entre 25 e 29,9 - Sobrepeso (acima do peso desejado).
Igual ou acima de 30 - Obesidade.
Cálculo do IMC:
IMC=peso (kg) / altura (m) x altura (m).
Exemplo: João tem 83 kg e sua altura são 1,75 m.
Altura x altura = 1,75 x 1,75 = 3.0625.
IMC = 83 divididos por 3,0625 = 27,10.
2190
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2200
Endotoxinas.
Endotoxinas indica uma toxina microbiana que não é ativamente
libertada para o meio pelo microrgamismo, mas que ou é parte
integrante das estruturas celulares ou é produzida no interior da célula
e libertada apenas aquando da lise celular (como é o caso da toxina cry
do Bacillus thuringiensis). Note que a palavra endotoxina é usada para
indicar o lípido A, constituinte dos lipopolissacarídeos (LPS) presentes
no folheto exterior da membrana externa das bactérias Gram-
negativas, que só é libertado após a destruição da parede celular da
bactéria. As endotoxinas são menos potentes e menos específicas que a
maioria das exotoxinas. São também chamadas toxinas intracelulares.
Causam febre e são moderadamente tóxicas. No entanto, quando em
concentrações elevadas, podem tornar-se muito perigosas e levar a
choque séptico e à morte. A condição caracterizada pela presença de
endotoxinas no sangue é chamada de endotoxemia.
Imagem nc3 - Etapas de Infecção por Bacillus Thuringiensis em
Lepidoptera.
2201
Nota Complementar.
Entre os agentes entomopatogênicos de maior utilização destaca-se a
bactéria esporulante Bacillus thuringiensis (Bt), empregada no controle
de diversas pragas. O Bt produz diversas toxinas que possuem
atividade com inseticida, por produzirem cristais em diferentes
composições protéicas. Após a ingestão por um inseto susceptível, o
cristal é dissolvido no intestino médio e as pró-toxinas são
enzimaticamente quebradas dando origem às toxinas. Tal ação causa a
paralisia intestinal e eventualmente resulta em morte do inseto
hospedeiro (V. Imagem nc3).
Bacillus thuringiensis é uma espécie microbiológica da família
Bacillaceae. É uma bactéria de solo presente nos mais diversos
continentes, gram-positiva, aeróbica, isto é, necessita de oxigênio para
sobreviver e, quando as condições ambientais se tornam adversas,
pode esporular para sobreviver a estas condições. Tanto na sua fase
vegetativa quanto na esporulação, estas bactérias produzem proteínas
que têm efeito inseticida. Destas proteínas, as mais conhecidas são
chamadas de proteínas cristal, com a denominação Cry, que são
produzidas durante a fase de esporulação. Já foram identificadas
diversas proteínas que atuam em diferentes ordens de insetos e até já
foram descritas proteínas com potencial de controlar nematóides. São
mais de 50 diferentes famílias descobertas e organizadas por um código
numérico. Como exemplo tem a família Cry1, que atua sobre
lepidópteros, a Cry3, que atua sobre coleópteros e a Cry4, que atua
sobre dípteros, inclusive utilizada no controle biológico de mosquitos
vetores de doenças como a dengue.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA - The following review was published in
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available online. Due to the fact that the nomenclature is constantly
being updating we also recommend citing this Web Site. The correct
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http://www.lifesci.sussex.ac.uk/home/Neil_Crickmore/Bt/).
Conclusão: A espécie Bacillus thuringiensis é uma bactéria gram-
positiva, que normalmente habita os solos, mas também pode ser
encontrada no intestino de lagartas de espécies de borboletas ou ainda
sobre a parte escura na superfície de um vegetal. Seu uso social é
muito comum para o controle de pragas, pois é um potente pesticida.
Mesmo apesar disso, não traz nenhum (ou quase nenhum) malefício
aos humanos, animais pastores ou polinizadores. Portanto, é um
pesticida ecologicamente correto. Porém, expor demais uma plantação
a esse recurso por de induzir inicialmente uma tolerância e mais tarde
uma resistência, por parte da praga-alvo. ICONOGRAFIA. Hoje os
grandes laboratórios já dominam as técnicas de reprodução desta
bactéria e a extração das proteínas (em forma de cristais) que
produzem. Com isso desenvolvem os pesticidas. É um processo de
baixo custo, se levar em consideração a produção dos inseticidas
bioquímicos agrícolas, e por isso se torna viável e pode ser facilmente
produzido em larga escala, além de ser eficaz.
Veneno.
Os venenos podem ser de origem: Mineral (arsênico ou mercúrio, por
exemplo); Vegetal (a cicuta ou algumas plantas venenosas, por
exemplo; as plantas medicinais, como a Atropa belladona, contêm
substâncias tóxicas que são venenos em determinadas quantidades);
Animal (peçonha de serpentes, abelhas e medusas, por exemplo);
2203
Artificial (muitas das substâncias sintetizadas pelo ser humano na
indústria, por exemplo, como o ácido sulfúrico, ou o monóxido de
carbono do escapamento dos automóveis). A diferença entre uma
substância venenosa e uma substância farmacêutica ou mesmo
nutricional é que um veneno é mortal em determinada dose e não tem
qualquer função terapêutica. Flúor e iodo podem ser considerados
venenosos, mas têm aplicações terapêuticas em mínimas doses, sendo
o iodo indispensável e o flúor um bom fármaco contras as cáries. Um
veneno pode ser definido como qualquer substância tóxica, seja ela
sólida, líquida ou gasosa, que possa produzir qualquer tipo de
enfermidade, lesão, ou alterar as funções do organismo ao entrar em
contato com um ser vivo, por reação química com as moléculas do
organismo.
Atropa beladona.
Atropa L. é um género botânico pertencente à família Solanaceae.
Família: Solanaceae Juss., 1789.
Algumas Espécies do Gênero:
Atropa L., 1753
Atropa acaulis Stokes.
Atropa acuminata Lindl., 1846.
Atropa acuminata Royle.
Atropa ambigua Salisb.
Atropa arborea Dunal, 1852.
Atropa arborescens L., 1756.
Atropa arenaria Roem. & Schult.
Atropa aristata (Aiton) Poir., 1811.
2204
Atropa aspera Ruiz & Pav., 1799.
Atropa baetica Willk., 1852.
Atropa belladonna L., 1753 - BELADONA, bela-dama, erva-envenenada.
Atropa bicolor Ruiz & Pav., 1799.
Atropa biflora Ruiz & Pav., 1799.
Atropa borealis Pascher, 1959.
Atropa caucasica Kreyer.
Atropa contorta (Ruiz & Pav.) Spreng., 1815.
Atropa cordata Pascher, 1959.
Atropa daturaefolia Thore, 1803.
Atropa dentata (Ruiz & Pav.) Spreng., 1815.
Atropa dependens Hook., 1837.
Atropa digitaloides Pascher, 1959.
Atropa erecta Hornem.
Atropa erecta Zuccagni.
Atropa erecta Zuccagni, 1806.
Atropa flexuosa Roem. & Schult.
Atropa frutescens L., 1753.
Atropa glandulosa Hook., 1831.
Atropa guineense Jackson, 1912.
Atropa gymnosperma Schmid.
Atropa herbacea Mill., 1768.
2205
Atropa hirsuta Meyen, 1834.
Atropa hirtella Spreng., 1825.
Atropa humifusa Gouan, March-June 1762.
Atropa humilis Salisb.
Atropa komarovii Blin. & Shal.
Atropa lethalis Salisb.
Atropa lutescens C.B. Clarke.
Atropa mandragora L., 1759.
Atropa mediterranea Pascher, 1959.
Atropa origanifolia (Lam.) Desf.
Atropa pallidiflora Schonbeck-Temesy, 1972.
Atropa physalodes L., 1753 - JOÁ-DE-CAPOTE, balãozinho, bexiga,
bucho-de-rã, joá, juá-de-capote, lanterna-da-china, maçã-do-perú,
mata-fome, quintilho.
Atropa physaloides Georgi.
Atropa physaloides L., 1767.
Atropa plicata Roth.
Atropa procumbens Cav., 1791.
Atropa punctata (Ruiz & Pav.) Pers., 1805.
Atropa ramosissima Mathews, 1845.
Atropa reflexa Walp.
Atropa revoluta Dietrich.
Atropa rhomboidea Hook., 1830.
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Atropa rothii Poir., 1810.
Atropa sideroxyloides Roem. & Schult., 1819.
Atropa solanacea L.
Atropa solanacea Steud.
Atropa spinosa Meyen, 1834.
Atropa trichotoma Ridl., 1909.
Atropa umbellata Roth, 1800.
Atropa umbellata Ruiz & Pav., 1799.
Atropa villosa Zucc., 1809.
Atropa virgata Ridiey, 1909.
Atropa viridiflora Kunth, 1818.
Atropa mairei (H. Lév.) H. Lév., 1915.
Atropa sinensis (Hemsl.) Pascher, 1909.
Atropa rostrata (N. Busch) F. K. Mey.
Atropa zangezura (Tzvel.) F. K. Mey.
Atropa belladonna L., conhecida pelo nome comum de beladona, é uma
planta subarbustiva perene pertencente ao género Atropa da família
Solanaceae, com distribuição natural na Europa, Norte de África e Ásia
Ocidental e naturalizada em partes da América do Norte. A espécie é
pouco tolerante à exposição direta à radiação solar, preferindo habitats
sombrios com solos ricos em limo e húmidos, principalmente à beira de
rios, lagos e represas. A espécie A. belladona não deve ser confundida
com a amarílis, a espécie Amaryllis belladonna, uma herbácea bulbosa,
da família das amarilidáceas. Outra planta comumente confundida com
2207
a beladona é a Solanum americanum, popularmente conhecida como
maria-pretinha.
Atropa belladona(gravura do Köhler's Medizinal-Pflanzen).
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/referencia/lista_sum.pdf
Resumo: Beladona: Planta Medicinal indicada em caso de problemas do
sistema nervoso ou da digestão bem específicos. É prescrita a vista da
supervisão médica e é geralmente encontrada em forma de gotas.
Nomes: Nome em português: Beladona.
Nome latim: Atropa belladonna (L.).
Nome inglês: belladonna, black cherry, devil's herb.
Nome francês: Belladone.
Nome alemão: Tollkirsche, Schlafkirsche.
Nome italiano: belladonna.
Família: Solanaceae (Solanáceas):
Constituintes: Alcalóides (escopolamina, hiosciamina), flavonóides,
cumarina.
Partes utilizadas: Folha seca (às vezes com as flores e os frutos).
Propriedades da beladona: Parasimpatolítico, espasmolítico, inibidor da
secreção, analgésico.
Indicações: Tratamento anticolinérgico, cólicas gastrointestinais ou
abdominais, asma, prisão de ventre.
Constituintes.
Flor da papoula e suas cápsulas, das quais se extrai a morfina, que é
um alcaloide. Os alcaloides podem ser sintetizados em laboratório, mas
sua origem é vegetal. Hoje, sabe-se que o gosto amargo das folhas e
2208
flores de algumas plantas é decorrente da presença dessas aminas. Elas
eram, inclusive, chamadas antigamente de álcalis vegetais. Nas plantas,
os alcaloides têm função de defesa contra insetos e animais predadores.
Os alcaloides possuem estruturas complexas que permitem seus usos
em medicamentos. Eles normalmente atuam como estimulantes do
sistema nervosos central, no entanto, podem causar dependência física
e psíquica, sendo permitido o seu uso somente com a apresentação de
receita médica. Doutrinariamente podemos conceituar alguns exemplos
de alcaloides, as suas origens vegetais e suas fórmulas químicas:
Nicotina é uma substância alcalóide básica, de natureza líquida e de
coloração amarela, que constitui o princípio ativo do tabaco. O nome
nicotina tem origem na homenagem ao diplomata francês (Embaixador
francês em Lisboa) Jean Nicot que propalou o tabaco na França, a
planta foi extraditada de Portugal. O tabaco é responsável pelo cancro
nos pulmões devido à metilização que ocorre no DNA (Se liga a um
radical metila - CH3). A pirrolidina (nicotina) sofre reações metabólicas
(com NO+), oxidação e abertura do anel transformando-se em 4-(n-
metil-n-nitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona (CETONA) e 4-(n-metil-n-
nitrosamino)-4-(3-piridil)-butanal (ALDEÍDO). O nitrosamino possui
uma forma de ressonância onde um carbocátion é facilmente doado a
uma base nitrogenada do DNA (guanina, citosina, adenina ou timina),
causando uma falha de transcrição, levando à possibilidade de
desenvolvimento do câncer. Outros pesquisadores discordam que a
nicotina em si seja prejudicial à saúde (apontam que os reconhecidos
males do consumo do cigarro são causados pelas demais substâncias
tóxicas presentes no produto, como o monóxido de carbono, alcatrão e
elementos).
Radical metil.
Em relação à metilação do ADN, caracteriza-se como um tipo de
modificação química do ADN que pode ser herdada e subsequentemente
removida sem mudar a sequência original do ADN. Como tal, é parte do
2209
código epigenético e é também o mais bem caracterizado mecanismo
epigenético. A metilação envolve a adição de um grupo metilo ao ADN;
por exemplo, ao carbono número 5 do anel de pirimidina de citosina;
neste caso com o específico efeito de reduzir a expressão genética. A
metilação do ADN na posição 5 da citosina foi encontrada em todos os
vertebrados examinados. Nos tecidos somáticos do adulto, a metilação
do ADN tipicamente ocorre num contexto de um dinucleótido CpG; a
metilação não-CpG é prevalente em células-tronco embrionárias. Em
plantas, as citosinas são metiladas simetricamente (CpG ou CpNpG) ou
assimetricamente (CpNpNp), onde N pode ser qualquer nucleotídeo sem
ser guanina. Alguns organismos, como as moscas da fruta, não exibem
virtualmente qualquer metilação de ADN.
Em síntese: Metil, metila ou metilo é um radical alcoíla monovalente
constituído de apenas um carbono ligado diretamente com três
hidrogênios devido à tetravalência do carbono. É derivado do metano e
apresenta formula CH3-. Devido ao número de oxidação negativo do
carbono que o constitui. Esse radical, quando ligado a um radical fenil,
provoca a perda da característica de ressonância, a fixação dos
elétrons, facilitando a entrada de outros radicais monovalentes. Por
isso, o metil é um radical orto-para dirigente. A metilação é a formação
de um composto introduzindo um grupo metila
Referência Bibliográfica.
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Specific Non-CpG Methylation of the Nf1 Gene during Early Mouse
Development". Developmental Biology 240 (2): 585–598.
DOI:10.1006/dbio.2001.0504).
RISCOS DE AUTOMEDICAÇÃO.
Atenção, nesse e-book o autor alerta para que os profissionais não
recomendem o uso de medicamentos à base de beladona ou a própria
planta em automedicação, estes remédios devem sempre ser prescritos
por um médico.
Efeitos secundários: Podem ocorrer vários efeitos secundários. Na
compra do medicamento recomende a leitura da bula e promova a
orientação ou indique um especialista, farmacêutico, médico ou
farmacologista clínico.
Contraindicações: Inúmeras contraindicações já foram apresentadas em
estudos clínicos (miastenia, megacólon).
Interações: As bulas contemporâneas indicam as interações avaliadas.
2211
Preparações à base de beladona: Tintura de beladona (por ex. em
forma de gotas). Pó de beladona (Belladonae pulvis normatum). Extrato
de beladona (Belladonae extractum siccum normatum).
Do ponto de vista toxicológico recomenda-se que não prescreva ou
estimule infusões ou chás de beladona, pois estes podem ser muito
tóxicos (venenosos) e até mesmo mortais!
Onde cresce a beladona: A beladona cresce na Europa.
Quando colher a beladona: Os medicamentos à base de beladona
devem sempre ser prescritos por um médico em caso de patologia bem
precisa. Nunca devem ser tomados por conta própria.
Nicotina: esse alcaloide é encontrado nas plantas de tabaco, usadas
para produzir o fumo, sendo, portanto, produzido também na queima
do cigarro. É o principal responsável pela dependência que o fumante
sente e pela sensação de abstinência quando este para de fumar.
2212
Escopolamina.
A escopolamina é um fármaco antagonista dos receptores muscarínicos,
também conhecido como uma substância anticolinérgica. É o
enantiómero da hioscina, l-hioscina. É obtida a partir de plantas da
família Solanaceae. Faz parte dos metabólitos secundários das plantas.
Atua impedindo a passagem de determinados impulsos nervosos ao
S.N.C. (Sistema Nervoso Central) pela inibição da ação
neurotransmissora acetilcolina. É utilizada como antiespasmódico,
principalmente em casos de úlcera do estômago, úlcera duodenal e
cólica.
Deve-se ter em atenção os perigos de misturar medicamentos (sem a
prescrição de um médico), pois eles podem interagir entre si. Na
presença de antagonismo, a resposta farmacológica de um
medicamento é suprimida ou reduzida na presença de outro.
Antagonismo em farmacologia se refere aos compostos químicos que se
ligam a determinados receptores neurológicos, porém sem ativá-los,
impedindo que os componentes que o ativariam de se ligarem. O oposto
do antagonista é o agonista.
Antagonistas geralmente atuam no sistema nervoso ou glândulas
endócrinas. O antagonismo é um fenômeno onde a exposição a um
químico resulta na redução do efeito de outro químico. O termo usado
em bioquímica, toxicologia e farmacologia: a interferência em uma ação
fisiológica de uma substância química por outra que tenha uma
estrutura similar que tem afinidade forte com o receptor sem causar a
2213
ativação ou resposta do mesmo. Um receptor (Em citologia, os termos
receptores - AO 1990: receptores ou receptores, designa as proteínas
que permitem a interação de determinadas substâncias com os
mecanismos do metabolismo celular. Os receptores são proteínas ou
glicoproteínas presentes na membrana plasmática, na membrana das
organelas ou no citosol celular, que unem especificamente outras
substâncias químicas chamadas moléculas sinalizadoras, como os
hormônios e os neurotransmissores. A união de uma molécula
sinalizadora a seus receptores específicos desencadeia uma série de
reações no interior das células - transdução de sinal, cujo resultado final
depende não só do estímulo recebido, senão de muitos outros fatores,
como o estado celular, a situação metabólica da célula, a presença de
patógenos, o estado metabólico da célula, etc. O citosol, citossol,
hialoplasma, citoplasma fundamental ou matriz citoplasmática, é o
líquido que preenche o citoplasma, espaço entre a membrana
plasmática e o núcleo das células vivas, que suporta o retículo
endoplasmático e outras organelas. É constituído por água, proteínas,
sais minerais, íons diversos, aminoácidos livres e açúcares. É no
hialoplasma que ocorre a maioria das reações químicas da célula. Pode
ser encontrado em dois estados: o gel, de consistência gelatinosa,
ocorre pela diminuição da repulsão micelar, tem aspecto claro e
encontra-se na região mais periférica - ectoplasma; e o sol – mais
fluido, forma o endoplasma, onde se encontra a maioria das organelas
citoplasmáticas. Uma grande parte das proteínas são completamente
sintetizadas no citosol, pela tradução do RNA. O citosol encontra-se em
contínuo movimento denominado ciclose)antagonista é um agente que
reduz a resposta que um ligante produz quando se une a um receptor
em uma célula. Ou seja, o efeito de um químico atenua ou anula o
efeito de outro. Este é o fenómeno oposto do efeito sinergístico.
É provável que o efeito de dois químicos a atuar em conjunto num
organismo seja superior ao efeito de cada um desses químicos
2214
individualmente, ou à soma dos seus efeitos individuais. A presença de
um segundo químico potencializa (aumenta) o efeito do primeiro. Este
fenômeno é denominado de efeito sinergístico ou sinergia, e os
químicos são por vezes descritos por exibirem sinergismo. No meio
natural, as toxinas raramente estão presentes isoladas e podem
interagir com outras substâncias. O fenômeno oposto ao efeito
sinergístico é denominado efeito antagonístico ou antagonismo. O efeito
combinado de várias substâncias pode ter diversos resultados: Podem
não interagir entre si e os seus efeitos atuarem separadamente. Uma
substância aumentar ou potencializar as consequências de outra
(sinergismo). Uma substância atenua, reduz ou mesmo neutraliza o
efeito de outra (antagonismo). O efeito sinergístico ocorre quando
drogas interagem de forma a aumentar ou magnificar um ou mais dos
seus efeitos, ou mesmo os seus efeitos secundários: É usual adicionar
codeína (opiáceo) a alguns analgésicos (como o ibuprofeno), uma vez
que melhora a ação do analgésico (alivia a dor). No uso concomitante
do cannabis com LSD, os químicos activos da Cannabis aumentam a
experiência alucinatória do LSD. Quando se usa mais de uma droga que
afete o sistema nervoso central, como com o Valium (calmante)
associado ao álcool, o resultado pode ser muito mais nefasto do que
cada droga utilizada separadamente ou a sua simples soma. A
consequência mais perigosa deste sinergismo incide sobre o sistema
respiratório, que pode começar a falhar, podendo ser fatal se não for
tratado.
Sinergismo é a ação combinada de dois ou mais medicamentos que
produzem um efeito biológico, cujo resultado pode ser simplesmente a
soma dos efeitos de cada composto ou um efeito total superior a essa
soma. Sinergia ou sinergismo (grego συνεργία, συν- syn - união ou
junção e -εργία - ergía, unidade de trabalho), é definido como o efeito
ativo e retroativo do trabalho ou esforço coordenado de vários
subsistemas na realização de uma tarefa complexa ou função. Quando
2215
se tem a associação concomitante de vários dispositivos executores de
determinadas funções que contribuem para uma ação coordenada, ou
seja, o somatório de esforços em prol do mesmo fim, tem-se sinergia.
O efeito resultante da ação de vários agentes que atuam de forma
coordenada para um objetivo comum pode ter um valor superior ao
valor do conjunto desses agentes, se atuassem individualmente sem
esse objetivo comum previamente estabelecido. O mesmo que dizer
que "o todo supera a soma das partes". Sinergia, de forma geral, pode
ser definida como uma combinação de dois elementos de forma que o
resultado dessa combinação seja maior do que a soma dos resultados
que esses elementos teriam separadamente.
Um agonista(grego αγωνιστής, translit. Agonistés...), no contexto da
farmacologia, refere-se a uma substância química(Uma substância é
qualquer espécie de matéria formada por átomos de elementos
específicos em proporções específicas. Cada substância possui um
conjunto definido de propriedades e uma composição química. Elas
também podem ser inorgânicas - como a água e os sais minerais, ou
orgânicas - como a proteína, carboidratos, lipídeos, ácido nucleico e
vitaminas. A molécula de água é formada por dois elementos químicos:
o hidrogênio e o oxigênio. Já o gás nitrogênio é composto por um
elemento químico . O mesmo vale para o gás oxigênio. Dizemos então
que o gás nitrogênio é uma substância simples, já que é formado por
um único elemento químico. A água é uma substância composta, pois é
formada pela união de elementos químicos diferentes, e por isso é um
composto binário - bi,do latim dois. Algumas substâncias compostas são
formadas por íons de elementos químicos diferentes, como é o caso do
cloreto de sódio, que tem íons de sódio e de cloro. Portanto, uma
substância pura pode ser simples, quando é formada por apenas um
elemento químico, ou composta, quando em sua fórmula há mais de um
elemento químico)que interage com um receptor membranário,
ativando-o e desencadeando uma resposta que pode ser aumento ou
2216
diminuição de uma manifestação particular da atividade das células às
quais os receptores estão associados. Quando a molécula do agonista
interage com os receptores por meio de forças de Van der Waals ou
ligações covalentes, ocasionando alterações celulares, pode haver ou
não uma resposta fisiológica. Os agonistas são geralmente usados em
eletrofisiologia para ativar especificamente uma corrente iônica. Em
físico-química, uma força de van der Waals (ou interação de van der
Waals), nome dado em homenagem ao cientista holandês Johannes
Diderik van der Waals, é a soma de todas forças atrativas ou repulsivas,
que não sejam forças devidas a ligações covalentes entre moléculas (ou
entre partes da mesma molécula) ou forças devido à interação
eletroestática de íons. Existem três interações distintas: força entre dois
dipolos permanentes (Força de Keesom), força entre um dipolo
permanente e um polo induzido (Força de Debye) e força entre dois
dipolos instantaneamente induzidos (Força de dispersão London).
A escopolamina – Farmacologia.
Na forma de butilbrometo de escopolamina (que possui ínfima
lipossolubilidade) o fármaco praticamente não atravessa a barreira
hematoencefálica. In natura, é uma droga altamente tóxica. Uma
overdose pode causar delírio, paralisia, torpor ou mesmo morte em
doses elevadas. Todavia, os medicamentos produzidos a partir deste
composto são constituídos à base de butilbrometo de escopolamina, o
que impede a sua ação anticolinérgica a nível central e torna o
medicamento seguro para uso. Barreira hematoencefálica (BHE) é uma
estrutura membrânica que atua principalmente para proteger o Sistema
Nervoso Central (SNC) de substâncias químicas presentes no sangue,
permitindo ao mesmo tempo a função metabólica normal do cérebro. É
composto de células endoteliais, que são agrupadas muito unidas nos
capilares cerebrais. Esta densidade aumentada restringe muito a
passagem de substâncias a partir da corrente sanguínea, muito mais do
que as células endoteliais presentes em qualquer lugar do corpo.
2217
Comentários.
A BHE é semipermeável, ou seja, ela permite que algumas substâncias
atravessem e outras não. Os capilares (vasos sanguíneos muito finos)
ficam alinhados às células endoteliais. O tecido endotelial tem pequenos
espaços entre cada célula para que substâncias possam se mover de
um lado para o outro, entrando e saindo dos capilares. Porém, no
cérebro, as células endoteliais são posicionadas de uma maneira que
apenas as menores substâncias possam entrar no Sistema Nervoso
Central. Moléculas maiores como a glicose só podem entrar através de
mecanismos especiais, específicos para cada molécula.
Patologias ligadas a BHE.
Meninges (singular meninge do Grego μῆνιγξ, "membrana") é o sistema
das membranas que revestem e protegem o Sistema nervoso central,
medula espinal, tronco encefálico e o encéfalo. A meninge consiste de
três camadas: a Dura-máter, a Aracnoide, e a Pia-máter. A função
primária das meninges e do Líquido cefalorraquidiano é proteger o
Sistema nervoso central.
Mais a frente no texto do livro vai nos encontrar com situações
interpretativas que envolverão o conhecimento da anatomia e fisiologia
do SNC. Principalmente no seguimento medicamentos, assim desde já
saiba que existem três tipos de hemorragias envolvendo as meninges:
A hemorragia subaracnóidea é um sangramento agudo abaixo da
aracnoide; pode ocorrer espontaneamente ou como resultado de um
trauma. O hematoma subdural é um hematoma (acúmulo de sangue)
localizado no espaço criado na separação entre a aracnoide e a dura-
máter. As pequenas veias que conectam a dura-máter e a aracnoide
são lesionadas, normalmente durante um acidente, e o sangue pode
vazar dentro desta área. Um hematoma epidural similarmente pode
surgir após um acidente ou espontaneamente. Outras condições
médicas que afetam as meninges incluem a meningite (podendo esta
2218
ser causada por infecção fúngica, bacterial, ou virótica) e os
meningiomas (tumor na meninge) surge nas meninges ou em tumores
formados em outra parte do organismo que sofrem metástase para as
meninges.
2219
Meninges do SNC - Representação diagramática da seção do topo do
crânio, mostrando as meninges, etc.
Meningite.
A Neisseria meningitidis, conhecida como
meningococo, se agrupa em pares, sendo chamada de diplococo.
Meningite é uma inflamação das membranas que envolvem o cérebro e
a medula espinhal (estas membranas são conhecidas como meninges).
Meningite é causada principalmente por infecções com vários agentes
patogênicos, como por exemplo, a Streptococcus pneumoniae e a
Haemophilus influenzae. Quando as meninges estão inflamadas, a
barreira hematoencefálica pode ser rompida. Este rompimento pode
aumentar a penetração de várias substâncias (incluindo toxinas e
antibióticos) dentro do cérebro.
2220
Caso grave de meningite meningocócica em que a erupção petequial
evoluiu para gangrena e tornou necessária a amputação de todos os
membros. A paciente, Charlotte Cleverley-Bisman, sobreviveu à doença
e se tornou garota propaganda de uma campanha de vacinação contra
a meningite na Nova Zelândia. Antibióticos usados para tratar
meningite podem agravar a resposta inflamatória do sistema nervoso
central liberando neurotoxinas das paredes celulares de bactérias -
como lipopolissacarídeo (LPS).
Meio de Pesquisa para positivação da meningite. Meningite e a Punção
lombar.
Punção lombar.
A punção lombar é feita com o posicionamento adequado do paciente,
geralmente deitado de lado, a aplicação de anestesia local e a inserção
de uma agulha através da dura-máter (a membrana que envolve a
medula espinhal) para coletar o líquido cefalorraquidiano (LCR). No
momento em que a agulha chega neste ponto, à pressão de abertura do
líquor é medida através de um manômetro. A pressão normal encontra-
se entre 6 e 18 centímetros de água(cmH2O); na meningite bacteriana,
a pressão é geralmente elevada. A primeira aparição do fluido já pode
revelar uma indicação da natureza da infecção: o líquor turvo indica
2221
altos níveis de proteína, presença de glóbulos vermelhos e brancos e/ou
bactérias, e, portanto, sugerem meningite bacteriana. A análise do LCR
é examinada para a presença e os tipos de glóbulos brancos, glóbulos
vermelhos, proteína e teor de glicose nível. Gram da amostra pode
demonstrar bactérias da meningite bacteriana, mas ausência de
bactérias não exclui meningite bacteriana como só são vistos em 60%
dos casos, este valor é reduzido em mais 20% se os antibióticos foram
administrados antes que a amostra foi colhida, e coloração de Gram
também é menos confiável de infecções específicas, tais como a
listeriose. Microbiológica cultura da amostra é mais sensível (identifica o
organismo em 70-85% dos casos), mas os resultados podem demorar
até 48 horas para se tornarem disponíveis.
Exsudato inflamatório purulento na base do cérebro causado por
meningite.
O tipo de glóbulo branco predominantemente presentes (ver tabela)
indica se a meningite é bacteriana (geralmente neutrófilos
predominante) ou viral (geralmente de linfócitos-predominantes),
embora no início da doença nem sempre seja um indicador fiável.
Menos comumente, eosinófilos predominam, sugerindo etiologia fúngica
ou parasitária, entre outros. A concentração de glicose no LCR é
2222
normalmente acima dos 40% que no sangue. Na meningite bacteriana é
geralmente menor, o nível de glicose no LCR é, portanto, dividido pelo
de glicose no sangue (glicose CSF relação ao soro de glicose). A relação
≤ 0,4 é indicativa de meningite bacteriana; no recém-nascido, os níveis
de glicose no LCR são normalmente mais elevados, e um rácio inferior a
0,6 (60%) é, portanto, considerado anormal. Elevados níveis de lactato
no LCR indica uma maior probabilidade de meningite bacteriana, assim
como uma maior contagem de células brancas do sangue.
Achados no líquor nas
diferentes formas de
meningite
Tipo de meningite Glicose Proteína
Bacteriana aguda Baixo Alto
Viral aguda Normal Normal ou alto
Tuberculosa Baixo Alto
Fúngica Baixo Alto
Maligna Baixo Alto
Vários exames mais especializados podem ser utilizados para distinguir
entre vários tipos de meningite. Um teste de aglutinação em látex pode
ser positivo em meningite por Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli e estreptococos
do grupo B, o seu uso rotineiro não é incentivado, uma vez que
raramente leva a mudanças no tratamento, mas pode ser usado se
outros testes não são diagnósticos. Da mesma forma, o teste do lisado
limulus pode ser positivo em meningites causadas por bactérias Gram-
negativas, mas é de uso limitado, a menos que outros testes têm sido
2223
inúteis. Reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica utilizada
para amplificar pequenos traços de bactérias DNA, a fim de detectar a
presença de DNA viral ou bacteriana no líquido cefalorraquidiano, que é
um teste sensível e específico muito uma vez que apenas pequenas
quantidades de DNA do agente infectante são necessárias. Pode
identificar as bactérias na meningite bacteriana e podem auxiliar na
distinção entre as diversas causas de meningite viral (enterovírus, vírus
herpes simplex 2 e caxumba nos não vacinados para isso). Serologia -
identificação de anticorpos contra o vírus (A Serologia ou Sorologia é o
estudo científico do soro sanguíneo. Na prática, o termo se refere ao
diagnóstico e identificação de anticorpos e ou antígenos no soro.
Conhecem atualmente numerosas características sanguíneas
hereditárias. O estudo da sua variação em relação à repartição
geográfica, à sobrevivência num dado ambiente e à patologia tem
contribuído grandemente para a moderna antropologia física) pode ser
útil em meningite viral. Se a meningite tuberculosa é suspeita, a
amostra é processada por Ziehl-Neelsen, que tem uma baixa
sensibilidade e cultura de tuberculose, o que leva um longo tempo de
processo; PCR está sendo usado cada vez mais. Diagnóstico de
meningite criptocócica pode ser feito a baixo custo usando uma tinta
nanquim mancha da LCR, no entanto, testes para o antígeno
cryptococcal no sangue ou no LCR é mais sensível, particularmente em
pessoas com AIDS. Um dilema de diagnóstico e terapêutico é o
tratamento parcial da meningite, onde existem sintomas de meningite
após ter recebido antibióticos (como, por presumível sinusite). Quando
isso acontece, os resultados CSF assemelham-se aos da meningite viral,
o tratamento com antibióticos, mas pode precisar ser continuado até
que haja provas definitivas positivo de uma causa viral (por exemplo,
um enterovírus PCR positivo).
2224
Haemophilus influenzae
A Haemophilus influenzae, foi identificada como bacilo de Pfeiffer, é
uma bactéria que provoca meningites e septicemias, ambas geralmente
em crianças (menores de 5 anos de idade); infecções no ouvido médio e
na garganta; celulite; e, mais raramente, outras doenças, como
pneumonia. É Cocobacilo Gram-negativo. A utilização de vacinas
diminuiu drasticamente o número de pessoas infectadas. Os tipos de H.
influenzae vão de A a F, predominando o tipo B, o mais virulento deste
grupo. Este procarionte simples foi o primeiro organismo a ter seu
genoma completamente sequenciado, com aproximadamente 1.740
genes. O Haemophilus influenzae''' é ainda a principal causa da
meningite precedida de otite em crianças de 3 meses a 2 anos. Utiliza-
se amostra do liquido cefalorraquidiano (líquor), retirada por punção
lombar, o diagnóstico é feito por esfregaços corados pelo Gram e pela
cultura enriquecida com Fator-X ou Ágar chocolate, precedida de
identificação sorológica do tipo capsular. A coloração de Ziehl - Neelsen
também é indicada, pois, nas preparações de Gram, os fragmentos de
muitas amostras clínicas adquirem coloração vermelha, o que mascara
os organismos em vermelho-alaranjados. Pode-se proceder em
conjunto o teste de Quellung, onde se coloca uma gota de antissoro
equivalente ao microrganismo, uma gota do sedimento obtido pela
centrifugação e uma gota de solução aquosa de azul de metileno. Cobrir
2225
com lamínula e em 10 minutos observar o intumescimento da cápsula
(mudança no índice de refração), comparando com um controle
negativo. Pode-se também detectar antígenos no líquor com látex
(aglutinação macroscópica). Este cocobacilo também é encontrado em
alguns casos de Bronquite aguda, Bacteremia, Artrite Séptica,
Pneumonia e Otite Média Aguda.
Conceitos difusos e conexos:
Bronquite Aguda – A bronquite é a inflamação das principais passagens
de ar para os pulmões. A bronquite pode ser aguda (curta duração) ou
ser crônica - dura por muito tempo e tem alta recorrência.
Bacteremia – Proliferação hematogênica de bactérias.
Artrite Séptica – O termo artrite séptica refere-se à infecção bacteriana
de uma articulação. Alguns autores ampliam o uso do termo para incluir
micobactérias e fungos na definição. Representa a forma mais
rapidamente destrutiva de doença articular ou óssea.
Pneumonia – O termo pneumonia inclui qualquer condição inflamatória
pulmonar em que alguns ou todos os alvéolos são preenchidos com
líquido e hemácias.
Otite Média Aguda – Obstrução do ouvido médio(do tímpano a porção
externa da cóclea).
Das Micobactérias.
O gênero Mycobacterium contém grande número de espécies,
microrganismos saprófitas que não causam tuberculose micobacteriana
e microrganismos parasitas, incluindo os dois principais patógenos
humanos, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium leprae. As
micobactérias são bacilos finos, diferentes das demais bactérias em
uma série de propriedades, muitas das quais estão relacionadas com a
quantidade e tipos de lipídeos complexos que estes germes contêm na
2226
parede celular. São germes aeróbios estritos. Várias evidências
sugerem que a predileção do Mycobacterium tuberculosis pelos pulmões
está relacionada com a tensão de CO2 neste órgão. As células
bacterianas são de crescimento lento, imóveis, não esporuladas. A
lentidão do crescimento parece também estar relacionada à absorção
mais demorada de nutrientes, provavelmente devido a grande
quantidade de lipídeos da parede. Além do interesse diagnóstico, o
crescimento lento está relacionado com o quadro clínico da tuberculose.
A temperatura ótima de crescimento das micobactérias é variável. As
que crescem melhor em temperatura inferior a 37oC, como
Mycobacterium marium e M.ulcerans, geralmente causam somente uma
infecção cutânea, uma vez que a temperatura da pele é mais baixa que
a das regiões mais profundas do organismo. Presume-se também que a
localização preferencial da lepra nas extremidades do corpo (dedos,
nariz, lóbulos da orelha) esteja relacionada por sua preferência a
temperaturas baixas. As micobactérias são ácidas - álcool resistente
(BAAR), o que significa que durante os procedimentos de coloração pela
fucsina, não se deixam descorar por uma mistura de álcool e ácido
clorídrico. Esta propriedade parece decorrer da firme fixação da fucsina
a certos lipídeos da parede. O método para se verificar se uma bactéria
é BAAR, é o de Ziehl-Neelsen. Este método consiste em se tratar o
esfregaço por fucsina e, em seguida por uma mistura de álcool (97%) e
ácido clorídrico (3%). Depois de lavado com água, o esfregaço é corado
com azul de metileno. As bactérias que retêm a fucsina (BAAR)
adquirem a cor deste corante (vermelho), e as que não retêm, se coram
pelo azul de metileno. Provavelmente devido à riqueza em lipídeos, as
micobactérias também são mais resistentes do que as outras bactérias
ao hidróxido de sódio, ácido sulfúrico e a certos antissépticos. Esta
propriedade é explorada no diagnóstico laboratorial, pois permite
destruir a microbiota normal, presente nos espécimes clínicos, sem
afetar a viabilidade das micobactérias. Os lipídeos podem explicar a
maior resistência das micobactérias a muitos antibióticos, bem como o
2227
mecanismo de ação da isoniazida (usada no tratamento), que interfere
na síntese de ácidos graxos. São germes intracelulares facultativos, que
proliferam no interior de macrófagos. As células são adjuvantes, uma
vez que, quando injetadas com um antígeno, estimulam a produção de
anticorpos contra estes antígenos. As micobactérias não produzem
fatores de virulência que possam explicar as manifestações clínicas de
suas infecções. Estas são predominantemente decorrentes da resposta
do hospedeiro à infecção e aos antígenos das micobactérias. De modo
geral, as infecções causadas por micobactérias acompanham um quadro
de hipersensibilidade tardia e de imunidade celular. Os dois fenômenos
têm sido mais estudados na tuberculose, onde aparecem ao mesmo
tempo e estão sempre associados. A pesquisa de hipersensibilidade
tardia e de imunidade celular pode ser feita com injeção intradérmica de
tuberculina. ●Esta substância é na realidade, uma mistura de proteínas
de baixo peso molecular, produzidas pelo Mycobacterium tuberculosis.
Quando parcialmente purificada, recebe a designação PPD (purified
protein derivate).
Além das doenças citadas, as complicações causadas por esse
microrganismo podem se associar a epiglotites graves. Exemplo:
Epiglotite – Infecção bacteriana de evolução rápida dos tecidos
supraglótidos que provoca a obstrução, por vezes fatal, das vias
respiratórias.
O tratamento de um individuo infectado por Haemophilus influenzae é
feito com a administração de Tetraciclinas, sua ação se dá pela ligação
do fármaco com a subunidade 30S do ribossoma bacteriano,
bloqueando o acesso do aminoacil-RNAt ao complexo ribossoma RNAm,
para, assim, inibir a síntese de proteína pelo microrganismo. Além da
antibióticoterapia, existe a vacina conjugada contra o Haemophilus
influenzae tipo b está disponível desde 1993 e tem eficácia de 95% a
100% após o esquema vacinal completo.
2228
Um relato de caso.
Fem. 7 m. Sem história clínica.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
Com contraste. Nota-se meningite basal levando a hidrocefalia. As
tomografias mostram impregnação da leptomeninge, principalmente
nas cisternas da base, em volta do bulbo, mesencéfalo, e na cisterna
silviana (No corte que passa pelas cisternas da base, uma parte do
material impregnado é constituída pelos vasos do polígono de Willis).
Há hidrocefalia que pode ser comunicante (por fechamento das
cisternas da base) ou não comunicante (por obstrução dentro do
sistema ventricular). Pode-se inferir que a hidrocefalia tem sinais de
hipertensão porque se observa permeação liquórica transependimária,
ou seja, infiltração de líquor através do epêndima. Na tomografia, isto
aparece como borramento, perda da nitidez da parede do ventrículo. O
contorno nítido do ventrículo é perdido porque extravasa líquor, que
embebe o tecido nervoso periventricular.
2229
Esclerose múltipla.
Esclerose múltipla (EM) é considerada uma doença auto-imune e
neurodegenerativa na qual o sistema imunológico ataca a mielina que
protege e isola eletricamente os neurônios do sistema nervoso central e
periférico. Normalmente, o sistema nervoso de uma pessoa seria
inacessível aos glóbulos brancos devido à barreira hematoencefálica.
blood–brain barrier. No entanto, imagens de ressonância magnética
mostraram que quando uma pessoa está passando por um "ataque" de
esclerose múltipla, a barreira hematoencefálica é quebrada em uma
seção do cérebro ou da medula espinhal, permitindo que os glóbulos
brancos chamados linfócitos T atravessem e ataquem a mielina. É por
vezes sugerido que, em vez de ser uma doença do sistema imunológico,
a EM é uma doença da barreira hematoencefálica. Um estudo recente
sugere que o enfraquecimento da barreira hematoencefálica é o
resultado de uma perturbação nas células endoteliais no interior do
vaso sanguíneo, devido à falha na produção da proteína P-glicoproteína.
Existem investigações ativas atualmente para tratamentos relacionados
à barreira hematoencefálica. Acredita-se que o estresse oxidativo
desempenha um papel importante na ruptura da barreira. Antioxidantes
tais como o ácido lipóico podem ser capazes de estabilizar um
enfraquecimento da barreira hematoencefálica.
2230
Doença de Alzheimer.
Algumas evidências indicam que a ruptura da barreira hematoencefálica
em pacientes com doença de Alzheimer permite que plasma sanguíneo
contendo beta-amilóide (Aß) entre no cérebro, onde o Aß adere
preferencialmente à superfície de astrócitos.
Outras doenças.
Hipertensão: Uma grande pressão arterial pode quebrar a BHE;
Desenvolvimento: a BHE não está totalmente formada em recém-
nascidos; Hiperosmolaridade: Se uma substância estiver presente em
grandes concentrações no sangue, ela pode conseguir entrar "à força"
pela BHE; Microondas: Exposição à microondas pode quebrar a BHE;
Radiação: Exposição à radiação pode quebrar a BHE; Infecção: Agentes
infecciosos podem abrir a BHE; Trauma, isquemia, inflamação e
principalmente lesões cerebrais como as causadas pela esclerose
múltipla.
Podemos concluir esse comentário dizendo que no aspecto da Fisiologia,
a BHE tem como fins: Proteger o cérebro de "substâncias estranhas"
que possam estar presente no sangue e danificar o cérebro. Proteger o
cérebro contra hormônios e neurotransmissores que possam estar
circulando pelo corpo. Mantém um ambiente químico protegido e
constante para o bom funcionamento do cérebro.
Ainda é correto afirmar que em relação às Propriedades gerais da BHE:
Moléculas grandes não passam pela BHE facilmente. Moléculas que têm
uma carga elétrica muito grande associada a elas têm a sua passagem
dificultada. Permite passagem de corpos cetônicos, ácido láctico,
pirúvico, propiônico e butírico, através da BHE.
2231
A escopolamina age como um antagonista competitivo e reversível no
receptor muscarínico. É desta forma classificado como uma droga
Anticolinérgica ou como uma droga anti-muscarínica. O seu efeito de
taquicardia pronuncia-se ao bloquear receptor M2 no coração (M2
acoplado a ptn G inibitória que causa bradicardia - efeito cronotrópico e
dromotrópico, decorrente da ação NSA e AV, não apresentando efeito
inotrópico, pois o tecido cardíaco não apresenta receptores colinérgicos,
apenas de catecolaminas). Causa broncodilatação pelo relaxamento da
musculatura lisa (receptores M1 e M2 ativados por IP3).
Dois cogumelos “Amanita muscaria”, ainda pequenos. Os receptores ou
receptores muscarínicos: receptores muscarínicos são receptores
metabotrópicos acoplados a proteínas G, presentes no corpo humano e
animal. São estimulados pela acetilcolina, desencadeando uma cascata
intracelular que é responsável pelas respostas ditas "muscarínicas".
Devem o seu nome à muscarina, um fármaco presente no cogumelo
Amanita muscaria que ativa seletivamente os receptores. O seu
antagonista clássico é a atropina, produzido, por exemplo, pela planta
Atropa belladonna.
2232
Dos receptores nicotínicos.
Os receptores nicotínicos são canais iónicos na membrana plasmática de
algumas células, cuja abertura é despoletada pelo neurotransmissor
acetilcolina, fazendo parte do sistema colinérgico. O seu nome deriva do
primeiro agonista seletivo encontrado para estes receptores, a nicotina,
extraída da planta Nicotiana tabacum. O primeiro antagonista seletivo
descrito é o curare (d-tubocurarina). Os receptores nicotínicos são
divididos em três classes principais: os tipos musculares, ganglionar e
do SNC. São exemplos típicos de canais iônicos regulados por ligantes.
Os receptores musculares são confinados à junção neuromuscular
esquelética. Os receptores ganglionares são responsáveis pela
transmissão nos gânglios simpáticos e parassimpáticos. Por fim, os
receptores de tipo SNC encontram-se disseminados no cérebro e são
heterogêneos quanto a sua composição (RANG & DALE 5ed).
Subtipos de receptor.
Os receptores nicotínicos dividem-se:
Nn - O subtipo n encontra-se presente na membrana de um leque
relativamente extenso de neurónios, sendo o responsável pela
propagação do estímulo em todos os circuitos nervosos que têm como
neurotransmissor a acetilcolina (ACh). Estes circuitos incluem todo o
sistema nervoso parassimpático, e a parte pré-ganglionar do sistema
nervoso simpático. Os receptores Nn encontram-se também presentes
no sistema nervoso central.
Nm - Receptores "musculares" que estão presentes na placa motora. A
sua ativação causa despolarização e contração do músculo esquelético,
responsável pelos movimentos voluntários.
2233
Prática clínica.
Aprender em contexto de Prática Clínica.
Muito se pode dizer acerca da forma como se aprende em contexto de
prática clínica, são múltiplos e complexos os fatores que intervêm neste
processo de aprendizagem com a prática. Aprender fazendo,
experenciando é de fato para muitos autores a melhor forma de
garantir que os conhecimentos adquiridos em sala são consolidados e
de fato verdadeiramente apreendidos uma vez que se confrontou o
saber teórico com o saber fazer. Na visão doutrinaria de Wilson Abreu
referindo-se a Massarweh(1999), refere-se ao contexto clínico como
uma sala de aula clínica; Kushnir e Windsor referem à importância da
ansiedade como condicionante da aprendizagem; Hart e Rotem que
identificaram seis fatores que influenciam decididamente a
aprendizagem neste contexto. A este respeito Schon (1993) entende
que o campo da prática será o espaço de desenvolvimento de
competências técnica e não técnicas num ambiente de tensões entre a
racionalidade prática e a técnica. O aluno de medicina, farmácia,
farmacologia clínica, enfermagem recém-formado em integração,
aprende pelo conhecimento que lhes é transmitido pelo professor, pelo
tutor e pelos seus pares. Mas esse mesmo indivíduo também aprende,
compreende e organiza o conhecimento através de um trabalho
intelectual ou físico ou através da experiência. A experiência que
segundo Élvio Jesus (2006) será um elemento fundamental para a
tomada de decisão em SAÚDE. Segundo este mesmo autor, na sua tese
de doutoramento – Decisão Clínica... – a experiência será aquilo que
este aprendeu através de situações práticas anteriores, isto é a
experiência produz conhecimento sendo este conhecimento aplicado nos
2234
cuidados subsequentes aos utentes. A experiência permitirá ao
PROFISSIONAL DE SAÚDE desenvolver a capacidade de se centrar no
utente, de conhecê-lo e de decidir melhor, em detrimento de uma maior
focalização no equipamento ou procedimentos. Ela facilita a que o
PROFISSIONAL aprenda a ser confiante, a lidar melhor com as emoções
e os sentimentos dos utentes, a colocar-lhes questões mais difíceis, a
escutar ativamente e a considerar um maior número de intervenções.
Ela permite que o PROFISSIONAL seja capaz de prever determinadas
situações e que tome antecipadamente medidas de prevenção àquela
situação que, entretanto foi capaz de identificar. Wilson Abreu
desenvolveu o seguinte esquema que mostra todo este processo de
aprendizagem com a prática clínica – a aprendizagem em contexto
clínico pressupõe sempre uma atividade cognitiva, mediada pelos mais
diversos fatores (de ordem cultural, situacional, psicológica e mesmo
biológica). O processo inicia-se com o surgimento de uma situação nova
e consequente redefinição dos objetivos operatórios tendo em linha de
conta a motivação, a orientação, a integração e ação. O aluno/médico
ou outra área de saúde aprende quando integra a informação e
desenvolve uma ação, num contexto de avaliação e controle. A
supervisão clínica interfere com a aprendizagem na medida vem que
disponibiliza orientação e avaliação e favorece os processos pessoais de
controle. Assim a aprendizagem implica mudanças em nível das
cognições, práticas socioprofissionais, autoconhecimento, definição de
uma estratégia pessoal de processar a informação e transferibilidade,
ou seja, os saberes adquiridos num determinado contexto podem ser
mobilizados numa situação distinta. O mesmo autor sublinha a
importância da prática na origem de diversos estudos que numa
tentativa de dissecar este assunto abordam o conhecimento na ação,
reflexão na ação, reflexão sobre a ação e reflexão sobre a reflexão na
ação. Estes aspectos são fundamentais numa prática reflexiva, só assim
há lugar à produção de conhecimento, de ciência. Só com esta prática
reflexiva se pode falar em mudança sustentada. E penso que a
2235
enfermagem poderá evoluir nos contextos atuais pela sua afirmação
enquanto profissão que usa o conhecimento ao serviço do
conhecimento, com uma prática reflexiva estruturada na reflexão na
ação, sobre a ação e sobre a reflexão na ação.
NOTA TÉCNICA.
Vamos primeiro entender o que é a quelação.
Antes de abordar o próximo tópico, desejo
introduzir uma nota que passo a rotular de técnica.
QUANDO DA DISPENSAÇÃO MEDICAMENTOSA SUGIRO ALGUMAS
DICAS SOBRE O USO DE MEDICAMENTOS.
Quando da orientação na Dispensação Medicamento Ambulatorial ou
fora da Unidade Hospitalar oriente sempre o usuário que tome os seus
medicamentos sempre no mesmo horário.
É aconselhado tomar os medicamentos (comprimidos, pílulas,...)
sempre no mesmo horário (exceto se o médico indicar de outra forma)
para ter uma concentração regular do medicamento no organismo e
respeitar o ritmo cronobiológico do corpo, Isto é baseado na
farmacocinética do medicamento. Alguns medicamentos devem ser
tomados em um horário específico do dia (utilize como referência a
posologia indicada pelo médico), esse é o caso da cortisona. De fato, a
cortisona (endógeno) é secretada pela manhã, portanto tomar a
cortisona exógena nesse período combina mais com o clico natural da
endógena (que provém do próprio organismo). É recomendado tomar
2/3 da dose de cortisona (ou derivados) pela manhã e o resto no início
da tarde.
2236
Os anti-histamínicos devem ser tomados à noite (para evitar a fadiga
durante o dia), assim como a aspirina que deve, se possível, ser
tomada à noite, para diminuir as complicações gastrointestinais.
É importante orientar o paciente que se informe sobre o
interrompimento de um tratamento.
É aconselhado informar-se bem sobre o interrompimento do tratamento
medicamentoso, isto é, se você pode parar o tratamento de uma só vez
(como é o caso da maioria dos antibióticos, mas respeitando os
conselhos do médico, como por exemplo, terminar de tomar todos os
medicamentos da caixa, para evitar as resistências) ou se você deve
parar progressivamente (como é o caso por exemplo, do
interrompimento dos beta-bloqueadores ou da cortisona). Em caso de
prescrição de antibióticos é importante respeitar os conselhos do
médico, ou seja, se ele especificar que deve terminar de tomar todos os
comprimidos da caixa do medicamento recomenda-se ao usuário que
deve seguí-lo, mesmo se tiver a impressão de estar curado, pois isso
evita o desenvolvimento de bactérias resistentes.
Posologia do tratamento (antes ou depois de comer,...) e os riscos do
tratamento.
O profissional deve conhecer bem a posologia, isto é, o uso do
medicamento, por exemplo, se ele deve ser tomado em jejum ou não, e
quantos medicamentos devem ser tomados por vez. Alguns
medicamentos são eficazes se tomados após uma refeição, outros só o
são se ingeridos em jejum, portanto a leitura a bula ou peça informativa
será uma referencia de orientações, e o farmacêutico poderá ajudar
para obter informações sobre esse assunto. É também aconselhado
conhecer bem os riscos associados ao uso de um medicamento. No caso
de gravidez, consulte sempre um especialista.
Riscos de alergias e conheçam quais são as suas.
2237
O paciente tem que saber quais medicamentos ele pode tolera e qual
não pode tolera (alergia). Por exemplo, 10% da população são alérgicas
à penicilina, outras são alérgicos à aspirina e inúmeros outros
medicamentos. É fortemente aconselhado não tomar novamente um
medicamento que provocou problemas anteriormente (coceira,
vômitos, diarreias,...), pois tomá-lo uma segunda vez pode ser ainda
mais grave e perigoso. Uma conversa com o Farmacologista Clínico,
farmacêutico ou médico pode ser interessante para a melhor
dispensa~]ap medicamentosa. Em caso de alergia a um medicamento é
possível substituí-lo por outro tão eficaz quanto (por exemplo,
substituição da penicilina por outro antibiótico que não a contenha).
Cuidado com o álcool.
A mistura álcool + medicamento é geralmente desaconselhada, pois o
efeito do medicamento pode ser modificado pelo álcool: é o caso dos
soníferos, dos calmantes e dos antidepressivos. Outro efeito possível e
perigoso do álcool é o aumento da taxa de alcoolemia com, por
exemplo, determinados antiinflamatórios (Aspirina®) que podem elevá-
la em 1/4.
Conservação dos medicamentos de maneira adequada.
É fortemente aconselhado conservar os medicamentos em um local
fresco e seco. Alguns são sensíveis às
variações climáticas, portanto se não
conservados de maneira adequada, estes
terão a sua eficácia comprometida. Na
dispensação hospitalar o Auxiliar de Farmácia
deve estar preparado para adequar sob a
supervisão e orientações de um farmacêutico, tais procedimentos. É
importante respeitar a data de validade dos medicamentos, e tomar
cuidado principalmente com os medicamentos oftálmicos ou outras
preparações que precisem de uma conservação que garanta sua
2238
esterilidade. Os líquidos geralmente não devem ser guardados após a
data de validade. Deve-se observar toda mudança na cor ou no odor
dos medicamentos. Em geral, se medicamentos como comprimidos
forem conservados em condições regulares, tomá-los após alguns
meses da data de validade não irá trazer problemas. Mas tome cuidado
com as tetraciclinas (antibióticos), pois estas podem provocar graves
problemas renais se ingeridas após a data de validade.
Oriente o usuário a beber uma quantidade suficiente de água: Sempre
que for ingerir um medicamento sólido (comprimido, cápsula...) o
paciente deve tomar uma quantidade suficiente de água, tal como um
copo de 200 ml, por exemplo. Isto é necessário primeiramente para o
medicamento não ficar intalado, e também para diluí-lo melhor no
estômago e passar mais rapidamente para o intestino. Do ponto de
vista fisiológico, um volume adequado de água permite que a molécula
(principio ativo contido no medicamento) passe mais rápido para o
intestino, onde esta é geralmente fortemente absorvida. Atento que tais
recomendações se baseiam nos ciclos de digestão ativadas pelos
músculos lisos do estômago, portanto com 200 ml de água se tem
geralmente um efeito mais rápido. Tal ação é muito útil, por exemplo,
para a dor de cabeça ou a febre com o uso de um antiinflamatório.
Líquidos.
O estado líquido é um estado da matéria no qual a distância entre suas
moléculas é suficiente para se adequar a qualquer meio (tomando sua
forma), porém sem alterar consideravelmente seu volume. As moléculas
de um material no estado líquido possuem mais energia do que as
móleculas do mesmo material em estado sólido, a uma mesma pressão.
Esta maior energia se traduz em maior liberdade de movimento, que é
o que permite ao líquido adaptar sua forma a forma do recipiente que o
contém, embora o líquido seja praticamente incompressível. Com
2239
liberdade de movimento, suas moléculas se chocam frequentemente, e
a temperatura relaciona-se com a velocidade média das partículas.
A formação de um líquido pode ser devido à fusão de um sólido ou à
condensação de um gás. Suas características ficam entre as dos sólidos
e as dos gases.
As propriedades de um líquido.
Viscosidade: um líquido se apresenta menos viscoso que um sólido e
com viscosidade maior que a de um gás. A viscosidade é a resistência
ao escoamento (Podemos ainda dizer que a viscosidade é a propriedade
dos fluidos correspondente ao transporte microscópico de quantidade de
movimento por difusão molecular. Ou seja, quanto maior a viscosidade,
menor será a velocidade em que o fluido se movimenta).
Como o líquido é um fluido, a sua forma vai depender do recipiente em
que está confinado, mas mantém o volume constante, o que se difere
de um gás que ocupa todo o recipiente onde se localiza e não tem
volume fixo. Porém, as moléculas de um líquido possuem maior
liberdade de movimento do que as de um sólido, mas menores que as
moléculas de um gás.
Compressão: os líquidos são menos compressíveis que os gases, nesse
caso se assemelham com os sólidos onde é necessária uma elevada
pressão para reduzir o volume. No estado líquido as moléculas estão
mais afastadas do que no estado sólido e as forças de repulsão são um
pouco maiores.
Tensão superficial: os líquidos possuem Tensão superficial, que é a
tendência de minimizar sua área superficial. Isso ocorre porque as
moléculas que ficam na superfície de um líquido são atraídas pelas
moléculas de dentro do líquido, gerando uma tensão na superfície. Esse
fato explica, por exemplo, porque um pedaço de madeira pode flutuar
na água, é devido às forças de atração intermoleculares dos líquidos (É
2240
a Tensão superficial é um efeito físico que ocorre na interface entre
duas fases químicas. Ela faz com que a camada superficial de um
líquido venha a se comportar como uma membrana elástica. Esta
propriedade é causada pelas forças de coesão entre moléculas
semelhantes, cuja resultante vetorial é diferente na interface. Enquanto
as moléculas situadas no interior de um líquido são atraídas em todas
as direções pelas moléculas vizinhas, as moléculas da superfície do
líquido sofrem apenas atrações laterais e internas. Este desbalanço de
forças de atração que faz a interface se comportar como uma película
elástica. Por causa da tensão superficial, alguns objetos mais densos
que o líquido podem flutuar na superfície, caso estes se manterem
secos sobre a interface. Este efeito permite, por exemplo, que alguns
insetos caminhem sobre a superfície da água e que poeira fina não
afunde. A tensão superficial também é responsável pelo efeito de
capilaridade, formação de gotas e bolhas, e imiscibilidade entre líquidos
polares e apolares (separação de óleo e água).
Evaporação: essa propriedade é muito importante, já que os líquidos
apresentam uma tendência enorme de se evaporar, ou seja, de se
transformar em gases. Essa transformação ocorre quando as moléculas
na superfície são forçadas a sair e deixar o líquido, isso porque certa
fração adquire energia para vencer as forças intermoleculares e escapar.
A perda dessas moléculas que se movimentam mais rapidamente é o
que chamamos de evaporação.
A água, em sua fase líquida é considerada um líquido complexo
e funcional, em virtude de suas ligações de *hidrogênio e de
uma série de anomalias já descritas, como o efeito hidrofóbico,
que fazem dela o solvente biológico natural.
*Uma ligação três centros dois elétrons (3c-2e), também conhecida por
ponte de hidrogênio (BR) ou hidrogénio (PT), é uma ligação química
deficiente de elétrons onde três átomos compartilham dois elétrons. A
2241
combinação de três orbitais atômicos formam três orbitais moleculares:
um ligante, um não ligante e um antiligante. Os dois elétrons vão para
o orbital ligante, resultando em um efeito de rede de ligação e
constituindo uma ligação química entre os três átomos. Em muitas
ligações comuns desse tipo, o orbital ligante é deslocado na direção de
dois dos três átomos, em vez de ser igualmente distribuído entre os
três. O exemplo mais simples de uma ligação 3c-2e é o hidrogênio
protonado molecular, H3+.
Caramelo em estado líquido(1).
Um líquido assume a forma daquilo que o contém(2).
(3) (4) (5)
A água é o solvente biológico natural (3, 4 e 5).
A água é um elemento composto por dois
átomos de hidrogênio (H) e um de oxigênio (O), formando a molécula
2242
de H2O. É uma das substâncias mais abundantes em nosso planeta e
pode ser encontrada em três estados físicos: sólido (geleiras), líquido
(oceanos e rios), e gasoso (vapor d’água na atmosfera).
Aproximadamente 70% da superfície terrestre encontram-se coberta
por água. No entanto, menos de 3% deste volume é de água doce, cuja
maior parte está concentrada em geleiras (geleiras polares e neves das
montanhas), restando uma pequena porcentagem de águas superficiais
para as atividades humanas. A água está distribuída da seguinte forma
no planeta Terra: 97,5% da disponibilidade da água do mundo estão
nos oceanos, ou seja, água salgada. 2,5% de água doce e está
distribuída da seguinte forma: 29,7% aquíferos; 68,9% calotas polares;
0,5% rios e lagos; 0,9% outros reservatórios (nuvens, vapor d’água
etc.).
A água é uma substância química, como já dita e reprisada é composta
de hidrogênio e oxigênio, sendo essencial para todas as formas
conhecidas de vida na Terra. É frequente associar a água apenas à sua
forma ou estado líquido, mas a substância também possui um estado
sólido, o gelo, e um estado gasoso, designado vapor de água. Embora
pequenas quantidades de água pareçam transparentes a olho nu, a
água é um composto químico de coloração levemente azulada. Ao
contrário da ideia popular, a água possui uma cor intrínseca que se deve
ao espectro seletivo de absorção da luz. A água é essencial para os
humanos e para as outras formas de vida. Ela age como reguladora de
temperatura, diluidora de sólidos e transportadores de nutrientes e
resíduos por entre os vários órgãos. Bebemos água para ajudar na
diluição e funcionamento normal dos órgãos para em seguida ser
eliminada pela urina e por evaporação nos poros, mantendo a
temperatura corporal e eliminando resíduos solúveis, como sais e
impurezas. As lágrimas são outro exemplo de eliminação de água.
A água é o líquido mais indicado, enquanto outros como o leite ou um
suco não são, pois estas bebidas possuem proteínas e outros elementos
2243
que favorecem o risco de interações com o princípio ativo do
medicamento.
Tomar medicamentos com água ou leite?
Desde os tempos mais antigos, é questionado qual seria o
melhor veículo para usar os medicamentos, água ou leite?
Frente a todos os conhecimentos concluímos que tomar os
medicamentos com água é o mais indicado, uma vez que
sabemos que o leite pode reagir com alguns medicamentos,
como a Tetraciclina, inativando o mesmo.
Outros problemas que temos para tomar medicamentos com
leite são para pessoas que tem deficiência na enzima Lactase,
que impede a digestão de composto com lactose, gerando
náusea, diarréia e gases. Os argumentos em favor da água são
os seguintes: não é conhecida nenhuma interação de
medicamentos com a água; em todos os estudos para testar a
eficiência de algum fármaco sempre é utilizada como veículo a
água, além de já sabido que a água ajuda na melhor dissolução
do ativo, o que pode aumentar a velocidade de absorção e com
isso, diminuir o tempo de início de ação do fármaco, fazendo
com que se sintam os efeitos mais rápidos.
Sucos.
Questionamentos na sala de aulas e nas drogarias: Com leite, suco ou
água? Interessante frisar que muitas vezes essa informação é omitida
nas receitas dos médicos, a forma de se tomar remédios pode
influenciar na eficácia de sua ação no organismo como já comentado.
Para obter o máximo de benefícios no tratamento com medicamentos e
ou remédios (existe uma diferença), é necessário usá-los corretamente.
2244
DIFERENÇA ENTRE MEDICAMENTO E REMÉDIO.
“Todo medicamento é um remédio, mas nem todo remédio é um
medicamento.”
É muito comum notar pessoas ou meios de comunicação utilizando a
palavra remédio como sinônimo de medicamento. No entanto, elas não
significam a mesma coisa, MEDICAMENTO: produto farmacêutico,
tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa,
paliativa ou para fins de diagnóstico.
Medicamento.
Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos
LEI No 5.991, DE 17 DE DEZEMBRO DE 1973.
Regulamento
Dispõe sobre o Controle Sanitário do
Comércio de Drogas, Medicamentos,
Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá
outras Providências.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, Faço saber
que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono
a seguinte Lei:
CAPÍTULO I - Disposições Preliminares
Art. 1º - O controle sanitário do comércio de
drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, em todo o território nacional, rege-se
por esta Lei.
2245
Art. 2º - As disposições desta Lei abrangem as
unidades congêneres que integram o serviço
público civil e militar da administração direta e
indireta, da União, dos Estados, do Distrito
Federal, dos Territórios e dos Municípios e
demais entidades paraestatais, no que concerne
aos conceitos, definições e responsabilidade
técnica.
Art. 3º - Aplica-se o disposto nesta Lei às
unidades de dispensação das instituições de
caráter filantrópico ou beneficente, sem fins
lucrativos.
Art. 4º - Para efeitos desta Lei, são adotados os
seguintes conceitos:
I - Droga - substância ou matéria-prima que
tenha a finalidade medicamentosa ou sanitária;
II - Medicamento - produto farmacêutico,
tecnicamente obtido ou elaborado, com
finalidade profilática, curativa, paliativa ou para
fins de diagnóstico;
III - Insumo Farmacêutico - droga ou matéria-
prima aditiva ou complementar de qualquer
natureza, destinada a emprego em
medicamentos, quando for o caso, e seus
recipientes;
IV - Correlato - a substância, produto, aparelho
ou acessório não enquadrado nos conceitos
anteriores, cujo uso ou aplicação esteja ligado à
defesa e proteção da saúde individual ou
2246
coletiva, à higiene pessoal ou de ambientes, ou
a fins diagnósticos e analíticos, os cosméticos e
perfumes, e, ainda, os produtos dietéticos,
óticos, de acústica médica, odontológicos e
veterinários;
V - Órgão sanitário competente - órgão de
fiscalização do Ministério da Saúde, dos Estados,
do Distrito Federal, dos Territórios e dos
Municípios;
VI - Laboratório oficial - o laboratório do
Ministério da Saúde ou congênere da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Territórios,
com competência delegada através de convênio
ou credenciamento, destinado à análise de
drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos;
VII - Análise fiscal - a efetuada em drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, destinada a comprovar a sua
conformidade com a fórmula que deu origem ao
registro;
VIII - Empresa - pessoa física ou jurídica, de
direito público ou privado, que exerça como
atividade principal ou subsidiária o comércio,
venda, fornecimento e distribuição de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, equiparando-se à mesma, para os
efeitos desta Lei, as unidades dos órgãos da
administração direta ou indireta, federal,
estadual, do Distrito Federal, dos Territórios, dos
2247
Municípios e entidades paraestatais, incumbidas
de serviços correspondentes;
IX - Estabelecimento - unidade da empresa
destinada ao comércio de drogas,
medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos;
X - Farmácia - estabelecimento de manipulação
de fórmulas magistrais e oficinais, de comércio
de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos, compreendendo o de
dispensação e o de atendimento privativo de
unidade hospitalar ou de qualquer outra
equivalente de assistência médica;
XI - Drogaria - estabelecimento de dispensação
e comércio de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos em suas embalagens
originais;
XII - Ervanaria - estabelecimento que realize
dispensação de plantas medicinais;
XIII - Posto de medicamentos e unidades
volante - estabelecimento destinado
exclusivamente à venda de medicamentos
industrializados em suas embalagens originais e
constantes de relação elaborada pelo órgão
sanitário federal, publicada na imprensa oficial,
para atendimento a localidades desprovidas de
farmácia ou drogaria;
XIV - Dispensário de medicamentos - setor de
fornecimento de medicamentos industrializados,
2248
privativo de pequena unidade hospitalar ou
equivalente;
XV - Dispensação - ato de fornecimento ao
consumidor de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos, a título remunerado
ou não;
XVI - Distribuidor, representante, importador e
exportador - empresa que exerça direta ou
indiretamente o comércio atacadista de drogas,
medicamentos em suas embalagens originais,
insumos farmacêuticos e de correlatos;
XVII - Produto dietético - produto tecnicamente
elaborado para atender às necessidades
dietéticas de pessoas em condições fisiológicas
especiais.
XVIII - Supermercado - estabelecimento que
comercializa, mediante auto-serviço, grande
variedade de mercadorias, em especial produtos
alimentícios em geral e produtos de higiene e
limpeza; (Incluído pela Lei nº 9.069 de 1995)
XIX - Armazém e empório - estabelecimento que
comercializa, no atacado ou no varejo, grande
variedade de mercadorias e, de modo especial,
gêneros alimentícios e produtos de higiene e
limpeza; (Incluído pela Lei nº 9.069 de 1995)
XX - Loja de conveniência e "drugstore" -
estabelecimento que, mediante auto-serviço ou
não, comercializa diversas mercadorias, com
ênfase para aquelas de primeira necessidade,
2249
dentre as quais alimentos em geral, produtos de
higiene e limpeza e apetrechos domésticos,
podendo funcionar em qualquer período do dia e
da noite, inclusive nos domingos e
feriados; (Incluído pela Lei nº 9.069 de 1995)
Podemos associar remédio a todo e qualquer tipo de cuidado utilizado
para curar ou aliviar doenças, sintomas, desconforto e mal-estar. Alguns
exemplos de remédio são: banho quente ou massagem para diminuir as
tensões; chazinho caseiro e repouso em caso de resfriado; hábitos
alimentares saudáveis e prática de atividades físicas para evitar o
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis;
medicamentos para curar doenças, entre outros. Os medicamentos são
substâncias ou preparações elaboradas em farmácias (medicamentos
manipulados) ou indústrias (medicamentos industriais), que devem
seguir determinações legais de segurança, eficácia e qualidade. Assim,
um preparado caseiro com plantas medicinais pode ser um remédio,
mas ainda não é um medicamento; para isso, deve atender uma série
de exigências do Ministério da Saúde, visando garantir a segurança dos
consumidores.
O consumo de remédios e ou medicamentos, mesmo quando prescrito
por médicos, deve seguir procedimentos específicos. Além da
automedicação, tomar o medicamento de forma inadequada também
oferece riscos à saúde. E, quando não chega a ser perigoso para a
saúde, isso pode, no mínimo, levar a resultados indesejados, como o
medicamento não funcionar como se espera (perda da eficácia da
fórmula). Nos casos mais graves, efeitos colaterais ou interações
medicamentosas inesperadas. Penso que não existe a necessidade de
novas normas, pois a legislação já regula esse procedimento, ou seja, o
prescritor identificar como e com quê líquido devem ser administrados
comprimidos, cápsulas e drágeas. Em geral, a maioria dos
medicamentos é prescrita para ser tomada com água, mas nem sempre
2250
isso é realmente necessário. Da mesma forma, pode acontecer de
alguém tomar determinado remédio com outros líquidos ou mesmo
alimentos e, com isso, atrasar ou diminuir o seu efeito. Esse aspecto do
tratamento médico é, em geral, tão pouco levado em conta que há
quem chegue a ingerir remédios com refrigerantes – o que obviamente
não é uma forma nada recomendável, podendo causar inclusive
intoxicações. A explicação é simples: alguns refrigerantes inibem as
enzimas do fígado, o que bloqueia o processo de eliminação das
substâncias do medicamento depois que a parte que interessava já foi
devidamente absorvida pelo estômago. Alguns refrigerantes inibem as
enzimas do fígado, o que bloqueia o processo de eliminação das
substâncias do medicamento depois que a parte que interessava já foi
devidamente absorvida pelo estômago.
Da mesma forma, os aparentemente inofensivos chás também não são
necessariamente tão recomendáveis assim. Uma informação pouco
divulgada sobre eles é que os chás modificam o movimento estomacal,
o que acaba retardando bastante a absorção dos remédios pelo
organismo. Isso vale especialmente para os chás de camomila, hortelã,
erva-doce e capim-limão. O consumo desses chás junto com
determinados medicamentos pode aumentar em até três vezes o
período normal de absorção da fórmula pelo organismo.
Outros aspectos a serem levados em conta são as propriedades
individuais de cada tipo de chá. Sabe-se, por exemplo, que o consumo
de ácido acetilsalicílico (AAS) simultaneamente ao de chás como o de
camomila, que apresenta ação anticoagulante, pode ocasionar
sangramentos.
Ao ingerirmos um comprimido, drágea ou cápsula, primeiro o
medicamento segue para o estômago, e em momento seguinte, ele é
distribuído no organismo e se conecta a um receptor, o que permite que
a ação farmacológica esperada aconteça. A eliminação da parte do
2251
medicamento que não tem mais interesse para esse processo ocorre por
conta das enzimas do fígado. Aqui vale ressaltar uma curiosidade:
remédios para hipertensão não devem ser tomados com suco de laranja
porque o suco ativa as enzimas digestivas e destrói parte do
medicamento – até 50%, em alguns casos. Há medicamentos que o
recomendável é que sejam ingeridos com o estômago cheio, porque
podem causar uma irritação gástrica se ingeridos com o estômago
vazio.
Embora seja óbvio, nunca é demais lembrar que não é recomendável a
administração de medicamentos com bebidas alcoólicas. Mas a
restrição, no caso, não é porque o álcool iniba a ação do medicamento
(como muitas pessoas erroneamente pensam). A questão é que há
medicamentos que ao serem administrados junto com bebidas
alcoólicas podem ter seu efeito potencializado ou diminuído. Outros
podem causar problemas graves se tomados desta forma, a exemplo de
calmantes, antidepressivos, ansiolíticos e anorexígenos.
Alternativas.
Para muitas pessoas, tomar determinados remédios é um “sacrifício”.
Ou pelo gosto desagradável do medicamento, ou pelo seu formato,
muitos chegam até a sentir ânsias de vômito. Nesses casos, não há
problema em que a pessoa beba água após a ingestão deste
medicamento. O mais recomendado, no entanto, é buscar formas
diferenciadas de consumo. É o que os laboratórios fazem com os
remédios voltados para as crianças, sempre com essências e sabores
mais adocicados.
Outra dúvida bastante comum é sobre se o paciente pode amassar ou
triturar os comprimidos. Embora o mais acertado seja procurar no
mercado farmacêutico o mesmo remédio em forma líquida, não é raro
que as pessoas prefiram optar pela primeira alternativa. Dissolver
medicamentos sob a língua também não é correto, a não ser em casos
2252
específicos. Comprimidos devem ser dissolvidos no estômago, em caso
de VO, ou corre-se o risco de anular seu efeito.
Embora muitos médicos cheguem a prescrever desta forma, não é
recomendado que pacientes tentem dividir comprimidos pela metade. A
razão é simples: não há como garantir que a metade (física) do
comprimido apresente exatamente 50% de todos os compostos usados
na fórmula. A garantia firmada pelos laboratórios quanto à eficácia de
seus produtos refere-se ao comprimido inteiro. Guardar o remédio que
já foi partido ao meio é ainda mais perigoso quando se trata de
antibióticos em drágeas.
Leite.
De acordo com estudo publicado na revista Proceedings of the National
Academy of Sciences, os seres humanos do neolítico(Na pré-história
européia, portanto, não se aplicando à pré-história americana, incluindo
o Brasil, Neolítico - pedra nova ou Período da Pedra Polida é o nome do
período que vai aproximadamente do décimo milênio a.C., com o início
da sedentarização e surgimento da agricultura, ao terceiro milênio a.C.,
dando lugar a Idade dos Metais)presentes na Europa não possuíam o
gene da lactase presente em seus DNAs, o que sugere que eram
intolerantes ao leite; uma vez que sem a lactase, beber leite pode
causar inchaço, dores abdominais e diarreia. Tal estudo foi possível
graças aos exames de DNA extraído de esqueletos.
Lactase.
A lactase é uma enzima que catalisa a hidrólise da lactose em glicose e
galactose. Faz parte da secreção intestinal de mamíferos jovens e é
essencial para a digestão do leite. Nos adultos que deixam de tomar
leite, a produção dessa enzima pode diminuir e causar dificuldade para
digerir o leite ou intolerância à lactose. A incapacidade de digerir a
lactose pode ser facilmente suspeitada em adultos ou adolescentes que
desenvolvem sintomas gastrointestinais após a ingestão de leite. Pode
2253
ser confirmado pela pesquisa de acidez ou substâncias redutoras nas
fezes após ingestão do leite e pela ausência de sintomas após a
ingestão de leite isento de lactose. O teste laboratorial utilizado na
prática clínica para o diagnóstico de intolerância à lactose é o teste de
tolerância à lactose que consiste em monitorar a glicose sanguínea após
uma dose oral de lactose. O teste é considerado positivo se as medidas
de glicemia não demonstrarem uma elevação de 18 mg/dL entre a
glicemia de jejum inicial e as glicemias consecutivas realizadas 20, 40 e
60 minutos(Olivier, 2012).
Enzimas são um grupo de substâncias orgânicas de natureza
normalmente protéica (existem também enzimas constituídas de RNA,
as ribozimas), com atividade intra ou extracelular que têm funções
catalisadoras, catalisando reações químicas que, sem a sua presença,
dificilmente aconteceriam. Isso é conseguido através do abaixamento
da energia de ativação necessária para que se dê uma reação química,
resultando no aumento da velocidade da reação e possibilitando o
metabolismo dos seres vivos. A capacidade catalítica das enzimas
torna-as adequadas para aplicações industriais, como na indústria
farmacêutica ou na alimentar. Em sistemas vivos, a maioria das reações
bioquímicas dá-se em vias metabólicas, que são sequências de reações
em que o produto de uma reação é utilizado como reagente na reação
seguinte. Diferentes enzimas catalisam diferentes passos de vias
metabólicas, agindo de forma concertada de modo a não interromper o
fluxo nessas vias. Cada enzima pode sofrer regulação da sua atividade,
aumentando-a, diminuindo-a ou mesmo interrompendo-a, de modo a
modular o fluxo da via metabólica em que se insere. O ramo da
Bioquímica que trata do estudo das reações enzimáticas é a
enzimologia.
Enzimas digestivas tais como a amilase, protease e lipase, reduzem os
alimentos em componentes menores que são mais facilmente
absorvidos no tracto digestivo. As enzimas contribuem enormemente
2254
para inúmeras indústrias. Enzimas de processamento alimentar tais
como a glucoamilase podem reduzir o alimento em glicose. Uma
aplicação industrial é a produção de antibióticos em larga escala.
Encontram-se também determinados tipos de enzimas em produtos de
limpeza, para ajudar a digerir gorduras e proteínas presentes em
nódoas. Também são usadas em investigação laboratorial e na medição
de concentrações de substâncias com interesse clínico (Patologia
Clínica, análises clínicas).
Um estudo importante na compreensão da Farmacocinética.
As enzimas possuem normalmente uma alta especificidade em relação
às reações que canalizam e aos substratos que estão envolvidos nessas
reações. A forma complementar, carga e características
hidrofílicas/hidrofóbicas, são responsáveis por esta especificidade. As
enzimas exibem também elevados níveis de estereoespecificidade,
regioseletividade e quimioseletividade. Algumas das enzimas que
apresentam maior especificidade e precisão estão envolvidas na cópia e
expressão do genoma. Estas enzimas possuem mecanismos de proof-
reading (revisão). Um destes casos é a DNA polimerase, que cataliza
uma reação num primeiro passo, para de seguida confirmar, num
segundo passo, se o produto é o correto. Este processo em duas etapas
resulta em médias de taxa de erro muito diminutas, na ordem de uma
para cem milhões de reações, no caso de polimerases de mamíferos.
Mecanismos de revisão similares também podem ser encontrados na
RNA polimerase, na aminoacil-tRNA sintetases e em ribossomas.
Algumas enzimas que produzem metabolitos secundários são descritos
como promíscuos, visto que podem atuar num largo espectro de
diferentes substratos. Tem sido sugerido que este tipo de especificidade
alargada é importante nos processos de evolução de novas vias de
biossíntese.
2255
2256
Na absorção do leite estão presentes os fenômenos da absorção
digestiva. Tecnicamente podemos definir os tipos de digestão de acordo
com o local da ocorrência, temos três tipos de digestão:
Digestão intracelular: ocorre somente no interior da célula. A partícula é
englobada, por pinocitose ou fagocitose, sendo então digerida no
interior de vacúolos através das enzimas lisossômicas. Esse tipo de
digestão é encontrado em protozoários e poríferos.
Digestão extracelular e extracorporal: ocorre totalmente fora das
células, em cavidades do organismo (tubo digestivo). A partir de
nematóides, seres heterotróficos multicelulares, a digestão é
exclusivamente fora das células, podendo ocorrer fora do organismo,
esta é chamada de digestão extracorporal, como os fungos. As que
ocorrem no interior do organismo, digestão intracorporal, como
acontece nos animais.
Digestão extra e intracelular: inicia-se no tubo digestivo e completa-se
no interior da célula. É o que acontece nos celenterados, onde a
digestão incialmente se processa no interior da cavidade gastrovascular,
e em seguida, as partículas parcialmente digeridas são captadas por
células da gastroderme, onde a digestão se completa intracelularmente.
.A digestão é o conjunto das transformações químicas e físicas que os
alimentos orgânicos sofrem ao longo de um sistema digestivo, para se
converterem em compostos menores hidrossolúveis e absorvíveis. Ela
tem a função de manter o suprimento de água, eletrólitos e nutrientes
do organismo, num fluxo contínuo.
O Leite.
Também se denomina leite o suco de certas plantas ou frutos: leite de
coco, leite de soja, de arroz ou de amêndoa. Contudo, para a definição
científica, o termo não se aplica aos sucos de nozes. Em verdade o Leite
é uma secreção nutritiva de cor esbranquiçada e opaca produzida pelas
2257
glândulas mamárias das fêmeas dos mamíferos (incluindo os
monotremados). O líquido é produzido pelas células secretoras das
glândulas mamárias ou mamas. A secreção láctea de uma fêmea dias
antes e depois do parto se chama colostro. Em grande parte das
espécies, existem duas glândulas (ou dois conjuntos de glândulas), uma
em cada mamilo (localizado na parte frontal superior entre os seres
humanos, ou na parte ventral dos quadrúpedes). A principal função do
leite é nutrir (alimentar) os filhotes até que sejam capazes de digerir
outros alimentos. O leite materno cumpre as funções de proteger o
trato gastrointestinal das crias contra antígenos, toxinas e inflamações e
contribui para a saúde metabólica, regulando os processos de obtenção
de energia (em especial, o metabolismo da glicose e da insulina).
Leite Materno.
Composição do leite materno (100ml).
Energia - 70 kcal.
Proteína - 1,1 g.
Caseína: albumina - 40:60.
Lipídios - 4,2g.
Carboidrato - 7g.
Vitamina A - 190 mcg.
Vitamina D - 2,2 mcg.
Vitamina E - 0,18 mg.
Vitamina K - 1,5 mcg.
Vitamina C - 4,3 mg.
Tiamina - 16 mcg.
2258
Riboflavina - 36 mcg.
Niacina - 147 mcg.
Piridoxina - 10 mcg.
Folato - 5,2 mcg.
Vitamina B12 - 0,03 mcg.
Cálcio - 34 mg.
Fósforo - 14 mg.
Ferro - 0,05 mg.
Zinco - 0,3 mg.
Água - 87,1 ml.
Sódio - 0,7 mEq.
Cloro - 1,1 mEq.
Potássio - 1,3 mEq.
O leite humano fornece em torno de 70 Kcal/100ml. Os lipídios
fornecem 51% da energia total do leite, carboidratos 43 % e proteína
6%. Os lipídios além de fornecerem energia, também apresentam
importantes papéis fisiológicos e estruturais, além de ser o veículo para
entrada das vitaminas lipossolúveis do leite. Lactose é o carboidrato
predominante do leite. A presença de lactose no leite humano auxilia a
proliferação dos Lactobacillus bifidus que por inibir o crescimento de
micro-organismos gram-negativos impede o aparecimento de infecções
intestinais. O leite humano é o que contém o menor teor de proteínas,
sendo o teor maior no colostro – primeira secreção da glândula
mamária (15,8g/l). As proteínas do leite são divididas em caseína e
proteínas do soro. A maior quantidade de proteínas do leite de vaca
(82%) está na forma de caseína, enquanto que no leite humano
2259
maduro o teor de caseína não ultrapassa 25% das proteínas totais. A
caseína é uma proteína importante como provedora de aminoácidos
livres ao lactente, além de cálcio e fósforo que são constituintes de suas
micelas. Já as proteínas do soro do leite (lactoalbumina, lactoferrina,
imunoglobulinas), são essenciais para a proteção do recém-nascido. A
maioria das vitaminas está presente em quantidades adequadas no leite
humano. Apesar de o leite de vaca conter algumas vitaminas em
quantidades superiores ao leite materno, o aquecimento, a exposição à
luz e ao ar inativam e destroem a maioria delas. O teor de eletrólitos do
leite de vaca é três a quatro vezes superiores ao do leite materno e,
associado ao alto teor de proteínas, pode provocar uma sobrecarga
renal que pode levar à retenção de sódio, hiperosmolaridade e aumento
da sensação de sede. Esta sede pode ser interpretada como fome, e
mais leite é oferecido à criança. O ferro está presente em concentrações
semelhantes no leite humano e no leite de vaca, porém apresenta
melhor disponibilidade no primeiro. A lactoferrina, proteína que se liga
ao ferro no leite humano, reduz a quantidade de ferro livre, inibindo a
multiplicação bacteriana.
Leite materno se refere ao leite produzido pela mulher e é utilizado
para alimentar seu bebê por meio do aleitamento materno. É ele a
primeira e principal fonte de nutrição dos recém-nascidos até que se
tornem aptos a comer e digerir os alimentos sólidos.
Aqui se fundamenta uma das rações em que não se recomenda o uso
de medicamentos quando da amamentação. O leite materno é
fundamental para a saúde das crianças nos seis primeiros meses de
vida, por ser um alimento completo, fornecendo nutrientes em
quantidade adequada (carboidratos, proteínas e gorduras),
componentes para hidratação (água) e fatores de desenvolvimento e
proteção como anticorpos, leucócitos (glóbulos brancos), macrófago,
laxantes, lipase, lisozimas, fibronectinas, ácidos graxos, gama-
interferon, neutrófilos, fator bífido e outros contra infecções comuns da
2260
infância, isento de contaminação e perfeitamente adaptado ao
metabolismo da criança. Já foi demonstrado que a complementação do
leite materno com água ou chás é desnecessária, inclusive em dias
secos e quentes. Recém-nascidos normais nascem suficientemente
hidratados para não necessitar de líquidos, além do leite materno,
apesar da pouca ingestão de colostro nos dois ou três primeiros dias de
vida. O leite humano, em virtude das suas propriedades anti-
infecciosas, protege as crianças contra infecções desde os primeiros
dias de vida. Além de diminuir o número de episódios de diarreia,
encurta o período da doença quando ela ocorre e diminui o risco de
desidratação. O leite humano é fonte completa de nutrientes para o
lactente amamentado exclusivamente no seio até os seis meses de
vida. A composição química do leite materno atende também às
condições particulares de digestão e do metabolismo neste período de
vida do recém-nascido. Vários são os fatores que podem
determinar variações na composição do leite materno, como:
estágio de lactação, parto prematuro, tempo de gestação,
esvaziamento da mama, hora e intervalo entre as mamadas,
grau de pressão utilizado para extrair o leite, método e horário
de coleta das amostras, técnicas de análise laboratorial,
intervalo entre as gestações e a ingestão de álcool ou drogas.
O Leite Artificial x Leite Materno.
Na Clínica Médica e no dia-a-dia das mães mais afeiçoadas com o
conhecimento, todos são unânimes: o leite materno é o alimento
perfeito, o melhor que um recém-nascido pode receber. Existirão
situações difusas em que a mãe não consiga produzir uma quantidade
suficiente de leite. A vontade de mamar de seu filho será mais
frequente, ele poderá diminuir o aumento de peso habitual, e
inevitavelmente será necessário substituir o seio pela mamadeira.
2261
Se a mamãe iniciar cedo: pode acontecer que após as tentativas iniciais
de amamentar, perceba que tem pouco leite, e dessa forma após
poucas semanas será necessário começar a amamentação artificial. Não
se recomenda a preocupação, pois o filho se acostumará sem
dificuldades com a mamadeira. Se a mamãe notar alguma dificuldade,
pode ser que o leite não flui muito lentamente e o bebê não consegue
encontrar um ritmo regular. Controle o bico da mamadeira para ver se
está furado corretamente: vire a mamadeira e verifique se o leite passa
gotejando como num conta-gotas.
Se a mamãe iniciar mais tarde: é aconselhável passar à mamadeira de
forma gradual, eliminando inicialmente a mamada mais escassa de
leite, em geral a noturna. Depois de 2 ou 3 dias, substitua outra, e
depois de mais 2 ou 3 dias, substitua uma terceira mamada, e assim
por diante. A última mamada a ser substituida é a da manhã, em que a
mamae poderá manter enquanto durar o leite.
A questão é qual leite usar? Qual leite pode substituir o leite materno?
Para responder a estas perguntas foram necessários vários anos de
pesquisas por parte de estudiosos, nutricionistas e médicos pediatras. O
objetivo era um só: encontrar a "fórmula" que mais se aproximasse do
leite materno. A solução começou a se delinear na metade dos anos
sessenta, mas somente no final dos anos 1970 se encontrou a
composição que melhor substituia o leite materno: assim nasceu o leite
com proteínas adaptadas, com resultados nutricionais extremamente
satisfatórios. Na drograria a venda deste produto deve em tese ficar
subordinada a orientação do pediatra da criança a indicar o tipo de leite
artificial que deve usar. A escolha dependerá principalmente da fase em
que se interromperá a amamentação ao seio.
Regras Práticas Para a Amamentação: Higiene absoluta é a primeira e
mais importante regra que deve ser respeitada. Não respeitar esta
regra, pode aumentar o risco de infecções, em algum determinado
2262
momento nos primeiros meses de vida, em que o recém-nascido é
muito mais vulnerável. E como o leite artificial não contém os preciosos
anticorpos do leite materno, a defesa é responsabilidade do
responsável.
Propriedades físicas do Leite.
Eletroforese para imunoblote em gradiente de gel de
poliacrilamida com distribuição das proteínas do leite de vaca
por peso molecular.
O leite de bovino tem uma densidade média de 1,032 g/ml. É
uma mistura complexa eheterogênea composta por um
sistema coloidal de três fases:
Solução: os minerais, assim como os hidratos de carbono, se encontram
dissolvidos na água.
Suspensão: as substâncias proteicas se encontram com a água em
suspensão.
Emulsão: a gordura em água se apresenta como emulsão.
2263
Contém uma proporção importante de água (cerca de 87%). O resto
constitui o extrato seco que representa 130 gramas (g) por l, sendo a
gordura de 35 a 45 g.
Outros componentes principais são os glucídios (lactose), as proteínas e
os lipídios. Os componentes orgânicos (glucídios, lípidos,
proteínas, vitaminas), e os componentes minerais (Ca, Na, K, Mg, Cl). O
leite contém diferentes grupos de nutrientes. As substancias orgânicas
(glúcidos, lípidos, proteínas) estão presentes em quantidades mais o
menos iguais e constituem a principal fonte de energia. Estes nutrientes
se dividem em elementos construtores, as proteínas, e em compostos
energéticos, os glucídios e os lipídios.
A composição do leite de vaca pode variar em função da raça bovina
que o produziu e da maneira como é processado. O leite bovino contem
3 a 3,5% de proteínas que podem ser divididas em duas subclasses:
caseínas (80%) e proteínas do soro (20%) que formam um grupo de
mais de trinta proteínas. Este último grupo permanece solúvel no soro
após precipitação das caseínas em pH 4,6 as quais formam o coágulo.
As caseínas (αS1, αS2, βA1, βA2, κ) e as proteínas do soro mostram
propriedades físico-químicas e imunogênicas bem distintas. A principal
proteína do soro do leite bovino é a beta-lactoglobulina, que inexiste no
leite humano. Sua concentração fica em torno de 3 a 4 g/L. A beta-
lactoglobulina apresenta-se no imunoblote do leite não aquecido, na
forma de dímeros e monômeros. Outras proteínas do soro bovino
presentes em menor quantidade são as imunoglobulinas, a lactoferrina,
a lisozima, a lactoperoxidase, as proteases, as nucleases, etc. A lactose
é o único carboidrato do leite de mamíferos e não está presente em
nenhum outro alimento. Sua quantidade é mais alta no leite humano
(6,2 a 7,5 g/100g) seguida pelo leite bovino e caprino (3,7 a 5,1
g/100g).
Cuidado com o leite.
2264
Assim como o suco de laranja, o leite é um alimento e, por isso,
estimula à produção de sucos digestivos e ativa as enzimas do
estômago. Muitos medicamentos podem ter seus efeitos reduzidos ou
mesmo neutralizados por causa do suco gástrico liberado pelo
organismo. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), o cálcio e outros nutrientes do leite podem promover a perda
do efeito terapêutico pela inativação química (quelação), reação comum
entre essa bebida e a tetraciclina. A Anvisa também alerta para aquelas
pessoas que costumam tomar antiácidos antes de outros medicamentos
que eles podem cortar integralmente o efeito do remédio, porque
diminuem a absorção do princípio ativo ou por serem absorvidos juntos.
Se os medicamentos forem voltados para adultos da terceira idade
(pessoas com 65 anos de idade ou mais) ou crianças, peça instruções
específicas a seu médico. Estes dois grupos de pacientes podem ser
mais sensíveis a dosagens altas e efeitos colaterais do que adultos
jovens e de meia-idade. Com o envelhecimento, o funcionamento dos
rins, fígado e outros órgãos do corpo sofrem alterações. Idosos podem
ter menos capacidade de quebrar os compostos e eliminar os remédios
do organismo. Recomenda-se que pessoas mais velhas tenham doses
iniciais menores de medicamentos e que essas doses sejam
aumentadas gradualmente
Medicamento na dose certa.
Uso incorreto de qualquer remédio pode trazer graves prejuízos à
saúde. Erros na prescrição e no acompanhamento são alguns dos
principais problemas. Tomar remédios com leite e antiácidos pode
alterar efeito da medicação. O Leite é um alimento e, por isso, estimula
a produção de sucos digestivos. Vários medicamentos podem perder
seus efeitos ao serem degradados pelo suco gástrico liberado pelo
organismo. Além disso, leite contém cálcio e outros nutrientes que
podem promover a perda do efeito terapêutico pela inativação química
(quelação), reação comum entre essa bebida e a tetraciclina. Muitas
2265
pessoas também têm o costume de ingerir antiácidos antes de tomar
remédios que irritam o estômago. Esse hábito pode cortar totalmente o
efeito do medicamento, pela diminuição da absorção do princípio ativo
ou pela absorção junto deste de componentes dos antiácidos. Efeitos do
leite e antiácidos em alguns medicamentos como antibióticos:
Ampicilina e tetraciclina (redução do efeito antibacteriano pela redução
de sua absorção); contraceptivo oral: redução do efeito pela diminuição
da absorção com uso de antiácidos especialmente; Digoxina: redução
da absorção com diminuição do efeito cardiotônico; Diazepam: redução
da absorção com diminuição do efeito sedativo. Estes exemplos
reforçam a necessidade de se tomar todo medicamento no horário certo
e sempre com um copo cheio de água. Deve-se evitar qualquer outra
bebida.
Outros fatores que comprometem a eficiência medicamentosa.
Não são só bebidas e alimentos interferem na absorção dos remédios. A
interação medicamentosa também pode comprometer a eficiência.
Como o nome já diz, essa interação nada mais é do que a relação entre
dois medicamentos que foram administrados concomitantemente. Nem
sempre essa mistura é eficiente, podendo aumentar ou diminuir os
efeitos terapêuticos de um ou de outro. Antiácidos, que comumente são
tomados junto com medicamentos que irritam o estômago, por
exemplo, acabam diminuindo o efeito dos remédios, pois diminuem a
absorção do princípio ativo, que geralmente tem pH ácido. Nem todas
as mulheres SÃO INFORMADAS e portanto cometem erros, mas
antibióticos ministrados junto com anticoncepcional podem cortar o
efeito do contraceptivo. Segundo Aligiere, os antibióticos modificam a
flora intestinal e podem interferir na absorção e aproveitamento dos
componentes hormonais das pílulas. Sempre que se prescreve um
destes medicamentos para mulheres em idade fértil, a usuária deve
fazer prevenção da gravidez por um método adicional, além da pílula.
Alguns problemas orgânicos também podem colocar em xeque a
2266
absorção de dois medicamentos ingeridos concomitantemente. Pessoas
que se submeteram a cirurgia bariátrica, por exemplo, não conseguem
absorver grande quantidade medicamentosa no estômago. Se tomarem
dois medicamentos ao mesmo tempo, eles não terão os efeitos
completamente usufruídos. São sempre importantes que os médicos
sejam informados sobre todos os medicamentos de uso frequente,
principalmente os anticoncepcionais, que por serem tão assimilados no
cotidiano muitas vezes não são considerados remédios de uso contínuo.
Lembre-se também que problemas crônicos com prescrições de
medicamentos contínuo devem ser ministrados com educação
informativa pois assim o profissional pode prescrever um remédio que
não interfira em outros tratamentos concomitantes.
Erros comuns.
Quando o mal-estar gástrico surge, é comum recorrer ao uso de sal de
frutas efervescente para aliviar o desconforto. Geralmente, ele é
misturado em um copo de água, onde começa a efervescer, e em
seguida é ministrado ao paciente. Só que nem todos esperam as
“borbulhas” cessarem para começar a ingerir. Pelo contrário, é comum
que pacientes associem, erroneamente, a gaseificação do remédio a seu
intervalo de ação. Porém, o correto é esperar que o sal de fruta fosse
totalmente dissolvido na água, assim ele será aproveitado por
completo.
Erros ao tomar antibióticos que têm horários determinados para
ingestão também são muito comuns. Esses horários marcam a duração
do medicamento dentro do organismo. Ao fim de cada intervalo, eles
foram absorvidos ou excretados por completo. Quando esse período
acaba, eles param de fazer efeito. Para serem eficientes, devem ser
tomados no mesmo horário e ministrados em cada intervalo, que varia
entre 6h, 12h e 24h, dependendo da tecnologia de cada medicamento.
Não seguir o cronograma pode até intensificar o poder das bactérias.
2267
Uma mania muito comum é partir os medicamentos ao meio para
facilitar a ingestão. Existem remédios que tem divisão própria no
comprimido, o que indica que podem ser repartidos, pois não haverá
comprometimento da dosagem medicamentosa. Mas os remédios que
não têm essa divisão não devem ser cortados ao meio. Alguns
medicamentos são desenvolvidos para se dissolverem aos poucos; logo,
cortando-os ao meio acaba-se prejudicando seu efeito. Sem contar que
a dosagem correta pode ser perdida no processo de partir. E nada de
deixar os remédios dissolvendo na boca. Isso só pode ser feito caso eles
sejam apropriados para tal. Caso contrário, os efeitos medicamentosos
acabam perdidos.
Em relação aos cremes e às pomadas, que são facilmente removidos
pela roupa ou por contato, o ideal é deixar que fossem absorvidos por
30 minutos antes de se vestir ou de deitar para dormir (quando há risco
de a região entrar em contato com o travesseiro ou a cama).
As recomendações para cada medicamento são muito diversas quanto
aos mais diferentes aspectos, portanto, sempre o profissional deve
buscar meios para melhor orientar o usuário corretamente sob as
orientações do médico ou da bula para garantir a eficiência máxima com
o tratamento.
Conclusão.
MEDICAMENTOS DE USO ORAL (PELA BOCA)
Comprimido, Cápsula e Drágea
São geralmente tomados com um copo cheio de água. Outros tipos de
bebida, como sucos ou refrigerantes, só devem ser utilizados se
explicitamente recomendados pelo fabricante do produto.
Drágea
Não deve ser partida nem mastigada.
2268
Cápsula
Não deve ser aberta, partida ou mastigada (eventual exceção deve ser
bem explicada pelo Laboratório fabricante).
Pó Oral
Deve ser preparado antes de ser ingerido. O pó não deve ser colocado
diretamente na boca.
Apresentações Orais de Liberação Prolongada
Também denominadas Retard, de ação prolongada e outros nomes que
muitas vezes se prestam a confusões. Estas apresentações não devem
ser partidas, abertas, nem mastigadas e não são indicadas para
crianças.
Solução Oral, Xarope
São apresentações líquidas, prontas para uso.
XAROPE é uma solução oral concentrada em açúcar. A solução oral e
xarope não precisam ser agitados antes da administração.
SUSPENSÃO ORAL é uma forma de apresentação que deixada em
repouso deixa visível partículas misturadas no líquido ou depositadas no
fundo do frasco. A suspensão pode vir pronta da fábrica ou pode trazer
apenas o frasco com o pó e instruções para a sua preparação. Antes da
administração, o frasco com a suspensão deve ser bem agitado para
que as partículas se misturem com o líquido. Após a administração de
medicamentos líquidos deve-se ingerir um copo de água.
Medidas Utilizadas para Dosear Medicamentos Líquidos de Uso Oral
A medida geralmente acompanha a embalagem do produto (colher-de-
chá, copo-medida, seringa doseadora).
2269
Compreenda o significado de algumas medidas mais utilizadas para
dosagem de medicamentos:
COLHER-DE-CAFÉ: significa uma medida igual a 2 ml (dois
mililitros).
COLHER-DE-CHÁ: significa uma medida igual a 5 ml (cinco
mililitros).
COLHER-DE-SOPA: significa uma medida igual a 15 mL (quinze
mililitros).
Não devemos confundir essas medidas com as colheres que são
utilizadas no ambiente doméstico (chá, café ou sopa). As colheres
caseiras são de tamanhos diversos e não devem ser utilizadas como
medidas de medicamentos.
Utilize sempre as medidas que acompanham os medicamentos,
prestando muita atenção nas suas marcações de doses. Leia as
instruções antes de administrar qualquer medicamento. Procure auxílio
se tiver dúvidas.
Copo-Medida - Colher-de-Chá - Seringa Doseadora
Observe bem as marcas existentes nessas medidas. Os Laboratórios
Farmacêuticos utilizam copos-medidas, colheres e seringas doseadoras
com diferentes capacidades (5 mL, 10 mL ou outra capacidade).
A colher-de-chá (5 mL) também tem marcas de subdivisões.
As duas principais medidas doseadoras utilizadas para administração de
medicamentos são o copo-medida (geralmente de 10 mL) e a colher-
de-chá (5 mL).
ALERTA SOBRE SERINGA DOSEADORA: deve-se tomar cuidado com as
seringas doseadoras que muitas vezes vêm acompanhadas de uma
tampinha no bico. Essa tampinha, por medida de segurança, não
2270
deveria existir e deve ser descartada de imediato; se deixada ao
alcance das crianças, ou se for inadvertidamente recolocada no bico da
seringa, antes da administração da dose, pode ser espirrada para a
garganta da criança e ser aspirada para a via respiratória causando
sufocamento.
Vale lembrar que algumas dessas seringas são específicas para
determinado medicamento, não servindo como medida para outro
medicamento.
Comprimidos Sublinguais
Colocar o comprimido embaixo da língua e fechar a boca.
Procurar reter a saliva na boca, sem engolir, até que o comprimido se
dissolva completamente. Se após alguns minutos o paciente sentir um
gosto amargo é sinal que o comprimido ainda não foi completamente
absorvido e deve permanecer retendo a saliva por mais algum tempo;
após a completa dissolução do medicamento, engolir a saliva e só então
beber água.
Não fumar, comer ou chupar balas enquanto a medicação estiver sendo
dissolvida.
Sprays para Garganta
Abrir bem a boca e apertar o spray, procurando atingir toda a parede da
garganta.
Fechar a boca e procurar não engolir a saliva durante 1 ou 2 minutos.
Só beber água após um bom tempo. Quanto mais a medicação
permanecer em contato com a garganta, melhor será o seu efeito.
MEDICAMENTOS DE USO RETAL (PELO ÂNUS): SUPOSITÓRIO – ENEMA.
Supositório.
2271
Procedimento para introdução do supositório: Lavar bem as mãos.
Deitar de lado na cama para o lado esquerdo, dobrando o joelho direito,
mantendo a perna direita flexionada e a esquerda estirada. Retirar o
supositório da embalagem e colocá-lo no ânus, empurrando-o o mais
profundamente possível. Permanecer deitado por mais alguns minutos
após a colocação do supositório, procurando retê-lo no intestino por,
pelo menos, uma hora.
Alguns supositórios vêm com a recomendação de serem guardados na
geladeira. Nesses casos, manter o produto bem embalado e em local de
difícil acesso às crianças. O ideal é guardar o produto em local seguro,
fora da geladeira e longe do calor. No momento de usar, se o produto
estiver com uma consistência mole, colocá-lo por alguns minutos no
congelador ou dentro de um copo com água bem gelada (sem retirá-lo
da embalagem), até que adquira novamente uma consistência firme.
Enema.
Autoadministração.
Deitar de costas sobre a cama ou outra superfície capaz de propiciar
uma posição confortável; levantar ambas as pernas, flexionando os
joelhos em direção ao peito; manter o braço esquerdo estirado ao longo
do corpo (pessoas canhotas devem inverter a posição, mantendo o
braço direito estirado ao longo do corpo); introduzir a cânula do
aplicador no reto, como se sua ponta fosse em direção ao umbigo;
acionar o mecanismo do aplicador até que todo o seu conteúdo seja
transferido para o intestino; permanecer deitado de costas até sentir
forte vontade de evacuar (geralmente de 2 a 5 minutos).
Administração com ajuda de outra pessoa.
Pode ser feita em 2 posições:
POSIÇÃO Nº 1: deitar na cama sobre o lado esquerdo do corpo
mantendo o joelho direito flexionado em direção ao peito e a perna
2272
esquerda estirada. Os braços devem ficar relaxados, apoiados sobre a
cama.
POSIÇÃO Nº 2: ajoelhar-se sobre a cama e, em seguida, encostar o
lado esquerdo do rosto no colchão, apoiando os cotovelos, antebraços e
mãos sobre o mesmo. A posição é como se a pessoa estivesse
ajoelhada de bruços.
Para qualquer das duas posições, vale o procedimento a seguir:
introduzir a cânula do aplicador no reto; acionar o mecanismo do
aplicador até que todo o seu conteúdo seja transferido para o intestino;
retirar a cânula do reto; permanecer deitado de costas até sentir forte
vontade de evacuar (geralmente de 2 a 5 minutos).
MEDICAMENTOS DE USO VAGINAL.
Óvulo - Cápsula - Comprimido – Supositório: lavar bem as mãos;
remover a embalagem do medicamento; colocar o medicamento no
aplicador; deitar na cama de barriga para cima, com os joelhos
dobrados e as plantas dos pés apoiadas na cama; introduzir o aplicador
na vagina tão profundamente quanto possível, mas sem fazer força;
empurrar o êmbolo do aplicador lentamente deixando o produto cair na
vagina; retirar o aplicador e lavá-lo com água morna e sabão,
enxaguando-o bem; quando seco, colocá-lo dentro da caixa do produto.
Diversos produtos trazem aplicadores descartáveis.
Pomada Vaginal - Creme Vaginal: ler as instruções de uso que
acompanham a embalagem do produto; encher o aplicador com o
medicamento; deitar na cama de barriga para cima, mantendo os
joelhos dobrados e as plantas dos pés apoiadas na cama; introduzir o
aplicador na vagina tão profundamente quanto possível, mas sem fazer
força; empurrar o êmbolo do aplicador até o fim para que todo o
produto passe para a vagina; retirar o aplicador e lavá-lo com água
morna e sabão, enxaguando-o bem; quando seco, colocá-lo dentro da
caixa do produto. Diversos produtos trazem aplicadores descartáveis.
2273
MEDICAMENTOS DE USO NASAL.
Gotas Nasais: assoar o nariz e enxugá-lo com um lenço; sentar e
inclinar a cabeça para trás; colocar nas narinas o número de gotas
prescrito pelo profissional, procurando não encostar o aplicador dentro
do nariz; continuar com a cabeça inclinada para trás durante alguns
segundos; voltar à posição normal, inspirando profundamente por 2 ou
3 vezes; lavar cuidadosamente o bico conta-gotas.
Sprays Nasais: assoar o nariz e enxugá-lo com um lenço; manter a
cabeça na posição vertical, sem incliná-la para trás; retirar a tampa do
frasco e colocar o aplicador na narina procurando não encostá-lo nas
paredes do nariz; apertar o spray (o número de vezes indicado na
receita) e aspirar o ar pelo nariz; repetir a operação na outra narina;
após a aplicação, inspirar profundamente por 2 ou 3 vezes; lavar e
tampar o frasco do produto.
ATENÇÃO: as gotas nasais ou o spray são geralmente usados por 2 ou 3
dias. No caso de prescrição mais longa, não utilizar o conteúdo do
mesmo frasco (gotas ou spray) por mais de 1 semana, pois as bactérias
do nariz contaminam facilmente o produto; comprar nova embalagem;
nunca utilizar medicação que tenha sido usada por outra pessoa, nem
guardar sobras para uso posterior.
MEDICAMENTOS DE USO OFTÁLMICO (NOS OLHOS).
Colírio e Pomada Oftálmica: lavar as mãos; deitar (ou sentar, colocando
a cabeça bem inclinada para trás); puxar a pálpebra inferior para baixo,
usando o dedo indicador; pingar o colírio (ou colocar a pomada
oftálmica) sem encostar o aplicador nos olhos, usando as quantidades
recomendadas pelo profissional; fechar os olhos devagar. Tentar não
ficar piscando; após pingar o colírio e fechar os olhos, colocar o
indicador de cada mão no canto dos olhos que fica próximo ao nariz,
fazendo uma ligeira pressão durante 1 a 2 minutos. Esse procedimento
evita que o medicamento escorra para os canais que comunicam os
2274
olhos com o nariz e a garganta, tornando a medicação mais efetiva e
impedindo que ela seja absorvida pelo organismo, o que poderia
aumentar os riscos de efeitos adversos; após colocar a pomada e fechar
os olhos, movimentar o globo ocular em círculos, ou de um lado para o
outro, a fim de espalhar bem o produto por toda a sua superfície;
limpar a área externa dos olhos com um lenço ou um pedaço de gaze;
lavar as mãos para remover possíveis resíduos do produto.
ATENÇÃO: antes de aplicar um produto, verificar o prazo de validade.
Nunca utilizar medicamento com prazo de validade vencido. Verificar se
o colírio não apresenta partículas em suspensão e se sua cor não está
alterada. Muitos profissionais recomendam apenas uma gota em cada
olho porque o saco conjuntival parece mesmo não comportar mais do
que 1 gota. Isto pode ser muito importante considerando que alguns
colírios são bastante caros; quando dois ou mais produtos são
receitados para os olhos, fazer um intervalo de pelo menos 5 minutos
entre a aplicação de cada um deles; se a aplicação do colírio com os
olhos abertos (como descrito acima) for difícil, principalmente em
crianças ou pacientes que tenham forte reflexo de piscar os olhos, o
produto pode ser aplicado com os olhos fechados. Nesse caso o
paciente deve deitar, fechar os olhos e pingar o colírio no canto interno
do olho, abrindo-o em seguida, para que o produto penetre no saco
conjuntival por ação da gravidade. Utilizar o mesmo procedimento para
o outro olho; se o paciente tiver que utilizar colírio e pomada oftálmica
num mesmo tratamento, pingar primeiro o colírio e após 5 minutos
fazer uso da pomada. Nunca inverter a ordem, uma vez que a pomada
adere à superfície ocular promovendo uma barreira que impediria o
contato do colírio com a área a ser tratada; manter os frascos de colírio
e as bisnagas de pomada sempre bem fechadas.
MEDICAMENTOS DE USO ÓTICO (NOS OUVIDOS).
2275
Gotas para Ouvido: lavar as mãos; sentar e inclinar a cabeça para o
lado - ou deitar - deixando o ouvido afetado para cima; segurar o lóbulo
da orelha (a ponta da orelha) e puxá-lo delicadamente para cima e para
trás (em adultos), a fim de permitir que o produto chegue mais
facilmente ao canal auditivo. Em crianças o lóbulo da orelha deve ser
puxado para baixo e para trás; pingar o número de gotas prescrito pelo
profissional, tomando o cuidado para não encostar o aplicador no
conduto auditivo para evitar contaminação do aplicador; permanecer
segurando o lóbulo da orelha, na posição acima indicada, durante
alguns segundos; fazer uma bolinha de algodão e colocá-la no ouvido,
para evitar que o medicamento escorra para fora; fechar bem a
embalagem do produto.
ATENÇÃO: antes de usar o produto pode-se esfregar o frasco com as
palmas das mãos até atingir a temperatura do corpo; não colocar o
frasco do medicamento em “banho-maria” ou em água quente, pois a
alta temperatura pode alterar as propriedades da medicação e causar
queimaduras ao ser aplicado.
MEDICAMENTOS DE USO NA PELE (USO TÓPICO).
Pomada e Creme: lavar as mãos e a região onde o produto vai ser
aplicado, secando-as bem; colocar a quantidade prescrita de pomada ou
creme; fazer uma massagem delicada na pele, até o completo
desaparecimento da medicação (no caso dos cremes) ou até que o
produto tenha sido bem espalhado sobre a superfície da pele a ser
tratada (pomadas não desaparecem, deixando o local engordurado).
ATENÇÃO: cremes são produtos não oleosos. Devem ser preferidos para
uso no couro cabeludo, em outras áreas da pele que apresentem pelos
ou em lesões úmidas; pomadas devem ser escolhidas para locais onde a
pele estiver seca e íntegra; cremes e pomadas, quando utilizados
corretamente, exercem seus efeitos no local da lesão. O uso em
quantidades exageradas, ou por tempo prolongado, aumenta o risco de
2276
reações adversas; não se devem colocar curativos ou bandagens sobre
a região a ser tratada (só colocar se houver determinação expressa pelo
profissional); quando recomendado pelo profissional, pode-se usar uma
folha de filme plástico transparente (o mesmo usado para embrulhar
alimentos) sobre a região tratada. Não deixar o filme plástico por mais
tempo do que o recomendado; o uso prolongado pode causar
exagerada absorção que pode levar a reações adversas; jamais usar
filmes plásticos sobre lesões úmidas que minem líquidos como acontece
com as feridas.
Sprays ou Aerossóis: antes da aplicação, agitar bem a embalagem do
produto (a não ser que na embalagem seja dito o contrário); segurar a
embalagem a 12 ou 15 cm de distância do local lesionado; apertar a
válvula do spray (ou o liberador do aerossol) por alguns segundos.
ATENÇÃO: nunca usar esse tipo de medicação na pele do rosto ou perto
dos olhos, pois o contato com as mucosas ou com os olhos é muito
doloroso e causa danos à vista; sprays e aerossóis em contato com a
pele provocam uma sensação gelada.
Adesivos Transdêrmicos: ler todas as instruções dos fabricantes.
Existem informações particularizadas em face de grande variedade de
produtos existentes no mercado; escolher o local onde o adesivo vai ser
colocado, dando preferência a regiões não sujeitas à movimentação
excessiva (parte superior do tórax, barriga, nádegas ou mesmo a região
superior do braço) e que não tenham pelos. Se houver necessidade,
raspar os pelos antes de colocar o adesivo. A região não poderá estar
ferida, inflamada ou irritada; lavar e secar cuidadosamente o local
escolhido; retirar o produto da embalagem e colocá-lo sobre a pele,
sem tocar na parte adesiva; pressionar o lado adesivo fortemente sobre
a pele, mantendo a pressão durante 10 a 20 segundos; uma vez
colocado o adesivo, não tentar destacá-lo, mantendo-o pelo tempo
recomendado pelo profissional e/ou orientado pelo fabricante; após o
2277
tempo recomendado de uso, retirar o adesivo, dobrando-o ao meio e
embalando-o bem antes de jogá-lo no lixo, evitando que seja
manipulado por crianças ou por animais, uma vez que pode ser tóxico
para ambos; ao retirar o adesivo, se restar um pouco do produto na
pele, removê-lo com um algodão embebido em álcool; ao aplicar um
novo adesivo, escolher um novo local. Aguardar vários dias para colocar
novamente o produto sobre uma região já utilizada.
ATENÇÃO: mulheres não devem colocar o adesivo sobre as mamas; o
ideal é colocar o adesivo pela manhã, após o banho. O adesivo
geralmente não é afetado por banhos seguintes e não se descola; se
por qualquer motivo o adesivo descolar, retire-o (descarte-o
adequadamente) e aplique novo adesivo em outro local da pele; se o
paciente notar o aparecimento de vermelhidão ou irritação no local da
aplicação, procurar o profissional; jamais fazer saunas com o adesivo na
pele. O calor pode provocar uma absorção rápida e total do produto,
podendo levar a reações graves e até fatais, dependendo do produto.
MEDICAMENTOS PARA INALAÇÃO ORAL.
É muito difícil não se confundir com tantos nomes e siglas que os
laboratórios utilizam para os seus produtos de inalação oral. São
geralmente broncodilatadores ou antialérgicos que estão no mercado
com diversos nomes como Sprays para inalação, pós para nebulização,
cápsulas para nebulização, tubos para aerossolterapia, etc. Todos esses
nomes se prestam a inúmeras confusões, agravadas ainda quando
incorporam siglas importadas. Independente do nome escolhido pelo
Laboratório para designar o mecanismo de aplicação do seu produto,
inalação significa levar (respirar) um medicamento para os pulmões. Se
isso é feito através da boca a inalação é denominada inalação oral. Não
importa se o produto é administrado via spray, aerossol ou nebulização,
o nome do procedimento é inalação oral. Siga as instruções do
fabricante para cada forma de apresentação. Após a inalação oral,
2278
enxague a boca e cuspa. Finalmente para os estudiosos e interessados
sugiro baixar a cartilha: “O que Devemos Saber sobre Medicamentos”.
Esta cartilha foi elaborada pela ANVISA que aborda todos os assuntos
relacionados a medicamentos.
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/92aa8c00474586ea9089d
43fbc4c6735/Cartilha%2BBAIXA%2Brevis%C3%A3o%2B24_08.pdf?MO
D=AJPERES
Nesta cartilha podemos aprender sobre:
O que são medicamentos.
Para que servem os medicamentos.
Qual a diferença entre remédio e medicamento.
O que são formas farmacêuticas.
Quais são as formas farmacêuticas e porque existem diferentes formas
farmacêuticas.
Assuntos relacionados à Embalagem, Rótulo e Bula de Medicamentos.
Falsificação de Medicamentos.
Rastreabilidade.
Cuidados com os Medicamentos.
Fracionamento de Medicamentos.
Qual a diferença entre Farmácia e Drogaria.
Uso Racional de Medicamentos.
Interações Medicamentosas.
Farmacovigilância.
Intoxicações por Medicamentos.
2279
Diferença entre Medicamentos Alopáticos e Homeopáticos
Diferença entre Medicamentos Manipulados e Industrializados.
Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos.
Medicamentos Biológicos.
Uso de medicamentos durante a gestação e amamentação.
Medicamentos e as Crianças.
Propagandas de Medicamentos.
2280
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2294
Uso do Buscopam.
Buscopan® Composto é uma associação medicamentosa de dois
princípios ativos de comprovada ação terapêutica, que aliviam de forma
rápida e prolongada cólicas, dores e desconforto abdominal. Os
princípios ativos em questão são: o butilbrometo de escopolamina,
espasmolítico (antiespasmódico), e a dipirona, analgésico. Trata-se de
um medicamento de efeito rápido e sua ação dura de 6 a 8 horas.
BuscoDuo.
Para homens e mulheres que sofrem de dores e desconforto abdominal
devido às cólicas e espasmos, BuscoDuo é marca líder mundial.
BuscoDuo combina o Butilbrometo de Escopolamina e o Paracetamol,
um dos analgésicos mais conhecidos e utilizados mundialmente.
BuscoDuo fornece um alivio rápido por causa da sua dupla ação: ele
age na base da dor através do desenvolvimento de um efeito de
relaxante muscular direcionado aos órgão abdominais.
A diferença entre Buscopan®, BuscoDuo e Buscopan® Composto.
Tanto Buscopan®, Buscopan® Composto e BuscoDuo possuem o
princípio ativo butilbrometo de escopolamina, um antiespasmódico
destinado a aliviar dores e cólicas abdominais. O butilbrometo de
2295
escopolamina atua relaxando as contrações dos músculos lisos dos
órgãos do abdômen - onde a dor e as cólicas ocorrem. Já as
formulações de Buscopan® Composto e BuscoDuo apresentam
associações com analgésicos de reconhecida eficácia. Além do
butilbrometo de escopolamina Buscopan® Composto apresenta na sua
composição, a dipirona - que possui ação analgésica e antipirética no
combate a dor e a febre. Já BuscoDuo contém o butilbrometo de
escopolamina e o paracetamol, um analgésico bem conhecido,
oferecendo efeito dupla-ação.
Buscopan® Composto alivia de forma rápida e prolongada cólicas,
dores e desconforto abdominal. Trata-se de um medicamento de efeito
rápido e sua ação dura de 6 a 8 horas BuscoDuo elimina a causa da dor
e das cólicas nos órgãos abdominais (relaxando a musculatura lisa
destes órgãos) e tem efeito rápido por bloqueio da dor.
As diferenças entre Buscopan® e um analgésico.
Buscopan® age somente onde os espasmos e as dores ocorrem – no
abdômen. Muitos analgésicos agem reduzindo a dor aparente por
bloqueio dos sinais de dor, portanto mascarando a dor. Além disso, os
analgésicos agem em todo o corpo, eles entram na corrente sanguínea
e apresentam um risco maior de desagradáveis efeitos colaterais.
Comparado aos analgésicos, Buscopan® age somente onde a dor
ocorre, tratando da causa da dor. Como ele não entra na corrente
sanguínea, praticamente não existe efeitos colaterais.
Tomar uma dose maior do que a normal para conseguir um alívio mais
rápido... Não é recomendado. Em geral um aumento na dose
recomendada não irá acelerar o efeito e pode até mesmo apresentar
efeitos negativos. A dosagem indicada na bula ou a que foi
recomendada pelo médico ou farmacêutico é a melhor para o tipo e
gravidade das potenciais causas ao mal estar e representa um útil
tratamento para esse problema de saúde tão comum.
2296
BUSCOPAN não deve ser administrado de forma contínua ou por
períodos prolongados sem que a causa da dor abdominal seja
investigada. Caso a dor abdominal severa e de causa desconhecida
persista ou piore, ou esteja associada a sintomas como febre, náusea,
vômito, alteração da motilidade gastrintestinal, sensibilidade abdominal,
queda da pressão arterial, desmaio, ou presença de sangue nas fezes, o
paciente deve procurar o médico imediatamente. É recomendável que
se indique na orientação de DM(Dispensação Medicamentosa)que o
paciente tome Buscopan® sem mastigar e com água suficiente
(normalmente um copo com 300 ml). Para mais informações,
recomenda a leitura da bula do medicamento de acordo com o as regras
de seu país de origem.
Tomar Buscopan® durante a gravidez ou a lactação.
Todos os medicamentos devem ser usados com cautela quando
presente estiver a gravidez, orientado na DM que a paciente peça as
orientações do seu médico se estiver grávida, ou tenha probabilidade de
engravidar, esteja amamentando ou tenha probabilidade de amamentar
durante o tratamento. Longas experiências não demonstraram
evidências de efeitos maléficos durante a gravidez humana. Entretanto,
as precauções usuais em relação ao uso de medicamentos na gravidez,
especialmente durante o primeiro trimestre, devem ser sempre
tomadas. Efeitos adversos em recém-nascidos não foram relatados.
Porém, ainda não foi estabelecido um perfil de segurança durante a
lactação. BUSCODUO não é recomendado durante a gravidez.
Buscopan não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica. Porém em respeito aos estudos o autor se reserva a não
cometer equívocos criticando a afirmação de que o medicamento não
pode ser usado na gravidez. Alerto o leitor que analise os princípios
ativos do medicamento e ai promova suas conclusões, tendo em vista
que agora nessa fase na cabe à análise farmacocinética e
farmacodinâmica.
2297
O que causa as cólicas e dores abdominais.
Causa comuns de dores de abdominais incluem: Sensibilidade a certos
alimentos que desencadeiam dor de estômago, como gordura,
alimentos muito apimentados ou temperados, cafeína, álcool e frutas
cítricas ácidas. Um estilo de vida agitado (estressado), pular refeições,
comer correndo e ansiedades que podem causar nervosismo. Uma
mudança na sua rotina diária, por exemplo, quando estiver viajando, o
que pode desestabilizar o seu sistema digestivo. Distúrbios da
motilidade da vesícula biliar e do sistema geniturinário acompanhado
por espasmos. Dado o grande número de órgãos nesta parte do corpo,
os sintomas podem obviamente ser causados por uma variedade de
fatores. Em praticamente todos os casos, as cólicas abdominais e os
sintomas associados como flatulência, uma sensação de inchaço,
constipação ou diarreia podem ser significativamente aliviados com
Buscopan®.
Caso persista uma dor abdominal severa e de causa desconhecida, ou
piore, ou esteja associado a sintomas como febre, náusea, vômito,
alteração da motilidade gastrintestinal, sensibilidade abdominal, queda
da pressão arterial, desmaio, ou presença de sangue nas fezes, deve-se
procurar o médico imediatamente.
O Buscopan® não alivia espasmos fora do trato gastrointestinal.
Buscopan® é especialmente desenvolvido para relaxar os músculos do
trato digestivo. Ele age somente onde as dores e cólicas abdominais
ocorrem. Como ele é dificilmente absorvido, ele não entra na corrente
sanguínea e por isso não tem efeitos nos órgãos fora do trato
gastrointestinal.
A diferença entre cólicas abdominais e a SII - Caso persista uma dor
abdominal severa e de causa desconhecida, ou piore, ou esteja
associada a sintomas como febre, náusea, vômito, alteração da
motilidade gastrintestinal, sensibilidade abdominal, queda da pressão
2298
arterial, desmaio, ou presença de sangue nas fezes, deve-se procurar o
médico imediatamente. A SII é uma desordem funcional do intestino e
não está relacionada com câncer ou crescimento de tumor, nem com
outras doenças.
A SII pode afetar pessoas de todas as idades; entretanto, os sintomas
se tornam menos severos conforme as pessoas se tornam mais velhas.
A razão para isto não é completamente compreendida, mas levando
uma vida com menos estresse, e aprendendo a evitar fatores de disparo
pode ajudar a reduzir os sintomas.
A SII não é uma doença que oferece risco à vida.
Funcionalidade do Buscopan®.
Alívio localizado e efetivo das dores e cólicas abdominais. Alívio
direcionado das dores e cólicas abdominais. O princípio ativo do
Buscopan® é o Butilbrometo de Escopolamina, uma substância derivada
de uma espécie de planta do gênero Duboisia. O Butilbrometo de
Escopolamina é uma das substâncias da família conhecida como
antiespasmódicos. Como o nome sugere, estas drogas suprimem e
aliviam os espasmos. O que torna o Butilbrometo de Escopolamina tão
efetivo contra o desconforto e as dores de cólicas abdominais é o seu
efeito direcionado. Agindo na base da dor: o próprio espasmo muscular.
Ele não atravessa a barreira hematoencefálica sendo muito improvável
que ele cause sonolência. Ele age somente onde é necessário, aliviando
rapidamente o desconforto e as dores de cólicas abdominais.
Duboisia é um género botânico pertencente à família Solanaceae.
O princípio ativo do medicamento, butilbrometo de
escopolamina conhecido por seu nome fantasia "Buscopan"
produzido pela Boehringer Ingelheim desde 1952, deriva das
folhas de uma árvore nativa da Austrália conhecida como
corticeira ou Duboísia. Esta árvore é também cultivada em
2299
algumas regiões do sul do Brasil. Sua descoberta resultou de
pesquisas de antigos médicos hindus na Índia conheciam os
efeitos antiespasmódicos de uma planta similar à Duboísia, a
Datura.
Espécies.
Duboisia arenitensis Craven, Lepschi & Haegi. Duboisia hopwoodii (em
inglês) (F.Muell.) Duboisia leichhardtii (F.Muell.)
Duboisia myoporoides (em espanhol)
Procedimento Complementar Para Dores Abdominais.
Ao aumentar o tônus muscular e fortalecer o assoalho pélvico, os
exercícios podem ajudar a reduzir as dores abdominais. A prevenção é
o seu melhor tratamento para dores recorrentes. Ioga, ciclismo, dança
artes marciais, esportes regulares, e até mesmo caminhadas podem
ajudar a aumentar o tônus muscular. Nos momentos de cólicas,
qualquer exercício rítmico constante relaxa os músculos e diminui o
desconforto. Caminhadas podem ser tudo o que você não está disposto
a fazer, mas é exatamente disso que você precisa. A natação também é
uma excelente maneira de aliviar suavemente as cólicas. Além de
relaxar músculos contraídos, o exercício libera a tensão que pode
agravar as dores. Outras atividades de alívio de tensão que você pode
realizar são os exercícios de respiração profunda e meditação. O
relaxamento acalma os músculos uterinos contraídos. A tensão pode
2300
agravar as dores. Tente esta simples, mas poderosa técnica de redução
da tensão. Para começar, deite confortavelmente de costas e coloque
uma mão no seu abdômen. Feche seus olhos e respire profundamente.
Deixe sua respiração lenta e relaxada. Inale pelo seu nariz, respirando
profundamente pela expansão do seu abdômen, sinta a sua mão
levantar no abdômen e depois o seu peito. Depois faça “bico” com os
lábios e exale o mais lentamente possível pela sua boca. Foque toda a
sua atenção na respiração. Sinta o movimento do peito e do abdômen
para dentro e para fora. Bloqueie todos os outros pensamentos,
sentimentos, e sensações. Se você sentir a sua atenção dispersando,
traga-a de volta à respiração. Repita isto de dez a vinte vezes. Levante-
se lentamente e você vai ficar impressionada o quão renovado e
relaxada você vai se sentir.
Flexão pélvica: Fique de pé com as pernas afastadas a distância de um
pé e com os joelhos flexionados. Coloque as mãos na cintura próximas
aos ossos da bacia. Balance sua pelve para frente e para trás de 10 a
15 vezes. Isto também pode ser feito deitando-se de costas com os
joelhos dobrados. Flexione o abdômen para cima, mantendo suas
nádegas no chão, e então pressione a parte estreita das costas contra o
chão.
Uma simples e eficiente postura de Ioga: Sente no chão com as costas
retas, seus joelhos dobrados e as solas dos pés juntas, de modo que os
joelhos se dobrem para fora. Aperte as mãos em torno dos pés, e
suavemente levante e abaixe os joelhos. Curve-se suavemente para
frente, flexionando a cintura o máximo que puder de forma confortável.
Mantenha a posição por alguns minutos e relaxe.
Massagem: Aqui está uma técnica de massagem suave que você pode
realizar sem a necessidade de um parceiro. Deite no chão ou na cama
com os joelhos dobrados. Coloque a palma da mão direita no lado
direito inferior do seu abdômen, e coloque a mão esquerda por cima.
2301
Pressione com os dedos das duas mãos, e faça pequenos movimentos
circulares. Gradualmente mova suas mãos pela direita do abdômen até
a cintura, depois até abaixo das costelas retornando para baixo, e
atravessando o abdômen inferior.
Exercícios de relaxamento: A primeira coisa que se recomenda para
uma vida livre de estresse é organizar o seu tempo de forma sensata;
evite estabelecer metas inatingíveis. A filosofia que você utiliza para
resolver problemas também é importante. Abordando os problemas
com confiança, avaliando as possibilidades para implementação prática,
e prometendo a si mesmo não reclamar aumenta a nossa eficiência
enquanto reduz a ansiedade.
Técnicas de relaxamento: Respiração: Respire bem lentamente, se
concentrando no ar que está entrando nos pulmões; expire novamente
bem lentamente. Repita de 3 a 5 vezes. Este é um exercício muito
simples que você pode fazer a qualquer hora em qualquer lugar. Aperte
algum objeto mole, repetidamente, com uma mão e depois com a
outra; repita este exercício até 20 vezes com cada mão. Alivie a tensão
dos músculos no pescoço através de alongamentos. Para este exercício,
dobre o pescoço para a esquerda e para direita o máximo que você
puder, flexionando e alongando os músculos. Por fim, gire a cabeça em
um leve movimento circular. Fazer exercícios físicos alivia a tensão
acumulada durante o dia, melhorando também a sua condição física.
Rir de tempos em tempos aumenta a liberação de endorfinas,
substâncias que são responsáveis por aumentar a nossa sensação de
bem-estar. Para aliviar a tensão abdominal, o que normalmente piora
2302
no final do dia, evite refeições pesadas e bebidas gaseificadas. Reduza a
pressão no abdômen vestindo roupas largas que fazem você se sentir
melhor. Recomenda-se um exercício leve depois das refeições.
Exercícios antiestresse: Existe uma grande variedade de exercícios que
se mostraram eficientes na redução do impacto do estresse nas causas
das dores abdominais e sintomas da SII. Ioga comprovadamente ajuda
a acalmar o sistema digestivo e oferece alívio de sintomas como dores
abdominais, constipação, diarreia, inchaço e flatulência. Exercícios leves
de alongamento e respiração profunda ajudam a liberar a tensão e
reduzir os efeitos do estresse no corpo.
Exercícios simples: Abaixo está uma série de exercícios simples que
alongam e tonificam os músculos, ajudando a aliviar a tensão. É sempre
aconselhável aprender os exercícios diretamente de um instrutor
treinado. Aulas de Ioga, por exemplo, lhe fornecerão suporte
profissional durante o exercício.
Observação: você deve tomar cuidado ao se exercitar se você estiver
sentindo náuseas ou dores. O seu instrutor ou profissional de saúde
pode lhe fornecer mais informações.
Ioga antiestresse.
2303
Este fácil exercício tradicional de ioga acalma os sentidos e normaliza a
frequência respiratória. Respiração profunda e regulada pode reduzir
notavelmente os sintomas de estresse. Sente confortavelmente em
posição ereta e cruze suas pernas (mas você também pode realizar este
exercício sentado em uma cadeira, por ex. no seu trabalho, fazendo
uma pausa). Forme a figura de um telhado com as mãos, somente com
as pontas dos dedos se tocando. Olhe para baixo para a ponta do seu
nariz e inale suavemente por cinco segundos. Segure a respiração por
mais cinco segundos. Expire suavemente por cinco segundos. Continue
por 3 a 10 minutos.
Movimentos circulares com os ombros.
O estresse do dia-a-dia pode deixar os músculos do
seu ombro tensos e doloridos. Aqui está um exercício que você pode
realizar enquanto estiver sentado à sua mesa de trabalho. Fique de pé
ou sente-se confortavelmente. Deixe ambos os braços e ombros soltos.
Agora gire seus ombros para trás, e para cima, e então para trás e de
volta para baixo – desenhe grandes, e lentos círculos no ar com os seus
ombros. Realize este movimento completo em torno de cinco segundos.
Expire quando estiver levantando seus ombros e inspire quando estiver
abaixando. Repita dez vezes, faça uma pequena pausa e realize o
exercício mais uma vez.
Alongamento do músculo do pescoço.
2304
Este leve exercício pode ser praticado no trabalho ou
em casa, sempre que você sentir tensão nos músculos do pescoço.
Sente em posição ereta e levante seus braços acima da cabeça. Dobre
seus cotovelos para que eles fiquem virados para o teto e as suas mãos
posicionadas atrás do pescoço. Agora coloque as mãos uma em cima da
outra, com as pontas dos dedos apontando para baixo ao longo da
coluna de modo a alongar as costas. Permaneça nesta posição por 15
segundos, e então solte a tensão lentamente. Repita três vezes com um
breve intervalo entre elas.
Treinamento abdominal.
Este leve exercício pode ser praticado no trabalho ou em casa, sempre
que você sentir tensão nos músculos do pescoço. Sente em posição
ereta e levante seus braços acima da cabeça. Dobre seus cotovelos para
que eles fiquem virados para o teto e as suas mãos posicionadas atrás
do pescoço. Agora coloque as mãos uma em cima da outra, com as
pontas dos dedos apontando para baixo ao longo da coluna de modo a
alongar as costas. Permaneça nesta posição por 15 segundos, e então
solte a tensão lentamente. Repita três vezes com um breve intervalo
entre elas.
2305
Dor e uso de medicamentos e alimentação.
Receitas.
Saudáveis, deliciosas e livres de dor: estas receitas provam que lidar
com cólicas abdominais não significa que você não possa desfrutar de
uma boa comida. É claro que, cada pessoa é diferente: se você
perceber que algum ingrediente tende a perturbar a sua digestão, tente
substituí-lo por um ingrediente alternativo. Ao se alimentar lembre que
é importante você ter o seu tempo para realmente aproveitar a
refeição. Mastigue lentamente e completamente, tente assegurar que
você terá tempo o suficiente para relaxar durante a sua refeição. Se
você tiver pouco tempo, faça uma alimentação menor. Se você ficar
com fome mais tarde, coma algum lanche saudável.
Minestrone.
O tradicional minestrone italiano é feito à base de um fino macarrão
chamado “ditalini”. Se não o encontrar, um espaguete fino o substitui à
altura: envolva o espaguete cru num pano de prato e quebre-o em
pedaços pequenos contra a borda da mesa. Porção para quatro pessoas.
Ingredientes: 150 g de “ditalini” ou outra massa fina; 1 folha de louro;
1 ramo de alecrim; 3 cenouras (grandes); 2 talos de aipo; 1 grande
cebola amarela; 1 pimenta vermelha; 500 ml de tomate enlatados; 2
colheres de sopa de azeite de oliva; Pimenta, sal.
Modo de preparo: Cozinhe a massa em água salgada até amolecer,
drene e ponha de lado. Descasque e rale as cenouras, o aipo, a
pimenta vermelha e a cebola. Ponha na panela com a folha de louro, o
2306
alecrim e um pouco de azeite de oliva. Frite levemente. Acrescente 1,5
litros de água e aqueça até ferver. Reduza o calor e deixe cozinhando
por mais 20 a 30 minutos. Acrescente os tomates e o azeite de oliva.
Continue a cozinhar por pelo menos 50 minutos, mexendo
ocasionalmente e completando com água quente se necessário. Pouco
antes de servir, acrescente pimenta preta recém-moída e sal.
Bolinhos de maçã e flocos de aveia.
Estes bolinhos podem ser um ótimo café da manhã
ou um nutritivo lanche entre as refeições. Rende aproximadamente 12
bolinhos.
Ingredientes: 2 maçãs verdes grandes para cozimento; 450 g (15,87
oz) de farinha de trigo integral; 200 g (7,05 oz) de flocos de aveia; 2
1/2 colheres de chá de bicarbonato de sódio; 1 colher de chá de canela;
1/2 colher de chá de noz moscada; 500 mL (16,9 oz) de suco de maçã.
Modo de preparo: Aqueça o forno a 330°F/160°C. Unte a forma dos
bolinhos com óleo vegetal. Descasque, retire os caroços e corte as
maçãs em pequenos cubos. Numa tigela grande, misture a farinha de
trigo, os flocos de aveia, o bicarbonato de sódio e os temperos.
Acrescente as maças cortadas e suco de maçã o suficiente para obter
uma massa leve. Misture apenas o suficiente para umedecer todos os
ingredientes. Não misture demais. Espalhe a massa uniformemente em
uma assadeira para bolinhos. Asse de 25 a 30 minutos ou até escurecer
levemente.
Legumes assados.
2307
Como acompanhamento ou como prato principal,
este saboroso prato é perfeito para os meses mais frios. Serve quatro
pessoas.
Ingredientes:
200 g (7,05 oz) de batata; 200 g (7,05 oz) de abóbora; 300 g (10,58
oz) de batata doce; 150 g (5,29 oz) de nabo ou mandioquinha; 150 g
(5,29 oz) de cebola; 3 dentes de alho; 1 colher de chá de alecrim; 1
colher de chá de manjerona; 1 colher de chá de tomilho; 50 mL (1,7 oz)
de azeite de oliva; Sal grosso.
Modo de Preparo: Aqueça o forno a 200 °C. Descasque e pique os
legumes em cubos de 2 cm e coloque-os em uma assadeira. Agite os
legumes com azeite de oliva e sal. Asse por 30 minutos, em seguida
espalhe os dentes de alho entre os vegetais e mexa brevemente.
Depois de mais 20 minutos, acrescente as ervas e mexa de novo. Sirva
quando estiver uniformemente assado e macio.
Bolo de especiarias com frutas secas.
Preparação: 10 min. Tempo de cozimento: 45 min.
Ingredientes para 1 bolo: 250 g de mel líquido. 100 g de mistura de
frutas secas picadas (opções: nozes, amêndoas, passas, damascos,
etc.). 200 g de farinha com fermento. 100 g de manteiga. 50 g de
açúcar mascavo. 10 cl de leite. 1 ovo. 1 colher de chá de especiarias
(ou 1/2 colher de chá de allspice)
2308
Uma pitada de sal.
Modo de preparo: Despeje o leite em uma tigela e adicione a manteiga
cortada em pedaços. Aqueça no microondas por 1 minuto, a 800 W.
Adicione o mel e bata a mistura até que esteja completamente macia.
Acrescente na seguinte ordem: farinha, açúcar mascavo, ovo, sal e
especiarias, misturando bem depois de adicionar cada ingrediente.
Finalmente, acrescente as frutas secas. Despeje em uma forma de bolo
forrada com papel manteiga e asse no forno por 45 minutos (pré-
aquecido a T° 5 – 150 C°). Deixe descansar por 5 minutos, tire da
forma, coloque sobre uma prateleira e deixe esfriar completamente.
Embrulhe em papel manteiga e deixe descansar por uma noite. Coma a
temperatura ambiente.
Crumble de Salmão e abobrinha.
Preparação + tempo de cozimento: 20 min.
Ingredientes para 4 pessoas: 2 abobrinhas pequenas (aprox. 350 g);
350 g de filé de salmão, sem osso e sem pele; 4 pequenas fatias de pão
(aprox. 80 g)
3 colheres de sopa de azeite de oliva; 3 colheres de sopa de endro
picado + 4 raminhos para enfeite; Sal e pimenta.
Modo de preparo: Corte o salmão e as abobrinhas sem casca em
pequenos cubos. Rale as fatias de pão em migalhas grandes. Aqueça-os
em uma panela antiaderente usando 1 colher de sopa de azeite de oliva
sob fogo médio até que eles dourem. Rapidamente doure as abobrinhas
e o salmão, separadamente, em duas panelas usando 1 colher de sopa
2309
de azeite para cada. As abobrinhas devem permanecer crocantes e o
salmão não deve ser muito cozido. Tempere com os ingredientes e
acrescente ao salmão o endro picado. Monte os crumbles diretamente
nos pratos: compacte ¼ das abobrinhas em um anel de metal, adicione
¼ do salmão, comprima um pouco, e complete tudo com ¼ da mistura
das migalhas crocantes. Remova cuidadosamente o anel e decore com
um ramo de endro. Sirva quente, como entrada.
Aspectos Científicos e metódicos do Buscopam.
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO BUSCOPAN.
DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO BUSCOPAN: BUSCOPAN, 10 mg,
comprimido revestido.
COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA DO BUSCOPAN: Cada
comprimido contém 10 mg de brometo de N-butilhioscina
(Butilescopolamina).
FORMA FARMACÊUTICA DO BUSCOPAN.
Comprimido revestido.
INFORMAÇÕES CLÍNICAS DO BUSCOPAN.
Indicações terapêuticas: Espasmos do aparelho gastrintestinal,
espasmos e disquinésias das vias biliares e espasmos do aparelho
genito-urinário.
Posologia e modo de administração: Exceptuando indicação médica em
contrário recomendam-se as seguintes doses: Adultos e crianças com
mais de 6 anos: 1 – 2 comprimidos revestidos, 3 – 5 vezes por dia. Os
comprimidos revestidos devem ser deglutidos inteiros com um líquido.
Contraindicações: BUSCOPAN está contraindicado na miastenia gravis e
megacólon. BUSCOPAN não deve ser usado por doentes que
2310
demonstraram sensibilidade ao brometo de N-butil-hioscina ou qualquer
outro componente do medicamento.
Advertências e precauções especiais de utilização: Devido ao potencial
risco de complicações anticolinérgicas, deve-se ter precaução em
doentes com predisposição para glaucoma de ângulo estreito, em
doentes susceptíveis a obstruções urinárias e intestinais e naqueles com
tendência para taquicardia.
Interações medicamentosas e outras formas de interação.
O efeito anticolinérgico de antidepressivos tricíclicos, amantadina,
quinidina, antihistamínicos ou disopiramida pode ser potenciado pela
toma concomitante de BUSCOPAN.
O tratamento concomitante com antagonistas da dopamina tais como a
metoclopramida, pode resultar na diminuição dos efeitos de ambos os
fármacos no aparelho gastrintestinal. Os efeitos taquicardíacos dos
agentes beta-adrenérgicos podem ser evidenciados pela toma de
BUSCOPAN.
Gravidez e aleitamento.
Uma longa experiência não evidenciou quaisquer efeitos nocivos sobre a
gestação humana. Estudos pré-clínicos em ratos e coelhos não
mostraram efeitos embriotóxicos nem teratogênicos. No entanto, é
conveniente observar as habituais recomendações quanto a toma de
medicamentos durante o período da gravidez e, particularmente,
durante o primeiro trimestre.
No aleitamento também não foi estabelecida a segurança. No entanto,
não foram reportados efeitos adversos nos recém-nascidos.
Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.
Não está descrito qualquer efeito deste medicamento sobre a
capacidade de condução e utilização de máquinas.
2311
Efeitos indesejáveis.
Podem ocorrer efeitos indesejáveis anticolinérgicos, incluindo
xerostomia, disidria, taquicardia e potencial retenção urinária, mas são
geralmente moderados e limitados.
Muito raramente foram reportadas reações de hipersensibilidade,
incluindo reações cutâneas. Foram observados casos isolados de
anafilaxia com episódios de dispneia e choque.
Sobre dosagem.
Sintomas.
Em caso de sobre dosagem podem observar-se efeitos anticolinérgicos.
Tratamento.
Se necessário, devem ser administrados fármacos
parassimpaticomiméticos. Nos casos de glaucoma, deve-se procurar
uma consulta médica com o oftalmologista antes da prescrição, uso ou
dispensação.
As complicações cardiovasculares devem ser tratadas de acordo com os
princípios terapêuticos habituais. Em caso de paralisia respiratória:
intubação e respiração artificial devem ser consideradas. A cateterização
pode ser necessária no caso de retenção urinária. Se necessário, devem
ser empregues medidas de suporte adequadas.
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DO BUSCOPAN.
Propriedades farmacodinâmicas.
Classificação do medicamento: ATC: A03BB01 – Butilescopolamma CFT:
6.4. Antiespasmódicos.
BUSCOPAN exerce uma ação espasmolítica sobre a musculatura lisa do
aparelho gastrintestinal e das vias biliares e genito-urinárias. Como um
derivado de amónio quaternário, o brometo de N-butil-hioscina não
2312
passa para o sistema nervoso central. Consequentemente, não ocorrem
efeitos adversos anticolinérgicos no sistema nervoso central. A ação
anticolinérgica periférica resulta da ação bloqueadora dos gânglios na
parede visceral, assim como da atividade antimuscarínica.
Propriedades farmacocinéticas.
Como um composto de amónio quaternário, o brometo de N-butil-
hioscina é altamente polar e, consequentemente, é apenas parcialmente
absorvido após administração por via oral (8%) ou retal (3%). A
biodisponibilidade sistémica determinou-se como sendo inferior a 1%.
No entanto, apesar dos níveis sanguíneos baixos por curto espaço de
tempo, concentrações relativamente elevadas de brometo de N-butil-
hioscina marcado radioativamente e/ou seus metabolitos têm sido
detectados no local de ação: no aparelho gastrintestinal, vesícula biliar,
ductos biliares, fígado e rins. O brometo de N-butil-hioscina não passa a
barreira hematoencefálica e a sua ligação às proteínas plasmáticas é
baixa.
A depuração total, determinada após administração endovenosa é de
1,2 l/min., aproximadamente metade da depuração é renal. Os
metabolitos principais encontrados na urina ligam-se fracamente aos
receptores muscarínicos.
Dados de segurança pré-clínica.
De forma aguda, o brometo de N-butil-hioscina tem um baixo índice de
toxicidade: a DL50 determinada por via oral foi de 1000-3000 mg/kg no
murganho, 1040-3300 mg/kg no rato e 600 mg/kg no cão. Os sinais de
toxicidade foram ataxia e tónus muscular diminuído, adicionalmente
tremor e convulsões no murganho, e midríase, secura das membranas
mucosas e taquicardia no cão. Mortes por dificuldade respiratória
ocorreram no espaço de 24 horas. A DL50 do brometo de N-butil-
hioscina determinada por via intravenosa foi de 10-23 mg/kg no
murganho e de 18 mg/kg no rato.
2313
Em estudos de toxicidade reiterada por via oral efetuados durante 4
semanas, o NOAEL (“no observed adverse effect level”) tolerado pelo
rato foi de 500 mg/kg. Com 2000 mg/kg, por acção nos gânglios
parassimpáticos da área visceral, o brometo de N-butil-hioscina
paralisou a função gastrintestinal, causando obstipação. Morreram 11
em 50 ratos. Nem os dados de hematologia, nem a informação
laboratorial mostraram variações relacionadas com a dose.
Durante 26 semanas os ratos toleraram 200 mg/kg, mas com 250 e
1000 mg/kg, a função gastrintestinal foi diminuída e ocorreram mortes.
Num estudo de 4 semanas uma dose intravenosa de 1 mg/kg,
administrada repetidamente, foi bem tolerada no rato. Imediatamente
após a administração de 3 mg/kg ocorreram convulsões. Com a
administração de 9 mg/kg os ratos morreram de paralisia respiratória.
A administração intravenosa de 2×1, 2×3 e 2×9 mg/kg, a cães, durante
5 semanas, causou midríase dose-dependente em todos os animais e,
adicionalmente com 2×9 mg/kg, foi observada ataxia, salivação e
diminuição do peso corporal e da ingestão de alimentos. As soluções
foram bem toleradas localmente. Após administração intramuscular
repetida, a dose de 10 mg/kg foi bem tolerada sistemicamente, mas
ocorreu um aumento do número de lesões dos músculos no local da
injecção, relativamente aos ratos do grupo controlo. Com 60 e 120
mg/kg, a mortalidade foi elevada e houve um aumento dose-
dependente das lesões a nível local. O brometo de N-butil-hioscina não
foi embriotóxico nem teratogênico no Seg.II quando administrado ao
rato, por via oral em doses até 200 mg/kg e ao coelho NZW, por sonda
naso-gástrica em doses de 200 mg/kg ou doses de 50 mg/kg por via
subcutânea. A fertilidade não foi diminuída no Seg. I com doses até 200
mg/kg administradas. Os supositórios de brometo de N-butil-hioscina
foram bem tolerados localmente.
2314
Em estudos que visavam a tolerância a nível local, foi administrada por
via intramuscular uma injeção de 15 mg/kg de BUSCOPAN,
repetidamente durante 28 dias, em macacos e cães. Apenas no cão foi
observada necrose focal local no sítio da injeção. BUSCOPAN foi bem
tolerado nas veias e artérias da orelha do coelho. In vitro, uma solução
injetável de BUSCOPAN a 2% não mostrou acção hemolítica quando
misturada com 0,1 ml de sangue humano.
O brometo de N-butil-hioscina não mostrou potencial mutagénico no
teste de Ames, no teste de mutação genética in vitro com células de
mamífero V79 (Teste HPRT), nem no teste in vitro de mutação
cromossómica em linfócitos periféricos humanos.
Não existem testes de carcinogenicidade in vivo. No entanto, o brometo
de N-butil-hioscina não mostrou potencial tumorígeno em dois estudos
de 26 semanas em ratos, com administração por via oral de doses até
1000 mg/kg.
INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS DO BUSCOPAN.
Lista dos excipientes. Fosfato dibásico de cálcio, amido de milho, amido
solúvel, sílica coloidal, ácido tartárico, ácido esteárico, povinilpirrolina,
sacarose, talco, acácia, dióxido titânico, polietilenoglicol 6000, cera de
carnaúba, cera branca.
Incompatibilidades. Não aplicável.
Prazo de validade. 5 anos.
Precauções especiais de conservação. Conservar em local fresco e seco.
Natureza e conteúdo do recipiente. Placas de Blister PVC. Embalagens
de 20 e 40 comprimidos revestidos. 6.6.- Instruções de utilização e de
manipulação.
Não existem requisitos especiais. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE
INTRODUÇÃO NO MERCADO. Unilfarma – Unilfarma - União
2315
Internacional Laboratórios Farmacêuticos, Lda Avenida António Augusto
de Aguiar, 104-1° 1069-029 – Lisboa (domicílio). NÚMERO(S) DE
AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO. Embalagem de 20
comprimidos revestidos: 9901728. Embalagem de 40 comprimidos
revestidos: 9901710. DATA DA RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE
INTRODUÇÃO NO MERCADO. 31 de Maio de 2001.
ESCOPOLAMINA ANTIESPASMÓDICOS: Identificação do Produto:
Formas Farmacêuticas e Apresentações: Solução injetável: Caixa com
100 ampolas de 1mL. Composição: Cada ampola contém: N-
Butilbrometo de Escopolamina: 20 mg. Veículo adequado q.s.p 1mL.
Informações técnicas: A Escopolamina ou Hioscina é um dos principais
agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos, dos derivados dos
alcalóides da Beladona. A Escopolamina é um alcalóide encontrado em
plantas da família das Solanaceae, a exemplo da atropina, que age
como bloqueador colinérgico, nos receptores muscarínicos da
acetilcolina, apresentando efeitos antidismenorréico, antiarrítmico,
antiemético e antivertiginoso.
Farmacocinética: A Escopolamina apresenta pouca ligação às proteínas
plasmáticas, distribuindo-se rapidamente. Seu efeito após
administração parenteral é observado em cerca de 30 minutos e a
duração é de 4 a 6 horas. A Escopolamina sofre biotransformação
hepática e dissocia-se no ácido trópico e sua porção hidrolizada, sendo
quase que totalmente, excretada na urina, após 12 horas. Foram
encontrados traços do fármaco no leite materno, sendo observado
também, que a Escopolamina atravessa a barreira hematoencefálica e
placentária.
Ação Farmacológica: A Escopolamina inibe a ação especialmente da
acetilcolina em estruturas inervadas por nervos dos gânglios posteriores
colinérgicos e alguns músculos lisos que não possuam inervação
colinérgica. Estes receptores colinérgicos periféricos estão presentes em
2316
células autonômicas efetoras como em músculos lisos, músculo
cardíaco, nódulo sino atrial, nódulo atrio ventricular e em glândulas
exócrinas, sendo completamente destituído de ação nos gânglios
autonômicos. A Escopolamina inibe a motilidade gastrintestinal e
diminui a secreção ácida- gástrica. Também controla a excessiva
secreção faríngea, traqueal e brônquica no sistema respiratório.
Indicações: A Escopolamina é efetiva na terapia de úlcera péptica,
podendo também ser usada no controle da secreção gástrica, espasmo
visceral e cólica de hipermotilidade espasmódica, espasmo vesical,
cistite, espasmo pilórico e câimbra abdominal. É utilizada em desarranjo
do trato gastrintestinal, reduzindo os sintomas, assim como em
disenterias, diverticulites e enterocolites agudas. A Escopolamina é
empregada ainda no tratamento da síndrome da irritação intestinal,
com irritação e espasmo do cólon e inflamação das mucosas, e em
desordem da função gastrintestinal. Utiliza-se também como
tratamento coadjuvante na terapia da vesícula neurogênica intestinal,
incluindo a síndrome de baço e cólon neurogênico, assim como em
cólicas infantis. A Escopolamina é também utilizada junto com a
morfina, ou outros narcóticos, no alívio dos sintomas de cólicas biliares
e renais, assim como em rinites agudas, na terapia do Parkinsonismo,
reduzindo os tremores. Utilizada em terapia e antídoto para agentes
anticolinesterásicos, no controle da sialorréia. Em anestesia, a
Escopolamina é indicada no pré-operatório, agindo como
antimuscarínico, diminuindo a salivação, assim como as secreções da
traquéia e da faringe, diminuindo as secreções gástricas e bloqueando
os reflexos vagais cardíacos, durante a indução da anestesia.
Contraindicações: A Escopolamina é contraindicada em: glaucoma
agudo, obstrução urológica, doença obstrutiva do trato gastrointestinal,
íleo paralítico, atonia intestinal em pacientes debilitados, úlcera aguda,
ulcerocolite aguda e miastenia gravis, hipertrofia da próstata, estenose
pilórica, taquicardia e megacólon.
2317
Precauções: A administração da Escopolamina em crianças pode
produzir reação paradoxal de hiperexcitabilidade. Administrar com
precaução em crianças com paralisia espástica, ou lesão cerebral. O
risco/benefício deve ser avaliado na gravidez, sendo o aleitamento deve
ser suspenso. Em presença de altas temperaturas ambientais, pode
ocorrer aumento da temperatura corpórea com o uso da droga. Em
diarréia pode haver sintomas de obstrução intestinal, especialmente em
pacientes com colostomia ou ileostomia, podendo provocar também
turvação na visão. Administrar com cautela em pacientes com:
neuropatia autonômica, hipertireoidismo, doenças coronarianas,
congestão cardíaca, arritmias, hipertensão renal, investigação de
taquicardia provocada por anticolinesterásicos e em pacientes com
hérnia hiatal, associada com refluxo esofagiano.
Interações Medicamentosas: A Escopolamina pode aumentar os efeitos
colaterais dos agentes: amantadina, haloperidol, fenotiazídicos,
inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos e
antihistamínicos, antimuscarínicos, buciclina, ciclicina, ciclobenzaprina,
disopiramida, ipratrópio, loxapina, maprotilina, meclisina, metilfenidato,
molidona, orfenadrina, pimozida, procainamida, tioxantenos, antiácidos,
antimiastênicos, ciclopropano, guanadrel, reserpina, cetoconazol,
metoclopramida, opióides, apomorfina, depressores do SNC e
lorazepam parenteral.
Reações Adversas e Superdose: Não se tem reações claras da
Escopolamina em usos terapêuticos, as mais prováveis são aquelas
descritas com drogas anticolinérgicas/antiespasmódica como:
palpitações, retenção urinária, visão turva, taquicardia, midríase,
ciclopegia, aumento da pressão ocular, dor de cabeça, sonolência,
insônia, náuseas, vômitos, impotência, diminuição da lactação,
constipação, reações alérgicas idiossincrásicas e urticárias.
2318
Informações Adicionais: Em estudos realizados, não se observaram
histórico de carcinogene, mutagênese, ou influência na fertilidade, na
gravidez e no feto.
Posologia: Adultos: 01 ampola i.m. ou i.v. 3 à 4 vezes ao dia, ou
conforme orientação médica. Crianças: 0,03 a 0,1mg 4 vezes ao dia,
conforme orientação médica. Em estudos realizados, não se observaram
histórico de carcinogênese, mutagênese, ou influência na fertilidade, na
gravidez e no feto. Gravidez e Lactação: Escopolamina é excretada no
leite materno humano, devendo-se portanto, evitar a sua administração
às mães lactantes. Ela exerce vários efeitos colaterais sobre o
organismo da mulher durante a gestação e lactação, o que leva a
precauções extras, quando da sua administração nessas situações.
Nestes casos, havendo indicação médica, deve-se proceder um
acompanhamento rigoroso. Similares: Buscopan, Buscoveran,
Escopolamina, Hioscina, Sedobion, etc.
2319
Acesse o site: http://www.genericofacil.com.br/ e pesquise o
medicamento de referência/Genérico.
2320
Parte superior do formulário
Medicamento de Referência / Medicamento Genérico
Parte inferior do formulário
Medicamento Genérico
Butilbrometo de escopolamina
Medicamento de Referência
Buscopan
Este é o Medicamento Genérico Butilbrometo de escopolamina que
possui o mesmo princípio ativo do Medicamento de
Referência Buscopan. O Butilbrometo de escopolamina (também
conhecido como o Buscopan genérico) é o mesmo medicamento que
o Buscopan, mas fabricado por outro laboratório, contendo
absolutamente os mesmos ingredientes e princípio ativo.
Veja a bula:
Medicamento de
Referência
Medicamento
Genérico Fabricante Apresentação
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
EMS - Sigma
Pharma
10 mg/ml
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
Hipolabor 20 mg/ml
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
Nature´s Plus 10 mg/ml
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
Prati, Donaduzzi 10 mg/ml
2321
Medicamento de
Referência
Medicamento
Genérico Fabricante Apresentação
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
Sigma Pharma 10 mg/ml
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
Teuto 20 mg/ml
Buscopan Butilbrometo de
escopolamina
União Química 20 mg/ml
Colegórico.
No curso deste capítulo I do e-book, apresentamos alguns nomes de
medicamentos à base de “Atropa belladonna L”. Entre os citados
podemos referenciar o Colegórico. Observe que em relação ao
Buscopam observou-se que ele não atravessa a BHE. Relembrando que
na forma de butilbrometo de escopolamina (que possui ínfima
lipossolubilidade) o fármaco praticamente não atravessa a barreira
hematoencefálica. Sendo que os medicamentos produzidos a partir
deste composto são constituídos à base de butilbrometo de
escopolamina, o que impede a sua ação anticolinérgica a nível central e
torna o medicamento seguro para uso.
“Atropa belladonna L”, tem usos e indicações terapêuticas.
A utilidade da Atropa belladonna em terapêutica, ou para fins pouco
próprios, advém da sua constituição rica em alcalóides tropânicos
(atropina e escopolamina). A atropina e a escopolamina diferem,
quantitativamente, na atividade antimuscarínica, particularmente na
capacidade de afetar o SNC. A atropina, praticamente, não apresenta
efeitos detectáveis no SNC, nas doses usadas clinicamente (0,5 a 1mg).
Por outro lado, a escopolamina tem efeitos centrais marcados mesmo
em doses baixas. Na literatura publicada por: Goodman & Gilman’s.
The pharmacological basis of therapeutics. 10th edition. Pág.
2322
164-166: A base desta diferença está, provavelmente, relacionada com
a maior capacidade de a escopolamina atravessar a barreira
hematoencefálica.
Podemos dizer que atualmente, em Portugal, a Atropa belladonna não é
usada, correntemente, em preparações medicamentosas. Porem no
Brasil, sim, como por exemplo, o medicamento Colegórico. Apesar disto
são lhe conferidas várias propriedades:
Antiasmática.
Relaxante muscular (antiespasmódica).
Calmante.
Diurética.
Midriática: tem capacidade de dilatar a pupila, sendo aproveitado em
exames oftalmológicos.
Os alcalóides da beladona atuam ao nível de vários sistemas do
organismo:
SNC: a atropina nas doses terapêuticas causa excitação vagal média
como resultado da estimulação da medula e dos centros cerebrais. Os
alcalóides da beladona e os antagonistas muscarínicos relacionados têm
sido usados no parkinsonismo. Estes agentes podem ser auxiliares
efetivos no tratamento com levodopa, uma vez que no Parkinson existe
uma atividade colinérgica excessiva. Desta forma, os antagonistas dos
receptores muscarínicos também podem ser usados para tratar os
sintomas extrapiramidais que surgem como efeito secundário da terapia
com antipsicóticos.
Olho: os alcalóides da beladona têm a capacidade de bloquear as
respostas do músculo do esfíncter pupilar da íris e do músculo ciliar da
lente. Desta forma, dilatam a pupila – midríase – e paralisam a
acomodação – cicloplegia. Os antagonistas muscarínicos, quando
2323
administrados sistemicamente, têm um pequeno efeito na pressão
intraocular excepto em pacientes com glaucoma, nos quais a pressão
pode aumentar perigosamente (sendo desaconselhado o uso dos
mesmos).
Sistema Cardiovascular: a atropina altera o batimento cardíaco. Apesar
de a resposta dominante ser a taquicardia, por vezes o ritmo cardíaco
pode baixar transitoriamente, com doses clínicas (0,4 a 0,6mg). Não há
alterações na pressão sanguínea. Com baixas doses de escopolamina
(0,1 ou 0,2mg), a diminuição do batimento cardíaco é mais acentuada,
do que a verificada para a atropina.
Trato respiratório: o sistema nervoso parassimpático tem um papel
crucial na regulação do tónus broncomotor. Os alcalóides da beladona
inibem as secreções salivares e brônquicas, secando as membranas
mucosas do trato respiratório e relaxam o músculo liso brônquico. Esta
ação é significativa se as secreções forem excessivas e é a base para o
uso de atropina e escopolamina na medicação pré-anestésica. Tornam-
se, assim, úteis durante as cirurgias, reduzindo o risco de obstrução das
vias respiratórias aéreas.
Trato gastrointestinal: a atropina pode eliminar, completamente, os
efeitos da acetilcolina na motilidade e secreção do trato gastrointestinal,
mas inibe incompletamente os efeitos dos impulsos vagais. A secreção
salivar é, particularmente, sensível à inibição pelos antagonistas dos
receptores muscarínicos. A atropina controla, também, a produção
excessiva do ácido secretado no estômago, apesar de não ser
atualmente usada como antiácido. Os alcalóides da beladona produzem
efeitos inibitórios prolongados na atividade motora do estômago,
duodeno, jejuno, íleon e cólon, caracterizados pela redução do tónus e
pela diminuição da amplitude e frequência das contrações peristálticas.
São necessárias doses, relativamente, elevadas para produzir estes
efeitos.
2324
Trato urinário: a atropina diminui o tónus normal e a amplitude das
contrações dos ureteres e da bexiga. Contudo, esta diminuição não é
conseguida, nem na ausência da inibição da salivação nem na ausência
de visão turva. Fármacos que afetam o sistema colinérgico têm sido
testados verificar se facilitam ou dificultam a aprendizagem e a
memória. Existe um efeito paradoxal antiamnésico da atropina. Estudos
in vitro evidenciaram a capacidade da atropina como antiamnésico, sem
provocar os tradicionais sintomas colinérgicos. Devido à ausência destes
sintomas, foi sugerido que a atropina possa funcionar como
antiamnésico através de um mecanismo pré-sinaptico. A beladona está
referenciada em medicamentos regulamentados pelo INFARMED, como
antiespasmódico, nos espasmos da laringe, das cordas vocais e das
traqueítes, mas como antiespasmódico o uso já não é recomendado. A
atropina é efetiva para o tratamento de efeitos de envenenamento por
inibidores das colinesterases como o paratião e o malatião. Reverte,
também, os efeitos de envenenamento por organofosforados. Na
Europa, a planta é cultivada, especificamente, para este propósito.
Apesar de a atropina poder ser usada para tratar os sintomas de
envenenamento por esses compostos organofosforados, não é o
antídoto mais usado. Os optometristas e oftalmologistas usam a
atropina para a dilatação da pupila em exames oculares, usando uma
dose pequena. A atropina degrada-se lentamente, sendo eliminada
durante 2/3 dias. Como tal, outros compostos são preferidos como
midriáticos. A atropina está contraindicada em doentes com glaucoma.
A beladona é, também, usada em medicina homeopática para
tratar dores de garganta e conjuntivites. Quantos mais usos
medicinais se descobrem para a atropina, maior é a procura da
planta. Tentou-se, inclusivamente, criar plantas com maior
percentagem de atropina, através de modificações genéticas, de
modo a satisfazer esta constante procura. O processo de síntese
deste tipo de compostos é bastante caro, pelo que o melhor
2325
método de obtenção é através da sua extraçao de plantas.
Relatos antigos, afirmam que era utilizada uma mistura desta
planta com mandrágora que permitiria a realização de cirurgias
uma vez que tornava os sujeitos inconscientes. Contudo, os usos
desta planta não se resumem aos seus efeitos positivos. Desde
utilizações para envenenamento de reservas alimentares dos
adversários dos romanos, até adulterações dos vinhos dos
bacanais, há vários relatos da utilização desta planta para fins
pouco próprios. Na idade medieval era amplamente usada pelas
bruxas. Há muitas outras lendas, nas quais se afirma terem-se
envenenado exércitos inteiros apenas pela ingestão de bebidas
contaminadas com a planta, que induziria um sono profundo
nesses guerreiros. Extratos desta planta, também faziam parte
da constituição do soro da verdade tão usado no passado.
Atualmente, ainda é usada, para além de matéria-prima de
alcalóides tropânicos, como alucinogênico devido aos seus
rápidos efeitos psicoativos. Esta utilização é, apesar de tudo,
bastante rara uma vez que para além destes efeitos há muitos
outros que são desagradáveis e que, por isso, desencoraja esta
sua vertente na utilização.
Propriedades físico-químicas.
A Atropa belladona possui vários princípios ativos, contendo
cerca de 1% de alcalóides derivados do tropano, tais como
hiosciamina, atropina, ácido atrópico, beladonina e
escopolamina. O conteúdo total de alcalóides das partes aéreas
está situado entre 0,2-2% de matéria seca, com valores médios
a rondar os 0,3 e 0,5%. Nas folhas, o modo de secagem e as
condições da plantação, influenciam a percentagem de
alcalóides presentes. As bagas de beladona contêm cerca de
0,65% de alcalóides derivados do tropano. O contéudo da raiz
em alcalóides varia entre 0,2% e 1,2%, sendo que a média é
2326
entre 0.4 e 0.6 %. O principal alcalóide é a (L)-hiosciamina
(87,6% nas folhas e 68,7 na raiz. Esta, quando em solução
racemiza rapidamente formando a atropina (D,L-hiosciamina).
Outros alcalóides também existentes nas folhas são a
apoatropina (atropamina) 6,7%, tropina 3%, escopolamina
1,9%, apoescopolamina 0,5%, 3-a-fenilacetoxitropano 0,3% e
tropinona 0,2%. Comparando com as folhas, a raiz contém um
espectro mais alargado de alcalóides. Estes alcalóides derivados
do tropano possuem estruturas bicíclicas tornando-os potentes
anticolinérgicos.
Figura 1. Estrutura da Acetilcolina.
A atropina e escopolamina são ésteres formados por combinação de
ácido trópico (aromático) e bases complexas, tropanol ou escopina,
respectivamente. Estas estruturas diferem, apenas, na existência de
uma ponte de oxigénio extra, na escopina. A escopolamina corresponde
a L-hioscina que é muito mais activa que a D-hioscina. A atropina é uma
mistura racémica de D-hiosciamina e L-hiosciamina, formada durante o
processo de extração, sendo que os efeitos anticolinérgicos se devem
praticamente à forma L.
2327
Figura 2. Atropina (hiosciamina).
Figura 3. Escopolamina (hioscina).
Toxicidade.
A Atropa belladonna é uma das plantas mais tóxicas encontradas no
hemisfério Oeste. A sua toxicidade é conferida pela presença dos
alcalóides tropânicos em todas as partes da planta (raiz, folhas e
bagas). Apesar de a susceptibilidade variar de individuo para individuo,
o consumo de pequenas quantidades da planta pode ser fatal. As
crianças podem-se intoxicar ao ingerirem apenas três bagas da planta.
2328
A ingestão de infusões de, apenas, uma folha de beladona pode ser
fatal para um adulto. A raiz da planta é geralmente a parte mais tóxica,
seguida das folhas e ultimamente as bagas, apesar da constituição
poder variar de espécie para espécie. Mesmo não havendo estudos
muito extensos, e precisos, sabe-se que a Atropa Belladonna apresenta
uma toxicidade semelhante à atropina, sendo que é ligeiramente mais
tóxica que esta, pois possui mais constituinte, nomeadamente a
escopolamina que também é tóxica. Pós o isolamento da atropina em
1830, vários envenenamentos surgiram, quer acidentais quer
deliberados. Em 1911, Witthaus reuniu 682 casos de doentes
envenenados, 379 dos quais por preparações de beladona e os
restantes por atropina pura. Estes foram o resultado de 37
tentativas de suicídio, 14 tentativas de assassinato e os
restantes resultaram de exposição acidental. A taxa de
mortalidade foi de 12%, ou seja, cerca de 60 casos. Esta taxa
elevada era o resultado dos ineficientes cuidados de saúde
essenciais, inexistência de respiração artificial e drogas
específicas para tratamento deste tipo de envenenamento. A
atropina, atualmente, não está disponível em qualquer lado da
Europa, e em Portugal em particular. Na Europa apenas os
médicos, farmacêuticos e os indivíduos que trabalham nas
companhias de secagem e extração da planta têm acesso ao
produto, pelo que mortes acidentais ou propositadas são muito
mais raras, pelo menos com atropina pura. Não há estudos
sobre genotoxicidade e efeitos na reprodução incluindo
teratogenicidade, sobre a Atropa belladonna e seus
constituintes. Há, contudo, evidências não publicadas acerca das
propriedades genotóxicas dos alcalóides da beladona, apesar da
estrutura destas substâncias não alertar para a possibilidade de existir
genotoxicidade. Não há, também, estudos nem referências em relação a
uma possível carcinogenicidade dos alcalóides da beladona.
2329
Farmacocinética.
Absorção: Os alcalóides da beladona e os derivados sintéticos e
semissintéticos são absorvidos rapidamente no trato gastrointestinal.
Esses compostos também entram na circulação quando aplicados
localmente nas superfícies mucosas do corpo. A absorção a partir da
pele intacta é limitada e a absorção sistémica via inalatória também não
é relevante.
Distribuição: Após administração intramuscular, a atropina é muito bem
absorvida, desaparecendo rapidamente da corrente sanguínea para ser
distribuída pelos vários tecidos e fluidos do corpo. Tal como a atropina,
os restantes alcalóides da beladona também atravessam a barreira
hematoencefálica. É importante, ainda, referir que a atropina atravessa
facilmente a barreira placentária entrando assim na circulação fetal. Os
alcalóides ligam-se às proteínas plasmáticas, principalmente à alfa-1-
glicoproteina, em percentagens que variam entre os 30 e os 50%.
Metabolização: Nos humanos, o tempo de semivida dos alcalóides no
plasma situa-se entre as 13 e as 38 horas. O tempo de semivida da
atropina é duas vezes superior em crianças com menos de dois anos e
nos idosos (mais do que 65 anos), quando comparado com os outros
grupos etários (2-64 anos). A metabolização dos mesmos ocorre,
sobretudo, a nível hepático através de hidrólise enzimática, resultando
daí metabolitos inativos como ácido trópico e atropina.
Excreção: O metabolismo hepático permite a eliminação de, cerca de
metade da dose e a restante são excretadas inalteradas na urina. São
também encontrados vestígios no leite materno e em várias outras
secreções. Os alcalóides são eliminados do corpo entre 72 a 96 horas e
o paciente tem, então, uma recuperação ininterrupta. A visão turva e
dificuldades em urinar podem persistir até dez dias. Felizmente, as
pessoas envenenadas, em regra, não têm nenhuma recordação do seu
2330
comportamento esquisito nem das alucinações assustadoras que
acompanharam o delírio.
Doses letais.
A gravidade da intoxicação varia como vimos anteriormente, consoante
o modo como nos expostos à Atropa Belladonna. De modo semelhante,
as doses letais são diferentes consoantes estejamos a falar da ingestão
de infusões ou de bagas da planta, ou dos compostos puros, atropina,
hiosciamina e escopolamina. Quando falamos na planta, referimo-nos,
quase essencialmente, às doses letais de atropina. A susceptibilidade
aos efeitos tóxicos da atropina varia largamente de indivíduo a
indivíduo, e de espécie para espécie. A morte ocorreu após ingestão de
quantidades de atropina tão reduzidas quanto 100 mg mas há exemplos
descritos onde o doente sobreviveu mesmo depois de tomar até 500
mg. As crianças são, naturalmente, mais sensíveis ao alcalóide tendo
ocorrido mortes após a ingestão de apenas 10 mg. A dose letal média
(LD50), para humanos adultos, citada por Polson, Verde e Lee, está
entre 90 e 130 mg. A LD50 por via oral, nos humanos adultos, é
considerada, comumente, cerca de 100mg enquanto nas crianças é um
pouco menor (apesar de não se encontrar estipulada estima-se que
cerca de 20 a 25mg de atropina poderão ser suficientes para provocar a
morte). No caso de tratar de (L)-hiosciamina, ou escopolamina, uma
dose oral de 10mg poderá ser fatal para um adulto. Mas, estas
quantidades em miligramas de alcalóides, para a pessoa comum,
indicam muito pouco. Assim sendo, e considerando que a principal
preocupação será a ingestão de bagas da planta, vamos deixar “valores
de referência” para o número de bagas que um ser humano, adulto ou
criança, poderá ingerir e consiga sobreviver. De uma forma grosseira, e
pouco precisa, pode dizer-se que o consumo de 5 a 10 bagas nas
crianças, bem como o de 20 bagas nos adultos poderá ser letal. Há
pessoas que se mostram bastantes sensíveis à ingestão de apenas uma
baga. Após 1 ou 2 bagas, a maioria das pessoas refere ter, apenas,
2331
dificuldades na percepção visual. A ingestão de 3 ou 4 bagas, fornece a
sensação de “pedrada”, e entre 5 e 10 bagas causa alucinações (a
maioria são consideradas negativas). A ingestão de 20 bagas será fatal
à maior parte dos adultos, sendo que as crianças podem morrer por
ingestão de apenas 2 ou 3. Atualmente, o maior problema são as
crianças. Estas, além de serem mais susceptíveis aos efeitos tóxicos dos
alcalóides, são facilmente atraídas pelas bagas da planta, ingerindo-as.
Apesar disto, na maior parte das vezes, sobrevivem. Apesar do aspecto
atrativo para as crianças, também os adultos sofrem as consequências
de ingestão acidental de bagas de Atropa Belladonna. Um caso clínico
relata um casal que confundiu mirtilos com estas bagas, tendo-as
utilizado para fazer uma tarte.
Imagem 1. Mirtilos.
Imagem 2. Bagas de Atropa
Belladonna.
2332
Apesar dos valores de referência, há casos clínicos que provam que
mesmo ingerindo quantidades elevadas de bagas, há crianças que
sobrevivem. Após ter ingerido entre 20 a 25 bagas, uma criança de 9
anos desenvolveu um quadro similar ao de psicose que recuperou após
tratamento intravenoso com fisostigmina. Mesmo mostrando-se
extremamente tóxica para o ser humano, os animais, alguns se
mostram imunes aos efeitos tóxicos desta planta. Cavalos, burros,
coelhos, cabras, porcos e pássaros alimentam-se de folhas e/ou bagas
sem que os sinais de intoxicação sejam visíveis. Por outro lado, alguns
mamíferos, como os cães e gatos, também apresentam sinais de
intoxicação por esta planta. Estas diferenças de toxicidade entre
espécies devem-se aos diferentes mecanismos desintoxicação dos
animais.
Sintomas.
Os sintomas de envenenamento por beladona são os mesmos que se
observam, sobretudo, para a atropina, apesar da escopolamina também
provocar efeitos semelhantes. Assim sendo, estes compostos causam
vários sintomas característicos do seu mecanismo de ação: Inibição das
secreções salivares, lacrimais, bronquiais e das glândulas sudoríparas.
Garganta extremamente seca e, mesmo em doses reduzidas, causa
secura da boca e da pele. Taquicardia com doses elevadas. Dilatação da
pupila. Também paralisa o olho durante o relaxamento do músculo ciliar.
Relaxamento do músculo liso dos brônquios, vesícula biliar e bexiga.
Obstipação e retenção urinária. Afeta o SNC, causando irritação
moderada, em doses baixas. Em doses elevadas, causa agitação,
alucinações (efeitos psicoativos), visão turva e desorientação. Nos casos
mais graves verifica-se, ainda, perda de equilíbrio, sensação de voar,
sensação de sufocar, rubor facial, voz arrastada. Sabe-se, então, que
os constituintes da beladona provocam efeitos adversos nos vários
2333
sistemas do organismo: SNC: com doses tóxicas, a excitação central
torna-se proeminente, originando inquietação, irritabilidade,
desorientação, alucinações e delírios. Com o aumento das doses, a
estimulação central é acompanhada de depressão, levando ao colapso
circulatório e falência respiratória, após um período de paralisia e coma.
As mesmas doses de escopolamina também podem causar os sintomas
referidos. Doses elevadas de ambos os compostos podem provocar,
ainda, amnésia. As mortes são raras, mas a recuperação pode demorar
vários dias. Olho: a dilatação pupilar exagerada resulta em fotofobia.
Como a lente está focada para a visão ao longe, a visão ao perto fica
turva e os objetos parecem menores do que realmente são. Estes
efeitos podem-se verificar quer com aplicações locais quer sistémicas
dos alcalóides. Contudo, doses sistémicas convencionais de atropina
(0,6mg) provocam um pequeno efeito ocular, ao contrário de doses
iguais de escopolamina, que causam midríase definitiva e perda a
acomodação. Quando aplicadas localmente, tanto a atropina como a
escopolamina, produzem efeitos oculares de duração considerável,
sendo que, a acomodação e os reflexos pupilares podem não estar
totalmente recuperados até 7-12 dias. Sistema Cardiovascular: doses
elevadas de atropina causam, progressivamente, aumento da
taquicardia, por bloqueio dos efeitos vagais nos receptores M2 ao nível
do nó sinoauricular (SA) ou sinusal. O batimento cardíaco de repouso
aumenta cerca de 35 a 40 batimentos por minuto, nos homens jovens,
aos quais foi administrado 2mg de atropina (IM). O batimento cardíaco
máximo (após esforço) não é alterado pela atropina. Com doses
elevadas de escopolamina, a cardioaceleração acontece inicialmente,
mas como tem um tempo de semivida curto, os 30 minutos seguintes
são de ritmo cardíaco normal ou mesmo bradicardia. A atropina em
doses tóxicas, e por vezes em doses terapêuticas, dilata os vasos
sanguíneos cutâneos, especialmente os da face (área de “blush”). Isto
pode ser uma reação compensatória que permite a libertação do calor
para contrabalançar o aumento da temperatura induzida pela atropina,
2334
que aparece acompanhada da inibição da sudação. Trato
gastrointestinal: a boca fica seca e a fala pode-se tornar difícil.
Glândulas sudoríparas e temperatura: baixas doses de atropina ou
escopolamina inibem a atividade das glândulas sudoríparas e a pele
torna-se quente e seca. A sudação parece ser deprimida o suficiente
para aumentar a temperatura corporal, mas é apenas visível após
elevadas doses de atropina. Todos estes sintomas caracterizam uma
síndrome denominada síndrome anticolinérgicos agudo, que possui
sintomas centrais e periféricos: Sintomas centrais: alteração mental ou
de consciência, desorientação, discurso incoerente, delírio, alucinações,
agitação, comportamento violento, sonolência, coma, depressão
respiratória central e raramente convulsões. Sintomas periféricos:
hipertermia, midríase, membranas e mucosas secas, pele vermelha,
quente e seca, vasodilatação periférica, taquicardia, diminuição da
motilidade intestinal (por vezes, íleo paralítico) e retenção urinária.
Podem ainda ocorrer, excepcionalmente, rabdomiólise, choque
cardiogênico e paragem cardiorrespiratória. Os doentes com glaucoma
podem sofrer um agravamento desta condição e os doentes com
hiperplasia prostática benigna são particularmente mais susceptíveis à
retenção urinária. Para além dos sintomas característicos, se a
intoxicação for gravíssima, podem ocorrer convulsões, a respiração
torna-se inadequada, podendo ocorrer à morte por paragem respiratória
após um período de paralisia e coma. Em jeito de conclusão, fica aqui
uma mnemónica que caracteriza os tradicionais sintomas de intoxicação
por atropina: “Hot as a hare, blind as a bat, dry as a bone, red as beet
and mad as a hen.” “Quente como uma lebre, cego como um morcego,
seca como um osso, vermelho como uma beterraba e louco como uma
galinha”.
Tratamento / Antídoto
A intoxicação pelos alcalóides da beladona é, atualmente, uma causa
menos frequente de intoxicação. Com os meios médicos disponíveis
2335
hoje em dia, são raros os casos de morte, mesmo em crianças, desde
que o diagnóstico seja feito antecipadamente. Os antídotos habituais
são a fisiostigmina ou pilocarpina, os mesmos que são usados para os
casos de intoxicações por atropina. A sintomatologia manifesta-se nos
órgãos enervados pelo sistema nervoso parassimpático. Em situações
de envenenamento grave por estes alcalóides, a síndrome
anticolinérgica pode durar 48 horas ou mais (devido ao longo tempo de
semivida da atropina). Injeções intravenosas de fisostigmina podem
servir para confirmar o diagnóstico (caso o maioria dos sintomas
desapareça após administração). Este, nem sempre é fácil de
determinar, uma vez que os sintomas podem facilmente confundir-se
com os de outros fármacos, plantas ou drogas. Se a intoxicação
ocorreu por via oral, devem ser tomadas as devidas precauções para
evitar uma absorção muito elevada ao nível do intestino, como seria
esperado. Uma limpeza do conteúdo do estômago deve ser considerada.
O tratamento deve ser primariamente de suporte. O paciente deve ser
protegido de lesões autoprovocadas, podendo ser necessária, para isso,
restrição física ou farmacológica. Entubação e respiração controlada
podem ser necessárias na insuficiência respiratória. Para o tratamento
sintomático, injeções de fisostigmina restabelecem o doente,
rapidamente, do delírio e coma causados por doses elevadas de
atropina, contudo, acarreta risco de overdose colinérgica se a
intoxicação for moderada. Como a fisostigmina é metabolizada
rapidamente, o paciente pode voltar ao coma em apenas 1 a 2 horas
após a primeira administração, sendo necessário repetir a dose. Se o
doente apresentar excitação intensa, e se não for possível, ou
aconselhável, administrar drogas mais especificas como a fisostigmina,
deve-se administrar uma benzodiazepina (Diazepam) para causar
sedação e controlar as convulsões. Fenotiazinas ou outros agentes
antimuscarínicos, devem ser evitados sob pena de acentuarem ainda
mais a intoxicação. Além do suporte respiratório, o controlo da
hipertermia deve ser efectuado, principalmente nas crianças. Para isso,
2336
recomenda-se o uso de sacos de gelo, e esponjas impregnadas em
álcool que ajudam a diminuir a febre. A fisostigmina é um inibidor
reversível da colinesterase, permitindo assim concentrações mais
elevadas de acetilcolina na fenda sináptica, estimulando, indiretamente,
tanto os receptores muscarínicos como os nicotínicos. Em caso de
overdose, os sintomas colinérgicos são frequentes. Como atravessa
facilmente a barreira hematoencefálica pode ser utilizada para tratar os
efeitos centrais originados pelas drogas anticolinérgicas. A pilocarpina é
um agonista muscarínicos seletivos, muito pouco utilizado devido aos
seus efeitos colaterais. Apesar de ser a primeira escolha (se for
realmente necessária), a fisostigmina não está disponível em todos os
países. Assim sendo, recomenda-se o uso de neostigmina, nessas
situações, sem que a terapêutica seja muito afetada. A neostigmina,
também é um inibidor reversível da colinesterase. Tem como principal
desvantagem, em relação à fisostigmina, o facto de não ultrapassar tão
facilmente a barreira hematoencefálica, não sendo assim, tão eficaz no
tratamento de intoxicações com sintomatologia central. Apesar de,
teoricamente, não ser tão eficaz em casos graves de intoxicação
(efeitos centrais notórios) ela foi usada em crianças tendo-se obtido
uma terapêutica satisfatória. No tratamento deste tipo de intoxicação é,
contudo, rara a utilização de um destes fármacos (fisostigmina,
neostigmina ou pilocarpina). Geralmente, a limpeza gástrica, o suporte
respiratório, o controla da febre e uma benzodiazepina (usualmente o
Diazepam), é suficiente para controlar a sintomatologia e esperar que
os efeitos da intoxicação sejam ultrapassados. O uso dos fármacos mais
específicos para o tratamento do envenenamento por alcalóides da
beladona deve ser restrito a determinadas situações:
Agitação grave ou comportamento psicótico refratário a outros
tratamentos.
Evidência clínica de síndrome anticolinérgica central e periférica.
2337
Ausência de história de convulsões.
ECG normal, especialmente no intervalo QRS.
Ausência de história de ingestão, ou congestão, de antidepressivos
tricíclicos ou outros fármacos que retardem a condução intraventricular.
Disponibilidade para monitorização cardiorrespiratória e equipamento
para ressuscitação no local.
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Glossário.
Alcalóides – compostos orgânicos cíclicos, que possuem pelo
menos um átomo de azoto no seu anel e são derivados de
plantas.
Alucinogênico - é substâncias, naturais ou sintéticas, que causam
alucinações e visões irreais a quem as utilizada.
Anticolinérgico - substâncias naturais ou sintéticas, cuja
característica é inibir a ação da acetilcolina. Os anticolinérgicos
são também chamados de antimuscarínicos, que são drogas que
antagonizam a ação da acetilcolina, nos receptores
muscarínicos.
Antídoto - substância ou mistura que neutraliza os efeitos de um
veneno.
Barreira hematoencefálica – barreira semipermeável que envolve o
cérebro, evitando a entrada de vária substância. A sua função
essencial é proteger o cérebro, criando condições constantes
ideais que permitam o bom funcionamento cerebral.
Eletrocardiograma ou ECG - exame médico na área de cardiologia
que consiste no registo da variação dos potenciais eléctricos
gerados pela atividade eléctrica do coração.
2344
Imagem 1. Eletrocardiograma normal.
Efeito midriático ou midríase - dilatação da pupila em função da
contração do músculo dilatador da pupila.
Imagem 2. Pupila extremamente dilatada.
Glaucoma - designação genérica de um grupo de doenças que
atingem o nervo óptico e envolvem a perda de células
ganglionares da retina num padrão característico de neuropatia
óptica.
Homeopática - O tratamento homeopático consiste em fornecer a
um paciente sintomático doses extremamente pequenas dos
agentes que produzem os mesmos sintomas em pessoas
saudáveis, quando expostas a quantidades maiores. A droga
homeopática é preparada com a diluição da substância numa
série de passos.
LD50 ou dose letal média – quantidade de substância tóxica que se
calcula, ou estima, ser capaz de matar metade de todos os
elementos da população em análise. Utiliza-se para determinar a
toxicidade aguda dos compostos.
2345
Mistura racémica - mistura em quantidades iguais de dois
enantiómeros de uma molécula quiral, cuja atividade óptica não
desvia o plano da luz polarizada nem para a esquerda levógiro
(L), nem para a direita dextrógiro (D). É, portanto uma mistura
de 50% de levógiro e 50% de dextrógiro.
Neurotransmissor - substância química produzida pelos neurónios,
por meio dos quais elas podem enviar informações a outras
células.
Obstipação - consiste na dificuldade para evacuar as fezes do
trato intestinal.
Rabdomiólise - é uma síndrome causada por danos na
musculatura esquelética resultando em extravasamento para o
plasma do conteúdo de células musculares (mioglobina,
Potássio, fosfato, etc.).
Sistema nervoso parassimpático - uma parte do sistema nervoso
autónomo cujos neurónios se localizam no tronco cerebral ou na
medula sacral, segmentos S2, S3 e S4.
Taquicardia - termo médico utilizado para designar um aumento
da frequência cardíaca. Convenciona-se como frequência normal
no ser humano uma frequência cardíaca entre 60 e 100
batimentos por minuto. A partir de 100, inclusive, considera-se
que há taquicardia.
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Farmacologia Especial estuda as drogas em grupos que apresentam
ações farmacológicas semelhantes. Ex.: farmacologia das drogas
autonômicas (que atuam no SNC).
Farmacognosia (farmacognosia é um dos mais antigos ramos da
farmacologia. Ela é praticada por farmacêuticos, e tem como alvo os
princípios ativos naturais, sejam animais ou vegetais. O termo deriva de
duas palavras gregas, pharmakon, ou droga, e gnosis ou conhecimento.
A farmacognosia passou a ser obrigatória nas escolas de farmácia
brasileiras a partir de 1920 - Estudo do uso, da produção, da história,
do armazenamento, da comercialização, da identificação, da avaliação e
do isolamento de princípios ativo, inativo ou derivados de animais e
vegetais): diz respeito à origem, métodos de conservação, identificação
e análise química dos fármacos de origem vegetal e animal.
Farmácia trata da preparação dos medicamentos nas suas diferentes
formas farmacêuticas (compridos, cápsulas, supositórios, etc.), da sua
conservação e análise.
Farmacodinâmica trata das ações farmacológicas e dos mecanismos
pelos quais os fármacos atuam (em resumo, daquilo que os fármacos
fazem ao organismo).
Farmacocinética: dizem respeito aos processos de absorção,
distribuição, biotransformação (e interações) e excreção dos fármacos
(em resumo, daquilo que o organismo faz aos fármacos).
Nota Didática Complementar (NDC).
2351
No livro SILVA, Professor César Augusto Venâncio da. TOMO II – CURSO
DE FARMACOLOGIA VI páginas 117, se aborda aspectos da
Farmacocinética e Farmacodinâmica, em particular o “efeito de primeira
passagem” do medicamento no SISTEMA DIGESTIVO (Páginas 67).
Links para pesquisas:
http://pt.scribd.com/doc/202982976/FARMACOLOGIA-CLINICA-
VOLUME-V-TOMO-II-ANATOMIA-E-FISIOLOGIA-HUMANA-PROFESSOR-
CESAR-AUGUSTO-VENANCIO-DA-SILVA-2013-2014
A farmacocinética é definida como o estudo quantitativo do
desenvolvimento temporal dos processos de absorção, distribuição,
biotransformação e excreção dos fármacos. Na Farmacocinética, os
teores dos fármacos e seus metabólitos (produtos da biotransformação)
no organismo são determinados, permitindo a obtenção de importantes
dados sobre estas substâncias, tais como:
Condições para seu uso adequado, pela determinação da via de
administração, posologia (doses e intervalo entre as doses) e variações
correlatas em função de patologias como insuficiência renal, alterações
hepáticas e outras; Previsão de outros efeitos em potencial, como os
colaterais, por exemplo, no caso de acúmulo do fármaco em
determinado compartimento (organotropismo); ou ainda os oriundos de
interações medicamentosas a nível dos processos de absorção,
distribuição, biotransformação e excreção; Determinação dos principais
sítios de biotransformação; Determinação das vias de excreção.
O sucesso terapêutico do tratamento de doenças em humanos depende
de bases farmacológicas que permitam a escolha do medicamento
correto, de forma científica e racional. Mais do que escolher o fármaco
adequado ("certo") visando reverter, atenuar ou prevenir um
determinado processo patológico; o clínico, ao prescrever, também
precisa selecionar o mais adequado às características fisiopatológicas,
idade, sexo, peso corporal e raça do paciente. Como a intensidade dos
2352
efeitos, terapêuticos ou tóxicos, dos medicamentos depende da
concentração alcançada em seu sítio de ação, é necessário garantir que
o medicamento escolhido atinja, em concentrações adequadas, o órgão
ou sistema suscetível ao efeito benéfico requerido. Para tal é necessário
escolher doses que garantam a chegada e a manutenção das
concentrações terapêuticas junto aos sítios moleculares de
reconhecimento no organismo, também denominados sítios receptores.
Se quantidades insuficientes estão presentes no sítio receptor, o
medicamento pode parecer ser ineficaz mesmo sendo o "certo",
falseando, assim, a eficácia do fármaco escolhido; em uma situação
como esta, o fármaco pode ser descartado erroneamente, sendo que o
sucesso terapêutico poderia ser alcançado se a dose e/ou o intervalo de
administração (posologia) correta fossem prescritos. Do mesmo modo,
esquemas posológicos inapropriados podem produzir concentrações
excessivas no sítio receptor, o que acarretaria a produção de toxicidade
e, mais uma vez, o medicamento "certo" pode erroneamente ser
descartado, por apresentar excessivas concentrações no organismo.
O princípio básico da farmacocinética clínica é que a magnitude tanto da
resposta desejada quanto da toxicidade são funções da concentração do
fármaco em seu sítio de ação. No entanto, sabemos que raramente
podemos dosar diretamente a concentração do fármaco neste local; por
isto, as concentrações são normalmente medidas em um sítio
alternativo e mais acessível, o plasma. Desta forma, podemos dizer que
a hipótese fundamental em farmacocinética clínica é a relação existente
entre os efeitos farmacológicos ou tóxicos de um medicamento e a
concentração dele neste sítio facilmente acessível do organismo. Esta
hipótese tem sido documentada para inúmeros fármacos, embora para
alguns não exista esta clara relação entre os efeitos farmacológicos e as
concentrações sanguíneas. Na maioria dos casos a concentração na
circulação geral estará relacionada com a concentração no sítio de ação.
Os efeitos farmacológicos podem incluir efeitos tóxicos em adição aos
2353
efeitos clínicos desejados. O clínico precisa avaliar o potencial tóxico de
uma determinada dose e a sua eficácia clínica para determinar a
utilidade do agente em uma situação clínica específica. Tabela A.
Tabela A – Possíveis interferentes da farmacocinética.
Características do Paciente.
Idade.
Sexo.
Peso corporal total.
Tabagismo.
Consumo de álcool.
Obesidade.
Outros medicamentos em uso.
Estados Patológicos.
Disfunção hepática (cirrose, hepatite).
Insuficiência cardíaca.
Infecção.
Queimaduras severas.
Febre anemias.
Como já é fato e foi dito para alcançar o local de ação o fármaco é
obrigado, na maioria dos casos, a atravessar membranas biológicas
como o epitélio gástrico e intestinal, ou o endotélio vascular, ou ainda as
membranas plasmáticas celulares. Quando esta travessia se dá do local
de administração do fármaco ao sangue, temos o processo de absorção,
primeiro movimento de aproximação do sítio de ação, uma vez que
permite a passagem desta substância ao meio circulante. Assim, o
2354
processo de absorção tem por finalidade transferir o fármaco do local
onde é administrado para os fluidos circulantes, representados
especialmente pelo sangue. Por exemplo, um fármaco injetado no
músculo terá que se difundir a partir do local de injeção e atravessar o
endotélio dos vasos sanguíneos mais próximos, para alcançar a
circulação sistêmica e, portanto, ser absorvido.
Independente do local de administração, em solução aquosa, os
fármacos são absorvidos mais rapidamente do que aqueles
administrados em solução oleosa, suspensão ou forma sólida, porque se
misturam mais prontamente à fase aquosa no local da absorção. A
velocidade de dissolução pode ser um fator limitador da absorção dos
fármacos administrados em formas farmacêuticas sólidas, pois a
solubilização no meio de absorção é condição essencial para a
ocorrência do processo. A molécula de um fármaco deve ter
hidrossolubilidade suficiente para se dissolver nos líquidos do local de
absorção do organismo e lipossolubilidade para atravessar a bicamada
lipídica das membranas celulares por difusão passiva. Podemos dizer
que quanto maior a lipossolubilidade de um fármaco melhor será seu
processo de absorção, desde que ele esteja dissolvido no meio de
absorção. O grau de lipossolubilidade ou hidrossolubilidade pode ser
medido pelo coeficiente de partição óleo/água ou lipídeo/água,
apresentado anteriormente. Vários fatores podem alterar a solubilidade
de um fármaco em seu local de absorção e, indiretamente, podem
afetar este processo, entre eles pH no local de absorção. Ele, pH altera
a solubilidade da substância, especialmente no TGI. O ácido
acetilsalicílico (AAS) é um exemplo de fármaco relativamente insolúvel
em meio ácido-gástrico. O fármaco deve ser estável no líquido do local
de absorção para que esta ocorra sem problemas. Ex.: uma substância
que não resista a pH ácido (1-2) não poderá ser administrada via oral,
pois antes da absorção ela se desintegrará exemplos: insulina e
penicilina G.
2355
As modificações na forma química dos fármacos podem influir em sua
dissolução e, consequentemente, no processo de absorção. Formação
de sais a partir de um fármaco, normalmente aumenta a solubilidade do
mesmo. Sais sódicos e potássicos de ácidos orgânicos fracos e
cloridratos de bases orgânicas fracas dissolvem-se muito mais
facilmente que as respectivas bases e ácidos livres. Por exemplo, o
fenobarbital sódico possui velocidade de absorção aproximadamente
800 vezes maior que a do fenobarbital puro. A formação de éster,
éteres e amidas com determinados fármacos pode modificar a
solubilidade dos mesmos, sem interferir em suas propriedades
farmacológicas, o que aumenta suas possibilidades de aplicação. Além
de melhorar a solubilidade da substância, estas transformações podem
também melhorar sua estabilidade, caracteres organolépticos e
prolongar sua ação.
ABSORÇÃO: A menos que uma droga atue topicamente, ou seja, no seu
próprio local de aplicação, ela deve inicialmente penetrar no sangue
para depois ser distribuída para o seu local de ação. A mera presença
da droga no sangue, contudo, não provoca uma resposta farmacológica;
para que seja eficaz, a droga deve deixar o espaço vascular e penetrar
nos espaços intracelulares e/ou extracelulares. A velocidade com a qual
uma droga atinge seu local de ação depende de dois processos: sua
taxa de absorção e sua taxa de distribuição. Assim sendo a absorção
envolve a passagem da droga de seu local de administração para o
sangue e a distribuição envolve o transporte da droga para os tecidos. A
compreensão das características estruturais e funcionais que
influenciam a passagem das drogas nas membranas biológicas tem sido
alvo de grandes esforços. Apesar de algumas substâncias serem
translocadas por mecanismos de transporte especializados e de
compostos polares pequenos poderem ser filtrados através dos poros
membranosos, a maioria dos compostos exógenos penetra nas células
mediante difusão através das membranas lipídicas.
2356
No estudo da absorção das drogas, os seguintes itens devem ser
analisados:
a) membranas biológicas;
b) propriedades físico-químicas das moléculas das drogas;
c) forças responsáveis pela passagem das drogas através das
membranas;
d) modalidade de absorção das drogas;
e) locais de absorção das drogas e vias de administração.
Absorção das drogas: Ingestão Oral.
O grau de absorção dos fármacos é decisivo para obter o nível desejado
da substância no sangue, particularmente quando a via escolhida é a
oral. A absorção pelo trato gastrintestinal (TGI) é regulada por fatores,
tais como o estado físico da droga, a área da superfície para a absorção,
o fluxo sanguíneo esplâncnico, e a concentração no local da absorção.
Uma vez que grande parte da absorção pelo TGI ocorre por processos
passivos, o fármaco é mais bem absorvido na forma não ionizada (*1) e
mais lipofílica. Assim, poder-se-ia esperar uma absorção ótima de
ácidos fracos no meio ácido do estômago, enquanto a absorção de
bases poderia ser favorecida no intestino delgado relativamente
alcalino, todavia, é uma simplificação excessiva extrapolar o conceito de
partição do pH para uma comparação de duas membranas biológicas
diferentes, como os epitélios do estômago e do intestino. O estômago é
revestido por uma membrana espessa, coberta de muco, com pequena
área de superfície e alta resistência elétrica. A principal função do
estômago é digestiva; por outro lado, o epitélio do intestino possui uma
área de superfície extremamente grande - ele é fino, tem baixa
resistência elétrica e sua principal função é facilitar a absorção de
nutrientes. Dessa forma, qualquer fator que acelere o esvaziamento
gástrico poderá aumentar a velocidade de absorção de um fármaco, ao
2357
passo que qualquer fator que retarde o esvaziamento do estômago
provavelmente terá o efeito oposto, independente das características do
fármaco (BENET et al, 1996). Estudos experimentais obtidos no
trabalho clássico de BRODIE (1964) e de estudos mais recentes são
compatíveis com a seguinte conclusão: a forma não ionizada de uma
droga será absorvida mais rapidamente do que a forma ionizada em
qualquer lugar do TGI. No entanto, a velocidade de absorção de um
fármaco no intestino será maior do que a no estômago mesmo quando
o fármaco estiver predominantemente ionizado no intestino e em
grande parte não ionizado no estômago. Os fármacos que são
destruídos pelo suco gástrico ou que irritam a mucosa gástrica são
administrados algumas vezes em formas com um revestimento que
impede sua dissolução no meio ácido do estômago. Todavia, algumas
preparações protegidas também podem resistir à dissolução no
intestino, determinando muito pouca absorção do fármaco. A velocidade
de absorção de um fármaco está estreitamente relacionada ao tempo
necessário para que o fármaco atinja o seu nível plasmático efetivo e
conforme a natureza da substância ingerida por via oral, absorção se dá
em diferentes locais do trato digestivo. Assim, substâncias altamente
lipossolúveis são absorvidas já pela mucosa bucal. Entre os fármacos
mais utilizados por esta via, citam-se os nitratos e os nitritos, em
formulações sublinguais para o tratamento de angina do peito. O
segmento terminal do intestino grosso, o reto, também pode servir
como local útil para administração de drogas, particularmente quando a
via oral é inadequada. Esta via protege sensivelmente as drogas não
apenas de alterações, mas também das reações de biotransformação
que ocorrem no fígado. Entretanto, as absorções por esta via é
frequentemente irregular e incompleta e muitas drogas causam irritação
da mucosa retal.
2358
Observações Técnicas para especulação teórica em sala de aula.
A concentração da droga que está em solução na luz intestinal (*2), e,
portanto, disponível para a absorção, é determinada pela taxa de
dissolução da droga. Esta taxa de dissolução pode ser afetada pelo
pH(*3) do meio. Bases fracas tem velocidade de dissolução diminuída
em pH alto, enquanto que ácidos fracos se dissolvem mais rapidamente
nestas condições. Um estudo realizado por CARVER et al (1999) mostra
que pacientes que receberam alimentos concomitantemente com
Indinavir (*4) (uma base fraca inibidora de protease), comparado com
a administração em jejum, tiveram uma diminuição significativa na
absorção do medicamento. Sendo que a área sob a curva concentração-
tempo (ASC) de 0 a infinito diminuiu em 68%, 45%, 34% e 30% nos
pacientes que receberam alimentos protéicos, carboidratos, gorduras e
alimentos de alta viscosidade, respectivamente, comparados ao grupo
controle que recebeu o Indinavir em jejum. A Cmáx foi diminuída em
74%, 59%, 46% e 36%, e o tmáx foi prolongado de 1 hora para 3.8,
3.6, 2.1 e 2.0 horas para proteínas, carboidratos, gorduras e alimentos
viscosos respectivamente, demonstrando que a elevação do pH gástrico
por alimentos pode levar a precipitação de drogas. A redução da
concentração plasmática da droga observada com a ingestão de outros
alimentos que não causam elevações apreciáveis do pH gástrico indica
que outros fatores também podem estar influenciando na absorção do
Indinavir. A dissolução e a absorção de uma droga ácida como o
ibuprofeno, um medicamento antiinflamatório não esteróide (MAINE),
poderiam ser aumentadas com a utilização de alimentos e elevação do
pH gástrico. A formação de complexos e quelação entre drogas e íons
metálicos presentes em alimentos da dieta e em drogas antiácidas,
representa um segundo tipo de interação físico-química que diminui a
dissolução da droga e consequentemente a sua absorção. Uma
interação clinicamente importante é a diminuição da absorção de
fluoroquinolonas devido à formação de complexos com íons metálicos
2359
presentes nos alimentos e antiácidos, que resultam na perda da eficácia
antibacteriana. Foi constatada uma ocorrência de 22 a 76 % deste tipo
de interação em pacientes que são medicados com estes agentes. A
administração concomitante de antiácidos à base de alumínio e
magnésio e sucralfato têm os maiores impactos na biodisponibilidade de
quinolonas, seguidos por ferro, cálcio e zinco. (LOMAESTRO & BAILE,
1995).
Didaticamente podem-se classificar os fatores que influem na
biodisponibilidade de medicamentos em: farmacêuticos, fisiopatológicos
e genéticos. Os fatores farmacêuticos, objeto de estudo da biofarmácia,
estão particularmente relacionados com as formas farmacêuticas de
administração, dentre os quais merecem destaque as características das
matérias primas (ativas ou não), as formulações e os processos
tecnológicos. Os fatores fisiológicos estão relacionados com o peso
corpóreo, idade, velocidade de esvaziamento gástrico, velocidade de
fluxo sanguíneo, estado de nutrição, gravidez e outros; muitos deles
discutidos no tópico sobre absorção de fármacos. Alterações biológicas
derivadas de estados patológicos podem também interferir de forma
significativa na biodisponibilidade de medicamentos, muito
particularmente daqueles relacionados com doenças cardíacas e
hepáticas. Já os fatores genéticos, estão relacionados com diferenças
bioquímicas características de grupos étnicos, que se distinguem de
estados patológicos, as quais, no entanto, podem promover
significativas alterações na biodisponibilidade de medicamentos.
A adsorção e ligação de drogas com componentes da alimentação como
as pectinas também podem diminuir a taxa de dissolução. Da mesma
forma, a colestiramina(*5) e o colestipol(*6) que são resinas trocadoras
de íons (para eliminação de sais biliares e redução de colesterol)
formam complexos com uma série de medicamentos (antidepressivos,
neurolépticos, digitálicos, anticoagulantes) diminuindo a sua absorção.
O efeito de goma guar (“guar gum”), um medicamento a base de fibra
2360
alimentar comercializado no Brasil com o nome de BioFiber, sobre a
absorção de digoxina e fenoximetil penicilina (penicilina V, ou Pen V), foi
estudado por HUUPPONEN et al (1984), que verificaram que a goma
guar reduz a concentração sérica de digoxina durante o período
absortivo. No entanto, a mesma quantidade de digoxina foi encontrada
na urina de pacientes que receberam a fibra e de pacientes que não
receberam. Tal fato, porém não foi verificado com a Pen V, uma vez que
a Cmáx e ASC foram reduzidas pela administração de goma guar.
No texto acima se referiu ao processo de excreção, que basicamente, a
excreção do medicamento ocorre após sua biotransformação, ou até
mesmo, na sua forma inalterada. No organismo humano, a eliminação
de um fármaco ocorre através de diferentes vias: renal, biliar, intestinal,
pulmonar e, menos frequentemente, suor, saliva, secreção nasal e leite
(lactantes). Embora a excreção renal seja a principal via, existem
medicamentos que são predominantemente excretados pela bile e
fezes. Excreção é o processo pelo qual os produtos residuais do
metabolismo e outros materiais sem utilidade são eliminados do
organismo. Este processo é realizado pelos pulmões, rins e pele. Não
confundir com secreção, quando a substância eliminada pela célula
pode ter um fim específico. A excreção é um processo essencial em
todas as formas de vida. Em organismos unicelulares os resíduos são
eliminados através da superfície da célula. Nos organismos
pluricelulares há métodos de excreção mais complexos: Plantas
vasculares eliminam gases por estômatos na superfície das folhas.
Animais possuem órgãos excretores, etc.
As excretas.
São chamadas de excretas os resíduos que devem ser eliminados do
organismo. Abordaremos aqui a classificação quanto às excretas
nitrogenadas, que são:
2361
Amoniotélicos: Excreta amônia, substância extremamente tóxica para
os organismos e bastante solúvel em água. É necessário muita água
para o seu transporte, e, portanto, esse tipo de excreção ocorre na
maioria dos invertebrados aquáticos e nos peixes ósseos de água doce.
Ocorre também na maioria dos anfíbios, que são prejudicados, pois
acabam perdendo muita água, por este e outros motivos precisam viver
no meio aquático ou úmido para sua sobrevivência.
Ureotélicos: Excretam uréia, que é solúvel em água e menos tóxica que
a amônia, e ocorre no fígado no chamado ciclo de ornitina. Ocorre em
animais que dispõem de um pouco menos de água, como nos anelídeos,
peixes cartilaginosos, alguns anfíbios adultos e mamíferos.
Uricotélicos: Excreto ácido úrico, substância de toxidez muito baixa e
insolúvel em água, o que representa uma adaptação para a vida
terrestre. São uricotélicos: insetos, répteis e aves.
Excreção Renal.
A excreção renal compõe a principal forma de eliminação de
medicamentos, especialmente os polares ou pouco lipossolúveis em pH
fisiológico. Contudo, é válido ressaltar que, excluindo estes fatores
intrínsecos ao medicamento, outros fatores podem interferir com sua
excreção, como, por exemplo, alta ligação com proteínas plasmáticas
(acima de 80%), que inviabiliza ao medicamento ligado atravessar os
poros das membranas glomerulares. Alguns medicamentos capazes de
penetrar no líquido tubular, por meio da filtração glomerular e excreção
tubular proximal, podem apresentar também uma baixa taxa de
excreção. Este fenômeno pode ser explicado pela reabsorção que eles
sofrem na região distal do néfron. Medicamentos com características de
ácidos orgânicos fracos com pH ao redor de 3, como é o caso dos
salicilatos, quando em pH ácido, encontram-se em maior proporção na
forma molecular, sendo, portanto, facilmente reabsorvidos em grande
2362
quantidade, por difusão pelas membranas celulares, de volta para o
interior do organismo.
O transporte de determinados fármacos e seus metabólitos por
carreadores se dá no túbulo proximal do rim com gasto de energia.
Estes sistemas podem apresentar certa inespecificidade, responsável
tanto pela excreção de substâncias ácidas como básicas; todavia, estes
mesmos sistemas apresentam saturabilidade. A administração de dois
medicamentos, simultaneamente, que funcionam como substrato para o
mesmo processo de excreção mediada por transportador tende a
prejudicar a excreção de um deles. A eliminação de um medicamento
pode ser expressa pela depuração (clearance) renal, que é definida
como o volume plasmático no qual está contida a quantidade de
substâncias que é retirada pelo rim por unidade de tempo. A
depuração renal varia consideravelmente para distintos medicamentos e
é fundamental no estabelecimento da dosagem. É responsável por
descrever a eficiência com que ocorre a eliminação de um fármaco em
um organismo. Esta eliminação diz respeito à excreção da droga não
modificada, ou seja, na sua forma original, pelas diferentes vias de
excreção. O clearance total é definido como a soma de todos os
processos de eliminação.
O clearance renal de um medicamento é o resultado de três processos:
Filtração glomerular;
Secreção ativa nos túbulos proximais;
Reabsorção passiva da urina para o sangue ao longo do túbulo
renal.
A reabsorção do medicamento dos túbulos renais de volta para o
sangue fica a critério da capacidade deste de atravessar as membranas
dos túbulos e retornar aos capilares sanguíneos, e também, do grau de
ionização do medicamento no pH urinário. É conhecido que
2363
medicamentos não-ionizáveis no pH urinário atravessaram com maior
facilidade as células dos túbulos e caiem novamente na corrente
sanguínea. Deste modo, o clearance renal varia com a concentração do
medicamento no filtrado, bem como com o pH urinário.
Clearance.
A função renal normal depende da integridade de quatro aspectos da
fisiologia renal: o fluxo sanguíneo, a filtração glomerular, a função
tubular e a permeabilidade das vias urinárias. O rim tem como função
básica a conservação de fluidos, ou, em outras palavras, a concentração
da urina. Além dessa função básica, possui três importantes papéis, que
são a depuração de substâncias tóxicas, a manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico interno e a produção de hormônios. A função geral do
rim pode ser avaliada pelo clearance (depuração) renal de uma
determinada substância. Por definição teórica, o clearance é o volume
de plasma a partir do qual uma determinada substância pode ser
totalmente depurada (eliminada) na urina em uma determinada
unidade de tempo. Esse processo depende da concentração sérica, da
taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal. É calculado a
partir dos valores sérico e urinário da substância e do volume urinário
em 24 horas, sendo corrigido em relação à superfície corporal. O
clearance de moléculas pequenas não ligadas à proteína que são
filtradas livremente pelos glomérulos, e não são secretadas ou
reabsorvidas pelo sistema tubular, como a inulina, fornece uma
avaliação fiel da taxa de filtração glomerular. Na prática, o clearance de
creatinina é o escolhido para a avaliação da função renal. Sua excreção
não é influenciada pela dieta e é filtrada livremente pelos glomérulos.
2364
Entretanto, além da secreção glomerular, há também uma secreção
tubular ativa que é contrabalançada por um mecanismo de reabsorção
tubular. Assim, é possível utilizar o clearance de creatinina para avaliar
adequadamente a taxa de filtração glomerular, sendo um índice precoce
da avaliação da função renal superior à avaliação sérica isolada dos
níveis de uréia e de creatinina. Além de avaliar a função renal, são úteis
também para o acompanhamento da evolução da lesão renal e da
resposta a terapêuticas. A taxa de filtração glomerular é maior nos
homens do que nas mulheres, já que eles possuem uma massa renal
maior. Durante a gravidez, a taxa de filtração aumenta em torno de
50%, retornando ao normal após o parto. Encontra-se diminuída nos
recém-nascidos e nas crianças até 5 meses de idade, por uma
imaturidade anatomofisiológica dos glomérulos. Os níveis da taxa de
filtração glomerular começam a diminuir progressivamente a partir da
meia-idade, em consequência da arterionefroesclerose, que leva à
diminuição progressiva do número de glomérulos. O clearance estará
diminuído quando aproximadamente 50% dos néfrons estiverem
lesados, indicando comprometimento da filtração glomerular.
Para avaliar a depuração o exame requer que a coleta de sangue deve
ser realizada em jejum ao final da coleta da urina de 24 horas para a
correlação dos níveis séricos e urinários.
Clearance = Creatinina na urina (mg/dL) x Vol. (mL/min) /
Creatinina no soro (mg/dL).
Clearance Corrigido = Clearance x Fator (corrigido pela
superfície corporal, calculado em função do peso e da altura).
Anatomia e Fisiologia Aplicada.
2365
Notas Técnicas Práticas(NTP*).
Ultrassonografia com Doppler Colorido de
Artérias Renais.
A Ultrassonografia com Doppler Colorido das Artérias Renais aliou uma
técnica não invasiva, que é a Ultrassonografia, com as informações
sobre as artérias renais e seu respectivo fluxo sanguíneo, introduzindo
um elemento dinâmico nos estudos ultrassonográficos ao permitir a
investigação detalhada e não invasiva da hemodinâmica da área
examinada, que pode ser avaliada quantitativa e qualitativamente, não
somente do ponto de vista morfológico, mas também funcional. Nessa
cartografia dinâmica, o sentido do fluxo é codificado pelas cores azul e
vermelha. Esta imagem em cores é sobreposta à imagem em escala de
cinzas no plano bidimensional da Ultrassonografia em tempo real,
permitindo identificar o fluxo e o sentido do sangue. É um método que
não utiliza nenhum tipo de radiação e não apresenta efeitos colaterais.
Para este exame é necessário jejum, para que se possa avaliar de forma
adequada estruturas mais profundas, como as artérias renais, o
pâncreas e a aorta.
Preparo e Orientações para Ultrassonografia com Doppler Colorido de
Artérias Renais.
Este exame necessita de preparo prévio.
2366
Para a realização deste exame será necessário jejum de oito horas. Não
há necessidade da suspensão de medicações, contanto que sejam
tomadas com água. Recomenda-se ao paciente que busque usar roupas
confortáveis, preferencialmente de duas peças. Caso tenha exames
anteriores relacionados à região a ser examinada pedimos a gentileza
de trazê-los. A comparação com exames anteriores proporciona
diagnósticos mais precoces e evita, muitas vezes, a realização de
incidências adicionais. Em caso de dúvidas, sinta-se à vontade para
falar com um dos médicos da equipe. Estamos à sua disposição para
qualquer esclarecimento. As imagens disponibilizadas via internet só
têm efeito para diagnóstico se forem avaliadas em monitor de alta
definição ou documentadas em impressora dedicada de alta resolução.
SISTEMA RENAL.
2367
O sistema renal também pode ser chamado de excretor ou excretório,
apesar disso dar a idéia incorreta de que toda a excreção é realizada
nesse sistema. O nosso principal produto do metabolismo das células, o
CO2 proveniente da quebra da glicose e dos ácidos graxos é excretado
pelo sistema respiratório. Assim cabe ao renal às excreções dos
metabólitos de proteínas como descritos em seguida. O sistema renal
tem como órgãos principais os rins estes, por sua vez, tem a 4 funções
principais:
1- Depurar o sangue e promover excreção de metabólitos protéicos;
2- controlar o pH sanguíneo;
3- controlar o volume sanguíneo e assim controlar pressão arterial;
4- secretar 2 hormônios: eritropoietina (induz produção de hemácias na
medula óssea) e renina-angiotensina (promove vasoconstricção e
aumento de pressão arterial).
Anatomia dos Rins.
2368
O ser humano possui 2 rins que
trabalham concomitantemente. Cada rim pesa cerca de 250 g e é
composto pela pelve e os cálices renais, a medula e o córtex renal
(figura 1). Este último é o local onde são secretados os hormônios
produzidos nos rins. O sangue vai entrar nos rins através das artérias
renais. Estas se subdividem em artérias arqueadas que vão dar origem
a minúsculos vasos, as arteríolas aferentes que, por sua vez, vão servir
como porta de entrada de milhares de pequenas estruturas tubulares
chamadas Nefrons, localizados nas pirâmides da medula renal. Os
nefrons são a unidade de filtração e funcionamento dos rins.
Pode-se dizer que cada néfron tem uma função
autônoma e é capaz de filtrar alguns mililitros de sangue. Portanto, se
cada néfrons filtrar alguns ml de sangue, milhares de néfrons
2369
trabalhando juntos podem limpar todos os 5(cinco) litros de sangue que
possuímos, em média.
(NOTA ICONOGRAFICA COMENTADA - Exemplo de posição anatômica dos rins, onde se
apresenta um Raio-x. Nessa imagem se observa pouca radiação. O Rx foi realizado
com fins de identificar cálculos renais, que por sinal são de difícil visibilização por este
método. Segundo os urologistas, quando é visível, é um excelente método para
acompanhamento durante o tratamento).
Após a passagem pelos nefrons a urina aí formada segue pelo túbulo
coletor até os cálices e a pelve renal, onde é levada até os ureteres.
Estes deságuam na bexiga, que armazena a urina até sua excreção pela
uretra.
Normalmente as pessoas expelem pela urina grandes quantidades de
vitaminas, proteínas, minerais, oxalatos, sais de cálcio, ácido úrico,
cistina e, eventualmente, outras substâncias como penicilina e
diuréticos. Em algumas condições a urina pode ficar saturada dessas
substâncias e como consequência formar cristais que posteriormente
tornam-se as conhecidas pedras nos rins.
2370
Uma vez que muitos desses cálculos são muito grandes para
atravessarem os estreitos condutos do sistema coletor, eles levam a
obstrução do fluxo urinário, o que leva frequentemente a dor intensa.
Desta forma então eles podem atingir grandes volumes e até mesmo
ocupar todo o rim com aspecto de coral ou chifre de veado, ou descer
pelo ureter (canal estreito que sai do rim até a bexiga, que conduz a
urina) causando a cólica renal. Vale lembrar que o tamanho, posição,
densidade do cálculo e também características do paciente levam a
decisão por qual método escolher para o tratamento.
2371
Fisiologia Renal.
O sangue chega
aos rins através da artéria renal, que se ramifica muito no interior do
órgão, originando grande número de arteríolas aferentes, onde cada
uma ramifica-se no interior da cápsula de Bowman do néfron, formando
um enovelado de capilares denominado glomérulo de Malpighi. Os
capilares do glomérulo deixam extravasar diversas substâncias
presentes no sangue (água, uréia, glicose, aminoácidos, sais e diversas
moléculas de tamanho pequeno), através de suas finas paredes. Essas
substâncias extravasadas passam entre as células da parede da cápsula
de Bowman e atingem o túbulo contorcido proximal, onde constituem o
filtrado glomerular (urina inicial). O filtrado glomerular é semelhante,
em composição química, ao plasma sanguíneo, com a diferença de que
2372
não possuem proteínas, incapazes de atravessar os capilares
glomerulares.
Pode-se afirmar que a principal função dos rins é a depuração ou
filtragem do sangue. A depuração, como já foi dita, serve para que os
rins, mais especificamente os nefrons, possam retirar do sangue e
excretar todos compostos nitrogenados resultantes da metabolização
das proteínas. Os principais compostos excretados são a uréia, o acido
úrico e a creatinina. Além disso, ao realizar essa depuração os rins
excretam íons H e controlam pH sanguíneo e excretam mais ou menos
água, regulando o volume de sangue. Para tanto, passam pelos nossos
rins cerca de 180 litros de sangue por dia, o que equivale dizer que todo
nosso sangue é depurado cerca aproximadamente 36 vezes por dia.
Assim o sistema renal trabalha com sobras, já que não seria a
depuração de tal quantidade de sangue diariamente. São excretados
cerca de 60 ml de uréia e 1,5 l de urina todos os dias, medidas que
2373
evidentemente são dependentes da quantidade de água, Na (O sódio é
um elemento químico de símbolo Na - Natrium em latim, de número
atômico 11 - 11 prótons e 11 elétrons e massa atômica 23 u. É um
metal alcalino, sólido na temperatura ambiente, macio, untuoso, de
coloração branca, ligeiramente prateada) e proteínas que foram
consumidos.
Assim, vamos analisar como ocorre essa depuração nos rins. Para isso
precisamos analisar a fisiologia dos nefrons. Mas para podermos
entender o funcionamento dos nefrons é necessário antes aprendermos
o conceito de reabsorção que veremos mais afrente. A função essencial
do néfron consiste em depurar o plasma sanguíneo das substâncias que
devem ser eliminadas do organismo. O néfron filtra uma grande
proporção do plasma sanguíneo através da membrana glomerular.
Cerca de 1/5 do volume que atravessa o glomérulo é filtrado para a
cápsula de Bowman que coleta o filtrado glomerular. Em seguida, à
medida que o filtrado glomerular atravessa os túbulos, as substâncias
necessárias, como a água e grande parte dos eletrólitos são
reabsorvidas, enquanto as demais substâncias, como uréia, creatinina e
outras, não são reabsorvidas. A água e as substâncias reabsorvidas nos
túbulos voltam aos capilares peritubulares para a circulação venosa de
retorno, sendo lançadas nas veias arqueadas, e finalmente, na veia
renal. Uma parte dos produtos eliminados pela urina é constituída de
substâncias que são secretadas pelas paredes dos túbulos e lançadas no
líquido tubular. A urina formada nos túbulos é constituída por
substâncias filtradas do plasma e pequenas quantidades de substâncias
secretadas pelas paredes tubulares. O fluxo sanguíneo através dos rins
corresponde, em média, à aproximadamente 20% do débito cardíaco,
podendo variar, mesmo em condições normais. Em um adulto de 60 Kg
de peso, o débito cardíaco corresponde a 4.800 ml/min; a fração renal
do débito cardíaco será de 960 ml. O fluxo sanguíneo renal é muito
maior que o necessário para o simples suprimento de oxigênio. Cerca
2374
de 90% do fluxo sanguíneo renal são distribuídos pela camada cortical,
onde abundam os glomérulos e, apenas 10% se distribuem pela região
medular. Os rins possuem um eficiente mecanismo de autoregulação
que permite regular o fluxo de sangue e, através dele, regular a
filtração glomerular. Este mecanismo é capaz de manter um fluxo renal
relativamente constante com pressões arteriais que variam entre 80 e
180 mmHg. Em determinadas condições, como por exemplo, na
depleção líquida ou no baixo débito cardíaco, quando o fluxo renal não
pode ser mantido, o mecanismo autoregulador preserva a filtração
glomerular, produzindo vasoconstrição da arteríola eferente, que
mantém a gradiente transglomerular de pressão. A resistência vascular
renal se ajusta automaticamente às variações na pressão de perfusão
renal. As arteríolas aferente e eferente são influenciadas por muitos dos
estímulos nervosos e hormonais vasculares, embora sua resposta
dependa das necessidades renais e seja moderada pelos mecanismos
autoregulatórios. A membrana glomerular possui três camadas
principais: uma camada endotelial, do próprio capilar, uma camada ou
membrana basal e uma camada de células epiteliais na face
correspondente à cápsula de Bowman. Apesar da presença das três
camadas, a permeabilidade da membrana glomerular é cerca de 100 a
1.000 vezes maior do que a permeabilidade do capilar comum. A fração
de filtração glomerular é de aproximadamente 125 ml/minuto. Em 24
horas são filtrados aproximadamente 180 litros de líquido por todos os
glomérulos (filtrado glomerular), para formar de 1 a 1,5 litros de urina,
o que demonstra a enorme capacidade de reabsorção dos túbulos
renais. O líquido reabsorvido nos túbulos passa para os espaços
intersticiais renais e daí para os capilares peritubulares. Para atender a
essa enorme necessidade de reabsorção, os capilares peritubulares são
extremamente porosos. A grande permeabilidade da membrana
glomerular é dependente da estrutura daquela membrana e das
numerosas fendas e poros existentes, cujo diâmetro permite a livre
passagem das pequenas moléculas e impede a filtração das moléculas
2375
maiores, como as proteínas. O filtrado glomerular possui
aproximadamente a mesma composição do plasma, exceto em relação
às proteínas. Existem no filtrado glomerular, diminutas quantidades de
proteínas, principalmente as de baixo peso molecular, como a albumina.
Reabsorção.
Podemos chamar de reabsorção todo processo que leva substâncias de
algum tecido para o sangue. Assim, quando uma proteína, ou uma
glicose, sai dos néfrons e volta ao sangue para ser reaproveitada, ela
está sofrendo um processo de reabsorção. Como durante a limpeza do
sangue, várias substâncias que chegam aos rins devem ser
reaproveitadas, pode-se dizer que a reabsorção nos rins é o processo
fundamental da fisiologia dos rins. Se não houvesse a reabsorção nos
rins, perderíamos pela urina toda a glicose e a proteína que ingerimos.
A reabsorção renal pode ser ativa, com gasto de energia. Nesse
processo há a presença de um carreador na membrana do néfron que
transporta a substância do túbulo do néfron para fora, onde ela vai ser
transportada para dentro de um capilar e voltar ao sangue. Sofrem
reabsorção ativa a glicose, as proteínas e lipídeos, além de vitaminas e
minerais. Como é transporte ativo, vale dizer que o processo ocorre
mesmo contra gradiente de concentração. Já a reabsorção passiva
depende de diferença de concentração, ou seja, ocorre difusão do meio
mais concentrado para o meio menos concentrado. Ele não depende de
energia e o principal elemento que sofre transporte passivo (osmose) é
a água; mas também minerais, especialmente Na, sofrem reabsorção
passiva. Após esse resumo de fisiologia básica que nos leva a
interpretar o conceito de reabsorção podemos reavaliar os nossos
conceitos de quando estudamos a anatomia e a fisiologia dos néfrons.
2376
Ilustração - Anatomia dos rins. Fisiologia dos Nefrons. Reabsorção nos
Nefrons.
Ilustração - Anatomia dos nefrons.
2377
Na ilustração ao lado podemos observar a anatomia do néfron.
Constitui-se basicamente por um sistema de tubos e filtros responsáveis
pela limpeza do sangue. O sangue entra pelo néfron através da arteríola
aferente. A arteríola aferente desemboca em uma espécie de vesícula
ou bolsa chamada cápsula de Bowman. Dentro da cápsula de Bowman
há a presença de um grande filtro chamado glomérulo, que tem a
função de reter grandes elementos do sangue, como as células
sanguíneas e as proteínas de grande tamanho. Esses elementos depois
de retidos saem da cápsula através da arteríola eferente, e voltam ao
sangue pelos inúmeros capilares que cercam os néfrons.
O que não foi reabsorvido segue na cápsula de Bowman até o túbulo
proximal, onde glicose e carbohidratos, ácidos graxos essenciais,
proteínas e aminoácidos, vitaminas e minerais sofrem um intenso
processo de reabsorção ativa, o que faz com que nenhum desses
elementos passe do túbulo proximal, em condições normais. Também
ocorre reabsorção passiva de água e minerais.
Todos esses elementos também são reabsorvidos pelos capilares que
rodeiam o néfron. O túbulo proximal acaba na alça de Henle e esta
desemboca no túbulo distal. Como quase toda substância útil já foi
reabsorvida, apenas água, Na(Sódio) e outros minerais, além dos
2378
elementos tóxicos, uréia, acido úrico e creatinina, chegam á alça de
Henle e ao túbulo distal. A reabsorção de água na alça de henle e no
túbulo distal esta diretamente relacionada com a quantidade de urina e
com a diurese. Assim, quanto mais água é reabsorvida, menos água na
urina, o que significa menor diurese e urina mais concentrada. O oposto
também é válido; quanto menor a reabsorção maior a diurese e mais
diluída a urina. Dois hormônios regulam esse fenômeno. O ADH
(hormônio antidiurético) é secretado pela neurohipófise e tem efeito de
aumentar à permeabilidade a água no túbulo coletor o que leva a sua
maior reabsorção. O aumento de reabsorção de água leva a maior
reabsorção de Na(Sódio), e isso tem como efeito menor diurese e
retenção de água, o que provoca aumento de volemia sanguínea e de
pressão arterial. O ADH é secretado sempre que receptores
hipotalâmicos percebem diminuição de concentração de Na(Sódio) e
consequente diminuição de pressão arterial. Já a aldosterona provoca a
reabsorção ativa de Na(Sódio) na alça de Henle, no túbulo distal e no
coletor e por osmose ocorre a reabsorção de água junto, também
aumentando volemia e pressão arterial. Ela é secretada pelas
suprarrenais após estimulo da angiotensina, hormônio secretado pelos
rins quando ocorre queda da pressão arterial. Esses dois hormônios,
portanto atuam para que ocorra um aumento de pressão arterial,
aumentando a reabsorção de Na(Sódio) e água. Eles também
determinam se a urina será mais ou menos concentrada; a atuação dos
hormônios diminui a excreção de água o que faz a urina ficar bastante
concentrada. Já na ausência dos hormônios diminui a reabsorção de
água o que torna a urina bastante diluída.
(*1) Forma Ionizada e não ionizada.
Ionização é um processo químico mediante ao qual se produzem íons,
espécies químicas eletricamente carregadas, pela perda ou ganho de
elétrons a partir de átomos ou moléculas neutras. Há várias maneiras
pelas quais se podem formar íons. Na ionização de um ácido, por
2379
exemplo, a molécula de água é responsável por capturar um hidrogênio
que está polarizado positivamente no ácido, formando o íon hidroxônio
(H3O+) e um ânion (A-, sendo A um elemento ou composto presente
no ácido).
Acidez e basicidade.
Substâncias possuem propriedades ácidas e/ou básicas. Existem
diferentes teorias que explicam o comportamento ácido-base. A menos
complexa é a teoria de Arrhenius, que define ácido como uma
substância que produz íons hidrônio, quando dissolvida em água; e uma
base é uma substância que produz íons hidroxila, quando dissolvida em
água. De acordo com a teoria ácido-base de Brønsted-Lowry, ácidos é
substâncias que doam um cátion hidrogênio a outra substância em uma
reação química; por extensão, uma base é a substância que recebe
estes íons hidrogênio. Outra teoria é a ácido-base de Lewis, que é
baseada na formação de ligações químicas. A teoria de Lewis explica
que um ácido é uma substância que é capaz de aceitar um par de
elétrons de outra substância durante o processo de formação da ligação
química, enquanto que a base é uma substância que cede um par de
elétrons para formar uma nova ligação. Podemos resumir sugerindo
que existem outras formas em que uma substância pode ser classificada
como um ácido ou de uma base, como se apura da evolução histórica
deste conceito. A acidez pode ser marcada, medida ou mensurada por
dois métodos. Uma das mensurações tomando como base a definição
de Arrhenius de acidez é o potencial hidrogeniônico (PH). Veremos
mais a frente detalhes conceituais, porem podemos resumir dizendo
que o PH é definido como o logarítmo decimal do inverso da atividade
de íons hidrogênio, aH+, em uma solução. Assim, as soluções que têm
um baixo PH tem alta concentração de íons hidrônio, e pode-se dizer
que são mais ácidas. Outra mensuração, que tem como base a definição
de Bronsted-Lowry, é a constante de dissociação de um ácido (Ka), que
medem a capacidade relativa de uma substância para agir como um
2380
ácido sob a definição de Bronsted-Lowry. Isto é, as substâncias com um
Ka maior são mais propensas a doar íons hidrogênio em reações
químicas do que aquelas com menores valores de Ka(Referência de
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2381
Acima podemos ver a anatomia do trato urinário ilustrado e também em
um exame normal de urografia excretora. Perceba que o ureter (canal
que conduz a urina à bexiga) possui poucos milímetros. Desta forma
você pode entender como uma pequena pedra pode obstruir o canal
levando a dor, dilatação do ureter e rim (hidronefrose), infecções e até
mesmo a perda do rim. Toda vez que o ureter é bloqueado, isto eleva a
pressão no trato urinário superior (rim) destruindo os glomérulos, que
são as estruturas que filtram o sangue e produzem a urina.
2382
Bibliografia Básica.
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Spinosa, Silvana Lima Górniak e Maria Martha Bernardi; 4° edição.
Editora Guanabara Koogan, 2006.
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Semiotécnica.
Ver TELEVISÃO INESPEC. AULAS DE SAÚDE.
Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem - Vídeo Aula Completa.
http://www.youtube.com/watch?v=cs64k5Z-OC4
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS.
Dos pontos de vista legal, ético e prático, a administração de
medicamentos é muito mais que um simples serviço de entrega e ato,
trata-se de conhecimento, habilidade e técnica.
FINALIDADES DO MEDICAMENTO.
PREVENTIVA: quando evita o aparecimento de doenças ou diminui a
gravidade das mesmas. Ex.: vacinas;
PALIATIVA: quando alivia determinados sintomas de uma doença,
destacando-se entre eles a dor. Ex.: analgésico;
CURATIVA: quando remove o agente causal das doenças. Ex.:
antibiótico;
SUBSTITUTIVA: quando repõe outra substância normalmente
encontrada no organismo, mas que por um desequilíbrio orgânico, está
em quantidade insuficiente ou mesmo ausente. Ex.: insulina.
2388
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS.
Para administrar a medicação com eficácia, você necessita conhecer: A
terminologia dos medicamentos; As vias de administração dos
medicamentos; Os efeitos que os medicamentos produzem depois que
penetram no organismo.
CUIDADOS IMPORTANTES NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS.
Quanto à sala de preparo de medicamentos: Deve ser bem iluminada;
Deve ter boa ventilação; As janelas devem ter telas de proteção contra
insetos; Deve ter bancadas adequadas com gavetas, pia, lixo e
coletores de materiais perfuro cortantes; As bancadas devem ser limpas
com água e sabão ou com álcool 70% a cada turno ou sempre que se
fizer necessário; O local deve ser tranqüilo.
CUIDADOS IMPORTANTES NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS.
Quanto à prescrição médica: Nome do paciente com o número do
quarto e do leito; Data da prescrição; Nome do medicamento, dose a
ser administrada, via de administração e o horário; Nome de quem
prescreveu – nº do CRM e assinatura.
CUIDADOS IMPORTANTES NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS.
Quanto ao medicamento: Observar o aspecto da substância (cor,
turvação, depósitos e outros); Validade; Concentração do medicamento
e a prescrição; Materiais e acessórios para seu preparo e administração.
CUIDADOS IMPORTANTES NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS.
Lavar as mãos; Nunca administrar medicamentos em dúvida, que
podem estar relacionadas à: letra ilegível, dosagem, rótulo e nomes
2389
diferentes da prescrição; Não retornar a medicação ao frasco se esta
não for utilizada; Não desprezar medicações em lugares acessíveis a
outras pessoas;
CUIDADOS IMPORTANTES NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS.
Evitar distrações utilizando as “três leituras certas da medicação”: 1) ao
pegar o frasco ou ampola confira o rótulo pela primeira vez; 2) ao
aspirar à medicação confira o rótulo pela segunda vez; 3) ao desprezar
o frasco leia o rótulo pela terceira vez.
Preparar o medicamento de cada paciente separadamente; Não tocar no
medicamento com as mãos; Não administrar medicamentos preparados
por outras pessoas.
CUIDADOS IMPORTANTES NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS.
Verificar a existência de alergias; Jamais recolocar medicamentos
líquidos nos frasco original; Não deixar a bandeja na enfermaria;
Registrar e checar após a administração do medicamento; Nas
emergências o medicamento poderá ser prescrito de forma verbal,
desde que o médico lannce em seguida, no Prontuário do Paciente,
porém o autor tem resistência a essa prática, pois a responsabilidade
penal, administrativa e civil se vincula nesse caso, a quem medica e não
a quem teve a intenção de prescrever. ATENÇÃO!!!!
Digo (o autor) nas minhas salas de aulas que devemos buscar o acerto
de “CINCO PONTOS CERTEIROS DA MEDICAÇÃO”: 1. MEDICAÇÃO
CERTA; 2. A DOSE CERTA; 3. A VIA CERTA; 4. A HORA CERTA e 5.
O PACIENTE CERTO.
2390
ERROS NA MEDICAÇÃO.
São definidos como qualquer erro ocorrido durante o processo de
medicação do cliente, nas fases de prescrição, dispensação,
administração e monitoramento.
O que fazer em caso de erro?
Essa questão é delicada, o profissional de saúde deve aceitar a
responsabilidade de suas ações, reconhecendo o erro e comunicando o
mais rápido possível ao médico.
Quando o erro for do médico? O que fazer em caso de erro
médico?
Os danos e a defesa: Os danos podem ser leves e reversíveis ou
trágicos e irreversíveis, como no caso de sequelas e morte do paciente.
Nos dois casos o paciente tem de percorrer o mesmo caminho. a) O
primeiro passo é fazer um B.O. (Boletim de Ocorrência) na delegacia.
Também deve ser feita uma denúncia ao Conselho Regional de Medicina
(CRM) de seu Estado. c) Nos casos mais graves, o paciente pode abrir
um processo na Justiça com pedido de indenização. Para isso é
necessário contratar um advogado. c) Nos casos de lesão ou morte, o
médico responde pelo crime de lesão corporal ou homicídio culposo. Nos
demais casos, o médico será julgado por imprudência, imperícia ou
negligência.
Como comprovar o erro?
O paciente (ou parentes) deve exigir e tirar uma cópia do prontuário
médico. Nesse documento constará todo o histórico de atendimento.
Uma análise minuciosa pode revelar as causas do erro. O médico (ou o
hospital) deve dispor ao paciente o acesso ao prontuário. Recomenda-se
que peça o prontuário o mais rápido possível. Já houve casos de
médicos ou hospitais fraudarem o relatório para encobertar as provas.
Essa atitude é crime de falsidade ideológica.
2391
Segunda opinião médica: Recomenda-se que antes de BO ou
procedimento processual se busque a outro médico para avaliar a
queixa, alguns médicos preferem não se pronunciar nesses casos
alegando ser falta de ética. Porém existe uma diferença entre ética e
moral. Médico presta um serviço público relevante. Sua imperícia deve
ser avaliada e o profissional deve ser reciclado culturalmente, a omissão
é nome da ética de avaliar condutas, e condescendência de
irregularidades técnicas.
“Que os médicos se confortem: o exercício de sua arte não está
em perigo; a glória e a reputação de quem a exerce com tantas
vantagens para a Humanidade não estarão comprometidas pela
culpa de um homem que falhasse sob o título de Doutor.”
(Procurador Geral André Marie Jean-Jacques Dupin, Corte Civil
do Tribunal de Cassação de Paris, início do século XIX)
O objetivo de esta nota complementar não é em absoluto o de denegrir
a classe médica e os profissionais de saúde. Muito pelo contrário, temos
o objetivo de alertar aos profissionais da dispensação medicamentosa
que uma formação técnica cientifica deficitária pode levar a um mau
exercício profissional, causando dor e morte. Um profissional que não se
recicla pode levar sua reputação ao rotulo de “maus profissionais”.
Evidências: Alguns erros são mais fáceis de provar, como deformidades
físicas ou em casos em que o médico esquece algum material cirúrgico
dentro do corpo do paciente. Nesses casos, fotos ou raios-X são uma
prova eficiente.
O autor pesquisou na internet diversa denuncias oficiais contra erros
médicos, os casos denunciados por pessoas e familiares que estão
dentro de dramas presentes e passados, por conta de um erro médico.
Por questões jurídicas e éticas, os nomes dos denunciados só poderão
ser citados após a denúncia ser oferecida pelo Ministério Público. Todos
os casos aqui relatados, bem como seus documentos, fotos, processos e
2392
demais provas, são de inteira responsabilidade das
vítimas/denunciantes que detêm autorização prévia para publicação.
Esse livro busca ser cauteloso, nomes e fotos de pessoas serão
suprimidos, as fotos publicadas se rotulam como evidencias didáticas.
Não temos autorização dos sites para repassar as denuncias assim os
interessados serão remetidos para as fontes citadas e a
responsabilidade jurídica é de origem nas fintes. O site a seguir deixa
clara a seguinte nota “Reservamo-nos o direito de não publicar fatos,
casos ou artigos que possam não condizer com o objetivo deste site que
é a busca pela justiça...”
http://www.errosmedicos.org/casos.htm
Erro de Medicação por equivoco de manipulação.
A área de Farmacovigilância da ANVISA disponibiliza o formulário de
"Erro de medicação" a todos os profissionais da saúde que pretendam
notificar erros de medicação. As notificações serão mantidas no
anonimato e poderão contribuir para prevenir e minimizar erros
semelhantes.
Exemplos.
Risco de erros na preparação de cabazitaxel (Jevtana ®). O cabazitaxel
(Jevtana ®) é um taxano semissintético autorizado em 2011. É
destinado ao tratamento de pacientes com câncer de próstata e com
metástase hormônio-refratário previamente tratado com um esquema
contendo docetaxel. É registado como Jevtana ® 60 mg concentrado e
solvente para solução para infusão e é fornecido como um kit contendo
um frasco de concentrado com 60 mg em 1,5 mL cabazitaxel frasco com
4,5 ml de solvente. Ressalta-se que este medicamento é um produto
oncológico e seu preparo deve ser realizado, cuidadosamente, por
profissional de saúde, e qualquer erro na diluição do produto pode
aumentar o risco de reação adversa. Antes da administração o
medicamento requer um processo de diluição em duas fases. Na
2393
primeira fase, o concentrado deve ser diluído com o solvente, ou seja,
devem ser acrescentados os 4,5 ml que, teoricamente, tem o frasco de
solvente aos 60 mg em 1,5 mL de concentrado, o que resulta em uma
concentração de 10 mg / mL de cabazitaxel. A bula aprovada do
medicamento esclarecia que todo o solvente fornecido deve ser
acrescentado ao concentrado e indicava que o frasco de solvente
contém 4,5 mL. Na segunda fase, o volume necessário para a diluição,
dependendo da dose necessária para o paciente, deve ser extraído e
adicionando a uma solução de glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9%.
No entanto, o frasco de cabazitaxel concentrado contem um excedente
de 22% (73,2 mg, num volume total de 1,83 mL) e 26% para o
solvente (volume total 5,67 mL). Este volume de envase foi
estabelecido durante o desenvolvimento de Jevtana® para compensar
as perdas de líquido durante a preparação mistura. Consequentemente,
a concentração de 10 mg / mL, resultante da adição do solvente ao
concentrado na primeira fase, é efetivamente obtida adicionando 5,49
mL (volume aproximado de solvente após a perdas) a 73,2 mg / 1,83
mL (volume de concentrado), resultando uma mistura com um total de
73,2 mg em 7,32 mL de cabazitaxel. O excesso garante que, após a
diluição com o conteúdo TOTAL do diluente (5,67 mL) que acompanha
Jevtana®, resulte em um volume mínimo extraível da mistura de 6 mL
contendo 10 mg/mL de Jevtana®. Foram observados erros na diluição
do medicamento quando se preparava este medicamento sem
considerar os volumes excedentes. Até a presente data, as seguintes
causas foram identificadas:
1. - Interpretação incorreta das instruções de uso descritas na bula
inicial do produto por alguns farmacêuticos, levando a protocolos
incorretos de preparação e administração de doses elevadas;
2. - Interpretação incorreta, em algumas farmácias hospitalares, da
informação de um excesso de volume de envase dos frascos-ampolas
do concentrado de cabazitaxel e diluente;
2394
3. - Entrada de volumes incorretos em sistemas de software para
preparação de medicamentos em farmácias hospitalares, que também
poderiam eventualmente levar a incorreta preparação e administração
do produto.
Desta forma, a Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda alterou o texto da bula
do medicamento para informar de forma mais clara a instrução de uso e
preparo do produto Jevtana®. No que se refere ao excesso de volume
do frasco-ampola do concentrado de Jevtana® 60mg em 1,5 mL e do
diluente para compensar as perdas de líquido durante a preparação e
também reforçar a recomendação de utilizar todo o conteúdo do
diluente no preparo da solução.
Além disso, a empresa distribuirá um comunicado direcionado aos
profissionais de saúde da área oncológica no Brasil para esclarecer e
relembrar a instrução de uso correto de Jevtana® e avaliará o preparo
corrente de Jevtana® pelos profissionais de saúde e, quando
necessário, procederá a um treinamento com coordenação da área
médica, junto aos mesmos.
A ANVISA informa que continua a monitorar a segurança de
medicamentos, reforçando a necessidade da promoção do uso seguro e
racional. Nesse sentido, solicita aos profissionais de saúde que
notifiquem especialmente as suspeitas de reações adversas graves, bem
como as relacionadas ao uso de cabazitaxel, pelo sistema NOTIVISA.
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm
Referências consultadas:
1. Agência Européia de Medicamentos (EMA), disponível em:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Presentation
/2013/03/WC500139868.pdf, acessado em 06/11/2013.
2. Agência Européia de Medicamentos (EMA), disponível em:
http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-
2395
_Summary_for_the_public/human/002018/WC500104767.pdf,
acessado em 06/11/2013.
3.Instituto para o Uso Seguro de Medicamento, delegação espanhola
(ISMP Espanha) http://www.ismp-espana.org/estaticos/index/3,
acessado em 06/11/2013.
Vigilância Sanitária Federal alerta para o risco de reações
hepáticas graves associadas ao uso oral do cetoconazol.
A Gerência de Farmacovigilância – GFARM analisou os dados dos últimos
cinco anos de comercialização do Nizoral® (cetoconazol), com foco no
risco hepático identificado e concluiu que o perfil benefício-risco do uso
de cetoconazol por via oral para tratamento de infecções fúngicas foi
alterado. Ou seja, os dados pós-comercialização apontam para um perfil
benefício-risco desfavorável nas condições atuais de uso, principalmente
considerando-se que existem alternativas terapêuticas que, apesar de
terem risco hepático potencial, este se apresenta em menor grau que o
cetoconazol.
No Brasil, a bula do Nizoral® (cetoconazol) de uso oral foi atualizada,
mantendo apenas as indicações para Tinea capitis, Foliculite por
Malassezia e Candidíase mucocutânea crônica. Entretanto, mesmo
nessas indicações, devido ao risco de toxicidade hepática grave,
cetoconazol oral deve ser utilizado apenas se os benefícios potenciais
forem considerados superiores aos potenciais riscos, considerando
outras terapias antifúngicas eficazes.
Além disso, cetoconazol de uso oral está contraindicado em pacientes
com doença hepática aguda ou crônica, e que todos os pacientes devem
ser avaliados e acompanhados em relação à toxicidade hepática.
As bulas dos demais medicamentos contendo cetoconazol de uso oral
devem ser adequadas à do Nizoral®.
Diante disso, a GFARM adotou as seguintes medidas:
2396
1 - Solicitou ao Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e
Investigação em Vigilância Sanitária – Nuvig que providencie junto à
Coordenação do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos
Controlados – CSGPC a inclusão do cetoconazol de uso oral na lista de
antimicrobianos da Resolução RDC Nº 20, de 5 de maio de 2011. A
Resolução comentada dispõe sobre o controle de medicamentos à base
de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso comercial
mediante prescrição, isolado ou em associação.
2 - Solicitou ao detentor de registro do Nizoral®(cetoconazol) de uso
oral a Elaboração de Carta aos Profissionais da Saúde esclarecendo
sobre as alterações no perfil benefício-risco do cetoconazol de uso oral.
3 - Elaborou e publicou Alerta sobre as alterações no perfil benefício-
risco do cetoconazol de uso oral.
O cetoconazol de uso oral teve os dados de segurança avaliados
recentemente também pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e
pela Agência Americana de Medicamentos e Alimentos (FDA).
Na União Europeia, a revisão de cetoconazol por via oral foi
desencadeada pela suspensão do medicamento na França, em junho de
2011. O Comitê de Medicamentos para Uso Humano (CHMP/EMA)
concluiu, em julho de 2013, que os riscos do uso oral de cetoconazol
superam os benefícios nas condições atuais, dado o risco hepático
identificado. O CHMP concluiu que o risco de lesão hepática é maior do
que os benefícios no tratamento de infecções fúngicas. Depois de
avaliar os dados disponíveis sobre os riscos com cetoconazol oral, o
CHMP concluiu que, embora as lesões hepáticas sejam um efeito
colateral conhecido de medicamentos antifúngicos, a incidência e a
gravidade da lesão hepática com cetoconazol oral foram maiores do que
com outros antifúngicos. O CHMP considerou que os relatos de lesão
hepática ocorreram logo após o início do tratamento com doses
recomendadas, e não foi possível identificar medidas para reduzir
2397
adequadamente esse risco. A Comissão concluiu igualmente que o
benefício clínico de cetoconazol oral é incerto, pois dados sobre sua
eficácia são limitados e não atendem aos padrões atuais, além de
existirem tratamentos alternativos. Por isso, o CHMP recomendou que
as autorizações de medicamentos contendo cetoconazol oral no
mercado devem ser suspensas em toda a União Europeia (UE).
A Agência Europeia de Medicamentos está ciente de que o cetoconazol
oral é utilizado off-label na Europa para tratar pacientes com a síndrome
de Cushing. A fim de assegurar que esses pacientes não sejam deixados
sem tratamento, as autoridades competentes podem tornar esse
medicamento disponível sob condições controladas.
Nos Estados Unidos, o FDA publicou, em julho de 2013, um anúncio de
segurança com várias ações relacionadas ao Nizoral® (cetoconazol)
comprimidos orais, inclusive limitando o uso da droga, advertindo que
pode causar lesões graves no fígado e problemas nas glândulas
suprarrenais e informando que, além disso, pode levar a interações
indesejáveis com outros medicamentos. FDA aprovou as mudanças de
bula e acrescentou um novo guia de medicação para tratar dessas
questões de segurança. Como resultado, os comprimidos orais de
Nizoral® (cetoconazol) não devem ser um tratamento de primeira linha
para qualquer infecção fúngica.
As formulações tópicas de Nizoral® (cetoconazol) não foram associadas
com danos no fígado, problemas suprarrenais, ou interações
medicamentosas. Essas formulações incluem cremes, espumas,
xampus, e géis aplicados sobre a pele, enquanto os comprimidos são
tomados por via oral.
Recomendações da ANVISA aos profissionais da saúde:
Acompanhar os pacientes que fazem uso do produto, especialmente em
relação às funções hepáticas e renais;
2398
Avaliar os riscos e benefícios do tratamento oral com cetoconazol, de
forma individualizada para cada paciente.
Notificar, pelo sistema NOTIVISA, disponível em
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm., as suspeitas de
reações adversas graves relacionadas ao uso oral de cetoconazol.
Recomendações da Anvisa aos pacientes/usuários:
Os pacientes devem comunicar imediatamente seu médico caso
desenvolvam sintomas ou reações adversas durante o uso de
medicamento oral com o princípio ativo cetoconazol.
A ANVISA informa que continua com o processo de monitoramento da
segurança do medicamento em questão e reforça a necessidade da
promoção do uso seguro e racional de medicamentos.
Referências:
1) Relatório de Farmacovigilância do Nizoral® (cetoconazol) relativo ao
período de 01 de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2012.
2) Bula do medicamento, disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNu
Transacao=7516712013&pIdAnexo=1778812
Acesso em 29 de outubro de 2013.
3) Site da Agência Regulatória Europeia:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/huma
n/referrals/Ketoconazolecontaining_medicines/human_referral_000348.j
sp&mid=WC0b01ac05805c516f&source=homeMedSearch&category=hu
man Acesso em: 21/12/2013.
4) Site da Agência Regulatória Americana:
2399
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm362415.htm
Acesso em 21/12/2013.
A Vigilância Nacional - ANVISA alerta para o risco de reações
cutâneas graves associadas ao uso do paracetamol.
A agência norte-americana, Food And Drug Administration– FDA
publicou, no dia 1º de agosto de 2013, um comunicado sobre a
possibilidade de o paracetamol causar reações cutâneas de
hipersensibilidade pouco frequentes, mas extremamente graves. O
paracetamol – também conhecido como acetaminofeno* – é um
derivado do para-aminofenol que possui eficácia analgésica e
antitérmica. Esse medicamento é indicado para a redução da febre e o
alívio temporário de dores leves a moderadas, tais como dores
associadas a resfriados comuns, cefaleia e dores musculares.
Embora raras, as possíveis reações associadas ao uso do paracetamol
incluem três doenças cutâneas graves – a Síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ), a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e a Pustulose
Exantemática Aguda Generalizada (PEAG) – cujos sintomas podem
incluir erupção cutânea, bolhas e, em casos mais graves, danos
generalizados à superfície da pele. Em regra, a SSJ e NET necessitam
de hospitalização imediata e podem causar a morte do paciente, no
caso de não haver uma ação tempestiva.
Os problemas geralmente começam com sintomas semelhantes aos da
gripe, seguido por erupções cutâneas, bolhas e danos extensos à
superfície da pele. A recuperação pode levar semanas ou meses, e
possíveis complicações incluem cicatrizes, alterações na pigmentação da
pele, cegueira e danos aos órgãos internos. É importante destacar que
as reações de hipersensibilidade – inclusive os casos graves, como a
SSJ, a NET e a PEAG – podem ocorrer em qualquer paciente, mesmo
naqueles que nunca manifestaram nenhum problema em usos
anteriores do paracetamol. Deve-se observar ainda que outros
2400
medicamentos usados para tratar a febre e a dor – como a dipirona, o
ibuprofeno e o naproxeno – também podem causar reações cutâneas
graves, como a SSJ.
A Gerência de Farmacovigilância destaca que pacientes que já
apresentaram alguma reação cutânea após utilizar o paracetamol não
devem utilizar esse medicamento novamente. Nesse caso, deve-se
discutir uma alternativa terapêutica com o seu profissional de saúde.
Além disso, se um paciente utilizar o paracetamol e desenvolver reações
cutâneas – como erupção cutânea, prurido e urticária – ele deve
interromper o uso do produto imediatamente e procurar auxílio médico.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa esclarece que, até o
momento, não houve geração de sinal de risco sanitário, no banco de
dados do sistema de notificação da agência, relacionado ao uso do
paracetamol e a ocorrência das reações cutâneas graves mencionadas
neste alerta.
A Anvisa reforça ainda a necessidade da promoção do uso seguro e
racional de medicamentos e solicita aos profissionais de saúde que
notifiquem especialmente as suspeitas de reações adversas graves** a
qualquer medicamento pelo sistema NOTIVISA, disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm.
* Acetaminofeno e osteoartrite.
Na edição de março de 2010 do American Journal of Managed Care há
uma Revisão Clínica intitulada O Papel do Acetaminofeno no Tratamento
da Osteoartrite por Joseph Flood que assim começa: "Há uma luta
constante para compreender e comparar o acetaminofeno (acetil-para-
aminofenol (APAP) com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides
-NSAIDs, tanto seletivos como não seletivos, no tratamento sintomático
da osteoartrite - OA). Dentro destes debates maiores há duas questões
centrais que são frequentemente revistas. Primeiro como o
2401
Acetaminofeno se compara aos NSAIDs para o alívio sintomático da OA?
Segundo, as preocupações relativas à segurança e tolerabilidade dos
NSAIDs são suficientes para recomendar o Acetaminofeno como o
tratamento inicial da OA?
A eficácia comparativa do Acetaminofeno e dos NSAIDs para o
tratamento sintomático da OA tende a favorecer os NSAIDs, embora
isto pareça ser um efeito de eficácia maior nos pacientes com sintomas
mais graves. O Acetaminofeno é associado a uma baixa taxa de eventos
adversos. A taxa de eventos adversos é muito mais alta com os
NSAIDs, mas pode ser parcialmente, porém não inteiramente,
melhorada por agentes que reduzam as complicações gastrintestinais.
Consequentemente, as principais diretrizes para o tratamento clínico da
OA recomendam o Acetaminofeno como o tratamento inicial para
aqueles com dor leve a moderada, tanto por sua eficácia como por sua
segurança. Enquanto o mecanismo analgésico do Acetaminofeno ainda
precisa ser elucidado, a presunção de que falta a ele um efeito anti-
inflamatório é desafiado por vários dados, ainda que inconclusivos.
Estes dados apontam para a possibilidade de que o processo
inflamatório da OA seja mais complexo do que se compreendera
inicialmente. Embora o Acetaminofeno possa não ter um efeito anti-
inflamatório análogo àquele dos NSAIDs, ele pode possuir algum por
meios diferentes.
** Reações adversas graves: óbito; ameaça à vida; hospitalização ou
prolongamento de hospitalização já existente; incapacidade significativa
ou persistente; anomalia congênita ou evento clinicamente significante
(intervenção médica com a finalidade de evitar óbito, risco à vida,
incapacidade ou hospitalização).
A ANVISA alerta quanto às restrições da indicação e mudanças
na bula dos produtos à base de Hidroxietilamido (HES).
2402
O Comitê de Avaliação do Risco de Farmacovigilância (PRAC) da Agência
Européia de Medicamento (EMA) emitiu, em 14 de junho de 2013, uma
recomendação suspendendo temporariamente a autorização de
comercialização dos expansores de volume à base de Hidroxietilamido
(HES) até que seja demonstrado que o benefício de sua utilização
supere o risco. Essa ação foi motivada por estudos clínicos que
demonstraram evidências do aumento da mortalidade, maior
probabilidade de dano renal e aumento do risco de sangramento em
seus usuários. Da mesma forma, a Agência Regulatória Americana
(FDA) emitiu, em 11 de junho de 2013, um comunicado quanto aos
riscos da sua utilização pelos motivos idênticos.
Esses medicamentos são utilizados como expansores de volume, como
por exemplo, na profilaxia de hipovolemia e choque.
Diante desse cenário, tornaram-se mandatórias medidas como
informação aos profissionais de saúde e alterações na bula do produto
no Brasil, que está em processo de efetivação, com as seguintes
recomendações:
1. Alteração na bula do produto para contraindicação de uso em
pacientes nefropatas; em pacientes em risco aumentado de
sangramento; em pacientes graves que não suportariam sobrecarga de
volume e em pacientes com maior risco de retenção hídrica;
2. Por fim, adverte-se que sejam considerados os riscos e benefícios do
tratamento com essa substância, de forma individualizada para cada
paciente.
Recomenda-se que profissionais de saúde estejam atentos para as
recém-contraindicações de seu uso já apontadas.
Por fim, a ANVISA esclarece que, até o momento, não houve geração de
sinal de risco sanitário no banco de dados do sistema de notificação da
2403
Agência e informa que continua a monitorar a segurança deste
medicamento.
Recomendações da ANVISA aos profissionais da saúde:
1. Acompanhar os pacientes que fazem uso do produto assiduamente;
2. Considerar os riscos e benefícios de sua indicação;
3. Notificar as suspeitas de reações adversas graves pelo sistema
NOTIVISA, decorrentes do uso de produtos à base de Hidroxietilamido.
disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm
Referências:
1. Matéria do Site da Agência Norte Americana para Medicamentos-FDA
http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271htm
2. Publicações da Agência Européia para uso de Medicamentos-EMA
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_event
s/news/2013/06/news_detail_001814.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
3. Publicações da Agência Européia para uso de Medicamentos-EMA
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_event
s/news/2013/06/news_detail_001814.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Hydroxyethyl_starch-
containing_medicines/human_referral_prac_000029.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f
4. Trabalhos científicos atuais sobre o tema:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1204242#t=citedby
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070716
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209759
2404
Pradaxa® (etexilato de dabigatrana) fica contraindicado em
pacientes com próteses de válvulas cardíacas que necessitem de
tratamento anticoagulante.
Em virtude de um estudo clínico de fase II em que foi avaliado o uso de
Pradaxa® na prevenção de acidente vascular cerebral (AVC), embolia
sistêmica e trombose nervosa em pacientes com próteses de válvulas
cardíacas, a ANVISA informa aos profissionais de saúde e pacientes que
a bula do medicamento será alterada para incluir nova contraindicação
do medicamento. O estudo de fase II RE-ALIGN, realizado em nove
países europeus e no Canadá, foi descontinuado, pois um dos braços do
estudo apresentou mais eventos trombóticos e mais episódios
hemorrágicos do que com varfarina. Em pacientes no pós-operatório
recente, sangramento importante se manifestou predominantemente
como derrame pericárdico hemorrágico, especificamente em pacientes
que iniciaram Pradaxa® precocemente (ou seja, no terceiro dia pós-
operatório) após a cirurgia de substituição da válvula cardíaca.
A informação de que Pradaxa® não pode ser usado em pacientes com
próteses de válvulas cardíacas será reforçada na bula do medicamento
para o item Contraindicação, informação que já consta no item
Advertência da bula.
O medicamento Pradaxa® está registrado no Brasil pelo laboratório
Boehringer Ingelheim do Brasil com as seguintes indicações: para
prevenir a formação e migração de coágulos nas veias
(tromboembolismo venoso) em pacientes submetidos a cirurgia
ortopédica de grande porte; para prevenção do acidente vascular
cerebral (derrame), embolia sistêmica (migração de coágulos do
coração para a circulação, provocando obstrução de artérias) e redução
do risco de morte em pacientes com fibrilação atrial (doença que altera
o ritmo dos batimentos cardíacos).
2405
Essas alterações de informações na bula do medicamento Pradaxa®
também estão sendo realizadas pelas agências americana (FDA) e
europeia (EMA).
Recomendações aos pacientes:
Se você tem ou já teve uma substituição de válvula cardíaca e está
tomando Pradaxa®, fale com seu profissional de saúde o mais rápido
possível sobre seu tratamento;
Não deixe de usar Pradaxa® ou outros anticoagulantes sem orientação
de seu médico, pois parar de repente de tomar os anticoagulantes pode
aumentar o risco de coágulos de sangue ou de um AVC;
Relate ao seu prescritor a suspeita de qualquer evento adverso.
Recomendações aos Profissionais de Saúde:
Não utilizar Pradaxa® em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas
protéticas;
Recomendar aos seus pacientes que utilizam válvula cardíaca mecânica
imediata substituição do Pradaxa® por alternativa terapêutica;
Acompanhar os pacientes que fazem uso de Pradaxa®;
Notificar, por meio do Sistema Eletrônico de Notificações (NOTIVISA),
disponível na página da Anvisa, suspeitas de eventos adversos com o
uso de Pradaxa®.
A ANVISA reforça a necessidade da promoção do uso seguro e racional
de medicamentos e solicita aos profissionais de saúde que notifiquem
especialmente as suspeita de reações adversas graves a qualquer
medicamento pelo sistema NOTIVISA, disponível em
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm.
Citação:
2406
1. Reações adversas graves: óbito; ameaça à vida; hospitalização ou
prolongamento de hospitalização já existente; incapacidade significativa
ou persistente; anomalia congênita ou evento clinicamente significante
(intervenção médica com a finalidade de evitar óbito, risco à vida,
incapacidade ou hospitalização).
Referências para aprofundamento de conteúdos – Livros.
1 › 20 problemas mais frequentes em cuidados primários. Barry D.
Weiss. (Português)
2 › A Arte Perdida de Curar. Bernard Lown. (Português).
3 › A Trajetória do Amor: Ensaio Sobre A Medicina Familiar. Mário da
Silva Moura. (Português).
4 › Aprendendo e ensinando a cuidar da saúde David Werner e Bill
Bower. (Português).
5 › Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Zurro,
A. M.; Pérez, J. F. C. (Espanhol).
6 › Essentials of Family Practice Rakel, Robert E. (Inglês).
7 › Evidence-based family medicine. Rosser, W. W.; Shafir, M. S.
(Inglês).
8 › Famílias - Funcionamento & Tratamento. Salvador Minuchin
(Português).
9 › Linguagem do Encontro Terapêutico A. Maurizio Andolfi. (Português).
10 › Medicina Ambulatorial - Princípios Básicos Kurt Kloetzel.
(Português).
11 › Medicina Ambulatorial: Condutas Clínicas em Atenção Primária.
Duncan, Bruce; Schmidt, Maria I.; Giugliani, Elsa M.J.. (Português).
2407
12 › Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para
contribuiral cambio del comportamento C. David Jenkins (Espanhol)
Baixar Arquivo (67,1 kb)
13 › Onde não há médico David Werner. (Português).
14 › Oxford Handbook of General Practice Chantal Simon, Hazel Everitt,
Jon Birtwstle e Brian Stevenson. (Inglês).
15 › Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method. Moira
Stewart et al (Inglês)
16 › Primary Care Medicine: office evaluation and management of the
adult patient Goroll, A. H.; May, L. A.;Mulley Jr , A. (Inglês).
17 › Textbook of Family Medicine. McWhinney, I. R. (Inglês).
18 › Textbook of Family Practice. Rakel, Robert E. (Inglês).
19 - STARFIELD, Barbara. Atenção Primária, equilíbrio entre
necessidades de saúde, serviços-tecnologia. Brasília: UNESCO,
Ministério da Saúde, 2002. 726p. Disponível através do link:
http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001308/130805por.pdf
20 - A Prática Diária na Estratégia Saúde da Família. Dayse Maria
Soares de Souza.
CONCLUSÃO.
Vias de administração.
Absorção.
Administração.
Biotransformação.
Excreção.
Vias de administração.
2408
Via Oral: É a mais conveniente;
Pode ser utilizada para um efeito local (trato gastrointestinal) ou
sistêmico (após ser absorvida pela mucosa gastrointestinal e atingir o
sangue); As drogas ingeridas por esta via são absorvidas na boca, no
intestino delgado, no reto, e em menor proporção no estômago e no
intestino grosso.
1. Via oral (VO): A administração de medicamentos por via oral é
segura e não requer técnica estéril na sua preparação, nessa via os
medicamentos podem ser na apresentação de comprimidos, drágeas,
cápsulas ou líquidos; são absorvidos principalmente, no estômago e
intestino.
Observação: a medicação via oral não é indicada em clientes
apresentando náuseas, vômitos, dificuldade de deglutição, ou estejam
em jejum para cirurgia.
Pacientes em uso de Sonda Nasogástrica (SNG) ou Sonda Nasoenteral
(SNE) as medicações VO devem ser administradas através das mesmas.
Este medicamento deverá ser diluído em água e antes e após a
administração deve-se realizar a lavagem das sondas. Evitando assim a
obstrução das mesmas.
Após a administração do medicamento por VO verificar se o paciente
deglutiu realmente a medicação.
2409
Via sublingual (SL): os medicamentos sublinguais seguem o mesmo
procedimento empregado para aqueles de via oral, exceto que a
medicação deve ser colocada sob a língua.
Nesse procedimento, solicita-se que o cliente abra a boca e repouse a
língua no palato; a seguir, coloca-se o medicamento sob a língua (em
comprimidos ou gotas); o cliente deve permanecer com o medicamento
sob a língua até a sua absorção total.
Nesse período, o cliente não deve conversar nem ingerir líquido ou
alimentos. As medicações administradas por via sublingual promovem
uma rápida absorção da droga em curto espaço de tempo, além de se
dissolverem rapidamente, deixando pouco resíduo na boca.
Essa via é utilizada para aplicar medicações em algumas urgências,
como, por exemplo: medicações para precordialgia e para hipertensão.
Via Retal: É uma via alternativa para a via oral para crianças, doentes
mentais, comatosos e pacientes com vômitos ou náuseas; Certas
drogas que provocam excessiva irritação gastrointestinal e drogas que
sofrem elevado metabolismo hepático de primeira passagem podem ser
administradas por essa via; Pode ter efeito local ou sistêmico; Em geral
a absorção por esta via é mais lenta, menos completa e mais
imprevisível.
2. Via retal.
Muitos medicamentos que são administrados por via oral podem
também ser administrados por via retal, em forma de supositório. São
receitados quando a pessoa não pode tomar o medicamento por VO:
náuseas e vômitos; impossibilidade de engolir; algumas restrições à
ingestão, como ocorre em seguida a uma cirurgia. Pela via retal são
aplicados também os enemas. Enema, enteroclisma, chuca ou clister,
são nomenclaturas que designam a introdução de líquido no ânus para
lavagem, purgação ou administração de medicamentos. É também
2410
utilizado em determinados exames para se conseguirem imagens
nítidas do intestino grosso. Os preparos para exames intestinais incluem
dieta de líquidos, ingestão de citrato de magnésio (laxativo) e enemas
de água morna para eliminar quaisquer partículas fecais.
Nota Didática Complementar.
Preparo Intestinal.
A colonoscopia é um exame para ser realizado com sucesso. O intestino
deve estar absolutamente limpo. Considera-se limpo quando o material
eliminado nas evacuações for um líquido claro e transparente. Para que
isso ocorra é fundamental que as instruções abaixo sejam seguidas
rigorosamente.
Doenças mais comuns em coloproctologia:
1. Cisto pilonidal ou sacrococcígeo;
2. Abscesso anorretal;
3. Fístula anal idiopática;
4. Plicoma Anal;
5. Fissura;
6. Hemorróidas internas e Hemorróidas Externas
7. Prolapso Mucoso;
8. Procidência retal;
9. Condiloma anal;
10. Constipação intestinal;
11. Hidradenite supurativa;
12. Estenose Anal;
2411
13. Prurido anal;
14. Incontinência;
15. Megacólon chagásico;
16. Câncer colorretal;
17. Câncer anal;
18. Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite ulcerativa, Doença
de Crohn;
19. Proctite actínica;
20. Pólipo e polipose colorretal;
21. Doença diverticular;
22. Hemorragia digestiva baixa.
O enema de bário também pode
ser utilizado para diagnosticar e avaliar a extensão das doenças
inflamatórias intestinais. Na parturiente, tem influência positiva sobre a
contratilidade uterina, podendo ser usado para trazer mais conforto,
evitando saída de fezes durante a passagem fetal.
2412
Iconografia de um Ânus feminino.
Nos seres humanos, o ânus é o orifício no final do intestino grosso por
onde são eliminadas as fezes e gases intestinais. Podemos também
chamar de região anal. No homem, trata-se de uma abertura
reguladora da saída das fezes, que são constantemente empurradas
pela musculatura lisa do intestino. Localiza-se entre as nádegas, sendo
um orifício de pequenas dimensões. Nas sociedades modernas, quando
os homens defecam geralmente limpam a região com papel higiênico ou
o lavam no bidê ou ducha. A musculatura de suporte do ânus é a do
períneo, juntamente com o esfíncter interno e externo da região. A
inervação é dada pelo nervo pudendo.
Patologias que acometem essa região:
Hemorroidas.
A doença hemorroidária (DH) é prevalente em cerca de 5% da
população brasileira. Os casos mais avançados da DH são tratados com
ressecção dos mamilos prolapsados (hemorroidectomia) e fechamento
(técnica de Ferguson) ou não da ferida operatória (Miligan Morgan). No
entanto, a dor no pós-operatório e o longo período de recuperação dos
pacientes submetidos a hemorroidectomia convencional são os
principais inconvenientes das técnicas. O método da hemorroidopexia
ou procedimento para prolapso e hemorróidas (PPH) vem sendo
2413
realizado desde 1998, e tem como principal vantagem a resolução da
DH com menos dor e recuperação mais rápida do paciente. Nosso
objetivo é apresentar uma modificação técnica no posicionamento do
paciente com DH que será submetido ao PPH.
Hemorroida é uma estrutura anatômica normal, o conjunto dos plexos
venosos anorretais, que são responsáveis por proteger o canal anal,
ajudar a manter a continência fecal e realizar drenagem venosa da
região.
Chamamos de doença hemorroidária a dilatação dessas veias,
acompanhadas ou não de inflamação, hemorragia ou trombose. Estima-
se que a incidência desta patologia na população geral seja inferior a
5%. A principal queixa relacionada à doença hemorroidária é o
sangramento ocasional, ao redor das fezes, de sangue "vivo", com a
2414
presença ou não de mamilo observado à palpação. A presença de dor à
evacuação é mais característica de fissura ou abcesso, mas também
pode ocorrer na doença hemorroidária se houver inflamação ou
trombose venosa.
Para fins didáticos se apresenta um estudo de caso onde o autor
informa que desde Janeiro de 2008 foram operados 5 pacientes no
Hospital “Y”, estabelecido no Estado de São Paulo. Todos eram
portadores de doença hemorroidária avançada – Grau III e IV. Os
procedimentos foram realizados com bloqueio raquimedular em sela
com sufentanil associado à bupivacaína. Todos pacientes receberam
antibioticoprofilaxia com gentamicina (3mg/Kg de peso, dose única, por
via EV) associada à metronidazol (15 a 18mg/ Kg de peso, 8 em 8
horas, por via EV). Os pacientes foram posicionados em decúbito
ventral, com coxim de cerca de 20 cm de altura colocada na altura da
espinha ilíaca ântero-superior. Foram usadas fitas adesivas para afastar
lateralmente a região glútea. (Figura 1) O cirurgião ficou posicionado no
centro, no vão entre os membros inferiores do paciente. O primeiro
auxiliar posicionando à direita e a instrumentadora à esquerda. O canal
anal foi dilatado manualmente, e fixado o dilatador do PPH. Em todos os
pacientes a linha pectínea foi facilmente identificada, e obteve-se a
exposição de 3 a 4 cm do reto acima da linha pectínea. (Figura 2) A
bolsa foi realizada com fio de polipropileno (Prolene ® 0 com agulha de
1,5 cm) sem a necessidade de utilização do afastador de 2 canas.
(Figura 3) Os pontos compreenderam a mucosa retal tomando-se
cuidado em não incluir a camada muscular do reto. Após o disparo e
retirada do aparelho identificou-se com facilidade a linha de grampos
sem a necessidade de colocar qualquer tipo de afastador auxiliar.
(Figura 4) Em nenhum dos casos foi necessário hemostasia adicional
com pontos aplicados sobre a linha de grampos. Os pacientes
receberam alta empós o procedimento entre 15 a 18 horas, e nenhum
tipo de complicação pós-operatória foi observada nessa série de casos.
2415
2416
Fissura anal.
Fissura anal é uma lesão que ocorre na região anal, caracterizada por
uma ruptura da pele desta região. Esta lesão é decorrente de algum
trauma da região anal, como a evacuação com fezes volumosas e
endurecidas. A fissura apresenta como sintomas mais característicos a
dor anal, principalmente às evacuações, associada a sangramento
vermelho "vivo". O quadro doloroso pode persistir por alguns minutos
ou até mesmo horas após a evacuação. Dependendo do tempo que a
paciente apresenta a fissura esta pode ser classificada em aguda ou
crônica. A fissura anal aguda é uma lesão recente, e que em geral
cicatrizará de forma espontânea e com a ajuda de cuidados clínicos. Em
contrapartida, a fissura anal crônica apresenta um longo histórico,
geralmente maior que dois meses, e geralmente necessitará de
tratamento cirúrgico para o seu tratamento, embora por vezes ainda
possa ser tratada com um medicamento (pomada) à base de glicerina.
A fissura anal pode também ser apenas um sintoma de outras doenças
2417
como sejam doença de Crohn, Cancro retal, Leucemia, entre outras de
onde se destacam algumas infecciosas ou de origem bacteriana.
Câncer anal.
Sangramento, dor, massa na
região anal podem estar associados ao câncer de ânus. Mas em muitos
casos o câncer de ânus não sangra, não dói e não se observa massa.
Uma sensação de desconforto anal (pequeno ou grande) pode ser o
único sintoma de um câncer de ânus. O toque retal é um exame
importante e que pode denunciar a presença de um tumor no ânus (ou
na porção terminal do reto), por esta razão este exame sempre deverá
será realizado pelo médico que ouvir do paciente alguma das queixas
descritas anteriormente (sangramento, dor ou massa).
Este câncer pode se originar da
região interna (do ânus ou canal anal) ou da pele da margem anal. A
complementação do exame do paciente (após o toque) com uma
endoscopia (reto, sigmóide ou colonoscopia) associada à biópsia
2418
orientará o tratamento a ser realizado. O tratamento inclui cirurgia,
radioterapia e quimioterapia, juntas ou separadas, dependendo do
tamanho e localização do tumor. Pode ser indicada uma cirurgia mais
ampla quando o tumor for maligno, grande ou fixado a órgãos vizinhos.
Em qualquer situação, se o tumor for detectado precocemente, existe a
possibilidade de cura definitiva da doença.
ADENOCARCINOMA.
Raramente são tumores primários do canal anal. Em geral surgem de
glândulas retais da transição entre reto e canal anal. Quando surgem do
ânus, têm origem nas glândulas anais ou em duplicações anorretais
congênitas. São comuns em pacientes idosos. Possuem curso indolente
e se relacionam com história de fístula ou abscesso perianal refratária.
Adenocarcinoma do Canal Anal. Referência:
http://www.cancer-
therapy.org/CT5B/HTML/32._Brashears_et_al,%20_261-266%20.d.htm
Macroscopia: massa gelatinosa e ulcerada.
Câncer anal é um tipo de câncer que ocorre no canal anal e margens
anais. Possuem maior incidência em indivíduos do sexo feminino os
tumores de canal anal; tumores de margem anal ocorrem com maior
frequência em homens. Fatores de risco: Sexo anal; HPV; HIV;
2419
Consumo de fumo e derivados do tabaco; Falta da ingestão de fibras;
Fístula anal crônica.
Fístula anorretal.
Fístula anal é um trajeto (um túnel)
composto de um orifício externo localizado na pele da região perianal e
um orifício interno localizado no canal anal. As fístulas anais se formam
a partir da evolução de um abscesso perianal. O abscesso perianal, que
tem sua origem no exterior do canal anal, forma uma coleção de pus e
esse acúmulo de pus pode exteriorizar-se, por drenagem cirúrgica ou
espontaneamente, para a região de pele próxima ao ânus.
O trajeto que se forma unindo o canal
anal (orifício interno) e região peranal (orifício externo) constitui a
fístula anal. Podemos ter outras alterações, menos frequentes, que
também causam fístula anal, como: doença de Crohn; tuberculose;
retocolite ulcerativa idiopática; neoplasia de reto ou do canal anal;
cirurgias no reto, ginecológicas ou obstétricas; linfogranuloma venéreo;
etc. As fístulas anais, presentes em uma região permanentemente
contaminada leva à inflamação constante e consequente produção de
pus que se acumula no trajeto da fístula e sai, espontaneamente, pelo
2420
orifício externo. O paciente portador de fístula anal apresenta,
constantemente, secreção purulenta na região perianal.
Ocasionalmente o orifício externo
cicatriza, dando a impressão de que o problema terminou, porém como
o orifício interno e o trajeto da fístula não cicatrizam a secreção se
acumula e essa pressão rompe a cicatriz do orifício externo, abrindo-o
novamente, ou um novo orifício externo surge seguido pela drenagem
de uma secreção com sangue e pus. Normalmente a presença de
secreção perianal purulenta, contínua ou intermitente que surge depois
de um episódio de abscesso perianal significa um quadro de fístula anal.
Porém a fístula anal pode significar a manifestação de outras doenças
prctológicas, portanto o correto diagnóstico é necessário para um bom
tratamento.
O diagnóstico de fístula anal é
essencialmente clínico - baseado na história clínica e exame
proctológico. Alguns exames complementares como ultrasom,
tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética podem
fornecer informações sobre o trajeto de fístulas complexas, mais são
situações muito especiais. A fístula anal pode ser a manifestação de
outras doenças como: doença de Crohn; tuberculose, retocolite
ulcerativa idiopática; neoplasia de reto ou do canal anal; cirurgias no
2421
reto, ginecológicas ou obstétricas; linfogranuloma venéreo;
actinomicose da região anorretal; doenças abdominais que levam à
formaçào de abscesso pélvico, como apendicite, diverticulite, salpingite,
cistos pré-sacais, etc. entre outras. As hemorróidas, principalmente as
de grau IV, podem causar acúmulo de secreção purulenta perianal,
assim como, uma fissura anal infectada, também pode causar tal
acúmulo. O tratamento de uma fístula anal é eminentemente cirúrgico.
Pois excepcionalmente elas cicatrizam espontaneamente.
As alternativas de tratamento clínico
reservam-se para as fístulas formadas por outras doenças.
Por exemplo, em um paciente com
doença de Crohn e fístula anal pode ter sua fístula cicatrizada após um
controle clínico de sua doença de Crohn.
Prurido anal.
PRURIDO ANAL
O prurido anal é uma situação relativamente frequente, que se
caracteriza por comichão à volta da região anal, resultando numa
2422
vontade irresistível de coçar esta área. Muitas vezes surge durante a
noite, com o calor da cama, ou após a defecação. Existem diversos
fatores responsáveis. Pode ser devido à limpeza excessiva (lavagens
repetidas) da região anal, à humidade desta área, como acontece em
resultado de sudorese marcada ou de fezes líquidas e irritantes.
Diversas bebidas podem também ser responsabilizadas (cerveja, leite,
sumos de frutas ácidos, bebidas com cafeína – café, cola -, bebidas com
teína – chá preto), assim como alguns alimentos (chocolate, frutos,
tomates, ameixas). Existem ainda outras causas como hemorróidas,
fissuras, infecções anais, alergias locais, eczemas, dermatites,
parasitas. Pode, embora a tendência natural assim que apareça a
comichão seja a de lavar a região anal de forma vigorosa, o que só vai
agravar o problema por traumatizar a pele e por eliminar substâncias
oleosas naturais.
Tratamento:
a) Mantendo hábitos intestinais regulares, defecando diariamente.
Evite a obstipação, consumindo alimentos ricos em fibras.
b) Não arranhe a pele mesmo que a comichão se torne insuportável;
nesse caso belisque a zona em questão por cima da roupa.
c) Mantendo a área afetada sempre perfeitamente limpa, lavando-a
e secando-a cuidadosamente depois de defecar e de manhã e à noite.
d) Limpeza com papel higiênico macio ou algodão previamente
humedecido em água.
e) Lavar de preferencia somente com a espuma de um sabão suave
e água corrente, sem qualquer antisséptico agressivo.
f) É importante secar-se delicadamente, sem «raspar». Utilizar um
secador de cabelo e coloque umas tiras de algodão polvilhado com talco
no sulco entre as nádegas.
2423
g) Proceder sempre desta maneira antes da aplicação de qualquer
creme ou loção.
h) Use roupa interior de algodão puro que não seja demasiado justa;
evite lã e nylon em contato com a pele.
i) Não utilize pomadas, cremes, loções, supositórios ou banhos de
assento sem serem aconselhados pelo profissional de saúde.
Em resumo, depois de um exame cuidadoso por um especialista em
Coloproctologia (A Coloproctologia significa etimologicamente o estudo
das doenças do cólon, reto e ânus) deverá:
a) Evitar o traumatismo desta área.
b) Evitar a humidade desta área.
c) Utilizar apenas a medicação indicada pelo profissional de saúde.
d) Evitar as bebidas e os alimentos citados no texto acima.
e) Tratar as doenças proctológicas responsáveis.
Abcesso anorretal.
O abscesso anorretal é um
processo inflamatório agudo da região anal, e geralmente é a primeira
manifestação de uma fístula anorretal.
2424
A fístula anorretal é um trajeto
("túnel") que se forma entre a parede anorretal e os tecidos vizinhos
devido à obstrução de ductos glandulares do canal anal, com o objetivo
de drenar (eliminar) um processo infeccioso.
Os abscessos anorretais podem
ser decorrentes de outras condições, como: trauma, câncer, radiação,
queda da imunidade (AIDS, leucemia), dermatite, tuberculose, doença
de Crohn (doença inflamatória intestinal) e fissura anal. Abscessos e
fístulas anorretais ocorrem mais comumente em homens do que
mulheres, na proporção de dois homens para cada mulher.
2425
No momento do diagnóstico,
dois terços dos pacientes estão entre a terceira e quarta décadas de
vida.
O abscesso pode ter vários
tipos de causas como: Glândulas anais bloqueadas; Fissura ou infecção
anal; Infecções sexualmente transmissíveis. As causas também podem
ser baseadas em fatores de risco como: Diabetes; Diverticulite; Doença
2426
Pélvica; Colite; Doença de Crohn. O tratamento é cirúrgico, e assim
que se identifica o abscesso, este deve ser drenado (esvaziado).
Após a retirada do material
purulento, realiza-se a lavagem da região como soro ou solução anti-
sséptica. Nos casos mais graves, há a necessidade de se manter um
dreno por alguns dias (24 a 72 horas), até que toda a secreção residual
2427
seja eliminada. Em alguns casos, pode ser realizada a lavagem da
cavidade drenada através do dreno.
Plicoma anal.
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=FiF1WEz
ZhQs
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=qiJivgkL
myk
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=387N_-
_u26s
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=b94NB6r
CYK8
DSTs diversas.
Citação de alguns EXAMES DE DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS DO CÓLON,
RETO E ÂNUS.
Em Clínicas Especializadas podem ser realizados os seguintes exames:
Anuscopia;
Rectoscopia;
Rectossigmoidoscopia;
Fibrosigmoidoscopia;
Colonoscopia;
Ecografia abdominal:
Ecografia endo-retal;
Radiologia.
CIRURGIAS
2428
Algumas doenças do cólon, reto e ânus, tal como o cancro colo-retal,
necessitam de intervenção cirúrgica para se curarem.
CIRURGIA ANORRETAL AMBULATORIAL: A cirurgia ambulatória é aquela
em que os doentes ficam internados apenas por algumas horas – por
vezes uma noite – permitindo que regressem mais precocemente ao
seu domicílio com uma mais rápida reintegração sócioprofissional. Foi o
avanço nas técnicas anestésicas e cirúrgicas que possibilitou que muitas
patologias passassem a ser operadas em regime ambulatório. Trata-se
de um procedimento cirúrgico reservado para casos relativamente mais
simples, sendo efetuada com anestesia local, regional, geral ou com
sedação. O doente fica em recuperação pós-operatória durante algumas
horas (em algumas situações terá de permanecer internado por 24
horas – one-day surgery), tendo alta mais cedo. As vantagens são
óbvias: reduzem-se os custos com o internamento, reduz-se a taxa de
complicações pós-operatórias e proporciona-se ao doente uma sensação
de bem-estar com o regresso precoce a casa. A cirurgia ambulatória
anorretal está reservada para os casos mais simples de hemorróidas,
fissuras e abcessos / fístulas. Eventualmente, outras patologias poderão
também ser tratadas em regime ambulatório.
CIRURGIA COLO-RETO ANAL COM INTERNAMENTO - A cirurgia cólica,
retal, anal, com internamento, destina-se aqueles doentes com
patologias mais complexas que obrigam à realização de procedimentos
cirúrgicos tecnicamente mais exigentes e difíceis. Por este motivo, é
absolutamente obrigatório o seu internamento.
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3. Via parenteral: via injetável.
Via parenteral: Significa a injeção de drogas diretamente em um
compartimento ou cavidade do corpo a fim de evitar os obstáculos da
pele e das mucosas; Podem ser produzidos efeitos locais ou sistêmicos
dependendo da via de administração usada e da formulação da droga;
Pode ser administrada em pacientes que não cooperam ou que
apresentam náuseas e vômitos; Utilizada para drogas que se
apresentam ineficazes, fracamente absorvidas ou inativas por via oral.
Intravenosa: proporciona início imediato da ação da droga e é
geralmente usada com drogas que possuem meias-vidas curtas de
eliminação (100% de biodisponibilidade). Intramuscular: forma um
depósito no músculo e, geralmente, provocam início de ação mais lento
e de maior duração de ação do que a intravenosa e mais rápida que a
subcutânea. Subcutânea: injeta-se um pequeno volume de solução ou
suspensão aquosa no tecido abaixo da pele. Proporciona efeito mais
sustentado para as drogas hidrossolúveis. Intraperitoneal: membrana
que reveste o intestino. É pouco utilizada, pois é imprecisa. Os
medicamentos administrados por via injetável têm a vantagem de
2434
fornecer uma via mais rápida; quando a VO é contraindicada,
favorecendo, assim a absorção mais rápida.
Via intradérmica (ID).
Após aspirar a medicação estar atento para a diluição preconizada para
cada medicação. Após aspirar ao conteúdo do frasco ampola lembrar-se
de rediluir a medicação conforme padronização. Nesta via, os
medicamentos são administrados na pele (na derme). Via muito
restrita, usada para pequenos volumes (de 0,1 a 0,5 ml). Usada para
reações de hipersensibilidade, como provas de ppd (tuberculose), e
sensibilidade de algumas alergias. O local de aplicação mais utilizado é
a face interna do antebraço. É também utilizada para aplicação de BCG
(vacina contra tuberculose), sendo de uso mundial a aplicação ao nível
da inserção inferior do músculo deltóide.
Via subcutânea (SC).
Na via subcutânea ou hipodérmica, os medicamentos são administrados
debaixo da pele, no tecido subcutâneo. Nesta via a absorção é lenta,
através dos capilares, de forma contínua e segura. Usada para
administração de vacinas (antirrábica e anti-sarampo), anticoagulantes
(heparina) e hipoglicemiantes (insulina). O volume não deve exceder
1,0 ml. As regiões de injeção SC incluem regiões superiores externas
dos braços, o abdome (entre os rebordos costais e as cristas ilíacas), a
região anterior das coxas e a região superior do dorso. Essa via não
deve ser utilizada quando o cliente tem doença vascular oclusiva e má
perfusão tecidual, pois a circulação periférica diminuída retarda a
absorção da medicação. Os locais de administração nesta via devem ser
alternados com rigor, evitando iatrogenias.
2435
Via intramuscular (IM).
A administração via intramuscular permite que você injete o medicamento
diretamente no músculo em graus de profundidade variados. É usado para
administrar suspensões e soluções oleosas, garantindo sua absorção em longo
prazo. Devemos estar atentos quanto à quantidade a ser administrada em cada
músculo. É necessário que o profissional realize uma avaliação da área de
aplicação, certificando-se do volume que esse local possa receber.
Atenção: Não esquecer que esse volume irá depender da massa muscular do
cliente, quanto menos a dose aplicada, menor o risco de possíveis complicações.
A escolha do músculo utilizado vai depender do volume a ser aplicado:
1ª escolha: vasto lateral da coxa - máximo de 5 ml; 2ª escolha: glúteo (ventro
glútea e dorso glútea) – máximo 5 ml; 3ª escolha: deltóide (exceto em vacinas) –
máximo 3 ml.
2436
Via endovenosa (EV).
É a administração de medicamento diretamente na corrente sanguínea através de
uma veia. A administração pode variar desde uma única dose até uma infusão
contínua. Como o medicamento ou a solução é absorvido imediatamente, a
reposta do cliente também é imediata. A biodisponibilidade instantânea transforma
a via EV na primeira opção para ministrar medicamentos durante uma
emergência. Como a absorção pela corrente sanguínea é completa, grandes
doses de substâncias podem ser fornecidas em fluxo contínuo. Indicam-se
diluições em seringas de 10 e 20 ml, ou seja, com 10 ou 20 ml de água destilada.
Para medicamentos com altas concentrações, indicam-se diluições em frascos de
soluções salinas (Soro Fisiológico 0.9%) ou glicosadas (Soro Glicosado 5%).
2437
Indicado para aplicação em obesos.
Local mais indicado para esta aplicação.
Locais mais utilizados para punção venosa.
Região do dorso da mão: veia basílica; veia cefálica; veia metacarpiana dorsal.
Região dos membros superiores: veia cefálica acessória; veia cefálica; veia
basílica; veia intermediária do cotovelo; veia intermediária do braço.
Região cefálica: utilizada com frequência em pediatria, quando não há
possibilidade de realizar a punção em regiões periféricas.
Nas vias de administração citadas neste capítulo, podemos resumir que absorção
é a passagem da droga do local em que foi administrada para os fluidos
circulantes, em especial o sangue.
Fatores que alteram a absorção relativa ao medicamento:
Lipossolubilidade - drogas lipossolúveis possuem afinidade com a bicamada
lipídica da membrana, tornando-se solúvel a ela o que contribui a absorção,
através da difusão passiva.
Hidrossolubilidade - drogas hidrossolúveis não possuem afinidade com a
bicamada lipídica e, portanto, só serão absorvidas se houverem mecanismos de
transporte especiais.
Peso molecular.
Estabilidade química - garante resistência ao ácido presente no estômago,
impedindo que o mesmo desative a droga.
Polaridade - moléculas apolares atravessam a membrana com facilidade
ocorrendo o contrário com as polares.
2438
Ionização - moléculas ionizadas (ou dissociadas) não conseguem atravessar a
membrana com facilidade. Portanto, moléculas na sua forma molecular ou apolar
são absorvidas com mais facilidade.
O pH do meio - quando o pH é ácido e a droga é um ácido fraco ela permanece
em sua forma molecular, não se dissociando, o que contribui para a absorção.
Quando o meio é básico e a droga é um ácido fraco ela se dissocia, formando a
polaridade que dificulta a absorção.
Forma farmacêutica: interfere na velocidade de absorção.
Velocidade de dissolução - é a velocidade de dissolução do medicamento nos
líquidos orgânicos para ser absorvido.
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