fam - adesao proposta

SEGURO DE VIDA EM GRUPO - PROPOSTA DE ADESO

Visto/Carimbo do Chefe do ER/PST Cdigo do ER/PST Matrcula FAM (uso exclusivo da FHE)


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A 1

FAM - Fundo deApoio Moradia

Nome

DADOS DO PROPONENTE

MasculinoFeminino

Nmero da Agncia Nmero da Conta CorrenteCPF

Sexo PREC/CP ou Matrcula

Endereo

Bairro Cidade UF CEP

E-mail Telefone para contato

( )

Estado Civil1 - Solteiro 2 - Casado 4 - Outros

3 - VivoData de Nascimento

CPF

DADOS DO CNJUGE/COMPANHEIRO(A)Nome

Data de Nascimento

CATEGORIA: 1-ATIVO; 2-INATIVO/APOSENTADO; 6-PENSIONISTADADOS DO SEGURO

FAM - ATIVOS COM IDADE AT 50 ANOS INCOMPLETOS

SUBGRUPO: 5 SOMENTE PARA MILITARES:

CONDIO:

PARA SEGURO FAM: 01-MILITAR DO EXRCITO; 02-MILITAR DA AERONUTICA;03-EMPREGADO DA FHE E DA POUPEX; 04-MILITAR DA MARINHA; 07-FUNCIONRIO DO BANCO DO BRASIL.

POSTO/GRADUAO:

CDIGO DA OM

Estipulante: Fundao Habitacional do ExrcitoSeguradora Lder: Mapfre Vida S/A

Avenida das Naes Unidas, 11.711 - 21 AndarSo Paulo/SP - 04578-000

Processo Susep nmeroCorretora: PROSEG - Administradora e Corretora de Seguros Ltda.

CNPJ: 00.643.742/0001-35CNPJ: 54.484.753.0001-49

10.005288/99-11CNPJ: 32.927.303/0001-40

FAM - Fundo de Apoio Moradia



VIGNCIA DO SEGURO: INCIO: 24 horas do dia 24 do ms de competncia em que ocorrer o primeiro desconto em folha de pagamento ou dbito em conta do prmio de seguro. TRMINO: 24 horas do dia 24/09/2022 (coincidente com o trmino de vigncia da Aplice) ou s 24 horas do dia 24 do perodo de competncia a que se referir o ltimo prmio pago.

OS PRMIOS SERO CALCULADOS PELA MULTIPLICAO DA TAXA DE SEGUROPELO CAPITAL SEGURADO DA COBERTURA DE REFERNCIA.

COBERTURASMORTE01MORTE ACIDENTAL02INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE - AT03INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE POR DOENA04MORTE DO CNJUGE05MORTE DO FILHO06

CAPITAL SEGURADO

100% DA COBERTURA DE REFERNCIACOBERTURA DE REFERNCIA

(*) 100% DA COBERTURA DE REFERNCIA100% DA COBERTURA DE REFERNCIA50% DA COBERTURA DE REFERNCIAR$ 1.792,00

FAM (Subgrupo 5):Contempla as Coberturas 1, 2, 3, 4, 5 e 6(*) 200% da cobertura de referncia

FAM Especial (Subgrupo 3) Plano A:Coberturas 1, 2 e 3

FAM Especial (Subgrupo 3) Plano B:Coberturas 1, 2, 3 e 5

Contempla as

Contempla as

FORMA DE CUSTEIO:TOTALMENTE CONTRIBUTRIO

CRITRIO DE CUSTEIO:0% ESTIPULANTE 100% SEGURADO

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SE POR QUALQUER MOTIVO O DESCONTO EM CONTRACHEQUE FOR INTERROMPIDO, AUTORIZO, DESDE J, QUE O(S) PRMIO(S) DE SEGURO SEJA(M) DEBITADO(S) EM MINHA CONTA DE POUPANA POUPEX.

SUBGRUPO: A ou BGRUPO DE CAPITAL SEGURADO:

1-2-3-4 ou 5

SOMENTE PARA MILITARES:

CONDIO:PARA SEGURO FAM ESPECIAL: 11-MILITAR DO EXRCITO; 12-MILITAR DA AERONUTICA; 13-EMPREGADO DA FHE

E DA POUPEX; 14-MILITAR DA MARINHA; 17-FUNCIONRIO DO BANCO DO BRASIL; 51-CNJUGE EXRCITO;52- CNJUGE AERONUTICA; 53-CNJUGE FHE E POUPEX; 54-CNJUGE MARINHA

FAM ESPECIAL - ATIVOS E INATIVOS COM IDADE AT 70 ANOS INCOMPLETOS

MOTIVO DA REFORMA:1-REFORMADO POR LIMITE DE IDADE2-REFORMADO POR MOTIVO DE SADE

CDIGO DA OM3

TAXA DO SEGURO %FAM (Subgrupo 5): 0,06752FAM Especial (Subgrupo 3):Faixa de Idade Plano A PlanoBAt 44 anos 0,04361 0,05787De 45 a 49 0,06863 0,09479De 50 a 54 0,10741 0,15385De 55 a 59 0,15848 0,23041De 60 a 64 0,22422 0,33003De 65 a 69 0,41841 0,62112

Reajuste de taxas: nos meses de maro e setembro/2013 sero aplicados reajustes na ordem de 10% (dez por cento) s taxas do seguro em vigor e a partir de 2014, nos meses de setembro de cada ano, de at 10%, sem que os Capitais Segurados acompanhem tais variaes de taxa e, sem prejuzo das atualizaes monetrias exigidas pela legislao especfica em vigor, que ser aplicada aos Prmios e aos Capitais Segurados, na forma e nos prazos estipulados nas Condies Contratuais da Aplice.Atualizao de valores: a partir de maro de 2014, o Prmio e Capital Segurado do FAM (Subgrupo 5) sero atualizados, automaticamente, no ms seguinte ao do reajuste salarial do segurado e o FAM Especial (Subgrupo 3) sero atualizados, automaticamente, no ms seguinte ao reajuste remuneratrio dos militares.


Nome do Beneficirio Indicado * Parentesco Participao







* Na falta de indicao expressa de beneficirios ou se, por qualquer motivo, no prevalecer a quefor feita, sero beneficirios aqueles indicados por lei.

ADESO AO FAM Autorizo a minha incluso na Aplice de Seguro de Vida em Grupo, contratada pelo estipulante acima, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento de todas as obrigaes estabelecidas nas Condies Gerais e Especiais da referida Aplice, devendo todas as comunicaes ou avisos inerentes a este seguro serem encaminhados diretamente ao estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representao.Assumo a responsabilidade por todas as informaes prestadas e declaraes feitas nesta proposta, e as que no sejam do meu prprio punho. Declaro ter cincia dos termos do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, que dispe: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido. Pargrafo nico: se a inexatido ou omisso nas declaraes no resultar de m-f do segurado, o segurador ter direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo aps o sinistro, a diferena do prmio.Declaro, tambm, estar ciente de que a aceitao do seguro estar sujeita anlise do risco, bem como de que facultado Seguradora solicitar-me esclarecimentos e/ou documentos adicionais acerca das informaes prestadas na Declarao Pessoal de Sade, antes da aceitao. Autorizo, tambm, a Seguradora a proceder a quaisquer pesquisas mdicas necessrias para a anlise de eventual ocorrncia de sinistro.O segurado poder consultar a situao cadastral de seu corretor de seguros no site , por meio do nmero de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.Este seguro por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de no renovar a aplice na data de vencimento, sem devoluo dos prmios pagos nos termos da Aplice.O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendao a sua comercializao.DECLARO QUE TENHO CONHECIMENTO DO INTEIRO TEOR DAS CONDIES CONTRATUAIS E GERAIS DESTE SEGURO, COM AS QUAIS ESTOU DE PLENO ACORDO.

www.susep.gov.br

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LOCAL E DATA ASSINATURA

Proponente:

Cnjuge:

AS INFORMAES AQUI PRESTADAS SO VERDADEIRAS, ASSUMINDO POR ELAS INTEGRAL RESPONSABILIDADE.

Sendo o FAM uma caderneta de poupana vinculada a um Seguro de Vida em Grupo, autorizo o desconto, ttulo de poupana POUPEX, em meu nome, de __________ vezes (1 a 9 vezes), o valor do prmio de seguro.

1. Encontra-se em plena atividade de trabalho? Se no, justifique.

2. Sofre atualmente ou sofreu nos ltimos 5 anos de alguma molstia que o tenha obrigado a consultar mdicos, hospitalizar-se ou submeter-se a intervenes cirrgicas? Especifique detalhes da doena e/ou acidente, da cirurgia e quando ocorreu.

Proponente:

Cnjuge:

3. Possui deficincia de rgos, membros ou sentidos? Especifique detalhes, inclusive grau de deficincia.Proponente:

Cnjuge:

4. Fez ou faz uso de medicamentos em geral de forma rotineira? Em caso positivo, esclarea quais medicamentos e os motivos.Proponente:

Cnjuge:

AUTORIZO O DESCONTO EM MINHA FOLHA DE PAGAMENTO OUO DBITO EM MINHA CONTA-CORRENTE (SE FUNCIONRIO DO BB ATIVO).

MILITARES E PENSIONISTAS DA MARINHA E FUNCIONRIOS DO BANCO DO BRASIL,ANEXAR CPIA DO LTIMO CONTRACHEQUE E IDENTIDADE.

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DECLARAO PESSOAL DE SADE DO PROPONENTE E SEU CNJUGE, QUANDO HOUVER (Os campos abaixo devero ser obrigatoriamente preenchidos, de prprio punho, pelo proponente).



PROPOSTA DE ADESO

PROPOSTA DE ADESO

Autorizo, tambm, a minha incluso no Seguro Decessos, aplice de Assistncia Decessos, tendo como Seguradora a Mapfre Vida S/A e como estipulante a FHE.O seguro Decessos abrange a cobertura, tambm para o meu cnjuge e filhos menores e os filhos maiores incapazes.

AUTORIZO O DESCONTO EM MINHA FOLHA DE PAGAMENTO OUO DBITO EM MINHA CONTA-CORRENTE (SE FUNCIONRIO DO BB ATIVO).

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LOCAL E DATA ASSINATURA

SE POR QUALQUER MOTIVO O DESCONTO EM CONTRACHEQUE FOR INTERROMPIDO, AUTORIZO, DESDE J, QUE O(S) PRMIO(S) DE SEGURO SEJA(M) DEBITADO(S) EM MINHA CONTA DE POUPANA POUPEX.

Seguro DecessosAssistncia Funeral

Estipulante: Fundao Habitacional do ExrcitoSeguradora Lder: Mapfre Vida S/A

Avenida das Naes Unidas, 11.711 - 21 AndarSo Paulo/SP - 04578-000

Processo Susep nmeroCorretora: PROSEG - Administradora e Corretora de Seguros Ltda.

CNPJ: 00.643.742/0001-35CNPJ: 54.484.753.0001-49

10.003136/99-01CNPJ: 32.927.303/0001-40

fam - adesao proposta

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