Amil Dental Condicoes Gerais Adesao 110c

Download Amil Dental Condicoes Gerais Adesao 110c

Post on 26-Jun-2015

307 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>CLUSULAS</p> <p>ASSUNTO</p> <p>PGINA</p> <p>1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23</p> <p>QUALIFICAO DA OPERADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUALIFICAO DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETO DO CONTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DOS PLANOS NA ANS . . . . . . . . . . TIPO DE CONTRATAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA .......................................</p> <p>1 1 2 2 6 6 7 7 9 15</p> <p>REA DE ATUAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONDIES DE ADMISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONCEITOS, COBERTURAS E EXCLUSES CONTRATUAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MECANISMOS DE REGULAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .</p> <p>DOS SERVIOS CREDENCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 DO REEMBOLSO DE DESPESAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 DAS CARNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 OBRIGAES DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 DO LOCAL, DATA E FORMA DE PAGAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 DURAO DO CONTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESCISO/SUSPENSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 20</p> <p>FAIXA ETRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 FORMAO DE PREO E MENSALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 REAJUSTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 DISPOSIES GERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DO FORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 28</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>1</p> <p>CLUSULA PRIMEIRAQUALIFICAO DA OPERADORA 1.1 AMIL Assistncia Mdica Internacional S.A., registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS sob o n 32.630-5, qualificada na Solicitao de Adeso e neste ato devidamente representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada CONTRATADA.</p> <p>2</p> <p>CLUSULA SEGUNDAQUALIFICAO DA CONTRATANTE 2.1 CONTRATANTE a pessoa jurdica qualificada e identificada conforme dados constantes na Solicitao de Adeso, que parte integrante deste instrumento contratual, e que mantm, na condio de BENEFICIRIOS, populao que com ela mantm vnculo de carter: profissional, classista ou setorial. 2.2 A CONTRATANTE declara ao assinar este contrato, expressamente, que se enquadra em uma das seguintes hipteses abaixo: I conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessrio o registro para o exerccio da profisso; II sindicatos, centrais sindicais e respectivas federaes e confederaes; III associaes profissionais legalmente constitudas; IV cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profisses regulamentadas; V caixas de assistncia e fundaes de direito privado que se enquadrem nas disposies desta resoluo; VI entidades previstas na Lei n 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei n 7.398, de 4 de novembro de 1985; e VII outras pessoas jurdicas de carter profissional, classista ou setorial no previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras Diope, da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.</p> <p>1</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>2.3 A CONTRATANTE deve incluir na data de incio da vigncia deste contrato, no mnimo 3 (trs) BENEFICIRIOS entre titulares e dependentes, sendo essa quantidade mnima condio para incio e manuteno do contrato. 2.4 BENEFICIRIO titular a pessoa habilitada como tal na Solicitao de Adeso, ou que venha a ser includa posteriormente, que mantenha vnculo com a CONTRATANTE de carter profissional, classista ou setorial, de acordo com as condies previstas neste contrato. 2.5 BENEFICIRIO dependente direto, a pessoa vinculada ao BENEFICIRIO titular, tal como definido na clusula que trata das condies de admisso, no item 8.4. 2.6 No conjunto, BENEFICIRIOS titulares e BENEFICIRIOS dependentes sero denominados, simplesmente, BENEFICIRIOS.</p> <p>3</p> <p>CLUSULA TERCEIRAOBJETO DO CONTRATO 3.1 O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos pela CONTRATADA das despesas com os procedimentos de Assistncia Odontolgica, prestados por terceiros aos BENEFICIRIOS indicados pela CONTRATANTE e nas condies de cobertura estabelecidas no presente contrato, e de acordo com o estipulado no plano contratado em obedincia ao que estabelece a Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e sua regulamentao. 3.2 Fazem parte deste contrato todos os seus anexos, aditivos e regulamentos, bem como a Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos, a rede credenciada Amil Dental definida no plano contratado e os documentos comprovantes de pagamento.</p> <p>4</p> <p>CLUSULA QUARTANOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DOS PLANOS NA ANS 4.1 Os planos da CONTRATADA, abaixo indicados, asseguram a cobertura de custos de despesas odontolgicas na rede credenciada, mediante pagamento por conta e ordem do BENEFICIRIO e/ou em prestadores de servios no credenciados, atravs de reembolso, tudo de acordo com o plano escolhido pelo BENEFICIRIO, no momento da assinatura da Solicitao de Adeso.</p> <p>2</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>4.2 A escolha do plano ser feita pela CONTRATANTE quando da assinatura do contrato, exclusivamente entre os planos oferecidos na Solicitao de Adeso, selecionados entre as seguintes opes: 4.2.1 PLANO DENTAL I - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos das despesas odontolgicas, desde que os dentistas e demais servios envolvidos no atendimento ao BENEFICIRIO faam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefcios que compem o plano, conforme descrito na clusula 9.3, item A. 4.2.2 PLANO DENTAL I ORTODONTIA - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos das despesas odontolgicas, desde que os dentistas e demais servios envolvidos no atendimento ao BENEFICIRIO faam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefcios que compem o plano, conforme descrito na clusula 9.3, itens A e D. 4.2.3 PLANO DENTAL II - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos das despesas odontolgicas, desde que os dentistas e demais servios envolvidos no atendimento ao BENEFICIRIO faam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefcios que compem o plano, conforme descrito na clusula 9.3, itens A e B, cobertura parcial de 50% (cinquenta por cento) para os benefcios do item B, sendo os 50% (cinquenta por cento) restantes pagos pelo BENEFICIRIO direto ao dentista pela Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos. 4.2.4 PLANO DENTAL II PLUS - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos das despesas odontolgicas, desde que os dentistas e demais servios envolvidos no atendimento ao BENEFICIRIO faam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefcios que compem o plano conforme descrito na clusula 9.3, itens A e B. 4.2.5 PLANO DENTAL II PLUS E - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos das despesas odontolgicas, desde que os dentistas e demais servios envolvidos no atendimento ao BENEFICIRIO faam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefcios que compem o plano conforme descrito na clusula 9.3, nos itens de A at C. 4.2.6 PLANO DENTAL III - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos das despesas odontolgicas, desde que os dentistas e demais servios envolvidos no atendimento ao BENEFICIRIO faam parte da rede credenciada da CONTRATADA, para os benefcios que compem o plano contratado, conforme descrito na clusula 9.3, itens de A at E exceto item C.</p> <p>3</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>4.2.7 PLANO DENTAL QUALITY - assegura aos BENEFICIRIOS a cobertura integral de custos e o reembolso das despesas odontolgicas realizadas em servio de livre escolha para os BENEFICIRIOS que compem o plano escolhido conforme descrito na clusula 9.3, itens A a H. CARACTERSTICAS DOS PLANOS DE REDE CREDENCIADA 4.3 Para obter o atendimento, o BENEFICIRIO escolher o seu dentista a partir da listagem constante do Orientador Odontolgico Amil. 4.3.1 A rede credenciada a que se refere este contrato aquela composta de dentistas, servios de radiologia, laboratrios de anlises clnicas e clnicas de urgncia que constam da relao dos profissionais cadastrados pela CONTRATADA. 4.3.2 A abrangncia geogrfica da rede credenciada aquela que corresponde aos municpios relacionados no seu Orientador Odontolgico. 4.3.3 A cobertura de custos das despesas com o atendimento na rede credenciada, assegurada neste contrato, ser realizada atravs de pagamento direto ao prestador de servio pela CONTRATADA. 4.3.4 Nos planos de rede credenciada, a CONTRATADA far o reembolso das despesas com atendimento de urgncia comprovada, nas cidades onde no haja dentistas ou clnicas de urgncia credenciadas, respeitando-se as normas administrativas para concesso de reembolso, conforme descrito na clusula 12.2. 4.4 A tabela a que se refere este contrato a Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos, no que diz respeito aos seus cdigos, nomenclatura e quantidade de ndices Odontolgicos (IOs). 4.5 Os BENEFICIRIOS podero utilizar a rede credenciada sem necessidade de pagamento direto ao dentista, observando os direitos contratuais. Nesse caso o pagamento ser efetuado integralmente ao dentista pela CONTRATADA, no podendo o BENEFICIRIO usufruir do benefcio de reembolso. CARACTERSTICAS DOS PLANOS DE LIVRE ESCOLHA 4.6 Os planos Amil Dental de livre escolha asseguram o reembolso de acordo com multiplicadores que estabelecem os quantitativos que, multiplicados pelo valor dos IOs (ndices Odontolgicos) constante da Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos, iro representar o valor do reembolso para</p> <p>4</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>servios prestados fora da rede credenciada. As regras para o reembolso seguiro as regras de atendimento em rede credenciada no que se refere aos prazos. 4.6.1 Os planos denominados Amil Dental Quality apresentam os seguintes multiplicadores de reembolso, respeitados os mdulos de cobertura: MULTIPLICADORES DE REEMBOLSO MDULO AMIL DENTAL QUALITY AMIL DENTAL QUALITY Consultas Diagnstico Radiologia Periodontia Dentstica Restauradora Odontopediatria Cirurgia Endodontia Manuteno de Prtese Prtese Ortodontia 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO 1 X TAPO</p> <p>TAPO = TABELA AMIL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS 4.7 O reembolso dos custos pelo atendimento realizado por servio odontolgico no credenciado ser efetuado, nos limites das obrigaes contratuais e na abrangncia geogrfica contratada, e seu clculo ser feito em funo de multiplicadores definidos no plano escolhido, que sero aplicados sobre os valores previstos na Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos. 4.7.1 Essa tabela e o Orientador Odontolgico dos planos Amil Dental esto disponveis no site www.amil.com.br, e na sede da CONTRATADA para consulta dos BENEFICIRIOS, constando a lista de todos os prestadores de servios aos quais o BENEFICIRIO poder ter acesso sem precisar solicitar reembolso de despesas, bem como os quantitativos de ndices Odontolgicos (IOs) reembolsveis, e eventuais dvidas acerca dessa tabela podero ser sanadas atravs do teleatendimento da CONTRATADA.</p> <p>5</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>4.7.2 A Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos que rege os mltiplos de reembolso encontra-se registrada em Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos. 4.7.3 O valor do reembolso obtido multiplicando-se o quantitativo em IOs da Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos pelo IO acordado com o BENEFICIRIO, equivalentes para cada tipo de procedimento. 4.7.4 O valor de reembolso das despesas odontolgicas provenientes do sistema de livre escolha no ser inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada (inciso IX, art. 2, Resoluo Consu n 08/98, acrescentado pelo inciso V, artigo 1, da Resoluo Consu n 15/98).</p> <p>5</p> <p>CLUSULA QUINTATIPO DE CONTRATAO 5.1 O tipo de contratao deste plano Coletivo por Adeso, ou seja, aquele que oferece cobertura de ateno prestada a BENEFICIRIO que integre uma populao que mantenha vnculo com a CONTRATANTE, de carter profissional, classista ou setorial.</p> <p>6</p> <p>CLUSULA SEXTAREA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA 6.1 Com base na Lei n 9.656/98 e regulamentaes, as coberturas previstas neste contrato sero efetuadas em toda a rede credenciada na abrangncia geogrfica especificada para cada plano listado na clusula quarta em consonncia com a classificao estabelecida na RCD n 100 da ANS, de 6 de junho de 2005, ou outra que venha a suced-la, cujo contedo pode ser encontrado no site da ANS: www.ans.gov.br. 6.2 A CONTRATADA fornecer Orientador Odontolgico Amil Dental contendo a lista de todos os prestadores credenciados consultrios odontolgicos (dentistas), clnicas odontolgicas, laboratrios de anlises clnicas e servios de radiologia, de acordo com as especialidades, s quais o BENEFICIRIO poder ter acesso sem reembolso de despesas. 6.2.1 Nos planos com abrangncia geogrfica Grupo de Municpios, estaro relacionados no Orientador Odontolgico os municpios cobertos.</p> <p>6</p> <p>CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PESSOA JURDICA 110C</p> <p>6.3 Nos planos com abrangncia geogrfica Nacional, os prestadores podero estar distribudos por mais de um orientador, de acordo com os diferentes estados. 6.4 A tabela a que se refere este contrato a Tabela Amil de Procedimentos Odontolgicos.</p> <p>7</p> <p>CLUSULA STIMAREA DE ATUAO 7.1 As reas de comercializao dos planos contratados so somente aquelas onde a CONTRATADA possua filiais operacionais ou sede com rea de atuao na regio, conforme disposto no Anexo I da RDC n 77, de 17 de julho de 2001, cujos produtos comercializados so os que esto vigentes na poca da contratao.</p> <p>8</p> <p>CLUSULA OITAVAC...</p>