Hemorragias del primer trimestre

Silvio Mestanza

• Aborto• Embarazo Ectópico• ETG

ABORTO

• Terminación del embarazo, en forma espontanea o provocada antes de las 20 semanas o cuando el producto pesa < 500g

Incidencia

• 10%• El riesgo de aborto aumenta con el número de

gestaciones y con la edad de los progenitores

Etiologia

• Factores ovulares: 50-60% anomalías cromosómicas– Trisomía autosómica: cromosomas 13, 16, 18, 21,

22. La frecuencia aumenta con la edad materna.– Monosomía X (45, X o sindrome de Turner). Se

asocia a edad materna más joven.– Triploidías, tetraploidías.

• Factores maternos:– Infecciones: TORCH– Enfermedades crónicas graves.– Edad– Endocrinopatías (diabetes mellitus no controlada,

hipotiroidismo, deficiencia de progesterona).– Desnutrición grave (vit. A, ácido fólico).– Tabaco, alcohol, cafeína– Toxinas ambientales (arsénico, plomo).

Riesgo de Aborto Espontáneo según edad

SEGO 2010

• Factores inmunológicos:– Anticuerpos antifosfolípidos– anticoagulante lúpico – anticuerpos anticardiolipina

• Factor uterino:– Miomas– Sindrome de Asherman– Malformaciones uterinas (formación anormal del

conducto de Muller o defectos de la fusión)

• Incompetencia cervical: – Se relaciona con antecedentes de conizacion por

displasia cervical y con malformaciones cervicales. No tiene tratamiento, pero si prevención, mediante la colocación de un cerclaje cervical en las semanas 14-16

Categorías

• Amenaza de aborto: – Metrorragia + OCI cerrado– Muy frecuente (20-25%)– Aborta menos de la mitad y no hay daño fetal en

los nacidos tras amenaza de aborto– La sangre proviene de vasos sanguíneos

paraplacentarios rotos

• Aborto completo: – OCI cerrado + expulsión total de restos– Antecedentes de embarazo + ECO

• Aborto incompleto: – OCI abierto + sangrado– Restos embrionarios

• Aborto en curso:– Aborto inminente: OCI abierto + membranas

integras– Aborto inevitable: OCI abierto + membranas rotas

• Aborto retenido: – Restos por detrás del OCI cerrado por días o

semanas– Dps del sangrado el útero no modifica su tamaño

• Aborto recurrente:– > 3 abortos espontáneos consecutivos o 5 alternos

• Aborto infectado– Fiebre, restos malolientes, hemograma alterado

• Aborto Séptico– Infectado + compromiso hemodinámico

• Gestación no evolutiva– ECO = embrión pero no LCF

• Gestación anembrionada– ECO= saco sin embrión

• -HCG de 1,500 a 2,000 mU/ml debe haber SG intraútero

• Progesterona ≥ 25 ng/ml es valor pronóstico de una gestación evolutiva y < 5 ng/ml de una no viable

• Saco Gestacional > 19 mm: Debe haber embrión

• Saco Gestacional > 13mm: Debe haber vesícula vitelina

• Longitud Cráneo Nalga > 6mm: Debe haber LCF

DX

• BHCG– Ayuda en el embarazo incompleto

• ECO –TV– Es el método de elección: comprobamos si existen

LCF. Si no se aprecia latido, se deben hacer ecografías seriadas

TTO• Amenaza de aborto

– Ningún tratamiento ha mostrado verdadera eficacia– Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual– No se ha demostrado que los progestágenos ni los

uteroinhibidores tengan ninguna utilidad.

• Aborto en curso o incompleto– Legrado bajo anestesia general– No olvidar Ig anti-D en caso de que la mujer sea Rh

negativa.– En abortos diferidos mayores a 12 semanas se debe

inducir con prostaglandinas para provocar dilatación, y después realizar el legrado uterino.

Complicaciones

• CID• Aborto séptico

– Se debe realizar legrado inmediato y tto antibiótico de amplio espectro

– La demostración de Clostridium es indicativa de histerectomía.

• Síndrome de Asherman• Perforación uterina durante el legrado

EMBARAZO ECTOPICO

• Es aquella que está implantada fuera de la cavidad endometrial

Etiología• Retraso en el transporte del óvulo, ya que se

implanta allí donde se encuentre en el 6-7° día postfecundación.

• FR– Antecedentes de gestación ectópica– Cirugía tubárica previa– EPI– DIU– Endometriosis– Ligadura tubárica.– Infertilidad (posible obstrucción tubárica, etc.)– Técnicas de reproducción asistida (inducción de la

ovulación, etc.)

Epidemiologia

• 1-2%• La coexistencia de

embarazo ectópico y eutópico es excepcional (1/30.000) y se llama embarazo heterotópico

Localización

• Trompa de Falopio (97%): porción ampular (78%)

• Itsmo• Fimbrias• Intersticio• Ovario• Cavidad abdominal

Clínica• Inespecífica• Dolor

– síntomas más frecuentes en el embarazo ectópico es dolor pélvico y abdominal (95%) y amenorrea con expulsión de cantidades moderadas de sangre por la vagina (60-80%)

• Menstruación anormal• Dolor abdominal y pélvico a la palpación• Cambios en el útero• Tumoración pélvica• PA y pulso

DX• ECO –TV

– Alta sensibilidad y nos puede dar un diagnóstico de seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrión y latido cardíaco.

– El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica

• BHCG– se duplica aprox c/2d durante las 1° semanas del

embarazo normal. En los embarazos ectópicos la BHCG aumenta más despacio de lo normal (aprox un 50% en 48 horas)

• Medición de progesterona– indica la viabilidad de un embarazo.

• Culdocentesis– sangre oscura con fragmentos de coágulos viejos o

liquido sanguinolento que no se coagula• La clásica demostración de decidua y ausencia

de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada patognomónica, pero sí altamente sospechosa.

TTO

• Conducta expectante:1) Cifra de β-HCG debe ser decreciente (<1.000 mUI/ml) 2) Localización del ectópico sea tubárica3) No evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura4) Diámetro del embarazo ectópico reducido (<3.5 cm)

• Se debe realizar el seguimiento con β-HCG y ecografías seriadas. El tiempo que puede necesitar hasta hacerse negativa la β-HCG puede llegar a 40 días. El porcentaje de éxito en estas condiciones alcanza el 75-80%.

• TTO Medico:– Mifepristona/MTX/Misoprostol

1) no actividad cardiaca presente2) β-HCG <5000 mUI/ml3) masa no rota <3.5cm

• Dosis más usadas:– 50mg/m2 IM en dosis única– 2 dosis de de50 mg/m2 día 1 y 4 y con seguimiento día 4 y

7 y si disminuye < 15%, 2 dosis más día 7 y 11• Se asocia ácido fólico para disminuir los efectos

secundarios• El seguimiento también se hará con determinaciones

seriadas de β-HCG y ecografía.

• TTO QX:– Laparoscopia– Conservadora: salpingostomía lineal que se realiza

en el borde libre y con aspiración del contenido ovular

– En los casos en los que la trompa esté muy dañada, haya gestación ectópica recurrente o los deseos genésicos estén cumplidos: salpinguectomía total

– Si hay inestabilidad hemodinámica: laparotomía urgente.

ETG

• Serie de patologías en las que hay una proliferación anormal relacionada con la gestación

Clasificación HP

• Mola Hidatiforme– Parcial– Completa

• Neoplasia Trofoblastica Gestacional– Tumor trofoblastico de sitio placentario – Mola invasora– Coriocarcinoma

Epidemiologia

• 1/1.500 embarazos• Mayoría regresa espontáneamente (80%)• 15% evoluciona a enfermedad trofoblástica

persistente (ETP) no metastásica y el 5% a ETP metastásica

• Mola invasora: 1/15.000 embarazos• 50% de coriocarcinomas provienen de una mola, el

25% de abortos, y el 20% de un embarazo normal. Metastasis por vía sanguínea

Mola hidatiforme• Existe una proliferación excesiva del trofoblasto, junto

con edema de las vellosidades• Completa: no existe material genético materno. El

cariotipo es 46 XX, siendo ambos cromosomas X del padre. No hay feto y no se detecta invasión del endometrio. El 10% puede evolucionar a invasora y el 3% metastatiza.

• Parcial: Existe un embrión y mezcla de vellosidades normales con otras que presentan degeneración hidrópica. El cariotipo suele ser triploide: 69 XXY, con componentes genéticos maternos. Puede convertirse en mola invasora y excepcionalmente en coriocarcinoma

Clínica y DX

• Embarazo con útero de mayor tamaño a la de la EG

• Metrorragia a partir del 2° mes. A veces se produce la expulsión espontánea de vesículas semejantes a uvas

• Mas frecuente: hiperemesis, preeclampsia, hipertiroidismo o embolismo pulmonar

• El diagnóstico de certeza nos lo da la anatomía patológica tras el legrado.

TTO

• El tratamiento evacuador de elección es: legrado por aspiración

• En mujeres con mayor riesgo de degeneración maligna, elevada paridad o en aquellas con deseos genésicos cumplidos y más de 40 años, se practicara histerectomía total con mola in situ.

• No está indicada la quimioterapia en esta etapa.

2 partes: evacuación de la mola y seguimiento posterior de la enfermedad

• En el 80% de los casos la enfermedad regresa después de haber evacuado el útero. Los niveles de HCG descienden rápidamente. Cuando estos niveles no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas se habla de enfermedad persistente

Seguimiento• Determinaciones semanales de HCG hasta la remisión

completa• Después de la remisión completa se harán

determinaciones de HCG mensualmente durante 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses.

• Exploración clínica cada dos semanas hasta la remisión completa.

• RX torax en el momento de ser evacuada la mola, para descartar afectación extrauterina.

• Se recomienda evitar el embarazo durante 1 año con la toma de ACO

• Inicio rápido de la quimioterapia si los niveles de HCG persisten.

• Idealmente -HCG se debe obtener a las 48 horas de la evacuación, cada 1 a 2 semanas mientras este elevado, y luego mensual por 6 meses

• Se define como curación la ausencia completa de evidencia clínica y analítica de enfermedad durante 5 años

DX de secuela maligna

1. Meseta o incremento de ß-HCG posterior a la evacuación

2. Dx histológico de coriocarcinoma o de mola invasiva

3. Identificación clínica o radiográfica de evidencia de metástasis

DX DIFERENCIAL

Aborto EE ETG

Sangrado Vaginal +++ + +

Dolor + +++ +

BHCG Y ECO-TV

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTREDaniella Meza-Cuadra Castillo

Placenta previa

Clasificación

Etiología

• Desconocida• Factores de riesgo:

– Embarazo múltiple– Cicatriz uterina anterior– Multiparidad– Edad avanzada– Fumadoras (duplica el riesgo)

Clinica

• Hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora.

• El feto se afecta poco• Prematuridad es la mayor amenaza para el

feto

Diagnóstico

• Ecografia transabdominal o transvaginal• NUNCA TACTO VAGINAL

Tratamiento

• Placenta previa oclusiva: cesárea cuando haya madurez pulmonar

• Placenta previa marginal: si no sangra dejar evolucionar el parto espontáneamente

• Feto pretermino: actitud expectante corticoides y tocoliticos. Si el sangrado es abundante cesárea de emergencia

• Placenta oclusiva menos del 10% parto vaginal• Muerte fetal: intentar parto vaginal menos en la

oclusiva total

Abruptio placentae

Etiología

• Poco conocida. Factores de riesgo:– Multiparidad – Edad– Enfermedad vascular: sobre todo en pacientes con

enfermedad vasculorrenal subyacente– Traumatismos– Nutricional: deficit de ácido fólico– Tabaco, alcohol y cocaína– Hipofibrinogenemia

Fisiopatología

• Placenta se desprende provocando gran sangrado, miometro se contrae para comprimir arterias espirales lo que genera disminución de la circulación uteroplacentaria que lleva a hipoxia

Clinica

• Sangrado oscuro y dolor

Clasificación

• Abruptio incipiente: menos de ¼, no afectación fetal ni materna, sangrado escaso, leve dolor

• Abruptio avanzado: entre ¼ y 2/3, dolor uterino continuo con sangrado genital oscuro, útero con hipotonía y doloroso a la palpación

• Abruptio masivo: mas de 2/3, dolor uterino desgarrador que no cede utero de Couvelaire, feto casi siempre muerto

Diagnóstico

• Clínico mas ecográfico en el que se visualiza hematoma retroplacentario

Tratamiento

• Terminar la gestación lo antes posible• Si el feto esta muerto se prefiere vía vaginal• Mantenimiento de constantes maternas• Cruzar sangre para posible transfusión• Estudio de coagulación

Complicaciones

• CID (10%)• Fracaso renal agudo (1-3%)• Utero de couvelaire• Embolia de líquido amniotico

Rotura de vasa previa

• Inserción del cordón en la bolsa amniótica (inserción velamntosa) de manera que los vasos umbiicales cruzan por delante de la presentación de forma anómala para después introducirse en la placenta

• Da sangrado de origen fetal

Diagnóstico

• Sospecha diagnóstica: vasos que laten en la bolsa amniótica

Diagnóstico• Sospecha diagnóstica: vasos

que laten en la bolsa amniótica

Tratamiento• Cesárea urgente

Rotura uterina

• La causa mas frecuente es dehiscencia de cicatriz de cesárea previa.

• Forma brusca con hemorragia externa escasa• Estado general grave• Atonía uterina• Cesárea urgente

HEMORRAGIA POSTPARTO

Alumna: María Isabel Mimbela Caballero

HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICIÓN

Sangrado Vaginal excesivo > 500 – 700 ml -Parto vaginal: > 500 ml -Cesárea: > 1000 ml

Hemorragia post parto precoz < 24 horasHemorragia tardía > 24 horas hasta 42

días

Frecuencia: 5 -8 %1ra Causa de transfusión obstétrica

TIPO DE MUERTE MATERNA SEGÚN CAUSA DE MUERTE (*)

Tipo/Causa No. %

Directas 422 82.10Hemorragias 231 44.94Pre eclampsia – Eclamp 82 15.95Infección 43 8.37Aborto 36 7.00Parto obstruido 18 3.50Otras 12 2.53Indirectas 74 14.40Infecciones 43 8.37Tumoraciones 4 0.78Otras 27 5.25Incidentales 18 3.50Envenenamientos 9 1.75Traumatismos 8 1.56Homicidio 1 0.19(*) Watanabe T. INEI –DHS. 2000-2002 Perú

ETIOLOGÍA

Causas Uterinas• Atonía uterina• Retención de restos placentarios• Placentación anormal• Inversión uterina• Traumatismo uterino

Causas no Uterinas• Lesiones del Canal del Parto• Trastorno de la coagulación• Hematomas puerperales

FACTORES DE RIESGO

• Gran multiparidad• Intervalo intergenésico muy corto (> 1 año) • Historia de parto precipitado o prolongado• Historia de infección uterina post parto o post

aborto• Historia de atonía uterina• Historia de varios legrados uterinos• Historia familiar de embarazo múltiple• Historia familiar o personal de fetos

macrosómicos• Diabetes

ATONÍA UTERINA• Causa más frecuente de HPP temprana• 70%

Al final de un embarazo a término 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.

El principal factor de la hemostasia se da a través de contractilidad uterina

Atonia uterina

Una vez expulsada la placenta se produce una contracción permanente de la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas la boca de los vasos sangrantes favoreciendo el cese de la hemorragia.

Si el miometrio no se contrae, no se

produce la constricción vascular y se forman trombos sanguíneos

ETIOLOGÍA

MANEJO• El primer tratamiento que se realiza es la

compresión y el masaje uterino bimanual• Fármacos uterotónicos:-Oxitocina : IV 20-50 U diluidas en 1.000 ml

de solución glucosada al 5%-Metilergometrina-Prostaglandinas• Taponamiento uterino• Embolización arterial selectiva• Histerectomía • Reposición de volumen

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

El sangrado suele ser de menor cuantía, pero constante, de sangre más roja y puede comenzar desde la expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta, o después del alumbramiento, con el que aunque el útero se contraiga persiste el sangrado

2da causa de hemorragia en el postparto

ETIOLOGÍA• Parto instrumentado• Versión interna, extracción podálica• Parto precipitado• Pujo antes de la dilatación completa

ETIOLOGÍA• Maniobra digital para completar la

dilatación• Feto grande o incompatibilidad fetal

límite• Variedades de posición OIT u OIP

persistentes• Extensión de episiotomía • Cirugía previa

PUEDEN SER:

• Desgarros Perineales• Desgarros Vaginales• Lesiones del elevador del ano• Lesiones del cuello uterino

Desgarros Perineales

• Se acompañan de grados variables de lesión en parte inferior de vagina

• Pueden llegar a tener una profundidad suficiente para involucrar el esfinter rectal

• La reparación es mediante la sutura adecuada

• Una falta de buena sutura puede formar rectocele o cistocele

Desgarros Vaginales

• Desgarros aislados en tercio superior y medio

sin asociarse a desgarros en perine o cuelloSon menos comunes

Suelen ser longitudinales – forceps

• Desgarros de pared vaginal anterior muy cerca a uretra son comunes

SuperficialesReparación extensa

Lesiones del Elevador del ano

• Distensión excesiva del canal de parto puede conducir a la separación de las fibras musculares o a una disminución de su tonicidad

• Si se afecta el músculo pubococcigeo puede desarrollarse incontinencia urinaria

Lesiones del cuello uterino• Secundarias a rotaciones difíciles con

fórceps o partos a través de un cuello no totalmente dilatado con las hojas del forceps aplicadas en el cuello

• Rara vez involucran el segmento inferior y la arteria uterina

• Se evidencian por hemorragia excesiva o formación de hematoma retroperitoneal en los ligamentos anchos

• Reparación quirúrgica

Trastornos de Factores de Coagulación

• La  actividad  fibrinolÍtica decrece rápidamente en el embarazo  hasta  que apenas  es detectable durante el último mes del  embarazo.  

• Pero al suceder el parto se desarrolla un incremento  súbito de  la  actividad  fibrinolótica con un  incremento  de  los productos de la degradación de la fibrina.

TRANSTORNO DE LA COAGULACIÓN

Factores predisponentes:• Feto muerto y retenido• Aborto incompleto infectado• DPP• Embolia del líquido amniótico• Pre eclampsia severa ( Sindrome

Hellp)• Enfermedad von Willebrand

Trastornos de la Coagulación

La CID, más correctamente llamada coagulación- fibrinolisis intravascular  es una situación aparentemente paradójica  en la  que  los  mecanismos  trombóticos y  fibrinolóticos se inician  simultáneamente,  de modo que  coinciden  al  mismo tiempo   la   coagulación  intravascular   y   a   diatesis hemorragica.

 

Trastornos de la Coagulación

• En las pacientes obstétricas, la mayor a de los casos de CID se  inician  con la entrada en la circulación  de  extractos hísticos  de  líquidos  con   contenido   elevado    de tromboplastina.

• La entrada de sustancias tromboplásticas en la circulación causa activación de la vía intrínseca.  

Trastornos de la Coagulación

• En el  Embolismo  de líquido amniótico, el líquido tiene  poca actividad  tromboplástica , pero tiene un contenido  elevado de restos celulares colagenosos y de otras partículas, productos contaminados  que pueden provocar la agregación plaquetaria y la actividad del factor  XII y de la via intrínseca.

• En el Shock  hemorrágico y  en  el  séptico hay lesión  endotelial  y  la  agregación plaquetaria  puede iniciar la CID por activación de la  vía intrínseca.

• Una vez establecida la CID hay un  estado  de hipercoagulabilidad  que  finalmente  consume plaquetas fibrinógeno y factores V, VIII y XIII.

• Eventos trombóticos y hemorrágicos

TRATAMIENTO

• Administrar plasma fresco• Crioprecipitados• Plaquetas • Sangre total

HEMORRAGIA POSTPARTO

Eduardo Mestas Flores

Inversion Uterina En los casos que la

hemorragia se deba a inversión uterina ya sea está completa o incompleta el médico Ginecobstetra o general capacitado hará bajo sedación, la reposición del útero de inmediato, sin administrar oxitócicos antes de corregir la inversión y asegurando cumplir el procedimiento.

• Atonia uterina +• Presion sobre el fondo

uterino para desprender la placenta

• Traccion Forzada del Cordon umbilical antes del desprendimiento de la placenta con o sin adherencias placentarias anormal

• Espontanea

Platt y Druzin (1981): 1 en 2.100 casos. Shah-Hosseini y Evrard (1989): 1 en 6.400

• Factores predisponentesAtonía uterina +– Presión exagerada sobre el fondo uterino para

desprender la placenta– Tracción exagerada del cordón umbilical antes del

desprendimiento de la placenta con o sin adherencia o Inversión uterina previa.o Placenta adherente.

o Placenta Acrentao Placenta Incretao Placenta Percreta

o Mala técnica de atención del alumbramiento.

Retencion de Placenta

• Mal Manejo del alumbramiento (Maniobra de Crede o expresion del fondo uterino )

• Mal uso de los oxitocicos • Adherencia anormal de la placenta

La no expulsion de la placenta dentro de los 30 minutos que suceden a la expulsion del producto

En el Tratamiento se plantean tres situaciones :• Placenta Totalmnete Adherida• Placenta parcialmente Desprendida • Placenta desprendida y retenida en el Utero

Placenta Totalmnete adherida:• La hemorragia esta

Ausente en ese caso Expectacion (30 minutos)

• Recurrir a masajes uterinos y el uso de oxitocicos

• Si ambos fracasan el alumbramiento manual

Placenta Parcialmente Desprendida• La Hemorragia

es Habitual • Se procede de

acuerdo a la gravedad de la misma

Placenta desprendida y Retenida en el Utero • Se realiza presion

continua y sostenida del utero y suaves extracciones del cordon umbilical

RETENCIÓN DE PLACENTA • Sobre distensión uterina• Malformaciones congénitas uterinas• “Degeneración” de la fibra muscular uterina• “Agotamiento” de la fibra muscular uterina• Corioamnionitis• Uso abusivo de drogas sedantes• Anillo de contracción patológico• Adherencia anormal de la placenta

Retención de restos placentarios

Retencion de una parte de la Placenta (unidad Funcional ). Con cierta

frecuencia no es toda la placenta .

Se debe a realizacion de maniobras intempestivas

durante el alumbramiento tales como tironeamineto

del cordon umbilical

Dx: se hace por el examen riguroso a la placenta que se hace despues de todo

alumbramiento , se observa asi la ausencia de

uno o mas cotiledones

Tx: Extraccion del cotiledon por legrado instrumental y

el uso de Uterotonicos

La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.

• Factores predisponentes

– Antecedente de cesárea– Legrado uterino– Fibromatosis uterina – Adherencia anormal de la placenta– Lóbulo placentario aberrante– Mala conducción del parto, mal manejo del

alumbramiento.

Manifestaciones Clínicas

– Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.– Hipotensión.– Taquicardia.– Oliguria.– Taquipnea.– Palidez.– Útero flácido o con desgarros del canal del parto.– Abdomen agudo.– Alteración del estado de conciencia

Tratamiento y Prevención

• El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atención y prevención de la hemorragia.

• Identificar factores predisponentes• Revisar antecedentes personales• Establecer la etiología del sang

• Tipos de manejo del alumbramiento:– Manejo fisiológico (“expectante”)– Manejo activo

MANEJO ACTIVOSE INTERVIENE EN LA EXPULSION DE LA PLACENTA:

ADMINISTRACION DE UN OXITOCICO

PINZAMIENTO Y SECCION INMEDIATA DEL CORDON UMB.

TENSION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL

MASAJE UTERINO

• Manejo fisiológico (“expectante”)– No se utilizan oxitócicos– Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno– Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta

SE ASOCIA CON LA DISMINUCION DE HPP MAYOR DE 500 ml EN UN 62% Y MAYOR DE 1000 ml EN UN 67%

POR CADA 1000 MUJERES QUE SE REALICE MANEJO ACTIVO SE EVITAN 83 CASOS DE HPP

ESTA ASOCIADO A LA DISMINUCION DE ANEMIA Y A LA NECESIDAD DE TRANSFUSION SANGUINEA POSTPARTO

DEBE APLICARSE A TODAS INDEPENDIENTE DE QUE PRESENTEN O NO FACTORES DE RIESGOS

VENTAJAS:

DISMINUYE LA DURACION DEL TERCER PERIODO

DISMINUYE EL RIESGO DE HPP

DESVENTAJAS:

REQUIERE OXCITOCICOS

PROFESIONAL HABILITADO

Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

1

En el primer minuto después del nacimiento del bebeAplicar 10 unidades de oxitocina IM

ó

5-10 unidades IV disueltas en 500 cc de SSN para suministrar 40 a 60 mU/m (de 4 a 6 cm3/m).

Atención : este gotero debe suministrarse en “Y” a la venoclisis principal con el catéter 14 ó 16, previamente seleccionado

Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

2

Extraer la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, presionando simultáneamente sobre el útero en sentido contrario (contratracción)

3

Luego de la expulsión de la placenta, masajear el útero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo

Manejo Activo del Parto

El manejo activo de la tercera etapa del parto se debe ofrecer a todas las mujeres porque reduce el índice de hemorragia post-parto debido a atonía

uterina, y ofrece una correcta profilaxis independientemente del factor de riesgo.

Maniobra de Brandt-Andrews para la traccion del cordon.

Tratamiento de Hemorragia Puerperal

Establecer 2 vías perifericas Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma

Masaje Uterino

Fármacos Utero Tonicos

Taponamiento Uterino

Embolización arterial selectiva

Tratamiento Quirúrgico- Ligadura Qx arterial (uterinas – hipogastricas)- Histerectomia Obstetrica

FARMACOS ADMINISTRADOS EN EL TTO DE HPP

OXITOCINA

ERGONOVINA

SINTOMETRINA-OXITOCINA + ERGONOVINA

PROSTAGLANDINAS- MISOPROSTOL

Oxitocina

OMS recomienda uso de Oxitocina para Manejo Activo porque: Acción rápida, Bajo costo, Sin o minimos efectos, No tiene contraindicaciones, Más estable al calor y la luz

Ergometrina

Misoprostol

ESQUEMA DE USO DE LOS MEDICAMENTOS OCITOCICOS

Oxitocina ERGOMETRINA/ METILERGOMETRINA Misoprostol

Dosis y vía deadministración

IV: Infunda 20 UI en 1L de solución salina normal a 60 gotas por minuto

IM o IV

(lentamente), 0.2mgIntrarectal: 600 mcg

Dosis continuaIV: infunda 20 UI en 1L de solución salina normal a 40 gotas por minuto

Repita 0.2 mg IM después de 15 minutos. Si se requiere, administre 0.2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas

Dosis máximaNo mas de 3L de solución salina normal (60 UI de oxitocina)

5 dosis (total de 1 g) 800 mcg

PrecaucionesNo administre en bolo IV

Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía

Asma

•Tecnica del masaje bimanual para atonia uterina. Se realiza colocando una mano en la vagina y empujando en contra de el cuerpo del utero mientras que la otra mano comprime el fondo desde la pared abdominal.

Si el sangrado continua a pesar masaje compresivo y faramacoterapia realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y útero – ováricas.

Si aún la hemorragia continúa, realice una histerectomía obstetrica .

Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%), disponga lo necesario para una transfusión y administre hierro elemental vía oral 120 Mg. al día más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por tres meses, después de tres meses continué administrando un suplemento de hierro elemental 60 Mg. vía oral más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por seis meses.

Si hemoglobina esta entre 7 y 11 g/dl hierro elemental 60 Mg. vía oral al día más

ácido fólico 400 mcg vía oral por 6 meses.

Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal con mal olor), administre antibióticos como para una metritis

Si fuera posible, realice el examen histopatológico del material del legrado o las

muestras de la histerectomía para descartar un tumor trofoblástico.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO INMEDIATO

PREVENCIÓN PRIMARIA • Educación sexual• Evitar gran multiparidad• Maternidad entre 20 y 34 años. Intervalo de 2 a 3

años y no más de 5• Tarjeta de Grupo Sanguíneo y Factor Rh• Nutrición adecuada y prevención de anemia• Evitar infección post parto o post aborto• Uso juicio de Oxitocina, hipotensores y• sedantes, anestésicos• Alumbramiento dirigido

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO INMEDIATO

PREVENCIÓN SECUNDARIA • Disponer de Guías de Procedimientos (Clave Roja)• Revisión rápida de factores de riesgo y causales• PEDIR AYUDA• MANTENER VIAS AÉREAS PERMEABLES• PERMEABILIZAR UNA O DOS VENAS CON

BRÁNULA 18• DLI, pies elevados, ropa aflojada• GS y F Rh• Reserva de sangre total y/o derivados compatibles• Suprimir el foco de la hemorragia

GRACIAS