evento cerebrovascular agudo

8/15/2019 evento cerebrovascular agudo

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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

Accidente Cerebrovacular

En España se estima una incidencia de más de 200 casos por cada 100.000habitantes al año, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000habitantes entre 65- 74 años y por encima de los 100 casos por 1000 en mayores de 75

años. Según datos del Instituto Nacional de Estadística la enfermedad cerebrovascularaguda o ictus es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la población española. El ictus es la principal causa de incapacidad en las personas adultas;además, es el responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo.

Se define accidente cerebrovascular (ACV), como la aparición repentina de undéficit neurológico encefálico, de manera focalizada, desarrollado por una enfermedadvascular. El símil Ictus Cerebral (de ictus, golpe) deriva del homónimo utilizado enlengua inglesa Stroke.

La enfermedad cerebrovascular o ictus está causada por un trastorno circulatoriocerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partesdel encéfalo. Existen varios tipos de ictus, que, según la naturaleza de la lesión

producida, puede causar isquemia cerebral o hemorragia cerebral.

La enfermedad cerebrovascular aguda se clasifica en dos grandes grupos: isquémica yhemorrágica. La enfermedad cerebrovascular isquémica puede ser global o focal; dentrode esta última, a su vez, destacan dos grandes grupos: el accidente isquémico transitorio(AIT) y el infarto cerebral. Las estrategias de tratamiento y prevención (primaria ysecundaria) y el pronóstico dependerán de la causa y de la localización de éstos (los

factores de riesgo y la prevención se escapan al objetivo de estos fascículos deurgencias).

Clasificación de los Ictus según su localización son:

• Ictus isquémico establecido o infarto cerebral: Se produce cuando la isquemia cerebrales lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de necrosistisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el déficit neurológico tiene unaduración superior a 24 horas.• AIT: Es un episodio breve de isquemia cerebral focal que se produce comoconsecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona irrigada por un sistema

arterial. Es reversible y no existe déficit neurológico tras su finalización.Dentro de los isquémicos podemos diferenciar:Ictus isquémico cardioembólico: generalmente es de tamaño medio o grande, detopografía habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia deotra etiología alternativa) de alguna cardiopatía embolígena (presencia de untrombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica omitral, etc.).


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Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto pequeño (diámetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria perforantecerebral, que habitualmente ocasiona un síndrome clínico lacunar (hemiparesiamotora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de hipertensión

arterial (HTA) u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiologíaque lo explique.Ictus isquémico de etiología inhabitual: es un infarto de tamaño pequeño,mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo overtebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origenaterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Puede ser causado por enfermedadessistémicas o por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraña,aneurisma del septo, etc.Ictus isquémico de etiología indeterminada: es un infarto de tamaño medio ogrande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo overtebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se handescartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causainhabitual.

• Ictus hemorrágico: es la extravasación de sangre dentro del encéfalo comoconsecuencia de la rotura de un vaso. Según su localización puede ser cerebral(intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea.

Síntomas según el territorio vascular afectado


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En cuanto a la Hemorragia subaracnoidea, supone entre el 4-7% de todos los ictus ytiene alta mortalidad: 45% de pacientes en el primer mes y a la mitad de lossupervivientes le queda alguna secuela. La presentación clínica suele ser dramática con:- Cefalea intensa, insoportable a menudo de localización occipital que puede irradiarse aespalda y extremidades inferiores.

- Síntomas vegetativos: vómitos, sudoración profusa, a veces taquiarritmias.- Alteraciones de la conciencia: en momentos iniciales que puede recuperase paraempeorar de nuevo.- Meningismo.- Síntomas focales: derivados de la isquemia por vasoespasmo, hemorragias in-traparenquimatosas o comprensión de estructuras vecinas.- Crisis convulsivas, en ocasiones, generalizadas o focales.

En referencia a la Hemorragia intracerebral, se define como la extravasación de sangreen el interior del tejido encefálico que puede comunicar con los ventrículos o con el

espacio subaracnoideo y que se presenta como un déficit neurológico focal, según lalocalización del sangrado de inicio rápido y progresivo (por crecimiento del hematoma)acompañado de cefalea, náuseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia que

puede llegar a coma sobre todo si el sangrado se extiende a los ventrículos. Lahipertensión arterial (HTA) es su principal factor de riesgo.Representa el 15% de la ECV y su mortalidad al mes es del 32 al 52%. Según la causase clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las más frecuentes (78%-88%) y se relacionan con la HTA o con la angiopatía amiloide cerebral. Las secundariasse asocian a tumores, malformaciones vasculares, coagulopatías, fármacos y tóxicos,vasculitis, etc.

Diagnóstico Diferencial del AIT y del Ictus


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Tomado de Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atención conjunta al paciente neurológico.

Disponible en: http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf

¿Cuándo derivar a los pacientes?

Será remitidos todos los pacientes con AIT y todos los pacientes con ictus, exceptuando

aquellos que por su situación clínica previa no van a beneficiarse de las medidasdiagnosticas y/o terapéuticas en el nivel especializado. Estos serán los que presentanneoplasias muy evolucionadas, deterioro cognitivo o motor grave, o marcadaincapacitación por infartos cerebrales múltiples previos.

Código ICTUS.

Se ha definido un código de actuación prehospitalario de reconocimiento precozde síntomas y signos de naturaleza isquémica, priorizando los cuidados y el trasladoinmediato del paciente a un centro hospitalario preparado para la recepción y

tratamiento, beneficiándose de un terapia de reperfusión, denominándose a elloCÓDIGO ICTUS. En dicho código queda establecidos unos objetivos bien definidos:

1. Disminuir el tiempo desde el inicio de los síntomas, hasta el acceso a undiagnóstico y tratamiento rápidos.

2. Incrementar el número de pacientes con ictus isquémico a los que se lesrealiza trombolisis.

3. Reducir la dependencia de los pacientes para realizar vida diaria, cuidadorese incluso mortalidad tras ictus.

La asistencia organizada, con el tratamiento especifico, va enlazada con undiagnóstico rápido y preciso, una corrección de las complicaciones neurológicasmediante fibrinolisis cuando exista indicación y finalmente una rehabilitación precoz,terminan por mejorar el resultado funcional.

Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren unIctus sea a través del contacto con el sistema de emergencias extrahospitalatarias(Centro Coordinador). Por ello, desde el primer escalón asistencial que representa laAtención primaria, se contactará con el Centro Coordinador, que priorizará la asistenciadel paciente y asignará los recursos sanitarios más adecuados para su traslado a un

centro hospitalario.


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El personal de Atención Primaria o el Servicio de urgencias prehospitalario es el primer evaluador del paciente y el que comprueba los criterios de inclusión conausencia de algún factor excluyente. Son criterios de activación del código Ictus :

Edad > 18 años / < 80 años

Situación previa al episodio Autosuficiente en actividades de la vidadiaria. Ausencia de demencia. Ausenciade ictus isquémico o hemorrágicos

previos, invalidantes. Ausencia deenfermedad con riesgo de hemorragia(hepatopatia severa, malfomacionesarteriovenosas, hemopatias,a neurismas,etc). Ausencia de otras enfermedadesterminales de cualquier origen

Tratamiento y medicación previa Clarificar la toma de anticoagulantesorales, AAS u otros antiagregantes

plaquetarios, aunque este apartado oinvalida la activación del Código Ictus.

Tiempo de evolución Menos de 4 horas, documentado portestigos. Cuando se autorice tratamientointervencionista se ampliará a menos de 6horas, para hospitales que dispongan delmismo.

Déficit motor Paciente con algún grado de paresia, quese mantiene durante la faseextrahospitalaria, incluyendo parálisisfacial, así como trastornos del lenguaje ytrastornos visuales (hemianopsia)

Nivel de conciencia La situación de coma no invalida elcódigo ictus, y éstos pacientes a través dela prioridad 2 deben trasladarse al hospitalcon los medios de soporte vital necesario.La situación de coma en el ictus agudoisquémico desaconseja la indicación defibrinolisis (mayor riesgo de sangrado ymenor beneficio sobre el déficit motor)

Otros criterios El embarazo contraindica la fibrinolisis,aunque no otros tratamiento

intervencionistas.


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Tras la llamada al centro coordinador, el médico de dicho centro se pondrá encontacto con el servicio de urgencias del hospital correspondiente, con el médico deurgencias responsable, llamando a un teléfono específico para trombolisis / código

Ictus, el cual está disponible las 24 horas del día, comunicando la asistencia y posteriortraslado de un paciente con ictus y candidato a trombolisis.

Derivación hospitalaria en Ictus (se debe intentar que el paciente llegue alhospital en < 45 minutos). El criterio y modo de traslado del paciente será decisión delmédico que ha atendido al paciente in situ. En ausencia de este facultativo en el lugar,el criterio para el traslado será asumido por el médico coordinador. El traslado seejecutará en función de las siguientes prioridades:

• PRIORIDAD 1 Ictus (sala de coordinación): se asistirá y trasladará con el

recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos,recomendándose el medicalizado.

• PRIORIDAD 1 Ictus con activación de código ictus in situ por personalsanitario: lo trasladará el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. Elequipo aéreo prestará cobertura en los casos en que la corona aérea hasta elhospital de referencia, con respecto a la terrestre, así lo indiquen.

• PRIORIDADES 1 y 2 Ictus con signos de gravedad (coma o bajo nivel deconciencia, instabilidad hemodinámica y/o respiratoria, crisis convulsivas

presenciales y vómitos con trastorno deglutorios): serán trasladador porequipos de urgencias y emergencias, o por los médicos de atención primariasi los primeros no están disponibles. Si se tratan de zonas de no cobertura, lorealizarán estos últimos con el apoyo de los equipos aéreos si está indicado.

• Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados,ya que por su situación clínica previa, no van a beneficiarse de medidasdiagnósticas y/o terapéuticas a nivel hospitalario. Las situaciones, sonfundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor ocognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales múltiples

previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera:

o Información básica y clara para el paciente y sus familiares y/ocuidadores

o Información escrita y completa para el médico de familia del paciente con identificación clara del facultativo que realiza elinforme, con aportación del registro de enfermería siempre quesea posible.

o

Tratamiento sintomático, paliativo y de complicaciones hastareevaluación de su médico de familia.


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Procedimiento Operativo Hospitalario

La acogida inicial del paciente se realiza por el personal de enfermeríaencargado de clasificación, se usará la Escala de Cincinnati para diagnóstico desospecha de ictus y la priorización en la consulta de enfermería será la misma que

hemos visto en el escalón prehospitalario:

• PRIORIDAD 1:

1. Pacientes de edades comprendidas entre 18-80 años

2. Autosuficiente (Rankin


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- Tratamiento de la hipertermia, para mantener temperatura corporal inferiora 37,5º C: Paracetamol intravenoso 1g/6h, perfundido en 15 minutos oMetamizol Magnésico ampollas 2 gr/6h intravenosa, diluyendo 1 ampolla en100 ml de suero fisiológico o glucosado al 5% y perfundir en 20 minutos.- Prevenir la hemorragia digestiva de estrés con: pantoprazol 40 mg/24hintravenoso.- En los ACV isquémicos en los que no esté indicada la anticoagulación endosis terapéuticas, se realizará prevención de la tromboembolia pulmonarcon la administración de heparinas de bajo peso molecular: Bemiparina endosis de 3500 UI/24 horas vía subcutánea o Enoxaparina en dosis de 1 mg(100 UI)/kg/24 horas vía subcutánea.

2) Manejo de la presión arterial en el ACV

Un hallazgo común en la fase aguda del ictus es la HTA, comoreacción al ataque y se normaliza de forma espontánea en los días siguientes, por ello undescenso brusco puede ser desastroso para el paciente. Se debe de mantener la presiónarterial moderadamente alta para asegurar la adecuada perfusión del área isquémica y lazona encefálica que rodea los hematomas, ya que en estas zonas se pierde laautorregulación , y el flujo sanguíneo depende de la presión de perfusión. En el contextode un ACV, la presión arterial ideal en pacientes normotensos es de 160-170/95-100mmHg , y en hipertensos de 180-190/105-110 mmHg .

Inicialmente no disminuir más del 25% de las cifras iniciales

1.

PAS ! 220 mmHg y/o PAD !120 mmHg en 2 mediciones separadas por 15minutos

2. PAS ! 185 mmHg y/o PAD ! 105 mmHg en pacientes con: Ictushemorrágico, necesidad de tratamiento anticoagulante o fibrinolítico

Se administra:- Captopril 50 mg sublingual- Labetalol 20 mg (4ml de la presentación) en bolo de 1 minuto cada 15-20minutos (máximo 100 mg) y si precisa infusión continua 200 mg (2 ampollas) en200 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo de 30-120 ml/h.

- Uradipil administrar bolos de 10 mg (2 ml de la presentación) cada 5 minutoshasta control de la tensión, si precisa infusión continua se administran 250 mg (5ampollas) en 500 de suero glucosado al 5% a 21 ml/h.

Se debe de evitar la hipotensión, si es el caso se utilizan expansores de volumen(cristaloides o coloides) y si es necesario drogas vasoactivas (dopamina). También esfundamental el control de la glucemia, siendo el objetivo mantenerla entre 80 y 120mg/dl. Se recomienda iniciar tratamiento con insulina rápida cuando los niveles deglucemia superen los 140 mgr/dl.


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Una vez hospitalizado el pacienterecibirá la pauta de insulina correspondienteen cada caso.

Por otro lado es importante el mantenerun correcto balance hidroelectrolítico, iniciartratamiento con protección gástrica para evitarla úlcera de estrés.

Finalmente se debe de indicartratamiento antiemético con Metoclopramida 1 ampolla intravenosa, si presentaranauseas y/o vómitos.

3) Tratamiento neuroprotector

La neuroprotección, como estrategia basada en la atenuación de los mecanismos

fisiopatológicos que conducen a la muerte celular tras la isquemia cerebral, se basa endos pilares: la adopción de cuidados generales (ya tratados) y otro en el tratamientofarmacológico, siendo el fármaco más eficaz hasta el momento la Citicolina. Se debe deadministrar en el momento del diagnóstico del Ictus una dosis de 1000 mgr de formadirecta lenta (3-5 minutos) o diluido en un suero fisiológico de 100 y pasarlo en 5minutos, continuando posteriormente por vía oral, a dosis de 1000 mg/12h durante 6semanas.

La citicolina es un fármaco seguro, y no contraindica la trombolisis intravenosa.Es tiempo dependiente y cuanto antes se administre más beneficioso será.

Las reacciones adversas suelen aparecer sobre todo por vía intravenosa y suelenreferirse a hipertensión e hipotensión.

4) Tratamiento trombolítico

La administración precoz de un tratamiento trombolítico en el ictus isquémico,está basada en el concepto de que la restitución precoz de la circulación en el territorioafectado, mediante la recanalización de una arteria intracraneal ocluida, preserva la

perfusión del tejido neuronal dañado reversiblemente en la zona de penumbra. Así larecuperación funcional de la función neuronal reduce la discapacidad neurológica.

Se recomienda tratamiento trombolítico con rt-PA por vía intravenosa a dosis de0,9 mg/kg (dosis máxima de 90 mgr) para el tratamiento del infarto cerebral agudo demenos de 4 horas de evolución. La administración se realizará lo antes. La seleccióndebe de ser cuidadosa, siguiendo estrictamente los criterios establecidos.

Tratamiento análogos de insulinaultrarápida

• 150-200: 0,1 UI (Kg) subcutánea

• 200-250 añadir 2 UI

•

250-300: añadir 4 UI• 300-400: añadir 6 UI• >400: perfusión 50 UI IR a 30 ml/h


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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Ictus establecido > 30 minutos

• Déficit neurológico (escala de NIHSS >5 y < 25)

• Inicio de los síntomas dentro de las 4 horas previas (si ha pasado ese tiempo y nos

encontramos antes de las 6 horas se valorará disponiilidad de trombolisis intrarterial)• Edades comprendidas entre 18-80 años• Aceptación de consentimiento informado

CRITERIOS ABSOLUTOS DE EXLUSIÓN

Criterios de exclusión por antecedentes personales

• Ictus en los 3 meses previos

• Historia de hemorragia intracraneal

• Antecedentes de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática

• Historia de lesión del SNC (aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o espinal)

• Antecedentes de masaje cardiaco, parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10días previos

• Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 días previos

• Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragias

• Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos

• Enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitisactiva)

• Cirugía mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos previos

• Diátesis hemorrágica conocida

•

Embarazo, lactancia, o parto durante los últimos 30 días

Criterios de exclusión por aspectos clínicos

• Hemorragia intracraneal en TAC

• Evolución de los síntomas superior a 4 horas o desconocimiento de la hora de inicio

• Síntomas menores (NIHSS < 5) o mejoría franca antes del inicio de la infusión

• Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS >25) o neuroimagen (borramiento de > 1/3 delterritorio de la arteria cerebral media en el TAC

• Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque el TAC sea normal

• Tratamiento con heparina en las 48 horas previas TTPa elevado

• PAS>185 mmHg, PAD>110 mmHg o necesidad de medidas drásticas para bajar la PA aesos límites

• Hemorragia grave reciente o manifiesta durante la exploración o traumatismo agudo confractura

• Pericarditis, Pancreatitis aguda

Criterios de exclusión por datos de laboratorio

• Plaquetas 1.7 si toma anticoagulantes orales

• Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) elevado si se ha administrado

previamente heparina.


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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE EXCLUSIÓN

• Crisis al comienzo del Ictus (si estamos seguros de que se trata un ictus, y que el déficit esdebido al mismo y no al cuadro ictal (S. Todd), se puede realizar trombolisis)

•

Glucemia >400. Diabetes Mellitus• Hemorragia ocular y otros procesos que puedan causar cierta discapacidad si la

hemorragia ocurre

• Embolismo séptico o endocarditis infecciosa conocida

• Ictus previo en cualquier momento y diabetes mellitus para tratamiento fibrinolítico enrango temporal entre 3 y 4,5 horas

• Tratamiento con anticoagulantes orales independientemente del INR para tratamientofibrinolítico en rango temporal entre 3 y 4,5 horas

Se administra rtPA (activador tisular recombinante del plasminógeno) a dosis de

0,9 mg/kg peso en dos fases: el 10% del total se inyecta e bolo intravenoso en 1 minutoy tras un tiempo de espera de 5 minutos, se procede a conectar bomba de perfusión conel 90% restante de la dosis a pasar en 60 minutos, no superando en ningún caso la dosismáxima de 90 mgr.

Tomado de protocolo conjunto de actuación ante el Ictus en la provincia de Córdoba. Código ICTUS.

Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

Todos los pacientes que reciben tratamiento trombolítico, deben de recibir lossiguientes cuidados:

- Reposo en cama con cabecero elevado a 30º

-

Oxigenoterapia cuando presente hipoxemia o saturación de oxigeno menordel 92%- Se mantendrá la dieta absoluta las primeras 36 horas en todos los casos.

Después se seguirá el protocolo de cuidados generales- Se cogerán dos vías periféricas de 18G. en las primeras 24-36 horas los

pacientes estarán con sueroterapia intravenosa, utilizando suero salino 1500-2000 ml cada 24 horas + 1 ampolla de cloruro potásico en cada uno de ellos.

- Control de constantes, se monitoriza de forma continua y no invasiva latensión arterial, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria ysaturación de oxigeno. La tensión arterial será anotada cada 15 minutosdurante el procedimiento y las dos horas siguientes, posteriormente cada 30


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minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas desdeel inicio de la infusión.

- Glucemia capilar cada 8 horas el primer día. Si la persona es diabética y estámal controlada será preciso un control más estricto.

- Control de temperatura cada 4 horas durante las primeras 24 horas. Sitemperatura > 37.5ºC extraer hemocultivos, urocultivo y administrarantipirético junto a medidas físicas.

- Controles clínicos de la función neurológica: la escala NIH se aplicará por elmédico de guardia al inicio de la infusión, y cada 4 horas durante las

primeras 24 horas y siempre que exista deterioro clínico objetivado porenfermería en sus controles.

- Las primeras 24 horas no recibirán profilaxis contra la enfermedadtromboembólica venosa ni tratamiento antitrombótico.

- Se empleará de forma profiláctica tratamiento con inhibidores de la bomba

de protones desde el ingreso en la unidad de ictus.- No colocar sonda nasogástrica ni urinaria en las 12 primeras horas, sobre

todo durante la infusión y en los 30 minutos siguientes, salvo que seaabsolutamente necesario.

Respecto al control de la presión arterial, en el paciente con terapia trombolíticadebe de ser la anteriormente vista en este capítulo. Si se debe de hacer hincapié, en queante toda determinación que superen los rangos establecidos, se repetirán en 5-10minutos. Además se debe de monitorizar la tensión arterial durante las primeras 24horas: cada 15 minutos las 2 primeras horas, cada 30 minutos las 6 horas siguientes,

cada hora las 16 horas posteriores y monitorizar según protocolo de unidad de ictusdespués de las primeras 24 horas.Como reacción adversa se puede sospechar Hemorragia Intracraneal , siempre

que exista deterioro neurológico, con aparición de cefalea, nauseas, vómitos ohipertensión arterial aguda. Ante esto la actitud es detener la infusión de rt-PA, a menosque exista otra causa evidente del deterioro neurológico, solicitar TAC craneal,hemograma, coagulación (TTPA, TP, INR y fibrinógeno) y pruebas cruzadassanguíneas. Cuando se confirma la hemorragia intracraneal:

- Administrar inmediatamente plasma fresco congelado a 15 mg/kg yfibrinógeno: 1-2 gramos

-

Consultar a un hematólogo y/o un neurocirujano considerar cualquier otramedida terapéutica médica o quirúrgica necesaria. Considerar la realizaciónde un nuevo TAC craneal para valorar si hay progresión de la hemorragiaintracraneal.

Otra complicación frecuente y temida es la posible aparición de angioedemaorofaringeo, suele aparecer al final de la infusión con rtPA. Por ello es necesario valorarde forma periódica ya que puede comenzar de forma sutil con inflamación de labios olengua de forma asimétrica. Se suele asociar a pacientes que estaban en tratamiento

previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se administra

icatibant jeringas precargas de 3 ml con 30 mg en dosis de 30 mg (una jeringa precargada) por vía subcutánea, preferiblemente en región abdominal. La dosis puede


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repetirse cada 6 horas, en caso de recurrencia o persistencia de los síntomas, sinsobrepasar los 90 mg (3 inyecciones).

Bibiografia.

1. Jiménez Murillo L; Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias.Guía Tepeútica 45: 244-57. 3ª Ed. Elservier. 2010.

2. Martinez Ramirez S; Martí-Fábregas J. Tratamiento del Ictus en la fase Aguda.www.sietediasmedicos.com

3. Procedimiento de actuación conjunta ante el ictus en la fase aguda en la provincia de Córdoba: CÓDIGO ICTUS. 2011.

4. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. 2008.

5.

Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atención conjunta al pacienteneurológico. Disponible en:http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf

6. Protocolo conjunto de actuación ante el Ictus en la provincia de Córdoba.Código ICTUS. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

7. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for theManagement of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278

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