convulsiones y epilepsia post evento cerebrovascular
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Convulsiones y epilepsia
post evento
cerebrovascular Francisco Ortega
Septiembre 2,014
Incidencia
La enfermedad cerebrovascular es la mayor causa identificada de
convulsiones sintomáticas agudas y epilepsia secundaria en adultos,
significando el 11% de los diagnósticos
Neil S.N. Graham. Incidence and Associations of Poststroke Epilepsy: The Prospective
South London Stroke Register. Stroke. 2013;44:605-611
La incidencia varía según:
Patogenia
Tipo de evento isquémico o hemorrágico
Profundidad
Topografía de la lesión
Edad y sexo del paciente
Diagnóstico previo de epilepsia en pacientes
Edad y sexo del paciente
A los 75 años la incidencia acumulada de convulsiones no provocadas es de
4.7% en hombres y de 3.7% en las mujeres
La prevalencia puede llegar hasta 15 por 1000 personas en mayores de 80
años
Convulsión post evento cerebrovascular
Único o múltiple episodio/s convulsivo/s después de un evento
cerebrovascular y esta relacionado a daño cerebral reversible o irreversible
independientemente del tiempo de inicio del evento.
P K Myint. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy. Postgrad Med J 2006;82:568–572.
Epilepsia por evento cerebrovascular
Convulsiones recurrentes después de un evento cerebrovascular con
diagnóstico confirmado de epilepsia
Las crisis epilépticas de inicio tardío se asocian frecuentemente con el
desarrollo de epilepsia post ictus, siendo su principal manifestación clínica las
convulsiones parciales con generalización secundaria
P K Myint. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy. Postgrad Med J 2006;82:568–572.
Epilepsia por evento cerebrovascular
La recurrencia de las convulsiones (dos o más) permite hacer el diagnóstico
de epilepsia
Asimismo las crisis epilépticas recurrentes y caracterizadas por una edad de
presentación, síntomas y signos, perfil temporal, factores desencadenantes
específicos, etiología y pronóstico definido, nos permite identificar un
síndrome epiléptico
Juan E. Toro Pérez . Epilepsia post ictus. Rev Neuropsiquiatr 75 (2), 2012.
Crisis convulsiva tardía y Epilepsia de
origen tardío
Crisis convulsiva tardía: ocurren después de las dos primeras semanas del
inicio del ictus
Epilepsia de origen tardío: es definida como aquella que ocurre por primera
vez después de los 60 años de edad
Nosología de la convulsión en evento
cerebrovascular
La convulsión se presenta dentro de las primeras 2 semanas luego del evento
cerebrovascular
Cerca del 45% de las convulsiones ocurren dentro de las primeras 24 horas
luego del evento
Hay descripciones de convulsiones de 6 a 12 meses luego del evento
Epilepsia se desarrolla hasta en 1/3 de los pacientes con evento
cerebrovascular
P K Myint. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy. Postgrad Med J 2006;82:568–572.
Patogénesis
Aumento del calcio y sodio intracelular lo que acarrea Disminución en el
umbral de despolarización
Exitotoxicidad por glutamato
Hipoxia
Disfunción metabólica
Hipoperfusión global
Daño post hiperperfusión
Irritación causada por metabolismo de la sangre
Patogénesis
Las convulsiones que se desarrollan en fases tardías se asocian a cambios de
la excitabilidad y cicatrices glioticas
Depósitos de hemosiderina como causa de irritación post hemorragia
Surgimiento de colaterales que pueden resultar en hiperexcitabilidad y
sincronicidad neuronal suficiente para causar convulsiones.
Quien es más propenso de padecer
convulsiones post stroke
En eventos isquémicos la severidad de déficit neurológico
Involucramiento de múltiples sitios y extensión
Daño cortical
Afección del hipocampo
Evento cerebrovascular embólico
Quien es más propenso de padecer
convulsiones post stroke
En eventos hemorrágicos las causas se asocian más a hemorragia
subaracnoidea
Aneurismas de la arteria cerebral media
Hematoma intraparenquimatoso
Lesión estructural cerebral
EEG anormal
Juan E. Toro Pérez . Epilepsia post ictus. Rev Neuropsiquiatr 75 (2), 2012.
Presentación de las convulsiones
Típicamente convulsiones focales
Pero 1/3 son convulsiones tónico clónicas generalizadas
Las de desarrollo temprano son focales y las tardías generalizadas
Como status epiléptico en un 9% aunque esto no predice que el paciente
tendrá epilepsia
El rol de TAC, RNM y EEG en el
diagnóstico
Cuando TAC y EEG en combinación con hallazgos clínicos se establecerá en su
mayoría las causas de convulsiones en adultos
La RNM si se sospecha que con TAC se perderán anormalidades como:
Malformación o displasia cortical
Esclerosis del hipocampo
Lesiones por masas pequeñas
Cavernomas principalmente en lóbulos temporales
El EEG solo puede ser normal en 50% de los pacientes sin excluir esto la
epileptogenesidad de la lesión
Enlentecimientos focales y enlentecimientos difusos son asociados a bajo
riesgo de epilepsia no así:
Espigas focales
Descargas periódicas bilaterales
Patrones no específicos post ECV o lesión cortical
El rol de TAC, RNM y EEG en el
diagnóstico
Manejo de las convulsiones
La terapia única controla las crisis hasta en un 88% de las crisis
La terapia de primera línea es:
Carbamazepina (hiponatremia)
Lamotrigina
Valproato
Topiramato
Monoterapia de segunda línea es:
Fenitoina (osteoporosis)
Fenobarbital
clonazepam
Manejo de las convulsiones
P K Myint. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy. Postgrad Med J 2006;82:568–572.
Manejo de las convulsiones
levetiracetam como monoterapia en pacientes ancianos con crisis epilépticas
de origen tardío, se evidencia que entre el 77 al 89% quedan libres de crisis
después de 6 y 12 meses de tratamiento, con dosis promedio de 1000 mg/día
efecto adverso mas común la somnolencia
el levetiracetam tiene un efecto neuroprotector, quizás por su habilidad de
proteger contra la neurotoxicidad de los componentes químicos como el ácido
kainico en modelos animales
Belcastroa V,, et al. Levetiracetam in newly diagnosed late-onset post-stroke seizures:
a prospective observational study. Epilepsy Research. 2008; 82: 223-226.
Consideraciones en la terapia en adultos
Interacción de las drogas con otros medicamentos
Inducción hepática enzimática como en la Carbamazepina y Fenitoina
La farmacocinética y farmacodinamica en los adultos mayores es distinta
Qué dicen las guías?
Edward C. Jauch et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
Y lo que la guía recomienda es:
Edward C. Jauch et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947
Pragmáticamente que hacer?
Las convulsiones de desarrollo temprano necesitan tratamiento por un mes y
puede pararse si las convulsiones no se manifiestan en este periodo
El manejo de la epilepsia post evento cerebrovascular debe hacerse según las
guías de epilepsia
Supervisar las actividades de los pacientes, mantener la dosis terapéutica
necesaria y manejarla según nivel sérico así como en monitoreo de los
eventos adversos de los fármacos antiepilépticos
La cirugía en este caso queda a individualizarse
Retos en la epilepsia post evento
cerebrovascular
La presentación atípica de epilepsia es frecuente en adultos como lo es:
Estado confusional agudo
Enlentecimiento
Cambios en el comportamiento
Sincope de origen desconocido
Parálisis de Todd puede confundirse como nuevo evento la cual puede durar
hasta 4 días
Estado confusional post ictal hasta por 7/8 días
Retos en la epilepsia post evento
cerebrovascular
Diferenciar el sincope por datos clínicos como incontinencia, daño, confusión
con recuperación lenta que son manifestaciones de un convulsión
La aparente causa de convulsiones post evento cerebrovascular puede
retardar otros diagnósticos como:
Infecciones de SNC
Trastornos metabólicos Na
Cardiovasculares como arritmias
Pronóstico
37.9% más de muerte en paciente con convulsiones tempranas post evento
cerebrovascular comparado con los que no lo tuvieron
El ictus y las crisis epilépticas constituyen problemas neurológicos prevalentes
y su coexistencia empeora el pronóstico médico y social, multiplicando la
incapacidad que se asocia a cada patología por separado
Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons JB, et al. Predictive factors of early
seizures after acute cerebrovascular disease. Stroke 1997;28:1590–4.
Conclusiones
En las personas mayores de 60 años, las convulsiones post ictus de inicio
temprano son más frecuentes
La localización cortical y el tamaño de la isquemia son los factores que están
asociados con crisis epilépticas post ictus
Las crisis epilépticas de inicio tardío se asocian con el desarrollo de epilepsia
post ictus y su principal manifestación clínica son las convulsiones parciales
con generalización secundaria
los patrones más frecuentes son la presencia de ondas lentas focales.
Conclusiones
El tratamiento con drogas antiepilépticas debe iniciarse con bajas dosis, y
lentamente incrementarlas hasta alcanzar la dosis efectiva
