estudio de pancitopenia y bicitopenia...

i

ESTUDIO DE PANCITOPENIA Y BICITOPENIA PERIFERICA EN NIÑOS HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “DR AGUSTIN

ZUBILLAGA”. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. AÑOS 1999 - 2000

PETRA YURUBI FERNANDEZ BARRIOS

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

BARQUISIMETO 2.001

iii


ZUBILLAGA”. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. AÑOS 1999 - 2000

Por

Dra. Petra Yurubí Fernández Barrios

Trabajo de grado para optar la especialización en Pediatría y Puericultura

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Barquisimeto, 2001

iv


ZUBILLAGA”. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. AÑOS 1999 - 2000

Por

Dra. Petra Yurubí Fernández Barrios

Trabajo de grado para optar el

Título de Especialista en Pediatría y Puericultura

____________________ ____________________ Dra. María Cristina Quevedo Dra. Adda Rivero Tutora Jurado

_________________ Dr. Eustoquio González

Jurado

Barquisimeto, de de 2001

v

DEDICATORIA

Dedico esta tesis a la Dra. María Cristina Quevedo, por enseñarnos a todos

que los pacientes hematológicos necesitan nuestra atención y que al darles un

diagnóstico; no es el final del camino sino el inicio de una lucha en la que todos

formamos parte.

vi

AGRADECIMIENTO

A todo el personal médico del Pediátrico por su disposición a colaborar con

este estudio especialmente a los Residentes.

A las Enfermeras, por su disposición.

Al personal del Banco de Sangre; porque su ayuda fue vital para el estudio.

A mi madre, mi esposo y mi hija por su paciencia.

vii

CURRICULUM VITAE.

Nombre: Petra Yurubí Fernández Barrios

Título Médico Cirujano en 1992. UCLA.

Edad: 33 años.

Estado civil: Casada

Fecha de nacimiento: 01/08/67

viii

ESTUDIO DE PANCITOPENIA Y BICITOPENIA PERIFERICA EN NIÑOS

HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “DR. AGUSTIN

ZUBILLAGA”. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA

PINEDA”. BARQUISIMETO-ESTADO LARA. AÑOS 1999-2000.

AUTORA: Petra Yurubí Fernández Barrios

RESUMEN

La pancitopenia periférica (PP) se define como la disminución de las tres series hematopoyéticas en sangre periférica; cuando están alteradas solo dos series, entonces estamos ante una bicitopenia periférica (BP). Sus causas son multifactoriales, hematológicas y oncológicas principalmente, pero también infecciosas, tóxicas o inmunológicas. Con el objeto de determinar la frecuencia y las causas de estas entidades se realiza este estudio, basándose en el interrogatorio, examen clínico y hallazgos hematológicos. RESULTADOS: Se evaluaron 25 niños hospitalizados en el Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” del HCUAMP, en el lapso comprendido entre mayo de 1999 y noviembre de 2000; 13 pacientes con PP y 12 con BP; con edades entre 0-12 años. La BP fue más frecuente en el sexo masculino (75%); el 66,67% procedente del área urbana con exposición a tóxicos en 25% de los casos; los signos y síntomas fueron palidez (41,67%), fiebre (75%), hepatomegalia (58,33%) y petequias (41,67). No se encontró relación con antecedentes familiares, pero si con el uso de fenobarbital (25%). En el frotis de sangre periférica se observó anisopoiquilocitosis; el aspirado de MO se realizó en el 58,3% de los pacientes diagnosticándose leucemias agudas en el 16,67%. Las BP se relacionan con patología infecciosa (33,3%) esencialmente dengue. La PP fue más frecuente en el sexo femenino (69,3%), los pacientes procedían del medio rural (69,23%), reportándose exposición a tóxicos (30,77%); palidez (84,62%), fiebre (61,54%), hepatomegalia (76,92%) y adenopatías (53,85%); no se encontró relación con antecedentes familiares pero si con el uso de fenobarbital (13,3%). Evidenciamos coincidencia entre la hematología inicial y especial, encontrándose anisopoiquilocitosis y blastos. El aspirado de MO se le practicó a todos los pacientes, y determinó leucemia aguda (46%), leishmaniasis visceral (15,38%) y normal (23,08%). La causa más frecuente de PP fue hematológica, seguida de la infecciosa.

ix

STUDY DE PANCITOPENIA AND OUTLYING BICITOPENIA IN

HOSPITALIZED CHILDREN IN THE DEPARTMENT OF PEDIATRICS “DR.

AGUSTIN ZUBILLAGA.” UNIVERSITY HOSPITAL “DR. ANTONIO MARIA

PINEDA.” BARQUISIMETO-STATE LARA. YEARS 1999-2000.

AUTHOR: Petra Yurubí Fernández Barrios

SUMMARY

The outlying pancitopenia (PP) it is defined as the decrease of the three series hematopoyéticas in outlying blood; when altered single two series are, then we are before an outlying bicitopenia (BP). Their causes are multifactoriales, hematological and ontological mainly, but also infectious, toxic or immunologic. In order to determining the frequency and the causes of these entities he/she is carried out this study, being based on the interrogation, clinical exam and discoveries hematological. RESULTS: 25 children were evaluated hospitalized in the Department of Pediatrics “Dr. Agustín Zubillaga” of the HCUAMP, in the understood lapse between May of 1999 and November of 2000; 13 patients with PP and 12 with BP; with ages among 0-12 years. The BP was more frequent in the masculine sex (75%); 66,67% coming from the urban area with exhibition to toxic in 25% of the cases; the signs and symptoms were paleness (41,67%), fever (75%), hepatomegalia (58,33%) and petequias (41,67). They didn't meet relationship with family records, but if with the phenobarbital use (25%). In the smear of outlying blood anisopoiquilocitosis was observed; the one aspired of MB he/she was carried out in 58,3% of the patients being diagnosed sharp leukemias in 16,67%. The BP is related with infectious pathology (33,3%) essentially fastidiousness. The PP was more frequent in the feminine sex (69,3%), the patients came from the rural means (69,23%), being reported exhibition to toxic (30,77%); paleness (84,62%), fever (61,54%), hepatomegalia (76,92%) and adenopathies (53,85%); they didn't meet relationship with family records but if with the phenobarbital use (13,3%). We evidence coincidence among the initial and special hematology, being anisopoiquilocitosis and blastos. The one aspired of MB it was practiced all the patients, and it determined sharp leukemia (46%), visceral leishmaniasis (15,38%) and normal (23,08%). The most frequent cause in PP was hematological, followed by the infectious one.

x

INDICE

Pág.

INDICE DE CUADROS.......................................................................................................02

CAPITULO

I. INTRODUCCION..............................................................................................07

A.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................09

B.- OBJETIVOS.................................................................................................11

C.- JUSTIFICACION.........................................................................................12

II. MARCO TEORICO............................................................................................13

III. MARCO METODOLOGICO.............................................................................25

IV. RESULTADOS...................................................................................................27

V. DISCUSION.......................................................................................................51

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..... ............................................55

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................................................59

ANEXOS...............................................................................................................................61

xi

INDICE DE CUADROS

CUADRO

Pág.

1. Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia y bicitopenia

periférica según edad. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado

Lara. Años 1999 – 2000...................................................................................................28

2. Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia y bicitopenia periférica

según sexo. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.

Años 1999 – 2000.............................................................................................................29


periférica según procedencia. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto.

Estado Lara. Años 1999 – 2000.......................................................................................30


según antecedentes personales generales. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín


Estado Lara. Años 1999 – 2000.......................................................................................32


según contacto con tóxicos. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital


xii

Años 1999 – 2000.............................................................................................................33


periférica según antecedentes familiares. Departamento de Pediatría

“Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000................................................................34


periférica según motivo de consulta. Departamento de Pediatría




periférica según signos del examen físico general. Departamento

de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio

María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000. .....................................36

9. Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica

según hallazgos en la hematología inicial. Departamento de Pediatría



10. Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según

hallazgos en la hematología especial. Departamento de Pediatría “Dr.

Agustín Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000...............................................................38

xiii

11. Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica

según hallazgos en el frotis de sangre periférica. Departamento de Pediatría

“Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000................................................39

12.Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica

según hallazgos en el aspirado de médula ósea. Departamento de Pediatría

“Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”.Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000................................................41


diagnóstico principal de egreso. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín


Estado Lara. Años 1999 – 2000......................................................................................42


diagnósticos asociados. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.

Años 1999 – 2000...........................................................................................................43


exámenes complementarios realizados. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín


Estado Lara. Años 1999 – 2000......................................................................................44

xiv

16. Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según

hallazgos en la hematología inicial y especial. Departamento de Pediatría “Dr.



17.Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según

hallazgos en el frotis de sangre periférica. Departamento de Pediatría “Dr.




hallazgos en el aspirado de médula ósea. Departamento de Pediatría




diagnóstico principal de egreso. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín


Estado Lara. Años 1999 – 2000......................................................................................48

20. Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según patologías

asociadas. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital


Años 1999 – 2000...........................................................................................................49

xv


exámenes complementarios realizados. Departamento de Pediatría


Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000.............................................................50

xvi

I. INTRODUCCION

Las enfermedades hematológicas por sus diferentes formas de presentación

constituyen un reto para el clínico, quien debe hacer un oportuno y acertado

diagnóstico.

En pediatría no son tan frecuentes; la clínica es diferente así como su

pronóstico, por lo que el pediatra debe buscar apoyo en el hematólogo para dar a

estos pacientes una atención integral.

Es de vital importancia que este binomio funcione, porque estos grupos de

síndromes son complejos, desde una anemia (motivo de consulta frecuente en

Pediatría) hasta un trastorno linfoproliferativo. El impacto emocional que producen

en la familia el diagnóstico de alguna de estas entidades requiere de un adecuado y

oportuno manejo multidisciplinario donde además del pediatra y el hematólogo, el

psicólogo y el trabajador social, así como el bioanalista y el personal paramédico

juegan un papel importante.

Los trastornos hematológicos son de diversa etiología, además que pueden ser

consecuencia de otras patologías, involucrando diferentes órganos y sistemas. (1)

En estas patologías existen factores desencadenantes que pueden ser

modificables lo que los hace cuadros multifactoriales. Con relación a los factores

modificables encontramos el factor ambiental, en el cual los tóxicos juegan

importante rol por su conocida actividad mielotóxica; otro factor modificable es la

xvii

desnutrición, observada en gran número de niños con patología hematológica. En la

patología infecciosa los bemoles son diferentes, debido a que es posible prevenirla

con un programa de inmunizaciones eficiente, sin embargo la susceptibilidad del

sujeto no es modificable. Entre los factores no modificables tenemos la edad, el sexo

y la condición genética; estos factores pueden encontrarse interrelacionados. (1)

Es posible que ante un cuadro hematológico de acuerdo a su gravedad y

pronóstico, el médico se encuentre en un laberinto de difícil resolución, sin embargo,

con la colaboración del equipo de salud, la comunidad y la familia, se puede lograr

el bienestar de estos pacientes .

Desde muy sencillos hasta muy complejos pueden ser los trastornos

hematológicos, procurando entonces, que sea el buen criterio el que prevalezca y

sobre todo el constante incentivo al conocimiento de estas patologías tanto por el

pediatra, como por todo el personal de salud.

xviii

A. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Las enfermedades hematológicas forman un grupo especial de estudio en el

área pediátrica, esto es debido a la diversidad de patologías observadas y a lo variado

de su manejo y pronóstico.

Dentro de los padecimientos hematológicos, la anemia o el síndrome anémico,

constituyen el motivo de consulta más frecuente en pediatría, el cual a pesar de

considerarse de carácter benigno en la mayoría de los casos, puede no ser

adecuadamente tratado si no es bien estudiado. En el revés de los cuadros

hematológicos se encuentran las leucemias y los trastornos hemorrágicos, los cuales

pueden constituir una verdadera emergencia médica. Pero las alteraciones de los

elementos formes de la sangre no sólo forman parte de la patología hematológica,

estas pueden formar parte de otros padecimientos de diversa etiología, tales como:

trastornos genéticos, inmunológicos, infecciosos, tumorales, tóxicos u otros.

Existe una condición denominada pancitopenia periférica la cual constituye la

disminución de las tres series hematopoyéticas o bicitopenia periférica en caso que la

alteración sea en dos de estas series.(1)

Estas entidades puede ser consecuencia de diferentes mecanismos

patogénicos, desde inadecuada producción medular, con interrelaciones muy

complejas del microambiente medular y de los factores de crecimiento

hematopoyético, hasta destrucción de los elementos en sangre periférica. (1)

xix

La función de cada elemento forme de la sangre no es tan simple, cada uno

presenta una secuencia de reacciones donde están implicadas un grupo de sustancias,

citokinas, factores de la coagulación, complemento, por lo cual la alteración de las

tres series por completo puede conformar un complejo espectro clínico el cual puede

ser causa o consecuencia del cuadro principal causante de pancitopenia periférica o

bicitopenia periférica. (2)

Las causas de pancitopenia y bicitopenia periférica pueden ser de muy

diversa naturaleza, siendo las más importantes las hematológicas y oncológicas, así

como también algunos trastornos congénitos, inmunológicos, tóxicos e infecciosos.

(2)

La bicitopenia periférica por su parte, puede ser debida a estas causas, pero se

ha visto relacionada como primera manifestación en ciertos casos de aplasia

medular.(1)

Las manifestaciones clínicas de estas entidades están relacionadas con el

grado de alteración de la serie hematológica implicada y del cuadro de base.

El examen clínico continúa siendo la piedra angular para la orientación

diagnóstica, sin embargo en estos cuadros el frotis de sangre periférica y el estudio de

médula ósea son fundamentales.

En el país existen pocas investigaciones sobre este tema, y por esta razón este

trabajo tiene como finalidad describir la frecuencia y presentación clínica de estas

entidades, así como también las patologías con las cuales cursan o se asocian, en el

primer centro de atención pediátrica de la región.

xx

B. OBJETIVOS.

1. Objetivo General

Evaluar la clínica y la citomorfología sanguínea de los pacientes pediátricos

hospitalizados que ingresen o cursen con pancitopenia o bicitopenia

periférica, con el objeto de determinar su frecuencia en el Departamento de

Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” del Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso comprendido entre mayo

de 1999 y noviembre del 2000, y establecer cuales son las entidades clínicas

que cursan o se asocian con estos síndromes.

2. Objetivos específicos.

v Determinar los antecedentes personales y familiares incluyendo área de

influencia y exposición a agentes tóxicos, de los pacientes que presenten

pancitopenia o bicitopenia periférica.

v Determinar sobre los síntomas de ingreso y los relacionados con un cuadro de

pancitopenia o bicitopenia periférica.

v Determinar a través del examen físico los signos concomitantes de los

pacientes con pancitopenia o bicitopenia periférica.

v Determinar a través del frotis de sangre periférica y estudio de médula ósea

las características citomorfológicas de las diferentes series hematopoyéticas

en los pacientes que se presenten con estas entidades.

xxi

v Determinar la frecuencia de pancitopenia y bicitopenia periférica.

v Determinar las causas que originan pancitopenia y bicitopenia periférica.

C. JUSTIFICACION.

Debido a que en el país existen pocas investigaciones sobre el tema, este

trabajo tiene como finalidad, describir la frecuencia y presentación clínica de estas

entidades, así como las patologías con las cuales se asocian, en el primer centro de

atención pediátrica de la región centroccidental, para así mantenerse vigilante ante

este grupo de pacientes para su oportuno diagnóstico y tratamiento.

xxii

II. MARCO TEORICO

Las enfermedades hematológicas constituyen un importante motivo de

consulta en el área pediátrica, ocupando un lugar relevante dentro de las causas de

morbimortalidad, donde las leucemias y los linfomas, ocupan significativos lugares,

recordando que aunque en algunas oportunidades el diagnóstico de estas entidades

puede hacerse en forma clara y rápida, en otras no es así, ensombreciendo el

pronóstico de estos pacientes. Aunque la frecuencia de estas enfermedades es baja,

existen toda una gama de padecimientos que pueden manifestarse inicialmente como

patología hematológica, de lo que deriva la importancia del conocimiento y

clasificación temprana de las mismas para su adecuado manejo.

Esta afectación puede manifestarse como alteración de una o más líneas

celulares, es decir anemia, leucopenia o trombocitopenia aislada, bicitopenias cuando

se afectan dos líneas celulares o pancitopenias cuando se afectan todas ellas; estas

formas de presentación van a depender del agente agresor, del estado inmunológico

del individuo y especialmente del grado de afectación de la célula madre

pluripotencial, la cual es la base del proceso hematopoyético. (1)

xxiii

Cada elemento sanguíneo tiene importancia vital en la homeostasis, contra las

infecciones, la oxigenación de los tejidos y es la primera medida con que cuenta el

organismo para evitar la extravasación de la sangre. (3)

A continuación se realiza una revisión de los factores etiológicos,

fisiopatológicos y clínicos de la afectación de los elementos formes de la sangre

(glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), además se revisan los hallazgos

observados en el frotis de sangre periférica y en la médula ósea.

Se define la anemia, como la disminución de la concentración de

hemoglobina y hematocrito por debajo de los límites considerados como normales en

individuos sanos de la misma condición física, ambiente, edad y sexo (3) Anexo 1.

Debe recordarse que la anemia no constituye un cuadro clínico, sino un signo,

sin embargo para su estudio deben considerarse los siguientes parámetros: 1)los

mecanismos fisiopatológicos de la anemia (pérdidas de sangre agudas y crónicas,

producción disminuida de glóbulos rojos, trastornos de maduración, hemólisis

exagerada y otros); 2) los factores etiológicos específicos (ambientales,

inmunológicos y tóxicos) que pueden producir anemia por una variedad de

mecanismos:

1. Supresión directa de la eritropoyesis (ej.: cloranfenicol, fenilbutazonas).

2. Trastornos de la maduración del glóbulo rojo (ej.: hidantoínas, alcohol)

3. Hemólisis exagerada (ej.: sulfonamidas, aspirina, penicilinas; metildopa)

xxiv

El frotis de sangre periférica, da información sobre la morfología del glóbulo

rojo y permite junto con los índices hematimétricos clasificarlas como: microcíticas,

normocíticas o macrocíticas; normocrómicas o hipocrómicas. (3)

Si el reporte es de anemia con glóbulos rojos hipocrómicos y microcíticos se

debe plantear en primer lugar anemia por deficiencia de hierro, la cual constituye el

tipo de anemia que se presenta con mayor frecuencia en el paciente pediátrico; otras

posibilidades incluyen las talasemias y la anemia sideroblástica. (3)

Si el reporte es de anemia normocítica-normocrómica, las posibles etiologías

son: pérdida aguda de sangre, infección, falla renal, enfermedades de tipo conectivo

o enfermedad maligna diseminada. (3)

Se debe recordar que estos hallazgos son complementarios a los propios de la

patología de base.

En caso que el reporte sea de anemia macrocítica, se plantean los siguientes

diagnósticos: anemias megaloblásticas, trastornos de malabsorción, anemia de

Fanconi, enfermedades hepáticas o hipotiroidismo. (3)

Se pueden encontrar hallazgos específicos en la forma del glóbulo rojo, que se

asocian con anemias frecuentemente hemolíticas entre estos se encuentran los

esferocitos, eliptocitos, dianocitos, acantocitos, drepanocitos, esquistocitos o

estomatocitos. (1)Anexo 2

Es vital recordar, que la anemia se encuentra frecuentemente en los pacientes

con cáncer, con una incidencia de 15 a 40 % de los casos y es de tipo multifactorial.

xxv

Si por el contrario la afectación es de las tres series debe considerarse un proceso

mielodisplásico o infiltración medular tumoral. (4)

Existen otros exámenes complementarios que deben recordarse al estudiar al

paciente anémico, tenemos: determinación de reticulocitos, determinación de hierro

sérico, índice de saturación de transferrina, estudio de médula ósea y otros que se

orientarán de acuerdo a la clínica del paciente. (3)

En relación a la serie blanca, se definen en general sus límites normales entre

5.000 a 10.000 por mm3, con ciertas variaciones de acuerdo a la edad; al nacer es

alto, entre 9.000 y 35.000 por mm3 (durante los primeros días de vida) para luego ir

descendiendo en la primera semana a unos 12.000 por mm3, con límites entre 5.000

y 21.000 por mm3 y a los cuatro años oscila entre 8.000 y 10.000 por mm3; la

fórmula diferencial también sufre modificaciones así: al nacer los neutrófilos un 60%,

con oscilaciones de 40 a 80%, incluyendo un pequeño número de mielocitos; al

décimo día la cifra desciende a 40% y del cuarto al sexto mes a 30%, manteniendo

este nivel hasta el cuarto año, a los seis años hay un nuevo aumento hasta 55-60%,

ocurriendo inversamente con el porcentaje de linfocitos los cuales predominan

aproximadamente hasta los 4 años de edad. Los monocitos representan

aproximadamente el 5%, los eosinófilos y basófilos entre el 0,5 y 2%. (3)

La función leucocitaria es fundamentalmente la defensa del organismo contra

las infecciones, ya sea debida a bacterias, virus u hongos.

Se denomina leucopenia cuando hay descenso de los glóbulos blancos por

debajo del parámetro normal (4.000 por mm3). Se da importancia fundamentalmente

xxvi

a la neutropenia la cual constituye la disminución de los neutrófilos en sangre

periférica por debajo de 1.500mm3, por ser éstos los encargados de la fagocitosis de

elementos pequeños y bacterias que pueden estar implicados en el cuadro infeccioso,

existen parámetros que pueden orientar hacia la predisposición a las infecciones o a

su gravedad, esto de acuerdo al número absoluto de neutrófilos (CAN) clasificándose

en: leves: de 1.000-1.500/mm3 (asintomáticas). moderadas: 500-1.000/mm3

(infecciones cutáneas) y graves: <500/mm3 (infecciones bucofaríngeas, neumonías y

sepsis).(5)

Pueden deberse a 2 mecanismos:

Ø Disminución en la producción que puede ser congénita o adquirida. Ejemplo:

entre las congénitas neutropenia cíclica, asociada a insuficiencia pancreática,

anemia de Fanconi; y entre las adquiridas, aplasia medular, infiltración

primaria o secundaria de médula ósea. (5)

Ø Destrucción aumentada o una mala distribución, puede ser de tipo

inmunológico por drogas, isoinmune o de tipo no inmune como serían las

infecciones, hiperesplenismo y la mielopoyesis no efectiva. Las asociadas a

drogas suelen ser significativas (agranulocitosis). (5)

En cuanto a las linfopenias se definen como la disminución de los linfocitos

por debajo de 2.000 por mm3. y pueden ser:

♦ Congénitas: rara.

xxvii

♦ Adquiridas: por ejemplo en infecciones virales que pueden acompañarse de

leucopenias y producen anergia importante (sarampión, rubéola, varicela,

SIDA), otras causas incluyen: desnutrición, enfermedad de Hodgkin,

corticoides, cistostáticos, radioterapia. (5)

Los valores de las plaquetas se consideran normales entre 150.000 por mm3 a

450.000 por mm3. Estas constituyen elementos figurados de la sangre que se

originan por desprendimiento del citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea.

Su función esencial es en la fase inicial de la hemostasia; para lograr su adecuada

actividad, deben encontrarse aptas en número y en función. Desde el punto de vista

clínico las trombocitopenias (plaquetas por debajo de 150.000 por mm3) puede ser

según su origen:

q Central: debido a la disfunción o ausencia de las células precursoras de las

plaquetas y generalmente se asocia a alteración de otras líneas

hematopoyéticas.

q Periférica: las plaquetas son eliminadas del torrente circulatorio por

aumento del secuestro esplénico o destrucción acelerada, debido

frecuentemente a mecanismos inmunológicos. (3)

Revisando la serie de patologías hematológicas y no hematológicas podemos

observar que estos trastornos se pueden presentar como la alteración de una, dos o

hasta las tres series dependiendo del grado de afectación. De esta forma se pueden

hacer algunas definiciones:

xxviii

La pancitopenia periférica constituye una disminución de las tres series

hematopoyéticas en sangre periférica, es decir la disminución de la serie blanca, roja

y plaquetas. (1)

Se ha caracterizado desde el punto de vista sindromático, por anemia crónica

arregenerativa, neutropenia y plaquetopenia. (6)

En caso de afectación de dos series se habla de bicitopenia periférica, las

causas pueden estar relacionadas para ambas condiciones, aunque la pancitopenia ha

sido mejor estudiada, lo que se ha encontrado, para la bicitopenia es que se ha visto

como signo inicial de aplasia medular. (1)

La función de cada serie no es tan simple, cada una presenta reacciones donde

están implicadas una serie de actividades de un grupo de sustancias como son las

citokinas, factores de la coagulación y/o complemento, por lo cual la alteración de las

tres series por completo puede conformar un complejo espectro clínico el cual puede

ser causa y/o consecuencia del cuadro principal causante de la pancitopenia

periférica. (3)

Su interés clínico se basa en que su presencia denota afección grave de los

tejidos sanguíneos que debe diagnosticarse y tratarse oportunamente. (1)

La pancitopenia periférica puede ser la presentación de múltiples procesos

especialmente de índole hematológico, oncológico e infeccioso.

Desde el punto vista fisiopatológico, puede observarse pancitopenia debido a

diferentes mecanismos, en primer lugar, constituyendo la entidad prototipo, la anemia

aplástica que es un desorden de la hematopoyesis caracterizado por una reducción

xxix

generalizada de todos los elementos eritroides, mieloides y megacariocíticos en la

médula con una pancitopenia periférica; esta afección puede deberse a la agresión de

agentes externos químicos (citostáticos) y físicos (radiaciones). Puede ser además la

primera manifestación de problemas inmunes, así como también debido a la

deficiencia de precursores, como es la deficiencia de folatos o vitamina B12. (6)

Las infecciones de toda índole parasitarias, virales, bacterianas y micóticas

pueden cursar con pancitopenia periférica, sin dejar de lado los cuadros sépticos

donde este suele ser un hallazgo muy usual (6).

Existen grupos de padecimientos que pueden cursar especialmente con

pancitopenia periférica, se describen de la siguiente manera:

En primer término la anemia aplástica, la cual, se caracteriza por un

despoblamiento de la médula ósea debido a la inhibición de la hematopoyesis, en

cuya patogenia juegan papel preponderante los linfocitos T y algunas linfocinas y

citokinas tales como el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral. (6)

La anemia aplástica se ha relacionado con el uso indiscriminado de

insecticidas domésticos y agrícolas, así como también con la exposición a solventes

benzoicos utilizados en la industria de los pegamentos y pinturas sintéticas. En la

serie evaluada en el Hospital Infantil de México se encontró que el 33% de los

pacientes con anemia aplástica estaban en contacto con alguno de estos tóxicos, con

una relación de 1 por cada 1.000 egresos (7).

Es de importancia conocer que en estos tipos de pacientes con pancitopenia

periférica no se evidencian otros factores que la condicionen.

xxx

Este padecimiento puede observarse de forma hereditaria como es el caso de la

anemia de Fanconi la cual es rara, es más frecuente en los amerindios y en el Lejano

Oriente donde se le ha atribuido que existe una predisposición genética. Se ha

descrito con una prevalencia de 1 a 3,6-4,7 casos por cada 1.000 egresos. (7)

En una serie mexicana evaluada en el Instituto Nacional de Pediatría, se

observó una prevalencia de 1.4 a 0,9 casos por cada 1.000 egresos en tanto que en los

hospitales pediátricos de Argentina, Chile, Venezuela y Costa Rica las frecuencias

varían de 0,12 a 0,56 casos por cada 1.000 egresos. (7)

En la anemia aplásica adquirida se reconocen dos factores etiológicos, un

grupo como ya se señaló formado por medicamentos, sustancias químicas y físicas,

que producen lesión de las células hematopoyéticas por las dosis utilizadas, en todos

los individuos que la reciben como es el caso del cloranfenicol, las radiaciones

(gamma), las sustancias antineoplásicas, arsénicos inorgánicos y el benzol. Un

segundo grupo que produce efecto depresor de la hematopoyesis sin estar en relación

con la dosis recibida y que depende de la susceptibilidad de cada sujeto o de la

idiosincrasia con relación al medicamento: insecticidas, solventes, cloranfenicol,

fenilbutazonas, indometacina, atebrina, sulfonamida, isionacida, estreptomicina y

ácido paraminosalicilico, entre otros. (7) (3)

El cloranfenicol, se ha observado en series norteamericanas, altamente ligado

a alteraciones hematológicas (45%) por lo que su uso se ha restringido; en nuestro

país este fenómeno no se ha observado tan frecuentemente, por lo cual se sigue

utilizando. (7)

xxxi

La gravedad de las anemias aplásticas, va a depender del grado de afectación

de las series hematopoyéticas; en la actualidad su pronóstico ha mejorado con la

utilización de los factores estimulantes de colonias y el trasplante de médula ósea.

Es fundamental recordar la toxicidad de los medicamentos antineoplásicos,

debido a que son causa de pancitopenia periférica, la cual se observa alrededor de los

7 a 14 días después del tratamiento quimioterápico, existiendo riesgo a infecciones

por patógenos oportunistas debido a la neutropenia severa que se produce. La

trombocitopenia severa que se observa puede ser causa de sangramientos masivos que

ponen en riesgo la vida del paciente. La anemia puede observarse como parte de la

enfermedad de base o como consecuencia del tratamiento, la afectación de la serie

roja es variable y puede ser transitoria, se observa entre el 13-34% de los pacientes

sobre todo en los pacientes que han recibido platino. (8) (9)

Como se señaló la pancitopenia periférica puede estar asociada o ser la fase

inicial del desarrollo de una leucemia aguda, la médula ósea en estos pacientes puede

ser normo, hiper o hipocelular. Las infecciones por parvovirus B19 se han

relacionado con pancitopenia en pacientes con leucemia aguda linfoblástica. (6)

Entre los síndromes mieloproliferativos crónicos en los que se encuentra

pancitopenia está la mielofibrosis aguda que en los niños es un síndrome rápidamente

progresivo; pancitopenia periférica como síndrome paraneoplásico se ha observado

en el neuroblastoma, meduloblastoma y rabdiomiosarcoma embrionario. Los

síndromes mielodisplásicos son un grupo de padecimientos hematológicos

relacionados con la expansión de una clona anormal de la célula tronco, que da lugar

xxxii

a una línea de células precursoras hematopoyéticas con defectos en la maduración y

en el mecanismo intrínseco de la misma. Esta anormalidad determina hematopoyesis

inefectiva y como consecuencia el desarrollo de citopenias de gravedad variable. Los

síndromes mielodisplásicos se han denominado estados preleucémicos. Existen en la

actualidad bases sólidas para separar a las mielodisplasias de los defectos asociados

con carencias específicas por vitamina B12 o folatos. El criterio diagnóstico incluye

anemia crónica en el 90% de los casos a la que puede asociarse neutropenia o

trombocitopenia, médula ósea hiperplásica con dismielopoyesis. (6)

Se puede observar pancitopenia periférica en los síndromes histiocíticos de

células de Langerhans diseminada aguda, linfohistiocitosis familiar hematofagocítica

y en histiocitosis malignas de célula de Langerhans. También es característica de una

variante de histiocitosis reactiva conocida como síndrome hemofagocítico asociado a

infección (SHAI), el cual es una condición clínica relacionada con una respuesta

histiocítica inapropiada, inducida por la invasión de patógenos intracelulares que

incluyen virus, bacterias (salmonella, brucella, bacilo de Koch), hongos

(histoplasmosis diseminada) y parásitos (leishmaniasis visceral). El huésped con

SHAI es incapaz de eliminar o inactivar el patógeno intracelular y como

consecuencia se produce una reacción histiocítica excesiva. (6)

Se puede observar pancitopenia en enfermedades de depósito como la

enfermedad de Gaucher y en patologías genéticas. (6)

Existe una gama de padecimientos que pueden cursar con bloqueo de la

hematopoyesis como son las carencias nutricionales por deficiencia de folatos, de

xxxiii

vitamina B12 y de cobre. El LES, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjogren,

hipertiroidismo y sarcoidosis, drogas como la azatriopina, tamoxifeno y ácido

valproico. Agentes biológicos específicos como infección por erhlichia, TBC miliar,

brucelosis, leishmaniasis tropical, parvovirus B19; las fases avanzadas de sepsis por

gram negativos, dengue y Epstein Barr. (6)

La pancitopenia periférica puede presentarse en forma temporal o permanente,

puede observarse al inicio o como parte de la evolución clínica de una enfermedad, lo

que puede conllevar a otras implicaciones.

Las manifestaciones clínicas son muy variadas y van a depender de la

patología de base o del grado de afectación de las series hematopoyéticas.

Los hallazgos al examen físico son de gran importancia en el seguimiento de

los pacientes con pancitopenia periférica debido a que estos pueden ser orientadores

sobre el carácter benigno o maligno de la patología; con relación a esto Arturo Martí

estudió en la Universidad de Carabobo la epidemiología de las pancitopenias

periféricas en su área de influencia presentándose como signo predominante la

palidez, encontrándose una relación con malignidad al asociarse pancitopenia

periférica con adenopatías, fiebre y hepatoesplenomegalia; entre sus hallazgos

cuentan también las alteraciones en la forma y tamaño del glóbulo rojo y la presencia

de blastos en el frotis de sangre periférica. En su serie la causa más frecuente de

pancitopenia periférica fue la aplasia medular. (10)

Por su parte en el estudio se Imbert y colaboradores se encontró que las

pancitopenias estaban relacionadas mayormente con leucemias agudas (11)

xxxiv

Los estudios paraclínicos en caso de pancitopenia periférica son muy diversos,

sin embargo el estudio citomorfológico es esencial, debido a que a través del frotis de

sangre periférica y el estudio de médula ósea podemos orientar con certeza la

etiología de la misma; se pueden determinar la forma y el tamaño de las células,

indicar su grado de madurez y determinar la cuantía de su déficit, además en ciertos

procesos infecciosos podemos observar en el extendido ciertas formas

parasitarias.(7)

El estudio de sangre periférica consiste en un extendido de sangre el cual se

colorea con colorantes tipo Romanowsky (Wright, Giemsa) y que a través de

microscopio de luz permite identificar alteraciones del tamaño, forma y cantidad de

las células sanguíneas; el estudio de la pancitopenia periférica debe ser completado

con el aspirado y biopsia de médula ósea donde observaremos la distribución y

maduración de las series hematopoyéticas, esto se ha establecido como la piedra

angular en el diagnóstico de aplasia medular y leucemias. (1)

Debido a que en nuestro país existen pocas investigaciones sobre el tema, lo

que hace de tanta importancia este trabajo que tiene como finalidad dada la

frecuencia de esta patología, describir la incidencia y presentación clínica, así como

las patologías asociadas a las pancitopenias y bicitopenias periféricas en el primer

centro de atención pediátrica de la región.

xxxv

III. MARCO METODOLOGICO

Este estudio es de tipo descriptivo transversal.

A. POBLACIÓN Y MUESTRA.

Se realizó el siguiente estudio en 25 niños hospitalizados en los servicios de

Pediatría del Departamento “ Dr. Agustín Zubillaga” que presentaron pancitopenia o

bicitopenia periférica en la hematología a su ingreso o durante su hospitalización

durante el lapso comprendido entre mayo de 1999 y noviembre del 2000 y que fueron

evaluados por el hematólogo. Aquellos niños conocidos con enfermedad

hematológica que recibían tratamiento secuencial con citostáticos, fueron

registrados una sola vez en el estudio, en caso de complicaciones de su patología de

base.

B. PROCEDIMIENTO

El estudio se realizó a través de una comunicación enviada a los servicios de

hospitalización del Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, solicitando

la interconsulta al servicio de Hematología de todos aquellos pacientes

hospitalizados que presentaban pancitopenia o bicitopenia periférica durante el lapso

xxxvi

entre mayo de 1999 y noviembre del 2000 y aquellos pacientes que cumplieron con

las condiciones expuestas fueron incluidos. Se les realizó una encuesta estructurada

donde se incluían datos de identificación, antecedentes personales, síntomas y signos;

luego se procedió al estudio de verificación a través de frotis de sangre periférica

evaluado en conjunto con hematólogo del Banco de Sangre del Hospital Universitario

"Dr. Antonio María Pineda" y de acuerdo al hallazgo clínico y del frotis se realizó

estudio de médula ósea. (Anexo 3)

xxxvii

IV. RESULTADOS

xxxviii

Cuadro No 1.

Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia y bicitopenia periférica

según edad. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 –

2000.

Pancitopenia Bicitopenia

Edad (años) No % No %

0 – 2 05 38,46 08 66,67

3 – 6 02 15,38 01 8,33

7 – 10 04 30,77 03 25,00

> 11 02 15,38 --- ---

Total 13 100,0 12 100,0

En el cuadro No 1 se evidencia que la mayor frecuencia de pancitopenia y

bicitopenia se observó entre los 0 a 2 años (38,46% y 66,67% respectivamente),

siguiendo en frecuencia la edad comprendida entre 7 y 10 años con un 30,77% y

15,38%% para cada condición.

xxxix

Cuadro No 2.


según sexo. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital


2000.


Sexo No % No %

Masculino 04 30,77 09 75,00

Femenino 09 69,23 03 25,00

Total 13 100,0 12 100,0

Se observa en este cuadro, que la pancitopenia fue más frecuente en el sexo

femenino con un 69,23%, mientras que la bicitopenia predominó en el masculino con

un 75%.

xl

Cuadro No 3.


según procedencia. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital


2000.


Procedencia No % No %

LARA (Municipios)

Iribarren

02

15,38

06

50,00

Crespo 01 7,69 01 8,33

Morán --- --- 02 16,67

Urdaneta 01 7,69 --- ---

Torres 01 7,69 --- ---

Andres Eloy Blanco 01 7,69 --- ---

Simón Planas 01 7,69 --- ---

Jiménez 03 23,08 --- ---

Estado Yaracuy 02 15,38 01 8,33

Estado Anzoátegui 01 7,69 --- ---

Estado Portuguesa --- --- 02 16,67

Total 13 100,0 12 100,0

xli

En el cuadro No 3 se puede observar que el 76,91% de los pacientes con

pancitopenia provenían del Estado Lara. Del total de pacientes el 69,24% provenía

del medio rural.

En relación a bicitopenia el 75% procedía del Estado Lara. Del total de

bicitopénicos el 66,67%% provenían del área urbana.

Se puede observar que se evaluaron pacientes del Estado Yaracuy (12%),

Portuguesa (8%) y Anzoátegui (4%) y que todos pertenecían al medio rural.

xlii

Cuadro No 4.


según antecedentes personales generales. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Hospital Universitario“Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado

Lara. Años 1999 – 2000


Antecedentes personales

generales

No % No %

Sin antecedentes

patológicos

07

46,67

05

41,67

Síndrome de Down 01 6,67 --- ---

Síndrome de G Barré --- --- 01 8,33

Cardiopatía congénita 02 13,33 --- ---

Síndrome convulsivo 02 13,33 03 25,00

Hidrocefalia 01 6,67 --- ---

Bajo peso al nacer 02 13,33 01 8,33

Leucemia --- --- 01 8,33

Hipoxia Perinatal --- --- 01 8,33

Total 15 100,0 12 100,0

En la mayor parte de los niños evaluados con pancitopenia (46,67%) y

bicitopenia (41,67%) no se observaron antecedentes personales patológicos.

Llama la atención antecedentes de convulsiones en un 25% de los

bicitopénicos y en 13,33% de los pancitopénicos

xliii

Cuadro No 5.


según contacto con tóxicos. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Hospital Universitario ”Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años

1999 – 2000.


Contacto con tóxicos No % No %

Sí 04 30,77 03 25,00

No 09 69,23 09 75,00

Total 13 100,00 12 100,00

Se puede visualizar, que los niños evaluados, presentaron contacto con

tóxicos en 25% para los bicitopénicos y 30,77% para los pacientes con pancitopenia.

xliv

Cuadro No 6.

Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia y bicitopenia periférica según

antecedentes familiares. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000.

Pancitopenia Bicitopenia Antecedentes

familiares No % No %

Hematológicos --- --- 01 8,33

Oncológicos 03 23,08 01 8,33

Infecciosos --- --- --- ---

Inmunológicos 02 15,38 --- ---

Otros 03 23,08 01 8,33

Ninguno 05 38,46 09 75,00

Total 13 100,0 12 100,0

Al analizar el cuadro No 6 se observa que el 38,46% de los pacientes

pancitopénicos y el 75% de los bicitopénicos no presentaron antecedentes familiares

pertinentes, ni antecedentes infecciosos. El 23,08% de los pacientes que presentaron

pancitopenia tuvo antecedentes familiares de neoplasia (en especial la de cuello

uterino), los otros antecedentes incluyeron HTA y diabetes mellitus.

xlv

Cuadro No 7.


según motivo de consulta. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años

1999 – 2000.


Si No Total Si No Total

Síntoma No % No % No % No % No % No %

Palidez 07 53,85 06 46,15 13 100,0 05 41,67 07 58,33 12 100,0

Fiebre 08 61,54 05 38,46 13 100,0 09 75,0 03 25,00 12 100,0

Malestar

general

04 30,77 09 69,23 13 100,0 02 16,67 10 83,33 12 100,0

Pérdida de peso 03 23,08 10 76,92 13 100,0 02 16,67 10 83,33 12 100,0

Decaimiento 03 23,08 10 76,92 13 100,0 02 16,67 10 83,33 12 100,0

Petequias 02 15,38 11 84,61 13 100,0 03 25,0 09 75,00 12 100,0

Equímosis 01 7,69 12 92,31 13 100,0 01 8,33 11 91,67 12 100,0

Dolores

Musculares

01 7,69 12 92,31 13 100,0 -- -- 12 100,0 12 100,0

Tumoraciones 03 23,08 10 76,92 13 100,0 -- -- 12 100,0 12 100,0

En este cuadro se puede evidenciar que los pacientes que cursaron con

pancitopenia presentaron como motivo de consulta: fiebre (61,54%), palidez

(53,85%), malestar general (30,77%) y los que cursaron con bicitopenia presentaron

fiebre (75%), palidez (41,67%) y petequias (25%).

xlvi

Cuadro No 8.


según signos del examen físico general. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado

Lara. Años 1999 - 2000


Si No Total Si No Total

Síntoma No % No % No % No % No % No %

Adenopatías 07 53,85 06 46,15 13 100,0 03 25,00 09 75,00 12 100,0

Palidez 11 84,62 02 15,38 13 100,0 09 75,00 03 25,00 12 100,0

Fiebre 08 61,54 05 38,46 13 100,0 08 66,67 04 33,33 12 100,0

Hepatomegalia 10 76,92 03 23,08 13 100,0 07 58,33 05 41,67 12 100,0

Esplenomegalia 05 38,46 08 61,54 13 100,0 05 41,67 07 58,33 12 100,0

Petequias 04 30,77 09 69,23 13 100,0 05 41,67 07 58,33 12 100,0

Sangramiento 03 23,08 10 76,92 13 100,0 02 16,67 10 83,33 12 100,0

Tumoraciones 03 23,08 10 76,92 13 100,0 -- -- 12 100,00 12 100,0

Equímosis 03 23,08 10 76,92 13 100,0 -- -- 12 100,00 12 100,0

En el cuadro No 6, se puede observar que los signos asociados a pancitopenia

periférica son en frecuencia: palidez (84,6%), hepatomegalia (76,19%), fiebre

(61,5%), adenopatías (53,8%).

En relación a bicitopenia los signos presentados fueron en frecuencia: palidez

(75%), fiebre (66,67%), hepatomegalia (58,33%), petequias y esplenomegalias con

41,67%.

xlvii

Cuadro No 9.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según hallazgos en

la hematología inicial. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital


2000.

Bicitopenia No %

Anemia/trombocitopenia 11 91,66

Anemia/leucopenia 01 8,34

Trombocitopenia/leucopenia --- ---

Total 12 100,0

En el cuadro anexo se observa que los pacientes bicitopénicos presentaron

anemia con trombocitopenia en 91,66%.

xlviii

Cuadro No 10.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según hallazgos

en la hematología especial. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 – 2000.

Bicitopenia No %

Anemia / trombocitopenia 09 75,00

Anemia/ leucopenia 01 8,33

Trombocitopenia/leucopenia --- ---

Trombocitopenia 02 16,67

Total 12 100,0

Al evaluar la hematología especial de los pacientes bicitopénicos se encontró

que el 75% reportó anemia con trombocitopenia; el 16,67% presentaron sólo

trombocitopenia, por haber recibido concentrado globular previo del examen.

xlix

Cuadro No 11.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según hallazgos

en el frotis de sangre periférica. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 – 2000

No %

Serie blanca Macropolicitos

01

6,25

Blastos 02 12,50

Normal 02 12,50

Serie roja

Normal 01 6,25

Hipocromía 02 12,50

Anisocitosis 03 18,75

Poiquilocitosis 01 6,25

Eritoblastos 01 6,25

Policromacia 01 6,25

Plaquetas

Macroplaquetas 02 12,50

Total 16 100,0

l

En el cuadro No 11 se puede observar que los hallazgos más frecuentes en el

frotis de sangre periférica de los pacientes bicitopénicos fueron las alteraciones en la

forma y tamaño del eritrocito.

li

Cuadro No 12.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según hallazgos en

el aspirado de médula ósea. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 – 2000.

Aspirado de médula ósea No %

No realizado 05 41,67

Normal 03 25,00

No concluyente 02 16,67

L.L.A 01 8,33

L.M.A. 01 8,33

Total 12 100,0

De los pacientes evaluados que presentaron bicitopenia, el estudio de médula

ósea no fue realizado en el 41,67% de los pacientes. Se consideró normal en el 25% y

no concluyente solo en el 16,67% de los pacientes. Como vemos se pudo determinar

leucemias agudas en el 16,66% de los pacientes.

lii

Cuadro No 13.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según diagnóstico

principal de egreso. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 -

2000

Dx Egreso No %

Síndrome hepatoesplénico 01 8,33

Sepsis 01 8,33

PTI 01 8,33

Dengue 04 33,33

Infección respiratoria baja 02 16,67

Neuroblastoma 01 8,33

L.M.A. – M3 01 8,33

LLA 01 8,33

Total

12

100,0

Al analizar el cuadro 13 se puede observar que el 33,33% de los pacientes con

bicitopenia tuvo diagnóstico de dengue, seguido por cuadro de infección respiratoria

baja; el 24,99% presentó patología hematológica (leucemia y púrpura

trombocitopénica idiopática).

liii

Cuadro No 14.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según diagnósticos

asociados. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Hospital Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Años 1999 – 2000

Diagnósticos asociados No %

Ninguno 05 31,25

Nutricional 02 12,50

Infeccioso 08 50,00

Inmunológica --- ---

Neurológica --- ---

Hematológico 01 6,25

Total 16 100,0

En el siguiente cuadro se determinó que los cuadros asociados a los pacientes

bicitopénicos fueron de tipo infeccioso (50%) especialmente: infección urinaria,

infección respiratoria baja y sepsis. Un 31,25% no presentó diagnóstico asociado a su

patología de base.

liv

Cuadro No 15.

Distribución de los niños hospitalizados con bicitopenia periférica según exámenes

complementarios realizados. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 – 2000.

Examen No %

Química sanguínea 10 35,71

Ecosonograma abdominal 05 17,86

Inmunofenotipo 01 3,57

Serología para dengue 04 14,29

TAC. cráneo 01 3,57

Ecocardiografia 01 3,57

Serología leishmania 02 7,14

Test toxoplasma 01 3,57

Ziehl – Neelsen 01 3,57

HIV 01 3,57

VDRL 01 3,57

Total 28 100,0

En el cuadro se observa la variabilidad de exámenes realizados a los pacientes

bicitopénicos, siendo los más utilizados la química sanguínea (35,71%),

ecosonograma abdominal (17,86%) y la determinación de dengue (14,29%).

lv

Cuadro No 16.

Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según hallazgos

en la hematología inicial y especial. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga”. Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado

Lara. Años 1999 – 2000.

Hematología Nº %

Inicial 13 100,0

Especial 13 100,0

En el cuadro anexo, se puede observar que el 100% de los pacientes

presentaron pancitopenia tanto en la hematología inicial y especial, lo que traduce una

total coincidencia de ambos estudios.

lvi

Cuadro No 17.


en el frotis de sangre periférica. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 – 2000.

No %

Serie blanca Macropolicitos

---

---

Blastos 07 22,58 Normal 02 6,45

Serie roja

Normal 02 6,45 Hipocromía 02 6,45 Anisocitosis 10 32,26

Poiquilocitos 06 19,35 Eritoblastos 01 3,23

Policromacia --- ---

Plaquetas

Macroplaquetas

01 3,23

Total 31 100,0

En el cuadro No 17 se puede observar que en los hallazgos encontrados en la

serie blanca predominaron los blastos (22,58%), y en la serie roja los cambios en el

tamaño (32,26%) y forma del eritrocito (19,35%).

lvii

Cuadro No 18.


en el aspirado de médula ósea. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 - 2000

Hallazgos No %

Normal 03 23,08

L.L.A. 05 38,46

L.M.A. 01 7,69

Síndrome de Insuficiencia

Medular

02

15,38

Leishmaniasis 02 15,38

No concluyente --- ---

No realizado --- ---

Total 13 100,0

En el cuadro No 18 se puede observar que a través del aspirado de médula, se

obtuvo el diagnóstico de leucemias agudas en el 46,15%, la aplasia medular y la

leishmaniasis se presentaron en igual porcentaje con 15,38% cada una.

Se observó aspirado de médula ósea normal en el 23,08% de los pacientes.

lviii

Cuadro No 19.

Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según

diagnóstico principal de egreso. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 - 2000

No %

Mononucleosis infecciosa 02 15,38

L.L.A. 05 38,46

Aplasia Medular 01 7,69

L.M.A. 01 7,69

Kalazar 02 15,38

Sepsis serratia 01 7,69

Hidrocefalia 01 7,69

Total 13 100,0

Los diagnósticos de egreso de los pacientes con pancitopenia periférica fueron

en frecuencia leucemia linfoide aguda (38,46%), mononucleosis infecciosa (15,38%)

y kalazar (15,38%).

Se observó solamente 1 paciente (7,69%) con diagnóstico de aplasia medular.

lix

Cuadro No 20.

Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según

patologías asociadas. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.

Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.

Años 1999 - 2000

Pancitopenia No %

Ninguno 03 25,00

Infeccioso 06 50,00

Neurológico 01 8,33

Nutricional 01 8,33

Inmunológico 01 8,33

Total 12 100,00

Se puede observar que el 50% de los pacientes evaluados que presentaron

pancitopenia periférica tuvo como diagnóstico asociado patología infecciosa,

especialmente infección respiratoria, urinaria, sepsis, candidiasis, celulitis y hepatitis;

en el 25% no se observó ninguna patología asociada.

lx

Cuadro No 21.

Distribución de los niños hospitalizados con pancitopenia periférica según exámenes

complementarios realizados. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.


1999 – 2000

Exámenes

complementarios

No %

Química sanguínea 11 45,83

Ecosonograma 02 8,33

Serología leishmania 02 8,33

Inmunofenotipo 06 25,00

Hemocultivo 01 4,17

Ig M para Epstein-Barr 01 4,17

Estudio citogenético 01 4,17

Total 24 100,0

Al evaluar el cuadro No 21 se pueden determinar los diversos estudios

complementarios realizados a los pacientes con pancitopenia periférica, siendo los

más utilizados la química sanguínea y el inmunofenotipo.

lxi

V. DISCUSION

Se evaluaron 25 niños, distribuidos en 13 pacientes con pancitopenia y 12 con

bicitopenia periférica.

En cuanto a la edad se observó que los niños se distribuyeron mayormente en

las edades comprendidas entre 0 a 2 años y 7 a 10 años para ambas condiciones.

En relación al sexo, predominó el sexo femenino (69,23%) en los niños

pancitopénicos, por su parte el sexo masculino lo fue en el 75% de los pacientes

bicitopénicos.

Los pacientes pancitopénicos provenían en un 69,23% del área rural, por su

parte los bicitopénicos en 66,67% provenían de la urbana. Este dato resulta

interesante por la posibilidad de contactos con tóxicos (insecticidas) el cual se ha

relacionado con aplasia medular en los diferentes países latinoamericanos en especial

México, donde este dato fue positivo en 33% de una serie estudiada. En este estudio

el porcentaje de exposición a tóxicos se asemeja con el reporte mexicano,

encontrándose en 30,77% para pacientes con pancitopenia y 25% para bicitopenia, a

pesar de que provenían de áreas distintas, siendo lo más común el contacto con

insecticidas, fertilizantes y organofosforados. (7)

No se encontró presencia de antecedentes personales de importancia en

pacientes con pancitopenia (46,67%) y con bicitopenia (41,67%), ésto permite inferir

lxii

que la mayor parte de los pacientes eran sanos para el momento de su evaluación.

Como dato interesante, se encontró que en ambos grupos los pacientes presentaban

antecedentes de convulsiones (25% los bicitopénicos y 13,33% los pancitopénicos) y

recibían fenobarbital al momento de su hospitalización. Es conocido que los

anticonvulsivantes pueden tener cierta toxicidad sobre la médula ósea, por lo que

puede ser un factor contribuyente.(12)

En cuanto a los antecedentes familiares, la mayoría no presentó ningún

antecedente pertinente y aquellos que si lo presentaron fue en su mayoría neoplasias.

En la evaluación clínica de los pacientes con pancitopenia periférica se

evidenció en frecuencia: fiebre (61,54%), palidez (53,8%) y malestar general

(30,77%), estos hallazgos coinciden con el trabajo realizado por Martí en el Estado

Carabobo, pero no así, en la pérdida de peso y aparición de petequias las cuales no

fueron significativas en nuestro estudio. (10)

En relación a la bicitopenia los síntomas se observaron en la siguiente

frecuencia: fiebre (75%), palidez (41,67%) y petequias (25%). Como se puede

observar la fiebre predominó en ambos grupos de pacientes.

En cuanto a los hallazgos físicos, se encontró que para pancitopenia periférica

tenemos en frecuencia: palidez, hepatomegalia, fiebre y adenopatías, coincidiendo

con los hallazgos de la serie evaluada por Martí, en Valencia. En relación a la

bicitopenia, los hallazgos físicos fueron fiebre, palidez, hepatoesplenomegalia y

petequias; aunque la mayoría de los signos y síntomas coinciden y están relacionados

lxiii

con las alteraciones de los elementos formes, como se observará más adelante se

deben a diferentes etiologías. (10)

Al evaluar los pacientes con bicitopenia periférica se encontró que el 91,6%

de ellos presentó anemia con trombocitopenia, esto se corroboró en el 75% de los

casos con la hematología especial; la diferencia se debe a que al ser solicitada la

valoración hematológíca estos pacientes ya habían sido transfundidos, lo que

modificaba sustancialmente la interpretación de los resultados y la descripción

citomorfológica. Con relación a este punto se encontraron en el frotis de sangre

periférica esencialmente alteraciones de forma y tamaño del glóbulo rojo.

El estudio de médula ósea estuvo supeditado a la evaluación física y al criterio

del hematólogo, por lo cual a los pacientes bicitopénicos se le practicó solamente en

el 58,3%, de éstos en el 41,67% resultó normal y en 16,67% no fue concluyente; sólo

en 16,67% el estudio logró confirmar el diagnóstico definitivo, el cual fue de tipo

hematológico, esencialmente leucosis.

De la serie evaluada, se encontró que los pacientes bicitopénicos, presentaron

como diagnóstico principal dengue (33,3%), en tres (3) casos hemorrágicos y en un

caso clásico. En frecuencia le siguen infecciones respiratorias bajas con 16,3%; sólo

el 24,9% presentó patología hematológica (leucemias y púrpuras). No se observaron

casos de aplasia medular en pacientes bicitopénicos lo cual está descrito en la

literatura.

lxiv

En la relación a los diagnósticos asociados, el 31,25% no presentó ninguna

patología, seguida en frecuencia, por patología infecciosa que incluían infecciones

respiratorias, urinarias y sepsis.

Al revisar y analizar la entidad pancitopenia periférica se encontró que el

100% de la hematología inicial coincidió con la hematología especial, observándose

en el frotis alteraciones en el tamaño y forma del glóbulo rojo (32,26% y 19,35%) y

blastos (22,58%), coincidiendo con los hallazgos de Martí quien encontró también

anisopoiquilocitosis y blastos; ésto sigue siendo clave en el diagnóstico de leucemia y

otras entidades no hematológicas como los procesos infecciosos. (10)

El estudio de médula ósea fue realizado en todos los pacientes, siendo los

hallazgos: leucemias linfocíticas (38,45%), leucemias mieloides (7,69%); el 23,08%

de los aspirados fue normal. El 15,38% de los aspirados reportó respectivamente

aplasia medular y leishmaniasis.

Las patologías relacionadas a pancitopenia periférica en esta evaluación

fueron en frecuencia: leucemias, kalazar, mononucleosis infecciosa y un paciente

presentó aplasia medular confirmado por biopsia; Esto coincide con el estudio de

Imbert y col. y es contrario a lo descrito por las revisiones realizadas en el Hospital

Infantil de México y el estudio valenciano donde el hallazgo más frecuente fue la

aplasia medular. Es importante destacar lo observado en nuestro estudio, casos de

leishmaniasis y mononucleosis infecciosa, ya que esta última no se ha observado con

un porcentaje importante en dichos trabajos. (10) (11).

lxv

En relación a los diagnósticos asociados, predominó la patología infecciosa,

generalmente como agravante o complicación de los pacientes leucémicos.

Los estudios complementarios más utilizados en los pacientes pancitopénicos

y bicitopénicos fueron la química sanguínea, el inmunofenotipo y el ecosonograma,

seguidos de otros estudios como la serología para leishmania, Ig M para Epstein Barr

y serología para dengue.

lxvi

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

− La procedencia y la exposición a tóxicos deben ser tomada en cuenta al

evaluar pacientes con bicitopenia o pancitopenia periférica, porque aunque

se observó diferencia en cuanto a la procedencia, ambos grupos estuvieron

expuestos a tóxicos, reportándose contacto con sustancias conocidas como

mielotóxicas tales como insecticidas, fertilizantes y organofosforados.

− No se observó relación importante entre antecedentes personales y familiares

patológicos. Cabe destacar que la mayoría de los niños estaban normales

hasta su hospitalización.. Llama la atención que en ambos grupos los

pacientes recibían fenobarbital, lo cual puede ser un factor contribuyente.

− Los síntomas y signos para ambas entidades son similares presentándose,

palidez, fiebre, hepatomegalia y malestar general. Las adenopatías se

asociaron especialmente con pancitopenia y las petequias con bicitopenia.

− En relación al frotis de sangre periférica, lo más importante es que permite

observar trastornos en la forma y tamaño del glóbulo rojo, lo cual se ha

relacionado con trastornos infecciosos; además permite identificar la

presencia de blastos, elemento fundamental para el diagnóstico de leucemias.

lxvii

− La realización del aspirado de médula ósea en los pacientes bicitopénicos

está supeditada a los hallazgos clínicos y debe ser realizada en todos los

pacientes pancitopénicos, por que permite no solo confirmar o clasificar las

leucemias, sino contribuye con el diagnóstico de aplasia medular y

leishmaniasis.

− El frotis de sangre periférica y el estudio de médula ósea son primordiales en

el estudio de los pacientes pancitopénicos y bicitopénicos debiéndose

recordar que la bicitopenia periférica puede ser manifestación inicial de

leucemias y aplasia medular.

− No es posible determinar de forma exacta la frecuencia de estas entidades,

debido a la variabilidad de patologías que producen alteraciones en los

elementos formes de la sangre y que la muestra resulta pequeña para

determinar cifras; si es posible decir a partir de este estudio que hubo

coincidencia importante entre los hallazgos iniciales observados en el

laboratorio del Pediátrico y los del Banco de Sangre.

− Al revisar la casuística se puede determinar que los pacientes bicitopénicos

presentaron esencialmente patología infecciosa como diagnóstico principal

y asociado, ocupando el dengue un lugar especial, se debe recordar que en

frecuencia siguen las patologías hematológicas

lxviii

− En caso de pancitopenia, se debe pensar como causa principal en un

trastorno hematológico (leucemias) y en segundo lugar patología infecciosa;

observándose como patología asociada también las infecciones.

− La utilización de exámenes complementarios sigue supeditada a la

orientación clínica y son de naturaleza muy variada. El uso del

inmunofenotipo es un recurso adicional y permite una mejor caracterización

de las leucemias.

RECOMENDACIONES

− Incentivar campañas que estimulen, la protección al usar sustancias

mielotóxicas, especialmente fertilizantes, insecticidas y

organofosforados.

− Exhortar a las autoridades regionales en general, a que regulen la

utilización de tóxicos en las actividades agroindustriales.

− Mantener la confiabilidad en las hematologías realizadas en el

laboratorio del Pediátrico.

− Utilización del frotis de sangre periférica en aquellos casos de

bicitopenia periférica no bien clasificados desde el punto de vista

etiológico, que aunque esta entidad está relacionada frecuentemente

con patología infecciosa, puede ser el cuadro inicial de una leucosis o

aplasia medular. Por su parte el frotis debe ser realizado a todos los

lxix

pacientes que cursen con pancitopenia periférica al igual que el estudio

de médula ósea.

− Se deben realizar estudios de microbiología, parasitología y micología

a todos los pacientes que cursen con estas entidades.

− Respaldar con el estudio histopatológico de las médulas óseas los

diagnósticos de aplasia medular. Así como continuar realizando el

inmunofenotipo en los casos de leucemias, ya que permite una mejor

caracterización de las mismas.

lxx

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. MARTINEZ, LOPEZ J. Y MARIA LUISA MARTIN. 2000.

Leucopenia,

Trombocitopenia y Pancitopenia. Editorial 12 de Octubre. Madrid.

2. LANZKOWKY, P. 1980. Pediatric, Hematology, Oncology. Mc Graw – Hill New

York.

3. MARTINEZ VALENCIA ALBERTO, 1992. Hematología y Oncología Infantil.

Celsus.

Bogotá.

4. LAZARO MARTI. 2000 Anemia y Cáncer. (Página web)

5. BECKER ANA. 1998. Interpretación del Hemograma (Página web)

6. BENO GONZALES, S. Y NORA NÚÑEZ. 1997. Pancitopenia Periférica.

Boletín

Médico. Hospital Infantil de México. 54 (6): 288 – 295.

7. WINTER Y PUENTES. 1996 Anemia Aplástica Adquirida. Anemia en

Pediatría.

México.

8. ONCOLOGIA. 2000. Aplasia Medular. Complicaciones del

Tratamiento

Quimioterápico. Estados Unidos.

9. Información para Pacientes Oncológicos (Página web).

lxxi

10. MARTI ARTURO. 1993. Epidemiología Clínica de las Pancitopenias.

Trabajo de

Ascenso. Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud.

Mecanografía. Valencia. Venezuela.

11. IMBERT M. SCOANE. J. Y. 1989. Adults Patient Presenting With Pancitopenia

a Repraisal of Underlay Pathology and Diagnostic Procedure in 213 cases. Hemat.

Patology, 3: 159 – 167.

12. GOODMAN Y GILLMAN. 1996. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.

9na ed.

Vol 1. Mc Graw Hill. México.

lxxii

ANEXOS

lxxiii

ANEXO 1

PANCITOPENIA PERIFERICA

A. IDENTIFICACION

Nombre del paciente...........................................................

Edad:...................... Sexo: ............. Procedencia....................

Historia Clínica #....................

B. Motivo de Admisión..............................................................................

Presencia de los siguientes síntomas

- Palidez (). - Petequias ()

- Fiebre. ( ) - Equimosis ()

- Malestar General () - Dolores musculares. ( )

- Pérdida de Peso () - Tumoraciones ()

- Sangramiento ()

- Decaimiento ()

C. Antecedentes personales.

Generales...........................................................................................

Contacto con medicamentos....................¿ Cuál?...............................

Contacto con tóxicos: ...............................¿ Cuál?..............................

Area de influencia..............................................................................

Antecedentes Familiares....................................................................

Hematológicos...................................................................................

Oncológicos.......................................................................................

Infecciosos.........................................................................................

Inmunológicos...................................................................................

Otros..................................................................................................

Examen físico: Peso............

lxxiv

General...............................................................................................

Adenopatías: ..........................Ubicación..........................................

Palidez....................................Fiebre..................................................

Hepatomegalia........................Esplenomegalia....................................

Petequias......................Equímosis..................

Sangramiento.................¿Dónde?

Tumoraciones ........................................ Ubicación.

Exámenes complementarios

Hb. y Hto Glóbulos Blancos Plaquetas

Hematología inicial

Hematología especial

Frotis (hallazgos)

ESTUDIO DE MEDULA OSEA:.........................................................................

........................................................................................

Dx.

lxxv

ANEXO 2

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA

ALTERACIÓN

MORFOLOGICA

ETIOLOGÍA

ESQUISTOCITOS

* VALVULOPATIA * DISFUNCION DE VALVULA PROTESICA * MICROANGIOPATIAS (CID, CHU, PTT)

ESFEROCITOS

* ESFEROCITOSIS HEREDITARIA * ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

* HIPERESPLENISMO ELIPTOCITOS ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

DIANOCITOS

* TALASEMIA * ENFERMEDAD HEPATICA

* HEMOGLOBINA C.

ACANTOCITOS * ACANTOCITOSIS HEREDITARIA

* FALLO HEPATICO DREPANOCITOS ANEMIA FALCIFORME

PUNTEADO BASOFILO

*TALASEMIA *INTOXICACION POR PLOMO *DÉFICIT DE BETAPIRIMIDIN-

NUCLEOTIDASA PARASITOS

INTRACELULARES PALUDISMO O MALARIA

DACRIOCITOS MIELOPTISIS O INVASIÓN MEDULAR

HEMATÍES EN PILAS DE MONEDA

CRIOAGLUTININAS Y GAMMAPATIA MONOCLONAL

CUERPOS DE HOWEL – JOLLY

ASPLENIA

CELULAS ROJAS NUCLEADAS

ASPLENIA

estudio de pancitopenia y bicitopenia...

Documents