Caso Clínico:Febre

Pancitopenia Hepatoesplenomegalia

Orientadora: Dra. Elisa Carvalho

Interna: Raquel Barreto Alencar

Escola Superior de Ciências da Saúde

Internato em Pediatria HRAS

História Clínica

Admissão HBDF (29/11/06) + História Clínica (08/12/06) Informante: pai.

SGN, 4 anos, sexo: Masculino, Branco, Naturalidade: Brasília-DF, Procedência: Valparaíso-GO

QP: Fraqueza e febre há cerca de 30 dias.

HDA

O pai refere que há aproximadamente 30 dias a criança iniciou quadro de adinamia e fadiga. A criança não conseguia realizar suas atividades de rotina e cansava-se facilmente aos mínimos esforços, como andar. Refere que simultaneamente a esses sintomas, apareceu a febre.

HDA

A febre era quase sempre diária, aferida em 38°C em média e que cedia ao uso de dipirona.Durante esse período, notou o aparecimento de petéquias e equimoses disseminadas pelo corpo, após traumas pequenos e leves, ou até espontaneamente. Relata também gengivorragia após escovação dos dentes e um episódio de epistaxe.

HDA

Com o quadro descrito o pai refere ter procurado centro de saúde em Valparaíso, onde foram solicitados hemograma e EPF, e feita hipótese diagnóstica de anemia associada a parasitose intestinal.O pai procurou outro médico em consultório particular, que encaminhou o paciente para o HMIB para melhor investigação.

Revisão de Sistemas

Perda de peso de aproximadamente 3 kg no período.

Inapetência alimentar.

Dor abdominal difusa, principalmente após a alimentação.

Antecedentes fisiológicos

Nasceu de parto normal a termo hospitalar.

Sem intercorrências na gestação e no parto.

Amamentação: exclusiva (não sabe)

mista (até 1 ano)

Vacinação em dia (sic)

Antecedentes patológicos e familiares

Varicela aos 3 anos de idade.Nega outras internações.Nega alergias alimentares e medicamentosas.2 irmãos (11 anos e 2 anos) saudáveis.Pai, 46 anos, saudável.Mãe com suspeita de Ca de colo de útero.Avós maternos sem patologias.Avós paternos falecidos (avó Doença de Chagas e avôDM, HAS)

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas

Moradia: casa de alvenaria com 6 cômodos, com água encanada, fossa asséptica, energia elétrica e coleta de lixo.

Não tem animais domésticos.

Alimentação: Criança tem baixa ingestão de frutas e verduras. Não come carne.

Exame físico (29/11/06)

REG, hidratado, hipocorado 3+/4+, febril ao toque, eupnéico, acianótico, pálido, reativo.

FC: 150 bpm

Cavidade oral: gengiva friável.

Aparelho respiratório: MV rude sem RA.

Ausculta cardíaca: BNF com sopro 1+/4+.

Exame físico (29/11/06)

Abdome: Presença de distensão abdominal Hipertimpânico Baço palpável à 6,5 cm do RCE Fígado palpável à 3,5 cm do RCD

Linfonodos palpáveis em cadeia inguinal bilateralmente.Testículos sem infiltração.Pele: equimoses difusas em MMII e dorso; petéquias em face e em tórax.

Exames laboratoriais

Hemograma (série vermelha)

28/nov 1/dez 6/dezHm (milhões) 1,79 2,87 1,87Hg 5,1 7,4 4,8Ht 14,6 22,5 14,8VCM ----- 76.6 79,2CHCM ----- 33,6 32,6HCM ----- 25,7 25,8

Hemograma (série branca e plaquetas)

28/nov 1/dez 6/dezLeuc. 8400 6000 3500Linf. (%) 98 58,5 60,7Linf. (n°) 8232 3510 2124

Plaquetas (mil) 19 14 15

Bioquímica28/nov 1/dez 4/dez

Uréia 32 24 23Creatinina 0,5 0,6 0,5Ác. Úrico ----- 1,81 1,59TGO 34 27 27TGP 12 8 8LDH 1024 830 851Albumina ----- 3,9 3,7Ptns totais ----- 6,2 -----CPK ----- 78 -----Na 137 ----- -----K 3,3 ----- -----Ca ----- 9,1 9,4Mg ----- 1,5 -----P ----- ----- 4,8

Avaliação da coagulação

01/12/06

Tempo de protrombina

D: 12’’6 N: 13’’1 R N/D: 90,4%

PTTA

N: 32’’0 D: 42’’7 R N/D: 1,3

Fibrinogênio: 80,5 mg/100ml

INR: 1,06

Radiografia de tórax (28/11/06)Discreto infiltrado intersticial difuso perihilar

bilateralmente e na base do pulmão direito.Área cardíaca normal.

Radiografia de seios da face (28/11/06)Espessamento mucoso do seio maxilar

esquerdo. Demais seios normais.

LCR (01/12/06)

Incolor, límpido, ausência de células nucleadas.

15 hemácias/mm³

Glicose: 57

Proteínas: 21

Conduta

29/11/06

Colhidos hemocultura e hemograma completo.

Hiperidratação + alcalinização

Cefepime, mebendazol, tiabendazol, alopurinol, furosemida.

Resumo do caso

Febre Fadiga

Sangramento Equimoses

Petéquias Hepatoesplenomegalia

Qual a conduta diagnóstica inicial?

Hipóteses

Febre Doenças infecciosas Neoplasias Doenças inflamatórias

Fadiga Anemia Equimoses + Petéquias + Sangramento

Distúrbio da hemostasia

Hepatoesplenomegalia Infecção, colagenoses, neoplasias.

Investigação inicial

Hemograma

Avaliação da coagulação

Avaliação da função hepática e da possívellesão hepatocelular

Hemograma (série vermelha)

28/nov 1/dez 6/dezHm (milhões) 1,79 2,87 1,87Hg 5,1 7,4 4,8Ht 14,6 22,5 14,8VCM ----- 76.6 79,2CHCM ----- 33,6 32,6HCM ----- 25,7 25,8

ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA

Hemograma (série branca e plaquetas)

28/nov 1/dez 6/dezLeuc. 8400 6000 3500Linf. (%) 98 58,5 60,7Linf. (n°) 8232 3510 2124

Plaquetas (mil) 19 14 15

LINFOCITOSE PLAQUETOPENIA

Avaliação da coagulação

01/12/06

Tempo de protrombina

D: 12’’6 N: 13’’1 R N/D: 90,4%

PTTA

N: 32’’0 D: 42’’7 R N/D: 1,3

INR: 1,06

EXAMES NORMAIS!!!

Avaliação da coagulação

Fibrinogênio: 80,5 mg/100ml

FIBRINOGÊNIO REDUZIDO

Avaliação hepática

28/nov 1/dez 4/dezTGO 34 27 27TGP 12 8 8Albumina ----- 3,9 3,7

EXAMES NORMAIS!!!

Conclusão laboratorial

Anemia normocítica normocrômica

Linfocitose

Plaquetopenia

Fibrinogênio reduzido

Anemia

H em orra g ia ag udaH em ólise

R e ticu lóc i tos au m e n tad os

L e uce m iasL in fo m as

A p la sia m ed u la rIn fecção

F azer m ie lo gram a

R e ticu ló c ito s n o rm a is oud im inu ídos

A va lia r re ticu ló ci tos

A n em ia no rm o cít ica no rm o crô m ica

Linfocitose

L eu ce m ia lin fó ide(p re sen ça de lin fo b la s to s)

L e ucem ia m ie ló ide(p resen ça de m ie lo b la s to s)

L e ucem ia L in fo citose b en ig nap o r in fe cçã o v ira l

( re sp ira tó r ia , d ige stiv a , co m "rash"cu tâ ne o)

S índ rom e daM on on uc leo se

L in fo c ito se

Plaquetopenia

P úrp ura p la qu e to pê n ica id iop á ticaD efe ito s p laq ue top ên ico s h ere d itá r ios

In su ficiê nc ia d a m e du la ó ssea

P laq u e tasb a ixas

P laq u e tas no rm a is

S an gra m en to de pe lee m uco sas

Pancitopenia

L e uce m ias A p la sia m ed u la r In fecção

In su ficiê nc ia d a m e du la ó ssea

P an citop en ia

Principais hipóteses:

Infecção Síndrome da Mononucleose Leishmaniose Sepse

Aplasia medularLinfoma

Leucemias agudas Linfóide Mielóide

Síndrome da Mononucleose 1)Mononucleose infecciosa (MI)

Febre prolongada ou intermitente com abatimentoLinfadenopatia dolorosa (cervical é mais comum)Amigdalite ou faringite exsudativaEsplenomegalia Linfocitose (> 50%) com linfócitos atípicosDiagnóstico: Monoteste Hoff-Bauer + confirmação com Anticorpos anti-capsídeo do vírus Epstein-Baar.

2)ToxoplasmoseQuadro clínico semelhante à MIEsplenomegalia raraManifestações possíveis: exantema maculopapuloso, pneumonite e encefalite.Linfócitos atípicos em n° pequenoDiagnóstico: Imunofluorescência indireta com presença de Ig M

3)Citomegalovírus

Quadro clínico semelhante à MI

Infecção pouco comum

Leucopenia com linfócitos atípicos

Diagnóstico: Sorologia para CMV

Leishmaniose

Protozoonose que acomete principalmente crianças até 4 anos de idade.

Incide em regiões endêmicas.

Agente etiológico: Leishmania donovani

Acometimento do sistema retículo-endotelial.

Leishmaniose

Quadro clínico:

Febre

Astenia

Distúrbios gastrointestinais: diarréia, vômitos, anorexia, obstipação

Tosse

Sangramento nasal e/ou gengival

Leishmaniose

Petéquias

Micropoliadenopatia inguinal e axilar

Emagrecimento progressivo

Hepatoesplenomegalia

Edema de mãos e pés

Ascite

Leishmaniose

Exames laboratoriais:

Hemograma: Pancitopenia

Hipoalbuminemia

Raio-x de tórax: Infiltrado perivascular e peribrônquico

Pesquisa do parasita em aspirado de medula óssea

Imunofluorescência indireta > 1:400 positivo

Teste ELISA Boa especificidade

Aplasia medular

Palidez, fraqueza

Febre e infecções freqüentes e graves

Quadro clínico de início lento e gradual

Hemorragia

Petéquias

Ausência de hepatoesplenomegalia

Ausência de adenopatia significativa

Aplasia medular

Anemia normocítica normocrômicaLeucopenia acentuada (redução de granulócitos)PlaquetopeniaMielograma:

Hipoplasia ou aplasia de células hematopoiéticas.

Substituição da medula por tecido gorduroso.

Aplasia medular

Etiologias:Primeiros meses de vida: Síndrome de Diamond-BlackfanPancitopenia no escolar: Anemia de Fanconi.Pancitopenia em criança previamente saudável: Anemia aplástica adquirida (radiação, drogas, infecções)

Leucemia mielóide aguda

Caracteriza-se por acúmulo de blastos na medula óssea e em sítios extramedulares a partir da proliferação anômala da linhagem mielóideRepresenta 20% das leucemias infantisIncidência estável do nascimento aos 10 anos e pico na adolescênciaSíndrome de Down risco 20x maior de leucemias.Incidência igual em ambos os sexos

Leucemia mielóide aguda Quadro clínico:

Febre PalidezFadiga Adenomegalias volumosas > 25%Hepatoesplenomegalia > 50%Petéquias, equimosesGengivorragia Infecções

Leucemia mielóide aguda

Hemograma:

Anemia normocítica normocrômica

Leucopenia ou

Leucócitos > 100.000/mm³ 25%

Plaquetopenia < 50.000 50%

Leucemia mielóide aguda

Mielograma:

Presença de no mínimo 30% de blastos com características mielóides

Avaliação do LCR:

< 15% tem infiltração do SNC e destes apenas 2% são sintomáticos

Leucemia linfóide aguda

Neoplasia primária da medula ósseaResultado da transformação maligna de um precursor linfóideCrescimento desordenado de células linfóides imaturas (blastos).Pico de incidência: 3 a 5 anosMais comum: sexo masculino e raça branca

Leucemia linfóide aguda

Quadro clínico:

Febre (50%)

Dor óssea e/ou articular (45%)

Palidez

Fadiga

Sangramento

Leucemia linfóide aguda

Petéquias e equimoses

Adenomegalias não dolorosas localizadas ou generalizadas (85%)

Hepatoesplenomegalia (66%)

Leucemia linfóide aguda

Manifestações clínicas menos comuns:Infiltração do timo (Achado radiológico de alargamento do mediastino anterior)Envolvimento ocular (visão borrada, fotofobia, dor ocular)SNC: sinais e sintomas de acometimento de pares cranianos ou de compressão medularNódulos subcutâneosAumento das glândulas salivaresAumento não doloroso do testículo

Leucemia linfóide aguda

Hemograma:Anemia normocítica normocrômica com baixa contagem de reticulócitos.Hb < 10 g/dl 80%Leucócitos > 10.000/mm³ 50% Leucócitos > 50.000 /mm³ 20% Neutropenia (< 500 granulócitos /mm³ )Presença de blastosPlaquetopenia

Leucemia linfóide aguda

Avaliação do LCR: Presença de leucócitos > 5/mm³ + Blastos

Envolvimento do SNC (< 5% pacientes)

Acometimento de pares cranianos Compressão medularLCR inalterado

Leucemia linfóide aguda

Avaliação radiológica:

Tórax AP + Perfil massa mediastinal

Ossos longos levantamento periosteal; bandas transversais e metafisárias, lesões osteolíticas e osteoporose difusa.

Coluna desabamento vertebral

US abdominal

Leucemia linfóide aguda

Avaliação bioquímica:

Graus de disfunção dos órgãos (funções hepática e renal)

LDH e ácido úrico elevados nas grandes massas leucêmicas

Eletrólitos, proteínas e coagulograma.

Mielograma

Punção aspirativa da medula óssea define o diagnóstico de leucemia

Estuda a morfologia, a citoquímica, a imunofenotipagem e a citogenética das leucemias.

Mielograma Morfologia: Blastos linfóides > 25% indica diagnóstico morfológico de leucemia linfóide aguda.Imunofenotipagem: Determina a linhagem e a sublinhagem. (importância prognóstica)

Linhagem B 80% das leucemias infantisLinhagem T 17% das leucemias infantis

Citogenética: estudo cromossômico tanto numérico como morfológico (importância prognóstica)

Diagnóstico final

Resultado mielograma da criança:

Leucemia linfóide aguda pré-B

Pré-B é o estágio de maturação do blasto

Imunofenotipagem: CALLA +

CALLA + significa presença de antígeno da Leucemia linfóide aguda comum

Tratamento

1)Indução da remissão:1a etapa do tratamentoVisa restaurar a função medular e normalizar sinais e sintomasRemissão clínica completa é alcançada em 97% dos casosPoliquimioterapia combinada

2)Intensificação: Mesmas drogas em doses maiores

3) Tratamento do SNC:Radioterapia ou Injeção intratecal de antimetabólitos ou Altas doses de antimetabólitos EV

4)Terapia de manutenção:Feita por 2,5 a 3 anos

5)Transplante de medula ósseaIndicada para pacientes que não apresentam resposta na fase de indução ou caso apresentem recaída.

Prognóstico

80% das crianças com LLA têm chances reais de cura