CASE 20-2017 A 48 YEAR- OLD MAN with weight loss,

confussion, Skin lesions, and pancitopenia

HOMBRE DE 48 ANOS QUE LLEGA A EMERGENCIA POR CONFUSION

Variables: Descripción:Sexo: Masculino

Edad: 48 Años

Ocupación: ABOGADO

ANTECENDENTES

VIAJO A MEXICO HACE UNA SEMANA POR VACACIONES

SUS FAMILIARES LO NOTABAN EUFORICO Y DISTRAIDO ( POR TELEFONO)

DESPARECIO POR 72 HRS

LOCALIZADO POR TELEFONO, AGITADO, REHUSA ABORDAR SU VUELO DE REGRESO

SU MADRE VIAJO Y LO ENCONTRO CONFUDIDO ( perdio pasaportey billetera, INSISTIA QUE TENIA QUE VIAJAR A NY A TRABAJAR ENUN CASO IMPORTANTE )

ANTECEDENTES

FAMILIARES REPORTARON UNA PERDIDA DE PESO APROXIMADAMENTE POR 1 AÑO

SE REPORTA HISTORIA DE MULTIPLES NEOPLASIAS DE PIEL (NO MELANOMA) TRATADOS CON CRIOTERAPIA

DIETA BAJA EN AZUCAR

SIGMOIDOSCOPIA PARA REMOVER CUERPO EXTRANO DEL COLON SIGMOIDE ( HACE 12 AÑOS)

HISTORIA DE RELACIONES SEXUALES SIN PROTECCION (INTERMITENTE)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

HÁBITOSAlcohol + (ocasional)

Tabaco -

Drogas -

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

NO REFIEREN NADA QUE LLAME LA ATENCION

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

USA MELATONINA

ALERGIA A PENICILINAS

INSPECION GENERAL Vigil, inatento orientado en espacio y parcialmente en tiempo( recuerda año, no mes se le pregunto que hace en ER y se evidencion anosognosia y confabulación

Signos vitalesPresion Arterial 120/62

Frecuencia Respiratoria 16 rpm

Frecuencia Cardiaca 71 lpm

Temperatura 35.8 C

Sat O2 99%

EXAMEN FISICO

Nivel/Contenido de concienciaVigil

ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA

ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA

EXAMEN MENTAL

• Afasia, no disrtria, capaz de repetir, nominar • capaz de cepillar cabello y dientes• Capaz de realizar calculos

• he was slow when he spelled “table” and “world” backward Examen de la función de los nervios craneales II a XII reveló ptosis del ojo izquierdo ( visible en la foto de licencia para conducir )

• Hubo espasmos intermitentes en el lado derecho de la cara

Examen motor --- Nada que llame la atencion

Reflejos - Normorefleixcos

Maniobra Indice Nariz – CONSERVADO

POSTURA --- CONSERVADO

INCAPAZ DE REALIZAR MARCHA EN TANDEM

ROMBERG NEGATIVO

EXAMEN DE PIEL

A muestra una pápula escamosa púrpura-marrón (0,5 cm de diámetro) en la rodilla medial izquierda

MULTIPLES Cicatrices eritrmatosas en el brazoizquierdo

Un parche marrón morado (1,5 cm de diámetro) sobre la cara medial del pie palmar izquierdo

a red plaque (3 cm in diameter) on the chest, hemorrhagic crust, and purulent discharge

red plaque (4 cm in diameter) on the left flank

Pápulas gruesas en la cara

a large red plaque on the back

LA

BO

RATO

RIO

ANION GAP --- NORMAL ( 8 – 16 mEq/l)

FUNCION RENAL --- CONSERADA

CALCIO --- NORMAL ( 8.5 – 10 mg/dl)

FOSFORO --- NORMAL (2.5 - 4.5 mg/Dl)

MAGNESIO --- NORMAL ( 1,5 a 2,5 mEq/L)

ASPARTATOAMINOTRANSFERASA--- NORMAL (10 a 34 U/L)

ALANINA AMINOTRANSFERASA --- NORMAL ( 8 y 50 U/L)

FOSFATASAALCALINA ---NORMAL ( 44 a 147 UI/L)

BILIRRUBINA TOTAL --- NORMAL ( 0.3 a 1.9 mg/dl)

BILIRRUBNINA DIRECTA – NORMAL (0 a 0.3 mg/dL)

VITAMINA B12 –-- NORMAL

TIROTROPINA --- NORMAL ( 0,4 y 4 mIU/mL)

URIANALISIS

LEUCOCITOS +1

BACTERIAS +1

PH 6.0

DENSIDAD 1.014

RED CELLS 3 – 5

WHITE CELLS 10 - 20

ESTUDIO DE IMAGEN

hipodensidades Calcificacion

6 HORAS DESPUES MRI

DATOS• Afasia x 2 minutos• Temp = 38.2 *C

• SE ADMINMISTRO IV: CEFTRIAXONA, VANCOMICINA,

ACICLOVIR, LEVITIRACETAM

contrastada

Flair T1

NUEVO EPISODIO DESPUES DE LA MRI

Episodio de dos minutos de duración, durante el cual estaba, temblando, incapaz de hablar

Después, parecía estar más confundido de lo que había estado antes

EXAMEN DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

PRESION DE APERTURA 9CMH2O (70-180mmh20)

COLOR TRANSPARENTE

RED CEL COUNT 4 x Microlitro

WHITE CELL COUNT 7 x microlitro

LYMPHOCITES 80% ( 60- 70%)

MONOCYTOS 20% (30- 50%)

NIVELES DE PROTEINA 97mg x decilitro (5-55)

GLUCOSA 53mg (50-75)

TINCION DE GRAM Celulas monucleares y rarospolimorfonucleares

The patient was admitted to the hospital. On examination, there was tender

inguinal lymphadenopathy on the left side. Diagnostic tests were performed

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Determinar

estado

inmune del

paciente

48 años

Soltero

Confusión

Perdida de

peso

Lynfadonopati

a

Pancitopenia

Purplish skin

lessions(sujesti

Considera

ndo estos

hallazgos

sumado

al

comporta

miento

sexual

arriesgad

o

Se

concluye

que el

paciente

tiene un

avanzado

sindrome

de

inmunod

eficiencia

adquirida

En los hallazgos hay tremor y asterixis

Deficiencia de vitamin B1 ( encefalopatia de wernicke )

Caracterizada por confusion global ( ausente)

Nistagmo ( ausente)

Disfucion cerebelosa ( ausente)

dificiencia de vitamina B12 (Ausente)

Manifestado con deficiencia visual / deficit sensorial / deficit motor focal

Encefalopoatia fulminante acompanada con convulsiones

Se presenta en VIH1 consumidores de cocaine / heroina

En t2 se observa hiperintensidades en ganglios basales

DESORDENES METABOLICOS / TOXICOS

CANCER DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Basandonos en la edad, Infeccion por VIH1 y clinica, sugestivo de: LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSIS CENTRAL

PUEDE COMPROMETER LOBULOS FORNTALES / SUSTANCIA BLANCA

ASOCIADO CON VIRUS EPSTEIN BARR

UN GLIOMA DE ALTO GRADO

PUEDE COMPROMETER LUBULOS FORNTALES E INFILTRAR HASTA CUERPO CALLOSO

SARCOMA DE KAPOSI CUTANEO CON METASTASIS A CEREBRO

PACIENTES CON LINFOMA PRIMARIO GLIOMA O METASTASIS, UESTRAN HIPERINTENSIDADES CON CONTRASTE EN T2 Y EFECTO DE MASA

LA AUSENCIA DE ESTOS HALLAZGOS DIFICULTA ESTE DIAGNOSTICO

EL MENINGIOMA HALLADO TIENE CARACTERISTICAS

BENINGNAS Y NO ES LA CAUSA DE LA CLINICA DEL PACIENTE

INFECIONES

LA ENCEFALITIS INFECCIOSA ES UNA PREOCUPACION EN PACIENTES CON SOSPECHA DE VIH

LAPRESENCIA DE TOXOPLASMOSIS O ABSCESOS BACTERIANOSQUE SE PRESENTEN CON CONVULSIONES, TIENEN DEFICITS NEOUROLOGICOS FOCALES

VIRUS HERPES SIMPLE

COMUN EN ENCEFALITIS QUE SE PRESENTAN CON CAMBIOS DE HUMOR Y CONVULSIONES

LA AUSENIA DE HIPERINTENSIDADES A NIEL TEMPORAL EN RM HAE ESTE DX IMPROBABLE

LEUCOENEFALITIS POR VARICELA ZOSTER

INFEICON OPORTUNISTA RARA QUE APAREE EN PAIENTES CON VIH 1

ASOCIADO CON CONFUSION Y LESIONES NECROTIANTES MULTIFOCALES EN SUST BLANCA

LESIONES DE PIEL NO CONSISTENTES CON VARICELLA ZOSTER

CYTOEGALOVIRUS

CONSIDERADO EN PAIENTES CON CD4 <50 CELULAS

PCR Y REVISION OFTALMOLOGIA EN BUSA DE RETINITIS DEBERIA SER HECHO

HALLAGOS NO SE RELACIONAN CON ESTA INFECCION

LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIVA MULTIFOCAL

ENFEREMEDAD DESMIELINIZANTE CAUSADA POR EL POLYOMAVIRUS HUMANO JC

LESIONES SE LOCALIZAN EN LA SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL, INVOLURAN AL CUERPO C

CALLOSO Y NO TIENE EFECTO DE MASA

LA PRESENTACION NO CLASICA INCUYE

NEUROPATIA DE CELULAS GRANULOSAS

QUE LLEVA A UNA INFECCION EREBELOSA DE CELULAS GRANULOSAS

QUE LLEVA A UNA INFEICON DE LA NEURONAS PIRAMIDALES CORTICALES

LA DESCRIPION CLINICA EN ESTE CASO NO CUADRA CON NINGUNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS

HIV ENCEPHALITIS AND ENCEPHALOPATHIES

LA ENTRADA DEL VIRUS AL SNC OCURRE POOC DESPUES DE LA INFEICON PRIMARIA DE VIH

EN AUSENCIA DE TRATAMIENTO PUEDE RESULTAR EN UNA ENFEREMDAD DEMENCIAL FULIMNANTE MARCADA POR RETRASO PSICOMOTOR Y CONVULSIONES

ESTE SINDROME ES CONOCIDO COMO DEMENCIA ASOCIADA A VIH

LAS IMAGENES EN ESTE TIPO DE ENCEFALOPATIA MUESTRAN LESIONES HIPERINTENSAS EN SUSTANCIA BLANCA SUB CORTICAL

ANALISIS DE LCR EVIDENCIO

ELEVACION MINIMA EN EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS

ELEVACION DE PROTEINAS

DIAGNOSTICO CLINICO

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA TIPO 1 AVANZADO + SARCOMA DE KAPOSI + ENCEFALOPATIA POR VIH

DISCUSION PATOLOGICA

En el test de 4ta gen

para antígeno y

anticuerpo de VIH =

POSITIVO

Western blot =

confirma el

diagnostico

Carga viral en plasma

= 426000 copias x mm

CD4 + 64 cells x mm3 Carga viral en LCR=

238000 copias x mm

JC VIRUS CYTOMEGALOVIRUS EPSTEIN

BAR

HERPES VARICELLA ZOSTER

CRIPTOCOCOSIS TOXOPLASMOSIS, TB

SIFILIS

NEGATIVO

PATOLOGIA DE PIEL

BIOPSIAS REALIZADAS

ANTI CD 34 ANTIHUMAN HERPES VIRUS 8

LESION DE PECHO

CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR

BIOPSIA DE LESION EN RODILLA

DERMAL FIBROSIS, INFALAMCION CRONICA, Y SUBTLE SPINDLE CELL PROLIFERATION

POSITIVO POSTIVO

BIOPSIA DE PIE DERMAL FIBROSIS, INFALAMCION CRONICA, Y SUBTLE SPINDLE ELL PROLIFERATION (extendido hasta dermis y glandulas ecrinas)

POSITIVO POSITIVO

ENCONTRADO EN SARCOMA DE KAPOSI

DISCUSION DEL MANEJO

SI UN VIH 1 NO ES REONOCIDO NI TRATADO, PUEDE CAUSAR DANO NEURONAL Y RESULTAR EN DESORDENES NEURO COGNITIVOS ----ENCEFALOPATIA

TRATAMIENTO PRIMARIO

TERAPIA ANTIRETROVIRAL

SE RECOMIENDA FARMACOS CON ALTA CONCENTRACION EN LCR ( factores: peso molecular union a las proteinas, e interaciones con los transportadores )

Terapia AR inlcuye:

Dolutegravir + tenofovir + emtricitabine

LA PRESNTACION DE DEMENCIA ES UN REOCRDATORIO QUE TODAVIA SE DIAGNOSTICA MUY TARDE

DESDE LA T RV EISTE UN DESCENSON DE ENEFALOPATIA

POR VIH

DISCUSION DEL MANEJO

HOSPITALIZACION

COMPLICADA (

COMPORTAMIENTO

AGRESIVO)

FUE ENVIADO A UNA

INSTALAION SEGURA

DESPUES DE 6 SEMANASSU CONDIICON MEJORO

CON TERAPIA ARV

ENVIADO A CASA DESPUES

DE 2 SEMANAS

EN EL SEGUIMIENTO

CLINICO SU FAMILIA NOTO

UN COMPORTAMIENTO

AGRESIVO

EL REINGRESO AL

HOSPITAL FUE OFRECIDO /

RECHAZADO

1 MES DESPUES UNA MRI

MOSTRO PROGRESION DEL

DANO NEUROLOGICO

RECHAZO LA

HOSPITALIZACION Y SE

PERDIO SU SEGUIMIENTO

DIAGNOSTICO FINAL

SINDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA AVANZADO COMPLICADO POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1

CARCINOMA BASOCELULAR

SARCOMA DE KAPOSI