estudi del tdah -...

Estudi del TDAH:

diagnstic, avaluaci i

diferents tractaments

dintervenci TFG Psicologa Clnica

Esther Gordon Lorente

28282828/01/2014/01/2014/01/2014/01/2014

ESTUDI DEL TDAH: DIAGNSTIC, AVALUACI I DIFERENTS TRACTAMENTS DINTERVENCI

TFG Psicologa Clnica


Universitat Oberta de Catalunya Consultor: Toni Snchez

2





3

Phil, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para

retorcerse".

As habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre frunce

el ceo y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo,

l har lo que quiera a cualquier precio. l se dobla y se tira, se mece y se re, aqu

y all sobre la silla,

"Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar.

(Hoffman,1854, p. 64).





4

RESUM

El present treball t com a objectiu principal realitzar un estudi teric i cientfic

sobre el Trastorn del Dficit dAtenci per Hiperactivitat (TDAH) des duna

perspectiva clnica. El propsit s aprofundir en el coneixement del trastorn

estudiant les variables diagnstiques, el tipus davaluaci a realitzar i els diferents

tractaments dintervenci existents; considerant la seva eficcia i eficincia segons

la validesa cientfica que presenten. A ms, es qestiona quin o quins enfocaments

poden presentar ms efectivitat per a palliar o eliminar la simptomatologia del

trastorn, considerant els tipus de tractament presentats (farmacolgic, terpia

psicolgica cognitiu - conductual, psicopedaggic i educatiu o terpies alternatives).

RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo principal realizar un estudio terico y

cientfico sobre el Trastorno por Dficit de Atencin por Hiperactividad (TDAH)

desde una perspectiva clnica. El propsito es profundizar en el conocimiento de las

variables diagnosticas, el tipo de evaluacin realizada y los diferentes tratamientos

de intervencin existentes; valorando la eficacia y efectividad basada en una

validez cientfica. Adems, se cuestiona qu enfoque o enfoques pueden ser ms

efectivos para disminuir o eliminar la sintomatologa del trastorno, considerando los

tipos de tratamiento presentados (farmacolgico, terapia psicolgica cognitivo

conductual, psicopedaggico y educativo o terapia alternativa).

Paraules clau / Palabras clave

Trastorn per dficit datenci amb Hiperactivitat (TDAH) simptomatologia

tractament avaluaci - diagnstic





5





6

INDEX

I. Introducci i objectius 8

II. Metodologia 10

III. Qu s el TDA-H? 10

a. Histria 10

b. Etiologia 12

c. Simptomatologia 14

d. Prevalena i incidncia 15

e. Etapes de la vida i TDAH 16

IV. Diagnstic i avaluaci 18

a. Detecci 18

b. Criteris diagnstics (DSM-IV, CIE-10) 19

c. Tipus de TDA-H: amb hiperactivitat, sense hiperactivitat i combinat. 20

d. Diagnstic diferencial i comorbiditat. 21

e. Avaluaci diagnstica. 23

V. Tractaments dintervenci en TDA-H 26

a. La intervenci psicoteraputica individual i familiar_____________27

1. TDA-H i la Terpia Cognitiu Conductual 27

I. El Tractament Psicosocial 29

2. TDA-H i entrenament neurocognitiu 29

3. TDA-H i enfocament sistmic 30

b. La intervenci psicopedaggica i educativa 31

c. El tractament farmacolgic 32

1. Tipus de tractament farmacolgic 32

2. s possible la suspensi del tractament? 33





7

3. s o abs de frmacs? 34

d. Terpia alternativa en TDA-H: evidncies cientfiques 34

VI. Discussi 36

VII. Conclusions i futur 37

VIII. Bibliografia 39

IX. Annexos 43





8

I. INTRODUCCI I OBJECTIUS

El Trastorn per Dficit dAtenci amb Hiperactivitat (TDAH) es descrit per primera

vegada al 1902 pel pediatra britnic Still com un problema biolgic que cursava

amb falta datenci i problemes de conducta de tipus secundari. Des de llavors fins

al 1972 conviuen teories neurobiolgiques i tamb dorigen psicoanaltic mantenint

en com les caracterstiques de dficit datenci i impulsivitat. Per no ser fins al

1980 que sinclour com a categoria al DSM-III generant un impuls en la seva

investigaci i divulgaci.

Podem dir doncs que el Trastorn per Dficit dAtenci amb Hiperactivitat s un

concepte relativament modern. Entre finals del segle XX i el durant tot el segle XXI

ha adquirit una gran difusi social a nivell mundial. A dia davui comptem amb un

gran nmero destudis realitzats, aix com articles dinvestigaci, activitats de

divulgaci o formaci tant per a professionals de diferents branques (psiclegs,

psiquiatres, pediatres, educadors...) com per a familiars que conviuen amb la

persona que pateix el trastorn.

Aquest augment divulgatiu sobre el TDAH s profits per al coneixement i la millora

del tractament actual per tamb est portant a una possible sobrevaloraci del

mateix. Sn diversos els articles, les investigacions o els llibres que mhan portat a

qestionar-me leficcia i eficincia de diferents tractaments emprats, aix com la

necessitat o no de valorar el tractament familiar o psicoeducatiu per a obtenir una

millora qualitativa de simptomatologia o conseqncies negatives que pateixen els

afectats. Per el meu inters b motivat sobretot en haver realitzat els prcticums

al Centre de Salut Mental Infantil i Juvenil de Sant Joan de Du de Lleida on sha

creat una unitat dedicada a aquest trastorn donat lelevada demanda diagnstica

dels ltims anys. El coneixement i la participaci en aquesta Unitat de TDAH durant

la realitzaci del Prcticum I i el Prcticum II mhan fet qestionar-me els diferents

models dintervenci teraputica existents i aplicats al trastorn. Sha de tractar al

nen amb una terpia individual, grupal, familiar? s necessari un tractament

farmacolgic? Quin paper t lescola i lentorn per a aconseguir una bona eficcia i

eficincia en el tracte de la simptomatologia i ladaptaci del nen? A la prctica

clnica els professionals actuen en laplicaci dun o altre tractament segons

valoracions professionals personals, alguns adopten una posici ms biolgica i

altres ms bio-psico-social. Hi ha un tractament ms efica que els altres? I si s

aix, quin s lenfocament ms adient per portar a terme a la prctica clnica?

s per aix que a travs daquest treball vull realitzar una recerca bibliogrfica

sobre el trastorn de TDAH des de la perspectiva clnica, endinsant-me en les





9

caracterstiques de la seva simptomatologia, comorbiditat o com afecta a les

diferents etapes de la vida. Estudiar i comprendre els diferents sistema davaluaci

i diagnstics; introduir-me en la diversitat de tractaments realitzats i investigats

fins la data, exposant les limitacions i beneficis de cadasc, la eficcia i eficincia

demostrada o no, tant en la seva aplicaci individual o combinada.

Els objectius principals daquest treball sn:

La recerca bibliogrfica validada des de la perspectiva clnica del Trastorn de

Dficit dAtenci amb Hiperactivitat dels seus inicis fins a lactualitat

considerant els diferents sistemes davaluaci, simptomatologia o

comorbiditat.

Lassoliment de coneixements i actualitzaci en els diferents enfocament

sobre tractaments en TDAH i el seu pronstic futur.

La valoraci i exposici de concepcions divergents i convergents sobre

tractaments sorgides arran duna gran variabilitat destudis o divulgacions

realitzades fins la data actual.

Especficament, els meus objectius es centren en : recollir informaci contrastada i

validada sobre el TDAH, la simptomatologia, avaluaci, diagnstic, aix com

estudiar i conixer els tractaments actuals ms eficaos i eficients en la seva

aplicaci individual o combinada; estudiar lexistncia de possibles sobrediagnstics

clnics per lefecte moda del trastorn; valorar la necessitat o no del tractament

farmacolgic aix com els seus beneficis i inconvenients en els infants i adolescents

(etapes de creixement).

En relaci a lexplicat anteriorment es formulen les segents hiptesis:

H1: La intervenci teraputica individual i familiar mitjanant la Terpia

Cognitiu Conductual seria un enfocament efica i eficient en el tractament

del trastorn del TDAH

H2: La intervenci psicopedaggica i educativa en afectats per TDAH seria

necessria per a millorar les competncies i habilitats acadmiques i

minimitzar les possibilitats de fracs escolar.

H3: L intervenci nicament amb tractament farmacolgic en afectats per

TDAH no seria ms efectiva ni eficient que la intervenci teraputica

mitjanant tcniques cognitius conductuals.

H4: Lenfocament multidisciplinar i multimodal en tractament per TDAH

seria el ms efica i eficient per la reducci de les conseqncies negatives a

millorar la simptomatologia associada al TDAH.





10

II. METODOLOGIA

Per al desenvolupament del procediment metodolgic es far s tant de les TIC

com de la recerca manual de bibliografia relacionada amb el trastorn del TDAH.

Lelaboraci del procediment metodolgic que seguir es basa en la recerca

bibliogrfica de llibres, articles i investigacions relacionats amb el TDAH i la

valoraci dels objectius i hiptesis plantejades tant a biblioteques fsiques com a

travs de catlegs com Dialnet, Proquest, ISOC; aix com en bases de dades

bibliogrfiques (Pubmed, Medline, PsycINFO, etc.) o buscadors com Google

Acadmic que recull articles de revistes cientfiques de carcter gratut de tot el

mn. Tamb considero til la consulta de pgines web relacionades amb el tema

considerant en tot moment la necessitat de comprovar i contrastar la informaci

obtinguda amb fonts oficials, cientfiques i contrastades amb la finalitat devitar

lesbiaix de divulgacions no validades.

Aix doncs, es planteja una lectura, anlisis i contrastaci dels documents obtinguts

realitzant una selecci rigorosa de les dades obtingudes a travs dels diversos

documents consultats amb la finalitat de realitzar un treball objectiu basat en

criteris cientfics.

La feina realitzada ens portar a redactar i poder plasmar l informaci recollida al

respecte del trastorn i dels diferents enfocaments sobre el seu tractament,

expressant les convergncies i divergncies de les propostes actuals aix com els

possibles enfocaments futurs.

III. QU S EL TDA-H?

A. HISTRIA

El que avui dia coneixem com a Trastorn per Dficit dAtenci amb Hiperactivat (en

endavant, TDAH) va ser descobert pel metge alemany Hoffman al 1854, definint-lo

com un sndrome que es caracteritzava per impulsivitat, estat inquiet i baix

rendiment.

Tot i aix, la primera descripci cientfica del que anomenem TDAH va ser realitzada

pel pediatre Still (1902) mitjanant lestudi de 43 nens dels quals va observar que

presentaven falta datenci i daltres trastorns de conducta secundaris (conductes

impulsives i agressives, excessiva activitat motora, incapacitat per internalitzar

regles, immaduresa, insensibilitat al cstig...) i que va considerar com a falta de





11

control moral (relacionat amb la capacitat de distingir el que s bo del que s

dolent). Aix va ser anomenat com trastorn del Defecte Mrbid del Control Moral.

Still va argumentar un origen biolgic daquest, desestimant aix causes de

deficincia intellectual, educaci inadequada o desestructuraci familiar. El

pediatre tamb va suposar que lherncia biolgica o una lesi de naixement eren la

causa del trastorn.

Lepidmia dencefalitis en nens britnics al 1917 generen quadres clnics semblants

als definits per Still (amb atenci disminuda, impulsivitat i activitat irregular del

comportament), modificant la denominaci a Trastorn Conductual Postenceflic.

Posteriorment, les observacions amb la mateixa simptomatologia de nens amb

dany cerebral i que no havien patit encefalitis va modificar novament la

denominaci a Dany Cerebral. Les investigacions posteriors (fins als anys 50)

determinen que la simptomatologia descrita per Still tamb est present en nens

que no semblen patir un dany cerebral, valorant la possibilitat de que exists en

aquestos nens un dany lleu i imperceptible, el que va provocar la nova denominaci

de Dany Cerebral Mnim, substitut posteriorment per Disfunci Cerebral Mnima.

Entre 1950 i 1970 sorgeixen noves i diferents hiptesis sobre la hiperactivitat. Les

teories amb fonamentaci neurobiolgiques comencen a valorar com

simptomatologia primria la hiperactivitat mentre es menysvalora la impulsivitat i

el dficit datenci, modificant la denominaci per Sndrome Hipercintic. Per altra

banda, les hiptesis psicoanaltiques relacionaran la simptomatologia amb falta de

cura per part dels pares i atenci deficient pel nen; mentre que les visions

conductistes radicals defendran el sndrome del nen hiperactiu desestimant la

lesi cerebral com a causa del trastorn.

Les investigacions realitzades als anys 70 donaran un nou impuls a lestudi de la

simptomatologia del sndrome hiperactiu: el dficit datenci, la hiperactivitat i la

impulsivitat. Finalment, ser Virginia Douglas (1972) qui plantejar el dficit

datenci com el smptoma principal i no la hiperactivitat, donat que el dficit

datenci i la impulsivitat perdura en el nen adolescent i ladultesa mentre que la

simptomatologia motora (hiperactivitat) es controla i internalitza en lindividu.

Arran daquestes investigacions, sinclou el trastorn al DSM-III (Tercera edici del

Manual diagnstic i estadstic dels desordres mentals, 1980) adquirint la

denominaci de Trastorn del dficit datenci amb (TDA+H) o sense hiperactivitat

(TDA-H).





12

A partir dels anys 80 els estudis i investigacions en TDAH es desenvolupen

activament: els cientfics comencen a relacionar els smptomes dhiperactivitat i

impulsivitat com part dun dficit en el control inhibitori, i sequipara a la valoraci

en latenci. Al 1992, lOrganitzaci Mundial de la Salut (OMS) inclour el TDAH al

CIE-10 (Classificaci Internacional de Malalties, dcima versi) dins dels trastorns

del comportament i les emocions, de comenament a l infncia i ladolescncia. Per

la seva banda, la revisi del DSM-IV-TR modificar la denominaci TDAH

considerant tres subtipus: predominantment hiperactiu - impulsiu,

predominantment desatent, tipus combinat).

A lactualitat, les ltimes investigacions realitzades per Barkley (2011) aix com per

Tomas Brown, coincideixen en que el TDAH no s caracteritza noms per

hiperactivitat, inatenci i impulsivitat sin que en les persones que pateixen el

trastorn existeix un funcionament i desenvolupament ineficient de les funcions

executives que realitza el cervell, de tal manera que la persona presenta dificultats

per organitzar i autoregular la prpia conducta que planifica les accions futures i

ajuda a seguir un pla establert prviament.

B. ETIOLOGIA

Tot i la falta de consens entre els investigadors cientfics en les causes del TDAH,

podem dir que hi ha evidncies clares de que ens trobem davant dun trastorn

multifactorial amb base neurobiologica on intervenen factors gentics i hereditaris,

interactuant amb daltres factors de tipus ambiental que poden augmentar o

disminuir la vulnerabilitat, aix com modular la intensitat de lexpressi

simptomtica del trastorn.

Per una banda, diversos estudis gentics en bessons i famlies demostren

lexistncia del factor hereditari: els fills de pares amb TDAH tenen un 50% de

probabilitats de patir el trastorn, explicant els factors gentics entre el 50 i 70% de

la simptomatologia1. En estudis realitzats a famlies, lherncia del trastorn es situa

entre el 55% i el 91% (Lopera, Palacio, Jimnez, Villegas i cols., 1999). Si

analitzem els estudis en bessons homozigtics comprovem que presenten una

freqncia dhiperactivitat aproximada d 1,5 vegades superior als dizigtics

(Cornejo, Cuartas, Gmez-Uribe i Carrizosa , 2004). Tot i semblar que el TDAH

presenta una herncia monognica segons les ltimes dades esmentades, els ltims

1 Etchepareborda, M., & Lucero, A. (2009). Aspectos controvertidos en el trastorno de dficit de atencin. Medicina (Buenos Aires), 69(1), 51-63.





13

estudis indiquen que la base gentica del TDAH es deu a un patr polignic2 amb

heterogenetat gentica. La mutaci de diversos gens que codifiquen molcules que

treballen en la neurotransmissi cerebral estaria influint en el TDAH.

Actualment, els estudis i investigacions realitzades senfoquen en una srie de gens

candidats que poden estar alterant les funcions de la dopamina en la recepci i

transmissi (entre daltres) que disminuiria els nivells daquest neurotransmissor en

els subjectes amb TDAH, generant un dficit dautocontrol i en lactuaci de les

funcions executives (Amado, Jarque i Miranda, 2001). A ms a ms, tamb sn

candidats especfics devidncia associada al TDAH els gens associats a la

noradrenalina (que treballa en el lbul parietal i cerebel encarregant-se de la

flexibilitat cognitiva), els gens serotoninrgics o el de la protena 25 associada a

sinaptosomes, entre daltres (Kollins, 2009).

La mateixa teoria que implica les disfuncions qumiques dels neurotransmissors

(p.ex. dopamina) serveix als investigadors per relacionar el TDAH amb possibles

factors biolgics de tipus no gentics. Les alteracions infeccioses, traumatismes o

complicacions prenatals, perinatals o postnatals (es suposa provocades per

consum dalcohol o drogues, estrs durant lembars, baix pes al nixer, hipxia,

retrs maduratiu neurolgic...) tamb poden alterar la mida o el funcionament de

diferents rees cerebrals (aix com dels neurotransmissors que en elles treballen)

implicades en la inhibici de resposta, la planificaci i la flexibilitat mental. Aquestes

rees es consideraria que serien hipofuncionals en afectats per TDAH.

Els nombrosos estudis amb neuroimatge aix com els estudis funcionals (SPECT,

PET...) indiquen que, a diferncia de la poblaci control, els nens amb TDAH

presenten una activitat reduda de les vies frontroestriades (en terminacions

dopaminrgiques) i un volum menor del nucli caudat, globus pllid, les regions

posteroinferiors del vermis i els lbuls frontals concretament, la regi prefrontal

dreta- , el que demostraria on es troben les diferncies neuroanatmiques que es

produeixen en afectats de TDAH (Castellanos et al., 2004).

Els factors ambientals tamb shan considerat que influeixen i modules les diferents

manifestacions del TDAH. Les variables que es donen en lentorn individual del nen

poden influir directament tant en el seu desenvolupament com en les relacions

interpersonals i el comportament que tenen els nens afectats per aquest trastorn.

Aix, la paternitat i la criana inadequada, la inestabilitat familiar, la psicopatologia

dels pares, lestrs psicosocial familiar, el nivell socioeconmic baix o la ruptura de

vincles (de nens vivint en institucions) poden interaccionar directament amb els

2 Kollins, S. (2009). Gentica, neurobiologa y neurofarmacologa del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Ret: Revista de Toxicomanas, 55, 19-27.





14

factors orgnics del TDAH. Concretament, els estudis realitzat per Erdman (1998),

Newman (1996) i Clarke et al. (2002) fan referncia a estils d inclinaci

inadequats que influirien etiolgicament en nens amb TDAH, com serien els

anomenats insegur- ambivalent (pares insensibles que generen inseguretat en el

nen) o desorganitzats (pares absents amb accions contradictries i desorientades).

A ms, les condicions socials associades als temps actuals, com sn el

sedentarisme, les taxes altes de divorci, la gratificaci immediata que aporta la

tecnologia, entre daltres, tamb intensifiquen la simptomatologia del TDAH en els

afectats.

C. SIMPTOMATOLOGIA

La simptomatologia del TDAH ha estat investigada i descrita tant a la Classificaci

Internacional dels Trastorns Mentals (ICD-10) com al Manual Diagnstic i Estadstic

dels Trastorns Mentals (DSM-IV), entre els dos podem delimitar uns 18 smptomes

que es produeixen en afectats del TDAH i es mantenen al llarg del temps. 3

Els smptomes que presenten les persones afectades per TDAH de tipus primari

sn:

La desatenci: lafectat no presta atenci suficient als detalls, sembla que no

escolti, presenta dificultat per mantenir latenci sostinguda, no finalitza les

tasques, t dificultats dorganitzaci en les tasques, evita lefecte mental

sostingut, perd objectes sovint, oblida freqentment i es distreu amb

estmuls irrellevants.

La hiperactivitat: el nen amb TDAH es caracteritza per moure els peus i les

mans en excs, corre o salta en moments en comptes de caminar, abandona

el seient a classe, presenta dificultats per jugar tranquillament, i es mou o

parla en excs. A ladult, aquesta simptomatologia sinternalitza sovint

sentint una inquietud subjectiva i destaca que sembla com si a la persona li

haguessin posat un motor.

La impulsivitat: respon precipitadament les preguntes (incls abans de

finalitzar-les), interromp els altres, li s difcil guardar el torn o parla en

excs.

Aquesta simptomatologia comporta una simptomatologia associada de tipus

secundari que veiem sobretot en el cas dels nens/es. Aquests smptomes sn:

problemes de conducta (a lescola i a casa), dficits daprenentatge (sobretot en 3 Veure Annexos: I, II.





15

matemtiques i llenges), problemes de relacions interpersonals (en no saber jugar

tranquillament o mantenir les normes socials que sestableixen dins del grup), baix

nivell dautoestima (relacionat amb les dificultats que es generen en les relacions

amb els altres o el deteriorament del nivell escolar, sn nens/es etiquetats de

dolents) i daltres alteracions emocionals (ira, frustraci...).

Tot i aix, la simptomatologia varia segons el sexe, ledat de la persona afectada o

les circumstncies ambientals que li influeixen, per la qual cosa s important

valorar les caracterstiques individuals dels subjectes.

D. PREVALENA I INCIDNCIA

La presncia del TDAH a la poblaci segons lAmerican Psychiatric Associaton (APA)

(1994) es troba entre el 3% i el 5%. Aquest percentatge s confirmat per altres

investigadors que aporten dades similars: concretament Swanson, Sergeant, i

Taylor (1998) o Connor (2002) parlen dun 3%-7%, mentre que Soutullo-Espern

(2003) informa duna prevalena del 4% - 6%. Tot i aix, estudis arreu del mn

indiquen taxes que oscillen entre el 2% i el 12%. El que s queda clar segons les

investigacions, s que el trastorn del TDAH existeix i es confirma en les dades

epidemiolgiques obtingudes en els estudis que es realitzen per tot el mn: dun

9% a Hong - Kong, un 17% a Colmbia, 3,7% a Sucia, 6% a Espanya (entre

daltres), sent les dades ms altes en edat escolar. Les diferncies en la prevalena

entre els diferents estudis deriva dels criteris diagnstics seguits (CIE-10 o DSM-IV)

aix com els instruments utilitzats (qestionaris a pares i mestres i avaluacions

clniques o noms qestionaris).

Les manifestacions clniques entre nens i nenes en TDAH sn diferents. Diversos

treballs confirmen que la prevalena en nens en edat escolar s superior que en les

nenes: 9% per a nens i 3% nenes (Szatmari, Offord i Boyle, 1989), tamb shan

indicat proporcions de 5 a 1 o de 9 a 1 (DSM-IV, 1995). Per altra banda, arribats a

ladolescncia la proporci entre homes i dones sequilibraria 1:1, segons estudi de

Cohen, Cohen, Karen i cols. (1993). Tot i aix hem de tenir en compte en lanlisi

daquestes dades que les nenes tendeixen a presentar ms smptomes dinatenci

mentre que els nens presenten ms hiperactivitat - impulsivitat, el que podria

comportar una menor detecci de la simptomatologia en la poblaci femenina.

Entre els diferents subtipus de TDAH descrits al DSM-IV tamb existeix diferncies

respecte a la prevalena: segons la Guia Prctica Clnica sobre el TDAH en nens i

adolescents (2010), un estudi de Biederman et al. (2002) determina que el TDAH

amb subtipus combinat s ms freqent en nens que en nenes (80% davant el





16

60%), el TDAH amb subtipus desatent seria ms freqent en nenes que en nens

(un 30% davant un 16% respectivament) i que el TDAH amb subtipus hiperactiu -

impulsiu t una prevalena similar en els dos sexes (5% nenes davant el 4% en

nens) , sent el subtipus menys freqent dels tres presentats.

E. ETAPES DE LA VIDA I TDAH

La simptomatologia del TDAH es modifica segons es produeix en canvi evolutiu en

els afectats. Les dificultats amb les que viuen els afectats es donen al llarg del tot el

cicle vital i, la manifestaci dels smptomes sallarga ms all de la infncia durant

les segents etapes del desenvolupament, adolescncia i adultesa. Tot i aix, tamb

es sap que aquesta simptomatologia es modulada per la persona conforme supera

estadis evolutius.

En els primers anys de vida (0-3 anys) la informaci recollida a travs de les

histries clniques s que els nens hiperactius sn nadons temperamentals, amb

dificultats per adaptar-se als canvis, irritables i baixa tolerncia a la frustraci. Aix

mateix, es caracteritzen per dificultats en els hbits de la son (ploren i es desperten

sovint) i alimenticis (obstinaci amb els aliments). Sn nens que no obeeixen ni

respecten les normes i sn molt actius. Davant aquest comportament els pares

solen sentir frustraci, rebuig o sentiments dineficcia personal incidint

directament en leducaci i la relaci pares fill, influint negativament en el

desenvolupament del nen/a.

Durant letapa preescolar (3 6 anys) la majoria de nens es mostren actius. El que

diferencia un nen amb TDAH dun no afectat s que les conductes comuns en

aquesta edat es veuen intensificades en relaci amb els altres nens: sn nens

excessivament inquiets i es comencen a veure dificultats relacionades amb la

coordinaci motora, adaptaci social, dficit al desenvolupament, una conducta

negativista desafiant o un nmero excessiu d accidents. A lescola, als nens els hi

s difcil mantenir latenci en tasques sobretot montones, realitzant un joc que es

caracteritza per ser menys simblic i constructiu per un ms muscular i repetitiu.

Generalment, sn nens que els hi s difcil jugar sols per que quan juguen en grup

no accepten les normes del joc mostrant dficit dhabilitats socials, el que provoca

el rebuig dels companys. Tot i la simptomatologia descrita, a aquesta edat encara

no s possible realitzar un diagnstic de TDAH per les semblances amb les

caracterstiques normals de desenvolupament que mostren els infants que no

pateixen un TDAH, per la qual cosa els smptomes es suggereixen com a una

orientaci valorant-los com a factor de risc.





17

Anomenem etapa escolar a aquella que comprn dels 6 als 12 anys. s letapa on

les dificultats de linfant es mostra de forma evident en comparaci amb daltres

nens/es no afectats: no poden estar asseguts, presenten inquietud motora, es

distreuen amb facilitat i no segueixen les instruccions del professor. A aquesta

simptomatologia sassocia el problemes daprenentatge (escriptura, lectura amb

execuci variable de les tasques (uns dies rendeixen ms que daltres), rebuig dels

companys, relacions familiars alterades, baixa autoestima o conducta agressiva i

desafiant. Sn anys on es comencen a repetir cursos, realitzar classes deducaci

especial, o necessitar dajuda dun altre per a fer deures i estudiar. A lmbit

familiar presenten conductes disruptives i incompleixen les responsabilitats que

sels hi demana, acaparant latenci dels pares. A lentorn social saguditza el rebuig

ja que es mantenen les dificultats en habilitats socials que es presentaven a letapa

anterior; aquesta dada sumada el retard en el desenvolupament evolutiu genera

que molts infants juguin amb nens/es ms petits que ells. Ser en aquesta etapa

on es realitzen la majoria de diagnstics sobre el trastorn. Amado, Jarque, i

Miranda (2001) presenten un estudi de Faraone, Biederman, Lehman i cols.,

(1993) segons el qual del 60 al 80% dels nens amb TDAH estaria reben en aquesta

etapa medicaci estimulant, i un 50% realitzaria alguna terpia familiar o

individual.

A ladolescncia (dels 13 als 20 anys) les dificultats prpies de ledat es sumen a les

dificultats que genera el trastorn. Un 70% dels afectats continuaran presentant

simptomatologia en aquest perode. Ladolescent es troba en una etapa de canvis

tant a nivell fsic com emocional i mental que de per s mostra una actitud

oposicionista davant lautoritat. Per una banda, la hiperactivitat motora associada

al TDAH disminueix per donar pas a una hiperactivitat ms mental que es manifesta

com una sensaci dimpacincia. Per es continua mantenint el dficit datenci i

organitzaci que comporta baix rendiment acadmic, pronunciament de lallament

social, baixa autoestima, possibilitat de depressi (autoconcepte negatiu). El

comportament impulsiu es mant i el jove busca afecte indiscriminadament,

generant conductes de risc: abs dalcohol, tabac i marihuana, conductes

agressives i antisocials, possibles embarassos no desitjats o accidents que poden

acabar en la mort.

Al perode de la vida adulta, els smptomes del TDAH es continua manifestant en el

50-60% dels casos. Els individus afectats continuen mantenint la sensaci

dinquietud, els problemes atencionals i de desorganitzaci, dificultats per mantenir

rutines diries i dficit en la memria a curt termini. Entre els problemes associats

estan els problemes laborals, alteracions en les relacions socials i familiars,





18

problemes dautoestima i dabs de substncies. s important mencionar que hi ha

molts adults que tamb han aprs a superar les dificultats arribant a mostrar una

capacitat de treball ms alta que persones no afectades.

IV. DIAGNSTIC I AVALUACI.

A. DETECCI

La detecci del TDAH es portada a terme per la famlia, el pediatra i professors del

nen/a afectat. Lentorn del nen ha de tenir la capacitat de reconixer i valorar les

diferncies i dificultats que es produeixen en un nen afectat per TDAH, per aix

cada vegada hi ha una demanda major en la necessitat de coneixement daquest

tipus de trastorn pels professionals daltres mbits diferents a la psicologia i la

psiquiatria. Aix deriva en la importncia en la comunicaci entre les diferents parts

i el treball conjunt, ja que seran de gran utilitat a lhora de detectar els smptomes

precoment.

Com sha esmentat al punt sobre les etades del TDAH, s difcil realitzar un

diagnstic abans del 6-7 anys per les semblances conductuals i comportamentals

entre nens afectats i no afectats abans daquesta edat. Tot i aix, una valoraci

preco que consideri un quadre psicopatolgic ser fonamental per l intervenci i el

treball per part dels professionals sobre els factors de risc i problemes associats a

les dificultats que presenta el nen/a (fracs escolar, relacions socials i familiars,

autoestima...). El treball en les dificultats individuals de cada nen/a, estigui o no

diagnosticat de TDAH, s un avantatge a lhora de obtenir els millors resultats per a

ladaptaci de la persona al seu entorn i per a superar les futures dificultats que

puguin sorgir en els anys vinents.

Talment, als 6 7 anys sha de tenir en compte la simptomatologia que ha

presentat el nen abans daquesta edat i si ha perdurat en el temps. Basant-nos en

els criteris dels DSM-IV i CIE-10, els dos sistemes de classificaci internacional, es

treballar en la detecci dun possible TDAH a traves de diversos mtodes

davaluaci i qestionaris (WISC-IV, Figura de Rei, CARAS - R, CONNERS...). A

considerar la guia NICE (2009) que recomana el diagnstic del trastorn quan el inici

de la simptomatologia est entre els 7 i els dotze anys en alguns casos, per tant la

detecci del trastorn sha de basar en la recollida dinformaci de lentorn del nen

des del seu naixement intentant obtenir les dades que corroborin les diferencies

comportamentals amb daltres nens no afectats.





19

B. CRITERIS DIAGNSTICS (DSM-IV, CIE-10)

Els dos sistemes de classificaci internacional sn el Manual Diagnstic i Estadstic

dels Trastorns Mentals (DSM-IV-TR, del qual ha sortit una ltima versi DSM-V) i el

Sistema de Classificaci Internacional dels Trastorns Mentals (CIE-10).

Els criteris descrits (veure Annexos I i II) sumen un total de 18 smptomes que

descriuen comportaments dhiperactivitat, impulsivitat i inatenci.

Els professionals dels diferents mbits que tracten a lafectat/a es basen

principalment en aquest criteris a la fi de diagnosticar el possible TDAH, donant

suport a la idea de qu s necessari un treball multidisciplinar tant per a la detecci

com per al diagnstic i tractament posterior.

Els sistemes de classificaci referits mantenen coincidncies i diferencies en

diferents punts:

tant el CIE-10 com el DSM-IV-TR consideren que s necessari un inici de la

simptomatologia abans dels 6-7 anys. Lactual manual, el DSM-V 4 , ha

ampliat ledat dinici dels 7 als 12 anys per a poder realitzar la detecci i

diagnstic, ja que segons Barkley (2009) hi ha estudis que indiquen que

afectats del TDAH diagnosticats a ledat adulta van referir simptomatologia

dinici posterior als 7 anys (aix com a una falta de validesa emprica que

exigs marcar ledat anterior als 7 anys com a lmit per a mostrar smptomes

associats).

els dos sistemes proposen una persistncia de la simptomatologia de com a

mnim 6 mesos per a poder diagnosticar el trastorn.

els dos coincideixen en que la simptomatologia ha de ser present en

diferents mbits de la vida de lafectat a la vegada, causant un

deteriorament funcional

tamb mantenen en com la necessitat que els smptomes no es puguin

explicar millor per altres trastorns

com a diferncia, mentre el CIE- 10 demana la presncia de 3 smptomes de

desatenci, hiperactivitat, impulsivitat (un mnim de 6 smptomes

dinatenci, tres dhiperactivitat i un dimpulsivitat); el DSM-IV-TR i lactual

DSM-IV consideren necessari lexistncia de 6 smptomes en alguns dels

subtipus determinats (hiperactivitat/impulsivitat o inatenci).

altre diferncia entre els dos sistemes s que el CIE-10 estableix 4

categories diagnstiques (Trastorn dactivitat i atenci, Trastorn hipercintic

4 Veure Annex 3





20

disocial, altres trastorns hipercintic i trastorn hipercintic no identificat)

mentre que el DSM-IV-TR i el DSM-V consideren lexistncia dels subtipus

combinat (TDAH-C), amb predomini del dficit datenci (TDAH-DA) i

hiperactiu - impulsiu (TDAH-HI) -sempre que es compleixin 6 smptomes per

un subtipus i menys de 6 per un altre- i el subtipus sense especificar.

una altre caracterstica no compartida entre CIE-10 i DSM, s que en el

primer sistema es considera que lansietat o les alteracions en el trastorn

dnim es considerarien com a criteris dexclusi diagnstica. Al DSM permet

la presncia de comorbiditat entre aquests dos trastorns.

s important remarcar que aquest sistemes de diagnstic no tenen en compte les

diferncies en el gnere ni en la edat dels afectats per TDAH, el que implica

limitacions en el diagnstic del trastorn.

C. TIPUS DE TDA-H: AMB HIPERACTIVITAT, SENSE HIPERACTIVITAT I COMBINAT

Basant-nos en el DSM-IV i, lactual DSM-V, el TDAH es pot classificar en tres

subtipus segons la simptomatologia presentada:

TDAH de subtipus combinat (TDAH-C): lafectat presenta simptomatologia

tant dhiperactivitat/impulsivitat aix com de dficit datenci (compleix ms

de 6 smptomes de lapartat A i B del DSM-IV durant els ltims sis mesos).

Ms freqent en poblaci masculina (80%) que femenina (65%) segons

estudi de Biederman et al. (2002).

TDAH de subtipus desatent (TDAH-DA): lafectat acompleix noms

simptomatogia per a criteris de desatenci (ms de 6 tems durant ms de

sis mesos). El subtipus seria ms freqent en nenes (30%) que en nens

(16%) (Biederman et al., 2002).

TDAH de subtipus hiperactiu impulsiu (TDAH-HI): on el subjecte mostraria

simptomatologia per a criteris dhiperactivitat impulsivitat (6 smptomes o

ms durant ms de 6 mesos) per no per inatenci. Lestudi de Biederman

et al. (2002) mostraria una incidncia ms baixa en la poblaci i una

similitud en la freqncia entre gneres (5% nenes versus 4% nens).

Segons Capdevila-Brophy, C., Navarro-Pastor, B., Artigas-Pallars, J., i Obiols-

Llandrich, J. (2007) els estudis realitzats fins a la data confirmen lexistncia





21

daquests subtipus de TDAH i, saccepta que el subtipus TDAH-HI pot evolucionar a

TDAH-C, aix com a linversa.

Un altre estudi realitzat per Capdevila-Brophy, Artigas-Pallares, Ramirez-Mallafre,

Lopez-Rosendo, Real i Obiols-Llandrich (2005) sobre lexistncia de diferncies

entre subtipus concretaria que hi ha clares diferncies tant a nivell quantitatiu com

qualitatiu en les funcions de dficit cognitiu/funcions executives que impliquen

diferncies entre els diferents subtipus. Sembla ser el subtipus desatent presenta

alentiment en el procs de la informaci en comparaci amb el subtipus combinat,

presentant aquest ltim ms dificultats en el processament de la memria no

verbal; tots dos subtipus compartirien dficit en la velocitat de processament de

resposta i en la memria de tipus verbal. Tot i les diferncies, sembla ser que els

afectats solen compensar les seves deficincies amb habilitats adquirides com a

procs compensatori.

D. DIAGNSTIC DIFERENCIAL I COMORBIDITAT

La simptomatologia associada al TDAH pot aparixer tant a la normalitat conductual

del nen/a com a una variabilitat de trastorns que shan de tenir en compte en la

valoraci clnica que es realitza. En la realitzaci dun diagnstic diferencial, segons

Soutullo i Dez (2007) hem de valorar que la simptomatologia hiperactiva,

impulsiva o de dficit datenci pot trobar-se tamb a:

Comportaments propis de ledat en els nens que sn actius: crrer, no

atendre les crides datenci, caure...

Retrs mental: es imprescindible valorar el nivell dactivitat adaptat a ledat

mental del nen i, en tot cas, considerar un diagnstic addicional de TDAH.

Trastorns del comportament: s important valorar si existeix un

comportament negativista degut a un sentiment de fracs (propi de nen

amb TDAH) o si aquest comportament es deu a no voler atendre les

exigncies dels altres ni acceptar lautoritat.

Trastorn generalitzat del desenvolupament: important valorar si la

simptomatologia del trastorn es produeix durant el curs daquest trastorn

exclusivament, ja que en cas de produir-se no diagnosticarem un TDAH.

Trastorn psictic: la existncia daquest trastorn tamb descartaria el

diagnstic dun TDAH.

Trastorns de lestat dnim, trastorns dansietat, trastorn dissociatiu,

trastorn de la personalitat: si la simptomatologia en dficit datenci i





22

hiperactivitat sexplica millor per un daquest trastorns, descartarem el

diagnstic en TDAH. En el cas dels trastorns per estat dnim o el trastorn

dansietat es pot produir una comorbiditat i ser necessari el diagnstic tant

daquest trastorn com de TDAH.

Abs de substncies: ls o abs daltres substncies com medicaments

(broncodilatadors, acatisia...) pot produir simptomatologia associada a TDAH

que ha de ser valorada com a trastorn relacionat amb substncies no

especificat.

Factors ambientals: lestrs, la malnutrici, unes pautes educatives

inconsistents o vagues aix com labs infantil poden produir smptomes de

desatenci, impulsivitat i hiperactivitat que shan de tenir en compte.

Trastorns mdics: alguns trastorns com lepilpsia, trastorns de la son,

disfunci tirodal o encefalopaties posttraumtiques o post infecciones

poden tamb generar simptomatologia associada al dficit datenci i l

hiperactivitat.

Una gran majoria de nens amb TDAH presenta problemes associats. Segons

Artigas-Pallars (2003), un estudi realitzat a Sucia pel grup Gillberg va evidenciar

que un 87% dels individus afectats per TDAH presentava un trastorn comrbid,

mentre que un 67% presentava fins a 2 trastorns comrbids. Aix doncs, estem

davant dun trastorn que no es presenta allat habitualment, dada a valorar en la

seva avaluaci diagnstica. La comorbiditat del TDAH comporta lexistncia dun

altre trastorn que es presenta al mateix temps que el TDAH i que necessita duna

acci teraputica diferent a la del TDAH a la teoria, tot i aix, la prctica teraputica

implica comprendre i treballar les dificultats en la globalitat de lusuari afectat. El

TDAH pot presentar segons els estudis realitzats comorbiditat amb els segents

trastorns:

Sndrome de Tourette / Trastorn Obsessiu Compulsiu

Trastorns generalitzats del desenvolupament

Trastorn autista

Trastorn de Asperger

Trastorn generalitzat del desenvolupament no especificat

Trastorns de la comunicaci

Trastorns de laprenentatge

Dislxia

Discalculia

Disgrafia

Trastorns del desenvolupament de la coordinaci





23

Trastorns de la conducta

Trastorns d ansietat

Depressi i daltres trastorns afectius

Retrs mental

E. AVALUACI DIAGNSTICA

El procs davaluaci diagnstica en TDAH necessita la realitzaci dun procs

exhaustiu que ens permeti, per una banda, realitzar un diagnstic el ms preco

possible i per laltre, detectar i avaluar amb capacitat les possibles comorbiditats

associades.

La realitzaci de la Histria clnica ens permetr obtindre una primera aproximaci

en la que podem obtenir informaci sobre: motiu de consulta, historia dinici,

evoluci, smptomes, antecedents personals del nen, antecedents familiars,

valoraci i actitud familiar davant la situaci problemtica i les expectatives

daquesta.

El procediment per a realitzar lavaluaci diagnstica compren ls dinstruments

davaluaci objectiva, entrevista i qestionaris a pares i professors que puguin

aportar informaci relacionada amb el comportament i conducta del nen amb el seu

entorn, aix com tcniques dobservaci directa del comportament (Amado, Jarque i

Miranda, 2001).

Els instruments davaluaci ms utilitzats i validats cientficament per al diagnstic

del TDAH sn:

Avaluacions a pares i professors

Les entrevistes i qestionaris a pares i professors ens poden oferir informaci sobre

el comportament del subjecte en els diferents mbits de la seva vida, aix com de la

conducta social i emocional. La GPC sobre TDAH en nens i adolescents (2010) ens

recomana algunes de les escales i entrevistes amb ms fiabilitat i validesa que

tamb sn recollides per altres autors com Amado, Jarque, Miranda (2001),

Soutullo (2007).

Entrevista diagnstica per a nens (DISC): entrevista estructurada amb

versi traduda al castell per Bravo et al. (2001) que avalua trastorns

segons el DSM-IV amb una franja dedat dels 4 als 17 anys i sadministra a

pares i usuari.





24

Diagnstic Interview for Children and Adolescents (DICA-IV): entrevista

semiestructurada amb versi per nens, adolescents i pares (aplicable per

usuaris dels 6 als 17 anys) que avalua trastorns psicopatolgics a la poblaci

infantil i adolescent basant-se en criteris del DSM-III i DSM-IV. Presenta

versi traduda i validada al castell (Ezpeleta, et al., 1997).

Qestionari TDAH (Amador et al., 2006): daplicaci a pares i mestres,

avalua mitjanant 18 tems tipus Likter la desatenci i hiperactivitat segons

criteris del DSM-IV, per a nens de 4 a 12 anys.

Escala dAchenbach (Achenbach et al., 2001): escala que avalua

psicopatologia general amb 8 subescales: inatenci, ansietat- depressi,

retrament- depressi, queixes somtiques, problemes socials, problemes de

pensament, conducta agressiva, conducta sobre trencament de regles.

Avalua factors especfics per trastorns internalitzats i externalitzats. Amb

una versi per a pares (CBCL),una per a mestres (TRF) i altre dautoinforme

(YSRF), lescala s aplicable a poblaci de 1 a 5 anys (CBCL;TRF), de 6 a 18

anys (CBCL, TRF) i d11 a 18 anys (YSRF).

Escala de Conners (Conners et al., 2008): realitza una avaluaci dels

smptomes del TDAH mostrant-se sensible als canvis en el tractament. Hi ha

3 versions de lescala: la primera versi (1989) i la segona versi (1997) per

franja de 3 a 17 anys, i la ltima versi (2008) les escales a pares i

professors sn aplicables de 6 a 18 anys, mentre que lautoinforme de 8 a

18. Totes les versions es presenten en versions extensa i abreviada: la

versi extensa inclou tems de psicologia general mentre que labreujada es

centra en les subescales doposicionisme, desatenci, hiperactivitat i ndex

de TDAH.

Entrevista diagnstica del TDAH en adults (DIVA) (Kooij i Francken, 2010):

aplicable a partir dels 18 anys, avalua la simptomatologia del TDAH que sha

produt a ladult des de l infncia al moment actual. Mitjanant exemples

concrets de la infncia i ladolescncia sidentifiquen els 18 smptomes

descrits pel DSM-IV.

Exploraci cognitiva

WISC-IV (Weschler, 1994): prova que avalua la intelligncia, aplicable a

nens de 6 a 16 anys. A considerar el factor atencional format per les escales

dAritmtica (valora latenci dividida), Dgits (avalua la vigilncia) i Claus

(mesura latenci sostinguda).





25

WAIS - IV (Weschler, 1999): prova que avalua la intelligncia en edats

compreses entre els 16 i els 94 anys. Ens aporta informaci relacionada amb

el TDAH en les escales de memria de treball i velocitat de processament

(subescales aritmtica, dgits i claus).

MFF-20 (Cairns i Cammock, 2002): avalua els estils cognitiu reflexiu-

impulsiu. Aplicable a nens de 6 a 12 anys, la prova consisteix en

lemparellament de figures familiars. Per a realitzar la prova correctament el

nen/a ha de mantenir el control dels impulsos, realitzar comprovaci

dhiptesis i realitzar un anlisis sistmic.

La figura complexa de Rei (Rei, 2003): mesura les habilitats visoespacials,

visoconstructives, la memria visual i la memria executiva. La prova es

pot realitzar a usuaris a partir dels 4 anys dedat cap endavant.

CARAS (Thurstone i Yela, 1985): es una prova que mesura latenci i la

percepci de les diferncies. Es pot aplicar a partir dels 7 anys fins a adults i

ens dona informaci sobre la capacitat de mantenir atenci en una tasca.

Concretament mesura latenci de tipus sostingut i selectiu. La falta

dinhibici del subjecte es mostrar en un gran nmero derrors i encerts

deguts a latzar.

CSAT (Servera i Llabres, 2004): prova que avalua latenci sostinguda del

subjecte mitjanant un test dexecuci continua. Es pot realitzar a nens/es

entre 6 als 11 anys.

CPT II (Conners i Staff, 2004): avalua la capacitat datenci global

(concretament atenci sostinguda i selectiva), aix com les funcions

executives (memria de treball i control motor) i el control inhibitori en

subjectes majors a 6 anys.

Test d Stroop (Stroop, 1935): ens aporta dades sobre la flexibilitat cognitiva

i la tendncia a la distrabilitat. En la seva avaluaci sobre les funcions

executives, sutilitza sobretot per valorar la atenci selectiva. Es pot aplicar

a individus entre 7 i 80 anys.

Avaluaci psicopedaggica En sospita de trastorn de TDAH s important valorar les rees de lecto - escriptura i

matemtiques per valorar qualitativament lestil daprenentatge del nen. Les

proves ms utilitzades i validades cientficament que es proposen sn:

T.A.L.E (Cervera i Toro, 1990): analitza lescriptura (calligrafia, copia, dictat

i redactat) i lectura (de lletres, sllabes, paraules i text) en nens fins a 4 de

primria.





26

PROLEC: amb versions per a primria PROLEC-R (Cuetos, Rodrguez, Ruano

i Arribas, 2007) i per a secundaria PROLEC-SE (Ramos i Cuetos, 2003).

Mesura els procediments lectors (identificaci de lletres, processos lxics,

sintctics i semntics) en nens de primria.

CHTE (Alvarez Gonzalez i Fenndez Valentin, 1990): s un qestionari

dhabits i tcniques destudi amb versions en castell i catal per a primria i

secundaria. Valora lactitud davant lestudi, la situaci, lestat fsic del

subjecte, el pla de treball, les tcniques destudi, els exmens, exercicis i

treballs.

Avaluaci neuropsicolgica

Lavaluaci a nivell neuropsicolgic mitjanant la revisi mdica i neuropeditrica

ens ajuda a confirmar la presncia del trastorn analitzat amb carcter ms

especfic una possible immaduresa en el desenvolupament psicomotor del nen.

Tamb ens permet descartar altres trastorns o factors que podrien explicar la

simptomatologia.

Avaluaci mitjanant lobservaci directa

Els professionals poden fer us de registres dinformaci amb la finalitat dobtenir

informaci del comportament del nen mentre es realitzen les diferents proves

diagnstiques i qestionaris. Mitjanant lobservaci es pot valorar les vegades que

es realitza una conducta, per exemple. Els registres ms utilitzats per a lobservaci

directa del TDAH sn: els registres dinterval temporal, el registres danlisis de

tasques, els danlisis funcional i el registre operant discriminat (Amado, Jarque i

Miranda, 2002).

V. TRACTAMENTS DINTERVENCI EN TDAH

Les intervencions teraputiques en TDAH inclouen diferents abordatges que sembla

han mostrat eficcia com a tractament del trastorn. En els segents apartats

valorarem la intervenci mitjanant tractament psicolgic, tractament farmacolgic,

tractament psicoeducatiu aix com la valoraci de medicina alternativa que ha estat

tamb emprada en la intervenci del trastorn.

Mitjanant lanlisi de lefectivitat dels diferents tractaments, aix com de dades

obtingudes referents lefectivitat del la intervenci multidisciplinar i multimodal es

pretn dilucidar quina seria lopci ms efica i efectiva a lactualitat per a

intervenir en el TDAH.





27

A. LA INTERVENCI PSICOTERAPUTICA INDIVIDUAL I FAMILIAR

La intervenci psicolgica en TDAH que presenta evidncia cientfica sobre la seva

eficcia a lactualitat compren el treball tan a nivell individual de lafectat com a

nivell familiar, psicosocial i entrenament neurocognitiu. Es tracta doncs dun treball

a nivell global de lindividu que t en compte el seu entorn i les dificultats que es

presenten en els diferents mbits de la seva vida.

1. TDAH I LA TERPIA COGNITIU CONDUCTUAL

La terpia Cognitiu Conductual s la que ha mostrat fins a la data ms eficcia

clnica demostrada cientficament en el tractament de TDAH. El tractament amb

TCC inclou per una banda ls de tcniques de modificaci de conducta (Terpia

Conductual) i per laltre procediments cognitius conductuals. Els procediments i

tcniques ms utilitzades sn:

Tipus Tcnica Descripci

Procediments

conductuals

Refor positiu Refor del comportament adequat mitjanant lloances especfiques sobre la conducta correcta realitzada.

Economia de fitxes Programa que pretn la modificaci de la conducta mitjanant lassignaci de fitxer per comportaments adequats realitzats. Les fitxes seran intercanviades per premis o privilegis a final del dia.

Retirada datenci Comporta extingir latenci al subjecte davant comportaments no desitjats. Saplica sempre i qual la conducta negativa no comporti un benefici immediat pel nen (no fer els deures) i no existeixi agressivitat o perill de destrucci dobjectes.

Refor negatiu Les renyines sn efectives sempre i quan es realitzin en un to calmat, siguin concretes i breus mantenint el contacte ocular.

Cost de resposta La realitzaci dun comportament inadequat implicar la prdua dun benefici o un privilegi. Ha de ser un cost breu en el temps i adequat a la conducta negativa realitzada.

Temps fora Mitjanant lallament simpedeix laccs a qualsevol refor, privilegi o recompensa. Ls s adequat davant la desobedincia, la hiperactivitat i lagressivitat ja que suprimeix latenci en un comportament negatiu, det aquest comportament, redueix la seva intensificaci o ofereix loportunitat de relaxar-se.

Contracte de (a partir dels 6 anys) A travs de la





28

contingncies negociaci en forma de contracte saccepten uns compromisos i les conseqncies positives o negatives de complir o no els acords

Procediments

Cognitiu

Conductuals

Tcnica

dautoinstruccions

Entrenament en parla autodirigida donant-se instruccions sobre el que ha de fer i recompensant el comportament adequat mitjanant les lloances a si mateix. Implica reflexi i auto interrogatori sobre la resoluci de problemes i la formulaci de regles i plans a realitzar. El llenguatge extern es substitueix amb la prctica pel murmuri i finalment per autoinstruccions en silenci.

Entrenament en

soluci de

problemes

Ensenyar habilitats per a discriminar i solucionar problemes mitjanant diferents estratgies, explorant les diferents respostes que obtindrem i les conseqncies daquestes aix com una planificaci dels passos per arribar a la meta proposada. (Recomanat en comportament agressius).

Tcnica de Control

de la Ira

Treball de lanlisi psicofisiolgic, cognitiu i afectiu que generen la ira en el subjecte, aix com entrenament en relaxaci i autoinstruccions amb la finalitat que el nen/a aprenguin estratgies didentificaci de la ira i resoluci adaptada dels problemes en situacions conflictives.

La utilitzaci de les tcniques per part dels pares i mestres que tracten amb un

afectat del TDAH s imprescindible per aconseguir la modificaci de la conducta. En

aquest sentit, s necessari la formaci daquestos amb la finalitat de poder

reconduir al nen/a a casa i a lescola.

Autors com Barkley han considerant que aquest tipus de tcniques tracten el

smptomes que es produeixen tant a nivell familiar com escolar per el tractament

est lluny de modificar el dficit que es produeix en lautoregulaci en lafectat amb

TDAH o de generar un manteniment i generalitzaci conductual en altres mbits de

la vida del nen.

Segons la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010), la guia NICE (2009) va

presentar els resultats destudis realitzat entre el 1997 i 2007 basats en la terpia

cognitiu conductual. La evidncia cientfica que es desprn daquestos resultats

indica que: la Terpia Cognitiu Conductual (en endavant TCC) seria efica sobre

els smptomes de TDAH i la conducta segons referncies dels pares per aquesta

evidncia cientfica seria limitada segons els professors. En referncia a smptomes

interioritzats i autoeficcia del subjecte amb TDAH, no obtindrien suficient evidncia

sobre la seva eficcia. A ms, el funcionament acadmic presentaria una eficincia

limitada.





29

I. EL TRACTAMENT PSICOSOCIAL

Les relacions disfuncionals de lafectat per TDAH amb el seu entorn fa necessari

intervencions basades en lentrenament en habilitats socials. El model utilitzat per

a ensenyar habilitats socials es realitza a travs de la terpia conductual i cognitiva

ensenyant a modificar la conducta inadequada en les relacions interpersonals.

Aquest model comportar la descripci, mostra, la prctica guiada i lentrenament

amb feedback tant de suport com correctiu que fomenti la prctica independent del

subjecte.

El treball en habilitats socials ajudar a lafectat per TDAH a entendres a si mateix i

als altres, millorar lautoconcepte, lautoestima i generar un creixement a nivell

social i emocional. Treballs en habilitats com els descrits a Amado, Jarque i

Miranda (2001) proposen en treball en rees dhabilitats de conversa, amistat,

situacions difcils i resoluci de problemes interpersonals. Les autores critiquen per

altra banda el treball de tipus reduccionista basat en el nen que no t en compte

lentorn i les relacions i actuacions del altres i proposen el treball dhabilitats socials

per a nens amb TDAH dins de laula amb programes com el ADHD Classroom Kit

de Anhalt, McNeil i Bahl (1998). El programa treballa a nivell daprenentatge

cooperatiu, fomentant la millora acadmica i el funcionament social del grup.

2. TDAH I ENTRENAMENT NEUROCOGNITIU

En els ltims anys sha reconegut la deficincia en les funcions executives en

afectats per TDAH. Les noves dades han promogut la investigaci en possibles

tractaments enfocats al desenvolupament daquestes funcions a travs de diversos

programes dentrenament com a alternativa a un tractament farmacolgic.

Els estudis actuals indiquen un futur positiu en aquest mbit que ha vist com els

entrenaments realitzats a travs de diversos programes aporten dades

significatives sobre la millora de la memria de treball.

El que suposa aquesta millora per a lafectat del TDAH s, entre daltres, una major

capacitat per a la soluci de problemes i lobtenci de millors estratgies per a

lanlisi de la informaci que pot ser associada amb major facilitat als coneixements

previs individuals.

El treball aportat per Miranda i Soriano (2010) ens aporta dades sobre diferents

programes com el Presta atencin! que treballa amb els diferents tipus datenci

i sembla ser una alternativa vlida segons valoracions de BRIEF (Tamm et al.,

2010) o el CPAT que en el treball de les funcions executives tamb sembla obtenir

dades significatives (Shalev, Tsal i Mevorach, 2007).





30

Shan creat tamb alguns programes dentrenament neurocognitiu en memria de

treball dels quals destaquem:

Programa d entrenament neurocognitiu en memria de treball visual y

auditiva (Klingberg i cols, 2005) de l Instituto Karolinska: els resultats en

entrenament han ofert dades significatives per a la millora de la memria i

la reducci dinatenci segons valoracions dels pares, tamb sha pogut

comprovar una major inhibici de resposta i raonament per part del

subjecte.

Programa Robomemo de Klingberg et al. (2005): amb entrenament en la

memria viso espacial i la memria verbal, els resultats obtinguts indiquen

una millora en la memria de treball desprs del tractament que es van

mantenir durant els 6 mesos posteriors.

Els prxims anys i el desenvolupament dinvestigacions entorn aquest tipus de

tractament ens confirmaran si podria ser un possible substitutiu del tractament

farmacolgic o es pot aplicar en combinaci amb la resta de tractaments.

3. TDAH I ENFOCAMENT SISTMIC

La GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) considera necessari la

implicaci de la famlia de lafectat en el tractament del trastorn. No es fa mfasi

noms en la necessitat de que els pares comprenguin i tinguin una educaci sobre

el TDAH sin que tamb aconsella la necessitat daprendre a gestionar les prpies

emocions negatives que genera la relaci amb un afectat amb TDAH (culpa, ira)

aprenent a mantenir actituds positives.

Les relacions positives dins del nucli familiar ajudaran a que lafectat pugui superar

les dificultats que el trastorn li presenta i tamb millorar lautoestima del nen/a.

En aquest sentit s important que els pares acceptin al nen tal i com s i siguin

capaces dentendre que el seu fill s diferent. Lacceptaci i el treball en equip dins

de la famlia millorar la comunicaci entre els membres ajudant a desenvolupar la

personalitat del nen en un ambient segur i confortable.

Lestudi realitzat per Presentacin, Siegenthaler, Jara i Miranda (2010) sobre la

influncia de les relacions familiars en el TDAH evidencia la influncia de la famlia

en la intervenci del tractament de TDAH amb carcter positiu. Les millores en les

relacions, els sentiments i actituds dintre del nucli familiar afecten tamb la vida

social del subjecte amb TDAH, tant en individus amb problemes de conducta com

en aquells que no els presenten. L inters entre rol familiar i problemes de

conducta en afectats del TDAH va ms enll, sostenint-se a lestudi que:





31

La psicoeducaci dels pares en el tractament de TDAH doncs es presenta com a

necessria per a lxit del tractament del TDAH. No noms s necessari entrenar als

pares en les tcniques tant conductuals com cognitives sin que tamb el treball de

les emocions, la comunicaci, lacceptaci (entre daltres) resulta necessari en tant

els pares (i tamb lescola) sn durant la infncia i ladolescncia (etapa ms

important en el desenvolupament del trastorn) les fonts de socialitzaci amb les

que compta el nen/a.

B. LA INTERVENCI PSICOPEDAGGICA I EDUCATIVA

La intervenci psicopedaggica comporta el treball prctic per part de les escoles i

professors, els quals han dajudar a lafectat amb TDAH a aprendre eficament. s

necessari doncs que tant en contexts escolars com extraescolars on el nen/a

realitza un aprenentatge es realitzin les intervencions necessries per a modificar el

procs daprenentatge adaptant-lo a les necessitats de lindividu amb TDAH.

Segons la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) existeix evidncia

cientfica clara sobre la necessitat de programes dintervenci escolar de tipus

individualitzat en nen/es afectats per TDAH (SIGN, 2005). A ms, salludeix als

estudis de Langberg et al. (2008) que sostenen una millora en el desenvolupament

acadmic general a travs de les intervencions psicopedaggiques.

Els programes dintervenci han dincloure no noms una adaptaci a laula sin

que s necessari lentrenament dels professors en estratgies per a tractar

persones amb TDAH, el treball de reeducaci individualitzat amb el nen amb TDAH

(amb aprenentatges dhabilitats i competncies acadmiques) i les adaptacions a

laula que es considerin oportunes per fomentar la eficcia en laprenentatge de

lalumne. Seguint a Ulloa et al. (2005) la intervenci prctica no ha doblidar mai

una comunicaci continua amb els professors de lalumne amb TDAH.

Aquest tipus dintervenci psicopedaggica i educativa reportar beneficis no noms

en les dificultats acadmiques que pugui presentar lafectat per TDAH sin tamb a

nivell social en el qual es desenvolupa el subjecte.





32

C. EL TRACTAMENT FARMACOLGIC

1. TIPUS DE TRACTAMENT FARMACOLGIC

El tractament farmacolgic amb estimulants en nens/es amb TDAH sha mostrat

efica i segur segons una gran varietat destudis realitzats. Tot i que existeixen

altres frmacs no estimulants que tamb shan mostrat efectius (Soutullo, 2003) en

aquest treball es far referncia al dos frmacs aprovats per al TDAH a Espanya, el

metilfenidat (psicoestimulant) i latomoxetina (inhibidor selectiu de la recaptaci de

serotonina).

Metilfenidat

Estimulant del SNC, s el frmac utilitzat per excellncia a Espanya segons

Soutullo (2003) donada leficcia que ha demostrat en la simptomatologia del TDAH

des que va ser comercialitat al 1981. El frmac, comercialitzat en formulaci tant

de alliberaci immediata com prolongada est indicat per nens majors de 6 anys i

adolescents. El seu mecanisme dacci comporta la inhibici de la recaptaci per la

dopamina i la noradrenalina, el que augmenta les concentracions a nivell de

lescora frontal i les regions subcorticals. El metilfenidat aconsegueix aix

augmentar la capacitat del subjecte tant en la inhibici com en la regulaci dels

comportaments de tipus impulsiu.

A Amado, Jarque i Miranda (2001) es parla de millores a nivell cognitiu en nivell

atencional de fins un 94% (Rapport, Denney, DuPaul et al., 1994) i de memria,

encara que els resultats semblen presentar una menor consistncia.

Els efectes adversos que presenta el frmac sn la prdua de la gana i baixada de

pes, insomni, ansietat, inquietud, nerviosisme, estereotpies motores, tics, augment

de la freqncia cardaca i de la pressi arterial, i cefalees; rarament es pot

presentar psicosis o mania induda pel consum del frmac.

El metilfenidat est contraindicat en persones amb malaltia cardiovascular,

sensibilitat als estimulants, glaucoma, hipertirodisme, hipertensi o anorxia

nerviosa.

Atomoxetina

El frmac de tipus no estimulant t un mecanisme dacci que inhibeix la recaptaci

de noradrenalina actuant principalment a lescora prefrontal.

El tractament es pot iniciar a nens a partir dels 6 anys i adolescents amb TDAH. La

seva administraci consisteix en una toma diria, podent repartir aquesta en dues





33

parts (mat i tarda). Una dosis inicial baixa amb augment lent i proporcional pot

evitar els efectes secundaris del frmac.

Segons Soutullo (2003) els estudis realitzats indiquen que t una eficcia similar al

metilfenidat i sha provat la seva seguretat en ladministraci a nens.

A la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) sespecifiquen els efectes

adversos que provoca segons Wolraich et al. (2007): somnolncia, dolor abdominal,

prdua de la gana i de pes, mareig, cansament i augment lleuger de la freqncia

cardaca i la pressi arterial. Soutullo (2003) remarca que a diferncia del

metilfenidat, el frmac produeix una alteraci de la son menor i no influeix en nens

que presenten simptomatologia comorbida en tics.

La atomoxetina no es pot administra en casos de glaucoma, hipersensibilitat al

frmac o conjuntament amb IMAO.

Els estudis realitzats sobre la evidncia cientfica dels tractaments farmacolgics

que sapliquen a lactualitat en TDAH (GPC sobre el TDAH en nens i adolescents,

2010) confirmen que tant el metilfenidat com latomoxetina serien els nics

frmacs amb eficcia demostrada en la reducci de la simptomatologia del TDAH.

Quan es compara latomoxetina amb el metilfenidat, els estudis aporten dades

contradictries que suposen leficcia superior dun sobre laltre o a linversa. Aix

mateix, segons el NICE (2009) no existiria evidncia cientfica sobre lactuaci

dantidepressius tricclics, ISRS i ISRN en el tractament de la simptomatologia del

TDAH. Finalment, lefectivitat farmacolgica en el temps s segons evidncies

cientfiques (AAP, 2005; SIGN, 2005) indiquen que tant el metilfenidat com

latomoxetina sn efectius a llarg termini sense disminuir lefectivitat.

2. S POSSIBLE LA SUSPENSI DEL TRACTAMENT?

Lefectivitat farmacolgica del tractament a llarg termini s un fet que ha estat

estudiat en les investigacions realitzades al llarg dels anys. Durant el tractament s

necessari realitzar revisions anuals o en cas de efectes adversos. Els nens i

adolescents sn individus que es troben en una etapa de la vida de molts canvis

sobretot a nivell fsic, de creixement i desenvolupament. La revisi del tractament

shaurien davaluar tant les necessitats de tipus clnic com els beneficis i efectes

negatius que presenta la medicaci. Aix mateix, sha de valorar lopini dels pares

o cuidadors, la dels professors i el punt de vista del mateix subjecte.

Quan parlem duna suspensi del tractament ens podem referir a un perode que

anomenarem de vacances teraputiques o a una suspensi total per remissi de

la simptomatologia a llarg termini: en el primer cas, la GPC sobre el TDAH en nens i





34

adolescents (2010) basant-se en la GPP de NICE (2009) no recomana el perodes

curts sense tractament farmacolgic de forma generalitzada (pot augmentar la

simptomatologia impulsiva durant les vacances) per valora la possibilitat en cas

defectes adversos negatius o comorbiditats que estiguin influint considerablement

en el desenvolupament del subjecte; la suspensi total per remissi dels smptomes

ha de ser estudiada i avaluada pel professional, la famlia i el subjecte, realitzant un

seguiment posterior en cas de decidir la suspensi per remissi total de la

simptomatologia.

3. S O ABS DE FRMACS?

Tot i que la evidncia cientfica que presenta ls de medicaci per a la

simptomatologia del TDAH s clara i significativa, no podem dir que el tractament

farmacolgic sigui efica davant de totes les dificultats i necessitats que t un

individu afectat pel trastorn.

Basar-se en leficcia de la medicaci com a nic motiu per aplicar un tractament

en TDAH de tipus farmacolgic de tipus unimodal pot ser molt ms econmic que

un tractament combinat i aportar una eficcia similar, el que pot portar a molts

professionals a prendre la decisi a favor daquest.

El que s indispensable en tot tractament s que existeixi prviament un

diagnstic, es compti amb la acceptaci de totes les persones implicades i es

realitzin les revaloritzacions en els anys segents que evitin labs de la

medicalitzaci en lafectat per TDAH. Segons Jarque (2012) sha de valorar els

estudis que indiquen les limitacions daquest tipus de tractament com la falta

dadherncia al tractament o de resposta al frmac per un 30% de la poblaci

(Wilens i Biederman, 1992).

D. TERPIA ALTERNATIVA EN TDA-H: EVIDNCIES CIENTFIQUES

La necessitat de trobar la soluci ideal al trastorn, la por a les conseqncies

negatives del tractament farmacolgic o simplement a la medicaci en nens tan

petits o la pressi social, entre daltres, ha portat a molts pares a fer s de

medicina alternativa dels quals no existeix evidncies cientfiques ni dades sobre la

seva seguretat, per que sofereixen com a la millor soluci al trastorn (Soutullo i

Dez, 2007).

Entre les diferents terpies alternatives per al tractament del TDAH trobem:

Tractaments diettics: basat en que hi ha aliments poden generar un

comportament hiperactiu. Segons aquesta creena selimina de la dieta





35

individual del subjecte la tartrazina, els colorants artificials i els conservants.

Per altra banda es creu que els cids grassos poden millorar la

simptomatologia del TDAH (NICE, 2009). Segons la GPC sobre el TDAH en

nens i adolescents (2010), tant la guia NICE (2009) com la guia SIGN

(2008) o l AACAP (2007) indiquen que no hi ha evidncia cientfica per a

considerar que certs aliments puguin influir en la simptomatologia del TDAH.

Dels estudis realitzats en els ltims anys es confirmaria la eficcia sobre el

cids grassos omega 3 en les dietes per a nens amb TDAH encara que els

resultats serien modestos en comparaci amb la farmacologia (Millichap,

2012). Tot i aix, els estudis realitzats fins la data sn de tipus narratiu ms

que sistemtic generant resultats poc vlids.

Tractaments dhomeopatia: mitjanant el principi de semblana on el que

s semblant curaria el que s semblant es realitzen tractaments que

oferirien un benefici segons lenergia vital de la substncia original que

causa la malaltia s la que serveis per a obtenir la cura. Les valoracions

sobre la evidncia cientfica de quatre estudis que valoraven efectivitat de

lhomeopatia en el TDAH (GPC sobre el TDAH en nens i adolescents , 2010)

suggereixen que no hi ha evidncia de lefectivitat daquest tipus de

tractament.

Tractaments doptometria: a travs dexercicis visuals, loptometrista

treballa amb lafectat ensinistrament de tipus visual que pretn

desenvolupar les seves habilitats en aquest camp que puguin interferir en

els afectats del TDAH. La GPC no ha pogut trobar estudis cientfics sobre

leficcia del tractaments doptometria en tractament per a TDAH.

Tractament herbari: els productes elaborats amb fonts botniques que es

venen com a suplements diettics sn tamb utilitzats com a tractament per

al TDAH. Diversos estudis especificats a la GPC sobre el TDAH en nens i

adolescents indiquen que no hi ha evidncia cientfica sobre la eficcia

daquest tipus de tractament (SIGN, 2005; AAP, 2001), obtenint en alguns

estudis la mateixa significaci en la simptomatologia en TDAH de grups

placebo i amb tractament herbari (Weber et al., 2008; Pintov et al., 2005).

Estimulaci auditiva: alguns mtodes, com el fams Tomatis (Soutullo i

Dez, 2007) treballen estimulant la oda amb diferents tons musicals i sons.





36

La GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010) no va trobar estudis

devidncia cientfica que donessin suport a aquest tipus de tractament.

Neurofeedback per encefalograma: s un tractament que es realitza a travs

de la freqncia dones EEG mitjanant les quals el subjecte aprn com

funciona el procs del sistema autnom amb al intenci dautoregular-lo

mitjanant el canvi de les ones. Els estudis indiquen que, tot i que hi ha una

alteraci en la freqncia dona EEG en nens hiperactius, no sha trobat

evidncia cientfica sobre la retroalimentaci dEEG com a tractament per al

TDAH (SIGN, 2005; AACAP, 2007; AAP, 2001).

Osteopatia: El tractament mitjanant la osteopatia pretn reduir o eliminar

la simptomatologia del TDAH a travs de la manipulaci del sistema mscul

esqueltic. En la GPC sobre el TDAH en ens i adolescents (2010) no es van

trobar estudis que evidenciessin leficincia i validesa cientfica daquest

tractament.

Psicomotricitat: mitjanant lactivitat corporal i lexpressi simblica es

suposa que lafectat amb TDAH interactuar amb el seu entorn i modificar

les actuacions intencionades. La GPC sobre el TDAH en ens i adolescents

(2010) no va trobar estudis sobre leficcia daquest tipus de tractament en

la seva elaboraci.

VI. DISCUSSI

El TDAH s avui dia el trastorn amb ms prevalena en la poblaci infantil i juvenil.

La gran variabilitat destudis i investigacions sobre el TDAH a lactualitat permeten

realitzar un diagnstic vlid sempre i quan es tinguin en compte tots els

components a lhora de realitzar una bona avaluaci (subjecte, mbit familiar i

mbit escolar). Tot i aix, sempre sha de valorar que en poques ocasions ens

trobarem amb un TDAH de manual tal i com sens indica als llibres i,

habitualment, s tasca del professional posar tot el seu coneixement, la seva

professionalitat i els mitjans que t a labast per a realitzar un diagnstic encertat.

Les proves diagnstiques estudiades al llarg del present treball inclouen diversos

tipus de recollida de dades i diferenciaci simptomatolgica amb una metodologia





37

cientficament efica que ha estat validada interna i externament. s important

valorar que, al igual que la simptomatologia del TDAH afecta no noms la conducta

sin tamb lmbit social, familiar i emocional de lafectat, sn necessaris els

instruments descrits per a obtenir la major informaci possible de tots els mbits

que benefici tant el treball diagnstic com el tractament.

Les diferents investigacions en tractaments sobre el TDAH que shan exposat

indiquen que el tractament farmacolgic sembla tenir una gran evidncia emprica

sobre la seva eficcia i seguretat per sobre de leficcia dels tractaments

psicolgics. No obstant, segons NICE (2009) quan es comparen el tractament

farmacolgic i els tractaments psicolgics de tipus complex no hi ha una diferncia

clara .

Per altra banda, hem pogut comprovar que el tractament que inclou a la unitat

familiar, la intervenci psicopedaggica i educativa, aix com el tractament

psicosocial aporten dades significatives sobre la seva eficcia en la simptomatologia

del TDAH que no redueix o elimina la farmacologia en la seva totalitat.

Les dades obtingudes a travs de les diverses fonts ens porten a valorar la

necessitat dun tractament de tipus multimodal i combinat com al tractament ms

efica per al TDAH. Aquest supsit queda confirmat per estudis com el de la MTA

(1999) al qual es refereix la GPC sobre el TDAH en nens i adolescents (2010), el

qual va trobar una millora superior en el grup que seguia un tractament combinat

en comparaci amb el grup tractat noms farmacolgicament. s important indicar

que la Guia SIGN (20

estudi del tdah -...

Documents