agueda tdah
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Dra. Agueda JiménezNeuropediatra
Definición
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) , es un trastornos de conducta diagnosticado en la mayoría de niños y jóvenes.
Managment of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. 2009. www.sign.ac.uk
Definición Grado inapropiado de
inatención y o hiperactividad –impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo , y que está presente antes de los siete años de edad.
http://www.psych.org/mainmenu/research/dsmiv/dsmivtr.aspx
Síntomas principales› Niveles inapropiados del
desarrollo de la actividad › Impulsividad› Deterioro de la capacidad
para mantener la atención Tienen dificultades para
regular las actividades, para adaptarse a las normas previstas y como consecuencias rechazados.
Definición
Managment of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. 2009. www.sign.ac.uk
Definición
A menudo no logran alcanzar su potencial
Comorbilidad: retardo en el desarrollo. Problemas específicos de aprendizaje, otros trastornos emocionales y del comportamiento.
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Criterios Diagnósticos
Comprenden desarrollo inadecuado de los niveles:
Falta de atención (dificultades para concentrarse)
Hiperactividad (desorganizado, los excesivos niveles de actividad)
Comportamiento impulsivo
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TDAH
TIPOS Y DESCRIPCIÓN
Déficit de atención/concentración
Hiperactividad/Impulsividad
Inicio antes de los 7 años
Ubicuo Persistente
•Distraíbles•No acaban las cosas•No se concentran
•No paran, “motorizados”•Hablan mucho•No pueden esperar, no se controlan, son indiscretos
Es esencial que los síntomas:› Aparición antes de los 7 años (TDAH) › Persisten durante al menos 6 meses› Pervasivo(casa, escuela, social)› Deterioro funcional › No se explican mejor para otros Desordenes
Mentales ( desorden pervasivo del desarrollo, esquizofrenia, otros desordenes psicóticos, depresión o ansiedad)
Cuadro clínico según la edad. Niños de 1 a 3 años
Variación temperamental
Alteraciones de la regulación y adaptación social limitada
En combinación con la interacción del niño con sus padres
Cuadro clínico a los 3-6 años Menor intensidad y
duración en el juego Inquietud motriz Problemas e
implicaciones asociados: desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social
Cuadro clínico.Alumnos de primaria
Se distraen con facilidad. Inquietud motora. Conducta impulsiva y perturbadora. Problemas e implicaciones asociados:
› Trastornos específicos del aprendizaje.› Comportamiento agresivo.› Baja autoestima.› Repetición de clases/cursos.› Rechazo por sus compañeros.› Relaciones familiares alteradas.
Actual DSM-IV y CIE-10 los criterios diagnósticos son similares, con diferencias relativas principalmente a la gravedad de los síntomas y la generalización
Criterios Diagnósticos
ClasificaciónDSM-IVT por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador -. TDAH -. Trastornos de conducta -. Trastorno desafiante-oposicionista
CIE-10Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia
-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial)
-Trastornos disociales-Trastornos disociales y de las emociones mixtos(incluye trastornos disocial depresivo)
TRASTORNO DE INHIBICIÓN DE LA CONDUCTA
A MENUDO: (6 síntomas o más; durante 6 meses) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento Abandona su asiento en la clase o en situaciones en las
que se espera permanezca sentado Corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo Tiene dificultades para jugar o dedicarse a actividades de
ocio Suele estar en marcha, como si tuviera un motor Habla en exceso Precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas Tiene dificultades para guardar su turno Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
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PROBLEMAS DE CONTROL EJECUTIVO
A MENUDO: (6 síntomas o más; durante 6 meses) No presta atención suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido. Tiene dificultades para mantener la atención en
actividades lúdicas Parece no escuchar cuando se le habla directamente No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos u obligaciones Tiene dificultades para organizar tareas y actividades Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse
a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido Extravía objetos necesarios para tareas o actividades
(juguetes, ejercicios escolares, lápices...) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes Es descuidado en las actividades diarias
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TDAH severidad
Leve• Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.
Moderado• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.
Severo• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.
Etiología del TDAH
El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles.
TDAH
NeuroanatómicoNeuroquímico
Lesiones del SNC
aspectos genéticos
Factoresambientales
Etiología. Hipótesis
Genética conductual. Genética molecular. Factores biológicos adquiridos. Neuroanatomía. Neuroquímica. Neurofisiología. Neuropsicología. Entorno psicosocial.
Etiología. Genética conductual
Estudios familiares› Mayor prevalencia del TDAH y otros
trastornos psiquiátricos en los familiares de los pacientes.
• Estudios de adopciones• Mayor prevalencia del TDAH en los padres
biológicos frente a los adoptivos. Estudio de gemelos
Concordancia para los síntomas del TDAH: MZ>DZ
Etiología. Genética molecular
Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH incluyen: los genes transportadores y receptores de la dopamina y el gen transportador de la serotonina.
A pesar de una asociación significativa con el TDAH, las magnitudes del efecto son pequeñas (menos del 5% de la varianza).
Sistemas neurotransmisores propuestos
El TDAH es un trastorno poligénico que involucra: A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como
los
colinéricos y nicotínicos.
Genes involucrados con TDAH:• gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11
• gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5
• gene receptor de dopamina D2
• gene dopamina beta hidroxilasa
• gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25
Etiología. Genética molecular
Etiología.Factores biológicos adquiridos
La exposición intrauterina al alcohol o nicotina.
Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer.
Trastornos cerebrales (encefalitis, traumatismo cerebral).
Alergias alimenticias.
Etiología.Neuroanatomía
Menor tamaño cerebral (4%): lóbulo frontal derecho (8%).
Menor tamaño ganglios basales (6%). Normalización 18 años.
Menor tamaño del cerebelo (12%). Más pronunciado 18años
Etiología.Neuroanatomía
Las diferencias volumétricas se manifiestan sobre los 6 años, se correlacionan con la gravedad, no guardan relación con el tratamiento o no farmacológico, no guardan relación con comorbilidades.
El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH.
Controles normales TDAH
Greenhill Bush y col., 1999
Etiología.Neuroquímica (dopamina y noradrenalina)
Teorías basadas en la farmacoterapia› Metilfenidato: inhibidor de la recaptación
de la dopamina (noradrenalina), afecta sobretodo el cuerpo estriado.
› Atomoxetina: inhibidor de la recaptación de la noradrenalina, aumenta la noradrenalina en la corteza prefrontal, pero no en el nucleo accumbens/estriado.
Bases bioquímicas
• Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.
Vías noradrenérgicas prefrontales
• Mantenimiento y concentración de la atención.
• Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.
Sistemas neurotransmisores propuestos
Etiología. Neurofisiología
Menor metabolismo/flujo sanguíneo en: lóbulo frontal, corteza parietal, el cuerpo estriado y el cerebelo.
Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la corteza sensoriomotora.
La activación de otras redes neuronales.
Déficits en la focalización neuronal.
Imagen de PET en pacientessanos y con TDAH
La imagen del PET muestra diferencias en pacientes con TDAH (DER)y pacientes normales (IZQ).
El halo púrpura es un artefacto.
Etiología.Neuropsicología
Alteración de la función ejecutiva:› Inhibición (motora, cognitiva y emocional).› Planificación.› Memoria de trabajo.› Fluidez lingüística.› Atención selectiva y sostenida.› Flexibilidad cognitiva o control de las
interferencias.› Estos hallazgos no son específicos del
TDAH
Etiología. Factores psicosociales
Inestabilidad familiar. Conflictos de pareja. Trastornos mentales en el padre o la
madre. Carencia de una educación parental
competente. Una relación padre/madre-niño
negativa. Nivel socioeconómico bajo (??).
Prevalencia
2 -5% UK 5 -10% USA Niño : niña 4:1
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· Prevalencia de un 3 a un 10% en la edad escolar.· 30%-50% persiste hasta la adultez.
Comorbilidad
Común y variable Fracaso académico y
escolar. Trastorno oposicionista
desafiante (TOD) y trastorno de conducta (TC) 20-25%
Trastornos de ansiedad 25% Trastorno especifico del
animo 25% Trastorno específico del
desarrollo 20% Síndrome de Tourette
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Evaluación
Atención primaria: docentes, trabajador social, médicos.
Los encargados de llevar la evaluación tienen que ser consciente de la prevalencias y características esenciales, comorbilidad y el impacto de la situación o medio ambiente
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Principales áreas para explorar:› Naturaleza del problema: está
representado por los criterios diagnostico del TDAH
› Gravedad del problema (disfunción familiar, social, educacional)
› Deterioro significativo se recomienda la referencia de evaluación de un especialista, clínico mental o pediatra
Evaluación
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Evaluación del especialista
Información que permita el diagnóstico y formulación de un plan para realizar otros estudios, conlleva al desarrollo de un programa adecuado de intervención.
Lleva mucho más tiempo. El diagnóstico de TDAH no se puede
lograr en una breve consulta
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Entrevista de los padres o representantes o cuidadores
Entrevista al niño Examen clínico
Evaluación del especialista
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La evaluación del comportamiento del niño en su escuela es importante para confirmar el diagnóstico y determinar bajo rendimiento escolar.
Evaluaciones auxiliares
Análisis de sangre (plomo, cromosoma X frágil)
EEG RM cerebral Necesidad de evaluar más minucioso
para descartar trastornos comorbidos: Evaluación por psiquiatría, psicológico, TL, TO y psicopedagogo.
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Principios de Intervención
Para mejorar los síntomas principales del TDAH
El tratamiento de condiciones comórbidas (T. Ansiedad)
Se le debe prestar un paquete integral al niño y su familia (afecta muchas áreas)
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Los padres / cuidadores de niños con TDAH deben recibir información de las posibles intervenciones, incluidos sus beneficios y riesgos potenciales.
Consentimiento de los padres/cuidadores para permitir el intercambio de información entre todo el equipo interventor.
Principios de Intervención
Deber existir comunicación regular entre la salud y educación para promover la comprensión de las dificultades TDAH. Coherencia.
Los padres / cuidadores deben ser informados sobre las fuentes de ayuda.
Principios de Intervención
Intervenciones Psicológicas. Falta de ensayos
aleatorios de la violencia psicológicas e intervenciones no farmacológicas para los niños con TDAH.
Lo más frecuente es la capacitación a los padres y ayudarlos hacer frente a los problemas de comportamiento específico.
Intervenciones Psicológicas. Ayudar a los padres a
comprender la forma en que los comportamientos específicos se pueden cambiar y como supervisar los cambios,
Enseñanzas de estrategias para el manejo de la mala conducta
Establecimientos de reglas clara con consecuencias.
Ayudar a los padres de ser firmes sin ser cohersitivos
Intervenciones Psicológicas.
La importancia de la coherencia y el control emocional y un entorno tranquilo.
Alentar a los padres a la alabanza, afecto físico, recompensas e incentivos para el comportamiento adecuado.
Promoción de experiencias positivas a través del compromiso parenteral en el juego.
Intervenciones Psicológicas.
Pre- escolares
Capacitación a los padres al desarrollo del comportamiento
Estudios han encontrado consistentemente que el entrenamiento de padres por especialistas capacitados produjo mejoría en los síntomas centrales del TDAH en niños de 3-4 años,
Los síntomas se mantienen a los 12 meses posteriores a la intervención
Entrenamiento conductual padres, a menudo como un complemento de la medicación, es la intervención más frecuente, aunque algunos ofrecen programas de grupos de trabajo para los propios niños.
Las intervenciones suelen ir base a la clínica.
Escolares
La capacitación a los padres reduce la comorbilidad de los problemas de conducta pero no hay beneficios adicionales a la medicación o cuidados de rutina
El tratamiento multimodal mejora significativamente los síntomas centrales del TDAH: combinado terapia médica, manejo conductual para padres y niños y ámbito escolar.
Escolares
En los niños con TDAH y síntomas comorbidos como el trastorno negativista desafiante y / o comportamiento agresivo, los programas de comportamiento se recomienda para tratar los problemas concomitantes.
Intervención basadas en las escuelas
Intervención individualizada en la escuela tanto conductuales y educativas.
Los efectos a corto plazo son limitadas por los períodos de los programas. Cuando se retiran suelen perderse los logros alcanzados durante el tratamiento.
Estudios han revelados que reducir el tiempo de clases, el uso de aulas con mayores recursos, instrucciones directas e indirectas, y la participación en las clases han aumentado los niveles de concentración de los estudiantes con TDAH.
El docente de aula será el principal gestor de la intervención educativa en la mayoría de los casos.
Intervención basadas en las escuelas
Intervención farmacológica
Medicamentos autorizados para el tratamiento del TDAH:› clorhidrato de metilfenidato y la
atomoxetina. El metilfenidato y la atomoxetina
tienen su uso en niños de seis años o más.
El medicamento no se recomienda como tratamiento de primera línea para los niños de edad pre-escolar
Evaluación física de base debe efectuarse antes de iniciar el tratamiento farmacológico, incluyendo, como mínimo, pulso, presión arterial, peso y altura con el uso apropiado de los percentiles en todos los parámetros medidos.
Intervención farmacológica
Electrocardiografía debe considerarse individualmente.
El beneficio de continuar y la necesidad de medicación debe ser evaluado al menos una vez por año.
Intervención farmacológica
ASPECTOS POSITIVOS DEL TDAH
Originales, con sentido del humor, divertidos.
Espontáneos. Creativos, ingeniosos, innovadores. Alta capacidad energética, dinámicos. Entusiastas. Intensidad emocional.
