“Este mareo no me gusta un “Este mareo no me gusta un pelo”pelo”

Caso clínico para la XLVIII Sesión Clínica Caso clínico para la XLVIII Sesión Clínica InterhospitalariaInterhospitalaria de Madrid.de Madrid.

Autores: Santiago Hidalgo SánchezAutores: Santiago Hidalgo Sánchez, Sergio , Sergio Sánchez Ruiz, Eulalia LópezSánchez Ruiz, Eulalia López--NaharroNaharro, , Alberto López de Guzmán. Servicio de Alberto López de Guzmán. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Urgencias del Hospital Universitario de

Guadalajara.Guadalajara.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOSe trata de un paciente Se trata de un paciente

que consulta por un que consulta por un cuadro de mareo con cuadro de mareo con sensación de inestabilidad sensación de inestabilidad de unos 2 meses de de unos 2 meses de evolución, evolución,

de intensidad de intensidad progresiva, progresiva,

que motiva acudir al que motiva acudir al servicio de urgencias del servicio de urgencias del hospital 3 veces en 15 hospital 3 veces en 15 días. días.

Historia clínicaHistoria clínica

Paciente de 59 años de edad.Paciente de 59 años de edad.ExEx--fumador hace 18 años.fumador hace 18 años.HTA de reciente diagnóstico con HTA de reciente diagnóstico con

tratamiento médico desde hace 1 mes.tratamiento médico desde hace 1 mes.Antecedente de quemadura accidental Antecedente de quemadura accidental

con lesiones extensas abdominales en 2009 con lesiones extensas abdominales en 2009 que requirieron injertos cutáneos. que requirieron injertos cutáneos.

No otros antecedentes médicoNo otros antecedentes médico--quirúrgicos de interés.quirúrgicos de interés.

Historia clínicaHistoria clínica

En la 1ª visita se realiza:En la 1ª visita se realiza:-- exploración física, exploración física, -- estudio con analítica,estudio con analítica,-- EKG,EKG,-- RxRx de tórax.de tórax.Resultando todo normal.Resultando todo normal.Como el cuadro coincide temporalmente con el Como el cuadro coincide temporalmente con el nuevo tratamiento nuevo tratamiento hipotensorhipotensor y cifras y cifras tensionalestensionalesbajas se ajusta este tratamiento.bajas se ajusta este tratamiento.

Historia clínicaHistoria clínica

En la 2ª consulta se estudia al paciente En la 2ª consulta se estudia al paciente con:con:

-- exploración física,exploración física,-- analítica, analítica, -- TAC craneal.TAC craneal.

Todo es normal y el paciente es dado de Todo es normal y el paciente es dado de alta pendiente de valoración en consultas alta pendiente de valoración en consultas externas de Neurología. externas de Neurología.

Historia clínicaHistoria clínicaVuelve por 3ª vez siendo ingresado para estudio Vuelve por 3ª vez siendo ingresado para estudio

por la progresión rápida de su sintomatología, y por la progresión rápida de su sintomatología, y objetivándose ya un objetivándose ya un cuadro de ataxia y temblor cuadro de ataxia y temblor en las 4 extremidades, con dificultad para en las 4 extremidades, con dificultad para mantener el equilibrio y realizar la marchamantener el equilibrio y realizar la marcha..

Presenta además Presenta además astenia intensa con astenia intensa con anorexia, y con pérdida de peso de 10 anorexia, y con pérdida de peso de 10 kgkg en el en el último mesúltimo mes..

Los familiares refieren Los familiares refieren despitesdespites y olvidos y olvidos frecuentesfrecuentes, y el paciente se queja de alteración , y el paciente se queja de alteración visual ocasional en forma de doble contorno de visual ocasional en forma de doble contorno de los objetos.los objetos.

Exploración físicaExploración física

Constantes normales. Constantes normales. Presenta lesiones extensas de Presenta lesiones extensas de

quemaduras antiguas en zonas de injertos quemaduras antiguas en zonas de injertos cutáneos distribuidos sobre todo por cara cutáneos distribuidos sobre todo por cara anterior de todo el cuerpo. anterior de todo el cuerpo.

CyCCyC, ACP, ABD y EEII: sin hallazgos., ACP, ABD y EEII: sin hallazgos.

Exploración físicaExploración físicaExploración neurológicaExploración neurológica::

-- Orientado en tiempo, persona y espacio. Orientado en tiempo, persona y espacio. -- Lenguaje discretamente Lenguaje discretamente disártricodisártrico..-- Motilidad ocular extrínseca e intrínseca sin alteraciones Motilidad ocular extrínseca e intrínseca sin alteraciones con leve nistagmo vertical en posiciones forzadas de con leve nistagmo vertical en posiciones forzadas de la mirada. la mirada.

-- DismetríaDismetría talóntalón--rodilla leve bilateral simétrica. rodilla leve bilateral simétrica. --Temblor de alta frecuencia y baja amplitud en Temblor de alta frecuencia y baja amplitud en miembros superiores e inferiores que aumenta con miembros superiores e inferiores que aumenta con bipedestación y marcha. Aumento de la base de bipedestación y marcha. Aumento de la base de sustentación con severa dificultad para el sustentación con severa dificultad para el tandemtandem..

-- RombergRomberg negativo.negativo.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

HemogramaHemograma y coagulación normales.y coagulación normales.V.S.GV.S.G.:.: 48.48.Bioquímica básica, perfil hepático, renal, Bioquímica básica, perfil hepático, renal,

férrico: normal.férrico: normal.Sedimento de orina: normal.Sedimento de orina: normal.Perfil tiroideo, PSA, Perfil tiroideo, PSA, vitvit B12 y B12 y ac.fólicoac.fólico: normal.: normal.Cobre sérico, cobre en orina de 24 horas, y Cobre sérico, cobre en orina de 24 horas, y

ceruloplasminaceruloplasmina: normal.: normal.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

Anticuerpos Anticuerpos antimúsculoantimúsculo liso, anticuerpos liso, anticuerpos antireceptoresantireceptores de acetilcolina, anticuerpos de acetilcolina, anticuerpos antitiroglobulinaantitiroglobulina, anticuerpos , anticuerpos antiperoxidasaantiperoxidasa//microsomalesmicrosomales: todo normal.: todo normal.

Serologías de Serologías de brucelabrucela, lúes, virus hepáticos, , lúes, virus hepáticos, VIH: negativos.VIH: negativos.

Bioquímica y células en LCR: normal.Bioquímica y células en LCR: normal.Estudio de marcadores Estudio de marcadores paraneoplásicosparaneoplásicos en en

suero y LCR: suero y LCR: antianti--Yo, Yo, antianti--HuHu, , antianti--RiRi, , antianti--TrTr, , antianti--CV2, CV2, antianti--Ma2: normal.Ma2: normal.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

EEG: sin alteraciones.EEG: sin alteraciones.RMN cerebralRMN cerebral: el estudio sugiere el : el estudio sugiere el

diagnóstico.diagnóstico.Se solicitó Se solicitó estudio a laboratorio estudio a laboratorio

externo:externo: centro centro C.N.MC.N.M. (. (MajadahondaMajadahonda) ) quedando pendiente este estudio al alta.quedando pendiente este estudio al alta.

Evolución Evolución

El paciente fue citado a las 7 semanas del alta El paciente fue citado a las 7 semanas del alta en consultas externas de Neurología no pudiendo en consultas externas de Neurología no pudiendo acudir a la cita. La familia informa de un acudir a la cita. La familia informa de un importante empeoramiento que le mantiene importante empeoramiento que le mantiene encamado, con tendencia a la somnolencia y encamado, con tendencia a la somnolencia y precisando ayuda para todas las actividades de la precisando ayuda para todas las actividades de la vida diaria. vida diaria.

En esta consulta el resultado que quedaba En esta consulta el resultado que quedaba pendiente confirma el diagnóstico de la RMN.pendiente confirma el diagnóstico de la RMN.

El paciente fallece a las 8 semanas del alta del El paciente fallece a las 8 semanas del alta del ingreso.ingreso.

ResumenResumen

Paciente que ingresa por un cuadro Paciente que ingresa por un cuadro rápidamente progresivo de unos 2 meses de rápidamente progresivo de unos 2 meses de evolución de clínica evolución de clínica cerebelosacerebelosa con alteración con alteración cognitiva asociada. Se realiza estudio dirigido a cognitiva asociada. Se realiza estudio dirigido a orientar la etiología del cuadro (estructural, orientar la etiología del cuadro (estructural, metabólica, metabólica, autoinmuneautoinmune, , paraneoplásicaparaneoplásica o o infecciosa).infecciosa).

El diagnóstico lo sugiere la RMN cerebral y se El diagnóstico lo sugiere la RMN cerebral y se confirma con el estudio solicitado al laboratorio confirma con el estudio solicitado al laboratorio externo.externo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con Con demenciasdemencias que asocien que asocien miocloníasmioclonías, de , de curso más rápido que la presentación curso más rápido que la presentación habitual.habitual.Encefalitis de Encefalitis de HashimotoHashimoto..Parálisis Parálisis supranuclearsupranuclear progresiva.progresiva.Trastornos Trastornos autoinmunesautoinmunes: enfermedad : enfermedad desmielinizante,sarcoidosisdesmielinizante,sarcoidosis..Infecciones: encefalitis víricas, fúngicas, Infecciones: encefalitis víricas, fúngicas, TBC o HIV.TBC o HIV.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALProcesos malignosProcesos malignos: : linfoma, linfoma, gliomatosisgliomatosiscerebral, síndromes cerebral, síndromes paraneoplásicosparaneoplásicos..Encefalopatías tóxicas y Encefalopatías tóxicas y metabólicasmetabólicas, incluido , incluido alcohol.alcohol.Trastornos vasculares Trastornos vasculares cerebralescerebrales, incluida la , incluida la angiopatíaangiopatía mieloidemieloide..Trastornos psiquiátricosTrastornos psiquiátricos(fotos de síndrome de (fotos de síndrome de estrés postestrés post--traumático en traumático en soldados de la primera soldados de la primera guerra mundial)guerra mundial)

RMN cerebralRMN cerebralSe aprecia un aumento de señal en secuencias Se aprecia un aumento de señal en secuencias FLAIR y especialmente T2 en los núcleos FLAIR y especialmente T2 en los núcleos caudado y lenticular izquierdos, que no tienen caudado y lenticular izquierdos, que no tienen traducción en secuencias T1. En la difusión se traducción en secuencias T1. En la difusión se observa una restricción de estos dos núcleos observa una restricción de estos dos núcleos y algo menos acentuada en el tálamo y algo menos acentuada en el tálamo izquierdoizquierdo. . CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN: Alteración de la señal de Alteración de la señal de núcleos caudado y lenticular izquierdos con núcleos caudado y lenticular izquierdos con restricción de la difusión. Valorar enfermedad restricción de la difusión. Valorar enfermedad variante esporádica de la enfermedad de variante esporádica de la enfermedad de CreutzfeldCreutzfeld--Jacob como primera posibilidad.Jacob como primera posibilidad.

Estudio laboratorio externoEstudio laboratorio externo

Proteína 14.3.3 en LCR: positivo.Proteína 14.3.3 en LCR: positivo.PCR de PCR de prionprion en sangre: no se en sangre: no se

encuentra ninguna mutación en gen encuentra ninguna mutación en gen PrPPrP..El resultado de la prueba sugiere que se El resultado de la prueba sugiere que se

trata de ECJ esporádico.trata de ECJ esporádico.

LA ENFERMEDAD DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDTCREUTZFELDT--JACOBJACOB

La enfermedad de La enfermedad de CreutzfeldtCreutzfeldt--Jacob es Jacob es una encefalopatía una encefalopatía rápidamente rápidamente progresiva que se progresiva que se transmite a través de transmite a través de un agente infeccioso un agente infeccioso poco frecuente: la poco frecuente: la proteína proteína priónicapriónica..Produce una afección Produce una afección espongiformeespongiforme..

INCIDENCIA DE LA INCIDENCIA DE LA ECJeECJe

Su presentación es rara:Su presentación es rara:-- con una incidencia estimada de 1con una incidencia estimada de 1--2 2

casos por millón de habitantes, casos por millón de habitantes, -- con distribución en todo el mundo,con distribución en todo el mundo,-- similar en ambos sexos, similar en ambos sexos, -- mayor frecuencia en torno a los 60 mayor frecuencia en torno a los 60

años de vida. años de vida.

LA ENFERMEDAD DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDTCREUTZFELDT--JACOBJACOB

El 85% al 95% de los El 85% al 95% de los casos son formas casos son formas esporádicasesporádicas(ECJe(ECJe)),,mientras que el 5 al 15 % mientras que el 5 al 15 % serían casos familiares, serían casos familiares, iatrogénica o una nueva iatrogénica o una nueva variante relacionada con la variante relacionada con la encefalopatía encefalopatía espongiformeespongiforme bovina. bovina. Esta última surge en 1994Esta última surge en 1994--95,por contagio entre 95,por contagio entre especies diferentes y, especies diferentes y, posiblemente, de persona posiblemente, de persona a persona. a persona.

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CREUTZFELDTCREUTZFELDT--JACOBJACOB

ESPORÁDICAESPORÁDICALa aparición de la La aparición de la ECJeECJe se relaciona con la se relaciona con la conversión de la proteína celular conversión de la proteína celular PrPPrP ( que ( que codifica el gen PRNP del brazo corto del codifica el gen PRNP del brazo corto del cromosoma 20), en una cromosoma 20), en una isoformaisoforma anormal anormal PrPscPrPsc..Produce un cambio Produce un cambio conformacionalconformacional en la en la estructura de la proteína dando lugar a estructura de la proteína dando lugar a agregados, que causan muerte celular y agregados, que causan muerte celular y vacuolas.vacuolas.

SUBTIPOS DE LA SUBTIPOS DE LA ECJeECJe

Se clasifica en 6 subtipos moleculares, con Se clasifica en 6 subtipos moleculares, con diferente presentación diferente presentación clínicopatológicaclínicopatológica..Según el polimorfismo del Según el polimorfismo del codóncodón 129 del 129 del gen del gen del priónprión PRNP:PRNP:--codifica para codifica para metionina(Mmetionina(M) o ) o valina(Vvalina(V),),--combinado con el patrón de combinado con el patrón de WesternWestern blotblot

(tipo 1o 2).(tipo 1o 2).Seis subtipos: MM1,MM2,MV1,MV2,VV1,VV2. Seis subtipos: MM1,MM2,MV1,MV2,VV1,VV2.

HISTOPATOLOGÍA DE LA HISTOPATOLOGÍA DE LA ECJeECJe

Masiva pérdida neuronalMasiva pérdida neuronal, sin inflamación., sin inflamación.Afecta a Afecta a capas profundas de la corticalcapas profundas de la cortical( en ( en demencias como demencias como AlzheimerAlzheimer y con cuerpos de y con cuerpos de LewyLewy se afectan capas superficiales).se afectan capas superficiales).Atrofia de estructuras profundasAtrofia de estructuras profundas: caudado, : caudado, putamenputamen, tálamo. Respeta hipocampo., tálamo. Respeta hipocampo.Creación de Creación de microvacuolasmicrovacuolas( proceso ( proceso intraneuronalintraneuronal). Cambios ). Cambios espongiformesespongiformes. . Acumulación de la proteína Acumulación de la proteína priónicapriónica anormal. anormal. Pérdida de sinapsis. Pérdida de sinapsis.

HISTOPATOLOGÍA DE LA HISTOPATOLOGÍA DE LA ECJeECJe

CLÍNICA DE LA CLÍNICA DE LA ECJeECJe

2 síntomas principales:2 síntomas principales:-- Deterioro mental rápidamente progresivo.Deterioro mental rápidamente progresivo.-- MiocloníasMioclonías( 90% de casos).( 90% de casos).

-- OtrosOtros: : hipoquinesiahipoquinesia y manifestaciones y manifestaciones cerebelosascerebelosas( ataxia y nistagmus en 2/3 de los ( ataxia y nistagmus en 2/3 de los casos)casos)

-- También También hiperreflexiahiperreflexia, reflejo extensor plantar y , reflejo extensor plantar y espasticidadespasticidad( en el 40( en el 40--80%)80%)

DIAGNÓSTICO DE LA DIAGNÓSTICO DE LA ECJeECJeEn la actualidad el En la actualidad el diagnóstico definitivodiagnóstico definitivo de la de la ECJeECJe

se basa en el examen se basa en el examen neuropatológiconeuropatológico del cerebro del cerebro (estudio post mortem). (estudio post mortem).

El diagnóstico El diagnóstico prepre mortenmorten de de ECJeECJe probableprobable se se realiza en función de criterios que estableció la OMS en realiza en función de criterios que estableció la OMS en 1998: 1998:

I.I. Demencia rápidamente progresiva, y Demencia rápidamente progresiva, y II.II. Al menos dos de las siguientes alteraciones: Al menos dos de las siguientes alteraciones:

miocloníasmioclonías, visual o , visual o cerebelosocerebeloso, piramidal o , piramidal o extrapiramidalextrapiramidal, , mutismo mutismo acinéticoacinético, y, y

III.III. a.a. Presencia de complejos periódicos típicos en el Presencia de complejos periódicos típicos en el EEG, oEEG, o

b.b. Desde 1998: Determinación de la proteína 14Desde 1998: Determinación de la proteína 14--33--3 3 positiva en el LCR y duración de la enfermedad inferior a 2 positiva en el LCR y duración de la enfermedad inferior a 2 años.años.

DIAGNÓSTICO DE LA DIAGNÓSTICO DE LA ECJeECJe

Actualmente a esto se añaden Actualmente a esto se añaden los estudios de los estudios de neuroimagenneuroimagen(Resonancia magnética cerebral)(Resonancia magnética cerebral)que permiten excluir otras que permiten excluir otras patologías, y que cada vez son patologías, y que cada vez son más importantes a la hora de más importantes a la hora de apoyar el diagnóstico.apoyar el diagnóstico.

EEG EN LA EEG EN LA ECJeECJeEEGEEG: Los complejos periódicos en el EEG constituyen : Los complejos periódicos en el EEG constituyen

el signo diagnóstico más clásico, sin embargo no siempre el signo diagnóstico más clásico, sin embargo no siempre están presentes.están presentes.

Son complejos de ondas agudas periódicas, Son complejos de ondas agudas periódicas, ampliamente distribuidas sobre ambos hemisferios ampliamente distribuidas sobre ambos hemisferios cerebrales, cerebrales, síncronossíncronos y simétricas. Se presentan con y simétricas. Se presentan con frecuencia aproximada de 1 por segundo.frecuencia aproximada de 1 por segundo.

La sensibilidad del EEG es mayor:La sensibilidad del EEG es mayor:-- con mayor edad del paciente,con mayor edad del paciente,-- en genotipo MM,en genotipo MM,-- en etapas finales de la enfermedad. en etapas finales de la enfermedad.

EEG EN LA EEG EN LA ECJeECJe

LCR EN LA LCR EN LA ECJeECJeLCRLCR: La presencia de : La presencia de la proteína 14la proteína 14--33--33 no es no es

específica de la específica de la ECJeECJe, puede estar presente en patologías , puede estar presente en patologías cerebrales agudas como infecciones, ictus, inflamación.cerebrales agudas como infecciones, ictus, inflamación.

En el contexto clínico de paciente con En el contexto clínico de paciente con ECJeECJe posible, posible, su valor positivo tiene importante valor diagnóstico.su valor positivo tiene importante valor diagnóstico.

La sensibilidad es mayor:La sensibilidad es mayor:-- a mayor edad del paciente,a mayor edad del paciente,-- en formas de enfermedad rápidamente progresiva, en formas de enfermedad rápidamente progresiva, -- más en genotipos MM y VV,más en genotipos MM y VV,-- y conforme la enfermedad avanza.y conforme la enfermedad avanza.

RMN EN LA RMN EN LA ECJeECJeRMNRMN: No está incluida en los criterios diagnósticos : No está incluida en los criterios diagnósticos

actualmente, pero se usa habitualmente.actualmente, pero se usa habitualmente.Lo hallado con más frecuencia es el Lo hallado con más frecuencia es el aumento de aumento de

señal en la corteza cerebral y en los ganglios señal en la corteza cerebral y en los ganglios basalesbasales. Son . Son más sensibles las secuencias FLAIR y de difusión. más sensibles las secuencias FLAIR y de difusión.

La sensibilidad:La sensibilidad:-- Está influida por el subtipo molecular, y se sabe que Está influida por el subtipo molecular, y se sabe que diferentes subtipos dan lesiones en diferentes diferentes subtipos dan lesiones en diferentes localizaciones ( corteza, ganglios localizaciones ( corteza, ganglios basalesbasales, tálamo, , tálamo, hipocampo, cerebelo).hipocampo, cerebelo).-- No parece influir la edad del paciente ni el tiempo de No parece influir la edad del paciente ni el tiempo de evolución del cuadro (pendiente de más estudios)evolución del cuadro (pendiente de más estudios)

RMN EN LA RMN EN LA ECJeECJe

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA ECJeECJe

ConclusiónConclusión:: Sobre el rendimiento de las Sobre el rendimiento de las pruebas diagnósticas es el subtipo molecular lo pruebas diagnósticas es el subtipo molecular lo que más influye.que más influye.

Incluyendo la RMN cerebral al mismo nivel Incluyendo la RMN cerebral al mismo nivel que el EEG y la determinación de la proteína 14que el EEG y la determinación de la proteína 14--33--3 en LCR, se obtendría una sensibilidad del 3 en LCR, se obtendría una sensibilidad del 98% para el diagnóstico de la 98% para el diagnóstico de la ECJeECJe..

Ninguna de las 3 pruebas es suficiente por sí Ninguna de las 3 pruebas es suficiente por sí sola y sola y resulta imprescindible realizar las tres en un resulta imprescindible realizar las tres en un paciente que se sospeche paciente que se sospeche ECJeECJe..

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA ECJeECJe

La enfermedad no ha respondido a ningún La enfermedad no ha respondido a ningún tratamiento ensayado. El único tratamiento posible tratamiento ensayado. El único tratamiento posible busca aliviar los síntomas y mejorar la calidad de busca aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente: drogas opiáceas para el dolor, vida del paciente: drogas opiáceas para el dolor, clonazepamclonazepam para para mioclonosmioclonos, y cuidados de piel, , y cuidados de piel, cambios posturales en la fase de postración en cambios posturales en la fase de postración en cama. cama.

Cuidados paliativos.Cuidados paliativos.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS