ERKEN ve UZAYAN HAVA ERKEN ve UZAYAN HAVA KAÇAKLARINDA KAÇAKLARINDA

TEDAVİ YAKLAŞIMLARITEDAVİ YAKLAŞIMLARI

DOÇ. DR. A. İRFAN TAŞTEPE

ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM

VE ARAŞTIRMA HASTANESİANKARA

If the hill will not come to Mahomet (Mohamed), If the hill will not come to Mahomet (Mohamed),

Mahomet will go to the hill” Mahomet will go to the hill” Francis Bacon (1561-1626) Francis Bacon (1561-1626)

Essays of Boldness Essays of Boldness

Akciğer toraks duvarına gelemeyecekse, Akciğer toraks duvarına gelemeyecekse, toraks duvarı akciğere gelecektir. toraks duvarı akciğere gelecektir.

TanımTanım

Ameliyat sonrası hastanın taburculuğunu geciktiren hava kaçağıdır.

SüreSüre

• 4-7 gün arasında kabul edilir.

• Genel kabul: 7 gündür.

İnsidansİnsidans

• En sık görülen komplikasyondur.

• Tüm torakotomilerde: %5-15

• Tüm komplikasyonların: %25’i

• Sağ üst lobektomilerin: %25’i

• Olguların %80’inde tek komplikasyondur.

Oluş MekanizmasıOluş Mekanizması

• Operasyonda veya postoperatif dönemde oluşan alveolar yırtıklardır

(Alveolar-plevral fistül).

• Bronkoplevral fistül ayrı değerlendirilmelidir

Risk Faktörleri (1)Risk Faktörleri (1)

A. Preoperatif risk faktörleri

-Yaş

-Cinsiyet

-KOAH

-Enfeksiyon (Tbc, AIDS, Taze enfeksiyon)

-Aşırı plevral yapışıklık

-İnkomplet fissür

Risk Faktörleri (2)Risk Faktörleri (2)

B. Perioperatif risk faktörleri

-Cerrahi yaklaşım (kibar, brütal)

-Üst lobektomi, bilobektomi

-Volüm küçültücü cerrahi

-Bül cerrahisi

-Tüberküloz cerrahisi

-Dekortikasyon

Risk Faktörleri (3)Risk Faktörleri (3)

C. Postoperatif risk faktörleri

-Göğüs tüpü ile ilgili faktörler

-Ağrı kontrolü yetersizliği

-Yüksek basınçlı mekanik ventilasyon

-Yüksek basınçlı negatif basınç uygulaması (-20 cm H2O’den fazla)

Risk Faktörleri (4)Risk Faktörleri (4)

KOAH en büyük risk faktörüdür.

-FEV1 ne kadar düşükse (1 lt altı)

-FVC ne kadar yüksekse

-FEV1/FVC %50’den az ise,

hasta uzamış hava kaçağı yönünden büyük risk taşımaktadır.

Amaç Amaç

Hava kaçağının uzamasını engellemektir.

-Akciğer olabildiğince genişlemeli

-Toraks kavitesi olabildiğince küçülmelidir.

Bu amaçla (1)Bu amaçla (1)

• Akciğer üzerinde korteks kalmamalı

• Hava kaçağı minimuma indirilmeli

• Parietal ve visseral plevra birbirlerine yapışmalıdır.

Bu amaçla (2);Bu amaçla (2);

• Postoperatif iyi bir ağrı kontrolü sağlanmalı

• İyi ve yoğun fizyoterapi yapılmalıdır.

Uzamış Hava Kaçağı (UHK)’ın Uzamış Hava Kaçağı (UHK)’ın ÖnlenmesiÖnlenmesi

1. Kibar cerrahi

2. Ham yüzeylerden kaçağı engelleme

-Elektrokoter

-Argon koter

-Laser: CO2, Nd-YAG

3. Dikiş teknikleri

4. Doku yapıştırıcı kullanımı

Dikiş TeknikleriDikiş Teknikleri

• Elle ve sütürle dikme• Stapler ile dikme

-Takviyesiz stapler-Takviyeli stapler

Parietal plevra Bül duvarı Sığır perikardı ePTFE

Perikard veya ePTFE tercih ediliyor.

Dikiş TeknikleriDikiş Teknikleri

Otör (yıl) Sütür Stapler Takviyeli stapler

Venute (1998)

Miller (2001)

Stamberger (2001)

HK YS

5.3 7.2

HK YS

5.3 7.8

3 9

7.5 12

HK YS

2 4.4

3 8

5 9.5

HK:Hava Kaçağı YS:Yatış süresi

Akciğerin Toraksı Doldurması İçin,Akciğerin Toraksı Doldurması İçin,

• Akciğerin aşırı ekspansiyonu

• Toraks kavitesinin küçülmesi

-Mediastinal kayma

-İnterkostal aralıkların daralması

-Diafragmanın yükselmesi,

şeklinde organizmanın kendi önlemleri vardır.

Akciğerin Toraksı Dolduramayacağı Akciğerin Toraksı Dolduramayacağı Düşünülüyorsa;Düşünülüyorsa;

A. Geçici küçültme yötemleri

-Plevral tent uygulaması

-Pnömoperiton

-Frenik sinir paralizisi

B. Kalıcı küçültme yöntemleri

-Myoplasti

-Omentoplasti

-Torakoplasti yapılabilir.

Plevral Tent UygulamasıPlevral Tent Uygulaması

Otör (yıl) Olgu sayısı

Hava kaçağı(gün)

T NT

Dren süresi (gün)

T NT

Hastanede kalış süresi (gün)

T NT

Robinson(1998)

Brunelli (2000)

Okur (2001)

28/20

25/25

20/20

1.6 3.8

1.2 5.8

? ?

4.0 6.6

5.4 10.4

4.3 7.4

6.4 8.6

6.9 10.8

7.6 9.3

T: Tent var NT: Tent yok

Pnömoperiton UygulamalarıPnömoperiton Uygulamaları

Otör (yıl) Sayı

P NP

Hava kaçağı (gün)

P NP

Dren süresi

P NP

Hastanede kalış

P NP

Cerfolio (2000)

Giacomo (2001)

Toker (2002)

8 18

14

25 25

< 2 >4

2.5

2.2 6

3.0 6.0

6

3.8 7.8

4.0 6.0

15

? ?

P: Pnömoperiton NP: Non-pnömoperiton

Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (1)Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (1)

• Postoperatif ağrı sebebidir.

• Yumuşak ve ince tüp kullanılmalıdır.

• Olabildiğince önden takılmalıdır

-İnterkostal aralık geniş

-Üzerine yatma riski azalır.

Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (2)Göğüs tüpü ile ilgili önlemler (2)

• Su altı drenajı mı ?

• Negatif basınç mı?

• Sistem çalışıyor mu? Kaçak var mı?

• Bronkoplevral fistül mü?

• Alveolar kaçak mı?

Negatif basınç uygulaması ve su altı Negatif basınç uygulaması ve su altı drenajı karşılaştırılmasıdrenajı karşılaştırılması

Otör (yıl) İşlem sayı Başlangıç

Negatif Basınç

Negatif Basınç-sualtı drenajı

(Tercih)

Cerfolio (2001)

Marshall (2002)

Ayed (2003)

Brunelli (2004)

Alphanso (2005)

Rezeksiyon

Rezeksiyon

VATS

Lobektomi

Tüm torakotomiler

140

78

100

145

239

Evet

Evet

Evet

Evet

Hayır

Sualtı

Sualtı

Sualtı

Fark yok

Fark yok

Bütün bunların sonucunda Bütün bunların sonucunda oluşan plevral yapışıklıklar ile oluşan plevral yapışıklıklar ile

hava kaçağı biter.hava kaçağı biter.

Tedavi Yaklaşımları (1)Tedavi Yaklaşımları (1)

• Esas tedavi UHK’na meydan vermemektir

Tedavi yaklaşımları (2)Tedavi yaklaşımları (2)

• Genel olarak konservatiftir

• Nadiren reoperasyon gerektirir.

Tedavi Yaklaşımları (3)Tedavi Yaklaşımları (3)

Plöredez :• Peroperatuar plöredez

-Abrazyon -Plörektomi -Otolog kan -Kimyasal (Talk, tetrasiklin)

• Postoperatif plöredez -Kimyasal -Otolog kan

Tedavi Yaklaşımları (4)Tedavi Yaklaşımları (4)

Drenle takip

• Su altı drenajı ile hastanede takip

• Su altı drenajı ile evde takip

• Heimlich valv ile evde takip

Asemptomatik poşAsemptomatik poş

• Akciğer tam ekspanse değil

• Hava çıkışı var veya yok

• Genelde apikaldir

• Dren bağlandığında poş büyümüyor

• Sıvı drenajı yoktur

Dren alınabilir.

Semptomatik poşSemptomatik poş

• Poş enfektedir

• Tıbbi tedaviyle tedavi şansı azdır

• Poş oblitere edilmelidir

-Miyoplasti

-Torakoplasti

Cerrahi yaklaşımCerrahi yaklaşım

• Olguların %1’inden azında

• Major kaçakların onarımı

• Enfekte poşların obliterasyonu

-Miyoplasti

-Torakoplasti

Drenin alınmasıDrenin alınması

• Akciğer ekspanse, hava-sıvı kaçağı yok,

Dreni al

• Akciğer ekspanse hava kaçağı var,

7 gün bekle plöredez yap

15 gün bekle dreni al

Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı yok;Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı yok;

• Dreni bağla kontrol filmi gör

• Poş büyümüyorsa dreni al

(asemptomatik poş)

• Poş büyüyorsa takip et; ilk işlemi tekrar dene

Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı var;Akciğer tam ekspanse değil hava kaçağı var;

• İki hafta bekle, dreni bağla, grafi gör

• Akciğer kollabe olmazsa dreni al (asemptomatik poş)

• Akciğer kollabe olursa takip, ilk işlemi tekrar dene

Akciğer ekspanse ve ampiyem varsa;Akciğer ekspanse ve ampiyem varsa;(Hava kaçağı var ya da yok)(Hava kaçağı var ya da yok)

• Antibiyogram, antibiyotik

• Ampiyem düzelirse dreni al

• Düzelme şansı yüksek

Akciğer ekspanse değil ve ampiyem var;Akciğer ekspanse değil ve ampiyem var;

• En zor durum

• Medikal tedaviyle düzelmez

• Cerrahi tedavi gerektirir.

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

• Ampiyem

• Pnömoni

• Kanama

• Restriktif hastalık

• Retorakotomi zorluğu

E.Ç. 48y,erkekE.Ç. 48y,erkekBülloz Akciğer, enfekte bülBülloz Akciğer, enfekte bülstapler + ePTFEstapler + ePTFEplevral tentplevral tent

A.B.62y,erkekA.B.62y,erkekBüllöz AcBüllöz AcStapler ile bül eksizyonu +doku yapıştırıcı +Stapler ile bül eksizyonu +doku yapıştırıcı +asemptomatik poşasemptomatik poş

Ş.I.54y, erkek,Ş.I.54y, erkek,Ac CA, Ac CA, bilobektomi inferior, pnömoperitonbilobektomi inferior, pnömoperiton

K.A.65y, erkekK.A.65y, erkekAc AbsesiAc AbsesiSol alt lobektomi + lingulektomi + pnömoperitonSol alt lobektomi + lingulektomi + pnömoperiton

A.Ç. 72y, erkekA.Ç. 72y, erkekAc CAAc CASağ üst lobektomi + plevral tentSağ üst lobektomi + plevral tent

M.A.21y erkek, M.A.21y erkek, MDR TBMDR TBSağ üst lobektomi + myoplastiSağ üst lobektomi + myoplasti

M.N.A. 51y, erkekM.N.A. 51y, erkekMDR TBMDR TBSol üst lobektomi + myoplastiSol üst lobektomi + myoplasti

M.B. 40y,erkekM.B. 40y,erkekAc TBAc TBSağ üst lobektomi, asemptomatik poşSağ üst lobektomi, asemptomatik poş

R.A. 69y,erkekR.A. 69y,erkekAc CAAc CASağ üst lobektomi, asemptomatik poşSağ üst lobektomi, asemptomatik poş

SONUÇSONUÇ

1. UHK’nın en iyi tedavisi bu olaya meydan vermemektir

2. UHK yine de oluşur ve sabır ve takip gerektirir.

3. Ampiyem gelişmemesi için çaba harcanmalıdır.

4. Nadiren cerahi tedavi gerektirir.