tüberkülozda erken tanı

Tüberkülozda Erken Tanı

Dr. Tülin SevimSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs

Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

Herhangi bir firma ya da kurumla çıkar ilişkim bulunmamaktadır.

Öykü / Fizik Muayene

Ayırıcı TanıAyırıcı Tanı

TedaviTedavi

TanıTanı

Tanı YöntemleriTanı Yöntemleri

http://www.i-volume.com/stoptb/details.asp?id=625

Öykü (anamnez)

Hastanın şikayetleri başlama zamanı başlama şekli (akut/subakut/kronik) seyri uygulanan tedaviler, tedaviye yanıt

Doğduğu ve yaşadığı yer Eğitim durumu, mesleği Öz geçmişi, soy geçmişi

geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar Alışkanlıkları

sigara, alkol, madde bağımlılığı

Tüberkülozda tıbbi öykü

(anamnez)

Tüberküloz hastalarında anamnez

Tüberküloz hastalığından şüphelenmek Hastalık belirtileri (hastanın yakınmaları) TB hastalık gelişme riskini arttıracak durumlar Kaynak olgu varlığı

Tanı konulan hastalarda tedavi planlanması Önceki tedavi öyküsü Ek hastalıklar Varsa kaynak olgunun özellikleri

Tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastalığına dönüşmesini arttıran durumlar

HIV enfeksiyonu olan kişiler 5 yaş altındaki bebek ve çocuklar Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler

tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) antagonistleri, günlük ≥15mg prednizona eşdeğer sistemik kortikosteroid organ naklini izleyerek bağışıklığı baskılayıcı tedavi kullananlar

Son 2 yıl içinde M. tuberculosis ile enfekte olan kişiler Aktif tüberkülozu tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş kişiler,

Akciğer fliminde önceki aktif TB’u düşündüren fibrotik lezyonları olan kişiler dahil

Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar

Gastrektomi ya da jejunoileal by-pass olanlar İdeal vücut ağırlığının %90’ından daha az kiloda olanlar Sigara içenler ve ilaç bağımlılığı olan ya da alkol kullananlar Yerel olarak, aktif tüberküloz insidansı yüksek olarak tanımlanan topluluklar

Tüberküloz Semptomları

Hastaların herhangi bir şikayeti olmayabilir Bazı hastalar kendini kötü hissettiği için doktora

başvurur

Tüberküloza özgü semptom veya bulgu yoktur

Tüberküloz tüm organları tutabilen bir hastalıktır Semptomlar tutulan organa göre değişir

%80-85 akciğerler tutulur Herhangi bir organa ait herhangi bir semptom tüberküloz

belirtisi olabilir

Klinik Belirti ve Bulgular

Primer infeksiyon Genellikle klinik belirti vermez Hafif ateş, öksürük, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, eritema

nodosum

Post-primer TB Öksürük, balgam, halsizlik, gece terlemesi Akut başlangıç (yüksek ateş, titreme, balgamla karışık kan

tükürme) Bakteriyal pnömoni benzeri başlangıç Yaygın AC hastalığı (nefes darlığı, solunum yetmezliği)

Klinik Belirti ve Bulgular

Miliyer tüberküloz İştahsızlık, kilo kaybı,

halsizlik, öksürük, ateş vb Baş ağrısı, bulantı, kusma,

karın ağrısı Hepatosplenomegali

Akciğer dışı organ TB Göğüs ağrısı Lenf bezlerinde büyüme Ses kısıklığı Tutulan organa göre

değişen belirtiler

Akciğer Tüberkülozu Belirtileri

Akciğere ait semptomlar Öksürük Balgam Kan tükürme Nefes darlığı Göğüs ağrısı

Genel semptomlar Kilo kaybı Ateş Gece terlemesi Halsizlik, yorgunluk İştahsızlık

Tüberküloz semptom ve bulguları genelliklesinsi başlar ve yavaş ilerler

Semptomlar Ateş

Hastaların 1/3 veya 1/2’ sinde ateş vardır Genellikle kavitesi olan yayma (+) hastalarda Tedaviye başlanınca

2 gün içinde ateş düşer (1/3) 2 hafta içinde ateş düşer (1/3) 2 haftadan daha uzun süre devam eder (1/3)

Öksürük, balgam Diğer solunum yolu infeksiyonları, bronşektazi, akciğer

kanserinde de görülebilir. Kesin tanı için 2-3 haftadan uzun süre öksürüğü olan her

hastada AC grafisi çekilmeli ve balgam muayenesi yapılmalıdır

Semptomlar

Hemoptizi Balgamla karışık çizgi veya nokta şeklinde Kırmızı kan tükürme Asfiksi ve ölüme neden olabilen masif hemoptizi

Göğüs ağrısı Plörezi Spontan pnömotoraks Öksürüğe bağlı kot fraktürü

Nefes darlığı Sıklıkla yaygın hastalıkta

Tüberkülozda

fizik muayene

Fizik muayene genellikle normaldir Tanıya katkısı sınırlıdır

Ancak her hastada tam bir fizik muayene yapılmalıdır Ayırıcı tanıda Diğer sağlık sorunlarının

saptanmasında yardımcıdır

Tüberkülozda fizik muayene bulguları

Genel durum İyi olabilir Zayıf, kaşektik, cilt rengi soluk veya kızarık (ateş

nedeniyle) olabilir Ateş

Sıklıkla ateş yoktur Akşamları hafif yükselen ateş Düzensiz ateş

Nabız Genellikle ateşle orantılı olarak artar

Tüberkülozda fizik muayene bulguları

Periferik lenfadenomegali ve fistül Çomak parmak Hepatosplenomegali Eritema nodosum Santral sinir sistemi tutulumuna ait bulgular Koriodal tuberküller

Göğüs muayenesi

Klavikula altında veya skapulalar arasındaki alanda krepitan raller (özellikle öksürükten sonra derin nefes alınca duyulur)

Pnömoni fizik muayene bulguları

Bronkojen yayılımı olan hastalarda her iki akciğerde ral ve ronküsler

Göğüs muayenesi

Diffüs ronküsler; TB bronşit bulgusu olabilir

Lokalize wheezing: Lenf bezi basısı veya endobronşiyal tüberküloza bağlı

Plevral sıvı fizik muayene bulguları

Amforik sufl (testi sesi)

Tanı konuluncaya kadar aylar geçebilirTanı konuluncaya kadar aylar geçebilir

Tüberküloza özgü semptom veya bulgu yokturGenellikle sinsi bir başlangıç gösterir

Hastalık İlerlerToplumda Enfeksiyon Yayılır

Tüberkülozdan Şüphelenmek

Erken TanıErken Tanı

Hastalığın Erken Dönemde TedavisiToplumda Bulaşın Önlenmesi

2-3 haftayı geçen öksürük

Kan tükürme

Göğüs ağrısı

Ateş

Kilo kaybı

BALGAM İNCELEMESİBALGAM İNCELEMESİ

Tüberkülozdan şüphelenmek

İdeal Tanı Yöntemi

Prevalansı yüksek bölgelerde kullanılabilmeli

Duyarlılığı yüksek olmalı (yanlış negatiflik oranları düşük)

Özgüllüğü yüksek olmalı (yanlış pozitiflik oranları düşük)

Uygulaması kolay olmalı

Hızlı ve dayanıklı olmalı (oda sıcaklığında saklanabilmeli)

Ekipman gerektirmemeli

İhtiyaç olan yere gönderilebilmeli

Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential / TDR, FIND SA. WHO 2006

Laboratuar Bulguları

Eritrosit sedimentasyon hızında artma Hafif anemi Lökositoz Anormal karaciğer fonksiyon testleri Hipoalbüminemi Hiponatremi

Tüberkülin Deri Testi

Aktif hastalık bulgusu değildir Kişinin tüberküloz basili ile karşılaştığını gösterir

Akciğer Radyolojisi

Yayma (-) hastaların tanı ve takibinde önemi vardır

Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna

özgü değildir

Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya

inaktif olduğunu göstermez

http://www.i-volume.com/stoptb/details.asp?id=625

RadyolojiRadyoloji

AVANTAJLARI Kolay uygulanabilir Hızlı HIV (-) hastalarda

duyarlılığı yüksek

DEZAVANTAJLARI Nonspesifik, yanlış

pozitiflik oranları yüksek Göreceli olarak pahalı Özel ekipman ve güç

kaynağı gerektirir Özellikle HIV (+)

hastalarda güvenilir değil


Tüberküloz Tanısında Son Söz Bakteriyolojinindir

•Yayma•Kültür

Balgam Yayması

Kolay uygulanabilen, ucuz ve hızlı bir yöntemdir Toplum için en büyük riski taşıyan bulaştırıcı

hastalara 24sa içinde tanı konulmasını sağlar

Duyarlılık: %25-65 Özgüllük: >%90 Bulaştırıcı hastalarda duyarlılık: %90 Pozitif sonuç için: 5000-10000 basil/mm3 gerekir 2cm çapında bir kavitede 100milyon, 2cm çapında

kavitesiz lezyonda 100-1000 basil bulunur Örnek sayısı arttıkça tanı olasılığı artar

%80-82 %10-14 %5-8

Balgam Yayması Bir lamda en az 300 alan yaklaşık 15dk taranmalı

Floresan Mikroskopisi Basil sayısı az olan hastalarda tanı olasılığı daha

yüksek

31

TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma

Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü

(kırmızı renkte)

Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir.

Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri

3 balgam tetkiki yapılmalı

3 gün sabah kalkar kalkmaz çıkarılan ilk balgam İlk gün iki kez anlık balgam, ertesi sabah çıkarılan ilk

balgam İlk gün anlık balgam, ikinci gün sabah çıkarılan ilk

balgam ve ikinci gün sabah hastaneye gelince anlık balgam

Öncelikle yayma ile incelenirTeksif olanağı varsa yapılırKültür için örnek ayrılır

Sonuçların Değerlendirilmesi

300 alanda hiç basil yok Negatif 300 alanda 1-2 basil Şüpheli 100 alanda 1-9 basil (+) 10 alanda 1-9 basil (++) Her alanda 1-9 basil (+++) Bir alanda 10 dan fazla (++++)

Balgam Çıkaramayan Hastalarda

Hipertonik NaCl 10-15 dakikada nebulizatörle inhalasyon

Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda ve çocuklarda nazogastik tüple alınan mide suyunda basil aranabilir.

Bronkoskopik lavajda ARB aranması

DirektDirekt Mikroskopi Mikroskopi

AVANTAJLARI Hızlı Ucuz Bulaştırıcı hastaları saptar Yüksek prevalanslı bölgelerde

özgüllüğü yüksek Yaygın olarak kullanılmakta

DEZAVANTAJLARI Sahada kullanımı zor İyi eğitimli teknisyen gerektirir Duyarlılığı düşük, %40-60

HIV (+)hastalar Çocuk TB Akciğer dışı organ TB

İlaca duyarlı ve dirençli suşları ayırt edemez

Tekrarlayan vizitler gerekir


Balgam Kültürü

Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntemdir Basilin tipi tanımlanabilir Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla miktarda balgam

incelenir Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma olasılığı

yaymadan 30 kat daha fazladır Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve ortam gereklidir Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir

AVANTAJLARI Direkt mikroskopiye göre

özgüllüğü daha yüksek (>%98) 10-100 basil/ml-1

Tip tayini yapılabilir İlaç duyarlılık testleri yapılabilir

DEZAVANTAJLARI 2-6 haftada sonuç verir Daha pahalı Daha gelişmiş laboratuvar,

ekipman ve eğitimli personel gerektirir

KültürKültür


Klasik kültür yöntemleri; yumurta bazlı ve agar bazlı yöntemlerLöwenstein-Jensen ve Middlebrook agar

Besi Yeri Avantajları Dezavantajları

Manuel Solid: Yumurta bazlı veya Agar bazlı

Sıvı:Sentetik

Yerinde hazırlanabilir Daha Ucuz Uzun süre saklanabilir Tek tek koloniler tanımlanabilir

Tanı süresi 2- 6 hafta Sıvı besi yerine göre duyarlılığı düşük Yoğun emek gerektirir

Otomatize Solid:TK besiyeri (Salubris,Inc.)

Sıvı: Bactec 460

(Becton Dickinson) MGITTM 960

(Becton Dickinson) MB/BacT (bioMerieux) SeptiChek-AFBTM

(Becton Dickinson) ESP Kültür II Sistem

Tanı süresi 1-4 hafta Hızlı ilaç duyarlılık testleri Hızlı tip tayini İş yükünde azalma

Pahalı Gelişmiş alt yapı gerektirir Ekipman temini ve bakımı gerekli

Besi Yerlerinin Avantaj ve Dezavantajları

3 Balgam Yaymasında ARB

En az 2 yayma (+)

Yayma (+) akciğer TB

1 yayma (+)radyoloji uyumlu

3 yayma (-)

1 yayma (+)Kültür (+)

Kinolon dışı geniş spektrumluantibiyotik

Yanıt Var Yanıt Yok

TB değil

Yayma (-) akciğer TB

Nükleik Asit Çoğaltma Testleri (NAÇT)

AD-TB tanısında duyarlılığı düşük olmakla birlikte özgüllüğü yüksek olduğu için (+) sonuç hastalık lehine kabul edilebilir

Yayma (+) örnekte M.tuberculosis için tür doğrulama ve/veya ilaç direnci için kullanılabilir

Yayma (-) akciğer TB tanısında kullanımı önerilmez (yalancı pozitiflik nedeniyle)

Seroloji

Günümüzde TB tanısında güvenilir bir serolojik test yoktur

İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST)

AvantajlarıAvantajları

RD-1 segmenti M.bovis BCG ve birçok çevresel mikobakteride yoktur (M.kansasii, M.szulgai, M.marinum hariç)

Sonuçlar <24 saatte alınır İkinci vizit gerekmez

DezavantajlarıDezavantajları

Donanımlı laboratuvar gerektirir

Pahalı Kan örneği 12 saat içinde

işleme alınmalı, uygun koşullarda nakledilmeli

Aktif hastalık ile infeksiyonu ayırt edemez

Testi (+) olan hastalarda ileri yıllarda TB gelişme riskini araştıran prospektif çalışma yok

AD-TB tanısında tutulan organa spesifik semptom ve bulgular

Vücut sıvılarında bakteriyolojik muayene Doku örneklerinde histopatolojik muayene

4% 1%2% 3% 3%4%

7%

11%

15%

50%

Yayma (+)AC

Yayma (-) AC

Lenf bezi

Plevra

Kemik Eklem

GÜS

Miliyer

Menengit

Periton

Diğer

Histopatoloji

Diğer nedenler ekarte edilmeli

Dokularda EZN ile basil gösterilebilir

Doku örneklerinde tipik bulgu

epitelioid histiositler, dev hücreler

ve lenfositlerle çevrili kazeifiye granülom

TÜBERKÜLOZHASTASI

Bakteriyoloji Hastalığın yeri

Önceki tedaviöyküsü

Yayma (+)

Yayma(-)

var

Akciğer

Akciğerdışı

Nüks

Tedaviyi TerktenDönen

Yeni Olguyok

Kronik

NadirenYayma (-)

TedaviBaşarısızlığı

Olgu Tanımları

Haziran 2011 S.B. 29 yaş, E Bankacı İzmit doğumlu, İzmit’te yaşıyor. Şikayeti:

Ateş, öksürük, balgam

Olgu 1

Öz geçmişi özellik yok sigara öyküsü yok

Soy geçmişi Anneanne- 15 yıl önce Akciğer tuberkülozu Anne- kist hidatik

Antibiyotik tedavi verilerek 3 ay sonra kontrol önerilmiş.

20 gündür öksürük ve kötü kokulu balgam şikayeti ile aynı merkeze başvurmuş.

Eylül 2011

Haziran 2011

Eylül2011

Hasta radyolojisinde progresyon nedeniyle hastanemize yönlendirilmiş.

Genel durum iyi, oriente, koopere. TA: 120/80 NDS:82 SpO2:98 DSS:14 Solunum sistemi muayenesi doğal. Lenfadenomegali saptanmadı. Sistem muayeneleri doğal.

Laboratuvar

3 balgam ARB: (-) Kist hidatik için IHA: (-) Biyokimya:

Glukoz:99 BUN: 11 Kreat: 1.0 ALT: 14 AST: 16

PPD: 15 mm Tam idrar tahlili:

normal

Tam kan tahlili WBC: 10.60 RBC: 5.0 HGB: 15.2 HCT: 45.5 PLT: 182

Özet

29 yaşıda erkek hasta Yakınması:

Öksürük ve kötü kokulu balgam 3 aydır yakınmaları mevcut

Sigara kullanmamış Ailede TB ve kist hidatik öyküsü var Geniş spektrumlu antibiyotikle düzelmemiş 3 ARB (-) PPD (+)

Tanınız ve öneriniz nedir ?

A. Yayma (-) akciğer TB tanısı ile tüberküloz tedavisi başlarım

B. Bronkoskopi yaparım

C. Daha geniş spektrumlu antibiyotik veririm (anaerobları da kapsayan)

D. Torakotomi yaparım

E. Wegener Granülomatozisi düşünerek ANCA isterim

Hastaya Fiber Optik Bronkoskopi yapıldı

Sağ ana bronş posterior duvarda mukozal kabarıklık, sağ üst lob karinası ve üst lob lümeni deforme, beyaz renkli materyal ile kaplı.

İşlemler: Sağ üst lobdaki lezyondan

doku kültürü için EFB yapıldı.

Sağ üst lobdan sitoloji, ARB ve kültür için sekret alındı.

FOB ARB (-) Patoloji: az diferansiye

adenokarsinom

PET-BT Sağ akciğer üst lobda santral

yerleşimli, bilinen maligniteyi temsil eden yoğun hipermetabolik kitlesel lezyon. (SUDmaks=19.3, SUDort=11.6, vol=16.7 cm3

Sağ akciğer parankim sahalarında metastaz ile uyumlu multipl hipermetabolik nodüler lezyonlar; ayrıca sol akciğer parankim sahalarında metastaz şüpheli minimal hipermetabolik buzlu cam dansiteli konsolidasyon sahaları.

Multipl mediastinal lenfatik istasyonlarda metastatik karakterde hipermetabolik lenfadenomegaliler. (SUDmaks=10.5).

İskelet sisteminde sol femur başında metastaz düşündüren hipermetabolik odak. MR ile değerlendirilmesi önerilir. SUDmaks=3.9

Olgu 268 yaşında erkek hasta

Emekli öğretmen, İstanbul’da yaşıyor

Yakınması: Öksürük, az miktarda

balgam, ateş

Hikayesi: Yaklaşık 15 gün önce

yakınmaları başlayan hastaya antibiyotik tedavisi verilmiş, klinik ve radyolojik düzelme olmayan hasta hastanemize sevk edildi

Öz geçmişi: Özellik yok Sigara: 40paket/yıl 5 yıldır içmiyor

Fizik muyene: GD iyi, TA: 150/80, Nabız: 73/dk, Ateş: 36,50C Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri normal

PA akciğer grafisi

Antibiyotik tedavisi sonrası kontrol

Laboratuvar Bulguları

Hemogram WBC:9.5 Hb: 13.8 HCT: 41.4 PLT: 252

ESR: 80mm/sa 3 ARB (-)

Biyokimya Glukoz: 107mg/dL BUN: 17mg/dL Kreatin: 0.79 AST: 34.4 U/L ALT: 35.3 U/L

TİT: Normal

Bilgisayarlı Tomografi

Fiber Optik Bronkoskopi

Sol üst lob anterior segment subsegmentinde stenoz

TBB: Sol üst lob anterior segmentten Akciğer parankiminde fibrozis ve antrakozis

Fırça: Sol üst lob anterior segmentten Bronş epitel hücreleri, lenfosit ve polimorflar

Bronş Lavajı: Sol üst lobdan Bronş epitelleri, lenfosit, polimorflar, alveolar makrofajlar Bronş Lavajı ARB (-)

BT Eşliğinde Transtorakal Biyopsi

TTİAB: İnflamatuar hücreler, selüler debris, eritrositler

Tru-cut biyopsi: inflamatuar hücreler, nekrotik doku parçaları

Kontrol Akciğer Grafisi

Özet

68 yaşında erkek hasta Sigara:40paket/yıl Sol üst lob anterior segment tutulumu 3 ARB (-) FOB: patoloji (-), ARB (-) TTİAB patoloji (-)

Öneriniz nedir ?

A. Klinik ve radyolojik takibe alırım

B. Yayma (-) akciğer TB tanısı ile tüberküloz tedavisi başlarım

C. Torakotomi planlarım

Hastaya tanısal mediastinoskopi veya torakotomi planlandı

PET-BT istendi

PET-BT Boyun kesitlerinde sol supraklavikular

alanda 0,5cm çapında hafif hipermetabolik LAP (SUVmax=2.6)

Sol prevasküler alanda 16mm çapında LAP (SUVmax=8.5)

4R istasyonunda 2cm çapında LAP (SUVmax=6.7)

Sol akciğer üst lob anterior segmentte perimediastinal alanda 65X40mm boyutlarında spiküler konturlu malign kitle lezyonu (SUVmax=12.9)

Suprakalvikular lenf bezi eksizyonel biyopsisi:

Nekrozlu granülomatöz iltihap

1 ay önce yapılan FOB lavaj kültürü (+)

Hastaya HRZE başlandı

Tedavinin 6.ayı

2 HRZE / 4HR Tedavinin 6.ayında ARB (-), kür oldu

tüberkülozda erken tanı

Documents