Kanser Epidemiyolojisi: Erken Tanı ve Taramalarda Yenilikler

Doç.Dr.Pınar OkyayAdnan Menderes Üniversitesi

Tıp Fakültesi Halk Sağlı Anabilim Dalı

1

Sunum Planı

• Dünya kanser yükü– İnsidans– Mortalite

• Kanser Kontrolünde DSÖ Yaklaşımı/Erken tanı ve tarama

• Kanser tiplerine göre tarama– Meme kanseri– Serviks kanseri– Kolorektal kanser

• Tarama ile ilgili sorunlar• Gelecekte neler bekliyor?

2

%13

Dünyadaki Ölümlerin Nedenlere Dağılımı-2005

3

World Cancer Report 2008, WHO

Dünya Kanser Yükü Tahminleri

4

Bölgelere Göre Kanser Yükü Tahminleri

World Cancer Report 2008, WHO

5

Bölgelere ve Cinsiyete Göre Kanser Olguları

6

2006 Yeni Kanser Olguları, ABD

Source: American Cancer Society, 2006.

720,280 679,510

%31 Meme

%12 Akciğer & bronş

%11 Kolon & rectum

%6 Rahim

%4 Non-Hodgkin lenfoma

%4 Derinin melanomu

%3 Tiroid

%3 Over

%2 Mesane

%2 Pankreas

% 22 Diğer

Prostat %33

Akciğer & bronş %13

Kolon & rektum %10

Mesane %6

Derinin melanomu %5

Non-Hodgkin lenfoma %4

Karaciğer %3

Oral kavite %3

Lösemi %3

Pankreas %2

Diğer %18

7

8

Kaynak: www.saglik.gov.tr

9

Kaynak: www.saglik.gov.tr

10

11

Vincent Van Gogh

Dünyada kanser ölümlerinde ilk beş..

1. Akciğer 2. Mide 3. Karaciğer 4. Kolon 5. Meme

1. Meme2. Akciğer 3. Mide 4. Kolon-rektum5. Serviks

1. Akciğer 2. Mide 3. Karaciğer 4. Kolon-rektum5. Ösafagus

(Prostat)

12

Kanser Ölümleri Tahminleri, ABD, 2006

DSS=Diğer sinir sistemiKaynak: American Cancer Society, 2006.

Erkek291,270

Kadın273,560

%26 Akciğer & bronş

%15 Meme

%10 Kolon & rektum

% 6 Pankreas

%6 Over

%4 Lösemi

%3 Non-Hod. lenfoma %3 Rahim

%2 Multiple myeloma

%2 Beyin/DSS

%23 Diğer

Akciğer & bronş %31

Kolon & rektum %10

Prostat %9

Pankreas %6

Lösemi %4

Karaciğ.&İntrahep.kan. % 4

Ösafagus %4

Non-Hodgkin lenfoma %3

Mesane %3

Börek %3

Diğer %23

13

14

Türkiye’de Kadın ve Erkeklerde Ölüm Nedeni Olarak Bildirilen İlk Beş Kanser (1999)

*Barsak kanserine bağlı ölümler olarak ince ve kalın barsak kanserine bağlı tüm ölümler alınmıştır.Kaynak: Devlet İstatistik Enstitüsü, Seçilmiş 150 Neden, Cinsiyet ve Yaş Gruplarına Göre Ölümler 1999, Yayımlanmamış Veri

Sırano

Erkek Kadın

Tanı n %

Tanı n %

1 Trakea, bronş, akciğerin malign tümörleri

6292

41.1

Trakea, bronş, akciğerin malign tümörleri

1154

14.9

2Mide kanseri

1370

9.0 Meme kanseri

1059

13.7

3Prostat kanseri

968 6.3 Mide kanseri

774

10.0

4Barsak kanseri

910

5.9 Barsak kanseri

654

8.5

5 Lösemi 695 4.6 Lösemi 469 6.1

6 Diğer 5062 33.1 Diğer 3621 46.8

TOPLAM 15297 100.0 TOPLAM 7731 100.0

15

Ulusal Hastalık Yükü Çalışması, 2000, Türkiye

16

Kanser Ölümleri, Türkiye, 2005

17

18

Kanser Kontrolünde DSÖ Yaklaşımı

Sağlıklı Populasyon

Riske Maruziyet

Koruma

Erken Evre

İleri Evre

Erken TanıTedavi

TanıTedavi

Ölüm

Sürveyans

Palyatif Tedavi

on

19

Erken Tanı

• Erken tanı ile kanserler 1/3 oranında azaltılabilir.

• Erken tanı halinde yapılan tedavi daha etkindir.

1)Halk eğitimi: Belirtilerin tanınması2)Sağlık personeli eğitimi/duyarlılığın arttırılması3) Taramalar

20

Tarama

• Semptomsuz insanlarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla hastalığın daha erken dönemde aranması;– Fizik bakı, testler, vb. prosedürler– Kanser tanısı değil, kanser olasılığı– Ölçüm: Nedene özel mortalite azalması

21

Meme Kanserinde Tarama

Gustav Klimt

• Kendi kendine meme muayenesi

• Memenin fizik muayenesi

• Mammografi • MRI

22

Meme Kanserinde Tarama

• Mammografi ile 50-69 yaş grubu kadınlarda yapılan tarama ile meme kanseri mortalitesinde %15-25 arasında azalma elde edileceğine dair yeterli kanıt bulunmaktadır. (IARC)– Meme fizik bakısı ile/ya da değil,– Pozitif ya da şüpheli bulguları olanları izlemi ile.

• Ulusal Kanser Kontrol Programı kendi kendine meme muayenesi ve memenin fizik bakısını tarama stratejisi olarak önermemeli. (WHO)

• MR tarama: BRCA-1 veya BRCA-2 taşıyıcılarında; yoğun meme dokusu olanlarda önerilebilir.

23

24

Meme Kanseri Taramasında Kuzey Avrupa Deneyimi

Servis Kanserinde Tarama• Sitoloji taramasına dayanır. • Kuzey ülke deneyimleri: Toplum tabanlı taramalarla mortalitede %60;

insidansta %80 azalma• Pap-smear testi

– Yüksek seçicilik– Uzun süreli deneyim birikimi– Bilgisayar destekli değerlendirmeye uygunluk

• Alternatif yöntemler– Asetik asit ile vizüel inspeksiyon (VIA)– Lugol iodine solüsyonu ile vizüel inspeksiyon (VILI)– HPV testi– Liquid based cytology (LBC): Son veriler yüksek duyarlılığı desteklemiyor.

+ Leyzonların kolay tedavisi+Düşük maliyet

25

26

27

Servis Kanseri Taramasında İngiltere Deneyimi

Kolorektal Kanserlerde Tarama

• Gaitada gizli kan• Dijital rektal muayene• Rijit ya da fleksible sigmoisdoskopi• Radyografik baryum kontrast çalışmalar• Kolonoskopi

28

Kolorektal Kanserlerde Tarama: Gaitada gizli kan

• Cochrane Review Group/Metaanaliz: %16’lık bir mortalite risk azalması (RR:0.84; GA:0,78-0,90)

• Seçicilik yetersizliği• Rehidrate testlerde belirgin

• Duyarlılık yetersizliği• Adenomlarda (%20-30 adenom, %2-10 kanser)

• Kolonoskopilerle yanlış pozitiflik artıyor.

29

• Fleksible sigmoidoskopi

– Beş yılda bir– İlk aşama tarama aracı

• Kaiser çalışmasında; sigmoidoskopinin distal kolorektal kanser insidansını %59 azaltıldığı

Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., et al. (1992). A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 326: 653-657.

• ABD’ndeki bir kohort çalışmada, fleksible sigmoidoskopi ile yapılan taramanın kolorektal kanser mortalitesini %50 ve insidansını %44 azaltığı

Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. (1992). Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 84: 1572-1575.

Kolorektal Kanser Taraması: Sigmoidoskopi

30

– Çekuma kadar total endoskopik değerlendirme

• Negatif bir kolonoskopiden sonraki beş yılda bir kanser bulma şansı çok düşük.

Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, et al. (2007). Five-year colon surveillance after screening colonoscopy.Gastroenterology 133: 1077-1085.

• Kitle taramalarına uygun değil– Uyum sorunu– Pahalı– Olası kompkikasyonlar (barsak perforasyonu gibi)

• Kolonoskopi ve polipektominin kolorektal kanser insidans ve mortalitesini azalttığına dair randomize kontrollü çalışmalardan gelen indirekt kanıtlar var. ABD’ndeki Ulusal Polip Çalışması: Kolonoskopiye bağlı olarak kolorektal kanserlerinde %75lik bir insidans azalması.

Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. (2006). Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society.

Gastroenterology 130: 1872-1885.

Kolorektal Kanser Taraması: Kolonoskopi

31

Kolorektal Kanser Taraması: Diğer Yöntemler

• Gaitada;– Kolorektal kanser biyomarkerlerı– Abnormal DNA

• Virtual Kolonoskopi (Computerize tomografik kolonoskopi-CTC)– Pahalı– Düşük doz radyasyon– Barsak hazırlığı– Polip vb saptandığında kolonoskopi gerekliliği

• ABD’nde yapılan bir çalışmada 50 yaş üzeri 2600 asemptomatik erkek ve kadında CTCnin duyarlılığı büyük adenımlarda ve 1cm çaptan büyük kanserlerin saptanmasında optik kolonoskopi ile eşit bulunmuş. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. (2006). Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society.

Gastroenterology 130: 1872-1885.

32

Taramalar ile ilgili sorunlar

• Kazanılmış süre ile ilgili taraf tutma (Lead Time Bias)

• Preklinik dönemin uzunluğu ile ilgili taraf tutma(Lenght Bias)

• Tarama grubunun seçimi ile ilgili taraf tutma (Selection bias)

33

Kazanılmış süre ile ilgili taraf tutma (Lead Time Bias)

Taranan

Taranmayan

X

X

Başlangıç Tarama

X

Belirtiler

X

Ölüm

Sağkalım süresi

34

Preklinik dönemin uzunluğu durumunda taraf tutma(Lenght Bias)

• Taramada;– Sık yapılan– Yavaş büyüyen– Daha az agresif , kanserlerin saptanmasında

• Overdiyagnoz / Yalancı hastalık

35

Tarama grubunun seçimi ile ilgili taraf tutma (Selection bias)

• Taramaya katılan/gönüllü kişiler, taramanın uygulandığı toplumun genelinden farklı olabilir.

• Daha sağlığına meraklı kişiler• Sağlıklı gönüllü etkisi

36

• Toplum taramaları, diğer tıbbi girişimlerden farklıdır.

• Hastalık belirtileri olmayan kişilere fayda sağlayacağı düşüncesi ile uygulanır.

37

• Günlük tıbbi uygulamalar ile taramalar arasında etik anlamda bir farklılık olduğuna inanıyoruz. Eğer bir hasta bir hekime yardım istemek için başvurursa, hekim elinden gelenin en iyisini yapar.

Ama hekim bir tarama başlatırsa, farklı bir konumdadır. Bizim bakış açımızdan, taramanın, boyutu ölçüsünde, hastalığının doğal seyrini değiştirdiği hakkında kesin kanıt bulunmalıdır.Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. Br Med Bull 1971; 25:3-8.

38

• Kişiler fayda görecekleri yönünde kesin bir kanıt olmadıkça taramanın olası zarar ve zorluklarına maruz bırakılmamalıdırlar. Ne yazık ki, taramaların genellikle yararlı olduğu varsayılmaktadır.

Black WC. Overdiagnosis: a underrecognized cause of confusiion and harma in cancer screening. J Natl Cancer Inst 2000; 1280-2.

Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM et al. Lung cancer mortality in the Mayo lung project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1308-16.

39

Taramaların;Faydaları Zararları

Tarama sonrasında tanı olan bazı kişiler için daha iyi bir prognoz

Erken evre kanser tanısı ile daha az radikal tedaviler ile kür şansı

Negatif test sonuçları olanlar için rahatlama

Prognozun değişmediği durumlarda daha uzun hastalıklılık süresi

Tartışmalı abnormalitelerde fazladan tedavi riski

Yanlış negatif test sonuçları olanlar için yanlış rahatlama

Hatalı pozitif sonuçları olanlar için anksiyete

40

Sağlıkta Eşitsizlik Alanlarından Biri: Taramalar

• Araştırmalar, mammmografi sıklığının zenginlikle bağlantısını açıkça ortaya koymaktadır.

41

42

43

44

Servikal kanser ve fakirlik..

46

47

Dünya Nüfus Piramidi

2008: 6,732,000,000 2030: 8,282,000,000

48

World Health Statistics 2008, WHO

Yüksek, Orta ve Düşük Gelirli Ülkelere Göre Kanser Ölümleri

49

Kanser Ölümleri: 2004 ve 2030 Karşılaştırması

50

Ülkemizde

• Kanser kayıt merkezleri projesi : 1992• 2006: Ankara, Antalya, Samsun, Erzurum,

Trabzon, Izmir, Edirne ve Eskisehir. • Kanser Erken Tanı ve Tarama Merkezleri

(KETEM) • 2008: 83 ilde KETEM• Toplum tabanlı taramalar: Serviks kanseri ve

meme kanseri

51

Teşekkür ederim.